Elemente de semiologie

neurologica
Cile de conducere ascendente i descendente ale
mduvei spinrii
Cile de conducere ascendente i descendente ale
mduvei spinrii
Cile sensibilitii
Tractul Spinotalamic anterior sens.tactil protopatic
Tractul Spinotalamic lateral sens.termic i dureroas
Tracturile Gall i Burdach (gracilis i cuneatus) sens.tactil
epicritic i sens proprioceptiv contient
Tractul spinocerebelos posterior (Flechsig) sens proprioceptiv
incontient sup corp
Tractul spinocerebelos anterior (Gowers) sens proprioceptiv
incontient inf corp
Cile motilitii
Piramidale tract corticospinal ant (direct) i lateral (indirect) -
voluntare
Extrapiramidale tracturi reticulospinal rubro, tecto, olivo,
vestibulo-spinali involuntare
STATUSUL MENTAL
Constienta, atentia, memoria,
orientarea, perceptia, cognitia, afectul,
dispozitia, limbajul
+ semne exterioare: imbracaminte,
igiena personala
Delir
Halucinatie: perceptie fara suport real
Iluzie: perceptie eronata, cu suport real
Nivele de constienta
Normal
Dezorientare
Obnubilare
Stupor
Coma superficiala si profunda- Scara
Glasgow
EXAMENUL SENSIBILITATII
superficiala
tactila
termica
dureroasa
profunda
mioartrokinetica
vibratorie
Disociatia siringomielic
Disociatia tabetica
Neuropatia diabetica
EXAMENUL MOTILITATII
Motilitatea cuprinde atat examenul miscarilor
comandate volitional, cat si a celor involuntare.
A! emisfera cerebrala dominanta a subiectului
(stangaci sau dreptaci).
Motilitatea voluntara este diminuata in
distrofii musculare,
boli ale placii motorii (miastenia gravis),
leziuni piramidale.
Tulburari ale tonusului muscular
Spasticitatea din leziunile piramidale are
caracteristic semnul briceagului si
faptul ca e elastica.
Rigiditatea -hipertonia musculara din
leziunile extrapiramidale; caracteristic este
"semnul rotii dintate"- cedeaza in trepte;
ea este plastica.
Miscari involuntare
fibrilatiile musculare sunt contractii anarhice
ale unor fibre musculare ,
apar dupa denervare a muschiului sau prin tulburari
hidroelectrolitice.
fasciculatiile sunt contractii ale unor gupe de
fibre musculare;
sunt vizibile,
miocloniile sunt miscari bruste, neregulate si
asimetrice ale unor muschi sau grupe de muschi
in boli neuronale difuze si in leziuni cerebeloase sau
ale cailor cerbelo-spinale.
Miscari involuntare
Tremoruri
Coree
Atetoza
Distonia
Hemibalism
Tremoruri de repaus- statice
Diminua/ dispar la miscari voluntare
Parkinsonian
Uneori accentuat de jena, atentie excesiva
Amplitudine mica
5 cicli/sec
m.s. si m. I, buze, limba
Scaderea act. nn. Dopaminergici din subst.
nigra
Parkinsonism aterosclerotic/ senil
Benign familial 4-12 Hz
Postura in b. Parkinson
Tremoruri posturale
Evidentiate de mentinerea unei pozitii:
Hipertiroidie
Fin, rapid, maini
Delirium tremens
Febra, delir, la alcoolici
Asterixis (flapping- tremor)
Pierdere de postura de scurta durata
Encefalopatii metabolice, anticonvulsivante
Anxietate, oboseala
Tremoruri intentionale
Se vad numai in actiune si se accentueaza
odata cu apropierea de tinta
Cerebelos
Amplitudine mare
1,5- 3 HZ
Leziuni cerebeloase si ale tracturilor cerebelo-
spinale
Tremor isteric
Miscari involuntare
Coree- nc. caudat , lenticular
Sydenham- RAA
Huntington- degenerativa
Miscari ample, neregulate ale
extremitatilor
Miscarile coreiforme
Miscari involuntare
Atetoza- corpus striatum
Miscari serpuitoare
Mm a membrelor mai proximal
Distonia (spasmul de torsiune)- nc. Bazali
Crestere brusca in tonus si contractii
neregulate, spasmodice ale mm. gatului,
spatelui, abdomenului, membrelor- posturi
bizare
Hemibalism- nc. Subtalamic Luys
contralateral
Miscari foarte ample a unui membru superior
si al celui inferior
Leziune EC
Leziune MS Neuropatie
ex. neuropatii periferice,
sectiuni nervoase
ex. AVC, tumora,
traumatism
reflexe patologice absente,
prezente fasciculatii
musculare
reflexe patologice prezente
reflexe cutanate prezente reflexe cutanate abolite
ROT abolite ROT vii, Hiperkinetice (4+)
hipotonie musculara hipertonie musculara
pareza/plegie limitata la
teritoriul inervat
pareza/paralizie pe
hemicorp
Sd. de neuron motor
periferic
(leziune a neuronului
periferic motor)
Sd. neuron motor central
(leziune a neuronului din
SNC)
Probe de parez
1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaza gambele la 50-60
de grade fata de orizontala, iar pacientul ncearca sa pastreze
pozitia; gamba de partea deficitara tinde sa cada.
-leziune periferica->gamba cade continuu (nu exista sensibilitate
proprioceptiva)
-leziune piramidala->gamba oscileaza si cade treptat
2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele si gambele
flectate la 90 de grade, m.i. departate la 5-10 cm; gamba de partea
deficitara cade.
3. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de
grade, gambele n extensie, m.i. departate; membrul de partea
afectata cade.
4. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapida a coapselor
si gambelor, fara alipirea picioarelor si fara desprinderea cacielor
de pe pat. M.i. cu deficit ramne n urma.
Reflexele
C5 Reflex bicipital, C6 Reflex brachioradial, C7 Reflex tricipital
T6 - T12 (abdominal) Reflex cutanat abdominal
L1 & L2 Reflex cremasterian, L4 Reflex patelar
S1 Reflex ahilian, S3 & S4 Reflex bulbocavernos, S3 - S5
Contractura inelului anal
REFLEXELE
Reflexul (condiionat sau necondiionat)
reprezint un rspuns motor, secretor,
vasomotor la o anumit excitaie. Dup locul de
aplicare a excitaiei, se deosebesc reflexe
osteotendinoase i cutanate.
Tranzitorii: sunt reflexe prezente la nastere,
dar care dispar odata cu maturizarea; ele
reapar in suferintele cerebrale difuze.
reflexul de suctiune
reflexul Moro
grasp-reflex (reflexul de apucare)
Superficiale
cutanate abdominale:
T8- T10
T11- T12
reflexul cutanat plantar (radacini L4-S2)
semn Babinski = leziuni piramidale. Pana la
2 ani poate fi normal.
Dorsiflexia haluce si abductia degete 2-5
reflexul fotomotor
reflexul de acomodare la distanta
Reflexele medulare profunde
fiziologic; reflexul cornean, dispare in
come, paralizia radacinilor nervoase C5-
C7;
patologice; -reflexul palmo-mentonier
(Marinescu Radovici) ateroscleroza
avansata
-reflexul de tripla flexie: fenomen
exacerbat in leziunile caii piramidale.
Reflexe osteotendinoase
Reflexul bicipital (radacinile nervoase
C5-C6)
Reflexul tricipital (radacinile C6-C8)
Reflexul rotulian (radacini L2-L4)
Manevra Jenrassik
Reflexul ahilean (radacini nervoase S1-
S2)
0 4+
Leziuni traumatice nervoase
Nervoase: - ntlnite destul de frecvent, att n
traumatisme nchise ct mai ales n
politraumatisme
a) compresii, contuzii, elongaii, rupturi, plgi
b) centrale sau periferice
c) motorii, senzitive sau mixte
d) primare, secundare, tardive
3 tipuri lezionale de baz:
- neurapraxie
- axonotmesis
- neurotmesis
Neurapraxia
leziunea caracteristic n compresiile de nerv.
conducerea influxului nervos este mpiedicat, probabil
datorit lezrii tecii de mielin.
vindecarea spontan este regula. Fibrele groase ale nervilor
micti sunt mai uor afectate n compresii i se vindec mai greu
dect fibrele subiri.
leziunea unui blocaj trector de conductibilitate a influxului
nervos, fenomen doar funcional i nu anatomic de distrugere a
fibrei nervoase
degenerescenta wallerian nu apare.
tratamentul este exclusiv conservator.
se instaleaz o parez, care nu va duce la atrofii (ci doar
hipotrofii de nefuncionare, care sunt reversibile) ;
tulburrile senzitive sunt reprezentate prin parestezii, iar
eventual, obiectiv, se constat hipoestezii pariale.
nu apar tulburri trofice i nici vasomotorii.
vindecarea ncepe n 23 sptmni, iar n 23 luni vindecarea
este complet.
Axonotmesis
leziune intermediar din punct de vedere al gravitii
caracterizat prin distrugerea axonului, dar esutul
conjunctiv al nervului rmne intact.
apare degenerarea wallerian, dar i regenerarea spontan
tecile (endoneurium i teaca Schwann) i-au meninut
continuitatea, iar mugurii axonali proximali sunt bine
direcionai spre organul efector.
la locul traumatismului, nervul apare tumefiat (este
nevromul fuziform" sau pseudonevromul de strivire").
pot exista nc de la nceput fibre nervoase (axon) care
i-au pstrat integritatea morfo-funcional, asigurnd n
continuare conductibilitatea influxului nervos.
atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile
trofice sunt minime sau nu apar deloc
regenerarea spontan este regula
Neurotmesis
leziunea cea mai grav, o seciune total a nervului
fr ans de vindecare spontan.
din capetele proximale ale axonilor secionai apar muguri
de regenerare (dup 23 zile), care progreseaz distal n
teaca lor format din endoneurium teaca fibroas i
teaca Schwann.
degenerescenta retrograd (aa-zisa reacie axonal"), ca
i degenerescenta wallerian snt regula.
evoluia natural spre formare de nevrom
sutura chirurgical cap la cap (sau cu intercalare de grefon
de nerv) poate da uneori, rezultat favorabil.
apariia imediat a paraliziei complete a muchilor
tributari nervului respectiv,
dispariia tonusului muscular, tulburri de sensibilitate.
reflexul osteo-tendinos abolit.
se instaleaz, treptat, tulburrile trofice i vasomotorii.
Tipurile lezionale ale nervului periferic.
1 Neurapraxia ; 2 Axonotmesis ; 3 Neurotmesis
Anatomia nn periferic motor i consecina lezional
Clasificarea tradiional a leziunilor de nervi periferici
Seddon
Sunderlan
Pathology
Neurapraxia
1
Demielinizare focal; blocare a conducerii
nervoase fr degenerare axonal.
Axonotmesis
2
Degenerare axonal cu endonerv intact
Axonotmesis
3
Degenerare axonal; endonerv lezat dar
perinerv intact
Axonotmesis
4
Degenerare axonal; endonerv i perinerv
lezate dar epinerv intact
Neurotmesis
5
Degenerare axonal complet; distrugere a
tuturor nveliurilor nervoase
Tipul traumatismului i rolul acestuia n determinarea lezional
Membrul superior
Median spargerea unui geam cu mna
Ulnar la niv. cotului presiune n timpul
operaiei, trauma postfractur
Radial plgi la nivelul cotului,
presiune de la crje, etc
Digitali plgi le niv degetelor
Plex Brahial ramul superior, n cderi pe
umr;
ramul inferior, prin
agare cu braul n cdere
Rdcinile nn cervicali leziune prin
hernie de disc
Membrul inferior
N peronier comun lez posttraumatic la
gtul fibulei
Sciatic i rdcinile nn lombari leziune
prin hernie de disc
Recuperarea posttraumatic a nervului
peripheric
Se poate produce prin 3 mecanisme:
remielinizare cea mai rapid, n 2-12 spt, funcie
de severitatea leziunii
nmugurire axonal colateral dup degenerarea
fragmentelor axonale distale, inervarea se produce
din zonele colaterale indemne, n 2-6 luni.
regenerare din zona imediat apropiat leziunii, n
cazul leziunilor axonale severe, cnd nmugurirea
axonal colateral collateral nu mai poate s asigure
reinervarea tuturor fibrelor musculare poate dura
pn la 18 luni.
Leziuni de diverse grade a nn periferici
Leziune prin strivire N. Median; Sutur epineural N. Median;
Seciune parial de N.ulnar
Sutur secundar a unui nerv periferic