1

AUDIOLOGIE CLI!IC"


n prezent medicina modern! are la dispozi"ie o multitudine de
posibilit!"i de investigare a hipoacuziilor, bazate att pe metode subiective,
dar mai ales pe cele obiective, care au calitatea de a nl!tura factorul de
eroare uman, sau de a substitui r!spunsul pacientului cnd acesta nu este
capabil s! colaboreze. Toate instrumentele de diagnostic audiologic
constau n teste care se efectueaz! cu ajutorul unor echipamente tehnice de
mare precizie, majoritatea asistate computerizat. Acest capitol urm!re#te
prezentarea celor mai folosite metode de diagnostic la pacien"ii hipoacuzici.

EXAMI!AREA CLI!IC" A PACIE!TULUI HIPOACUZIC

Examinarea clinic! ncepe, ca pentru orice alt! afec"iune, cu
anamneza, ce include #i istoricul afec"iunii. Cuprinde o trecere n revist! a
simptomelor acuzate: sc!derea auzului, senza"ie de ureche nfundat!,
acufene, otalgie, otoree, vertij, parez!/paralizie facial! etc. Sunt eviden"iate
antecedentele personale #i heredo-colaterale care pot avea leg!tur! cu
afec"iunea prezent!: hipoacuzii n familie, tratamente ototoxice, otite, lucru
n mediu cu zgomot, sau boli precum diabetul, hipertensiunea arterial!,
cardiopatiile etc.
Testarea audiologic! a unui pacient nu poate ncepe f!r!
examinarea clinic! ORL n prealabil. La inspec"ie se pot descrie
eventualele malforma"ii, unele f!cnd imposibil un bilan" audiologic
complet (ca de ex. agenezia urechii externe). Pot fi eviden"iate elemente
patologice din sfera ORL ce favorizeaz! afec"iunile urechii medii,
implicnd o hipoacuzie de transmisie sau doar o disfunc"ie tubar!, ca de
exemplu: adenoidita cronic! la copil sau devia"ia de sept nazal la
adolescent #i adult, tumorile de glomus jugular, tumorile de rinofaringe etc.
Otomicroscopia este o manevr! obligatorie n diagnosticul otologic,
oferind cea mai bun! vizualizare a conductului auditiv extern, a timpanului
#i, n cazul unei perfora"ii, chiar a unor elemente din urechea medie.
Totodat!, n situa"iile n care conductul auditiv este ocupat cu cerumen sau
secre"ii, otomicroscopia permite nl!turarea acestora n condi"ii de
2
securitate maxim!, ndeplinind condi"ia esen"ial! pentru a putea trece la
examenul audiologic.

!O#IU!I DE PSIHOACUSTIC"

ntre audiologia clinic! #i psihoacustic! exist! o leg!tur! foarte
strns!. Senza"iile #i percep"iile unui individ nu pot fi m!surate n mod
direct. Recentele progrese n electrofiziologie #i imagistic! au crescut
capacitatea de a putea construi h!r"i ale activit!"ii n sistemul nervos central
n timpul stimul!rii auditive. ns! experien"a unui individ care ascult! un
sunet nu poate fi cuantificat!, ci numai apreciat! dup! indicii
comportamentale.

Pragul auditiv $i pierderea auditiv%
Pragul auditiv este definit ca cel mai mic nivel al presiunii sonore a
semnalului care este capabil de a evoca o senza"ie auditiv!.
Cea mai bazal! procedur! audiometric! este m!surarea pragurilor
auditive de detec"ie. Se presupune c! sub pragul de intensitate detectat,
sunetul nu se aude niciodat!, iar peste prag este sesizat de fiecare dat!.
Acest model simplist nu este #i real, deoarece se #tie c! sunetele sunt
detectate func"ie de intensitatea lor, iar pe m!sur! ce intensitatea cre#te,
cre#te propor"ia de detectare a sunetului. Este greu de ales care dintre
intensit!"ile de r!spuns reprezint! pragul, dar trebuie n"eles c! efectul
varia"iei intensit!"ii este de a schimba probabilitatea detec"iei (1).
n identificarea pragurilor auditive intervine #i prezen"a zgomotului.
Dac! zgomotul exterior poate fi atenuat aproape complet, zgomotul intern
care ajunge la cohlee, produs n principal de b!t!ile cordului, zgomotul
vascular, cel articular sau cel produs de respira"ie, nu poate fi ameliorat sau
ndep!rtat. Suprapunerea acestui zgomot intern peste intervalele de
ascultare a sunetului de testare duce la variabilitatea r!spunsului n jurul
pragului auditiv real. Pentru a evita ob"inerea unui prag fals, cauzat! de
posibila suprapunere a sunetului de testare peste zgomotul intern, s-au
descris pn! acum trei metode psihoacustice clasice: metoda limitelor (sau
metoda explor!rii seriale), metoda ajust!rii #i metoda stimulilor constan"i
(2). Dintre ele, prima a r!mas cea mai comun! metod! clinic! pentru
identificarea pragurilor auditive, bazat! pe prezentarea alternativ! sus-jos
a sunetului de testare, cunoscut! ca procedura Hughson-Westlake.
3
Teoria detect!rii semnalului a revolu"ionat psihoacustica #i a
condus spre metode care s! permit! evaluarea performan"ei subiectului de
a-#i controla tendin"ele.
n audiometria clinic!, pe graficul modern al audiogramei tonale
folosit n practica actual!, c!derea curbei audiometrice fa"! de linia lui 0,
semnific! o pierdere auditiv!, definit! prin cre#terea valorilor pragurilor
auditive. Dimpotriv!, sc!derea pragurilor auditive semnific! o ameliorare a
audi"iei, cu ridicarea curbei audiometrice spre linia lui zero. Aceast!
conven"ie urm!re#te recomand!rile interna"ionale, deoarece frecvent se pot
face confuzii prin folosirea acestor termeni.

Cmpul auditiv uman
Urechea uman! percepe frecven"e cuprinse ntre 20 Hz #i 20000 Hz.
Raportat la aceste limite umane, clasific!m drept infrasunete toate
frecven"ele sub 20 Hz #i drept ultrasunete toate frecven"ele de peste 20000
Hz (Fig. 1).

Figura 1. Cmpul auditiv al urechii umane.

Pentru fiecare frecven"! pragul de detec"ie este diferit. Cele mai
bine auzite frecven"e sunt cele medii, ntre 1000 #i 3000 Hz, unde pragul se
apropie de valoarea 0. Tot n acest interval reg!sim #i cel mai larg cmp
dinamic auditiv, care se ntinde de la 0 la 130 dB.
Cmpul dinamic auditiv este caracterizat de coordonate de
frecven"! #i de nivel de presiune sonor! (chiar dac! acesta poate fi
influen"at #i de durata stimul!rii) #i se proiecteaz! audiometric pe o arie
delimitat! ntre curba audiometric! a pragurilor auditive de detec"ie n
conducere aerian! #i curba celor mai nalte nivele sonore tolerate. Aceast!
4
limit! superioar! este guvernat! de percep"ia individual! a t!riei sunetului,
care poate varia n func"ie de criteriile alese. Astfel, limita poate fi un sunet
care este prea tare ca s! poat! fi ascultat n condi"ii de confort (prag de
disconfort), sau care este nepl!cut, sau produce durere (prag dureros).
Indivizii care au o hipoacuzie neuro-senzorial! sufer! de o reducere a
cmpului dinamic auditiv, reflectat! n prezen"a recruitmentului de t!rie.

Sunet $i zgomot
Sunetul reprezint! pentru om partea audibil! a spectrului de vibra"ii
acustice. Un sunet pur este definit printr-o varia"ie sinusoidal! de presiune
caracterizat! prin intensitate, frecven"! #i perioad!. Poate fi reprezentat
grafic printr-o und!. n!l"imea ei reprezint! amplitudinea, distan"a dintre
dou! vrfuri reprezint! perioada, iar num!rul de vrfuri pe secund!
define#te frecven"a sunetului pur (Hertz Hz) (Fig. 2).


Figura 2. Caracteristicile undei sonore.

Frecven"a define#te sunetele grave sau acute #i intensitatea sau
amplitudinea vibra"iei (decibel dB) define#te sunetele puternice sau slabe.
Perioada este inversul frecven"ei (T=1/F), astfel perioadele mai scurte
caracterizeaz! sunetele de frecven"! nalt!, ascu"ite, iar perioadele mai
lungi caracterizeaz! sunetele grave, cu frecven"! joas! (Fig. 3).
Un sunet complex poate fi descompus matematic ntr-o sum! de
sunete pure elementare ale c!ror frecven"e sunt multipli ale celei mai grave
componente, numit! #i frecven"! fundamental!; celelalte frecven"e
elementare sunt numite armonice (3).
Zgomotul
Poate fi definit ca un sunet complex neperiodic. Produce din punct
de vedere psihoacustic o senza"ie nepl!cut! sau de jen! auditiv!.
Zgomotul alb cuprinde toate frecven"ele la acela#i nivel de presiune
acustic!.
5
Zgomotul roz este caracterizat prin sc!derea intensit!"ii direct
propor"ional cu cre#terea frecven"ei, pierzndu-se 3 dB pe octav!.


a) Sunet acut : sinusoida reprezint! un
sunet pur cu o frecven"! de 3000 Hz;

b) Sunet grav : sinusoida reprezint! un
sunet pur cu o frecven"! de 300 Hz;

c) Sunet puternic (negru) #i slab (albastru)
- sinusoide ale aceluia#i sunet,
cu frecven"a de 300 Hz,
dar cu intensit!"i diferite.
Figura 3. Caracteristicile undelor sonore.

Raportul semnal/zgomot (S/Z)
Reprezint! diferen"a dintre un semnal acustic (vocea, sunetul pur) #i
un zgomot. Cnd semnalul are o intensitate mai mare dect zgomotul,
raportul este pozitiv, iar cnd zgomotul este mai puternic, raportul este
negativ.
Unit%&i acustice
Rela"ia dintre intensitatea stimulului #i t!ria senza"iei a fost
cuantificat! prin cercet!rile lui Weber #i Fechner, care s-au concretizat
ntr-o lege a psihoacusticii. Astfel, Weber (1834) spunea c! cea mai mic!
diferen"! de stimulare perceptibil! este propor"ional! cu intensitatea
stimulului. Fechner (1860) concluzioneaz! c!, dac! m!sur!m pragurile
diferen"iale relative pornind de la pragul absolut, trebuie s! m!sur!m prin
unit!"i senzoriale egale, reprezentnd o scal! a senza"iilor. Prin aplicarea
matematic! a legii lui Weber asupra celei a lui Fechner se demonstreaz! c!
la om senza"ia auditiv! cre#te aproape ca logaritm al excita"iei (stimul!rii).
Scala t!riei sonore, care mparte cmpul auditiv ntre pragurile auditive
de detec"ie #i pragurile dureroase, a fost propus! cu 12 nivele numite bell
(B), n memoria lui Graham Bell. Deoarece un bell este o unitate prea mare,
s-a creat o nou! scal! prin multiplicarea cu 10, avnd ca unitate de baz!
decibelul (dB).
6
Astfel, prin dublarea puterii fizice sonore, c#tigul acustic uman
este de doar 3 dB (dac! unui zgomot de 50 dB i mai ad!ug!m unul de
aceea#i intensitate, mpreun! vor produce o intensitate sonor! de 53 dB).
Senza"ia auditiv! aproape se dubleaz!, dac! nivelul stimul!rii cre#te cu 10
dB.
Urechea uman! este capabil! s! diferen"ieze n intensitate dou!
sunete, dac! nivelul lor difer! cel pu"in printr-un decibel (3).
Decibelul - Este o unitate relativ! raportat! la o referin"!. Este o
unitate fizic!, f!r! dimensiune, egal! cu de 20 de ori logaritmul zecimal a
unui raport de presiune definit la frecven"a de 1000 Hz, ca nivel de baz!,
sau decibel absolut sau decibel 0 de referin"!.
0 dB = 2 x 10
5
Pascal (20 Pa)
Decibelul este utilizat #i n acustic! #i n audiometria clinic!. Exist!
mai multe tipuri de decibeli, defini"i dup! condi"iile variabile n care
trebuie m!surat! intensitatea sonor!: cea perceput! de urechea uman!, cea
dintr-o camer! sau mediu industrial sau puterea de amplificare a unei
proteze. Cele mai importante tipuri sunt descrise pe scurt mai jos.
Decibelul Sound Pressure Level (dB SPL) - Define#te nivelul
presiunii acustice n raport cu decibelul absolut. A fost prima unitate de
m!sur! a intensit!"ii sonore pe o audiogram! (audiograma lui Wegel). n
audiologie este folosit cu prec!dere de c!tre audioprotezi#ti pentru
m!surarea c#tigului protezelor auditive. Folosirea unui stimul cu durat!
foarte scurt! (click de 100 s) nu mai permite m!surarea prin dBSPL, ci
prin echivalen"i electroacustici, numi"i dBpeSPL (decibeli peak-equivalent
Sound Pressure Level) (3).
Decibelul Hearing Level (dB HL) - Este specific audiometriei #i
mai poate fi ntlnit #i ca dB HTL (Hearing Threshold Level). Are ca
referin"! auzul normal. Audiometrele sunt astfel calibrate, pentru a indica
la un subiect cu auz normal valoarea 0 dB HL, att n audiometria tonal!
ct #i n cea vocal!. Pentru cea vocal! etalonarea se face pentru un sunet de
1000 Hz, iar 0 dB HL corespunde unui sunet de 20 dB SPL. Pentru
audiometria tonal!, 0 dB HL pentru un sunet pe 1000 Hz, corespunde la 7,5
dB SPL. Deasemenea, exist! o diferen"! de 12,5 dB SPL ntre 0 dB HL din
audiometria #i 0 dB HL din cea tonal! la 1000 Hz.
Pentru ca un auzitor normal s! n"eleag! 50% dintre cuvintele
bisilabice, ceea ce corespunde defini"iei pragului de inteligibilitate,
intensitatea n dB SPL trebuie s! fie superioar! pragului sunetelor pure,
mai ales c! mai intervin #i factori lega"i de discriminarea #i de integrarea
mesajului (3).
7
Sonia, fonul, sonul
Curbele de sonie, sau curbele de egal! senza"ie sonor!, sunt curbe
izosonice stabilite de Fletcher #i Munson n 1933. Spunem c! un sunet are
n foni, cnd sonia sa (senza"ia de intensitate) este aceea#i cu a unui sunet
de n dB SPL la 1000 Hz.
Fonul este o unitate f!r! dimensiuni, care exprim! nivelul de
izosonie a unui sunet sau zgomot. Indic! mai bine dect decibelul nivelul
intensit!"ii sonore subiective. n prezent, normele interna"ionale situeaz!
pragul audi"iei normale la 4 foni (4 dB SPL la 1000 Hz). Condi"iile de
stabilire a normelor pentru curbele de izosonie sunt: sunete pure, cmp
liber, audi"ie binaural!.
O alt! scal! pentru cuantificarea senza"iei auditive subiective
(soniei), mai adecvat! fiziologic, are ca unitate de m!sur! sonul. Prin
conven"ie, 1 son reprezint! nivelul sonor al unui sunet de 1000 Hz la 40 dB
SPL n audi"ie binaural!. ncepnd cu nivelul de 30 dB n sus, intensitatea
subiectiv! se dubleaz! la fiecare 10 dB, pe cnd inferior valorii de 30 dB
intensitatea subiectiv! cre#te mai rapid func"ie de presiunea acustic!.
Sonia este influen"at! #i de durata sunetului, dac! aceasta scade sub
0,2 s, aspect important n investiga"iile electrofiziologice. Este nevoie de o
cre#te cu 10 dB pentru un sunet a c!rui durat! este redus! cu un factor de
10. De aceea un click (100 s) sau un tone burst (10 ms) trebuie s! aib! o
intensitate mai mare dect un sunet continuu, ceea ce oblig! la o etalonare
special! a aparaturii audiologice pentru poten"iale evocate (3).

Audi&ia binaural%
Prin compara"ie cu auzul monoaural, cel binaural are ca efect
cre#terea senza"iei de t!rie sonor! cu 3 dB la nivelul pragului #i cu 10 dB la
peste 30 dB (4). De asemenea este esen"ial pentru localizarea sursei
sunetelor n spa"iu, supresia ecourilor #i pentru auzul n mediul cu zgomot
(1). Avantajele audi"iei binaurale n via"a de zi cu zi se transform! n
dezavantaje atunci cnd trebuie s! test!m fiecare ureche n parte. Problema
const! n fenomenul de transcraniere, capacitatea sunetului prezentat
urechii testate de a se propaga prin craniu, la anumi"i parametri, pn! la
urechea opus!, ceea ce conduce la erori audiometrice, resim"ite mai ales n
audiometria subiectiv!. Acest fenomen a dus la necesitatea dezvolt!rii
metodelor de mascare a urechii contralaterale celei testate.
8

Mascarea
Mascarea se refer! la sc!derea audibilit!"ii (soniei) unui sunet
datorit! prezen"ei altui sunet. Este o metod! folosit! n multe teste
audiologice pentru a evita un fals r!spuns din partea urechii opuse celei
testate, datorit! fenomenului de transcraniere (5).
Parametri care influen!eaz" mascarea
Intensitatea sunetului de masc! efectul de masc! cre#te mult mai
repede dect nivelul sunetului mascant.
Compozi!ia frecven!ial" a sunetului de masc"
Efectul de masc! a unui sunet pur este cu att mai eficace cu ct
frecven"a sa este mai apropiat! de a sunetului de testat.
Sunetele grave mascheaz! mai u#or #i mai eficient dect sunetele
acute.
Mascarea cea mai eficace pentru o intensitate dat! este produs! de un
zgomot de band! ngust! centrat! pe sunetul de test.
Mascarea unui sunet pur de c!tre un zgomot alb este cu att mai
important! cu ct densitatea spectral! a zgomotului este mai mare #i
cu ct sunetul este mai acut.
Zgomotele cu componente grave sunt mai jenante dect cele
predominant acute, deci sunetele joase au efect de masc! asupra celor
nalte.
Efectul de mascare la nivel central
Dac! n timp ce test!m o ureche aplic!m un sunet de masc! pe
urechea opus!, acesta din urm! produce o atenuare a percep"iei
centrale a sunetului testat, f!r! a interveni direct asupra urechii testate
(cum ar fi prin transcraniere).
Mascarea central! ar fi n medie de 0,1 dB pentru fiecare decibel de
sunet de masc!. n practic! putem lua n considerare, pentru o
mascare contralateral! eficient! #i f!r! r!sunet, o cre#tere a pragului
real cu aproximativ 5 dB (deci o sc!dere a auzului pe audiogram!)
(6).
Cititul #i aten"ia pot afecta mascarea, ca #i alte abilit!"i cognitive #i
psihoacustice.


9
DIAG!OSTICUL AUDIOLOGIC
- METODE AUDIOMETRICE SUBIECTIVE -

Numim metode audiometrice subiective acele teste audiologice,
folosite pentru identificarea pragurilor auditive sau a altor parametri ale
auzului uman, la care este indispensabil r!spunsului subiectului
(pacientului testat). Din aceast! cauz! testele subiective nu pot fi aplicate
dect adul"ilor #i copiilor care pot colabora, adic! cu vrste de peste 4-5 ani.
De asemenea rezultatele testelor subiective pot depinde de mai multe
elemente care "in de s!n!tatea individului testat abilit!"ile sale cognitive,
de aten"ie etc.

ACUMETRIA

n practica clinic! actual! se mai p!streaz! doar unele dintre probele
acumetrice care #i-au demonstrat utilitatea #i dup! detronarea lor de c!tre
audiometrie: acumetria cu vocea, folosit! n cabinetele unde nu exist!
audiometre, pentru a evalua gradul de sc!dere a auzului, #i unele probe
instrumentale (Weber #i Rinne), folosite de asemenea n cabinetele de
consulta"ii pentru orientarea c!tre tipul de pierdere auditiv!, dar #i n
laboratoarele audiometrice de specialitate, pentru confirmarea unor probe
audiometrice clasice. Aceste probe instrumentale ns! pot fi efectuate #i
prin intermediul audiometrului, cu transductorul de os (Weber #i Rinne
audiometric) (7).
Proba Weber (W) realizeaz! o compara"ie interauricular! folosind
CO se pune diapazonul n vibra"ie #i se a#eaz! cu piciorul n contact cu
un punct osos pe linia median! a capului (vertex, glabel!, r!d!cina nasului
sau pe incisivii centrali) #i cu bra"ele n sus n plan frontal. Pacientul este
ntrebat unde localizeaz! sunetul. Acesta poate fi lateralizat ntr-o ureche
sau indiferent (se aude peste tot sau pe mijlocul capului). R!spunsul
poate fi interpretat astfel:
W indiferent semnific! un auz normal sau afectat simetric;
W lateralizat n cazul unei surdit!"i de transmisie, W lateralizeaz!
n urechea bolnav! n transmisia unilateral!, sau n urechea cea mai
afectat!, n transmisia bilateral!; n cazul hipoacuziei neuro-
senzoriale sunetul va fi auzit n urechea cea mai bun!; n hipoacuziile
mixte situa"iile sunt mai particulare, dar se poate aplica urm!toarea
regul!: Weber este lateralizat pentru o anumit! frecven"! de partea
10
unde diferen"a dintre valoarea Rinne-ului #i valoarea pragului osos
este mai mare.
Weber-ul audiometric este supus unor posibile erori, cum ar fi:
prezen"a recruitmentului poate face ca lateralizarea s! fie de partea mai
surd!; apari"ia unor fenomene de rezonan"! pentru 1500 #i 2000 Hz la
intensit!"i mari; perceperea vibratorului pe cale aerian!, mai ales pe
frecven"ele nalte.
Proba Rinne (R) realizeaz! o compara"ie a timpului de percep"ie a
sunetului pe CA #i CO la aceea#i ureche. Diapazonul pus n vibra"ie se
a#eaz! pe mastoid!, f!r! a fi n contact cu pavilionul (pentru a evita
conducerea cartilaginoas!) #i se men"ine pn! cnd dispare senza"ia
auditiv!, moment n care diapazonul este a#ezat n plan frontal n dreptul
meatului conductului auditiv extern, f!r! a-l atinge, la aproximativ 1-2 cm
distan"!. Dac! sunetul este din nou perceput, nseamn! c! CA este mai
mare dect CO, iar raportul CA/CO este supraunitar, situa"ie n care numim
rezultatul Rinne pozitiv, semnificnd un auz normal sau o hipoacuzie
neuro-senzorial! (caz n care raportul este supraunitar, dar timpul de
percep"ie este prescurtat). Dac! sunetul nu este perceput pe CA, numim
Rinne negativ (raport subunitar) #i semnific! o hipoacuzie de transmisie
(8).
Rinne-ul audiometric este diferen"a dintre curba conducerii aeriene
#i cea a conducerii osoase, numit! #i air-bone gap #i se exprim! n dB.
Prezen"a unui Rinne audiometric mic nu este ntotdeauna expresia
unei surdit!"i de transmisie, ci a varia"iilor interindividuale a densit!"ii
osoase craniene.
Falsul Rinne negativ reprezint! cea mai ntlnit! eroare n
acumetrie. Se produce atunci cnd n CA subiectul nu aude nimic, dar n
CO aude, ns! cu urechea opus! prin transcraniere (ureche normal! de o
parte, cu ureche cofotic! sau cu hipoacuzie neurosenzorial! sever! sau
profund! pe cealalt! parte). n acest caz ns! proba Weber este de ajutor,
deoarece nu confirm! rezultatul probei Rinne, lateralizarea fiind spre
urechea normal! $i nu spre cea cu fals! transmisie.
Probele acumetrice instrumentale se efectueaz! cel mai bine cu
diapazonul de 512 Hz, pentru controlul lateraliz!rii. Deasemenea, aceasta
poate fi realizat! prin Weber-ul audiometric, pe fiecare frecven"! testat!,
pentru a controla veridicitatea rezultatului audiogramei tonale, mai ales n
cazurile hipoacuziilor asimetrice sau a celor cu dificult!"i la tehnica de
mascare. n tabelul I se pot analiza cele mai ntlnite situa%ii n practic!.

11



Tabel I. Acumetria instrumental! (probele Weber #i Rinne) n diferite situa"ii clinice
cu diapazonul de 512 Hz.

12

Celelalte teste acumetrice instrumentale (Schwabach, Lewis-
Federici, Bonnier, Gelle, Bing etc) $i-au pierdut valoarea clinic! n fa%a
testelor moderne.

AUDIOMETRIA COMPORTAME!TAL"

Ob"inerea informa"iilor prin audiometria comportamental! a fost
criticat! de mul"i autori ca aducnd informa"ii inexacte sau chiar invalide n
cazul aprecierii auzului copilului. Oricum, cel mai important avantaj este
c! ea permite copilului s! demonstreze activ cnd aude un sunet,
contribuind la descrierea abilit!"ilor sale auditive.
Metodele cele mai importante sunt: audiometria comportamental!
observa"ional! (ACO), audiometria prin nt!rire vizual! (AIV) #i
audiometria condi"ionat! prin joc (ACJ). Aceste metode pot fi accesibile n
func"ie de vrsta copilului #i de aptitudinile lui, la cei mai mici fiind
posibil! doar ACO, iar la cei peste 2-3 ani fiind posibile #i celelalte (9).
Scopul acestor metode mpreun! cu cele audiometrice obiective
(posibile doar n centrele specializate) este de a detecta surdit!"ile ct mai
devreme la copil, astfel nct interven"ia de recuperare s! aib! un succes
maxim. Importan"a acestor metode a sc!zut ns! considerabil, fiind din ce
n ce mai mult nlocuite cu testele obiective n scopul de identificare a
tipului #i gradului de surditate (10).
ACO poate fi folosit! ca metod! adjuvant! pentru evaluarea
reac"iilor copiilor cu surditate imediat dup! aplicarea ajutorului auditiv. Se
monitorizeaz! r!spunsul la stimulare auditiv! sub forma reflexelor motorii,
a schimb!rii imediate a st!rii sugarului, de regul! de c!tre doi examinatori
pentru evitarea erorilor de interpretare. R!spunsurile pot fi grupate astfel:
de tip aten"ie, de tip orientare #i reflexe (11).
AIV folose#te ca metod! de nt!rire vizual! la ntoarcerea
condi"ionat! a capului dup! stimularea sonor!, prezentarea unui obiect
tridimensional sau a unei imagini atractive, colorat! sau a unui desen
animat, mai ales n scopul men"inerii aten"iei pentru mai mult timp. Metoda
poate fi folosit! la copii ntre 5 luni #i 2 ani #i jum!tate. R!spunsul ns!
depinde mult de gradul de dezvoltare al copilului avnd dou! dezavantaje:
rareori este precis #i nu poate testa clar cte o ureche separat. Are o
aplica"ie mai important! n cazul copiilor cu nevoi speciale (sdr. Down,
retard neuro-motor etc).
13
Audiometria condi"ionat! prin joc (ACJ) este rezervat! pentru
copiii mai mari #i poate permite ob"inerea unei audiograme autentice.
Copiii sunt condi"iona"i s! r!spund! punnd o pies! ntr-un joc, lipind un
carton de puzzle, b!tnd din palme etc la auzul fiec!rui sunet. Provocarea
este de a condi"iona copilul s! asculte, s! a#tepte #i s! r!spund! numai dup!
apari"ia sunetului.

AUDIOMETRIA TO!AL" LIMI!AR" (ATL)

Audiometria cu tonuri pure este folosit! pentru a cuantifica gradul
de pierdere auditiv! #i pentru a avea informa"ii despre locul leziunii #i, n
unele cazuri, despre cauza hipoacuziei. Ea nu solicit! dect detec"ia
sunetului, f!r! a implica procese cognitive complexe, fiind astfel deosebit
de accesibil! (12).
Unele studii au indicat c!, n multe sisteme biologice, sensibilitatea
auditiv! poate fluctua de la un moment la altul. Fluctua"ia este rezultatul
varia"iei unor factori interni #i externi care afecteaz! cel mai mic nivel la
care o persoan! poate identifica prezen"a unui semnal acustic. Dac! factorii
externi cum ar fi temperatura, pot fi controla"i, factorii interni ca zgomotul
respirator #i cel cardiac nu pot fi influen"a"i. De aceea, pentru evaluarea
clinic! a auzului, s-a ajuns la urm!toarea defini"ie a pragului auditiv: cea
mai mic! intensitate la care subiectul poate identifica prezen"a semnalului
n 50% dintre prezent!ri. Primele test!ri auditive multifrecven"iale au fost
publicate de Sivian #i White n 1933) (13). Dezvoltarea metodei, desigur,
se datoreaz! cre!rii instrumentului de m!sur!, audiometrul, care este
capabil s! genereze sunete de testare pure frecven"ial sau complexe, ca #i
sunete de mascare. Ultimele apari"ii n domeniu sunt audiometrele digitale
asistate computerizat.
n prezent audiometria cu tonuri pure se poate realiza manual, prin
prezentarea tonurilor test de c!tre evaluator, sau automat, fiind exclus!
interven"ia subiectiv! a evaluatorului (audiometrie automat!).
Mediul de testare ideal este o cabin! izolat! fonic, care s! permit!
testarea unor sunete f!r! interferen"a zgomotului extern. Normele ISO
permit un zgomot rezidual de 15 dB.
Din punct de vedere tehnic, audiometria tonal! liminar! testeaz! n
mod obi#nuit auzul uman pe o plaj! frecven"ial! de la 125 Hz la 8000 Hz,
ntre limitele de intensitate caracteristice urechii umane (de la 0 dB la 120
dB). Exist! #i audiometre care permit testarea frecven"elor nalte (peste
8000 Hz), dar acest lucru nu se face n mod uzual. Auzul normal este
14
definit prin prezen"a celor dou! curbe audiometrice determinate,
conducerea osoas! (CO) #i conducerea aerian! (CA), ntre 0 #i 20 dB (Fig.
4). n aceast! figur! sunt reprezentate diverse curbe audiometrice
caracteristice pentru diferite cauze de surditate.


a. Urechea dreapt! auz normal.
b. Urechea dreapt! hipoacuzie de
transmisie - otospongioz!.

c. Urechea dreapt! hipoacuzie
neuro/senzorial! - presbiacuzie.
d. Urechea dreapt! hipoacuzie mixt!.

e. Urechea dreapt! hipoacuzie
neuro/senzorial! congenital!.
f. Urechea dreapt! hipoacuzie u$oar!
neuro/senzorial! traum! acustic!.

Figura 4. Audiograma tonal! liminar! (a-f : exemple de curbe caracteristice).


Reprezentarea grafic! a audiogramei tonale liminare const! n
marcarea, pentru fiecare ureche, a pragului auditiv tonal m!surat (dB) pe
15
fiecare frecven%! de testare (Hz), att pe cale aerian!, ct $i pe cale osoas!.
Simbolurile standardizate cele mai folosite sunt redate mai jos (Tabelul II).


CA dreapta Ro#u
& cu masc! !
& f!r! masc! "

CA stnga Albastru
& cu masc! #
& f!r! masc! X

CO dreapta paranteze deschise
spre nas
& cu masc! [
& f!r! masc! <

CO stnga paranteze deschise
spre nas
& cu masc! ]
& f!r! masc! >

Tabelul II. Simbolurile folosite n audiometria tonal! liminar! nota%ia standard
(ISO).

Se noteaz! $i non-r!spunsul (simbolul corespunz!tor cu s!geat!
oblic!), iar cofoza (lipsa oric!rei senza%ii sonore pe o ureche) este
reprezentat! printr-o linie n diagonal!.
Audiometria n cmp liber necesit! condi"ii mai speciale privind
reducerea zgomotul de fond n camera de testare. Stimularea se face prin
boxe calibrate, prin intermediul unui amplificator de semnal etalonat.
Sunetul de testare este modulat n frecven"! sau pulsat, prevenind unda
sta"ionar!. Exist! de regul! o diferen"! mic! ntre pragurile ob"inute la
stimularea cu ton pur #i cea cu ton pulsat. Dificultatea este testarea unei
singure urechi n cmp liber, fiind nevoie de utilizarea masc!rii urechii
netestate. Procedeul este folosit n clinic! pentru audiometrie la copii sau
pentru evaluarea c#tigului protetic.

Audiometria tonal% supraliminar% nu-#i mai g!se#te o aplica"ie
constant! n audiologia modern!, dect n cteva scopuri, cum ar fi
determinarea pragurilor de disconfort, informa"ie necesar! pentru a
cunoa#te limitele testelor obiective #i extrem de important, pentru
adaptarea protetic!.

Transductori folosi&i n audiometrie

Pragurile auditive se m!soar! prin intermediul unor transductori
care realizeaz! prezentarea semnalului generat de audiometru la urechea
pacientului. Alegerea transductorului este n func"ie de ce vrem s!
16
m!sur!m (14). Calibrarea este factorul esen"ial, astfel nct la nivelul
timpanului s! avem aceea#i energie, indiferent de tipul de transductor
folosit. n acest sens, un rol esen"ial l joac! distan"a dintre diafragma
transductorului #i timpan, ca #i volumul incintei create.
n audiologie pot fi folosite urm!toarele tipuri de transductori:
C!#tile supraaurale r!mn n afara pavilionului; cele mai folosite
sunt c!#tile TDH-39;
C!#tile circumaurale atenueaz! zgomotul ambiental acoperind n
totalitate urechea; aceste c!#ti sunt calibrate cu dificultate, necesitnd
ntotdeauna un adaptor (15);
C!#tile de tip insert (intraaurale) proiectate pentru a se mula pe
fiecare ureche, izoleaz! fonic cel mai bine, avnd partea
intraauricular! confec"ionat! dintr-un burete expandabil de unic!
folosin"!; n prezent lucr!m cu tipul ER-3A;
Boxele se folosesc la subiec"ii la care nu putem ob"ine rezultate cu
c!#tile (pacien"i ce nu suport! casca, evaluarea protez!rii auditive sau
implant!rii cohleare, teste de localizare sonor!); este indicat sunetul
vobulat sau zgomotul de band! ngust!; pozi"ia capului fa"! de box! #i
problemele de calibrare pot afecta rezultatele test!rii; este obligatorie
incinta anecoid! (16).
Vibratorul osos folosit pentru a determina rezerva cohlear!; are un
cmp dinamic mai redus dect c!#tile aeriene.
Tipul de transductor poate influen"a semnificativ rezultatul. Este
recomandat! folosirea c!#tilor de tip insert (c!#tile intracanal) n locul
celor supraaurale sau a celor circumaurale. Se evit! astfel colabarea urechii,
se reduce nevoia de mascare prin cre#terea atenu!rii interaurale, se ob"in
praguri mai exacte (17). Se ia n considerare #i evitarea contamin!rii
pacien"ilor prin c!#tile supraaurale incorect cur!"ate, c!#tile intraaurale
avnd olive de unic! folosin"!. Orice transductor are un nivel de ie#ire
maximal. ncercarea de a-l dep!#i nu duce dect la producerea unor
distorsiuni.
Alegerea transductorului "ine #i de scopul #i de mediul test!rii: dac!
testul este efectuat ntr-o camer! cu zgomot de fond, se recomand! c!#tile
circumaurale sau cele inserate (intraaurale); se aleg c!#tile dac! test!m o
singur! ureche, sau putem folosi boxele pentru testarea auzului global etc.

Metode de testare

17
Testarea auditiv! bazal!, prin ATL, se face pe fiecare ureche,
ncepnd cu urechea mai bun!. Implic! determinarea pragurilor auditive la
stimularea pe casc! aerian! (curba tonal! aerian!), dar #i pe vibrator osos
(conducerea osoas!). Conducerea aerian! studiaz! tot sistemul auditiv, de
la urechea extern! pn! la cortex, iar conducerea osoas! scurtcircuiteaz!
urechea extern! #i medie, studiind urechea intern! #i c!ile retrocohleare
pn! la cortex.
Primele metode de testare propuse erau consumatoare de timp. n
1944 a ap!rut una dintre primele metode acceptate clinic pentru
determinarea pragurilor auditive, propus! de Hughson #i Westlake,
asem!n!toare cu metoda limitelor (18).
Metoda clinic! de testare cea mai folosit! n prezent are la baz!
procedura Hughson-Westlake, dar este modificat! de c!tre Carhart #i Jerger
n 1959 (19). Astfel, se recomand! metoda ascendent!, prezentarea unui
ton sub nivelul de auz #i cre#terea acestuia n pa#i de 5 dB pn! este auzit.
De fiecare dat! cnd este auzit, sunetul este sc!zut cu 10 dB #i din nou
prezentat n pa#i ascenden"i de 5 dB (metoda jos 10 - sus 5). Valoarea
minim! ob"inut! la care subiectul r!spunde de 3 ori este considerat! prag
auditiv pe acea frecven"!. Motivul prezent!rii ascendente este evitarea
anticipa"iei sunetului de c!tre pacient. Introducerea pasului de 5 dB
nseamn! acceptarea erorii standard de 5 dB, iar n unele cazuri chiar de
15 dB. Metoda modificat! Hughson-Westlake ob"ine praguri auditive mai
variabile, cu 20-30%, fa"! de metoda limitelor, care este mult mai
consumatoare de timp. Oricum, este demonstrat c! diferen"ele dintre
pragurile determinate prin metode mai elaborate #i cele prin metode clinice
mai succinte nu sunt semnificative.
American Speech-Language-Hearing Association recomand! o
procedur! ce are la baz! metoda H-W modificat!, cu unele rectific!ri.
Procedura se desf!#oar! astfel:
testul va ncepe cu urechea mai bun!;
prezentarea tonului la un nivel audibil; 30 dB pentru urechea
considerat! normal! #i 70 pentru una cu deficit de auz;
dac! nu se ob"ine r!spuns, se cre#te stimularea n pa#i de 20 de dB
pn! apare r!spunsul;
de ndat! ce pacientul a r!spuns, se scade intensitatea cu cte 10 dB
pn! cnd dispare r!spunsul;
cnd pacientul nu mai r!spunde, se cre#te sunetul n pa#i de 5 dB pn!
la un nou r!spuns;
18
intensitatea sunetului este iar!#i sc!zut! n pa#i de 10 dB pn! nu mai
este auzit #i se repet!;
pragul este determinat la cel mai sc!zut nivel auditiv la care pacientul
r!spunde la cel pu"in jum!tate din seria de stimuli ascenden"i, cu un
minimum de 2 r!spunsuri din 3 solicitate pentru un singur nivel de
stimulare.
Se testeaz!, n ordine, urm!toarele frecven"e: 1000, 2000, 4000,
8000, 250, 500 Hz. Dac! ntre dou! octave vecine diferen"a pragurilor este
de peste 20 dB, se testeaz! #i frecven"ele intermediare (750, 1500, 3000 sau
6000 Hz). Frecven"a de 1000 Hz se testeaz! prima deoarece are cea mai
bun! reproductibilitate testare-retestare.
Se efectueaz! nti testarea conducerii aeriene, cu c!#ti supraaurale
sau intracanal #i apoi conducerea pe cale osoas!, cu ajutorul vibratorului
osos a#ezat pe mastoid!, evitnd contactul cu pavilionul urechii. Tehnica
este la fel ca pentru CA. Exist! ni#te limite de testare a intensit!"ii pentru
CO, ajungndu-se pn! la 70 dB pe frecven"ele ntre 1000 #i 4000 Hz, iar
spre extreme, pe joase #i nalte, pn! la 45-50 dB.
Sunetele folosite sunt: tonul continuu, considerat de referin"!, tonul
pulsat #i cel modulat. Tonul continuu se prezint! n mod intermitent, adic!
de mai multe ori tonuri de scurt! durat! (sub 1 secund!). Durata semnalului
de test trebuie s! fie de 1-2 secunde, dar n general se utilizeaz! tonuri
scurte de 200 ms, f!r! s! afecteze pragurile determinate, ns! scurtnd
timpul testului. La copii sau n cazurile dificile se poate folosi tonul pulsatil,
care "ine cont de efectul on-off. Acesta are drept consecin"! mbun!t!"irea
u#oar! a pragului auditiv, din cauza cre#terii activit!"ii neurale la inputul
semnalului (20).
Calitatea rezultatelor depinde #i de modul n care instruim pacientul
nainte de testare. Valorile ob"inute prin testarea fiec!rei frecven"e pe
fiecare ureche #i prin CA #i CO se noteaz! pe un sistem grafic numit
audiogram! tonal! liminar!, folosind un sistem de simboluri conform
conven"iilor interna"ionale.
Audiometria tonal! liminar! nu poate fi aplicat! la toate categoriile
de popula"ie, cel mai evident la copiii care nu pot colabora (sub 4-5 ani).
De asemenea situa"ii limit! pot fi ntlnite #i la adul"ii cu probleme speciale
de s!n!tate: retard mintal, boli neurologice, come etc.
Rezultatul ATL permite stabilirea, pe criterii conven"ionale, a
existen"ei unei probleme auditive, a gradului (importan"ei) acesteia
u#oar!, medie, sever! sau profund! - #i a tipului de transmisie,
neuro/senzorial! sau mixt!.
19



Fenomenul de transcraniere si tehnica masc%rii

Nevoia de a elimina urechea contralateral! este legat! de apari"ia
fenomenului de transfer cranian (transcraniere) #i de atenuarea interaural!.
Adic!, la anumite intensit!"i, sunetul nu mai poate fi transmis doar c!tre
urechea de testat, f!r! ca el s! nu ajung! #i la urechea opus!.
n toate tehnicile de testare exist! posibilitatea transcranierii
sunetelor. De aceea, n toate situa"iile n care acest fenomen poate falsifica
rezultatul, se impune folosirea masc!rii, adic! excluderea urechii
contralaterale netestate, astfel nct r!spunsul s! fie cu siguran"! al urechii
testate. S-au descris multe tehnici de mascare, dar se pare c! nu exist! nici
una perfect!, toate avnd limite de ordin tehnic sau psihoacustic.
O situa"ie particular! ce merit! amintit! este efectuarea eronat! a
ATL, n unele cazuri din cauza necunoa#terii sau nefolosirii masc!rii
pentru testarea CO, dar #i a CA atunci cnd se impune (dac! diferen"a
dintre CA a urechii testate #i CO a urechii opuse dep!#e#te 50 dB). Astfel,
este posibil ca, n acest caz de eroare, o cofoz! unilateral! cu ureche
normal! contralateral! s! par! o hipoacuzie de transmisie pur!, deoarece
efectuarea CA #i CO f!r! mascare favorizeaz! eroarea. Dac! ns! se
folose#te Weber-ul audiometric sau instrumental, neconcordan"a poate fi
descoperit!.
Mascarea contralateral! trebuie folosit! ntotdeauna cnd se
m!soar! pragurile conducerii osoase, dar #i atunci cnd se m!soar!
pragurile conducerii aeriene, dac! diferen"a interauricular! dintre nivelul
r!spunsului n conducerea aerian! pe urechea testat! #i pragul auditiv n
conducerea osoas! (CO) a urechii de mascat pe aceea#i frecven"! (de
testare) este mai mare sau egal cu 50 dB. De asemenea, mascarea este
obligatorie #i n cazul efectu!rii audiogramei vocale, n acelea#i condi"ii.
Mascarea se face ntotdeauna pe cale aerian!. Detalii privind
sunetele folosite au fost men"ionate anterior. Principiul de baz! al masc!rii
este de a folosi un sunet care s! fie eficient, dar nerezonant, adic! s! fie
suficient de tare ca s! elimine urechea mascat!, dar nu prea tare, ca s! nu
influen"eze pe cale osoas! audi"ia cohlear! a urechii testate. Se evit! deci
submascarea #i supramascarea.
20
Dintre formulele g!site n literatur!, le-am ales pe cele prezentate
de Legent et al. ca fiind cele mai conving!toare #i mai bine argumentate,
iar aplicarea lor practic! s-a dovedit ndrept!"it!. Acestea sunt:
Intensitatea minim! eficace (Imin) pentru determinarea CA:
Imin = Vm + Isunet-test 50 dB + Rinne-ul urechii mascate

Intensitatea minim! eficace (Imin) pentru determinarea CO:
Imin = Vm + Isunet-test + Rinne-ul urechii mascate

Intensitatea maxim! nerezonant! (Imax) pentru determinarea CA #i CO:
Imax = Vm + pragul osos al urechii testate + 50 dB,

unde Vm este valoarea de masc! (aprox 15 dB), iar I reprezint! intensitatea
sunetului.

AUDIOMETRIA VOCAL"

Audiograma vocal! (AV) este o metod! subiectiv! de testare,
complementar! ATL, posibil! la subiec"ii care au limbaj dezvoltat #i pot
colabora (nu au afazii, come etc).
AV permite confirmarea pragului ATL #i aprecierea aptitudinilor
unui subiect de a n"elege vorbirea. De asemenea se pot diferen"ia
distorsiunile cohleare de atingerile de tip central (21). O deosebit!
importan"! o prezint! informa"iile pe care le aduce n procesul protez!rii
auditive, att pentru alegerea urechii de protezat, ct #i pentru evaluarea
performan"elor de inteligibilitate dup! protezarea auditiv! conven"ional!
sau prin implante.
Cel mai frecvent se efectueaz! pe c!#ti, pentru fiecare ureche n
parte, dar se poate face #i n cmp liber prin boxe. AV se poate efectua #i n
conducere osoas!, dar n acest caz intensit!"ile de testare sunt mai limitate
din cauza transductorului. Este ns! deosebit de practic! n cazurile cu
hipoacuzii de transmisie importante, pentru verificarea eficien"ei unei
proteze cu ancorare osoas! sau a rezultatului poten"ial al unei interven"ii
pentru otospongioz!, atunci cnd exist! o bun! rezerv! cohlear!.
Parametrii AV cei mai utili sunt:
pragul de inteligibilitate vocal!, care define#te cea mai mic!
intensitate la care pacientul recunoa#te corect 50% dintre cuvintele
prezentate, test descris prima dat! de Carhart, n 1946;
21
pragul de detec"ie (identificare) a vorbirii, care este nivelul
intensit!"ii de prezentare la care este auzit! vorbirea;
scorul maxim de discriminare (recunoa#tere) a vorbirii, important
doar n hipoacuziile neuro/senzoriale.

Metod%
Audiometria vocal!, spre deosebire de cea tonal!, studiaz! auzul
folosind ca stimul vocea uman! nregistrat! sub form! de materiale
fonetice standardizate: logatomi, cuvinte mono sau plurisilabice sau fraze.
Cel mai frecvent se folosesc cuvintele monosilabice sau bisilabice, adaptate
nivelului cognitiv individual. Trebuie men"ionat c! n acest test poate
interveni suplean"a mental!, caz n care se recurge la folosirea logatomilor.
De asemenea materialul poate fi prezentat n list! nchis! (cuvinte
cunoscute, op"iune limitat! de r!spuns), sau n list! deschis! (cuvinte
necunoscute).
Testul ncepe cu urechea cea mai bun!, dup! instruirea pacientului.
Se prezint! prin c!#ti, pe urechea de testat, liste de cte 10 cuvinte
(nregistrate pe CD, sau rostite la microfonul audiometrului) la diferite
intensit!"i #i i se cere pacientului s! le repete. Cel mai frecvent folosim
metoda descendent!, n pa#i de 5 dB (22). Se poate ncepe testul la o
intensitate reprezentnd media pragurilor ATL la 500, 1000 #i 2000 Hz, la
care se adaug! 20 dB (23). Se construie#te un grafic prin notarea, cu
acelea#i simboluri ca #i n ATL, a procentului cuvintelor corect
recunoscute pentru fiecare intensitate testat!, grafic numit curb! de
inteligibilitate. Pragul de inteligibilitate este identificat ca intensitatea la
care subiectul a recunoscut 50% dintre cuvintele prezentate. Acest prag
este de obicei concordant cu media pragurilor CA ob"inute la 500, 1000 #i
2000 Hz pe ATL (24).
Deasemenea, curba ob"inut! are o form! caracteristic! n func"ie de
tipul de hipoacuzie (Fig. 5). n cazul celei de transmisie forma curbei este
la fel ca n AV normal!, dar apare decalat! spre dreapta pe axa intensit!"ii,
valoarea pragului AV fiind concordant! cu media pierderii pe ATL pe acea
ureche. n cazul hipoacuziilor neuro/senzoriale, forma curbei AV se
modific!, prezentnd n partea superioar! fie un platou, fie o zon! de roll-
over (clopot), ceea ce indic! prezen"a recruitmentului.

Mascarea n audiometria vocal%
Ca #i n audiometria tonal! liminar!, mascarea poate fi necesar!
atunci cnd exist! o diferen"! mai mare de 45-50 dB ntre intensitatea de
22
testare #i media pragurilor osoase pe frecven"ele de 500, 1000 #i 2000 Hz
ale urechii opuse, adic! dac! se dep!#e#te atenuarea interaural! (25).
'i n cazul efectu!rii audiogramei vocale prin stimulare osoas!,
urechea opus! trebuie mascat! aerian, altfel risc!m o interferen"! a acesteia.
Excep"ia o constituie proba pentru c#tigul protetic pentru o protezare de
tip cross-over, n cazul unei urechi cofotice, cu ureche contralateral!
normal! (26).



1 curb! normal!; 2 hipoacuzie de transmisie; 3 hipoacuzie neuro/senzorial!; 4
hipoacuzie neuro/senzorial! cu recruitment; 5 hipoacuzie neuro-senzorial! cu
recruitment sever (curb! n clopot).

Figura 5. Audiograma vocal! (AV) exemple de curbe audiometrice.


DIAG!OSTICUL AUDIOLOGIC
METODE AUDIOMETRICE OBIECTIVE -

Metodele audiometrice obiective sunt cele pentru efectuarea c!rora
nu avem nevoie de r!spunsul pacientului, ci doar de colaborarea lui n
sensul respect!rii unor condi"ii, cum ar fi lini#tea, relaxarea muscular! etc.
n cazul copiilor agita"i sau al adul"ilor cu diverse probleme psiho-
emo"ionale se poate recurge la sedare sau uneori chiar la anestezie general!
pentru realizarea test!rilor n scop diagnostic.
Cele mai folosite metode obiective n practica curent! sunt:
timpanometria, reflexul stapedian, otoemisiunile acustice (spontane,
23
tranzitorii, produ#i de distorsiune) #i poten"ialele auditive evocate acustic
(precoce sau de trunchi cerebral, de laten"! medie #i tardive sau corticale).
Pentru pacien"ii cu implant cohlear exist! posibilitatea test!rii prin
poten"iale auditive evocate electric (stimulare electric! prin implant).

TIMPA!OMETRIA

Timpanometria investigheaz! varia"iile presionale ale impedan"ei
urechii medii n timpul modific!rilor presionale aplicate n conductul
auditiv extern cu ajutorul timpanometrului (impedancemetrului). Este un
examen complementar audiogramei, care ofer! informa"ii despre starea
sistemului timpano-osicular, statusul urechii medii #i a trompei Eustache.
n evalu!rile timpanometrice se folosesc mai mul"i termeni care
descriu propriet!"ile fizice sau func"ionale ale sistemului testat. Impedan!a
este proprietatea unui sistem de a se opune mi#c!rilor alternative; depinde
de masa #i rigiditatea sistemului. Admitan!a exprim! opusul impedan"ei,
deci proprietatea unui sistem supus unei mi#c!ri alternative de a se l!sa
mobilizat. Imitan!a este un termen definind deopotriv! impedan"a #i
admitan"a. Complian!a este inversul rigidit!"ii, definind elasticitatea
sistemului, m!surat! n volum echivalent (27).
Principiul examenului const! n prezentarea unui sunet n conductul
auditiv extern printr-o sond! care l etan#eizeaz! perfect #i evaluarea
cantit!"ii de energie sonor! absorbit! de membrana timpanic! supus! la
diverse nivele de presiune. Frecven"a sunetului folosit este de regul! 226
Hz. Exist! ns! #i sonde cu frecven"e nalte (1000 Hz), destinate copilului
foarte mic. n cazul m!sur!rii timpanogramei #i reflexului stapedian
ipsilateral, sonda de timpanometrie emite sunetul de testare #i culege
r!spunsul pe aceea#i ureche, pe cnd n cazul culegerii reflexului
contralateral, sonda de timpanometrie, care va culege #i RS, este n urechea
de testat, iar stimularea auditiv! a urechii contralaterale se face cu o casc!
aerian!. n prezent toate opera"iunile pe timpanometru sunt automate, dar
este posibil! personalizarea parametrilor de testare.
Timpanograma ofer! informa"ii cu privire la elementele urechii
medii (timpan, lan" osicular, c!su"a timpanului, trompa Eustache). n
func"ie de forma graficului rezultat, se pot culege unele informa"ii.
Clasificarea timpanogramelor dup! Fria #i semnifica"ia lor clinic! este
prezentat! n figura 6.
n afara curbelor prezentate n figur! mai exist! unele tipuri: curba
cu vrfuri bifide, datorat! unor neregularit!"i de elasticitate timpanic! (zone
24
de neotimpan sau de scleroz!), sau curbe cu traseu oscilant datorat
respira"iei (n trompa beant!), pulsului (n cazul tumorilor vasculare de
ureche medie) sau oscila"ii foarte rapide asociate cu miocloniile mu#chilor
osiculari (28).




Figura 6. Clasificarea timpanogramelor dup! Fria.

Timpanograma Presiunea Complian"a Urechea medie
A - 1 Normal! Normal! Normal!
As 2 Normal! Sc!zut!
Lichid n UM
'i/sau timpan ngro#at
'i/sau fixare osicular!
Ad 3 Normal! Crescut!
Timpan flacid sau ntrerupere
osicular!
C - 4 Negativ! Normal!
Presiune negativ! n urechea
medie posibil asociat! cu
prezen"a de lichid
B - 5 Negativ! Sc!zut!
Lichid n urechea medie sau
timpan ngro#at #i/sau fixare
osicular!
C - 6 Negativ! Sc!zut!
Timpan flacid, ntrerupere de
lan" osicular #i presiune
negativ!
A - 7 Pozitiv! Normal! Presiune pozitiv! anormal!

Timpanograma are c"iva parametri importan"i:
25
complian"a static! n!l"imea vrfului, m!surat! ntr-un plan la
nivelul membranei timpanice, excluznd volumul CAE
(timpanograma compensat!); variaz! ntre 0,3 #i 1,6 la adultul
normal, iar la copil ntre 0,2 #i 0,9 ml; la femei valorile sunt
mai sc!zute dect la b!rba"i (29, 30);
presiunea urechii medii fa"! de valoarea 0, n sens negativ sau
pozitiv, cu semnifica"ii diferite valorile normale sunt ntre
+50 #i -100 daPa, cu valoarea ideal! 0 daPa (31);
amplitudinea calculat! ca volum la jum!tatea liniei de
complian"!, cu valori normale cuprinse ntre: 50 #i 150 daPa la
adult #i 60 #i 150 daPa la copil;
gradientul este raportul ntre dou! segmente: unul situat ntre
vrful timpanogramei #i punctul n care verticala intersecteaz!
o linie orizontal!, cu lungimea corespunz!toare a 100 daPa,
dus! ntre cele dou! pante ale timpanogramei, iar cel!lalt
segment este toat! lungimea perpendicularei de la vrf la axa
presiunilor; o valoare sc!zut! a gradientului indic! o curb! mai
aplatizat!, iar una mai crescut! o curb! ascu"it!; este
considerat! cea mai indicat! variabil! pentru identificarea
copiilor cu otit! medie seroas! (32).
La copilul nou-n!scut se ob"in n primele zile de via"!
timpanograme cu vrf bifid, care revin la modelul cunoscut ca normal dup!
4 luni de via"! (33).

REFLEXUL STAPEDIA! IPSILATERAL 'I CO!TRALATERAL

Reflexul stapedian (RS) este un reflex al mu#chilor urechii medii,
ob"inut la stimularea urechii cu un sunet puternic, doar n condi"iile unei
urechi medii normale. Se poate ob"ine prin stimularea sonor! a urechii de
testat (RS ipsilateral) sau prin stimularea urechii contralaterale (RS
contralateral). Este prezent deci pe ambele urechi, indiferent care este
stimulat! (reflex bilateral). Prezen"a sa demonstreaz! o ureche medie
normal!, dar absen"a sa nu permite ntotdeauna concluzii diagnostice (34).
Se declan#eaz! la o stimulare cu sunet pur de aproximativ 70 100
dB HL, cu o medie la 80-85 dB HL, peste pragul auditiv al subiectului,
fiind foarte individual. Amplitudinea reflexului cre#te odat! cu intensitatea
sunetului test. Contrac"ia reflex! ob"inut! prin stimularea cu sunete de 500
Hz sau 1000 Hz #i men"ine o amplitudine ridicat! un timp mai lung, pe
cnd pentru frecven"ele mai nalte (4000 Hz) amplitudinea RS scade mai
26
rapid. Reflexul stapedian poate fi declan#at #i prin stimuli non-acustici,
cum ar fi cei tactili sau electrici cutana"i.
Dac! RS apare n cazul unei surdit!"i de transmisie important!,
trebuie s! ne ndoim de corectitudinea audiogramei #i s! b!nuim o curb!
eronat!. Deasemenea mai pot fi puse n discu"ie: fractura bra"elor sc!ri"ei #i
colabarea meatului auditiv imitnd o hipoacuzie de transmisie. RS este de
mare utilitate n otospongioz! sau n diagnosticul topografic al paraliziilor
faciale. n otospongioz! poate sc!dea complian"a, dar se p!streaz! valori
presionale normale. Efectul on-off corespunde unei cre#teri tranzitorii a
complian"ei determinat! de debutul stimul!rii (on) #i de finalul ei (off) #i se
observ! grafic ca mici devia"ii succesive n sens negativ. Apari"ia efectului
on-off este aproape patognomonic pentru anchiloza stapedo-vestibular!
la debut. n cazul anchilozei complete efectul on-off dispare,
timpanograma este aproape normal!, prezentnd doar o u#oar! sc!dere a
complian"ei. La copilul mic prezen"a reflexului stapedian ne permite
eliminarea suspiciunii de hipoacuzie profund!.

OTOEMISIU!ILE ACUSTICE

Pentru prima dat! acest fenomen a fost descris de David Kemp n
1978. Otoemisiunile acustice (OEA) sunt sunete generate n cohlee #i
propagate prin urechea medie n conductul auditiv extern, unde pot fi
nregistrate cu ajutorul unui microfon foarte sensibil. Ele au fost clasificate
n dou! tipuri: OEA spontane (OEAS) sunt cele care sunt emise de c!tre
cohlee n absen"a stimul!rii; al doilea tip este reprezentat de OEAE
(otoemisiuni acustice evocate sau provocate) ob"inute prin stimularea
urechii. n func"ie de stimulii acustici folosi"i, OEAE pot fi tranzitorii
(OEAET), atunci cnd se folosesc stimuli tranzitori cum ar fi click-ul sau
tone-burst-ul. Al doilea tip este reprezentat de produ#ii de distorsiune,
ob"inu"i prin stimularea urechii cu dou! sinusoide continui (35).
Este demonstrat prin multe cercet!ri faptul c! OEA #i au originea
n mecanismul amplificatorului cohlear, iar culegerea lor este legat! de
buna func"ionare a celulelor ciliate externe (CCE). Aceast! ipotez! este
sus"inut! #i de culegerea OEA chiar n situa"ii n care exist! disfunc"ii ale
segmentului neural auditiv, de exemplu cnd este sever afectat sau blocat
chimic. n schimb otoemisiunile sunt vulnerabile la o serie de factori cum
ar fi: trauma acustic!, hipoxia, medica"ia ototoxic! , toate acestea
determinnd pierderi auditive explicate deci, n consecin"!, de deteriorarea
CCE. Dintre grupele de medicamente ototoxice care determin! #i
27
deteriorarea OEA pot fi amintite: salicila"ii, aminoglicozidele, chinina,
unele chimioterapice, diureticele de ans! (36).
Exist! studii care stabilesc c!, n general, OAE nu sunt prezente
dac! nivelul pierderii auditive de tip neuro/senzorial dep!#e#te 40-50 dB
HL. Cercet!rile noastre indic! absen"a OEAET n pierderile de peste 35 dB
(37).
CCE primesc cele mai multe eferen"e de la structurile nervoase
superioare prin trunchiul cerebral, iar stimularea electric! direct! a fibrelor
auditive eferente s-a dovedit c! are un efect inhibitor asupra producerii
OEA (38, 39).
n prezent se crede c! motilitatea CCE reprezint! sursa de energie
pentru OEA, iar sistemul eferent permite o modulare a acestui mecanism
de c!tre sistemul nervos auditiv central (40).
Culegerea OEA se face prin plasarea unei sonde speciale n CAE.
Sonda con"ine microfonul (sau dou! microfoane) #i una sau dou! surse de
sunet #i se fixeaz! n conductul auditiv printr-o oliv! potrivit! care-l
etan#eizeaz!. Procedeul este asistat computerizat, este de scurt! durat!,
u#or de aplicat clinic. Se folose#te #i n screeningul hipoacuziilor la nou-
n!scu"i.
nregistrarea are la baz! suprapunerea a sute sau mii de e#antioane
culese, care sunt comparate de c!tre computer, iar restul elementelor culese,
care nu sunt superpozabile, reprezint! zgomote #i sunt ndep!rtate. Astfel
cre#te raportul semnal/zgomot #i se avantajeaz! o bun! culegere a OEA.
Medierea se poate face n domeniul timp, legat de stimul, ca pentru
OEAET, sau n domeniul frecven"!, n cazul OEAS #i OEAEPD.
Condi"iile de testare oblig! la o camer! izolat! fonic #i la
complian"a pacientului (s! nu fac! zgomot, s! nu se mi#te).

Otoemisiunile acustice spontane

Se nregistreaz! cu ajutorul sondei de OEA n absen"a oric!rei
stimul!ri, ca un semnal asem!n!tor tonului pur. Metoda medierii spectrale
permite culegerea de OEAS pn! la 8500 Hz cu o bun! precizie. OEAS se
reg!sesc la 50% dintre adul"ii #i copiii normali, existnd varia"ii ntre
raport!ri, ntre 20 #i 70%. Se culeg mai bine la femei dect la b!rba"i #i mai
bine pe urechea dreapt! dect pe stnga. Se pare c! sunt mai ample #i mai
frecvente la nou-n!scu"i. OEAS nu pot fi m!surate dac! exist! o pierdere
auditiv! de peste 25-30 dB HL. Deoarece nu se culeg la o mare parte din
popula"ie, nu sunt foarte utile n activitatea clinic! (41, 42, 43).
28

Otoemisiunile acustice tranzitorii

Au fost primele raportate n literatur! de c!tre D. Kemp. Sunt
culese dup! stimularea urechii cu click sau tone-burst. Culegerea
r!spunsului ncepe la cteva milisecunde dup! lansarea stimulului pentru a
evita suprapunerea artefactului de stimulare cu otoemisiunile ob"inute (Fig.
7).
nregistrarea depinde de c"iva parametri ce trebuie respecta"i:
intensitatea click-ului, domeniul de frecven"! #i domeniul de timp. Se
folose#te nregistrarea #i medierea semnalului pe dou! canale, iar
suprapunerea #i compararea acestora permite determinarea unor parametri
ai OAE tranzitorii cu click: nivelul de zgomot #i spectrul frecven"ial al
r!spunsului (r!spunsul indicat de zonele colorate). Cele mai importante
date rezultate sunt: amplitudinea OEAET (dB SPL), indicele de
reproductibilitate #i raportul semnal/zgomot.



Urechea dreapt! Urechea stng!
Figura 7. Otoemisiuni acustice evocate tranzitorii (OEAET).

Otoemisiunile tranzitorii pot fi identificate la aproape toate urechile
normale, ceea ce face din acest test un instrument clinic de baz!. Pe de alt!
parte, s-a demonstrat a fi absente dac! exist! o hipoacuzie neuro/senzorial!
ce dep!#e#te 30-50 dB HL (44).
Exist! multe studii care sus"in diferen"e semnificative ale
rezultatelor n culegerea OEAET n func"ie de vrst!, dar cele mai recente
infirm! aceste diferen"e. Diferen"e mai sunt semnalate #i func"ie de sex #i
ureche dominant!: la femei otoemisiunile tranzitorii sunt mai ample dect
29
la b!rba"i, iar la urechea dreapt! mai ample dect la stnga. La aceste
efecte ar putea contribui suprapunerea otoemisiunilor spontane, care s-a
dovedit c! sunt mai prezente la femei dect la b!rba"i #i la urechea dreapt!
fa"! de stnga (45).

Produ$ii de distorsiune

Un alt tip de otoemisiuni acustice sunt produ#ii de distorsiune.
Originea lor este reprezentat! chiar de cohleea s!n!toas!, prin calitatea
acesteia de amplificator neliniar. Cohleea este o surs! de distorsiuni
emi"nd unele sunete cu frecven"e diferite de acelea ale stimulilor (produ#i
de distorsiune OEAEPD). Produ#ii de distorsiune sunt m!sura"i
concomitent cu prezentarea pe urechea de testat a dou! tonuri pure numite
tonuri primare. Frecven"ele lor sunt notate conven"ional f1 #i f2, f1<f2,
iar nivelele lor de prezentare L1 #i respectiv L2 (Fig. 8). Cnd stimulii f1 #i
f2 sunt destul de apropia"i n frecven"!, interac"iunea celor dou! tonuri
primare duce la eliberarea unui nou ton cu o frecven"! diferit!. Aceast!
nou! frecven"! este predictibil!, aflndu-se n rela"ie matematic! cu cele
dou! primare, f1 #i f2 (f2-f1, 2f1-f2, 3f1-2f2, 2f2-f1). Astfel produ#ii de
distorsiune pot fi m!sura"i pentru o anumit! frecven"! de interes, folosind
sunete de band! ngust! centrate pe acea frecven"!. Produ#ii de distorsiune
pot fi prezen"i n spectrul frecven"ial de ambele p!r"i ale tonurilor primare.
Ca #i OEAET, OEAEPD se culeg la aproape to"i indivizii cu ureche
normal! #i sunt stabile n timp dac! nu survin afec"iuni ale urechii. Studii
multiple au ar!tat c! raportul 2f1-f2 ofer! cele mai ample r!spunsuri la om
#i sunt cele mai folosite clinic (47).

30


Urechea stng!: DP-gram! Urechea dreapt!: DP-gram!
Figura 8. Otoemisiuni acustice produ#i de distorsiune (OEAPD).

Amplitudinea produ#ilor de distorsiune variaz! mult individual, la
adult fiind men"ionate amplitudini ntre 45 #i chiar 75 dB sub nivelul
mediei tonurilor primare. Mul"i autori au ar!tat c! produ#ii de distorsiune
2f1-f2 depind de o serie de parametri (46).
Separarea frecven"ial! a celor dou! tonuri primare, descris! ca
raportul f2/f1, este unul dintre ace#ti parametri, sc!derea raportului
determinnd cre#terea amplitudinii OEAEPD pn! la un maxim, iar apoi o
descre#tere. Maximum amplitudinii este ob"inut la un raport f2/f1 de
aproximativ 1,2. Aceste caracteristici se p!streaz! de la nou-n!scut pn! la
copil #i adult (48).
Un alt parametru care influen"eaz! amplitudinea OEAEPD este
raportul L1/L2 al celor dou! sunete primare. Nivelele egale ale L1 #i L2
produc cele mai ample otoemisiuni.
Ca #i n cazul OEAET, amplitudinile OEAEPD sunt mai mari la
persoanele care prezint! otoemisiuni spontane (49).

POTE!#IALELE EVOCATE AUDITIVE (PEA)

n prezent audiologia nu mai poate fi imaginat! f!r! folosirea
poten"ialelor evocate auditive, care au devenit indispensabile pentru
diagnosticul hipoacuziilor, a cauzelor acestora, iar mai recent n complexul
proces de reglare #i evaluare a implantelor auditive (cohlear #i de trunchi
cerebral). O parte dintre tipurile de teste descrise se folosesc n clinic!,
fiind posibile ntr-un timp scurt, nu foarte scumpe #i aducnd o informa"ie
deosebit de util!. Sunt #i alte proceduri bazate pe culegerea poten"ialelor
31
evocate auditive care ns! nu au intrat n uzul clinic, dar sunt deosebit de
valoroase n domeniul cercet!rii.

Clasificarea poten&ialelor evocate auditive
Dac! s-ar m!sura simultan r!spunsurile din partea tuturor
structurilor sistemului auditiv imediat dup! prezentarea stimulului acustic,
s-ar identifica activitate electric! n cohlee, nervul auditiv #i n alte variate
structuri nervoase de la trunchiul cerebral pn! la nivelul scoar"ei cerebrale
(Fig. 9). Morfologia traseului acestei activit!"i ar fi complicat!, iar multiple
regiuni ale creierului ar fi activate simultan. R!spunsurile din partea
structurilor mai caudale (joase) ale sistemului nervos au perioade de laten"!
mai scurte, n timp ce r!spunsurile structurilor mai nalte au laten"e mai
lungi. Ace#ti timpi de laten"! sunt direct dependen"i de viteza de deplasare
a poten"ialului de ac"iune #i de ntrzierea acestuia la nivelul sinapselor. Nu
exist! posibilitatea nregistr!rii neinvazive directe la nivelul acestor sta"ii
ale sistemului auditiv, dar se pot nregistra o serie de r!spunsuri la nivelul
scalpului, acestea avnd laten"e cresc!toare, de la nivelul unei milisecunde
la cteva zecimi de secund!. Datorit! cre#terii treptate a laten"elor
r!spunsurilor structurilor superioare, PEA sunt clasificate n func"ie de
apari"ia lor n timp dup! stimularea acustic! (50, 51).

32


a. b.
Figura 9. Scheme ale c!ilor auditive: a. c!i scurte, rapide, cu fibre mielinizate cu proiec"ie
pe cortexul auditiv primar; b. c!i nonprimare legate de centrii motiva"iei, trezirii #i centri
vegetativi.
(dup" R. Pujol et al., site-ul "Promenade autour de la cochle", http://www.cochlea.org, Montpellier, Fran!a -
cu permisiune)

R!spunsurile emise de cohlee #i de nervul acustic sunt asimilate
electrocohleografiei (EcoG). Din celulele ciliate se pare c! iau na#tere
dou! r!spunsuri: poten&ialul microfonic cohlear (MC) #i poten&ialul de
suma&ie (PS). Fiecare are un timp de laten"! foarte scurt (n jur de 1 ms)
care este predominant rezultatul ntrzierii de la momentul ini"ierii
stimul!rii pn! la excitarea celulelor ciliate. Unda MC este practic aceea#i
cu cea a stimulului, astfel c! un stimul toneburst de 2000 Hz va produce
MC cu o energie spectral! primar! la 2000 Hz. Dimpotriv!, poten"ialul de
suma"ie este r!spunsul unui curent direct care urmeaz! duratei stimulului.
R!spunsul p!r"ii auditive a nervului cranian VIII mai este denumit poten"ial
de ac"iune al ntregului nerv sau poten&ial de ac&iune compus (PAC). Spre
33
deosebire de MC #i PS care continu! durata stimulului, PAC apare la
apari"ia stimulului (intrare-ie#ire) #i uneori la ie#ire. Multe dintre PEA cu
utilizare clinic! sunt r!spunsuri la intrarea stimulului. PAC are o laten"! cu
aproximativ 1 ms mai lung! dect MC sau PS, rezultat al ntrzierii
sinaptice de la depolarizarea celulelor ciliate la nceputul desc!rc!rii
fibrelor nervului auditiv. Spre deosebire de alte PEA, r!spunsul EcoG este
adesea m!surat cu electrozi plasa"i n conductul auditiv extern sau n
imediata vecin!tate a membranei timpanice, sau la nivelul promontoriului
ori a ferestrei rotunde.
Poten&ialele evocate auditive precoce (de trunchi cerebral)
PEAP sunt reprezentate de o serie de 5 pn! la 7 vrfuri de und! ce se
nasc n principal din nervul auditiv #i structurile trunchiului cerebral #i apar
de-a lungul a 10 ms de la lansarea unui stimul sub form! de click de
intensitate moderat!, prezentat unor subiec"i adul"i s!n!to#i din punct de
vedere otologic, audiologic #i neurologic. La nou-n!scu"i, sugari copiii
mici laten"ele au n general valori u#or mai mari. Pentru descrierea #i
identificarea curbelor succesive, cei mai mul"i folosesc sistemul de
etichetare a acestora propus de Jewett #i Williston, sistem care utilizeaz!
cifrele romane de la I la VII (Fig. 10).
PEAP sunt poten"ialele evocate cele mai folosite n activitatea
clinic! n prezent. Acestea pot fi utilizate pentru identificarea pragurilor
auditive, n diagnosticul diferen"ial al patologiei auditive periferice #i
centrale #i n monitorizarea intraoperatorie (52, 53).
Poten&ialele evocate auditive de laten&% medie (PEALM) apar cu
laten"e ntre 12 #i 75 ms. Generatorii acestor r!spunsuri includ talamusul #i
cortexul auditiv. Spre deosebire de electrocohleografie #i de poten"ialele
evocate precoce, PEALM sunt influen"ate de unele variabile subiective
cum ar fi aten"ia #i starea de veghe.
Poten"ialele evocate auditive care apar peste 75 ms sunt n general
denumite slow vertex poten"ial sau componenta tardiv! a r!spunsului
evocat (poten&iale evocate auditive cu laten&% tardiv% PEAT).
Complexitatea terminologiei acestui r!spuns ca #i conven"iile de etichetare
a vrfurilor au fost descrise de Hyde n 1994. Acest r!spuns tardiv este
foarte mult influen"at de aten"ie #i starea de veghe. Pentru acest r!spuns se
mai folose#te #i termenul de event-related response. Studiul acestora este
direct legat de tehnicile inovative de investigare a aten"iei #i st!rii de somn-
veghe. O astfel de tehnic! este a#a-numita oddball paradigm care const!
n prezentarea unui stimul sonor repetitiv regulat #i a unui al doilea
neregulat. R!spunsurile la ace#ti doi stimuli sunt mediate #i afi#ate separat.
34
Dac! subiectul este atent la stimuli va exista un r!spuns adi"ional la stimulii
neregula"i numit P3 sau P300. Dac! subiectul nu este atent la stimuli, se va
putea observa un r!spuns numit mismatch negativity (MMN).


Figura 10. Poten"iale evocate de laten"! precoce la om, prin stimulare cu click.

Aplica&ii clinice ale poten&ialelor evocate auditive
Exist! un num!r clar definit de direc"ii de utilizare a PEA. n
prezent cel mai mult se folose#te aceast! tehnic! pentru screeningul auditiv
#i pentru estimarea pragurilor auditive obiective la popula"iile de pacien"i la
care testele subiective sunt dificil sau imposibil de realizat. Poten"ialele
evocate auditive precoce (PEAP) sunt ast!zi cele mai utilizate poten"iale
pentru screening auditiv sau determinarea pragurilor. Chiar dac!
otoemisiunile acustice (OEA) prezint! avantaje de timp #i cost, ele nu sunt
foarte utile n identificarea pragului auditiv.
Rezultatele nregistr!rii PEAP la un adult cu auz normal #i neafectat
neurologic sunt reprezentate grafic de o serie de 5-7 vrfuri de und!
pozitive notate cu cifre romane de la I la VII, care apar ntr-o fereastr! de
timp de 10 ms de la intrarea stimulului. Amplitudinile vrfurilor sunt cel
mai des sub 1 V. PEAP nu sunt influen"ate de somn #i aten"ie, ceea ce
face posibil! testarea copiilor la care starea de aten"ie ar fi dificil de ob"inut
sau men"inut, iar activitatea motorie poate fi redus! prin inducerea
somnului. Variabilele care ar putea influen"a rezultatele PEAP sunt:
temperatura central!, genul #i vrsta.
Nu exist! un factor esen"ial pentru optimizarea PEAP, ci trebuie
luat! n considerare ncercarea mai multor parametri de stimulare, n
func"ie de scopul testului clinic #i de o serie de factori cum ar fi vrsta
subiectului, mediul de testare, patologie asociat! etc.
35
n cazul folosirii PEAP pentru estimarea pragurilor este necesar!
varierea (descre#terea) intensit!"ii stimulului. La intensitatea maxim! a
stimulului se observ! clar toate cele 5 unde. Odat! cu sc!derea intensit!"ii
stimulului laten"ele se prelungesc #i scade amplitudinea r!spunsului pn! la
dispari"ia undelor. Undele II #i IV devin dificil de identificat la intensit!"i
medii ale click-ului, iar unda I dispare la intensit!"i medii-joase. Singura
und% care r%mne la valoarea pragului este unda V (Fig. 11) (54, 55, 56,
57, 58).
O alt! aplica"ie clinic! a PEA este n identificarea sediului leziunii
(hipoacuzii de transmisie, hipoacuzii neuro-senzoriale cohleare #i
retrocohleare).


Urechea dreapt! Urechea stng!
Figura 11. PEAP estimarea pragului auditiv prin sc!derea treptat! a intensit!"ii de
stimulare (subiect normal).

M!surarea laten"elor PEAP sunt folosite pentru descoperirea
tumorilor nervului VIII deoarece se consider! c! acestea exercit! o
presiune mecanic! pe fibrele nervoase avnd ca efect o modificare a
timpului de transmitere prin fibrele nervoase auditive. Aceast! modificare
se produce deoarece fibrele neuronale sunt mai prost sincronizate #i se
produc ntrzieri n activarea lor, ceea ce se exprim! la nivelul PEAP prin
cre#terea laten"elor undelor.
Pentru identificarea leziunilor sistemului nervos central se pot
folosi proceduri costisitoare ca RMN, dar exist! tendin"a de a le nlocui n
anumite cazuri cu explor!ri electrofiziologice ca PEA, care reprezint! o
alternativ! neinvaziv! #i ieftin!, eficient! n diagnosticul afec"iunilor n
stadiu precoce.
36
Exist! deasemenea modific!ri n sistemul auditiv care nu pot fi
identificate prin simpla RMN; unele dintre acestea pot fi descoperite prin
RMN func"ional!. De exemplu, neuropatia auditiv! este o entitate
patologic! recent descris!. n acest caz subiec"ii au PEAP anormale sau
absente, PELM #i PEAT normale, anormale sau absente; absen"a reflexului
stapedian; OEA spontane prezente, dar lipse#te supresia contralateral! a
OEAs; recunoa#terea vocal! (scorul de inteligibilitate) este adesea prost n
compara"ie cu pragurile audiogramei tonale. La ace#ti pacien"i nu se
eviden"iaz! nici o leziune cohleo-neural! prin RMN, diagnosticul bazndu-
se pe rezultatele audiometrice #i electrofiziologice.
Un al treilea domeniu de aplica"ie a PEA este monitorizarea
intraoperatorie, mai cu seam! n interven"iile chirurgicale la nivelul fosei
cerebrale posterioare. Scopul este de a pleca de la traseul de baz! al PEA
ale pacientului #i de observa n timpul interven"iei degradarea acestuia
(cre#terea laten"ei sau sc!derea amplitudinii r!spunsului), ceea ce semnific!
afectarea intraoperatorie a sistemului auditiv; n acest fel chirurgul este
imediat aten"ionat #i, dac! este posibil, tehnica este adaptat! astfel nct s!
se evite afectarea sistemului auditiv. De asemenea, este recunoscut!
utilitatea PEA n evaluarea pacien"ilor comato#i sau a celor afla"i n moarte
clinic! #i n stabilirea unui prognostic n aceste cazuri. O utilitate mult mai
recent! este monitorizarea resturilor auditive n chirurgia implantelor
cohleare pentru dispozitive electro-acustice.
Aceast! list! a utiliz!rilor PEA nu este una atotcuprinz!toare, dar
red! cele mai importante aplica"ii clinice a acestei proceduri. n viitor se
pare c! PEA vor avea un rol important n crearea unui mapping cerebral la
copiii cu implant cohlear. Deasemenea se sper! ntr-o contribu"ie clinic!
deosebit! a poten"ialelor tardive ca unda P300 #i MMN la diagnosticul #i
poate la eficacitatea tratamentului unor complexe entit!"i clinice ca
patologia de integrare auditiv! central! #i afec"iunile cu deficit de aten"ie
(59, 60).

Valoarea PEAP n patologia retrocohlear% $i cohlear%
O serie de studii mai vechi au explorat efectele leziunilor
structurale ale trunchiului cerebral (tumori, disfunc"ii vasculare, scleroza
multipl! sau bolile demielinizante) asupra PEAP. Acestea au ar!tat c!
modific!rile PEAP sunt acelea#i ca #i n cazul tumorilor nervului VIII:
prelungirea intervalelor I-V #i raport anormal al amplitudinilor V/I. De
aceea modific!rile PEAP nu sunt specifice unei anumite afec"iuni
37
neurologice retrocohleare, iar pacien"ii trebuie obligatoriu supu#i unui
minu"ios control neurologic.
Dintre entit!"ile patologice retrocohleare trebuie men"ionat!
neuropatia auditiv!, recent definit!. n acest caz pacien"ii prezint!
hipoacuzie pe audiograma tonal! liminar!, sc!derea scorului de
recunoa#tere vocal! dispropor"ionat! fa"! de audiograma tonal!, absen"a
PEAP sau degradarea acestora #i func"ie normal! a celulelor ciliate
demonstrat! de otoemisiunile acustice normale sau microfoniile cohleare
prezente.
Orice patologie cohlear! care determin! hipoacuzii poate afecta
PEAP. ns! modific!rile induse nu sunt specifice pentru o anumit! boal!.
De exemplu prelungirea laten"ei undei V poate apare n multe afec"iuni
cohleare sau retrocohleare.
ns! PEAP #i demonstreaz! utilitatea n detectarea unei anomalii
nespecifice, n completarea bateriilor de teste audiologice #i neurologice #i
n monitorizarea evolu"iei unor boli. O importan"! aparte o au PEAP n
diagnosticul specific al bolii Meniere, dar mai ales n faza de hidrops
cohlear (electrocohleografia #i PEAP suprapuse).

Poten&iale evocate steady-state (SSEP) sau Auditory Steady
State Response (ASSR)

Reprezint! un test bazat pe ob"inerea de PEAP la stimularea cu
toneburst. n acest mod simplu de stimulare r!spunsul este influen"at de
intensitatea, timpul de cre#tere #i rata de prezentare a toneburst-ului. Pentru
ob"inerea de SSEP se prezint! o multitudine de stimuli ntr-o succesiune
dat! la frecven"a de testare stabilit!, cu un anumit interval interstimuli, iar
r!spunsurile sunt mediate ntr-o fereastr! de timp de 200 ms. Rezultatul
const! ntr-un traseu mediat func"ie de timp #i apare ca o succesiune seriat!
de vrfuri de unde periodice cu un anumit interval de timp ntre ele.
Cum r!spunsul ob"inut este unul periodic, acesta poate fi analizat
folosind metode de domeniul frecven"ial.
Dac! s-ar dori utilizarea SSEP pentru estimarea pragurilor auditive,
trebuie men"ionat c! prezen"a SSEP (la orice rat! de modulare) este
datorat! ntr-o mare m!sur! de integritatea cohleei #i a nervului VIII.
Variabilele legate de patologia neurologic! #i de starea subiectului (ca
somnul sau vrsta) care afecteaz! PEATC, PEALM #i PEAT la stimuli
tranzitori se a#teapt! s! afecteze #i SSEP.
38
Pentru estimarea pragurilor auditive prin SSEP, ca #i pentru PEA cu
toneburst, discrepan"ele dintre pragurile subiective #i cele prin SSEP apar
ca fiind cele mai mari pentru frecven"ele joase #i deasemenea mai mari
printre subiec"ii normali dect la cei cu surdit!"i neuro-senzoriale.
Studii precum cele ale lui Kosminder care au f!cut compara"ii ntre
pragurile ob"inute prin SSEP #i PEA cu toneburst la adul"i au concluzionat
c! nu sunt diferen"e semnificative statistic ntre rezultatele ob"inute prin
cele dou! metode. Totu#i, Cone-Wesson B, ntr-un studiu recent
comparativ ntre PEAP #i ASSR ca instrumente de detectare a pragului
auditiv, arat! c! metodele automate indic! praguri audiometrice mai
apropiate de cele tonale subiective dect pragurile estimate vizual.
Pe lng! estimarea pragurilor auditive, cea mai important! aplica"ie
clinic! a SSEP, acestea #i-au demonstrat avantajele fa"! de PEAP prin
stimulare cu click sau cu toneburst #i n alte aplica"ii cum ar fi screeningul
hipoacuziilor la noi-n!scu"i #i estimarea c#tigurilor func"ionale protetice.
Deasemenea sunt n studiu #i aplica"iile SSEP n patologia otoneurologic!
#i afec"iunile retrocohleare.

Poten&ialele evocate auditive de laten&% medie (PEALM)

PEALM sunt r!spunsuri ale sistemului nervos asem!n!toare cu
PEAP, dar care survin mai trziu, dup! 10 ms de la debutul stimul!rii
auditive. Sunt ncadrate n aceast! categorie r!spunsurile care apar ntre 15
#i 70 - 80 ms dup! stimul.
Pot fi identificate pe traseul ob"inut patru unde care sunt notate
dup! ordinea cronologic! #i dup! deflexiunile pozitive sau negative (cu
referin"a vertex) dup! cum urmeaz!:
Na (sau N18), Pa (sau P 30), Nb, Pb (sau P50 sau P1)
la debut mai poate fi identificat! o und! pozitiv! (P0),
inconstant!, de mic! amplitudine, dar nu este sigur c! ar fi
neurogen!.
Aceast! notare (Na, Pa etc) a fost propus! de Goldstein #i Rodman
#i evit! confuzia cu undele P1, N1 etc., care sunt unde ale poten"ialelor
evocate auditive tardive.
Acest tip de poten"iale evocate prezint! o mare interindividualitate
#i sunt n mod egal influen"ate de tipul de filtrare efectuat n momentul
culegerii #i de banda sa de trecere.
nc! exist! discu"ii n leg!tur! cu punctul de referin"! standard ce
trebuie stabilit n scopul localiz!rii precise a undelor #i calcul!rii laten"elor.
39
Aceasta explic! faptul c! valorile laten"elor PEALM sunt pu"in folosite
pentru interpretare.
Sursele generatoare ale PEALM sunt mult mai complexe dect cele
ale PEAP, ceea ce este de n"eles dac! lu!m n considerare laten"a de
r!spuns #i num!rul mare de circuite care au timp s! intervin! n r!spuns.
Sursele implicate par a apar"ine att structurilor specific auditive (c!ile
talamo-corticale #i coliculii inferiori), ct #i altor structuri nespecifice
(substan"a reticulat!).
Aplica&iile clinice ale PEALM sunt de dou! tipuri: audiometrice #i
otoneurologice.
Aplica"iile audiometrice exploateaz! posibilitatea utiliz!rii
stimulilor de frecven"! joas! (0,5 #i 1 kHz), ceea ce permite l!rgirea
domeniului de frecven"e explorabile prin PEA. De asemenea utilitatea
PEALM este dovedit! #i n cazurile n care PEAP nu se pot ob"ine, de
exemplu n boli neurologice care afecteaz! sincronizarea c!ilor auditive.
n otoneurologie PEALM pot fi utile pentru detectarea eventualelor
leziuni ale c!ilor talamocorticale.

Poten&ialele evocate auditive de laten&% tardiv% (PEAT)

Poten"ialele evocate auditive de laten"! tardiv! (PEAT) au fost
primele descrise dintre poten"ialele evocate auditive nregistrabile prin
metode neinvazive. Acestea apar sub forma unor modific!ri ale undelor
electroencefalografice la aproximativ 100 ms dup! prezentarea unui stimul
acustic. Componentele cele mai importante ale acestor poten"iale apar ntre
50 #i 250 ms dup! intrarea stimulului acustic. n figura 12 sunt reprezentate
dou! nregistr!ri consecutive ale PEAT la un subiect normal, la intensitatea
de 60 dB nHL trasee reproductibile.
Traseul PEAT cuprinde mai multe unde alternativ pozitive #i
negative care au fost descrise dup! mai multe nomenclaturi. Cele mai
utilizate sunt dou!: una care se bazeaz! pe identificarea vrfurilor care sunt
alternativ pozitive #i negative (vertexul ntotdeauna legat la electrodul
pozitiv) #i pe numerotarea lor n ordinea apari"iei, clasic dup! 50 ms de la
intrarea stimulului: P1, N1, P2, N2 etc; alta care const! n denumirea undei
dup! orientarea ei, P dac! este pozitiv! #i N dac! este negativ! la care se
adaug! laten"a considerat! normal! pentru fiecare und!: P60, N100, P160
#i N200. Exist! #i unde mai tardive, cum ar fi P300, care fac obiectul unor
studii aparte din cauza necesit!"ii unui protocol special pentru a le ob"ine #i
40
a semnifica"iei lor fiziologice n rela"ie cu procesul central de integrare a
informa"iei auditive.
Natura generatorilor undelor tardive lor r!mne nc! insuficient
cunoscut! #i foarte discutat!, dar este clar! implicarea n acest r!spuns a
structurilor corticale. S-a ncercat identificarea acestor structuri fie prin
numeroase studii efectuate asupra pacien"ilor cu leziuni bine localizate, fie
prin magnetoencefalografie (MEG). Pentru fiecare und! a complexului
PEAT se poate spune c! exist! mai mul"i generatori diferi"i care coexist!.
Generatorii de unde evocate de laten"! tardiv! pot fi fie nespecifici auditivi,
fie specifici (proiec"iile talamice din cortexul auditiv, cortexul auditiv
supratemporal, ariile polisenzoriale nespecifice etc) (60, 61).


Figura 12. PEA de laten"! tardiv!
(dup" M. Teyssou, PAM neurosensoriel, Lariboisiere, Paris)

Utilizarea clinic% a PEAT
Pentru efectuarea acestor teste se solicit! cooperarea subiectului
pentru a evita interpunerea artefactelor peste PEAT. Este indispensabil! o
bun! stare de veghe.
Aplica"ia esen"ial! a PEAT este de natur! audiometric!,
beneficiindu-se de posibilitatea de a utiliza stimuli foarte bine defini"i n
domeniul spectral. Faptul c! PEAT, att prin amplitudinea ct #i prin
laten"a diferitelor unde, depind n final destul de pu"in de intensitatea
stimulului nu faciliteaz! c!utarea unui prag de r!spuns. Totu#i practica
arat! c! este posibil! determinarea unui prag auditiv obiectiv la un subiect
pasiv cooperant. n prezen"a unei pierderi auditive pe o anumit! frecven"!
audiometric!, pragul detec"iei undelor PEAT (deci #i a complexului N1
P2
N1
N2
10 V
100
ms
41
P2) se afl! decalat aproximativ la fel cu pierderea auditiv! pe acea
frecven"!.
n practic! este dificil de realizat acest examen la copii #i mai ales
la noi-n!scu"i, deoarece condi"iile tehnice de stabilitate sunt dificil de
respectat #i identificarea r!spunsurilor destul de complex!. Astfel putem
spune c! avantajul considerabil al acestei tehnici este de a furniza o
audiogram! obiectiv! pentru un interval larg de frecven"e (500 4000 Hz)
cu o precizie rezonabil!, ceea ce nu este realizabil prin PEAP clasic. n
prezent ns! ASSR reu#e#te s! ofere un prag obiectiv multifrecven"ial.
n ceea ce prive#te contribu"ia acestui test la evaluarea patologiei
neurologice, el nu este considerat foarte util din cauz! c! perturb!rile
r!spunsurilor n cazul afec"iunilor centrale sunt pu"in specifice (62, 63, 64,
65).

Poten&iale evocate corticale legate de stimuli auditivi-eveniment
(Event Related Potentials ERP)

Poten"ialele evocate descrise anterior (PEATC, PEALM, PEAT)
sunt toate nregistrate n condi"ii de stimulare similare: acela#i stimul este
repetat n mod regulat, ceea ce permite realizarea unei medieri sincrone.
Recent au fost identificate #i descrise #i alte tipuri de r!spunsuri evocate
utiliznd aceea#i scal! temporal! ca #i n cazul PEAT. Aceste semnale
corespund unor modific!ri ale activit!"ii cerebrale asociate unor
evenimente interne, de aceast! dat! legate mai degrab! de caracteristicile
subiectului dect ale stimulului, dar bazate pe detectarea sau recunoa#terea
caracteristicilor stimulului. Evenimentele interne bazate pe existen"a unor
r!spunsuri calificate ca endogene sunt direct legate de percep"ie #i de
aten"ie sau de o activitate cognitiv! asociat! acestei percep"ii. Cea mai
mare parte a r!spunsurilor evocate auditive au dou! componente: una
legat! de stimul #i cealalt! de starea subiectului.
Rolul aten!iei- Nu s-a demonstrat c! aten"ia selectiv! modific!
r!spunsul n cazul PEATC. Spre deosebire ns! de acestea, r!spunsurile
auditive evocate ce apar dup! 200 ms pn! la 600 ms dup! intrarea
stimulului pot fi considerate cu adev!rat endogene.
Termenul general de PEA legate de evenimente (event related
potentials ERP) este valabil pentru r!spunsurile culese cu o serie de
stimuli succesivi care nu mai sunt sistematic identici. Evenimentul
const! n prezentarea periodic! a unor stimuli care sunt diferi"i de cei
folosi"i uzual n restul seriei #i care, fie ar putea fi recunoscu"i automat de
42
c!tre structurile corticale ale subiectului, f!r! ca acesta s! fie atent n mod
deosebit, fie ar putea fi obiectul unei indica"ii particulare dat! subiectului
nainte de testare.
Undele ERP sunt numeroase (MMN, P300, N400, P500, CNV etc.)
#i ele fac n prezent subiectul multor studii n ntreaga lume. Mecanismele
cerebrale implicate sunt doar par"ial elucidate (66, 67, 68, 69) .
O aten"ie particular! se acord! n prezent doar la dou! dintre aceste
unde descrise:
MMN (MisMatch Negativity) care nu implic! colaborarea
activ! a subiectului, traducnd participarea mecanismelor
corticale automate de detectare a unui stimul nea#teptat;
identificarea acestor unde este totu#i dificil! tehnic;
Unda P300 talia ei favorizeaz! o identificare mai facil!;
apari"ia acestei unde este legat! de ndeplinirea corect! a
sarcinii cognitive ncredin"ate subiectului (70, 71, 72).

POTE!#IALELE EVOCATE AUDITIVE ELECTRICE !
IMPLA!TUL COHLEAR

Dup! modelul poten"ialelor evocate auditive precoce acustice, adic!
cele ob"inute prin stimulare acustic! cu click sau ton-burst, se pot ob"ine
r!spunsuri ale nervului auditiv #i trunchiului cerebral #i prin stimularea
electric! a ganglionului Corti prin intermediul implantului cohlear.
Poten"ialele evocate auditive electrice sunt culese la nivelul
scalpului dup! stimularea electric! fie direct la nivelul promontoriului
(testul promontoriului), fie prin implantul cohlear.
In prezent, dup! ani de studii diverse, se pot ob"ine #i prin implantul
cohlear toate tipurile de r!spunsuri evocate descrise #i pentru urechea
normal! prin stimulare acustic! : poten"iale evocate electrice precoce, de
laten"! medie sau tardive (corticale). Principiul este de a ob"ine un r!spuns
dup! stimularea electric! prin implant a termina"iilor nervoase restante ale
nervului auditiv. Stimularea #unteaz! urechea extern! #i pe cea medie, dar
#i cohleea, ac"ionnd direct la nivelul corpilor celulari ai ganglionului
spiral (73).
Cele mai folosite sunt poten"ialele evocate auditive electrice
precoce (PEAPE), similare PEAP. (implant cohlear sau implant auditiv de
trunchi cerebral). Iat! situa"iile clinice n care PEAPE sunt de mare
interes :
43
intraoperator, pentru a proba func"ionarea implantului auditiv #i
r!spunsul fiziologic al sistemului auditiv ;
stabilirea pragurilor auditive electrice n vederea folosirii lor pentru
reglarea implantului, mai ales la copil, unde stabilirea pragurilor
subiective de detec"ie este imposibil! ;
diagnosticul neurologic al c!ilor retrocohleare ;
studiul matur!rii sistemului auditiv retrocohlear dup! implantarea
cohlear!.
'i poten"ialele evocate auditive tardive sunt folosite clinic n
ultimul timp n diagnosticul #i identificarea problemelor de integrare
cortical! #i a celor cognitive la pacien"ii implanta"i cohlear. Aplica"iile
PEAPE vor fi cu siguran"! din ce n ce mai dezvoltate n viitor.

SCREE!I!GUL AUDITIV

Depistarea #i diagnosticul precoce al unei deficien"e auditive
implic! #i luarea imediat! n eviden"! #i interven"ia precoce pentru
reabilitarea auditiv!. Acestea sunt etape indispensabile pentru prevenirea
retardului de limbaj #i a dificult!"ilor #colare #i de integrare social! a
copiilor cu probleme de auz.
Cel mai potrivit moment pentru depistarea precoce a hipoacuziei
este perioada perinatal! petrecut! n maternitate. De aceea eforturile s-au
concentrat pentru depistarea hipoacuziei la nou-n!scu"i, cunoscut fiind,
conform comunic!rilor lumii academice, c! inciden"a hipoacuziei la nou-
n!scut dep!#e#te 1-3/1000 din popula"ia general! (74).
n prezent depistarea surdit!"ii este posibil! la nou-n!scut, existnd
aparate special concepute pentru aceast! activitate. n multe "!ri screening-
ul se desf!#oar! de mai mul"i ani, dar la nceput el s-a adresat doar copiilor
care aveau factori de risc cunoscu"i pentru a prezenta o deficien"! auditiv!:
prematuritate, greutate la na#tere sub 1500 g, hipoxie la na#tere,
hiperbilirubinemie, infec"ii cu Toxoplasma, Citomegalovirus, tratamente cu
ototoxice, al"i membri cu surditate n familie etc. Deoarece s-a constatat
ulterior c! lund n considerare pentru testare doar copiii cu factori de risc
pentru surditate r!mneau nc! pe at"ia care prezentau surditate, dar nu
aveau factori de risc, s-a decis trecerea la testarea tuturor nou-n!scu"ilor,
ceea ce define#te screeningul universal.

44
Scopul screeningului
Testarea ntregii popula"ii de nou-n!scu"i are ca scop identificarea
celor care au probleme de auz, astfel nct aplicarea m!surilor necesare s!
se fac! din timp, iar recuperarea auditiv! s! fie garantat!. n absen"a
screeningului, identificarea surdit!"ilor la copil se face n cea mai mare
parte a cazurilor la vrsta de 3-4 ani, cnd deja interven"ia este tardiv!
pentru a mai putea ob"ine rezultate foarte bune prin protezare
conven"ional! sau implantare cohlear!. Cele mai dramatice cazuri sunt cele
ale copiilor cu surdit!"i severe #i profunde, care prezint! #i mutitate.
Identificarea problemelor de auz nc! din maternitate ofer!
posibilitatea de diagnostic clinic precoce #i de interven"ie nc! din primele
luni de via"! prin protezare conven"ional! #i, n func"ie de caz, prin
implantare cohlear!, cu mari #anse de reabilitare complet! pentru toate
cazurile noi identificate.

Teste de screening
Metodele mai vechi au fost abandonate n fa"a celor noi care
prezint! multiple avantaje de timp #i de costuri. Astfel n majoritatea
cazurilor se face screeningul hipoacuziilor la nou-n!scut prin metoda
otoemisiunilor acustice. Aplicarea ns! a cestei metode unice scap! unii
copii care, de#i au otoemisiuni prezente, pot fi deficien"i auditivi. Este
vorba despre a#a-numita neuropatie auditiv!, patologie nc! pu"in
cunoscut!. n acest caz se descrie prezen"a otoemisiunilor acustice, dar
absen"a poten"ialelor evocate precoce. Unele studii, cum ar fi cel al lui
Foerst A. din 2006, efectuat pe aproape 6000 de copii, arat! c! inciden"a
neuropatiei auditive este de 0,94% n popula"ia de copii care prezentau
factori de risc pentru surditate #i de 8, 44% printre to"i copiii cu surditate
profund!. Aceste procente nt!resc convingerea efectu!rii screeningului
universal, la to"i nou-n!scu"ii #i prin ambele metode: otoemisiuni #i
poten"iale evocate.
Aparatele cele mai moderne destinate activit!"ii de screening sunt
dotate cu ambele func"ii (otoemisiuni acustice #i poten"iale evocate)
adaptate la metoda screening, adic! teste de scurt! durat!, de tip calitativ #i
nu cantitativ: ele afirm! doar prezen"a sau absen"a r!spunsului, exprimat!
prin Pass, atunci cnd rezultatul este considerat normal, sau Refer,
atunci cnd acesta nu este ob"inut.
Screeningul corect #i complet, care are ca obiectiv identificarea
tuturor nou-n!scu"ilor cu deficien"e auditive, const! n testarea dubl!, prin
poten"iale evocate #i otoemisiuni acustice, chiar dac! acest tip de testare
45
ridic! costurile opera"iunii. n cazul n care ambele teste nu pot fi asigurate,
este de preferat screening-ul prin poten"iale evocate, chiar dac! acesta
solicit! mai mult timp pentru un nou-n!scut dect testarea prin otoemisiuni
(75).
Protocoalele de screening variaz! de la un centru la altul sau de la o
"ar! la alta, ns! toate respect! ni#te principii: copiii identifica"i n
maternit!"i sunt supu#i testelor audiologice clinice. Cei g!si"i cu hipoacuzii
vor urma tratamentele necesare. Cei care prezint! factori de risc pentru
surditate, dar nu este identificat! la na#tere, sunt urm!ri"i clinic la fiecare 3
luni timp de 1 an, iar apoi anual, pentru eventualitatea instal!rii unei
hipoacuzii progresive.

!CADRAREA AUDIOLOGIC" A HIPOACUZIILOR (I
TRATAME!TUL PROTETIC AUDITIV

Hipoacuzia reprezint! o stare patologic! reprezentat! de o pierdere
par"ial! sau total! a auzului la una sau la ambele urechi. Singura situa"ie n
care exist! discu"ii cu privire la enun"area st!rii patologice este
presbiacuzia, adic! sc!derea acuit!"ii auditive datorat! vrstei, considerat!
ca fiind prezent! la majoritatea vrstnicilor peste 65 de ani, n grade variate.
Hipoacuziile pot mbr!ca mai multe forme #i grade.
n cele ce urmeaz! vor fi prezentate unele aspecte privind definirea
#i clasificarea hipoacuziilor, dar #i tratamentele protetice disponibile n
prezent.
Dup! sediul lezional, n mod clasic, hipoacuziile sunt considerate a
fi de trei tipuri: de transmisie, neuro/senzoriale #i mixte. Dup! noile
tendin"e se pare c! aceast! clasificare n viitor se va schimba, deoarece se
discut! deja #i despre o transmisie la nivelul cohleei (sindromul celei de-a
treia ferestre), nu numai a urechii externe #i medii ca pn! acum, dar #i de
mp!r"irea hipoacuziei neuro/senzoriale n patologie senzorial!, sinaptic! #i
neural! (cohlear!, sinaptic! #i retrocohlear!). Existen"a unei hipoacuzii de
transmisie cohlear!, neelucidat! nc! pe deplin, este logic! dealtfel dac!
"inem seama de teoria undei c!l!toare a lui Bekesy #i de faptul c! n cohlee,
pn! la nivelul membranei bazilare #i respectiv a celulelor senzoriale,
transmiterea sunetului este tot una mecanic! (76).
Hipoacuziile mixte reprezint! combina"ii ale celorlalte tipuri, avnd
de obicei mai mult de un sediu lezional. Acestea nu au particularit!"i
deosebite, mprumutnd din caracteristicile celor dou! tipuri care le
compun: de transmisie #i neuro/senzorial!.
46
Hipoacuzia de transmisie este obiectivat! prin prezen"a pe ATL a
unei diferen"e de peste 10 dB ntre cele dou! curbe (CO #i CA). Trebuie
precizat c! o hipoacuzie de transmisie pur! nu poate dep!#i 70 -75 dB.
Clasificarea hipoacuziilor se poate face dup! multiple criterii, multe
dintre ele fiind cuprinse n final n enun"ul diagnostic corect: criteriul p!r"ii
afectate, al simetriei, criteriul curbei audiometrice, al gradului pierderii
audiometrice n conducerea aerian!, al modului de debut, al momentului de
debut, criteriul de evolutivitate, criteriul sediului lezional #i criteriul
etiologic (77).
Cea mai important% clasificare din punct de vedere diagnostic
$i interven&ional este cea audiometric%. Conform recomand!rii Biroului
Interna"ional de Audio-Fonologie, stabilirea pierderii auditive n dB HL se
face dup! standardele ISO, ob"innd o audiogram!. Se calculeaz! media
pierderii tonale, lund n calcul pierderea n dB HL pe anumite frecven"e:
500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz #i 4000 Hz. La frecven"ele care nu sunt
percepute se ia n considerare o pierdere de 120 dB. Se face media
aritmetic! a pierderii pe frecven"ele amintite, prin adunarea valorilor #i
mp!r"irea la 4, cu rotunjirea spre cea mai apropiat! unitate. Pierderea se
calculeaz! pentru fiecare ureche n parte #i define#te gradul hipoacuziei
(tabelul IV) (78).

Tabelul IV. Clasificarea hipoacuziilor n func"ie de pierderea tonal!
(dup" Recomand"rile BIAP/mai 2005 - nr. 02/1 bis)

Forma hipoacuziei Gradul
Media pierderii
auditive tonale CA
Auz normal $i subnormal < 20 dB HL
Hipoacuzie u$oar% 21 - 40 dB HL
Hipoacuzie medie
(moderat%)
Gradul I
Gradul II
41 - 55 dB HL
56 - 70 dB HL
Hipoacuzie sever%
Gradul I
Gradul II
71 - 80 dB HL
81 - 90 dB HL
Hipoacuzie profund%
Gradul I
Gradul II
Gradul III
91 - 100 dB HL
101 - 110 dB HL
111 119 dB HL
Hipoacuzie total% (Cofoz%) > 120 dB HL

Este posibil% $i calcularea unei pierderi globale, care este
identic! cu pierderea auditiv! a fiec!rei urechi doar n cazul surdit!"ilor
47
simetrice #i difer! n cazul surdit!"ilor asimetrice. Calculul pierderii globale
se face prin nmul"irea mediei pierderii auditive pe cea mai proast! ureche
cu 3 #i pentru urechea mai bun! cu 7, se adun! #i totalul se mparte la 10.
Valoarea ob"inut! este pierderea global! tonal! a individului exprimat! n
dB HL (tabelul IV).

TRATAME!TUL PROTETIC AL HIPOACUZIILOR

Proteza auditiv! reprezint! solu"ia terapeutic! pentru majoritatea
hipoacuziilor neuro/senzoriale care nu pot beneficia de tratament
medicamentos pentru recuperare, realiznd o compensare func"ional! a
urechii protezate. De asemenea, n hipoacuziile de transmisie $i mixte care
nu pot fi recuperate func%ional chirurgical, se recomand! protezarea
auditiv!. Pentru surdit!"ile copilului, protezarea auditiv!, indiferent de tipul
acesteia, trebuie completat! de tratament logopedic, n vederea achizi"iei
limbajului sau a corect!rii acestuia.
Hipoacuziile neuro/senzoriale u#oare, medii #i o parte dintre cele
severe pot fi tratate prin protezare cu protez! auditiv! conven"ional!. Cele
care nu pot beneficia de proteza conven"ional!, adic! surdit!"ile profunde #i
o parte dintre cele severe, au indica"ie de protezare auditiv! cu proteze
implantabile, implant cohlear, implant auditiv de trunchi cerebral, mai nou
implantul auditiv de mezencefal. Protezele cu ancorare osoas! reprezint! #i
ele o solu"ie pentru pacien"ii care nu pot beneficia de proteze
conven"ionale, fie din cauza proastei performan"e cu acestea, fie din
diverse cauze locale (supura"ii, malforma"ii etc), fie estetice.
Studii multiple arat! c! scoar"a cerebral! se adapteaz! deficitului
auditiv prin reorganizare neuronal!, fenomen denumit plasticitate de
privare auditiv!. Dup! protezarea auditiv! sunt semnalate unele fenomene
de reorganizare func"ional!, printre primele beneficii dovedite fiind:
tendin"a la normalizare a soniei, ameliorarea discrimin!rii n intensitate,
cre#terea fine"ei de discriminare frecven"ial! pentru frecven"e specifice,
modific!ri ale lateralit!"ii auditive centrale. Aceste fenomene sunt cuprinse
n no"iunea de plasticitate de reabilitare #i au fost demonstrate cu ajutorul
imagisticii func"ionale (79, 80, 81, 82).
Modalit!"ile de stimulare a urechii umane #i/sau a sistemului nervos
auditiv uman cu ajutorul unei proteze auditive sunt: stimularea indirect!
(pe cale aerian! sau osoas!) #i stimularea direct! electric! (cohlear! sau
nuclear!).
Func"ionarea oric!rui tip de ajutor auditiv are nevoie de o surs! de
48
energie, aceasta fiind asigurat! fie prin folosirea de baterii adaptate m!rimii
dispozitivului sau amplific!rii necesare, fie prin acumulatori renc!rcabili.
Recomandarea tipului de protez! auditiv! se face de c!tre medicul
specialist ORL, iar protezarea conven"ional! se efectueaz! n cabinetele
speciale de protezare auditiv!. Protezele implantabile sunt recomandate #i
implantate de specialistul ORL. Orice recomandare protetic! se face dup!
un bilan" audiologic, cel mai des pe seama audiogramei tonale liminare
(care include #i determinarea pragului de disconfort) #i a celei vocale, iar n
cazul copiilor care nu coopereaz! la probe subiective, pe baza unui bilan"
audiologic mai complex care include #i determinarea pragurilor auditive
prin poten"iale evocate (ASSR). Adaptarea #i supravegherea pacien"ilor cu
proteze implantabile se face de asemenea n clinica unde s-a efectuat
implantul, fiind un proces mai elaborat. Cel mai dificil demers n domeniul
protez!rii auditive este protezarea #i adaptarea protetic! a copilului, care
necesit! lucru n echip! (ORL-ist, audiolog, logoped, sociolog, psiholog,
educator, familie) (83).
Recuperarea auditiv! protetic! a unui pacient nu se realizeaz!
numai pentru ameliorarea planului perceptiv #i restabilirii accesului la
comunicare, dar n egal! m!sur! poate reda pacientului mijloacele de
reac"ie n mediul s!u folosindu-se din plin de abilit!"ile sale intelectuale #i
sociale #i i restabilile#te echilibrul psihologic.

Protezarea auditiv% conven&ional%

Proteza auditiv! este un dispozitiv electro-acustic miniaturizat care
con"ine n principal un microfon, un amplificator sau microprocesor #i o
casc! sau vibrator. Amplificatorul sau microprocesorul este analogic ori
digital. n ultimii ani, deoarece progresul tehnic n acest domeniu este
foarte mare, tendin"a este de a se renun"a la dispozitivele analogice,
folosindu-se numai cele digitale. n afara mecanismului func"ional, proteza
auditiv! conven"ional! are #i o serie de accesorii, n func"ie de model:
poten"iometru, butoane de control, oliv!, tromp!, compartiment baterie etc.
Protezele conven"ionale stimuleaz! urechea intern! pe cale aerian!
sau osoas!. Cele adaptate c!ii aeriene pot fi n principal de dou! tipuri:
retroauriculare #i intraauriculare (complet intracanal, minicanal, canal #i
conc! Fig. 13). Denumirile variaz! de la un produc!tor la altul, dar toate
fac referire la segmentul anatomic ocupat de dispozitivul auditiv n raport
cu urechea. Protezele retroauriculare sunt conectate la ureche printr-un
canal care leag! trompa protezei cu o oliv! individualizat! pe urechea
49
respectiv! (realizat! dup! mulaj), aceasta putnd avea #i ea diferite
conforma"ii n func"ie de pierderea de auz #i forma anatomic! a urechii
externe a pacientului. Protezele care folosesc vibra"ia osoas! includ un
vibrator care trebuie s! fie n contact permanent cu osul. La acest tip de
protez! conven"ional! cea mai mare problem! este stabilitatea sistemului
(ata#ate la ochelari, la o band! elastic! de cap etc). n ultimul timp se
renun"! la ele n favoarea protezelor implantabile cu ancorare osoas! sau a
protezelor semi-implantabile.



Figura 13. Modele de proteze auditive conven"ionale.

Protezele auditive conven"ionale pot fi folosite practic n orice tip
de pierdere auditiv! (transmisie, neuro/senzorial! sau mixt!), u#oare,
medii, severe #i chiar n unele cazuri de hipoacuzii profunde, att la adult
ct #i la copilul de orice vrst!. Absen"a rezultatelor favorabile, adic! o
bun! percep"ie a sunetelor pure #i o bun! discriminare a vorbirii, sugereaz!
c! etapa protez!rii conven"ionale este dep!#it! #i trebuie s! ne orient!m
spre un alt tip de protezare auditiv!, cea implantabil!.
n surdit!"ile neuro/senzoriale pure amplificarea oferit! de proteza
auditiv! se instaleaz! peste o func"ie de transmisie normal! a urechii medii.
Cohleea, care func"ioneaz! insuficient din punct de vedere cantitativ n
ciuda unei vibra"ii normale f!r! protez!, prime#te prin func"ionarea
protezei un surplus de energie susceptibil! de a crea un r!spuns cohlear.
ntruct organul vizat, cohleea, este deja afectat, acest r!spuns a#teptat nu
poate fi unul perfect, satisfac"ia pacientului protezat depinznd direct de
tipul #i nivelul atingerii urechii interne. Satisfac"ia depinde ns! la fel de
direct de calitatea protezei auditive #i de calitatea #i profesionalismul
adapt!rii protetice.

Protezele auditive cu component% implantabil%
50

n cazul acestor proteze stimularea se realizeaz! pe cale osoas! sau
direct la nivelul ferestrelor, sau pe cale electric! direct la nivelul cohleei ori
a nucleilor auditivi retrocohleari.
Exist! #i proteze de tip hibrid, electro-acustice, destinate
pierderilor auditive importante pe frecven"ele nalte, care nu pot fi
compensate cu o protez! auditiv! conven"ional!, cu conservarea unor
praguri protezabile clasic pe frecven"ele joase #i medii. n acest caz
dispozitivul implantat are practic dou! componente: una care se comport!
ca un implant cohlear, avnd partea implantabil! identic! acestuia, cu
diferen"a c! portelectrodul scurt p!trunde doar par"ial n cohlee, asigurnd
stimularea turului bazal, dar conservnd restul cohleei; cealalt!
component! se comport! ca o protez! auditiv! digital! conven"ional!.

Protezele cu ancorare osoas%

Calea osoas! reprezint! mai degrab! o vibra"ie dect o amplificare,
care pune n func"ie cohleea prin intermediul oaselor cutiei craniene.
Proteza implantabil! BAHA (bone anchored hearing aid) a nlocuit n
prezent aproape peste tot protezele clasice cu contact osos extern
(vibratoarele ata#ate la bra"ele ochelarilor sau cele fixate cu band! de cap),
fiind destinat! n principal hipoacuziei de transmisie, dar #i celei mixte #i
surdit!"ii profunde unilaterale (pentru compensarea cmpului auditiv de
partea afectat! prin transcranierea semnalului c!tre urechea s!n!toas!).
BAHA este constituit! dintr-o pies! osteointegrabil! din titan care
se implanteaz! n osul craniului (Fig. 14) #i un procesor de sunet (vibrator)
care se ata#eaz! la exterior peste cap!tul implantului care se exteriorizeaz!
la piele.



Bone anchored hearing aid (BAHA) Vibrant-Soundbridge
51

Figura 14. Modele de proteze auditive implantabile cu ancorare osoas! cele mai
cunoscute.

Calea osoas! este indicat! atunci cnd calea osoas! nu este
utilizabil! din cauza unor motive de adaptare fizic! (supura"ii cronice,
cicatrici stenotice sau aplazia de conduct auditiv extern). Sunt indicate att
n hipoacuziile de transmisie ct #i n cele neuro-senzoriale, dar folosirea
lor este limitat! pn! la surdit!"ile medii spre severe din cauza amplific!rii
insuficiente a vibratorului.
Un alt tip de proteze auditive folosite sunt cel a#a-numite de
ureche medie, care folosesc drept mecanism de transmitere vibra"ia
osicular! direct! (Fig. 46). Acestea prezint! la exterior un procesor de
sunet, iar partea implantabil! const! dintr-un receptor #i un element vibrant
miniaturizat care se fixeaz! la nivelul nicovalei (bra" descendent sau capul
nicovalei). n ultimul timp au ap!rut noi tehnici, prin plasarea elementului
vibratil chiar pe platina sc!ri"ei sau la nivelul ferestrei rotunde, cu rezultate
foarte bune. Sunt indicate n hipoacuziile neuro/senzoriale medii #i severe
la pacien"i peste 18 ani cu ureche medie s!n!toas! #i care au o experien"!
auditiv! (84).

Implantul cohlear

Implantul cohlear poate fi v!zut ca o cohlee artificial!, dar de fapt
el folose#te spa"iul intracohlear pentru a prezenta informa"ia sonor! direct
termina"iilor nervului auditiv sub form! de curen"i electrici. Este compus
din dou! p!r"i: una intern!, implantat!, care con"ine receptorul
(componenta electronic!) #i electrozii ce ajung n cohlee #i stimuleaz!
electric nervul ntr-o manier! asem!n!toare celei fiziologice, dar mult mai
simplificat! (Fig.15).
Partea extern! arat! ca o protez! auditiv! retroauricular! #i con"ine
procesorul de sunet digital, sursa de energie (baterii sau acumulatori) #i
antena transmi"!toare ce se plaseaz! peste receptorul implantat cu ajutorul
unui magnet. Exist! #i versiuni cu alimentatorul #i modulul de comand! de
purtat la centur! sau n alt! parte (buzunar etc.) pentru ca partea
retroauricular! s! devin! mai u#oar!, variant! destinat! copilului foarte
mic. Tratamentul digital al semnalului acustic este n cazul implantelor
foarte complex, oferind totodat! prin softul de reglaj multiple posibilit!"i
de interven"ie a audiologului asupra modului de stimulare #i performan"ei
52
auditive a pacientului (Fig. 16).
n afara implantului propriu-zis, o importan"! mare n asigurarea
unui auz eficient #i care s! permit! la copilul mic achizi"ia de limbaj o are
softul de reglaj #i de testare a implantului. n ultimele versiuni, to"i
produc!torii ofer! posibilit!"i obiective de control a stimul!rii electrice
astfel nct chiar #i la copiii care nu colaboreaz! deloc n vederea stabilirii
unor praguri auditive s! avem posibilitatea unei stimul!ri bine adaptate.







Figura 15. Modelele de implante cochleare (monoaurale #i binaural) de uz curent.

Implantele #i procesoarele de sunet folosite n prezent ca ultimele
tehnologii pentru cei patru produc!tori se reg!sesc enumerate n tabelul 5
#i reprezentate n figurile 15 #i 16.







53

Figura 16. Modelele de procesoare de sunet pentru implantele cochleare de uz curent de
ultim! genera"ie.

Implantul cohlear a dep!#it multe limite de-a lungul timpului #i a
deschis enorm de multe cmpuri de cercetare #i chiar a contribuit la o mai
bun! cunoa#tere a sistemului auditiv uman. Este indicat n surdit!"ile
bilaterale severe sau profunde care nu au beneficii reale de pe urma
protez!rii conven"ionale. Exist! mai multe condi"ii pe care un pacient surd
ar trebui s! le ndeplineasc! pentru a fi un bun candidat la implantul
cohlear, dar, de-a lungul timpului, doar cteva au r!mas esen"iale #i f!r!
acestea implantul cohlear chiar nu se poate realiza. Pacientul trebuie s!
aib! cohlee (implantul poate fi realizat chiar #i ntr-o cohlee malformat!),
iar c!ile retrocohleare trebuie s! fie integre. Poate fi o solu"ie #i pentru
adul"i #i pentru copii dac! au indica"ie audiologic! (adic! prezint! surditate
bilateral! sever! sau profund! care nu este recuperabil! prin protezare
conven"ional!) #i nu au contraindica"ii. Un element esen"ial pentru o bun!
recuperare este ca implantarea s! fie indicat! #i efectuat! ct mai aproape
de momentul de debut al surdit!"ii, iar la cei cu hipoacuzii progresive, ct
mai repede dup! ce testele audiologice certific! apari"ia indica"iei de
implantare (85).

Tabelul V. Implantele cohleare #i procesoarele de ultim! tehnologie folosite n prezent.

Produc%torul Implant Procesor
Cochlear (Australia) Freedom Freedom
MedEl (Austria)
Pulsar CI100
Sonata TI100
Opus 1
Opus 2
!eurelec (Fran&a)
Digisonic SP
Digisonic Binaural
Digi SP
Advanced Bionics (SUA) HiRes 90k Harmony

n ultimii exist! tendin"a de a se indica implantarea bilateral!, mai
ales la copil. Este evident c! aceast! strategie poate cre#te calitatea auzului,
mai ales prin faptul c! acoper! ambele hemicmpuri auditive, oferind o
stereofonie ce permite localizarea sursei sonore, dar #i crescnd raportul
semnal/zgomot #i mbun!t!"ind n"elegerea vorbirii n mediul cu zgomot
(86).

54
Implantul auditiv de trunchi cerebral

Implantul auditiv de trunchi cerebral (auditory brainstem implant
ABI) este construit pe acela#i principiu ca #i implantul cohlear, dar
electrozii sunt a#eza"i pe un portelectrod plat pentru a fi plasa"i n contact
cu suprafa"a nucleului cohlear situat n trunchiul cerebral. Acest tip de
implant este destinat celor cu surdit!"i profunde sau cofoze bilaterale care
nu pot beneficia de implantul cohlear fie deoarece nu au cohlee
(malforma"ii majore, aplazii), fie pentru c! s-a compromis sau nu exist!
nervul auditiv (aplazii de nerv VIII sau hipoplazii, neurinoame de acustic
prezente sau operate. n cazul implantului nuclear (de trunchi cerebral)
reglajele sunt realizate cu maxim! precau"ie #i eventual n prezen"a unei
echipe medicale de interven"ie, deoarece o stimulare electric! excesiv!
poate influen"a nuclei vitali din vecin!tate cu accidente grave.
Performan"ele cu acest tip de implant nu sunt conving!toare n toate
cazurile; de#i tonurile pot fi bine auzite, r!mne o mare problem!
identificarea mesajului vorbit (87).

Implantul auditiv de mezencefal

Acest tip de implant (auditory midbrain implant - AMI) a fost foarte
recent lansat de o echip! german! ca alternativ! la implantul nuclear (ABI),
fiind o protez! auditiv! pentru sistemul auditiv central. Stimularea este
electric! #i se face la nivelul coliculilor inferiori. Deocamdat! au fost
accepta"i ca pacien"i doar cei cu neurofibromatoze care au dezvoltat tumori
bilaterale de nerv VIII #i care au fost ndep!rtate, ns! cu consecin"a unei
surdit!"i neurale bilaterale. Din cauza absen"ei nervului auditiv bilateral,
ace#ti pacien"i nu pot beneficia de implant cohlear, dar au ca alternativ!
ABI. 'tiindu-se faptul c! la astfel de pacien"i performan"a perceperii
vorbirii este foarte limitat!, se poate ca o alt! alternativ! mai bun! s! fie
AMI, care se pare c! poate oferi o mai bun! respectare a tonotopiei
fiziologice (88, 89, 90) .

NOT(:
n fa"a unei asemenea diversit!"i de oferte att n domeniul
protezelor auditive conven"ionale, ct #i n cel al protezelor auditive
implantabile, este evident c! cel mai important lucru este o indica"ie
medical! corect! bazat! pe un diagnostic audiologic #i medical bine
documentat #i argumentat. Astfel testele folosite la adult #i copil trebuie s!
55
fie adaptate vrstei #i s! aib! o acurate"e deosebit! pentru a compensa
dintre factorii de eroare care sunt inevitabili. O garan"ie a corectitudinii
fiec!rui test n parte o constituie concordan"a audiologic! #i logic! cu
celelalte.





56

BIBLIOGRAFIE

1. Kidd G. Psychoacoustics. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redac"ia
Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 33-49.
2. Green DM, Sweets JA. Signal detection theory and psychophysics. Editura
Kreiger New York 1974.
3. Legent F, Calais C, Bordure P, Ferri-Launai ML. Notions de psycho-acoustique.
n: Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris 1998: 3-19.
4. Reynolds GS, Stevens SS. Binaural summation of loudness. Journal of the
Acoustical Society of America 1960; 32: 1337-1344.
5. Wegel LR, Lane CE. The auditory masking of one sound by another and its
probably relation to the dynamics of the inner ear. Phys Rev 1924; 23: 266-285.
6. Liden G, Nilssen G, Anderson H. Masking in clinical audiometry. Acta
Otolaryngol (Stockh) 1959; 50: 125-136.
7. Legent F, Bordure P, Calais C, Malard O. Acoumtrie. n: Audiologie pratique
- Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris edi"ia a 2-a 2002:
3-10.
8. Legent F, Calais C, Bordure P, Ferri-Launai ML. Acoumtrie. n: Manuel
pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris 1998: 21-28.
9. Delaroche M. Audiomtrie comportamentale du trs jeune enfant. Editura De
Boeck & Larcier, Bruxelles 2001: 51-60.
10. Diefendorf AO, Gravel JS. Visual reinforcement and behavioral observation
audiometry. n: Handbook of Pediatric Audiology, sub redac"ia Gerber SE,
Editura Gallaudet University Press 1996: 55-83.
11. Diefendorf AO. Detection and Assessment of Hearing Loss in Infants and
Children. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redac"ia Katz J, Lippincott
Williams & Wilkins Baltimore 2002: 469-480.
12. Harrell R. Puretone Evaluation. n: Handbook of Clinical Audiology, sub
redac"ia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 71-85.
13. Sivian LJ, White SD. On minimal audible sound fields. J Acoust Soc Am 1933;
4: 288-321.
14. Wilber LA. Transducers for Audiologic Testing. n: Handbook of Clinical
Audiology, sub redac"ia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore
2002: 88-95.
15. Zwislocki J, Kruger B, Miller JD, Niemoeller AF, Show EA, Studebacker G.
Earphones in audiometry. J Acoust Soc Am 1988; 83: 1688-1689.
16. Killion MC, Villchur E. Comments on Earphones in audiometry. J Acoust
Soc Am 1989; 85: 1775-1778.
17. Wilber LA, Kruger B, Killion MC. Reference thresholds for ER-3A insert
earphone. J Acoust Soc Am 1988; 83: 669-676.

57

18. Corso JF, Cohen AA. Methodological aspects of auditory threashold
measurements. J Exp Psychol 1958; 55: 8-12.
19. Carhart R, Jerger J. Preferred method for clinical determination of pure-tone
thresholds. J Speech Hear Dis 1959; 16: 340-345.
20. Zwislocki JJ. Temporal summation of loudness. J Acoust Soc Am 1969; 46:
431-441.
21. Legent F, Bordure P, Calais C, Malard O. Audiomtrie vocale. n: Audiologie
pratique - Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris edi"ia a
2-a 2002: 49-62.
22. Chaiklin JB, Ventry IM. Spondee threshold measurements: a comparison of 2-
and 5-dB steps. J Speech Hear Dis 1964; 29: 47-59.
23. Fletcher H. A method of calculating hearing loss from speech from an
audiogram. Acta Otolaryngol (Suppl) 1950; 90: 26-37.
24. Carhart R. Observations on the relations between thresholds for pure tones and
for speech. J Speech Hear Dis 1971; 36: 476-483.
25. Liden G, Nilsson G, Anderson H. Masking in clinical audiometry. Acta
Otolaryngol 1959; 50: 125-136.
26. Konkle DF, Berry GA. Masking in speech audiometry. n: Principles of speech
audiometry, sub redac"ia Konkle DF, Rintelmann WF, editura University Park
Press, Baltimore 1983: 285-319.
27. Legent F, Bordure P, Calais C, Malard O. Tympanomtrie. n: Audiologie
pratique - Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris edi"ia a
2-a 2002: 77-95.
28. Kobayashi T, Okitsu T, Takasaka T. Foreward backward tracing
tympanometry. Acta Otolaryngol 1987; 435: 100-106.
29. Roup CM, Wiley TW, Safady SH, Stoppenbach DT. Tympanometric screening
norms for adults. Am J Audiol 1998; 7: 55-60.
30. Wiley TL, Cruickshanks KJ, Nondahl DM, Tweed TS, Klein R, Klein BEK.
Tympanometric measures in older adults. J Am Acad Audiol 1996; 7: 260-268.
31. Courtat P, Elbaz P, Franois M, Ohresser M, Leca F. Exploration de la fonction
auditive. n: Explorations fonctionnelles en ORL, sub redac"ia Courtat P,
Peytral C, Elbaz P, Editura Masson, Paris 1996: 6-11.
32. Nozza RJ, Bluestone CD, Kardatze D, Bachman R. identification of middle ear
effusion by aural acoustic immittance measures for diagnosis of middle ear
effusion in children. Ear Hear 1994; 15: 310-323.
33. Holte L, Margolis RH, Cavanaugh RM. Developmental changes in
multifrequency tympanograms. Audiology 1991; 30: 1-24.
34. Gelfand SA. The Acoustic Reflex. n: Handbook of Clinical Audiology, sub
redac"ia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 205-232.
35. Prieve AB, Fitzgerald TS. Otoacoustic emissions. n: Handbook of Clinical
Audiology, sub redac"ia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore
2002: 440-468.

58

36. Moulin A, Collet L. Les otomissions acoustiques en exploration fonctionnelle.
Editura Editions Mdicales Internationales, Cachan 1996: 17-48.
37. Collet L, Gartner M, Moulin A, Kauffmann I, Disant F, Morgon A. Evoked
otoacoustic emissions and sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1989; 115: 1060-1062.
38. Guinan JJ. Effect of efferent neural activity on cochlear mechanics. n:
Cochlear Mechanics and Otoacoustic Emissions. Scand Audiol 1986; (Suppl
25): 53-62.
39. Siegel JH, Kim DO. Efferent control of cochlear mecanics? Olivocochlear
bundle stimulation affects cochlear biomechanical nonlinearity. Hear Res 1982;
6: 171-182.
40. Collet L, Kemp DT, Veuillet E, Duclaux R, Moulin A, Morgon A. Effect of
contralateral auditory stimuli on active cochlear micromechanical properties in
human subjects. Hear Res 1990; 43: 251-262.
41. Strickland AE, Burns EM, Tubis A. Incidence of spontaneous otoacoustic
emissions in infants and children. J Acoust Soc Am 1985; 78: 931-935.
42. Kok MR, Van Zanten GA, Brocaar MP. Aspects of spontaneous otoacoustic
emissions in healthy newborns. Hear Res 1993; 69: 115-123.
43. Bonfils P. Spontaneous otoacoustic emissions: clinical interest. Laryngoscope
1989; 99: 752-756.
44. Robinette MS. Clinical observations with transient evoked otoacoustic
emissions with adults. Semin Hear 1992; 13: 23-36.
45. Stover L, Norton SJ. The effects of aging on otoacoustic emissions. J Acoust
Soc Am 1993; 94: 2670-2681.
46. Lonsbury-Martin BL, Harris FP, Stagner BB, Hawkins MD, Martin GK.
Distorsion product emissions in humans. I. Basic properties in normally hearing
subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 3-14.
47. Gorga MP, Neely ST, Ohlrich B, Hoover B, Redner J, Peters J. From laboratory
to clinic: a large scale study of distorsion product otoacoustic emissions in ears
with normal hearing and ears with hearing loss. Ear Hear 1997; 18: 440-455.
48. Laski RE. Distorsion product otoacoustic emissions in human newborns and
adults. I. Frequency effects. J Acoust Soc Am 1998; 103: 981-991.
49. Prieve BA, Fitzgerald TS, Schulte LE, Kemp DT. Basic characteristics of
distorsion product otoacoustic emissions in infants and children. J Acoust Soc
Am 1997; 102: 2871-2879.
50. Davis H, Davis PA, Loomis AL. Electrical reactions of the human brain to
auditory stimulation during sleep. J Neurophysiol 1939; 2 : 500-514.
51. Dawson GD. A sumation technique for detecting small signals in a large
irregular background. J Neurophysiol 1951; 115 : 2-3.
52. Glattke TJ. Short-latency auditory evoked potentials 1983, Austin Texas, Pro-
Ed.

59

53. Jacobson JT. An overview of the auditory brain response. n:Jacobson JT. The
Auditory Brainstem Response, editura San Diego College-Hill Press 1985: 3-
12.
54. Jerger J, Mauldin L, Anthony L. Brainstem evoked response audiometry.
Audiol Hear Educ 1978; June/July: 17-24.
55. Jewett D, Williston J. Auditory evoked far fields averaged from the scalp of
humans. Brain 1971; 94: 681-696.
56. Burkard RF, Secor C. Overview of Auditory Evoked Potentials. n: Handbook
of Clinical Audiology, sub redac"ia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins
Baltimore 2002: 233-248.
57. Ponton CW, Moore J K, Eggermont JJ. Auditory brain stem response
generation by parallel pathways : Differential maturation of axonal conduction
time and synaptic transmission. Ear and hearing 1996; (17) 5: 402-410.
58. Moller A. Neural generators of auditory evoked potentials. n Jacobson J.
Principles and applications in auditory evoked potentials, Boston, 1994, Allyn
and Bacon; 23 46.
59. Hyde M. The slow vertex potential: properties and clinical applications. n:
Jacobson J. Principles and applications in auditory evoked potentials, Boston,
Allyn and Bacon 1994: 179 218.
60. Kraus N, McGee T. Auditory event-related potentials. n: Handbook of Clinical
Audiology, sub redac"ia Katz J, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins
Baltimore 1994: 406-423.
61. Cox L. Infant assessement: developmental and age-related considerations. n
Jacobson J. The auditory brainstem response, College-Hill Press, San Diego
1985: 297-316.
62. Schwartz D, Morris M, Jacobson J. The normal auditory brainstem response
and its variants. n Jacobson J. Principles and applications in auditory evoked
potentials, Allyn and Bacon, Boston 1994; 123-153.
63. Burkard R, Hecox K. The effect of broadband noise on the human brainstem
auditory evoked response rate and intensity effects. J Acoust Soc Am 1983;
74: 1204-1213.
64. Hecox K, Galambos R. Brainstem auditory responses in human infants and
adults. Arch Otolaryngol 1974; 99: 30-33.
65. Starr A, Picton TW, Sininger Y, Hood LJ, Berlin CI. Auditory neuropathy.
Brain 1996; 119:741-753.
66. Starr A, Hamilton AE. Correlation between confirmed sites of neurological
lesions and abnormalities of far-fields auditory brainstem responses.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1976; 41:595-608.
67. Doyle KJ, Sininger Y, Starr A. Auditory neuropathy in childhood.
Laryngoscope 1998; 108:1374-1377.

60

68. Vander Werff KR, Brown CJ. Effect of audiometric configuration on threshold
and suprathreshold auditory steady-state responses. Ear Hear 2005; 26(3): 310-
26.
69. Kosminder D. The auditory brainstem response and the stady-state evoked
potential as predictors of the behavioral audiogram. Melbourne, Department of
ENT, Audiology and Speech Sciences, 1997.
70. Stapells D. Cortical Event-Related Potentials to Auditory Stimuli. n:
Handbook of Clinical Audiology, sub redac"ia Katz J, Lippincott Williams &
Wilkins Baltimore 2002: 378-406.
71. Picton TW, Hyllard SA, Krausz HI, Galambos R. Human auditory sustained
potentials I : The name of the response. Electroenceph Clin Neurophysiol 1974;
36: 179-180.
72. Hyde M. The N1 response and its applications. Audiol Neurootol 1997; 2:
281-307.
73. Brown CJ. Clinical uses of electrically evoked auditory nerve and brainstem
responses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11(5): 383-387.
74. Verhaert N, Willems M, Van Kerschaver E, Desloovere C. Impact of early
hearing screening and treatment on language development and education level:
Evaluation of 6 years of universal newborn hearing screening (ALGO) in
Flanders, Belgium. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72(5): 599-608.
75. Cao-Nguyen MH, Kos MI, Guyot JP. Benefits and costs of universal hearing
screening programme. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(10): 1591-1595.
76. Merchant SN, Rosowski JJ. Conductive Hearing Loss Caused by Third-
Window Lesions of the Inner Ear. Otol Neurotol. 2008; 29(3): 282-289.
77. Yeti#er S, Kertmen M. Cochlear conductive hearing loss in patients with
Meniere's disease. Kulak Burun Bogaz Ihtis, Derg. 2007;17(1):18-21.
78. Liu X, Xu L. Non-syndromic hearing loss: an analysis of audiograms. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1994; 103: 428-433.
79. Thai-Van H, Micheyl C, Moore BC, Collet L. Enhanced frequency
discrimination near the hearing loss cut-off: a consequence of central auditory
plasticity induced by cochlear damage? Brain 2003; 126(10): 2235-2245.
80. Thai-Van H, Micheyl C, Norena A, Veuillet E, Gabriel D, Collet L. Enhanced
frequency discrimination in hearing-impaired individuals: a review of
perceptual correlates of central neural plasticity induced by cochlear damage.
Hear Res 2007; 233(1-2): 14-22.
81. Collet L, Papazian N, Toffin C. Consequences de la mise en place dun
appareillage auditif. n: Education auditive de la parole a la musique, sub
redac"ia Meyer B et al., Les monographies Amplifon Nr. 38, Montfermeil,
Fran"a, edi"ia 2005: 9-12.
82. Garnier S. Anatomie de laide auditive. n: Supplance instrumentale de la
surdit: les aides auditives, sub redac"ia Morgon A, Socit franaise doto-
rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 1998: 95-101.

61

83. Portmann D, Bonnin JC, Bourdin M. Indications et rsultats de laide auditive
conventionnelle chez ladulte. n: Supplance instrumentale de la surdit: les
aides auditives, sub redac"ia Morgon A, Socit franaise doto-rhino-
laryngologie et de pathologie cervico-faciale 1998: 217-222.
84. Kiefer J, Arnold W, Staudenmaier R. Round window stimulation with an
implantable hearing aid (Soundbridge) combined with autogenous
reconstruction of the auricle - a new approach. ORL J Otorhinolaryngol Relat
Spec 2006; 68(6): 378-385.
85. Clark G. Preoperative selection. n: Clark G. Cochlear Implants
Fundamentals and Applications, Editura Springer-Verlag New York 2003: 550-
586.
86. Vincent C, Zini C, Gandolfi et al. Results of the MXM Digisonic auditory
brainstem implant clinical trials in Europe. Otol Neurootol 2002; 23: 56-60.
87. Lenarz T, Lim HH, Reuter G, Patrick JF, Lenarz M. The auditory midbrain
implant: a new auditory prosthesis for neural deafness-concept and device
description. Otol Neurotol 2006; 27(6): 838-843.
88. Samii A, Lenarz M, Majdani O, Lim HH, Samii M, Lenarz T. Auditory
midbrain implant: a combined approach for vestibular schwannoma surgery and
device implantation. Otol Neurotol 2007; 28(1): 31-38.
89. Lim HH, Anderson DJ. Auditory Cortical Responses to Electrical Stimulation
of the Inferior Colliculus: Implications for an Auditory Midbrain Implant.
Neurophysiol 2006; 96: 975-988.