Revarsat pericardic la un pacient

cu cancer pulmonar avansat

Dr. Paul Popenta
2003
Prezentarea cazului:

Un barbat de 48 de ani cu cancer pulmonar, manifestat prin
dispnee care s-a agravat de cateva zile prin scurtarea reswpiratiei in
repaus de 12 h.
Pacientul nu are dispnee nocturna, tuse , edeme ale membrelor
inferioare sau febra. El se plange de durere de piept, inconstanta si
intermitenta care dureaza 1-2 secunde si care dispare spontan.
Cancerul a fost diagnosticat prin biopsie in urma cu
aproximativ un an si pacientul a urmat tratament radio-si
chimioterapic.
Pacientul fumeaza de 30 de ani si antecedentele
heredocolaterale dezvaluie ca si tatal sau a suferit de cancer pulmonar.

La examinare pacientul are probleme respiratorii si
temperatura de 38,1C 100,5F, TA 115/70 mmHg ,puls-
112/min, frecv. respiratorie-24resp/min.
-pulsoximetria este de 100% in cond. In care pacientul este cu
masca de oxigen la un debit de 10 l/min.
In urma examinarii s-a decelat tahicardie cu batai distale ale
inimii, tahipnee, MV accentuat la baza plamanului drept, raluri
bilateral.
Rtg. Toracica a aratat ca pacientul prezinta revarsat pleural
moderat, congestie vasculara pulmonara moderata si o posibila
fina masa tisulara de consistenta scazuta la nivelul plamanului
stang.
Gazele sanguine aratau un pH= 7,36 , pCO
2
45 mmHg, pO
2

196 mmHg.
Examinarea ultrasonografica arata prezenta revarsatului
pericardic de marime moderata fara semnificatie
hemodinamica.
Pacientul a fost internat la oncologie cu un consult cardiologic
pentru Ecografie si operatie cardio-toracica pentru drenaj.
Comentariu

Etiologia revarsatului pericardic include pericardita
acuta, neoplasmul (de obicei pulmonar,la san si limfomul),
insuficienta renala, trauma, infectiile si radiatiile.
Mai putin comune sunt bolile vasculare, colagene si IMA.
Semnele clinice nu sunt sprcifice si de obicei sunt greu de
observat,dar include diminuarea zgomotelor cardiace, arie
precordiala marita la percutie si semnul EWART (o arie cu
matitate sub scapula stanga). ECG-ul poate arata alternanta
electrica. Diagnosticul se face dupa mai multe examinari
imagistice. Radiografia toracelui arata silueta cardiaca
marita si rareori se poate vedea pericardul separat de
marginea cardiaca.
Ecocardiograma este investigatia de electie.
Revarsatul pericardic pot fi gradate in felul urmator :
-mici-cu spatiu vizibil in spatele ventricolului stang
-moderat-cu lichid liber vizibil anterior in timpul sistolei
-masiv-cu arie mare de lichid liber vizibil in jurul inimii
in tot timpul ciclului cardiac si in toate proiectile inimii.
Se pot observa si semne de tamponada cardiaca.Acestea
include in primul rand colapsul atriului drept;mai tarziu
al ventricolului drept si in final turgescenta venei cave
inferioare.
-la un pacient cu cancer pulmonar ne gandim in
primul rand la extensia tumorii in organele vecine si
la metastazarea ei.
-radiografia toracica obligatorie
-ECG
-ecografia cardiotoracica
-laborator
Concluzii:
Pericardita acuta
Def.-PA este un sdr. Produs de inflamatia pericardului din variate
cauze, caracterizat prin durere toracica, frecatura pericardica,
frecvent revarsat pericardic i modificri ECG caracteristice.
Cauze frecvente:
forma idiopatic viral
TBC
Infeciile bacteriene
Neoplaziile
uremia

Revrsatul pericardic este rezultat al transudrii i exudrii la
nivelul pericardului visceral, iar creterea presiunii intrapericardice
poate duce la tulburri hemodinamice i clinice.
Tabloul clinic:
poate debuta cu febr i mialgii
caracteristic este durerea precordial variabil ca intensitate care
se accentueaz la inspir profund, micri ,la tuse i uneori la deglutiie
durata durerii este variabil i se diminueaz n poziia aplecat nainte
i nu are relaie cu efortul fizic.

Examenul fizic:
Poziia aplecat nainte cand durerea dispare
Respiraia superficial pentru uurarea durerii
Temperatur crescut
Frecven cardiac crescut
TA sczut
Puls slab alternant
Matitate cardiac normal sau crescut
ocul apexian slab sau absent, uneori perceptibil nauntrul
Matitii la 1-2 cm
La auscultaie-se percepe la baza pulmonar stg. posterior
La revrsate mari un suflu pleuretic sugerand n mod fals
pleurezia sau un suflu tubar (EWART) n aceeai zon;
fenomene produse de compresia lobului inf. Stang.
Zgomotele cardiace diminuate
frecatura pericardic este caracteristic i se percepe mai bine n
inspir n poziia aplecat nainte i culcat pe stg.

Modificarile ECG in pericardita

1.Supradenivelarea ST in majoritatea derivatilor cu exceptia aVR si V1.
2.Absenta subdenivelari segm.ST cu exceptia aVR si V1
3.Undele T devin negative dupa ce supradenivelarea ST revine la linia de
baza.
4.Voltajul QRS se reduce mult in raport cu cantitatea revarsatului.
5.Uneori se obs. subdenivelarea segm.PR.
6.Alternanta electrica este ocazionala dar comuna in tamponada
pericardica.
7.Ritm sinusal tahicardic,uneori FiA sau flutter atrial.


Stadializarea(SPODICK) a modificarilor ECG

1.Supradenivelarea concordanta a segm.ST fara subdenivelare
reciproca.Corespunde etapei initale cu durere.
2.Revenirea segm.ST la linia de baza cu ulterioara aplatizare a
undelor T.
3.Unde T negative ,absenta undei Q.
4. Revenirea undelor T la normal in saptamin,luni.
In tuberculoza,neoplasm,uremie,undele T negative pot persista
mult timp.

Supradenivelarea ST,semn diagnostic important in pericardita se
poate intilni si in faza precoce a IMA si in angina Prinzmetal.

-in IMA reducerea supradenivelari ST are loc simultan cu
negativarea undei T iar in angina Printzmetal supradenivelarea
dispare in cateva minute,odata cu durerea
-Rareori supradenivelarea ST cu largirea QRS si aplatizarea undei T
are loc in hiperkaliemie.
-Exista o supradenivelare ST cu unde T normale in repolarizarea
timpurie normala sau hiperpolarizare fara semnificatie patologica
care apare uneori la tineri si dispare obisnuit la efort.
Metode de diagnostic:
- Ecografia, poate identifica o cantitate de lichid in pericard
incepand de la 20ml la nivelul peretelui posterior, iar la o
cantitate de 300ml se identifica un spatiu liber in jurul inimii.
- Radiografia arata: cord marit simetric, in carafa cu
pediculul vascular ingust si hilul normal.
- Laboratorul: VSH crescut, ureea, creatinina, leucocitoza si
enzimele cardiace, GOT si CKMB sunt normale sau usor
crescute.