Leucemii acute

Leucemiile acute sunt afeciuni neoplazice n care este afectat capacitatea de

maturare, continund s prolifereze fr control numai anumii precursori foarte tineri ai unei
linii celulare. Proliferarea acestor celule numite i blati poate aparine liniei mieloide,
aprnd leucemiile acute mieloblastice (LA! sau liniei limfoide, "enernd leucemiile acute
limfoblastice (LAL!. #niial proliferarea are loc la ni$elul mdu$ei %emato"ene, unde celulele
blastice $or nlocui rapid celulele medulare normale (eritrocitar, "ranulocitar i
trombocitar!. Pe msur ce mdu$a este in$adat de aceste celule blastice, ele $or apare
i n sn"ele periferic i rapid $or fi infiltrate i alte or"ane, cum sunt ficatul, splina,
"an"lionii limfatici, sistemul ner$os central, pielea, mucoasele i celelalte $iscere.
Se pot astfel contura dou mari grupe de manifestri legate de&
a. nlocuirea celulelor medulare normale& anemia, "ranulocitopenia ("eneratoare de infecii!
i trombocitopenia (responsabil de unele manifestri %emora"ipare!'
b. infiltrarea celorlalte or"ane.
(tiolo"ia acestor boli este necunoscut, dar ar putea inter$eni radiaiile ionizante,
$irusuri onco"ene, produse c%imice sau)i factori con"enitali i "enetici.
Principalul e$eniment fiziopatolo"ic n leucemiile acute este blocarea maturrii dincolo de
ni$elul mieloblastic sau promielocitar n LA i de cel limfoblastic n LAL. *ia"nosticul se
bazeaz pe demonstrarea e+istenei celulelor leucemice anormale n mdu$, sn"ele
periferic sau esuturile e+tramedulare. ,n unele cazuri de LA mali"nizarea este cantonat
la ni$elul celulelor foarte puin difereniate, nct att linia "ranulocitar, ct i cele
eritrocitar i trombocitar sunt produse de aceeai clon celular mali"n. La alte cazuri
mali"nizarea se produce la ni$elul unui precursor oarecum difereniat, nct numai seria
"ranulocitar i monocitar de$in mali"ne, n timp ce precursorii %ematiilor i trombocitelor
rmn normali. -n "rup de cercettori au pus la punct clasificarea .ranco/Americano/
0ritanic (.A0! a leucemiilor acute&
Leucemii acute mieloide
1& leucemia acut nedifereniat'
2& leucemia acut mieloid cu difereniere minim'
3& leucemia acut mieloblastic'
4& leucemia acut promielocitar'
5& leucemia acut mielomonocitar'
6& leucemia acut monocitar'
7& eritroleucemia'
8& leucemia acut me"acariocitar.
Leucemii acute limfatice
L2& leucemia acut limfoblastic / $arianta copilului'
L3& leucemia acut limfoblastic / $arianta adultului'
L4& leucemia acut limfoblastic 0ur9itt/li9e.
:ipul L2 de LAL se caracterizeaz prin prezena unor celule mici i foarte omo"ene, cu
membrana nuclear re"ulat i un nucleol mic. ,n tipul L3 celulele sunt mai mari, cu un
raport nucleo/citoplasmatic inferior, nucleol mic i cu un pleomorfism mai mare. :ipul L4 are
celule cu $acuole citoplasmatice i mari $ezicule nucleare bazofile, asemntoare celor din
limfomul 0ur9itt. La peste ;1< din cazurile cu LAL limfoblatii leucemici conin o enzim
nuclear terminal, deo+inucleotidiltransferaza, care este prezent numai la 31< din LA.
Apro+imati$ toate LAL cu ori"inea n celulele 0 e+prim anti"enul =*2;, LA anti"enul
=*44 i ambele tipuri de leucemii acute anti"enul =*45, mar9er al celulei stem
%ematopoietice. Apro+imati$ 71< din cazurile de LAL e+prim un anti"en comun numit
=ALLA (common acute l>mp%oc>tic leu9emias anti"en!.
La ma?oritatea cazurilor de leucemii acute simptomatolo"ia a aprut n ultimele 4 luni.
Primele manifestri sunt le"ate de anemie, sn"erri, infecii i %ipoperfuzia or"anelor
$itale, n special plmnul i creierul. @tarea "eneral a bolna$ilor se altereaz rapid, n
cte$a sptmni. .ebra, cu orice caracter semiolo"ic este de obicei dat de infecii, dar
poate fi ?ustificat i de procesul neoplazic n sine. Paloarea este intens, cu toate
manifestrile asociate (dispnee, cefalee, palpitaii, ameeli, astenie!. @indromul %emora"ipar
este dat de trombocitopenie (ec%imoze, purpur, sn"erri la ni$elul mucoaselor etc! sau de
afectarea coa"ulrii, prin coa"ulare intra$ascular diseminat. #nfeciile cu orice localizare
(cutanat, pulmonar, renal ctc! i "ermen sunt date de scderea numrului neutrofilelor
circulante. Aepatosplenome"alia prin infiltraie leucemic i limfadenopatia "eneralizat
sunt prezente la ma?oritatea cazurilor cu LAL i numai la puini bolna$i cu LA.
Leucemiile acute au infiltraii e+tramedulare i la ni$elul pielii, plmnului, rinic%iului,
nazofarin"elui, oc%iului, "in"iilor, "onadelor i sistemului ner$os. #nfiltraia cu celule
neoplazice din spaiul subara%noidian produce menin"ite leucemice sau cea de la ni$elul
parenc%imului cerebral, di$erse paralizii de ner$i cranieni sau tulburri de contien.
*atorit e+pansiunii masei celulare tumorale de la ni$el medular, apar dureri osoase, cu
leziuni osteolitice foarte rare. Probele de laborator necesare pentru dia"nostic sunt
%emo"rama i e+amenul mdu$ei prin puncie sau biopsie osoas. Anemia este se$er, cu
reticulocitoza foarte sczut, deoarece este dat de aplazia medular. :rombocitopenia
este obinuit, frec$ent cobornd la $alori sub 31111)mmc. Bumtate din cazurile de
leucemii acute au numrul leucocitelor ntre 6111 i 61111)mmc, un sfert peste 61111)mmc
i restul sub 6111)mmc. *ac n fazele iniiale blatii leucemici nu sunt "sii n sn"ele
periferic, n e$oluie ei apar rapid, procenta?ul lor atin"nd $alori mari, alturi de scderea
celulelor normale. ,ntre aceste celule blastice foarte tinere i cu anomalii %istolo"ice i
elementele adulte lipsesc formele intermediare, aspect numit %iatus leucemic. du$a
osoas este cu celularitate bo"at, dar 41/211< din aceste celule sunt blati leucemici,
formele celulare normale i etapele intermediare de maturare fiind mult diminuate sau c%iar
disprute.
Sindroamele mieloproliferative cronice
@indroamele mieloproliferati$e cronice reprezint procese patolo"ice neoplazice ale
clonelor celulelor %ematopoietice care afecteaz liniile celulare mieloide (eritrocite,
"ranulocite i trombocite!, rezultnd o supraproducie de elemente celulare relati$ mature,
cu sau fr displazii morfolo"ice. Pe baza tipului de celul mieloid proliferat predominant,
n acest "rup sunt incluse policitemia $era, leucemia "ranulocitar cronic, metaplazia
mieloid cu mielofibroz i trombocitemia esenial.
Policitemia vera
Policitemia $era (boala CaDuez! este o boal mieloproliferati$ caracterizat printr/o
cretere susinut i persistent a numrului de %ematii, %emo"lobinei i %ematocritului.
0oala este o leziune autonom care nu este dat sau controlat de eritropoietin.
0oala are inciden ma+im n?urul $rstei de 71 de ani, afectnd n mod e"al ambele
se+e i n special populaiile albe. *ebutul este insidios i pro"resi$, boala fiind frec$ent
descoperit cu ocazia apariiei unei complicaii sau la efectuarea unei %emo"rame. Primele
simptome sunt de obicei oboseala i cefaleea, ocazie cu care se descoper la 86< din
cazuri %epatosplenome"alia.
=uloarea roie/$iolacee (eritroza! a te"umentelor i mucoaselor se obser$ n special
la fa (buze, nas, menton, obraz, urec%i!, "t i e+tremiti, ?umtate din cazuri prezentnd
i un prurit cutanat rebel, accentuat de cldur. anifestrile cardio$asculare se limiteaz
de obicei la o %ipertensiune arterial moderat, cu $olumul cordului i debitul cardiac
normale.
Aiper$scozitatea i ncetinirea flu+ului san"$in, n condiiile unei poli"lobulii, determin
apariia trombozelor arteriale sau $enoase n di$erse teritorii. .rec$ent sunt prezente dureri
epi"astrice date de un ulcer "astric, responsabil uneori de %emora"iile di"esti$e superioare.
Pot apare infarcte enteromezenterice sau un sindrom 0udd/=%iari. *atorit %iper$iscozitii
san"$ine sunt prezente cefaleea, $erti?ul, insomniile, amauroza, pierderile de cunoti sau
c%iar deficite motorii tranzitorii. La e+amenul fundului de oc%i se obser$ $asele dilatate,
nere"ulate, roii/purpurii i uneori tromboza arterei centrale a retinei. :rombozele sau
%emora"iile n teritoriul cerebral determin deficite neurolo"ice durabile. *atorit
%iperuricemiei care apare, sunt prezente crizele de "ut sau)i colicile renale.
Aemo"rama efectuat e$ideniaz elementele caracteristice pentru dia"nostic
2. Eumrul %ematiilor este crescut de obicei pn la 8/21 mil)mmc, %ematocritul ntre
66/86< i %emo"lobina ntre 2F i c%iar 36"<. Columul "lobular mediu este de obicei
normal, ca i morfolo"ia %ematiilor. Eumrul de eritroblati este crescut n sn"e, dar
reticulocitoza este normal.
3. ,n 3)4 din cazuri apare o %iperleucocitoz ntre 23111 i 31111)mmc, cu
polinucleoz, eozinofilie i)sau bazofilie.
4. Aipertrombocitoza nsoete frec$ent policitemia $era, n formele complet constituite.
du$a osoas este bo"at, cu %iperplazie mieloid predominant pe seria roie i un
"rad de fibroz reticulinic ce se accentueaz n e$oluie.
ulte cazuri au %iperuricemie, %iperbilirubinemie i C@A foarte sczut, pn la 2/3
mm)or, iar la aproape F1< din cazuri fosfataza alcalin leucocitar este crescut.
Ciscozitatea san"$in este crescut proporional cu importana poli"lobuliei, dar cu saturaia
arterial cu o+i"en normal.
($oluia bolii este lun", unele cazuri transformndu/se n final m leucemie acut, de
obicei mieloblastic.
@pre deosebire de policitemia $era, n care producia de celule este independent de
eritropoietin, e+ist o serie de policitemii secundare induse de stimularea eritropoietinic. G
cate"orie de boli realizeaz o %iperproducie de eritropoietin printr/o %ipo+ie cronic,
principale fiind bolile pulmonare cu %ipo$entilaie al$eolar "lobal, cele cu sindrom restricti$
i cardiopatiile con"enitale ciano"ene cu unt dreapta/stn"a. Aceast stimulare %ipo+ic
apare i la locuitorii la mare altitudine (peste 5111 m!, unde presiunea atmosferic este
sczut la apro+imati$ 3)4 fa de normal. ,n cordul pulmonar cronic policitemia atin"e $alori
importante, cu %ipercoa"ulabilitate san"$in i riscul tromboemboliilor pulmonare. G alt
cate"orie de policitemii secundare au o %iperproducie de eritropoietm independent de
%ipo+ia sistemic. Astfel, n obstruciile pariale ale arterelor renale, rinic%iul transplantat,
c%iste renale i c%iar n %idronefroze apare o uoar eritrocitoz far consecine clinice. G
stimulare eritropbietinic particular este obser$at n unele tumori renale, mi+oame uterine,
%eman"ioame cerebrale i %epatoame, n care policitemia este considerat sindrom
paraneoplazic. -nele afeciuni endocrine ca feocromocitomul, adenomul
aldosteronosecretant, sindromul 0artter, c%iste o$ariene, sindromul =us%in" i perturbri
%ipofizare pot determina eritrocitoze far consecine clinice.
Leucemia mieloid cronic
Leucemia mieloid ("ranulocitar! cronic (L=! se caracterizeaz printr/o
supraproducie de "ranulocite, n special neutrofile, celule care par relati$ normale. @e
apreciaz c una din cinci leucemii este L=, incidena ma+im situndu/se ntre 56/61 de
ani, cu o frec$en puin mai mare la brbai.
Pato"enia molecular a L= este su"erat de prezena la peste ;1< din cazuri a
cromozomului P%iladep%ia (P%2! n celulele eritroide, mieloide, monocitare i
me"acariocitare, mai rar m limfocitele 0 i : si niciodat n fibroblatii medulari. (l rezult
din translocarea de material cromozomal ntre braul lun" al cromozomului 33 i ;. G
modificare similar poate fi dat i de $irusul sarcomului simian sau de $irusul Abelson care
produce o leucemie la oareci, constatndu/se c "ena %ibrid ar coda o protein nou cu
".m. 321111 H*(P321!. Proteina P321, o tirozin9inaz, poate a$ea un rol de tri""er pentru
proliferarea necontrolat din L=. *ei 211< din metastazele analizate cito"enetic au
cromozomul P%2 prezent, unele celule stem rmn normale.
0oala este de multe ori descoperit n faza asimptomatic, cu ocazia efecturii unei
%emo"rame sau a unui e+amen medical de rutin, constatndu/se modificrile n formula
leucocitar sau)i splenome"alia. *up o perioad de timp destul de lun", apar astenia
fizic, subfebrilitile i manifestrile di"esti$e cauzate de splenome"alia important, care
poate a?un"e pn n fosa iliac stn". Aepatome"alia are dimensiuni mult mai mici i este
mai rar constatat de la nceput.
,n e$oluie apar o serie de complicaii, ocazie cu care se poate stabili dia"nosticul de
multe ori. #nfarctele splenice, cu dureri n %ipocondrul stn" iradiate ascendent spre umr
sau rupturile acestei spline patolo"ice, cu apariia semnelor de %emora"ie intem, pot apare
n cursul fazei cronice a bolii. -lcerul "astric, adesea %emora"ic, tromboze $asculare la
di$erse ni$ele, crizele de "ut sau colicile renale date de %iperuricemie, constituie
complicaii care pot apare n forma constituit a L=. ,n formele cu leucocitoz foarte mare
i %ipertrombocitoz apar aa/zise simptome leucostatice date de fenomenul de slud"e
n circulaia pulmonar i cerebral i anume& dispnee, toropeal, stri confuzionale,
tulburri de coordonare i uneori priapism.
Aemo"rama este caracteristic, asi"urnd de obicei dia"nosticul. Aiperleucocitoza este
constant, de obicei ntre 211111 i 461111)mmc, rar apropiindu/se de 611111)mmc sau
cobornd sub 21111)mmc. -neori se obser$ $ariaii ale leucocitozei de la o zi la alta, c%iar
$ariaii ciclice la apro+imati$ dou luni. .ormula san"$in e$ideniaz n mod obinuit 41/
61< polinucleare, 41/61< metamielocite i mielocite i sub 21< mieloblati. *e re"ul se
adau" o eozinofilie i bazofilie de 6/21<, iar procentul limfocitelor i monocitelor este
sczut. -neori apare frotiu i eritroblati. La ma?oritatea cazurilor apare o %ipertrombocitoz
moderat, dar trombocitele prezint tulburri de adeziune i a"re"are. Gbinuit, bolna$ii au
o anemie moderat normocrom i normocitar, cu reticulocitoza normal. Iar poate fi
obser$at o anemie %emolitic autoimun cu trombocitopenie.
du$a osoas este bo"at, cu predominana net a liniei "ranulocitare, dar cu filiaia
maturrii normale, pn la polinuclear.
*up un inter$al de 2/21 ani, L= sufer o transformare acut blastic, starea "eneral
a bolna$ului se altereaz rapid, apar febra, pierderea ponderal, durerile osoase, paloarea
te"umentar i sn"errile. @plenome"alia se accentueaz, dimensiunile ficatului cresc,
apare adenopatia periferic i manifestri datorit e+tinderii localizrilor blastice n plmn,
pleur i sistemul ner$os. =riza blastic se caracterizeaz prin a"ra$area anemiei (AbJ8 "
<!, trombocitopenie (J211111)mmc!, scderea numrului de leucocite, accentuarea
bazofiliei (K31<! i creterea celulelor blastice (K21<!, cu apariia %iatusului leucemic. ,n
mdu$ procentul celulelor blastice se mrete, cu diminuarea etapelor celulare de
maturizare i a liniilor eritrocitar i trombocitar. *ei finalul acestor bolna$i este cu aspect
de leucemie acut, cromozomul P%2 rmne prezent. @upra$ieuirea dup apariia crizei
blastice este n medie de 4 luni.
Anomaliile bioc%imice importante pentru dia"nosticul L= sunt scderea fosfatazei
alcaline leucocitare, creterea ni$elului transcobalaminelor # i ###, lactat/de%idro"enazei,
acidului uric i lizozimului.
Metaplazia mieloid cu mielofibroz
etaplazia mieloid cu mielofibroz (! se caracterizeaz prin fibroza mdu$ei
osoase, nsoit de un proces mieloproliferati$ clonal. ,n timp ce metaplazia fibroblatilor
medulari este de tip policlonal, studiile de cito"enetic i ale izoenzimelor "lucozo/7 fosfat
de%idro"enazei au do$edit c proliferarea celulelor %ematopoietice este clonal. .ibroza
mdu$ei osoase este un proces reacti$ rezultat din stimularea funcional i c%inetic a
fibroblatilor nonclonali de factorii de cretere eliberai de me"acariocite clonale.
*atele actuale implic n pato"eneza o cito9in, :L.p (transformin" "roMt%
factor! sintetizat i secretat de sistemul monocitomacrofa"ic, celulele endoteliale i
me"acariocite. Acest factor este capabil s mreasc producia i secreia proteinelor
matricei e+tracelulare, inclusi$ a cola"enului de tip # i ###, de ctre fibroblati. ,n acest
proces mai pot fi implicai i factorul de cretere epidermal i factorul deri$at din plac%ete.
Aceast afeciune se instaleaz insidios la persoane peste 51 de ani, ca boal definit,
dar apar cazuri asemntoare i la bolna$i cu policitemia $era (26<! dup o e$oluie de 21
ani. Perioada asimptomatic este de apro+imati$ 6 ani, n care sin"urul semn clinic este o
splenome"alie care atin"e dimensiuni impresionante.
Primele manifestri sunt oboseala, starea de slbiciune, paloarea te"umentar i
disconfortul abdominal datorat splenome"aliei. Pe parcurs apar sn"erri anormale,
subfebriliti, pierdere ponderal pn la case+ie i transpiraii nocturne. *atorit
%ematopoiezei e+tramedulare apar& %ematurie ($ezica urinar i rinic%i!, ascit (peritoneu!,
pneumopatii i pleurezii (plmn!, atacuri isc%emice sau %emora"ice cerebrale (creier!,
parez i parestezii (mdu$a spinrii! i %emora"ii di"esti$e (intestin!. Purpura i
ec%imozele pot fi date de disfunciile trombocitare sau trombocitopenie. se transform
rar n leucemie acut.
,n perioada iniial aspectul %emo"ramei este su"esti$ pentru . Anemia este
moderat, cu Ab n ?ur de 21 "<, pe frotiu aparnd %ematii n lacrim, sc%izocite i
eritroblati. Eumrul de leucocite este $ariabil, sczut, normal sau crescut, cazuri rare
putnd a?un"e i la 2111111)mmc, cu de$iere la stn"a a formulei pn la mielocit, rar
aprnd i ci$a mieloblati. La unele cazuri se constat i o cretere a numrului absolut
de eozinofile sau)si bazofile. La ?umtate din cazuri numrul trombocitelor este normal sau
crescut, pe frotiu aprnd me"atrombocite palide, de"ranulate, semn al %ematopoiezei
e+tramedulare. ($oluti$, anemia se accentueaz, ca i trombocitopenia.
Puncia sternal este alb, frapnd duritatea osului, moti$ pentru care se recomand
biopsia osoas din creasta iliac. Pe biopsie se constat %ipocelularitate la peste F6< din
cazuri, cu un e+ces de fibre de reticulin i fibroz cola"en, cu sau fr osteoscleroz.
La ma?oritatea bolna$ilor fosfataza alcalin leucocitar este normal sau crescut.
:ipurile # i ### de cola"en sunt componentele ma?ore ale fibrozei medulare. #niial, cola"enul
este sitetizat de fibroblati ca procola"en, fapt ce determin creterea n plasm a unor
propeptide cu E/ i =/ terminal. La unele cazuri apare o %iperuricemie, iar la radio"rafia
osoas aspecte de osteoscleroz.
Trombocitemia esenial
Pentru dia"nosticul trombocitemiei eseniale ca sindrom mieloproliferati$, trebuiesc
e+cluse alte dou "rupe de cauze de %ipertrombocitoz&
a. celelalte sindroame mieloproliferati$e care e$olueaz cu %ipertrombocitoz&
policitemia $era, leucemia mieloid cronic i metaplazia mieloid cu mielofibroz'
b. %ipertrombocitoze reacti$e& stri infecioase sau inflamatorii, postoperator,
traumatisme, sn"erri, %emoliza acut, dup splenectomie, %ipo+ia cronic, unele boli
renale, medicamente.
:rombocitemia esenial este o boal mieloproliferati$ caracterizat prin creterea
marcat a produciei de trombocite datorit probabil unei stimulri monoclonale a celulei
stem %ematopoietice pluripotente.
*ou treimi din cazuri sunt asimptomatice n momentul dia"nosticului, elementul care
atra"e atenia fiind descoperirea unei %ipertrombocitoze foarte importante pe o %emo"ram
de rutin, cu disfuncii trombocitare. @plenome"alia cu $olum mediu este ntlnit la peste
F1< din cazuri, frec$ent asociat cu o %epatome"alie.
Perioada manifest a bolii este dominat de dou "rupe de semne clinice& trombozele
i %emora"iile. :rombozele pot interesa orice teritoriu arterial sau $enos, aprnd infarcte
mezenterice, tromboze $enoase splenice, portale sau supra%epatice (sindrom 0udd/=%iari!,
infarcte pulmonare sau miocardice, tromboze cerebrale i tromboze la ni$elul membrelor.
icrotrombozele capilare sunt responsabile de apariia eritromelal"iei sau a "an"renelor
di"itale distale. Aemora"iile pot fi minore (epista+is, ec%imoze, %ematurie etc! sau ma?ore,
"ra$e, att prin $olum, ct i prin localizare, cele mai se$ere fiind cele di"esti$e i cerebrale.
(lementul caracteristic pe %emo"ram este creterea numrului de trombocite peste
711111)mmc, frec$ent situndu/se ntre 2 i 5 milioane)mmc. Pe frotiu trombocitele sunt
"rupate n "rmezi, fiind prezente elemente "i"ante, cu "ranulaii mari i dispuse nere"ulat.
Eumrul leucocitelor este normal sau crescut, dar sub 51111)mmc, cu uoar de$iere la
stn"a a neutrofilelor i o discret bazofilie. ,n stadiile iniiale Ab este normal sau uor
crescut, dar n e$oluie, datorit sn"errilor, apare o anemie %ipocrom.
du$a osoas este bo"at, cu o %iperplazie me"acariocitar net, dar cu o stimulare
de mai mic importan i a celorlalte linii celulare. .ibroza medular e+istent este
moderat i cantitile de fier normale. @tudiile izoenzimelor "lucozo/7/fosfat
de%idro"enazei au do$edit c proliferarea me"acariocitar este de tip clonal.
:rombocitele periferice prezint anomalii funcionale e$idente, fiind cunoscute deficite ale
ec%ipamentelor enzimatice, prelun"irea timpului de sn"erare, tulburri de adezi$itate,
a"re"abilitate i ale retraciei c%ea"ului.
:rombocitemia esenial se transform rar n leucemie acut cu metaplazie mieloid cu
mielofibroz, sperana de $ia fiind destul de lun".
Afeciuni ale limfocitelor i sistemului imun
Pe msur ce au fost nelese morfolo"ia i funciile limfocitelor, %istiocitelor i a altor
componente ale sistemului imun, au fost posibile clasificri ale principalelor "rupe de
afeciuni mali"ne, beni"ne i con"enitale. =u a?utorul anticorpilor monoclonali fa de
anti"ene celulare de suprafa se pot identifica subpopulaiile limfocitare, te%nicile de
imunofenotipare stnd la baza dia"nosticului multor dezordini ale sistemului imun. @tabilirea
clonalitii limfocitelor 0 a fost urmat de identifcarea claselor de imuno"lobuline n funcie
de tipul de lanuri "rele i lanuri uoare. *ac afectarea liniei %istiocitare nu se
preteaz la studii de tip monoclonal, ele pot fi e+plorate prin analiza lizozimului i
neuramidazei sau ncorporarea particulelor de late+ i a eritrocitelor sensibilizate. @tudiile
"enetice au demonstrat prezena unor anomalii cromozomiale sau a unor onco"ene n
ma?oritatea neoplasmelor sistemului imun.
Leucemia limfatic cronic
Leucemia limfatic cronic (LL=! este o neoplazie caracterizat prin acumularea de
limfocite monoclonale, cel mai des de tip 0 i foarte rar cu imunofenotip :, acumulare care
se produce n mdu$a osoas, "an"lioni limfatici, ficat, splin i n final i n alte or"ane.
Aceast boal reprezint apro+imati$ o treime din numrul leucemiilor, incidena ma+im
fiind n ?urul $rstei de 71 de ani, cu un raport brbai)femei de 3)2.
=elulele leucemice sunt remarcabil de omo"ene, ele a$nd imuno"lobulinele de
suprafa de tip monoclonal, cu un sin"ur fenotip de lan usor 9appa sau lambda. La unele
cazuri este prezent n plasm un $rf de imuno"lobuline monoclonale. =elulele din LL=
e+prim unele pananti"ene 0 (=*2;, =*31, =*32, =*34, =*35!, dar alte anti"ene celulare
: i anti"enul comun al leucemiei limfatice acute (=ALLA! sunt absente.
#niial ma?oritatea pacienilor sunt asimptomatici, fiind descoperii cu ocazia unei
%emo"rame de rutin efectuat cu ocazia unui control medical sau pentru o alt boal.
Gboseala, inapetena, pierderea ponderal sau scderea rezistenei la efort sunt simptome
nespecifice. @emnul clinic ma?or este reprezentat de infiltraia sistemului reticuloendotelial,
adenopatia fiind prezent rar de la nceput, ea constituindu/se pe parcursul e$oluiei.
Lan"lionii limfatici se mresc, sunt elastici, mobili, nedureroi, cu dimensiuni diferite i
localizare de obicei bilateral cer$ical, dar poate fi afectat orice "rup "an"lionar. =u timpul
adenopatia de$ine "eneralizat, "an"lionii sunt fermi, ine"ali i cu relati$ tendin de
con"lomerare. ,n abdomen se palpeaz mase "an"lionare mobile i nedureroase, iar
adenopatia mediastinal poate fi e$ideniat prin e+amen radiolo"ic. :ardi$, adenopatiile
masi$e pot determina fenomene compresi$e asupra cilor biliare, ureterelor, intestinului,
esofa"ului sau $enelor.
Aepatosplenome"alia apare pe parcursul bolii, e+istnd cazuri care e$olueaz cu
sindrom colestatic sau forme de splenome"alie important. :ubul di"esti$ este sediul
complicaiilor infecioase sau %emora"ipare i al leziunilor specifice determinate de infiltraia
limfocitar, uneori asimptomatice, alteori realiznd sindroame de malabsorbie. La ni$elul
aparatului respirator apar pleurezii serofibrinoase sau sindroame de condensare prin
infiltraie leucemic sau di$erse infecii bron%opulmonare. @emnele neurolo"ice sunt
secundare %emora"iilor, trombozelor, infiltraiilor leucemice sau infeciilor bacteriene sau
$irale, cel mai frec$ent aprnd sindroame menin"eale, encefalice, medulare sau paralizii
de ner$i cranieni sau periferici.
anifestrile cutanate sunt frec$ente, fiind obser$ate leziuni nespecifice, infecioase
sau parazitare sau leziuni specifice determinate de infiltraiile limfocitare ale pielii. Aceste
leziuni specifice pot preceda apariia adenopatiilor, su"esti$e fiind papulele sau placardele
roii/$iolacee, tumorile roietice care reamintesc de micosisul fun"oid, infiltraiile
subcutanate, eritrodermia "eneralizat pruri"inoas i e+foliati$, cu n"roarea pielii (omul
rou descris de Aallopeau! sau eritrodermii asemntoare cu sindromul @ezar>. -neori
apare i o %ipertrofie ami"dalian izolat sau sub forma sindromului i9ulicz, la care se
adau" %ipertrofia "landelor lacrimale i sali$are, cu uscciunea "urii i a con?uncti$ei
oculare. anifestrile "enerale apar tardi$, fiind reprezentate de astenie fizic, febr n
afara strilor infecioase, inapeten, piedere ponderal i semne date de anemie.
(lementul principal pentru dia"nostic pe %emo"ram este %iperlimfocitoza n cadrul
unei %iperleucocitoze. Eumrul leucocitelor se situeaz n mod obinuit ntre 51111)mmc i
261111)mmc, e+istnd i cazuri care depesc aceste limite. Procentul limfocitelor este
foarte mult crescut, depind frec$ent ;1<. Eeutropenia este apana?ul formelor a$ansate,
cu infiltraie medular masi$, ca i trombocitopenia. Anemia apare de obicei pe parcursul
e$oluiei, fiind e+plicat de trei mecanisme posibile& %emoliza imunolo"ic, insuficiena
medular sau %ipersplenism.
*ei limfocitele din LL= nu se deosebesc la microscopul optic sau electronic de formele
0 normale, datorit fra"ilitii, la ntinderea frotiului pe lam, apar uneori umbre nucleare
descrise de Lumprec%t. du$a este bo"at, cu o inflitraie limfocitar foarte mare,
concordant cu aspectul periferic. 0iopsia de mdu$ osoas permite aprecieri pro"nostice,
dup cum infiltraia e$olueaz de la aspectul nodular spre cel difuz.
Aipo"ama"lubulinemia este obinuit n LL= i predispune la infecii. @cderea
ni$elului imuno"lobulinelor se accentueaz n e$oluie, depind 81< din cazurile a?unse la
fazele finale. Analize cito"enetice au e$ideniat trisomia 23 (51<!, anormaliti la
cromozomii 7, 22 i 25, ultimul le"at de "ena lanului "reu al imuno"lobulinelor.
Pentru stabilirea conduitei terapeutice sunt utilizate dou stadializri ima"inate de Iai,
respecti$ 0inet.
Astfel, K.. ai !mparte LL" !n urmtoarele stadii&
stadiul 1& %iperlimfocitoz medular i san"$in izolate'
stadiul #& stadiul 1 N %ipertrofie "an"lionar'
stadiul ##& stadiul 2 N %epato/ i)sau splenome"alie'
stadiul ###& stadiul ## N anemie cu Ab sub 22 "<'
stadiul #C& stadiul ### N trombocitopenie sub 211111)mmc.
#oala $odg%in
0oala Aod"9in este o %emopatie mali"n frec$ent a sistemului limfatic ce afecteaz n
primul rnd "an"lionii limfatici i care cu toate succesele terapeutice rmne necunoscut
din punct de $edere etiopato"enic.
*ia"nosticul este asi"urat de e+aminarea anatomopatolo"ic a "an"lionilor limfatici, n
care celula tumoral @tember"/Ieed este identificat ntr/un mediu de limfocite, eozinofile si
%istiocite, care sunt dominante.
a?oritatea cazurilor (F1<! debuteaz cu adenopatii supradiafra"matice (n special n
mediastinul anterior! i numai 21/31< cu localizri subdiafra"matice. *ebutul mediastinal
este o perioad silenios, dar n e$oluie apar tusea seac, disconfortul toracic, M%eesin"/ul
sau o senzaie de opresiune toracic. -neori adenopatia produce compresiuni pe $ena ca$
superioar (edem i cianoz n pelerin, cu tur"escena $enelor $izibile!, pe ner$ul frenic
(paralizii diafra"matice! sau pe ner$ul larin"eu ($oce bitonal i r"ueal!. asele
tumorale pot comprima tra%eea, determinnd dispnee inspiratorie i tuse, care se
accentueaz n decubit i se amelioreaz n poziie eznd. ,n e$oluie pot apare pleurezii
sau)i pericardite, sau prin compresiuni bronice atelectazii pulmonare mai mult sau mai
puin e+tinse i complete.
*ebutul cu adenopatii re"ionale se produce n re"iunea cer$ical, supracla$icular,
a+ilar i mai rar in"%inal. Adenopatiile sunt asimetrice, dure, indolore (uneori dureroase
dup consumul de alcool! i de dimensiuni diferite. #niial "an"lionii sunt mobili i neadereni,
dar cu timpul formeaz con"lomerate cu tendin la fi+are. =ea mai frec$ent este
localizarea cer$ical nalt, cu e+tindere spre re"iunea supracla$icular. Adenopatiile
cer$icale ?oase, mai ales n dreapta, su"ereaz un debut iniial mediastinal.
*ebutul cu adenopatii "eneralizate este destul de frec$ent, asociat cu manifestri
sistemice i e+tinderi e+tra"an"lionare, fiind afectai i "an"lionii epitro%leeni i poplitei i
c%iar inelul Oalde>er.
*ebutul abdominal este rar, adenopatiile fiind descoperite prin metode ima"istice. *e
obicei este prezent o ascit cu caracter e+sudati$, uneori palpndu/se mase tumorale, n
timp ce localizrile retroperitoneale sunt de re"ul asimptomatice.
Afectarea e+tra"an"lionar este tardi$, producndu/se prin in$azie direct
(conti"uitate! sau pe cale %emato"en. @unt ntlnite leziuni "astrointestinale, pulmonare,
"enitourinare, cerebrale, menin"iene sau cutanate, care se adau" la adenopatiile
caracteristice.
anifestrile "enerale sunt dominate de un sindrom febril, cu transpiraii noctume.
Grice tip de curb febril cu e$oluie prelun"it poate fi ntlnit, mai su"esti$ fiind febra
Pel/(bstein. Pruritul cutanat "eneralizat apare mai rar, uneori cu noduli far un caracter
particular sau ras%. Pierderea ponderal cu inapeten instalat n ultimele luni se nsoete
de astenie, paloare te"umentar i o stare de ru "eneral.
*ia"nosticul de certitudine este pus pe biopsia "an"lionar, tiut fiind c puncia
bioptic sau aspiratorie a unui "an"lion nu asi"ur dia"nosticul bolii Aod"9in.
Pe baza aspectului %istolo"ic I>e a lansat clasificarea bolii Aod"9in
"lasificarea de la Ann Arbor apreciaz e&tinderea bolii 'stadializarea()
@tadiul #& Afectarea unei sin"ure re"iuni limfatice sau a unui sin"ur sediu e+tralimfatic.
@tadiul ##& Afectarea a dou sau mai multe re"iuni limfatice situate n aceiai parte a
diafra"mului, incluznd i un sediu e+tralimfatic.
@tadiul ###& Afectarea unor re"iuni limfatice sau sedii e+tralimfatice situate de o parte ide
cealalt parte a diafra"mului.
@tadiul #C& Afectarea diseminat "an"lionar i e+tra"an"lionar.
Anatomie
patologic
Prognostic
Subgrup
histologic
Inciden
Celule Reed
Sternberg
Alte leziuni
Predominan
limfocitar
2-10 Rare Predominana
limfocitelor

Excelent
Scleroz medular 40-80 frecvente Noduli
limfoizi
separai de
benzi
birefrinente
de colaen
!oarte bun
Celularitate mixt 20-40 numeroase "nfiltrat
pleomorf
#un
Depleie
limfocitar
$-1$ Numeroase
%i bizare
!ibroz&
pleomorf&'
limfocite
Nefavorabil

Prezena simptomelor sistemice este desemnat cu sufi+ul 0 i absena lor cu A (e+.
##A, ###0 etc!.
(+plorarea biolo"ic san"$in de rutin, a ficatului i rinic%iului sunt necesare pentru a
$erifica posibilele e+tinderi ale bolii. Anemia normocrom i normocitar este frec$ent n
e$oluie, nsoit de o moderat reacie leucemoid i trombocitoz. .rec$ent se obser$ o
%ipereozinofilie moderat, n special la bolna$ii cu prurit, iar n stadiile a$ansate apare o
limfopenie absolut, semn de pro"nostic nefa$orabil.
@tudiul radiolo"ic al toracelui i tomo"rafia computerizat cu in?ectarea intra$enoas a
unei substane de contrast sunt obli"atorii pentru e$idenierea adenopatiilor toracice i
abdominale. Laparotomia abdominal cu splenectomie este necesar pentru $erificarea
localizrilor subdiafra"matice i o stadializare corect. *eoarece afectarea mdu$ei osoase
este neomo"en, puncia medular cu aspiraie fiind insuficient, se recur"e la biopsie.
@tudii recente au demonstrat c peste 61< din biopsii conin $irusul (pstein/0arr n
"enom i c acizii nucleici ai acestuia sunt localizai n celula Ieed/@tember", celulele
infectate fiind monoclonale. Aceste date su"ereaz c $irusul sin"ur sau cu alte
carcino"ene contribuie direct la pato"enia bolii Aod"9in.
Limfoamele non*$odg%in
Limfoamele non/%od"9iniene reprezint un "rup %etero"en de peste 21 entiti distincte
de neoplasme ale sistemului imun, care au drept caracteristic e+pansiunea monoclonal a
celulelor : sau 0 mali"ne. (le apar la orice $rst, dar sunt mai frec$ente la adult i la
femei. ,n contrast cu leucemiile, aceste transformri neoplazice rmn predominante n
esuturile limfoide.
*ei o clasificare unitar care s satisfac i clinicianul i anatomopatolo"ul este
dificil, n 2;77, Aenr> Iappaport a prezentat o $ariant care poate ser$i la nele"erea
acestui "rup de boli. Iappaport subdi$ide limfoamele non/%od"9iniene n dou subtipuri
ma?ore& nodular i difuz. .ormele nodulare pstreaz o parte din ar%itectura normal a
"an"lionului limfatic, m care celulele neoplazice par a forma centri "erminati$i (noduli!, n
timp ce formele difuze au ar%itectura zonelor corticale i paracorticale ale "an"lionilor
limfatici tears. Autorul a di$izat aceste limfoame n sub"rupe n funcie de aspectul
citolo"ic al celulelor mali"ne& bine difereniate, slab difereniate i %istiocitar.
,n 2;81 a fost introdus o clasificare de lucru, care mparte limfoamele non/%od"9iniene
n funcie de "radul de difereniere n& "rad sczut, intermediar i nalt.
Limfoamele nodulare reprezint 51/56< din totalitatea celor non/%od"9iniene, fiind
e+cepionale nainte de 41 de ani i frec$ente n ?urul $rstei de 71 de ani. @emnul re$elator
este adenopatia cu "an"lioni duri i adereni, localizat la mai multe re"iuni supra/ i
subdiafra"matice, alturi de splenome"alia cu dimensiuni mici. @tarea "eneral este n
"eneral mult timp conser$at, lipsind febra. (+tinderea e+tra"an"lionar cuprinde mdu$a
osoas (71<!, splina (71<!, ficatul, pleura, plmnul, tubul di"esti$ i pielea. (+amenul
sn"elui este normal, rar aprnd citopenii san"$ine prin %ipersplenism sau in$azie
medular i forme leucemice.
Limfoamele difuze bine difereniate debuteaz cu adenopatii "eneralizate, cu "an"lioni
duri, adereni i nedureroi, nsoite frec$ent de %epato/splenome"alie. (+tinderea
e+tra"an"lionar se face n timp, dar la ;1< se constat o infiltraie precoce a mdu$ei
osoase. .ormele puin difereniate sunt a"resi$e, trei sferturi din cazuri fiind dia"nosticate n
stadiul de diseminare, cu manifestri "enerale ca febr, paloare, pierdere ponderal i
inapeten. .rec$ent e+ist adenopatii mediastinale sau)i abdominale i e+tindere pleuro/
pulmonar, di"esti$, neurolo"ic, medular, osoas sau n sfera GIL.
Limfomul 0ur9itt este o form reticulocitar de proliferare a celulelor limfoide 0, n care
la ni$elul celulelor limfomatoase se e$ideniaz translocarea unui fra"ment al braului lun" al
cromozomului F la braul lun" al cromozomului 25. (+ist o form de limfom 0ur9itt african
i una a zonelor temperate. .orma african, descris la copil, prezint localizri
e+tra"an"lionare la ni$elul oaselor feei (ma+ilar!, abdomenului, menin"elor i "onadelor, la
;6< din cazuri "enomul $irusului (pstein/0arr fiind "sit n celulele tumorale. .orma din
re"iunile temperate este fr "enomul $irusului (pstein/0arr i afecteaz n special fetele
nainte de 26 ani, debutul fiind abdominal, cu semne de "eneralizare de la nceput, n
special la ni$el medular.
Limfadenopatia an"ioimunoblastic (clasificat cu celule mari imunoblastice! pare
dat de o proliferare celular 0 secundar unei anomalii a celulelor :, cu e$oluie de re"ul
fatal n cte$a sptmni prin transformare n limfom mali"n imunoblastic. 0oala apare n
?urul $rstei de 71 de ani, cu febr, transpiraii, pierdere ponderal, adenopatii locale sau
re"ionale, tumefacie ami"dalian i semne cutanate. anifestrile iniiale pot re"resa
spontan, aceast perioad putnd dura cte$a luni. *e multe ori declanarea manifestrilor
este le"at de administrarea unor medicamente, $accinuri sau contactul cu unele substane
industriale sau domestice, dar uneori boala este precedat sau asociat cu alte boli
autoimune (L(*, anemie 0iermer etc!.
,n forma complet de boal pacientul este febril, cu transpiraii nocturne, slab, astenic i
cu starea "eneral foarte alterat. Adenopatiile "eneralizate sunt nedureroase, cu "an"lioni
duri i puin adereni, palpabili i n abdomen sub forma unor mase tumorale la peste ;3<
din cazuri. La limfo"rafie, "an"lionii par lacunari i ncon?urai de un lizereu format de
substana de contrast, aspect considerat caracteristic. Aepato/splenome"alia este de re"ul
prezent. Leziunile cutanate sunt reprezentate de urticarie, edem an"ioneurotic, purpur
trombocitopenic sau $ascular i noduli subcutanai indolori, uneori pseudotumorali, sau
erupii toracice eritemato/micropapuloase asemntoare $aricelei. La bazele plmnilor
apar opaciti reticulonodulare nsoite de colecii lic%idiene pleuropericardice i uneori
neuropatii periferice.
Anemia este de obicei %emolitic, nsoit de poziti$area testului =oombs, cu
leucocitoz mai mare de 21111)mmc, cu polinucleoz, eozinofilie i limfopenie. .rec$ent pe
frotiu apar unele celule %iperbazofile considerate a fi imunoblati. :rombocitopenia apare n
fazele finale. du$a este bo"at, cu proliferarea seriilor "ranulocitare i eritrocitar.
(+cesul de eozinofile si prezena de imunocite sau imunoblati se obser$ mai rar, nct de
obicei este necesar biopsia medular.
Aiper"ama"lobulinemia este important, cu creterea de tip policlonal a
imuno"lobulinelor i un $rf monoclonal de proteine 0ence Bones, alturi de crio"lobuline i
a"lutinine reci. @cderea =4 i =5 poate fi ?ustificat de apariia autoanticorpilor i
comple+elor imune.
Sindroame neoplazice plasmocitare
Eeoplaziile plasmocitare apar ca urmare a transformrii celulelor 0, cu pstrarea
capacitii de di$iziune i maturare n plasmocite. Aceste celule difereniate prin procesul
neoplazic produc lanuri de imuno"lobuline sau fra"mente de lanuri, care se
particularizeaz prin monoclonalitatea lor. Aceste proteine monoclonale au aceeai clas de
lan "reu ("amma, alfa, miu, delta sau epsilon! i de lan uor (9appa sau lambda! i acelai
idiotip. Plasmocitele neoplazice i precursorii lor au aceleai modificri ale cromozomilor i
"enelor imuno"lobulinelor.
Proteinele monoclonale '+proteina M,(
apar !n urmtoarele boli)
ali"ne
2. ielom multiplu.
3. acro"lobulinemia Oaldenstrom.
4. 0oala lanurilor "rele.
#.
0eni"ne
2. Lamapatii monoclonale eseniale i secundare.
3. @indroame %emolitice criopatice.
4. =rio"lobulinemii.
Mielom multiplu
ielomul multiplu este o boal determinat de nmulirea neoplazic a plasmocitelor,
care sintetizeaz cantiti anormale de imuno"lobuline sau fra"mente de imuno"lobuline.
anifestrile clinice sunt polimorfe, incluznd dez$oltarea tumoral, producia de
imuno"lobuline monoclonale, scderea imuno"lobulinelor formate de plasmocitele normale,
afectarea %ematopoiezei, osteoliz i disfuncii renale.
*urerea osoas rezult din leziunile litice sau fracturile pe osul patolo"ic. Leziunile
osteolitice pot a$ea orice localizare, dar caracteristic este tendina e+tensi$ i lipsa de
rspuns la medicaia antial"ic. .racturile apar cel mai frec$ent la ni$elul coastelor i
corpurilor $ertebrale. *atorit fracturilor pot fi afectai i ner$ii din zon, cea mai e+puns
fiind mdu$a spinrii.
Eeuropatiile pot a$ea i alt cauz n afara compresiunii tumorale sau prin fracturi.
Polineuropatia este produs de depunerea de amiloid perineuronal sau peri$ascular
($asa ner$orum!, iar n forma aterosclerotic de mielom poate apare sindromul PG(@,
care cuprinde polineuropatia, or"anome"alia, endocrinopatia, "amapatia monoclonal i
modificri cutanate (s9in P piele!.
#nfeciile sunt datorate deficienelor n sistemul imun, putnd a$ea orice localizare, dar
cu "ra$itate deosebit.
Eefropatia este aproape obli"atorie, "enernd i termenul de rinic%i mielomatos.
*atorit capacitii de absorbie tubular a lanurilor uoare apare o nefropatie interstiial i
cilindri formai din aceste lanuri. G alt cauz obinuit a nefropatiei este %ipercalcemia cu
%ipercalciurie, care antreneaz depuneri n tubii renali. Amiloidoza secundar determin sau
"rbete apariia insuficienei renale. -neori se produce infiltrarea rinic%iului cu celule
tumorale sau boala depozitelor de lanuri uoare de imuno"lobuline, cu alterarea filtrrii
"lomerulare.
-neori apar afectri e+tramedulare la ni$elul "an"lionilor limfatici, ficatului i splinei sau
c%iar aspect de leucemie cu plasmocite.
@indromul de %iper$iscozitate san"$in apare mai rar ca n boala Oaldenstrom.
@n"errile sunt mai frec$ente n mielomul cu #"A, cauzate de coa"ulopatie sau)i
trombocitopenie. -neori apare un tromboembolism prin %ipercoa"ulabilitate, n care poate fi
implicat deficiena de protein = sau un anticoa"ulant lupic.
(+plorrile paraclinice minimale pentru dia"nostic trebuie s cuprind %emo"rama,
puncia medular, electroforeza i imunelectroforeza proteinelor serice, e+amenul de urin,
probele funcionale renale i e+amenul sc%eletului.
Anemia este dat de in$adarea mdu$ei cu celule neoplazice, de mecanisme
%emolitice imunolo"ice sau de o producie mare de citoc%ine ca #L 7, #L 2, :E. beta sau)i
:E. alfa. :rombocitopenia este dat de mecanisme imunolo"ice. Lranulocitopenia este
rar, produs prin insuficien medular. du$a este bo"at, infrfrt cu celule
plasmocitare cu di$erse "rade de maturare. Procentul de plasmoblati crete cu pro"resia
bolii, a?un"nd s reprezinte populaia celular dominant. *eficitele de coa"ulare sunt date
de interaciunea proteinelor monoclonale cu factorii de coa"ulare (#, ##, C, C## sau C###!.
Apro+imati$ 71< din cazurile de mielom au %iperimuno"lobulinemie L monoclonal
(K4,6 ")dl!, 31< sunt cu #"A (K3 ")dl! i restul cu lanuri uoare de imuno"lobuline
monoclonale. =azurile cu #"*, #"( sau #" sunt foarte rare. Adeseori este prezent
proteinuria 0ence/Bones (K2 ")35 ore! dat de e+creia de lanuri uoare 9appa sau lambda.
La e+amenul radiolo"ic al sc%eletului apar leziuni de osteoliz la orice ni$el (calot
cranian, coaste, $ertebre, bazin, epifize! sau aspect de osteopenie difuz.
=alciul seric, ureea, creatinina, acidul uric i C@A sunt crescute. .osfataza alcalin este
normal, c%iar la cazurile cu leziuni osoase e$idente, deoarece acti$itatea osteoblastic
este absent. =ariotipul n mielom e$ideniaz cele mai comple+e aberaii cromozomiale
obser$ate n toate tumorile umane mali"ne.
Macroglobulinemia -aldenstrom
,n 2;55, B. Oaldenstrom a descris o boal neoplazic n care apare o macro"lobulin
(apro+imati$ 2 mil. 9*! produs de o clon de celule 0, care s/a do$edit c este o #". -n
studiu efectuat la a>o =linic a do$edit c din totalul macro"lobulinemiilor monoclonale
(541 cazuri!, numai 37< sunt macro"lobulinemii Oaldenstrom, restul aprnd n limfoame
difuze, leucemii limfatice cronice, neoplazii limfoplasmocitare sau ca forme eseniale.
0oala este mai frec$ent la brbai, ma?oritatea cazurilor a$nd $rsta ntre 71 i 81 de ani.
Prezena n sn"e a #" monoclonale determin apariia sindromului de
%iper$iscozitate, care $a afecta circulaia san"$in capilar, reducnd aportul de o+i"en.
Aceast %iper$iscozitate san"$in se asociaz cu secreii pancreatice foarte $scoase,
crescnd riscul pancreatitelor. La ni$el cerebral apar anomalii ale permeabilitii, o isc%emie
le"at direct de $scozitate i infiltraia parenc%imului cu celule limfoplasmocitare, rezultnd
o encefalopatie relati$ caracteristic. 0olna$ii prezint tulburri de coordonare i contien,
stri confuzionale, $erti?, nista"mus, pn la com (coma paraproteinemic!. -neori #"
monoclonal reacioneaz cu "licoproteina asociat mielinei sau cu alte componente ale
ner$ilor periferici dez$oltnd o neuropatie periferic demielinizant.
-neori #" monoclonal reacioneaz cu unele autoanti"ene, determinnd apariia
unor stri patolo"ice secundare. @pre e+emplu, #" poate a$ea acti$itate de factor
reumatoid, reacionnd cu #"L, cu formare de comple+e imune cu complement, n special la
temperaturi sczute i alterri tisulare secundare depunerii acestora. Alte cazuri, datorit
acti$itii de anticorp antiplac%etar se prezint cu purpur trombocitopenic.
.rec$ent #" monoclonale precipit la rece, fiind numite crio"lobuline. Acestea pot
forma sin"ure un crioprecipitat (tipul #! sau crioprecipitatul este format din #" monoclonal
i #"L policlonal (tipul ##, crio"lobulinemie mi+t!. =rio"lobulinele precipit la temperaturi
peste 33Q=, determinnd apariia purpurei $asculare, acrocianoz, sindrom Ia>naud sau
urticarie. Leziunile cutanate pot fi date i de depozitele de #" monoclonale, care
reacioneaz cu anti"ene din membrana local epidermic.
La unii pacieni, aceast #" monoclonal anormal interfereaz cu factorii %emostazei,
alternd a"re"area plac%etar (factorul 4! i factorii coa"ulrii sau c%iar s aib acti$itate de
anticoa"ulant lupic. ,n consecin apare un sindrom %emora"ipar, manifestat n special la
"in"ii i mucoasa nazal.
(+amenul fundului de oc%i e$ideniaz o serie de anomalii su"esti$e pentru boal. Cenele
retiniene sunt dilatate i se"mentate (aspect de ir de crnai! nsoite de %emora"ii,
edem papilar i c%iar de ocluzia $enei centrale.
La e+amenul obiecti$, n afar de paloare i leziunile cutanate, se constat frec$ent
adenopatie "eneralizat cu "an"lioni mici, fermi, mobili si nedureroi i o %epato/
splenome"alie uneori important.
(lectroforeza proteinelor serice atra"e atenia prin %iperproteinemie i
%iper"ama"lobulinemie. La imunelectroforez apare creterea important a #", celelalte
clase fiind normale sau sczute. La 86< din cazuri aceste #" monoclonale sunt cu lan
uor 9appa.
Pe %emo"ram se constat anemia produs prin scurtarea duratei de $ia a %ematiilor
(%emoliz! i insuficien medular. .rec$ent se constat pe frotiu a"re"area n fiicuri a
%ematiilor. Leucopenia i trombocitopenia sunt prezente de obicei de la stabilirea
dia"nosticului. @n"ele conine un procent mare de limfocite 0 monoclonale, care la
imunofenotipare e+prim la suprafa anti"enele panlimfocitare =*2;, =*31 i =*35.
Aspiratul medular este de pbicei %ipocelular, dar biopsia medular este %ipercelular i
infiltrat difuz cu limfocite i plasmocite. Gcazional, n celulele limfoide i pereii $aselor
san"$ine, la coloraia PA@, apar corpi *utc%er.
:ulburrile %emostazei sunt obinuite, caracterizate prin prelun"irea timpului de
trombin, protrombin sau parial de tromboplastin acti$at, a timpului de sn"erare,
retracia c%ea"ului i anomalii ale adezi$itii i a"re"rii trombocitare.
,n urin, la aproape F1< din cazuri, apar lanuri uoare de imuno"lobuline, alturi de
semnele biolo"ice de insuficien renal (creterea n sn"e a produilor de catabolism
azotat!. Aceast protein anormal care apare n urin n neoplaziile plasmocitare,
descris cu 261 de ani n urm de Aenr> 0ence Bones, precipit prin nclzire la 71Q= i se
redizol$ la fierbere.
#oala lanurilor grele
@ub acest nume "eneric sunt incluse rarele cazuri de limfoproliferri ale celulelor 0 n
care se secret imuno"lobuline anormale, far lanuri uoare. Prima a fost descris n 2;71
bola lanurilor "rele "amma (boala .ran9lin!, apoi alfa (boala @eli"mann!, miu i delta,
lipsind pn acum sinteza de lanuri epsilon.
0oala lanurilor "rele alfa afecteaz persoane tinere ntre 26 i 51 de ani, putndu/se
prezenta sub o form enteric sau respiratorie. .orma enteric e$olueaz cu diaree,
malabsorbie, pierdere ponderal i dureri abdominale, mucoasa duodenal i ?e?unal fiind
infiltrat cu celule limfoplasmocitare. Lan"lionii retroperitoneali sunt mrii i mai rar cei
intraabdominali, care pot f palpai sub forma unor mase tumorale. .orma respiratorie este
foarte rar, prezentndu/se ca infecii bron%opulmonare.
0oala lanurilor "rele "amma apare la orice $rst, dar cele mai multe cazuri sunt n
?urul a 71 de ani, un sfert din bolna$i a$nd asociate i boli autoimune, care pot preceda cu
ci$a ani apariia acestei limfoproliferri. Limfadenopatia este "eneralizat, dar predomin
n re"iunea cer$ical, fiind afectat i inelul Oalde>er. :rei sferturi din cazuri au o
splenome"alie important, cu o %epatome"alie de dimensiuni mai mici. Proteinuria este
prezent n cantiti $ariabile, pn la aspectul de sindrom nefrotic. Anemia este obinuit,
uneori cu aspect autoimun, nsoit de leucopenie, eozinofilie i trombocitopenie.
*ia"nosticul este pus pe e+istena n ser i urin de lanuri "rele "amma, care nu
reacioneaz cu antiseruri 9appa sau lambda. La electroforez atra"e atenia un $rf situat
frec$ent n zona beta, mai rar n "amma.
0oala lanurilor "rele miu apare n ?urul $rstei de 71 de ani, cu splenome"alie i
limfadenopatie. a?oritatea cazurilor au proteinurie 0ence Bones, cu semnificaie
necunoscut. ,n sn"e i urin apar lanuri miu, care nu precipit cu antiseruri fa de
lanurile uoare, do$edind absena acestora. ,n sn"e apare o limfocitoz nsoit de
celelalte modificri ntlnite n leucemia limfatic cronic cu celule 0, dar n mdu$ apar
plasmocite $acuolate, semn considerat pato"nomonic.
.ammapatii monoclonale eseniale /i secundare
@indromul de "ammapatie monoclonal se caracterizeaz prin prezena n plasm de
imuno"lobuline i n urin de lanuri uoare de imuno"lobuline produse de o sin"ur clon
de limfocite 0 sau plasmocite, fr s e+iste o afectare neoplazic e$ident a acestor celule
(limfom sau mielom multiplu!.
*eoarece proteinuria 0ence Bones poate precede cu mai muli ani apariia mielomului
multiplu, este mai corect s se considere o "ammapatie monoclonal ca sindrom.
Pri$ite astfel, "ammapatiile monoclonale apar n situaiile&
2. Lammapatii monoclonale eseniale asimptomatice
3. Lammapatii monoclonale eseniale simptomatice
perturbri proteice plasmatice& boala $on Oillebrand, crio"lobulinemii, criofibrino"enemie,
deficit dobndit de in%ibitor de =2 esteraz (an"ioedem!, anticorpi antieritrocitari,
antitrombin, antiinsulin, antireceptor pentm acetilcolin'
b. neuropatii'
c. boli renale.
4. Lammapatii monoclonale secundare
a. boli autoimune i ale esutului con?uncti$& poliartrit reumatoid, boala =ro%n,
lupus eritematos diseminat, sclerodermie, tiroidita
Aas%imoto'
b. boli cutanate& urticarie, psoriazis etc'
boli endocrine& mi+edem, %iperparatiroidism'
boli %epatice& %epatite cronice, ciroze'
e. boli infecioase& tuberculoza, endocardite bacteriene,
citome"alo$irusuri, @#*A'
f. neoplasme& pulmonare, prostat, colon etc'
sindroame mieloproliferati$e'
%. dup transplant de mdu$, radio/ sau c%imioterapie.
Lammapatiile monoclonale pot fi comparate cu o tumor beni"n (e+. polipul colonic!,
care poate rmne n acest stadiu timp de muli ani, dar poate cnd$a s sufere o
transformare mali"n. (le sunt produse de proliferarea unui sin"ur pro"enitor de plasmocite
sau limfocite 0, dar pre$alena lor medular nu determin osteoliz, in%ibarea liniilor
celulare normale sau alterarea diferenierii i maturrii.
Lammapatiile monoclonale eseniale pot fi asimptomatice, identificabile prin probe de
laborator sau uneori determin neuropatii, suferine renale, %emolize, citopenii autoimune,
%ipo"licemii sau tulburri de coa"ulare. Lammapatiile monoclonale secundare fac parte din
tabloul clinico/biolo"ic al bolilor cauzale.
Sindroame 0emolitice criopatice
@indroamele %emolitice criopatice sunt anomalii autoimune cauzate de autoanticorpi
care se lea" de %ematii n mod optim la temperaturi sub 48Q=, cel mai des sub 42Q=. =ele
mai cunoscute forme de anticorpi la rece sunt a"lutininele reci, responsabile de anemia
%emolitic specific i anticorpii *onat%/Landsteiner (%emolizine reci!, care dau
%emo"lobinuria paro+istic a fri"ore ($ezi anemiile %emolitice!. Aceti anticorpi reci, n
afar de %emoliz, determin fenomene $asoocluzi$e mediate de fri" (sindrom Ia>naud,
acrocianoz!, fiind prezent aspectul de slud"e (noroire! eritrocitar n micro$ascularizaia
cutanat. -neori apar i manifestri urticariene, dureri lombare, abdominale i n membre.
"rioglobulinemii
=rio"lobulinele sunt proteine care precipit la fri" i se redizol$ la nclzire. (le sunt
clasificate n trei tipuri& monoclonale (#!, mi+te (##! si policlonale (###!.
:ipul #, monoclonal, este format din #"L sau #", mai rar #"A sau crio"lobuline 0ence
Bones, n funcie de concentraia lor aprnd sindromul Ia>naud, purpur, dureri articulare,
cianoz sau c%iar ulceraii sau necroze cutanate la de"ete.
:ipul ##, crio"lobulinemiile mi+te, au o component monoclonal #" i o alta policlonal
#"L sau #"A monoclonal i #" policlonal, fiind ntlnit n $asculite, "lomerulonefrite, boli
limfoproliferati$e si procese infecioase cronice. anifestrile clinice le"ate de prezena
crio"lobulinemiilor mi+te sunt purpura, poliartral"iile simetrice, dar nedeformante, sindromul
Ia>naud, necrozele cutanate i afectrile neurolo"ice. La puncia/biopsie renal la F1< din
cazuri se constat afectare "lomerular, mai rar rezultnd un sindrom nefrotic.
:ipul ### este crio"lobulinemia policlonal, care apare n unele boli infecioase i
inflamatorii, de obicei fr e+presie clinic.
Sindroame 0emoragipare
Apariia unei leziuni $asculare antreneaz aproape simultan trei procese menite s
opreasc sn"erarea& 2. $asoconstricia' 3. aderarea i a"re"area trombocitar' 4. formarea
fibrinei i stabilizarea ei.
*up formarea c%ea"ului i repararea tisular urmeaz di"estia c%ea"ului (fibrinoliza!
i e$entual repenneabilizarea $asului. Anomaliile %emostazei pot fi cauzate de&
1. Modificri trombocitare

A. =antitati$e
2. :rombocitopenii (e+. purpura trombocitopenic!'
3. :rombocitoze (e+. trombocitemia esenial!.
0. =alitati$e
2. otenite (e+. trombastenia Llanzmann!'
3. *obndite (e+. boli mieloproliferati$e!.
11. Modificri vasculare
@indroame $asculitice' :elan"iectazii' Alterarea inte"ritii peretelui $ascular.
111. Modificri ale coagulrii sangvine

=on"enitale'
*obndite.
Modificri trombocitare
Purpura trombocitopenic idiopatic
Purpura trombocitopenic idiopatic (P:#! este o boal dobndit a copilului i adultului
caracterizat prin scderea numrului de trombocite, cu o mdu$ osoas normal i n
absena altei boli e$idente. La copii debutul este acut, rezol$ndu/se spontan n 7 luni, n
timp ce la adult debutul este insidios, $indecarea sur$enind numai sub tratament.
*escris n 2846 de Paul Oerl%of, P:# are la baz mecanisme imune, moti$ pentm care
mai este numit i purpur trombocitopenic autoimun. Perfuzia de plasm sau sn"e
inte"ral de la pacieni cu P:# la subieci normali determin apariia trombocitopeniei, care
este cu att mai important, cu ct se administreaz cantiti mai mari. @plenectomia
efectuat la bolna$ii cu P:# nltur sursa ma?or de anti$orpi antiplac%etari, dar i locul
principal de distru"ere a trombocitelor. *ei mdu$a conine un numr normal sau crescut
de me"acariocite, anticorpii antiplac%etari par a aciona i la acest ni$el, determinnd o
trombocitopoiez ineficient.
=oninutul de #"L din "ranulele alfa i de pe suprafaa trombocitelor este crescut,
e$ideniindu/se n ser i anticorpi mpotri$a "licoproteinelor de suprafa. *efectul
imunolo"ic primar n P:# pare a fi e+istena limfocitelor 0 autoreacti$e care secret anticorpi
antiplac%etari. -neori P:# se asociaz cu anemia %emolitic autoimun, realiznd sindromul
($ans, cu tiroidita Aas%imoto, cola"enoze, boala =ro%n, ciroza biliar primiti$, sindroame
limfoproliferati$e cu manifestri autoimune i unele boli infecioase.
(lementul clinic ma?or este purpura peteial, nereliefat, e+tins pe orice zon, n
afar de palme i plante. ,n formele se$ere pe mucoase apar bule %emora"ice. @n"errile
se manifest sub forma "in"i$ora"iilor, epista+isului i menora"iilor, iar la cazurile cu
trombocitopenie important (J21111)mmc! pot apare %emora"ii di"esti$e, %emoptizii,
%ematurii sau c%iar %emora"ii intracerebrale. @plenome"alia este de re"ul prezent,
dimensiunile fiind relati$ mici.
Pe %emo"ram se e$ideniaz trombocitopenia, fr modificri eritrocitare sau leucocitare.
:rombocitopeniile secundare sunt cele mai frec$ente n practica medical, de obicei
fr manifestri clinice. Astfel, unele boli infecioase sau medicamente pot induce o
trombocitopenie moderat sau prin mecanisme imune. Aipersplenismul i insuficienele
medulare careniale ($itamina 023, etc! au n tabloul %ematolo"ic o trombocitopenie
moderat, n timp ce n aplaziile medulare trombocitopenia este se$er (e+. leucemiile
acute!, nsoit de sindrom %emora"ipar franc, ca i n purpura trombotic trombocitopenic
i sindromul %emolitic/uremic.
Aipertrombocitoze
,n afar de trombocitemia esenial i %ipertrombocitozele din celelalte sindroame
mieloproliferati$e, creterea numeric a trombocitelor poate apare secundar altor stri
patolo"ice. Astfel, dup splenectomie sau di$erse inter$enii c%irur"icale i sn"erri acute,
apar %ipertrombocitoze tranzitorii far consecine clinice. -nele boli infecioase sau
inflamatorii, unele anemii %emolitice i n perioada de $indecare a trombocitopeniilor tratate
apar %ipertrombocitoze moderate.
Anomalii calitati$e trombocitare
Anomaliile funcionale plac%etare se manifest n primul rnd prin %emora"ii
cutaneomucoase, ca ec%imoze, peteii, epista+is, "in"i$ora"ii i menora"ii, deficitele fiind
localizate la ni$elul "licoproteinelor, "ranulelor sau la acti$itatea coa"ulant a trombocitelor.
:rombastenia Llammann este o boal %emora"ic ereditar caracterizat prin reducerea
se$er sau absena a"re"rii plac%etare, datorit unei anomalii calitati$e sau cantitati$e a
"licoproteinei ##b i)sau ###a. Purpura apare imediat dup natere, nsoit de "in"i$ora"ii,
epista+is i ulterior de sn"erri mari menstruale. :impul de sn"erare este prelun"it,
retracia c%ea"ului absent i trombocitele, dei normale numeric i morfolo"ic, au
capacitatea de aderare alterat.
@indromul 0ernard/@oulier este o afeciune motenit caracterizat prin
trombocitopenie moderat, trombocite "i"ante i absena interaciunii acestora cu factorul
$on Oillebrand. *iateza %emora"ipar este dat de trombocitopenie, interaciunea
anormal a trombocitelor cu factorul $on Oillebrand i cu trombina precum i de acti$itatea
coa"ulant anormal a acestora. @n"errile sunt di$erse, ma?oritatea cazurilor prezentnd
epista+is, ec%imoze, menometrora"ii i "in"i$ora"ii i mai rar %emoptizii, %ematurii i
%emora"ii di"esti$e. :rombocitopenia cu trombocite foarte mari (peste 4,6 mm!, cu alterarea
capacitii de a"re"are i a acti$itii coa"ulante sunt elementele de laborator caracteristice
acestei afeciuni.
@indromul Ois9ott/Aldric% este o anomalie "enetic le"at de cromozomul R,
caracterizat prin trombocitopenie cu trombocite mici, infecii recurente i eczem. n plus,
apar anomalii imunolo"ice la ni$elul limfocitelor :, imunitii celulare i concentraiei
imuno"lobulinelor, defectul fiind situat la ni$elul sialoforinei, o "licoprotein de suprafa
(=*54!.
@indromul trombocitelor cenuii este un defect con"enital al "ranulelor alfa, care se
manifest prin %emora"ii spontane la ni$elul mucoaselor i la traumatisme cutanate.
:rombocitopenia este frec$ent, cu trombocite palide, o$ale sau cu forme anormale i
anomalii de a"re"are.
Anomalii calitati$e trombocitare secundare apar la bolna$ii n uremie, n boli cu anticorpi
antitrombocitari, sindroame mieloproliferati$e, leucemii i sindroame mielodispalzice,
disproteinemii i dup unele medicamente (e+. aspirin, ticlopidin etc!. Afectarea aderrii i
a"re"rii trombocitare determin apariia sn"errilor, n special la locul leziunilor.
Modificri vasculare
@indroame $asculitice
Casculitele sunt procese anatomopatolo"ice caracterizate prin inflamaia i lezarea
$aselor san"$ine n care de obicei lumenul $asului este compromis, fapt ce conduce la
isc%emia teritoriului aferent. *in acest tip de procese patolo"ice rezult un numr mare i
%etero"en de sindroame, att n funcie de dimensiunile $aselor, ct i de localizare.
Casculitele pot fi localizate la un sin"ur or"an (e+. pielea! sau pot afecta simultan mai multe
or"ane i sisteme. Aceste procese pot fi sin"ura manifestare primar a bolii sau ele
reprezint un component secundar al bolii primare.
=ele mai multe sindroame $asculitice sunt cel puin n parte produse de mecanisme
imunopatolo"ice, cel mai acceptat fiind depunerea de comple+e imune.
:ermenul de boli prin comple+e imune se refer la un "rup mare de afeciuni care sunt
mediate de depozitarea comple+elor imune n or"ane specifice sau esuturi, n special n
"lomerulii renali i pereii $aselor san"$ine. Aceste comple+e imune sunt de fapt comple+e
anti"en/anticorp formate n circulaie. La unele cazuri anti"enele sunt proprii, autoanti"ene,
n timp ce la altele sunt componente ale unor a"eni infecioi sau apariia lor este
stimulat de prezena acestora. Gdat depuse n esuturi, comple+ele acioneaz o serie
de mediatori solubili puternici ai inflamaiei, cum sunt proteinele complementului, care
produc un influ+ de neutrofile i monocite, alturi de acti$area unor celule cu receptori pe
suprafaa membranei pentru imuno"lobuline, cu eliberarea unor cito9ine. =a urmare a
acestor procese apar produi to+ici de o+i"en, ai metabolismului ar"ininei, $ariate proteaze
i alte enzime, care conduc la leziunile tisulare.
(tiolo"ia acestor boli este $ariat, dar aspectele fiziopatolo"ice sunt comune, rezultatul
fiind erupiile cutanate, $asculitele, "lomerulonefritele i celelalte manifestri de or"an.
=omple+ele care conin #"L i #" acti$eaz complementul pe cale clasic, n timp ce
comple+ele #"A declaneaz de obicei calea altem. =omple+ele cu #"( de pe suprafaa
celulelor mediaz de"ranularea mastocitelor, fr inter$enia unor mecanisme citoto+ice sau
dependente de complement. *imensiunea comple+elor imune din circulaie este un
parametru foarte important pentru to+icitate, ea depinznd de raportul molar ntre anti"ene
i anticorpi i de a$iditatea anticorpilor fa de anti"ene. Iaportul anti"en)anticorp $ariaz
de la e+ces de anti"en, la zona de ec%i$alen i pn la e+ces de anticorpi. ,n e+cesul
de anticorpi anti"enele sunt saturate i comple+ele sunt mici. ,n e+cesul de anti"en
situsurile combinati$e ale anticorpilor sunt saturate, ansa de a se forma reele scade,
comple+ele fiind mici i foarte pato"enice. ,n zona de ec%i$alen, comple+ele formate sunt
mari.
=omple+ele imune ncrcate poziti$ tind s se depoziteze n "lomeruli, deoarece
acetia sunt ne"ati$i spre spaiul circulator, ca i membrana bazal cutanat. =omple+ele
imune neutre trec foarte uorprin membrana "lomerular.
Anti"enele reprezentati$e cunoscute drept cauz a bolii prin comple+e imune sunt&
S Produse din ser de cal (e+. "lobulina antilimfocitar, anticorpi monoclonali
etc! i unele medicamente& boala serului'
S edicamente& anemii %emolitice (reacia spectatorului inocent!'
S A*E& $asculite i "lomerulonefrite din lupusul eritematos diseminat'
S #"L i #"& $asculite din poliartrita reumatoid i crio"lobulinemii
mi+te'
S Anti"ene tumorale& "lomerulonefrite'
Anti"ene microbiene, $irale i parazitare& $asculite i "lomerulonefrite.
=lasificarea sc%ematic a sindroamelor $asculitice cuprinde urmtoarele "rupe
(Ant%on> @. .auci!&
A. Casculite necrozante sistemice
Poliarterita nodoas'
An"eite aler"ice i "ranulomatoase (=%ur"/@trauss!'
G$erlap s>ndrome polian"eitic.
Casculite prin %ipersensibilizare
@timuli e+o"eni
2. Purpura Aenoc%/@c%onlein'
3. 0oala serului'
4. Casculite induse medicamentos'
5. Casculite asociate bolilor infecioase.
@timuli endo"eni
2. Casculite asociate cu neoplasme'
3. Casculite asociate cola"enozelor'
4. Casculite asociate cu alte boli "enerale.
5. Casculite asociate cu deficiene con"enitale ale sistemului complement.

*. LranulomatoM Oe"ener
Arterite cu celule "i"ante
2. Arterita temporala'
3. Arterita :a9a>asu.
Alte sindroame $asculitice
2. :romban"eita obliterant (0uer"er!'
3. 0oala HaMasa9i, etc.
Poliarterita nodoas
Casculita necrozant descris de HTssmaul i aier, afecteaz arterele musculare mici
sau medii, inclusi$ cele renale i de la ni$elul altor $iscere, n afara celor pulmonare.
#nflamaia necrozant este se"mentar i tinde s se localizeze la bifurcaii i ramificaii. n
forma clasic apar dilataii ane$rismale de peste l cm de/a lun"ul arterelor afectate.
Prinderea concomitent a $enelor su"ereaz o$erlap sindromul polian"eitic.
.ebra, pierderea ponderal, astenia, cefaleea, durerile abdominale i musculare sunt
prezente la ma?oritatea cazurilor. La ni$elul te"umentelor apar purpura reliefat, sindromul
Ia>naud, noduli, microinfarcte sau ras%. Artral"iile sau doar artritele sunt prezente frec$ent,
ca i neuropatiile periferice. Afectarea renal este caracteristic, cu isc%emie "lomerular
sau "lomerulonefrit, %ipertensiune arterial i e$oluie spre insuficien renal. #nfarctele
miocardice, pericarditele i insuficiena cardiac sunt datorate afectrii or"anice. -neori
apar sn"erri di"esti$e, infarcte enteromezenterice, perforaii, colecistite, infarcte %epatice
sau pancreatice, accidente $asculare cerebrale i alterarea statusului mental.
0iopsia cutanat sau muscular din zonele afectate i arterio"rafia sunt e$ocatoare
pentru dia"nostic. Anemia cu o %ipeleucocitoz moderat i eozinofilie su"ereaz
dia"nosticul, ca i creterea C@A i a "ama"lobulinelor. .rec$ent este prezent n sn"e i
$irusul %epatitei 0.
An"eita aler"ic i "ranulomatoas
*escris de =%ur" i @trauss n 2;62, prezint leziuni arteriolare asemntoare cu cele
din poliarterita nodoas, dar n faza acut apare constant o infiltraie eozinofilic
perilezional. -lterior "ranulomul periarterial conine celule epitelioide i celule "i"ante,
uneori nsoit i de leziuni $enulare. Afectarea renal este mai rar i puin se$er, n
sc%imb apar crize de astm bronic i infiltratele pulmonare.
Casculitele prin %ipersensibilizare
Acest "rup %etero"en reprezint procese $asculitice induse prin reacii de
%ipersensibilizare la di$eri stimuli anti"enici, ca a"enii infecioi sau medicamente, dar
uneori natura precis a anti"enului rmne necunoscut. G parte din cazuri sunt ?ustificate
prin inter$enia unor anti"ene strine or"anismului, iar o alt parte de anti"ene endo"ene. ,n
aceast a doua form apar $asculite ale $aselor mici prin comple+e imune circulante n care
anti"enul este o protein endo"en, spre e+emplu A*E i anticorpii anti/A*E n lupusul
eritematos sistemic.
,n $asculitele prin %ipersensibilizare procesul anatomopatolo"ic este o $enulit
leucocitoclastic. :ermenul leucocitoclastic se refer la resturile nucleare deri$ate din
neutrofilele care au infiltrat peretele $aselor i spaiul peri$ascular.
=aracteristica acestui "rup este purpura palpabil, care rezult din e+tra$azarea eritrocitar
n esutul peri$enular. -neori erupia purpuric este pruri"inoas, cu aspect urticarian,
asociindu/se i macule, papule, $ezicule, bule %emora"ice, noduli subcutanai, ulceraii i
c%iar aspecte necrotice,
Purpura tipic este purpura Aenoc%/@c%onlein sau purpura reumatoid, care asociaz
erupia purpuric, manifestri "astrointestinale, articulare i renale. Purpura ncepe de
obicei la membrele inferioare, e+tinzndu/se pe abdomen, trunc%i, membrele superioare,
fa i mucoase. (lementele purpurice au dimensiuni $ariabile, de la punctiform, pn la
apro+imati$ 2 cm, dar au acelai caracter infiltrat.
anifestrile articulare sunt prezente n e$oluie la trei sferturi din cazuri, cele mai
afectate fiind "enunc%ii, "leznele, coatele i pumnii n special n zonele unde e+ist erupia
purpuric i cu caracter simetric. *urata suferinei articulare este scurt (ore/zile!, cu
caracter recidi$ant, dar fr a lsa sec%ele articulare. Articulaiile sunt tumefiate, calde,
dureroase, fiind prezent frec$ent i un edem periarticular.
Afectarea "astrointestinal se manifest prin dureri abdominale difuze sau localizate,
cu caracter continuu sau paro+istic, pn la aspectul de abdomen acut c%irur"ical, nsoite
de "reuri i $rsturi. .rec$ent apare constipaia sau din contr, diareea san"%inolent, rar
producndu/se %emora"ii di"esti$e mari. =omplicaiile cele mai redutabile sunt perforaia,
in$a"inaia sau necroza intestinal. (ndoscopic se constat edem, %emora"ii n mucoas
sau submucoas i uneori ulceraii.
Afectarea renal este de tip "lomerulonefrit, cu proteinurie i %ematurie, rar macroscopic,
de obicei fr insuficien renal.
,n producerea acestei afeciuni sunt implicate diferite anti"ene de natur infecioas,
inclusi$ streptococul beta/%emolitic, medicamente, substane to+ice, alimente, nepturi de
insecte sau imunizri. Anticorpii cu care se formeaz comple+ele imune circulante sunt de
obicei din clasa #"A.
Purpura din boala serului. Prima boal uman prin comple+e imune circulante a fost
boala semlui, descris de =lemens $on PirDuet i 0ela @c%ic9 (2;62!. Ieaciile apar dup
produse terapeutice proteice sau medicamente (e+. penicilina!, timpul necesar pentru
sensibilizarea primar fiind de 2/4 sptmni. anifestrile clinice apar n 23/47 de ore
dup urmtoarea administrare i dureaz cte$a zile dup ndeprtarea a"entului cauzal,
inter$alul fiind mai lun" dac produsul este de depozit. edicamentele acioneaz ca
%apten, le"ndu/se de proteinele plasmatice sub forma unui comple+ care determin
apariia rspunsului imun.
anifestrile bolii includ febra, erupiile cutanate urticariene i)sau morbiliforme
(eritemato/micropapuloase, asemntoare rubeolei!, purpur, artral"ii sau artrite,
limfadenopatie, neuropatii i nefrite cu proteinurie i %ematurie. #munofluorescena direct
pe biopsiile cutanate e$ideniaz depozite de imuno"lobuline i = n pereii $aselor mici. ,n
timpul fazei ma+ime a bolii serului scad n ser fraciunile =4 i =5 ale complementului.
Purpura din cola"enoze. ulte cazuri de boli de cola"en au n tabloul clinic i purpura
$ascular, uneori c%iar cu aspect necrotic. Lupusul eritematos diseminat, poliartrita
reumatoid sau sindromul @?U"ren prezint erupii purpurice, fiind produse de prezena unor
imuno"lobuline crioprecipitabile (crio"lobuline!.
Purpura asociat cu unele neoplazii. -neori apar erupii purpurice infiltrate la unele
neoplazii limfoide sau reticuloendoteliale, nsoind de fapt disproteinemia din aceste boli.
Purpura din disproteinemii. Purpura $ascular este prezent uneori la bolna$ii cu ciroz
biliar primiti$, %epatit cronic autoimun, colit ulcerati$, boala =ro%n i fibroz
retroperitoneal, n care este prezent o mare disproteinemie. (ste descris c%iar purpura
%iperimuno"lobulinemic (OaldenstrUm!, cu comple+e noncrioprecipitabile #"L/anticorpi/
anti/#"L sau #"A/anti #"A, care apare predominant la femeile tinere, nsoit de artral"ii,
mial"ii, adenopatie "eneralizat cu "an"lioni mici i %iper"ama"lobulinemie important,
ntre 3/5 "<.
Purpurele din crio"lobulinemii sunt obser$ate n unele %emopatii mali"ne, boli
autoimune i unele boli infecioase.
=rio"lobulinele sunt proteine care precipit la rece i se redizol$ la nclzire, ele
aprnd n unele cola"enoze, neoplazii sau boli infecioase (forme secundare!, dar uneori
nu se descoper o cauz e$ident (eseniale!. (le sunt clasificate n trei tipuri&
:ipul #, monoclonal, este format cel mai frec$ent din #"L sau #", dar e+ist i cazuri cu
#"A sau proteina 0ence/Bones. 0olna$ii prezint frec$ent purpur, sindrom Ia>naud, dureri
articulare i c%iar ulceraii i necroze cutanate dup e+puneri la fri". Acest tip apare n
mielomul multiplu, macro"lobulinemia Oaldenstrom i macro"lobulinemiile monoclonale de
cauz nedeterminat.
:ipul ##, crio"lobulinemiile mi+te, sunt formate dintr/o component monoclonal #" i
alta policlonal #"L, fiind cunoscute i forme monoclonale #"L sau #"A i policlonale #". La
electroforez se obser$ o %iper"ama"lobulinemie difuz, spre deosebire de tipul
precedent, unde aceasta este n"ust. 0olna$ii prezint $asculite, "lomerulonefrite, boli
limfoproliferati$e sau procese infecioase cronice.
Purpura i poliartral"iile sunt frec$ente, prinznd n mod simetric articulaiile, far
aproduce deformri. .enomenele Ia>naud se nsoesc uneori de leziuni necrotice cutanate,
manifestri neurolo"ice i afectri "lomerulare, e+primate prin %ematurie i proteinurie,
uneori c%iar sindrom nefrotic. Acest tip de crio"lobulinemie mi+t apare frec$ent n
cola"enoze i boli cu mecanism autoimun, menionnd i infeciile cronice cu $irusul
%epatitei = sau)i 0.
:ipul ###, policlonal, se obser$ n unele boli infecioase sau inflamatorii, far a a$ea o
semnificaie clinic particular.
.ranulomatoza -egener
(ntitate anatomo/clinic distinct caracterizat printr/o $asculit "ranulomatoas a tractului
respirator superior i inferior, fiind afectate att arteriolele, ct i $enulele.
La ni$elul plmnului apar multiple infiltrate nodulare i ca$itare, care determin tuse,
%emoptizii, dispnee i un disconfort toracic. @unt lezate i bron%iile, cicatricele retractile
determinnd atelectazii n teritoriile aferente. Afectarea sinusurilor paranasale determin o
rinoree purulent i san"%inolent, adu"ndu/se ulceraii ale mucoasei nazale i
perforarea septului, cu deformri mari i inestetice. Gtitele apar ca urmare a blocrii trompei
(ustac%e.
Gc%iul este lezat la peste ?umtate din cazuri, aprnd con?uncti$ite, dacriocistite,
episclerite, u$eite, $asculite ale $aselor ciliare i leziuni retroorbitare.
Pe piele apar papule, purpur palpabil, $ezicule, ulceraii sau noduli subcutanai. Casculita
afecteaz i cordul (coronarele i pericardul!, sistemul ner$os (neuropatii periferice, $asele
cerebrale! i rinic%iul (aproape F1<!, sub forma unei "lomerulonefrite cu proteinurie i
%ematurie i e$oluie spre insuficien renal.
.ebra poate aparine bolii sau infeciilor supraadu"ate. @tarea "eneral este alterat,
cu artral"ii, inapeten i pierdere ponderal. :abloul biolo"ic este destul de caracteristic.
C@A este mult crescut, %iper"ama"lobulinemia este dat n special de #"A, iar %emo"rama
se caracterizeaz prin anemie, leucocitoz i trombocitoz. =omple+ele imune circulante
sunt prezente, dar rar cu scderea complementului seric. La aproape ;1< din cazuri apar
n ser anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (AE=A!, c%iar m faza de remisiune. Arteritele cu
celule "i"ante i celelalte sindroame $asculitice care afecteaz arterele mai mari sunt
descrise la capitolul afeciunilor cardio$asculare.
Telangiectazii
,n afar de anomaliile $asculare cutanate primare, e+ist o serie de boli sistemice n
care apar telan"iectaziile.
:elan"iectazia %emora"ic ereditar (boala Iendu/Gsler/Oeber! ncepe s se
manifeste spre $rsta adult, localizrile primare fiind la ni$elul mucoaselor i la
e+tremitile distale, inclusi$ subun"%ial. (le reprezint malformaii arterio$enoase ale
micro$ascularizaiei dermice, sub forma unor puncte de culoare rou/nc%is i puin reliefate.
@imptomul ma?or este reprezentat de sn"erri recurente sub forma epista+isului,
%emoptiziilor i %emora"iilor "astrointestinale.
:elan"iectazii apar frec$ent n cola"enoze, menionnd localizrile periun"%iale din lupusul
eritematos sistemic, poliartrita reumatoid, dermatomiozit i sclerodermie. ,n sclerodermie
pot apare telan"iectazii pe fa, mucoasa oral i e+tremiti, forma respecti$ fcnd parte
din sindromul =I(@: (a se $edea bolile de cola"en!.
An"io9eratoamele sunt mici formaiuni reliefate, ferme, bine conturate, de culoare roie/
$iolacee, acoperite de un strat comos $ariabil ca "rosime i care nu dispar la $itropresiune.
(le sunt obser$ate foarte frec$ent pe piele, fr semnificaie patolo"ic. 0oala .abr>
(an"io9eratoma corporis difusum!, cu transmitere recesi$ le"at de se+, pare dat de un
deficit de alfa/"alactozidaz, care determin o depunere lamelar de lipide n fibroblasti,
pericite i celule endoteliale. ,n afar de an"io9eratoame, bolna$ii prezint neuropatii
periferice, insuficien renal i opacifieri corneene.
An"ioamele stelare
An"ioamele stelare sau steluele $asculare sunt mici puncte roii n ?urul crora se
dez$olt o fin reea de $ase asemntoare cu o plas de pian?en. Punctul central este o
arteriol pulsatil care dispare la $itropresiune, ca i reeaua $ascular din?ur. (le apar la
bolna$ii cu %epatite sau ciroze cu insuficien %epatic i uneori la femei cu %iperestro"enie.
Alterarea integritii peretelui vascular
@cderea inte"ritii mecanice a peretelui $ascular la ni$elul microcirculaiei i alterarea
suportului tisular peri$ascular pot determina apariia unor erupii purpurice. Purpura senil
este dat de reducerea cola"enului, elastinei i substanei fundamentale, erupia fiind
localizat pe feele de e+tensie a antebraelor i minilor. ,n sindromul =us%in" purpura
apare pe feele de fle+ie i e+tensie ale membrelor, fiind dat de efectele atrofiante cutanate
ale "lucocorticoizilor. *eficitul de $itamina = (scorbut! afecteaz formarea cola"enului i
substanei fundamentale n piele, purpura a$nd localizare perifolicular, alturi de
ec%imoze, "in"i$it, stomatit i con?uncti$it. -neori apar erupii purpurice dup e+punerea
la ultra$iolete (purpura solar!.
Modificri ale coagulrii sangvine
Afeciunile con"enitale ale coa"ulrii sunt cauzate de defectul unui sin"ur factor, cele
mai frec$ente fiind deficienele de factor C### i #R. =u rare e+cepii, prelun"irea timpului de
protrombin (:P! i a timpului parial de tromboplastin (:P:! sunt probele de laborator
pentru screenin".
Alterrile dobndite ale coa"ulrii sunt mult mai frec$ente i mai comple+e, antrennd
mai multe componente ale sistemului care se opune sn"errii. =ele mai frec$ente sunt
sindroamele %emora"ipare de la bolna$ii %epatici sau renali, deficitele de $itamina H,
complicaiile terapiei anticoa"ulante i coa"ularea intra$ascular diseminat.
$emofilia A
Llobulina anti%emofilic sau factorul C## este o protein de 376 9*a, cu un sin"ur lan,
sintetizat de ficat i care circul comple+at cu factorul Oillebrand. -nul din 21111 de
biei este nscut cu deficien sau disfimcie de factor C##, dar boala de$ine manifest cnd
concentraia plasmatic a acestuia scade sub 6<.
@n"errile continu ore sau zile dup lezarea inte"ritii tisulare la orice ni$el (pl"i,
nepturi, lo$ituri, inter$enii c%irur"icale etc!, iar articulaiile superficiale ("enunc%i, cot! i
cele care suport presiunea "reutii corporale (co+ofemural, "lezna! sunt sediul
%emora"iilor intraarticulare. Articulaia de$ine rapid foarte dureroas, se tumefiaz i se
instaleaz impotena funcional. Prezena sn"elui n articulaie determin inflamaia
sino$ialei i prin repetare conduce la erodarea cartila?ului articular, fibroz i anc%iloz
(%emartroze!. -lterior, prin lipsa de e+erciiu, apar atrofiile musculare. Aematoamele
intratisulare prin cantitatea de sn"e acumulat determin compresiuni $asculare (sindrom
pseudoflebitic sau isc%emii arteriale! i necroze musculare. *atorit retra"erii lente a
%ematoamelor i calcificrilor apar mase dure i fi+e, care seamn cu un sindrom
pseudotumoral.
G "ra$itate deosebit o au sn"errile oro/farin"iene, cerebrale i abdominale. Pentru
dia"nosticul de laborator este su"esti$ prelun"irea :P:, cu un numr de trombocite i timp
de sn"erare normale. *ozarea direct a factorului C### confirm dia"nosticul de %emofilie
A.
#oala von -illebrand
.actorul $on Oillebrand lea" i stabilizeaz factorul C### n circulaie i mediaz
aderena trombocitelor la ni$elul leziunilor $asculare. *eficitul de factor $on Oillebrand se $a
manifesta deci prin semne de %emofilie i de anomalie calitati$ trombocitar. @n"errile
sunt de obicei superficiale (traumatisme, e+tracii dentare, mici leziuni ale mucoaselor!, mai
rar a$nd localizare "astrointestinal, renal sau pulmonar. .orma clasic de boal se
caracterizeaz prin prelun"irea timpului de sn"erare i a timpului parial de tromboplastin
acti$at si un ni$el sczut de factor C###.
$emofilia #
.actorul #R (=%ristmas! este deficitar la un biat din 4111/211111 nscui, transmiterea
fiind le"at de cromozomul R. @indromul %emora"ipar de$ine e$ident numai la cazurile cu
un ni$el palsmatic foarte sczut, ntre 2/6< din $alorile normale. @n"errile apar la
traumatisme sau inter$enii c%irur"icale, alturi de %ematoame i %emartroze la ni$elul
articulaiilor mari. *eficitele con"enitale ale celorlali factori ai coa"ulrii sunt foarte rare, ele
manifestndu/se prin sn"erri la traumatisme i inter$enii c%irur"icale.
Anomalii c2/tigate ale coagulrii sangvine
,n practica medical apar frec$ent o serie de sindroame %emora"ipare determinate de
anomalii secundare ale coa"ulrii san"$ine, n afar de tratamentele anticoa"ulante
(%eparin, cumarinice, tromboliz!.
0olile %epatice e$olueaz frec$ent cu un sindrom %emora"ipar la care contribuie mai
muli factori fiziopatolo"ici. .icatul este sediul ma?or al sintezei fibrino"enului, protrombinei,
factorilor C, C##, #R, R i R#, deficienele a$nd semnificaia insuficienei %epatice.
=apacitatea de stocare a $itaminei H este afectat, la care se adau" i scderea absorbiei
n prezena unui sindrom colestatic cu steatoree. -neori, datorit insuficientei eliminri a
proteinelor acti$ate ale coa"ulrii se dez$olt o coa"ulare intra$ascular diseminat i o
fibrinoliz sistemic, procese ce par induse de o stare iniial de %ipercoa"ulabilitate datorit
unui deficit n sinteza unor in%ibitori (proteina =, proteina @, antitrombina ###!.
:rombocitopenia apare frec$ent n cadrul %ipersplenismului sau prin mecanisme
imunolo"ice, obser$ndu/se i anomalii funcionale trombocitare sau o insuficien
medular prin deficit de folai. -nele boli cronice %epatice autoimune, cu
%iperimuno"lobulinemie, dez$olt purpure $asculare i c%iar anticoa"ulani circulani.
0olile renale n stadiul uremic prezint purpur, sn"erri la ni$elul mucoaselor i c%iar
%emora"ii "astrointestinale. Pato"eneza acestui sindrom %emora"ipar este comple+,
inter$enind scderea numrului de trombocite, anomalii funcionale ale acestora, distru"eri
prin anomaliile $asculare sistemice i malabsorbia $itaminei H. ,n sindromul nefrotic se
pierd prin urin protrombina, factorul #R i R##, n timp ce deficitul de antitrombin ### poate
"enera tromboze.
#n%ibitorii coa"ulrii san"$ine, cunoscui i sub numele de anticoa"ulani circulani apar
n di$erse afeciuni, predispunnd la sn"erri. Aceti anticoa"ulani sunt de obicei
imuno"lobuline, anticorpi sau autoanticorpi. -nii anticoa"ulani apar dup administrarea
unor preparate din plasm, spre e+emplu anticorpii antifactor C### la %emoflicii care au primit
concentrate de factor C### sau dup transfuzii repetate.
Att n lupusul eritematos sistemic (L(@!, ct i n alte boli cu mecanisme autoimune
apar anticorpi in%ibitori care au primit titlul "eneric de anticoa"ulani de tip lupic. Aceti
anticoa"ulani de tip lupic sunt de obicei #"L sau #" policlonale care reacioneaz cu
fosfolipidele anionice, dar nu cu cele neutre. (i in%ib le"area protrombinei i factorului R de
miceliile fosfolipidice, prelun"ind n acest fel testele de coa"ulare dependente de fosfolipide.
,n prezent termenul folosit pentru definirea acestor anticoa"ulani este de anticorpi
antifosfolipidici. Prezena lor la bolna$ii cu L(@ este apreciat, n funcie de metod, ntre 41
i ;1<. ,n unele infecii acute sau cronice i n limfoproliferrile mali"ne apar asemenea
anticoa"ulani, responsabili de unele sindroame %emora"ipare.
"oagularea intravascular diseminat
=#* este un sindrom anatomo/clinic n care se produce o coa"ulare necontrolat n
$ase, indus de factori procoa"ulani introdui n sn"e sau aprui n or"anism, care
depesc mecanismele anticoa"ulante naturale. *eclanarea acestei perturbri determin
isc%emii tisulare prin trombi ocluzi$i i sn"erri prin consumul trombocitelor i factorilor de
coa"ulare, alturi de efectele pruduse de sistemele fibrinolitice declanate compensator sau
secundar. *ou treimi din cazuri sunt ntlnite n boli infecioase sau neoplazice, dup care
urmeaz traumatismele, inter$eniile c%irur"icale, accidentele obstetricale i bolile %epatice.
@n"errile domin tabloul clinic, a$nd orice localizare. Peteiile, ec%imozele,
sn"errile la locul in?eciilor i la ni$elul mucoaselor apar din primele ore, ulterior
adu"ndu/se %emora"iile "astrointestinale, pulmonare i la ni$elul sistemului ner$os
central. :rombozele determin accidente isc%emice i necroze cu orice localizare, cele mai
frec$ente fiind periferice, pulmonare i cerebrale. #sc%emia cortical renal i necroza
tubular acut conduc la instalarea insuficienei renale cu oli"o/anurie. #cterul %epatocelular
i insuficiena %epatic accentueaz ocul care se instaleaz la toate cazurile. :abloul clinic
se completeaz cu manifestri neurolo"ice, sindromul de detres respiratorie i insuficieni
suprarenalian prin necroz %emora"ic. Prima manifestare care atra"e atenia este
trombocitopenia, dupi care apar produii de de"radare ai fibrinei (P*.!, prelun"irea timpului
de protrombin i trombin, scderea fibrino"enului i anemia cu fra"mentare eritrocitar.