REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVI, NR.

2, AN 2013 110
10
PNEUMONIE CU PNEUMOCYSTIS JIROVECI
LA UN COPIL CU ADENOM DE HIPOFIZ
SECRETANT DE ACTH RECENT OPERAT
PREZENTARE DE CAZ
Pneumocystis Jiroveci penumonia in a child with an ACTH secreting
pituitary microadenoma case presentation
Dr. Rodica Rusu, Dr. Simona Tetradov, Dr. tefan Lazr,
Prof. Dr. Emanoil Ceauu, Dr. Camelia Procopiuc
Clinica de Boli Infecioase i Tropicale Dr. V. Babe, Bucureti
Institutul Naional de Endocrinologie C.I. Parhon, Bucureti
REZUMAT
Prezentm un caz de pneumonie cu Pneumocystis Jiroveci la un copil de 10 ani diagnosticat cu sindrom
Cushing endogen.
Istoric. Copil la care s-a nregistrat un ctig ponderal important n ultimile 18 luni, a prezentat cu 3 luni anterior
internrii n clinica noastr manifestri paroxistice cerebrale reintrante, n afebrilitate, care au fost etichetate
iniial ca o meningo-encefalit acut infecioas, examenul RMN cranian efectuat la acel moment neevideniind
procese expansive intracraniene. Ulterior a fost diagnosticat un sindrom Cushing i transferat la Institutul de
Endocrinologie C.I. Parhon, unde s-a pus n eviden prezena unui microadenom hipozar secretant de
ACTH, ne responsiv la tratamentul cu Aminoglutetimid. Cu o sptmn anterior transferului n secia noastr
s-a practicat adenoidectomie transsfedoidal. La patru zile postoperator a prezentat tuse, sindrom funcional
res pirator, febr, modicri radiologice pulmonare, pentru care s-a transferat n clinica noastr i s-a diagnosticat
pneumonie cu Pneumocystis Jiroveci, cu evoluie favorabil sub tratament cu Cotrimoxazol.
Concluzii. Sindromul Cushing endogen, prin cortizolemia crescut permanent, induce o stare de imunodepresie
care predispune la infecii oportuniste.
Key words: Pneumocystis Jiroveci, sindrom Cushing, imunodepresie
ABSTRACT
We present a case of Pneumocystis jiroveci pneumonia in a 10 year old child with endogenous Cushings
syndrome.
History. The child noticed an important weight gain during a period of about 18 months. Three months before
admission to our clinic, he presented recurrent seizures without fever, which were initially labeled as an acute
infectious meningo-encephalitis, the initial cranial MRI showing no intracranial expansive processes. Later, he
was diagnosed with Cushings syndrome and transferred to the Institute of Endocrinology C.I. Parhon, where
the presence of an ACTH secreting pituitary microadenoma unresponsive to treatment with Aminoglutethimide
was revealed. A week before the admision in our hospital a transsphenoidal adenoidectomy was performed.
Four days postoperatively the child experienced cough, respiratory functional syndrome, fever, pulmonary
radiological changes, and he was transferred in our clinic and diagnosed with Pneumocystis jiroveci pneumonia.
He received treatment with Cotrimoxazol with a good outcome.
Key words: Pneumocystis Jiroveci, Cushing syndrome, immunosuppression
REFERATE GENERALE
Adres de coresponden:
Dr. Rodica Rusu, Clinica de Boli Infecioase i Tropicale Dr. V. Babe, os. Mihai Bravu Nr. 281, Bucureti
Adenomul de hipoz secretant de ACTH are
efect stimulator asupra suprarenalelor, producnd
hipertroa acestora i o multitudine de modicri
clinice, imunologice i paraclinice. Este o afeciune
REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013 111
care induce o stare de imunodepresie prin cortizo-
lemia crescut permanent.
Pneumocystis Jiroveci (P.J.) (n fosta taxonomie
Pneumocystis carinii) este agentul infecios opor tu-
nist cel mai frecvent ntlnit la pacienii imuno com-
promii, la acetia producnd una dintre cele mai
cunoscute infecii oportuniste amenintoare de
via.
P.J. este un fung unicelular care se gsete n
tractul respirator al multor mamifere i al omului.
Iniial a fost considerat un protozoar, ns studiile
ulterioare ale acidului nucleic i apoi analiza sec-
venelor genomice a mai multor gene, inclusiv a
factorului 3 de elongare, o component care nu se
gsete la protozoare, au ntrit convingerea c P.J.
este un fung.
Microorganismul se gsete n trei stadii mor fo-
logice: trofozoitul (forma troc, n care acesta
exist adesea n grupuri), sporozoitul (forma pre-
chistic) i chistul (care conine mai multe micro-
organisme intrachistice = sporii).
Infecia se transmite pe cale aerian. Odat in-
halat, forma trofozoit se ataeaz de alveole. De-
cienele imune ale gazdei permit multiplicarea ne-
controlat a microorganismului i dezvoltarea bolii.
Macrofagele alveolare activate, n absena celulelor
CD4+, sunt incapabile s distrug microorganis-
mele. La microscopia electronic a fost observat o
permeabilitate alveolo-capilar crescut.
Factorii de risc pentru infecia cu P.J. sunt:
pacienii cu infecie HIV cu celule CD4+ <
200/mmc i care nu primesc chimioprolaxie
pentru infecia cu P.J.;
pacienii cu imunodeciene primare (inclusiv
SCID imunodecien sever combinat,
denumit i alimfocitoz);
pacienii care primesc tratamente imuno-
supresoare de lung durat pentru boli auto-
imune sau transplant de organe solide (cord,
plmn, cat, rinichi);
pacieni cu maligniti hematologice i non-
hematologice (inclusiv tumori solide i lim-
foame);
pacieni cu malnutriie sever.
Suspiciunea clinic de infecie cu P.J. la un pa-
cient imunodeprimat care nu primete chimio-
prolaxie i care instaleaz brusc dispnee i semne
de pneumonie este esenial pentru demararea
demersurilor n stabilirea diagnosticului de certi-
tudine. Deoarece P.J. nu poate cultivat, este foarte
important vizualizarea microorganismului pe fro-
tiuri colorate Giemsa sau cu albastru de toluidin,
dar acestea pot furniza rezultate fals-negative, mai
ales la pacienii HIV-negativi, la care infecia poate
determinat de o cantitate mic de fungi. Tehnicile
moleculare disponibile n prezent (Real-time PCR)
i-au dovedit superioritatea n diagnosticul infeciei
cu P.J.
ntre celelalte investigaii de laborator, dozarea
LDH are o deosebit importan clinic. Creterea
LDH reect gradul de afectare pulmonar, valoarea
acestei enzime scznd dac tratamentul este ecient.
Caz clinic
Pacientul N.P., de sex masculin, n vrst de 10
ani, fr antecedente personale patologice, a pre-
zentat cu 3 luni anterior internrii n clinica noastr
manifestri paroxistice cerebrale reintrante, n afe-
brilitate, pentru care s-a internat n serviciul de ne-
uro logie teritorial. Examenul RMN cranian efectuat
la acel moment a decelat doar un edem cerebral,
fr s se observe procese expansive intracraniene,
motiv pentru care s-a stabilit diagnosticul de me-
ningo-encefalit acut, s-a introdus tratament cu
Carbamazepin i Dexametazon, sub care evoluia a
fost favorabil, n sensul c nu s-au repetat crizele
convulsive. Investigaiile ulterioare au stabilit diag-
nosticul de sindrom Cushing, pentru care a fost
trans ferat la Institutul de Endocrinologie C.I.
Parhon pentru investigaii suplimentare i trata-
ment spe cic. Investigaiile imagistice efectuate cu
substa de contrast au evideniat un microadenom
hipozar de 7,5/3,5/6 mm; s-a iniiat tratament cu
Aminoglu tetimid, corectarea dezechilibrelor elec-
tro litice, com baterea hipertensiunii arteriale i pro-
laxia re curenelor convulsive cu Carbamazepin.
Deoarece adenomul secretant de ACTH a fost
neresponsiv la tra tamentul cu Aminoglutetimid
iniiat, s-a trans ferat n clinica de neurochirurgie
M. Curie unde s-a practicat excizia tumorii hi-
pozare pe cale trans sfenoidal. La patru zile post-
operator a pre zentat tuse, sindrom funcional res-
pirator, febr, mo dicri radiologice pulmonare,
pen tru care ini ial s-a instituit tratament cu Ceftriaxon
3 g/zi i Gentamicin 160 mg/zi, cu evoluie nefa-
vorabil, ind ulterior transferat n clinica noastr.
Examenul clinic la internare: stare general al-
terat, afebril n momentul examinrii, G = 60 kg,
talie 141 cm, tegumente palide, cu vergeturi roie-
tice la nivelul abdomenului i coapselor, esut ce-
lular adipos n exces predominent cranio-tron cular;
torace normal conformat, dispnee inspiratorie,
SpO
2
= 87% n aerul atmosferic, murmur vezicular
prezent bilateral, diminuat n baza dreapt, raluri
crepitante bazal bilateral (predominent pe dreapta);
AV = 120 b/min, RA = 140/80 mmHg, zgomote
car diace ritmice, suu sistolic gr 3/VI n focarul
aortic (ecograe de cord efectuat la Institutul de
REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013 112
Endocrinologie a fost n limite normale); abdomen
mrit de volum prin paniculul adipos n exces;
tranzit intestinal normal; diurez prezent; conti-
ent, orientat temporo-spaial, anxios, fr semne de
iritaie meningeal.
Radiograa pulmonar coroborat cu examenul
CT toracic (efectuate cu o zi anterior): opaciti
micronodulare i nodular-exudative, cu tendina la
conuare i condensare, cu densitate maxim n
inferioar a ambelor cmpuri pulmonare, asimetric,
predominent pe dreapta (aspect de geam mat, po-
si bil i afectare pulmonar interstiial).
Biologic la internare: leucocitoz, neutrolie,
al ca loz respiratorie, hiponatremie (Fig. 1, 2, 3 ,4).
Figurile 5, 6, 7, 8 reect restul modicrilor
bio schimice (kaliemia, LDH), precum i hormonale
ce au fost monitorizate.
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7
Numr leucocite
17360
6870
5120
2270
3340
3370
4290
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
Z1 Z2 Z5 Z20 Z24 Z26 Z31
Neutrofile (%)
97%
70%
46.40% 48.90%
40.20%
33.90%
34.70%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Z1 Z3 Z5 Z20 Z24 Z26 Z31
Natremia
135
140
135
132
136
133
135
138
131
138
135
133
126
128
130
132
134
136
138
140
142
Z1 Z3 Z4 Z6 Z8 Z9 Z11 Z12 Z15 Z18 Z28 Z31
Rezerv alcalin
17
12
15
18 17
16 16 16
20
19
18
17
15
21
19
17 19
0
5
10
15
20
25
Z1 Z3 Z4 Z5 Z6 Z8 Z9 Z10 Z12 Z15 Z17 Z18 Z22 Z24 Z26 Z28 Z30
Kaliemia
0
1
2
3
4
5
6
Z1 Z3 Z4 Z6 Z7 Z8 Z9 Z11 Z12 Z15 Z16 Z18 Z22 Z24 Z26 Z28 Z31
LDH
744
632
824
471
511
613
767
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Z1 Z3 Z5 Z11 Z20 Z24 Z26 Z31
Valoare
normal
Cortizol
63.44
2.93
0
10
20
30
40
50
60
70
CORT1 CORT2 CORT3
Valoare
normal
REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013 113
Tratament iniial: Meropenem 3 g/zi + Vanco-
micin 2 g/zi. Dup 24 de ore aspectul clinico-
biologic i imagistic ridic suspiciunea de infecie
cu P.J., asociind tratament cu Cotrimoxazol 800
mg TMP/zi. Suspiciunea clinic a fost ulterior con-
rmat paraclinic (PCR P.J. din aspiratul bronic
obinut prin bronhoscopie = pozitiv). S-au mai
administrat: Metoprolol 100 mg/zi, Nifedipin 20
mg/zi (pentrul controlul tahicardiei, respectiv al hi-
pertensiunii arteriale), pev de reechilibrare electro-
litic i acido-bazic (n funcie de parametrii bio-
chimici), Carbamazepin 600 mg/zi pentru prolaxia
convulsiilor. Tratamentul de substituie cu Hemisuc-
cinat de hidrocortizon s-a efectuat n colaborare cu
medicul endocrinolog, cu scderea progresiv a
dozelor. Dup bilanul clinic, biologic i radiologic
la 21 de zile de tratament, s-a decis continuarea tra-
ta mentului cu Cotrimoxazol n doze de ntreinere
de 600 mg/zi.
dar a fost grevat de unele efecte adverse medica-
mentoase. Astfel, n a 20-a zi de internare a instalat
leucopenie cu neutropenie, care, prin trecerea la
dozele de ntreinere de TMP, s-au redresat lent spre
a 30-zi. Un alt incident cu care ne-am confruntat n
a 24-a zi de spitalizare a constat n apariia unei
subfebriliti (Fig. 10) i a unor depozite micotice
oro-faringiene i balano-prepuiale (candidoz
post-antibioterapie prelungit), necesitnd adminis-
trarea de Fluconazol 150 mg/zi timp de 6 zile, sub
care simptomatologia s-a remis.
FIGURA 8
FIGURA 9
FIGURA 10
Aspectul radiologic a fost net ameliorat dup 23
de zile, iar dup 30 de zile att imunitatea celular,
ct i radiograa pulmonar au fost normalizate
(din pcate, imaginile radiologice att cele de la in-
ternare, ct i cele de control au nsoit pacientul la
transferul la Institutul de Endocrinologie). De men-
ionat c tratamentul cronic anticonvulsivant cu
Car bamazepin a interferat att cu clearence-ul me-
dicaiei, ct i cu parametrii biochimici, existnd
mari diculti n meninerea homeostaziei bio-
logice (vezi Fig. 4, 6).
CONCLUZII
Am considerat oportun prezentarea acestui pa-
cient pentru a evidenia dicultile de diagnostic i
tratament cu care ne-am confruntat. Ne-am aat n
faa unui caz clinic complex care a necesitat att o
extrem de atent monitorizare clinico-biologic
pentru asigurarea managementului terapeutic, ct i
o colaborare interdisciplinar permanent.
ACTH
6.02 5.51 6.57
13.97
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ACTH1 ACTH2 ACTH3 ACTH4
Valoare
normal
1683
894
638
114
2
461
257 154
104 106
0
500
1000
1500
2000
LT CD4 CD8 NK LB
Z1
Imunitatea celular
Z1
Z31
Evoluia a fost lent favorabil, cu ameliorarea
strii generale, mbuntirea progresiv a SpO
2
,
35
35,5
36
36,5
37,5
37
38
38,5
Z
1
Z
2
Z
3
Z
4
Z
5
Z
6
Z
7
Z
8
Z
9
Z
1
0
Z
1
1
Z
1
2
Z
1
3
Z
1
4
Z
1
5
Z
1
6
Z
2
4
Z
2
5
Z
2
6
Z
2
7
Z
2
8
Z
2
9
Z
3
0
Temperatura
REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013 114
Sharma S.T., Nieman L.K. 1. Cushings syndrome: all variants,
detection, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. Jun 2011;
40(2):379-91, viii-ix.
Alvarez-Martinez, M.J., Miro, J.M., Valls, M.E., Moreno, A., Rivas, P.V., 2.
Sole, M. et al. (2006) Sensitivity and specicity of nested and real-time
PCR for the detection of Pneumocystis jiroveci in clinical specimens.
Diagn Microbiol Infect Dis 56: 153160.
Briel M., Bucher H.C., Boscacci, R. and Furrer, H. 3. (2006) Adjunctive
corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with
HIV-infection. Cochrane Database Syst Rev 3: CD006150.
Festic E., Gajic, O., Limper A.H. and Aksamit, T.R. 4. (2005) Acute
respiratory failure due to pneumocystis pneumonia in patients without
human immunodeciency virus infection: outcome and associated
features. Chest 128: 573579.
BIBLIOGRAFIE