Principalele boli ale copilului Abordarea psihologica a copilului bolnav si a familiei

Medicul de familie este primul care intra in contact cu bolnavul, de corectitudinea si promtitudinea deciziilor sale medicale depinde viata pacientului. In cadrul patologiei copilului acest lucru capata o pondere si mai importanta datorita particularitatilor de debut si evolutie - deseori rapida spre agravare legate de varsta mica. Foarte important pentru medicul de familie este sa reuseasca sa castige increderea bolnavului, sa reusesca crearea unei legaturi personale cu acesta. Medicul de familie trebuie sa impleteasca in mod armonios componenta rationala a actului medical care presupune punerea diagnosticului si a tratamentului corect, cu partea afectiva si sufleteasca care reprezinta latura profunda umana a profesiei de medic. Cu alte cuvinte medicul trebuie sa fie suficient de rational si sa nu planga pe umarul bolnavului, dar si suficient de uman incat "sa poata vindeca cu vorba".

Acesta presupune un antrenament zilnic al medicului, se invata numai in relatie cu bolnavul si nu din carti, si se castiga odata cu experienta. Pentru a castiga incredere pacientilor si chiar a mamicilor insotitoare medicul de familie trebuie sa dea dovada de mult tact, rabdare, sa folosesca un limbaj cat mai accesibil, sa posede o arta psihologica adaptata la varsta copilului, sa nu para grabit, rece, insensibil la ceea ce povesteste bolnavul. Neimplicarea subiectiva a medicului in problematica pacientului, limitarea comunicarii afective dintre medic si pacient duce la scaderea increderii bolnavului, la scaderea compliantei acesteia la tratamentul prescris si in final poate compromite intreg actul medical. Se poate ajunge in mod paradoxal la abandonarea tratamentului, chiar daca acesta a fost corect si la etichetarea medicului ca fiind insuficient pregatit.

Etapa anamnestica a elaborarii diagnosticului presupune culegerea informatiilor despre debutul bolii si despre evolutia acesteia pana la prezentarea la medic in stransa relatie cu tratamentul pe care la prescris. Etapa anamnestica si cea clinica reprezinta baza diagnosticului in medicina de familie. O anamneza corecta si un examen clinic corect si complet poate duce la punerea diagnosticului in 80% din cazuri. In relatia sa cu copilul bolnav medicul de familie se afla intr-o situatie particulara. De regula medicul de familie nu sta de vorba direct cu pacientul ci de foarte multe ori informatiile despre bolnav sunt culese de la apartinatori (parinti, bunici, frati sau sustinatori legali). In general datele culese de la mama au o anumita nota de subiectivism (exagerare sau minimalizare) in stransa legatura cu impactul psihologic pe care boala copilului o are asupra parintilor sau apartinatorilor.

Examenul fizic trebuie sa fie cat mai agreabil, medicul trebuie sa capteze increderea bolnavului si sa obtina de preferat o relatie psihologica cu copilul. Se accepta orice mijloace de seductie utilizate in acest scop (jucarii colorate, mangaieri, un zambet, jocuri sau povestiri simple) in raport cu varsta copilului. Examinarea copilului se incepe fara nici un instrument pentru a obtine increderea copilului, iar daca acestea sunt necesare ele se vor introduce treptat in timpul examenului. De preferat ca examinarea faringelui sau a timpanului sa se efectueze catre sfarsitul examinarii, acesta fiind in general dezagreabile chiar daca nu sunt dureroase. Inainte de a efectua o manevra neplacuta sau dureroasa copilul trebuie pregatit si avizat de ceea ce urmeaza. Intentia de a efectua o manevra neplacuta nu va fi ascunsa copilului, deoarece exista riscul sa piarda toata increderea castigata pana atunci. Ordinea examenului clinic este dictata de medic insa in stransa legatura cu acceptul copilului.

In general un examen clinic complet nu trebuie sa depasesca 5-10 minute pentru a nu plictisi copilul a carui rabdare se "epuizeaza" repede. Desi un examen clinic riguros presupune dezbracarea completa acesta trebuie sa tina cont de pudoarea copilului indiferent de varsta. Impactul psihologic al bolii copilului asupra celorlalti membrii ai familiei reprezinta un element foarte important de care trebuie sa tina seama medicul de familie. In general bolile acute ,destul de frecvente la varsta copilariei, creaza un impact psihologic doar asupra familiilor cu copii pretiosi (copilul mic din parinti varstnici) sau asupra familiilor care au avut experienta trista a pierderii unui copil. In cazul bolilor cronice care nu se vindeca, acestea isi pun amprenta asupra echilibrului psihoemotional al familiei, constituind un stres emotional, economic si social. In general boala copilului are un impact emotional mai puternic asupra mamei decat asupra tatalui.

Efectele bolii copilului asupra starii psihoafective a mamei depinde de existenta altor copii in familie, de relatia de afectiune fata de sot, de gradul ei de "implinire" profesionala si de timpul acordat copilului. Tatal copilului poate fi mai putin afectat decat mama copilului, are mai putin contact direct cu medicul sunt mai preocupati de problemele profesionale, iar unii se simt chiar nedreptatiti de atentia ce i se acorda in mod excesiv copilului bolnav. Fratii copilului bolnav sunt si ei afectati de influenta negativa a unui bolnav cronic in familie. De cele mai multe ori ei nu inteleg sau nu li se explica boala fratelui lor si deseori il stigmatizeaza, il ocolesc, il evita in jocul lor. Uneori ei isi urasc fratele bolnav caruia i se da prea multa atentie. In general putin medici de familie au abilitatea psihologica de a intelege aceste familii de a evolua complexitatea aspectelor psihologice existente in familia bolnavului.

In general medicul de familie tinde sa minimalizeze in mod voit aceste aspecte psihologice si sa evite sa recunoasca incapacitatea lui de a rezolva aceste probleme psihologice deosebit de dificile. Daca familia copilului supraestimeaza posibilitatile pe care le are medicul de a vindeca o boala relatia cu un medic de familie devine foarte dificila lipsa unor rezultate palpabile ingreuneaza relatia parinti- medic care poate sfarsi prin cautarea altor medici cu nume sonore sau chiar vindecatori.

1.Evaluarea clinica a copilului febril Febra este definita de cresterea temperaturii corpului peste limitele considerate normale: - temperatura rectala peste 38 C - temperatura axilara 37,2 C - temperatura orala 37,5 C Febra reprezinta cel mai frecvent simptom care aduce copilul la medic, constituit de forte multe ori semnalul de alarma pentru parinti, ea semnificand o afectiune cu consecinte greu de anticipat, in general exagerate atat de familie cat si de medicul de familie.

Masurarea corecta a temperaturii este foarte importanta pentru aprecierea febrei: - Temperatura rectala: utilizata frecvent la sugar si copilul mic, neconfortabila la copii mari, termometizarea 2 minute; - Temperatura axiala: termometizarea 5-6 minute, folosita de obicei la copilul mare, nu foarte slab; - Temperatura orala: 2-3 minute, nu trebuie consumate alimente fierbinti sau reci inainte; - Temperatura timpanica: nu sunt indicate la sugarul mic 0-3 luni are valori asemanatoare temperaturii orale.

Termometrele cu mercur: ieftin, trebuie dezinfectat dupa utilizare; Termometrele digitale: masurarea rapida, acuratete mai mare decat cele cu mercur; Termometrele timpanice: masurarea rapida (2 secunde), acuratete utilizarea dupa varsta de 3 luni; Bandeletele cu cristale lichide aplicabile pe frunte: in general inregistreaza valori mai mici decat cele reale. Temperatura corporala sufera valorii fiziologice: - in raport cu varsta (mai mare la copil decat la adult) ; - momentul zilei (seara cu 0,5 C mai mult) ; - regimul de efort ( cresteri cu 1-1,5 C la efort); - imbracamintea groasa, baie fierbinte, vreme caniculara. Diferenta dintre supraincalzire si ferbra se face clinic prin compararea temperaturii abdomenului cu cea a extremitatillor, absenta diferentei pledeaza pentru supraincalzire, iar extremitatile mai reci, pentru febra.

Febra este un semn banal in patologia copilului si frevent este un semn obiectiv de boala, usor de sesizat chiar de catre familie. Exista o multitudine de cauze ce pot asocia febra, existand diverse clasificari etiologice: - febra asociata cu semne de localizare depistate prin examen obiectiv si teste de laborator (pneumonie, meningita, apendicita, osteoartrita, etc.); - febra fara semne de localizare decalabile prin anamneza si examen clinic, in care laboratorul stabileste diagnosticul (ex. infectie urinara, colagenoze) ; - febra prelungita de etiologie necunoscuta: cu durata de cel putin 2 saptamani (sindrom febril prelungit).

Clasificare etiologica a starilor febrile I. Infectii A. Infectii bacteriene 1.Respiratorii (sinuzite, otite, pneumonii, pleurezii); 2.Digestive (apendicita, colangita, colecistita, abcesul subfrenic); 3.Renale (pielonefrita, abcesul renal); 4.Cardiace (endocondita, bacteriana, pericardita purulenta); 5.Osoase (osteomielita); 6.Nervoase (meningita, decesul cerebral, tromboflebita septica a sinusurilor venoase cerebrale).

B. Infectii virale 1. Infectii virale ale cailor respiratorii superioare 2. Mononucleoza infectioasa 3. Infectia cu virus citomegalic 4. Infectia cu virusul Coxackie B

C. Infectii parazitare 1. Trichinoza 2. Amebioza 3. Toxoplasmoza 4. Toxocaroza

D. Infectii cu spirokete si riketzii II. Colagenoze: 1. A R J 2. L E S 3. S. Kawasaki 4. Poliarterita nodoasa

III. Neoplazii 1. Leucemii 2. Limfoame 3. Tumorii solide (neuroblastom, nefroblastom) 4. Tumori metastatice

IV. Cauze diverse 1. Boli endocrine - tireotoxicoza - boala Addison 2. Boli metabolice - hipercalcemia idiopatica - guta - hiperlipoproteinemiile 3. Boli ereditare - displazia ectodermala hipo (an)hidratica 4. Febra medicamentoasa

Evaluarea copilului febril Evaluarea anamnestica - De cand este febril? - Daca a fost termometizat sau nu? - Contact de boli infectioase? - Tratament luat anterior? - Caracteristicile febrei ( durata, valori, aspect). Clinic Se apreciaza: - nivelul febrei - starea generala alterata sau nu; - simptome asociate.

Foarte important pentru aprecierea gravitatii bolii care asociaza o stare febrila este sa evaluam starea minima optima adica starea generala dupa scaderea febrei. Daca la scaderea febrei copilul este vioi, se joaca inseamna ca boala declansatoare a starii febrile este usoara, daca copilul, dupa scaderea febrei, continua sa zaca, sa fie adinamic, suferind, inseamna ca boala declansatoare a febrei este severa.

Criterii de gravitate a unei stari febrile la copil ce impune internare - febra cu valori de peste 40C; - sugar sub 3 luni; - copil prea somnolent sau prea agitat; - asocierea eruptiei purpurice; - asocierea tahicardiei , dispneei - asocierea convulsiilor; - fontanela bombata; - asocierea frisonului

Situatii in care copilul febril poate fi tratat la domiciliu - stare generala buna; - fara antecedente patologice semnificative; - examenul fizic : lipsa semnelor de localizare infectioasa; - toleranta digestiva buna, apetit pastrat; - conditii bune de ingrijire la domiciliu; - investigatii minimale ( HLG, VSH) normale.

Sindromul febril prelungit se defineste ca o stare febrila cu valori de peste 38,5C, care dureaza peste 2 saptamani, interval in care diagnosticul nu este stabilit. Acesta stare febrila prelungita de cauza necunoscuta necesita internare in spital, temporizarea internarii fiind contraindicata. Spectrul etiologic al starii febrile prelungite cunoaste cauze infectioase, colagenoze, boli endocrine, metabolice, cauze medicamentoase, imunodeficiente, febra de cauza centrala (hematom subdural), displazia etadermala. In practica, un procent relativ important de cauzuri care asociaza febra, raman fara diagnostic etiologic, febra cedand spontan. In general un croset febril izolat cu valori moderate nu are o cauza infectioasa, dupa cum o febra >40C este mai probabil de cauza infectioasa.

Disfunctii ale homeostaziei termice

Pusee izolate febrile - vaccinuri - medicamente - administrarea de produse de sange - transfuzii Hipertermie ( >41C) - afectare a SNC (hipotalamius) - infectii sistemice - hipertermia maligna - sindromul polarehipertermie

Explorari de laborator In general numarul total de leucocite si formula leucocitara pot sa orienteze diagnosticul de infectie bacteriana sau cu o leucocitoza de peste 15000-20.000/m asociata cu neutrofilie este foarte posibil de cauza bacteriana. Deasemenea asocierea reactantilor de faza acuta pozitivi (VSH, CRP, fibrinogen) sugereaza o infectie bacteriana. Pentru confirmare este nevoie de teste serologice si culturi din diferite produse patologice (uroculturi, coproculturi, culturi LCR, hemoculturi)- acestea efectuandu-se de regula in spital. Nu trebuie omisa dintre investigatii radiografia pulmonara, pneumonia fiind o cauza frecventa, care nu intotdeauna asociaza semne si simptome evocatoare la examenul fizic pulmonar.

Tratamentul unei stari febrile In general se accepta ca febra moderata cu valori de 38,5C nu trebuie tratata, deoarece se considera ca febra este un mecanism adaptativ, util organismului ca raspuns la agresiunea infectioasa, ce contribuie la inhibitia dezvoltarii germenilor, mobilizarea resurselor imunologice si fixarea fierului circulant in depozite. Febra trebuie neaparat tratata in urmatoarele circumstante: - antecedente de convulsii febrile intre 6 luni si 5 ani; - patologie pulmonara cronica ( astm, fibroza chistica); - maladii congenitale de cord; - instabilitatea metabolica la copii cu diabet zaharat; - imunodeprimati; - copii distrofici. Abordarea terapeutica a febrei la copil implica doua aspecte: tratamentul simptomatic cu antipiratice si tratamentul etiologic cu antibiotice.

1. Tratamentul antipiretic Combaterea febrei se va incerca initial cu mijloace simple: scoaterea imbracamintei, aerisirea incaperii, suplimentarea lichidelor. Antitermicele recomandate sunt: - Acetaminofenul - recomandat la sugarii peste 2 luni, pentru febra moderata ( 39C) in doza de 50 mg/Kg/zi sau 15 mg/ Kg /doza in 4 doze. - supozitoare de 80 mg sau 120 mg. La copii mai mari, 250-500 mg, 3-4/zi. Adolescenti si adulti 250-500 mg/doza la 46 ore, pana la doza de 1,5 g/zi. Dozele mari sau administrarea prelungita implica serioase riscuri hepatice si renale.

- Metamizolul ( Algocalminul) - 50 mg/Kg/zi se poate folosi p.o.,i. rectal si i.v. foarte eficient in febra cu valori inalte (>39,5 - 40C), rezistenta la copilul peste 3 luni. Administrarea i.v. Este riscanta si se va face cu prudenta.

- Ibuprofenul

- 5-10 mg/Kg la fiecare 6-8 ore, are eficienta aproximativ egal cu Acetaminofenul insa cu durata mai lunga de actiune.Se administreaza dupa varsta de 6 luni doza maxima fiind de 40 mg/Kg/zi.Adolescenti si adultii 200-400 mg/doza, la 4-6 ore maxim 1,2 g/zi.
- 50-60 mg/Kg/zi, are indicati restranse datorita riscului de aparitie a sindromului Reye. Este contraindicata la copilul sub 5 ani, si este in general rar folosita sub 12 ani.

- Aspirina

Mijloace fizice de combaterea febrei

Se folosesc in hiperpirexie sau in cazul febrei greu controlate cu mijloacele medicamentoase. Aceste procedee stimuleaza procesele de termoliza prin conductie si evaporare: - Impachetarea hipotermizanta: cu apa la temperatura camerei. Compresa se aplica de la umeri la genunchi si se lasa circa 10 minute - se poate repeta la nevoie dupa 10-15 minute de 2-3 ori. - Baie hipotermizanta Se incepe cu temperatura de 37C sau cu 2 mai mica decat cea a corpului scazandu-se progresiv, in 4-5 minute pana la 36C. Punga cu gheata pe frunte si in axile - in febra ridicata. Racirea centrala ( spalatura gastrica, clisma cu ser fiziologic la temperatura camerei). De mentionat ca febra trebuie tratata de parinti pana la venirea medicului. Fiecare familie cu copii trebuie sa aiba in casa antipiretice uzuale, pe care sa le poate folosi la nevoie.

2. Antibioterapia Folosirea antibioticelor se va face cu precautie atunci cand exista semne evocatoare de infectie bacteriana, la sugarul mic in primele 3 luni de viata cu risc crescut de infectie sau la nou nascutul febril.In general se foloseste antibioterapia empirica.