ANEXA 2

Se completeaza doar de personalul SECRETARIATULUI

Secretariatul Facultii de Inginerie Electric, Energetic i Informatic Aplicat
Confirmm datele referitoare la nmatricularea studentului/studentei:
Numele i prenumele :________________________________________________
Semntura /secretariat facultate: ________________________________________
Data: __________________

Domnule Rector,
Subsemnatul(a), ________________________ __. ______________________1, student() la
buget/tax al(a) Facultii de Inginerie Electric, Energetic i Informatic Aplicat, specializarea
_______________________________________________________, ciclul de studii licen/masterat,
n anul __, grupa _______, media ________, numr de credite ______, CNP _____________________,
BI/CI seria ____, nr. ___________, nr.matricol __________,
v rog s binevoii a-mi aproba acordarea n anul universitar 20__-20__, a bursei de ajutor
social________________________________________________________________2.
Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele motive:
Venituri mici
ORFAN
Case de copii
Plasament
3

.
I)

n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate veniturile obinute de ctre
familie, conform art.18 i 23 al Regulamentului de acordare a burselor pentru studenii la
ciclurile de studii licen i masterat:

Nr.
crt.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B.

Elemente de stabilire a dreptului de burs social

Venituri realizate (total: A=1+2+3+4+5+6+7)
Venituri nete totale
Pensii
Alocaia de stat pentru copii
Alte ajutoare primite de la stat
Venituri din spaii proprii nchiriate
Venituri din agricultur
Alte venituri
Numrul de persoane/familie total,

1.
2.
3.
4.
C.

din care aflate n ntreinere:

Numrul elevilor
Numrul studenilor
Numrul copiilor precolari
Numrul altor membri ai familiei aflai n ntreinere legal
Venitul net mediu/membru de familie (C=A/B)

Documentul justificativ
anexat

Valori medii4
(lei/lun)

Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente 5:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
II)

Am luat la cunotin faptul c Universitatea Tehnic Gheorghe Asachi din Iai vireaz
bursele n conturile personale de card.
am cont de card nr._____________________________________, deschis la
Banca ___________________________________
nu am cont de card i, n eventualitatea c dosarul depus pentru bursa de ajutor social va fi
aprobat, voi deschide un cont de card i voi comunica la secretariatul facultii, cu numr
de nregistrare, numrul acestuia i banca la care a fost deschis. Bursa se va vira, n
cuantum echivalent pentru perioada retroactiv, n luna urmtoare celei n care am
comunicat numrul contului i banca la care acesta a fost deschis.

III)

Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i cunosc faptul
c nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de
student, restituirea bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.
Sunt de acord cu verificarea ulterioar a documentelor depuse la dosar.

IV)

Am luat la cunotin c necompletarea unor rubrici sau completarea eronat va avea drept
consecin respingerea dosarului i c documentele ataate suplimentar, neprecizate n
prezenta cerere, nu sunt luate n consideraie.
Semntura,

Data:_______________

__________________________

_______________
1

Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.

Se menioneaz categoria de burs pentru care se face solicitarea: de ajutor social, de ajutor social ocazional
pentru mbrcminte/de maternitate/n caz de deces.
3
Se completeaz pentru ncadrare ntr-o categorie de beneficiari ai burselor de ajutor social: orfan, plasament
familial, provenit din casele de copii, caz medical, venituri mici.
4
Valoarea (suma) medie lunar se calculeaz prin nsumarea veniturilor nete obinute pentru fiecare lun i
mprirea acestei sume la trei (3).
5
Solicitantul precizeaz obligatoriu toate documentele depuse n dosarul pentru atribuirea bursei de ajutor social.
2