SEPSIS

Definiia clasic
infecie fr tendin la autolimitare, cu evoluie letal n absena
terapiei
descrie traseul urmat de germeni n organism
Agresiune microbian
Poart de intrare Focar septic primar
Bacteriemie
Metastaze septice
...dar :
1. Afectri organe fr focare septice
2. Existena RIS ca o consecin a agresiunii
microbiene
Definiia actual:
realizeaz o stadializare n funcie de gravitatea afectrii
descrie mecanismele patogenice care determin agravarea evoluiei
SIRS
SEPSIS
SEPSIS SEVER
SOC SEPTIC
MODS
Epidemiologie
-20-40% din SS vs 40-70% din ocul septic au hemoculturi pozitive
->100.000 decese anual in SUA
-Inciden in SUA 300.000 500.000 cazuri/an
-2/3 din SS sunt internate iniial pt alte afeciuni
Factori predispozani pt bacteriemia cu
BGN CGP fungi
-Diabet zaharat
-Boli limfoproliferative
-Ciroza
-Arsuri
-Proceduri invazive
-Medicamente ce dau
neutropenie
-Cateterisme vasculare
-Dispozitive mecanice
-Arsuri
-Injectare iv de
medicamente
-ID
-Neutropenie
-Tratam prelungite
cu AB
ETIOLOGIE (BGN+CGP 75-85%)
1. BGN:
enterobacterii, piocianic, anaerobi (B. fragilis)
instrumentri urinare/digestive
2. Stafilococ auriu
alb protezri/cateter venos central
3. Streptococi viridans frecven n scdere
enterococi frecven n cretere
4. Fungi m.a. la ID Candida spp, Cryptococcus

5. Virusuri herpesvirusuri, virusuri responsabile de febre
hemoragice
ORIENTARE ETIOLOGIC (exemple)
Tip infecie Focar septic Germeni
NOSOCOMIAL urinar Enterobacterii
Pseudomonas
respirator Pseudomonas
Acinetobacter
MRSA
cateter central stafilococi
fungi
COMUNITAR cutanat CGP
digestiv Enterobacterii
Bacteroides
Enterococi
pulmonar S. Pneumoniae
Myc, Chlamydia
virusuri
Patogenie
I. Agresiunea microbian
Poarta de
intrare
Focar septic
primar
Bacteriemie Metastaze
septice
cutanat staf
strepto
urinar BGN
enterococ
digestiv BGN
anaerobi
cateter venos staf alb
fungi
pulmonar pneumococ
genital anaerobi
streptococ B
BGN
stafilococ
d.o. lng P.I.
(excepie
endocardita)
hematogen
limfatic
II. RIS
SIRS
+ evidena
clinic a inf.
SEPSIS SEPSIS SEVER
+ afectare
organ vital
SIRS = 2 (mai bine 3) dintre:
-febr > 38
0
C sau hipotermie <35,5
0
C
-tahicardie peste 90/min
-tahipnee peste 20 resp/min sau PaCO
2
< 32 mm Hg
-leucocitoz > 12.000/mmc sau
leucopenie < 4000/mmc sau
neutrofile nesegmentate > 10%
CAUZE SIRS NONINFECIOS
-efort fizic exagerat
- traumatisme, arsuri, insolaie
-Pancreatite, vasculite
-Hipertermie malign, AVC hemoragic
- Overdose.....................
MODS
II. RIS
SIRS
+ evidena
clinic a inf.
SEPSIS
SEPSIS SEVER
+ afectare
organ vital
MODS
renal SNC metabolic respiratorie a coagulrii
oligurie< 480ml/zi
< 20 ml/h
deteriorare recent a
statusului mental
pH <7,3 sau
acid lactic >1,5mmol/l
paO2/FiO2 <280 sau
paO2 <70mm Hg
cu afectare
CP <30% sau
NT <100000 sau
>40% a NT
hTA >1h (TAs <90)
>40 mmHg
RVS < 800 d.s.cm
-5
circulatorie
(oc septic)
INFLAMAIA
Produi de degradare
microbian
Monocit/macrofag
complement
TNF IL1
metabolism acid
arahidonic
PAF E-selectin
PMN limfocite
PGI
2
, LT, TxA
2
trombocite
proteaze
radicali liberi de O
IFN
IL2

aderare endoteliu capilar
LEZARE ENDOTELIU CAPILAR
IL6
LPS = endotoxin/ BGN
PG/acid teichoic - CGP
LPB CD14
CD14
solubili
Transfer
LPS
Fosfolipaza A2
C5a
TNF alfa
Activeaza IX, X
inhibit 1 al activatorului
plasminogenului
Afectarea cii inhibitorii
proteina C/proteina S
Activeaz cale
intrinsec i
extrinsec
CID
Fosfolipide membranare
Acid
arahidonic
TxA2
PAF
Agregare plachetar
Alterare fibrinoliz
OCUL SEPTIC
microtromboze Alterare endotelial
Extravazare
de lichide
Scade aport
oxigen la esuturi
Eliberare citokine
procoagulante
-PAF
-NO (factor de relaxare
derivat din endoteliu)
Elastaz/radicali O
PMN
hTA
NO sintetaza
inductibil
Semne clinice
In funcie de organul afectat
Focar septic primar Metastaze septice
Insuficien de organ
METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
HEMOCULTURI
CULTURI DIN FOCARE SEPTICE
de regul 3 hemoculturi
este recomandat recoltarea simultan a 2
(Llewelyn M I ntensive Care Med, 2001: S10-S32)
ameliorarea ratei diagnostice este nul peste 5 hemoculturi
(Carlet J - I nf Dis Clin North Am, 1999: 483-492)
recoltare nainte de iniierea terapiei antibiotice
Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...
culturile din valva excizat sunt criteriu major diagnostic, dar
examenul direct pozitiv nu
( Morris AJ et al Clin I nfect Dis, 2003: 697-704)
METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
1. Serologii
- Coxiella burnetii, Bartonella spp.
- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionella
pneumophila
- Brucella melitensis
2. Detectare de antigene fungice (n ser)
3. Amplificare genic
- PCR nespecific bacterian
- PCR specific: Coxiella, Bartonella
UNEORI GREU DE DIFERENTIAT INTRE
SIRS INFECTIOS SI SIRS NON-INFECTIOS
Au fost cautati markeri de diferentiere
PROCALCITONINA
criteriu pt sepsisul bacterian la >2ng/ml
Test foarte specific insa nu foarte sensibil
Un foarte bun marker al evolutiei
sepsisului
Ce argumente avem sa afirmm infecia ?
PREZENA DE PUROI N SITUSURI STERILE
PREZENA DE GERMENI/AG/ACIZI NUCLEICI IN
SITUSURI STERILE
CONCENTRAII MARI DE GERMENI N ALTE SITUSURI
sau
VALORI TESTE DE INFLAMAIE STRICT SPECIFICE -
PROCALCITONINA
ATITUDINEA INIIAL N SEPSIS
Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)
-libertatea cilor aeriene
-Ventilaie a.. SaO2>90%
-Restabilirea volemiei
Bilan iniial
-date clinice, laborator, imagistic
-Prelevri microbiologice
Control proces infecios
- terapia antiinfecioas
- drenaj focare septice/ndeprtare corpi strini infectai
ATITUDINEA N SEPSIS (2)
Terapia sepsis sever
-corectarea acidozei dac pH < 7,2
- corecia insuficiene de organ
Terapie suportiv
-profilaxia ulcer de stress
-Nutriie enteral precoce
-Profilaxie tromboze venoase profunde
Terapie patogenic
(pentru grupuri populaionale selectate)
TERAPIE DE PRIM INTENIE

PRINCIPIUL DEZESCALADRII
TERAPIE INIIAL ACOPERITOARE
Reducerea schemei de antibiotice, dup
48-72h n funcie de germenele implicat
Ex: Sepsis sever cu punct de plecare biliar
- de acoperit: BGN, enterococ, anaerobi
INIIAL : Ertapenem + Teicoplanin
- se izoleaz E coli sensibil la peniciline+IBL
- se reduce schema de antibiotic la ampicilin-sulbactam
TERAPIA DE PRIM INTENIE IMPORTANA
Riscul terapiei inadecvate
N = 2000 pacieni internai n ATI
42
17,7
0 10 20 30 40 50
letalitate
adecvat
inadecvat
RR = 2,37; 95% CI (1,83;3,08)
Kollef M Chest, 1999, 462-475
TERAPIA DE PRIM INTENIE IMPORTANA
Importana adecvrii terapiei demonstrat pentru diverse etiologii
(metaanaliza Bochud P, Glauser M I ntensive Care Med, 2001, S33-48)
28
49
25
40
27
74
0 20 40 60 80
BGN
VRE
Candida
inadecvat
adecvat
%
N=427
N=62
N=1190
P<0.001
P< 0.001
P=0.027
CONSIDERAII FARMACOLOGICE
Eliberare de produi de degradare microbian
Ucigaii de microbi: profesioniti vs teroriti
Carbapeneme
FQ (F-chinolone)
Cefalosporine
SCHEME INIIALE DE TERAPIE SITUAII CLINICE
Sepsis sever fr eviden de focar
BLAP + amikacin/tobramicin
Suspiciune VRE: linezolid
Suspiciune MRSA: vancomicin
+/-
SCHEME INIIALE DE TERAPIE
Focar respirator - infecie nosocomial
Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)
Infecie comunitar +
Enterobacterii/Anaerobi flor oral
Ps. aeruginosa, ali BGN,
+/- MRSA
C3G, AP-IBL, Ertapenem
sau
FQ respirator iv
Carbapenema (BLAP)
+ AG (FQ clasic)
+/- linezolid
SCHEME INIIALE DE TERAPIE
Focar intraabdominal
Enterobacterii, Bacteroides spp,
enterococ
+ Ps aeruginosa,
enterococ, MRSA
comunitar nosocomial
Severitate
medie
Severitate
mare
Ampi/Tic-IBL, ertapenem
C2G + metronidazol
FQ + metronidazol
Imipenem, meropenem
Tazocilin
C4G (cipro) + metronidazol
SCHEME INIIALE DE TERAPIE
Urosepsis
comunitar nosocomial
BGN AP-R de regul BGN (inclusiv piocianic),
enterococ
C3G
FQ (levofloxacin)
Carbapenem, tazocilin,
ciprofloxacin
+
AG
SCHEME INIIALE DE TERAPIE
Pri moi
comunitar nosocomial
CGP aerobi/anaerobi
Mucturi Pasteurella
Sever - Clostridii, BGN
+ MRSA, piocianic
(frecvent la arsuri ntinse)
Severitate
medie
Severitate
nalt
C1G (oxacilin) + metronidazol
(clindamicin + FQ)
BLAP + CTX/rifampicin/
glicopeptide
SCHEME INIIALE DE TERAPIE
Cateter venos central
MRSA, SCgNMR
IC ID, arsuri, nutriie
parenteral
+ BGN, candida
Vancomicin/linezolid
Vanco/linezolid + BLAP
+/- fluconazol
SCHEME INIIALE DE TERAPIE
Neutropenic
Sepsis sever Alte situaii
BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)
Stafilococ, candida
BLAP +/- AG (obligatoriu
pentru asocierea cu P-IBL)
MRSA: glicopeptid
Amoxiclav + ciprofloxacin
+/- Amfotericin B/ alt antifungic sistemic
Germene Prim intenie Alternativ
1. Stafilococ
-comunitar
-nosocomial

Oxacilin + AG
Glicopeptid+ RIF

Glicopeptid
Linezolid
2. Pneumococ/
meningococ
Aminopenicilin iv Ceftriaxon/
cefotaxim
3. Enterococ Aminopenicilin + AG Glicopeptid + Rif
Linezolid
4. BGN
-comunitar PI urinar
comunitar PI digestiv
-nosocomial

Asociere de 2 AB dintre FQ/C3g/AG
AP-IBL/Tazocilin
BL antipioc + AG-AP
5. Piocianic
-comunitar
-nosocomial

Tazocilin + Amikacin
Fortum/Cefepim/ Tazocilin/ Carbapenem +
Amika +/- Ciprofloxacin
Un pacient de sex masculin in varsta de 45 de ani este internat in INBI
Matei Bals pentru tuse cu expectoratie muco-purulent, dispnee,
dureri toracice, febra, frison. Examenul obiectiv arata: febra 39 C,
frecventa respiratorie 26/min, AV 110/min, matitate la nivelul
hemitoracelui drept, raluri crepitante la auscultatia toracic, TA
100mmHg. Cu doua zile anterior, pacientul a consumat alcool in
cantitate mare, apoi a prezentat varsaturi iar dupa cateva ore a
prezentat febra si tuse. A luat penicilina V sub care simptomatologia
s-a agravat. Ce teste sunt obligatorii la acest pacient?

a. Radiografie pulmonar
b. Hemocultur
c. Hemogram
d. Examen de sput
e. Toate acestea
Radiografia arat pneumonie de lob superior drept (veyi imaginea).
Care este cea mai probabil etiologie a acestei suferinte?

a. Mycoplama pneumoniae
b. Enterococcus faecium
c. Acinetobacter baumanii
d. Klebsiella pneumoniae
e. Adenovirus
Din sput a fost izolat dup 24 h Klebsiella pneumoniae . Alte date
de laborator: WBC 15000/mmc, 90% neutrofile, PCR - 125
mg/dl, VSH 88mm/h. Care afirmatie este adevarat ?

a. Nu putem diagnostica un sepsis in absenta unor hemoculturi
negative
b. Avem toate criteriile pentru a putea diagnostica un sepsis.
c. Pacientul are oc septic
d. Pacientul are o pneumonie viral
e. Klebsiella nu este agentul etiologic al pneumoniei pentru c
pacientul nu s-a ameliorat sub terapia cu Penicilin V.