APENDICECTOMIA

Dr. Adrian Bordea

Definiie: reprezint exereza
complet a apendicelui cecal, implicnd rafia
bazei (cu unele variante) i hemostaza la
nivelul mezoapendicelui. n unele situa!ii,
exereza complet poate pune probleme, fie la
nivelul bazei (unde poate rmne un bont
apendicular), fie la nivelul vrfului (care
poate fi pierdut prin ruperea apendicelui).
Apendicectomia este una dintre cele
mai frecvente interven!ii chirur"icale, este
considerat una dintre cele mai simple
(afirma!ie adevrat cel mult #n cazurile
simple) i reprezint prima opera!ie din via!a
multor chirur"i$ de aceea, preocuparea pentru
efectuarea ei corect i reducerea
complica!iilor post%operatorii este foarte
mare.
Anatomie chirurgical: principala
problem #n apendicectomie este reprezentat
de posibilitatea unei pozi!ii atipice a cecului
i&sau apendicelui. 'ecul poate fi plasat
oriunde #n partea dreapt a abdomenului, de
la re"iunea subhepatic pn #n pelvis$ #n
plus, exist variante de acolare, de la cec
complet fixat, pn la cec complet mobil. n
caz de vicii de rota!ie, cecul poate fi plasat
complet atipic (de exemplu, #n re"iunea
ombilical #n caz de mezenter comun sau #n
fosa iliac stn" #n caz de situs inversus)
(fi". (). n ce privete apendicele, dac baza
se situeaz #ntotdeauna la unirea celor trei
tenii, el poate fi orientat #n absolut orice
direc!ie, ascendent sau descendent, lateral sau
medial de cec, anterior sau posterior de ceco%
ascendent i ileonul terminal (fi". ))$ #n plus,
i lun"imea apendicelui poate fi variabil* de
la apendice absent sau foarte atrofiat, pn la
apendice lun" de )+ cm. 'ea mai
nefavorabil pozi!ie pentru exerez este
apendicele retrocecal, orientat ascendent,
posterior de colonul drept, #n spa!iul
retroperitoneal, vrful fiind fixat subhepatic.
Anestezia:
#n condi!iile actuale, considerm c
metoda care ofer si"uran! i confort
maxime att pentru chirur", ct i pentru
pacient este anestezia "eneral.
,i". ( - .ozi!ii atipice ale cecului.
,i". ) - .ozi!ia apendicelui fa! de cec.
Apendicectomia laparoscopic se execut
aproape exclusiv sub anestezie "eneral.
rahianestezia, #nc mult folosit,
ofer condi!ii optime de relaxare i este mai
ieftin, dar este "revat de un risc mai mare
de incidente anestezice i este mai "reu
acceptat de pacien!i.
anestezia local poate fi folosit #n
anumite circumstan!e* pacien!i tara!i (cu risc
anestezic mare), pacien!i slabi (al cror
perete poate fi traversat uor), preconizarea
unei apendicectomii facile$ ea presupune
infiltrarea parietal strat cu strat, inclusiv a
peritoneului i infiltrarea mezoapendicelui
#nainte de abordarea lui. 'hiar executat
corect, anestezia local nu este confortabil
nici pentru chirur" (relaxare proast), nici
pentru pacient (poate fi oco"en prin durere
sau reflexe va"ale)$ dac intraoperator
apendicectomia se dovedete mai complicat,
continuarea opera!iei sub anestezie local
predispune la incidente i accidente "rave i
este recomandabil trecerea la anestezie
"eneral.
Dispozitiul operator:
pacientul este aezat #n decubit dorsal, #n
uoar pozi!ie /rendelenbur" i uoar rota!ie
la stn"a$ chirur"ul se plaseaz pe partea
dreapt a pacientului, indiferent de tipul de
incizie (cu excep!ia abordului laparoscopic)$
a0utorul se plaseaz #n opozi!ie cu chirur"ul,
pe partea stn" a pacientului$ dac este
necesar un al doilea a0utor, acesta se
plaseaz, de obicei, tot pe partea stn" a
pacientului, cranial sau caudal de primul
a0utor, #n func!ie de necesit!ile de expunere
a pl"ii.
Tehnica chirurgical:
!" Calea #e a$or#:
incizia cutanat recomandat
este cea descris de 1cBurne2 (fi". 3)$ este o
incizie oblic, #n flancul i fosa iliac
dreapt, paralel cu arcada in"hinal, la cca.
) cm. (sau ) de"ete) medial de aceasta$
controversat este lun"imea inciziei,
recomandarea ini!ial de 4%5 cm. nemaifiind
astzi acceptat dect pentru pacien!ii obezi$
am putea formula c chirur"ul trebuie s
practice cea mai mic incizie care permite
efectuarea opera!iei #n condi!ii de si"uran!.
se sec!ioneaz !esutul adipos
subcutanat (unii chirur"i recomand
disocierea lui, fr sec!ionare) pn la
,i". 3 - 6ncizii cutanate utilizate pentru
apendicectomie* 1cBurne2 ((.), 1orris ().),
7ala"uier (3.), median pubo%ombilical (8.).
eviden!ierea corespunztoare a aponevrozei
oblicului extern.
se sec!ioneaz pe circa (%3 cm.
aponevroza oblicului extern #n lun"ul fibrelor
ei$ #n mod corect, sec!iunea aponevrozei nu
trebuie s depeasc lun"imea inciziei
cutanate, dar aceast recomandare nu este
respectat cnd incizia cutanat este foarte
mic$ se prind mar"inile sec!ionate cu )
pense 9ocher (fi". 8).
se expune planul oblicului
intern, fie trac!ionnd de pensele 9ocher de
pe aponevroz, fie #ndeprtndu%le i folosind
) deprttoare ,arabeuf (deprtnd
lon"itudinal sau transversal, func!ie de
preferin!a chirur"ului)$ se disociaz fibrele
acestuia, folosind ) pense .:an boante,
introduse i deschise succesiv (fi".;)$
ma0oritatea chirur"ilor trec
direct la disocierea fibrelor transversului,
urmat de strpun"erea fasciei transversalis
i punerea #n eviden! a peritoneului, care se
prinde cu o pens .:an i se trac!ioneaz #n
afara pl"ii$ aceste "esturi pot fi dificile, fie
datorit lipsei de experien!, fie datorit
conforma!iei parietale (strat adipos "ros, strat
muscular bine dezvoltat)$ #n acest caz este
recomandabil reintroducerea, din ce #n ce
mai profund, a deprttoarelor ,arabeuf
dup fiecare plan disociat.
dup exteriorizarea peritoneului
se izoleaz mar"inile pl"ii$ se expune
peritoneul, apucndu%l succesiv cu ) pense
.:an i trac!ionndu%l$ se verific dac foi!a
peritoneal este sub!ire i transparent,
evitnd astfel prinderea concomitent #n
pense a unei anse intestinale sau a cecului$ se
deschide peritoneul pe o distan! mic,
folosindu%se, de obicei, bisturiul$ se
trac!ioneaz de una din foi!e, eviden!iind
brea fcut i se repereaz mar"inile breei
peritoneale cu 8 pense 9ocher$ dac
disocierea muscular nu s%a fcut plan cu
plan, se lr"ete acum brea muscular, fie
introducnd foarfeca #nchis i extr"nd%o
deschis, fie introducnd deprttoarele
,arabeuf i trac!ionnd cu putere (fi". 4).
ori de cte ori situa!ia local (fie
aspectul leziunii, fie, mai frecvent, pozi!ia
cecului& apendicelui) impune lr"irea
inciziei, aceast decizie trebuie luat fr
ezitare, pentru a evita incidente sau accidente
,i". 8 - <ec!ionarea aponevrozei
oblicului extern.
,i". ; - Disocierea planului muscular
(oblicul intern, apoi transversul).
,i". 4 - Deschiderea peritoneului.
datorate abordului insuficient$ cel mai
frecvent acest lucru este necesar la
extremitatea cranial, datorit unui cec sus
situat sau fix sau unui apendice orientat
retrocecal ascendent$ se prelun"ete sec!iunea
pielii, a !esutului subcutanat i a aponevrozei$
lr"irea breei musculare necesit sec!ionarea
planurilor musculare$ se aplic ) pense i se
sec!ioneaz #ntre ele, apoi se li"atureaz
pensele cu fir resorbabil (cat"ut, pol2"lactin,
etc.) pentru hemostaz$ cnd prelun"irea
inciziei se face spre caudal, ea poate intra #n
teaca dreptului, ceea ce nu reprezint o
problem deosebit (fi". =)$ nu suntem de
acord cu aser!iunea c prelun"irea unei
incizii "enereaz mai multe complica!ii
parietale dect o incizie mare de la #nceput$
acestea se datoreaz pl"ii mai delabrante
(sec!iune muscular, trac!iune excesiv),
coroborat, eventual, cu "ravitatea procesului
septic intraperitoneal.
exist i alte tipuri de incizie
(fi". 3)$ mai folosite sunt*
% incizia 1orris, mai orizontal,
#ntr%un pliu cutanat, este recomandat pentru
beneficiul estetic, dar lumina oferit nu este
satisfctoare, iar eventuala ei prelun"ire este
problematic$ de aceea rmne rezervat
pacientelor de sex feminin, tinere, slabe i la
care se preconizeaz o interven!ie facil
% inciziile verticale, para% sau
trans%rectale (prototipul fiind incizia
7ala"uier) au avanta0ul de a fi uor de
prelun"it$ ca dezavanta0e - sunt laborioase i
nu ofer un abord direct asupra ceco%
apendicelui, de aceea nu le recomandm
% #n toate cazurile complicate este
indicat incizia median pubo%ombilical
(sau abordul laparoscopic)
%" E&plorarea:
la deschiderea cavit!ii
peritoneale se pot exterioriza diferite fluide*
% lichid serocitrin sau
seropurulent sau franc purulent$ reprezint
reac!ia peritoneului la o leziune infec!ios%
inflamatorie (care poate fi apendicular)$ se
prelev pentru cultur i antibio"ram, apoi
se absoarbe (cu comprese) sau se aspir (dac
este mai abundent)$ o aten!ie deosebit
trebuie acordat fundului de sac Dou"las,
unde se cantoneaz cea mai mare cantitate de
lichid
,i". = - .relun"irea inciziei spre
caudal, cu deschiderea tecii muchiului drept
abdominal.
% lichid hemora"ic$ la femei, cel
mai frecvent provine dintr% o sarcin
extrauterin sau chist ovarian rupte$ necesit
prelun"irea inciziei (sau schimbarea ei, sau
abord laparoscopic)$ la ambele sexe poate
proveni dintr%o leziune hepatic (ruptur
traumatic, heman"iom fisurat, etc.)$ necesit
schimbarea inciziei sau abord laparoscopic
% lichid bilios$ semnaleaz
probabila confuzie de dia"nostic cu un ulcer
perforat$ se las un tub de dren #n Dou"las
prin incizia practicat i se abordeaz pe o
incizie adecvat sau laparoscopic
% lichid fecaloid$ semnaleaz
probabila confuzie de dia"nostic cu o
perfora!ie intestinal$ aceeai atitudine ca mai
sus.
se identific cecul, uor de
recunoscut dup prezen!a celor 3 tenii$ atunci
cnd acesta nu apare facil #n pla", se poate
derula intestinul sub!ire astfel ca ultima ans
ileal s conduc la cec$ dac totui nu se
"sete cecul, datorit unei pozi!ii ectopice,
este necesar prelun"irea inciziei (spre
cranial) sau incizie median sau abord
laparoscopic (sau abandonarea temporar a
interven!iei i identificarea ima"istic a
cecului).
se avanseaz caudal, de%a lun"ul
teniei anterioare$ manipularea cecului se face
cu blnde!e, folosind pense atraumatice
(anatomice sau .:an)$ pe msur ce se
exteriorizeaz un nou se"ment, cel precedent
este reintrodus #n cavitatea peritoneal (fi".
5)$ manevra este facil dac cecul este mcar
par!ial mobil$ uneori, datorit unor variante
anatomice (anomalii de pozi!ie, de acolare,
de form, etc.) poate fi necesar
exteriorizarea #ntre"ului cec$ acesta va fi
prins cu o compres i derulat manual, pentru
a nu fi lezat$ la unirea celor 3 tenii se "sete
totdeauna baza apendicelui.
cel mai adesea, dup
identificarea bazei, apendicele se
exteriorizeaz cu uurin! #n pla", indiferent
de direc!ia lui, dac este situat intraperitoneal
i mobil$ alteori, acest lucru este dificil sau
chiar imposibil, din diverse cauze* aderen!e
periapendiculare (vor fi sec!ionate cu
hemostaz minu!ioas), mezoapendice
retractat (poate fi necesar li"atura lui eta0at
sau mrirea inciziei sau efectuarea unei
,i". 5 - Derularea cecului.
apendicectomii retro"rade - vezi mai 0os),
pozi!ie retroperitoneal (necesit decolare
colo%parietal) (fi". >), pozi!ie subseroas
(necesit sec!ionarea ini!ial a seroasei).
dac aspectul macroscopic al
apendicelui nu este concordant cu tabloul
clinico%biolo"ic, se impune cutarea altor
leziuni care preteaz la dia"nostic diferen!ial$
explorarea trebuie #ndreptat prioritar #n dou
direc!ii* pe de o parte - anexa dreapt (la
femei), a crei leziune (chist ovarian, sarcin
extrauterin, hidro&pio%salpinx) poate fi cauza
durerii localizate #n fosa iliac dreapt, pe de
alt parte - ileonul terminal, care poate fi
sediul unei ileite, unei adenite mezenterice
sau mult discutatei inflama!ii a diverticulului
1ec?el (care, probabil, este destul de rar la
adult)$ uneori poate fi indicat o explorare
mai ampl a cavit!ii peritoneale, fie prin
incizie median, fie prin abord laparoscopic.
'" Apen#icectomia:
dei #n cr!i se recomand
expunerea apendicelui prin aplicarea unei
pense hemostatice pe vrful mezoapendicelui
i nu prinderea direct a lui, #n practic
ma0oritatea chirur"ilor aplic o pens @en
coeurA pe apendice$ manevra poate fi dificil
i periculoas (ruperea or"anului, diseminare
septic) #n cazul unui apendice cu inflama!ie
sever$ este important identificarea corect a
bazei apendicelui i a distribu!iei vasculare
din mezoapendice (se invoc posibilitatea
unei ramuri cecale recurente din artera
apendicular, a crei li"atur poate determina
necroz parietal cecal)$ pentru aceasta
poate fi util aplicarea unei a doua pense
(.:an) pe apendice, #n apropierea bazei (fi".
(+).
se identific la nivelul bazei
apendicelui o zon avascular mezo%
apendicular, care se strpun"e cu o pens
.:an curb$ apoi se aplic dou pense
hemostatice, se sec!ioneaz mezoapendicele
#ntre ele i se li"atureaz pensele$ mul!i
chirur"i prefer s tra" un fir prin brea
creat (fi". (() i s li"atureze
mezoapendicele strn"nd pro"resiv, pe
msura sec!ionrii acestuia$ dac se dorete
efectuarea mezoplastiei (vezi mai 0os), firul
de pe bontul mezoapendicelui se ancoreaz
pe o pens i se pstreaz$ pentru a evita
deraparea nodului prin trac!iune excesiv
,i". > - Decolare acolo%parietal pentru
eviden!ierea apendicelui
retroperitoneal.
,i". (+ - Bxpunerea apendicelui.
,i". (( - Ci"aturarea mezoapendicelui.
asupra firului, se poate aplica o pens pe
vrful bontului mezoapendicelui$ #n caz de
mezou infiltrat sau retractat, se recomand
li"atura lui eta0at, pentru a evita deraparea
nodului.
apendicele astfel eliberat se
izoleaz #ntr%o compres i se trac!ioneaz la
zenit$ nu este recomandabil strivirea
apendicelui la nivelul bazei, #nainte de
li"atur (poate favoriza necroza bontului
apendicular)$ identificnd corect baza, se
li"atureaz cu un fir neresorbabil (se poate
folosi i resorbabil), strns pro"resiv i nu
foarte tare, pentru a evita sec!ionarea
apendicelui (mai ales #n cazul unei inflama!ii
importante)$ nu este necesar dubla li"atur$
firul se ancoreaz pe o pens pentru
eventuala mezoplastie$ #n apendicitele "rave,
#n care baza este foarte infiltrat, simpla ei
li"atur poate fi periculoas sau imposibil$
se poate trece un fir #n @DA (de obicei
resorbabil) sau se poate exciza o pastil de
cec, cu efectuarea unei cecorafii.
se aplic o pens 9ocher
imediat deasupra li"aturii, care nu se strn"e
complet i se alunec spre vrf cca. +,; cm.
"olind apendicele de con!inut$ o izolare
suplimentar cu ) comprese poate fi efectuat
#naintea timpului septic care urmeaz$
sec!ionarea apendicelui se face, de obicei, cu
bisturiul #nmuiat #ntr%o solu!ie antiseptic
(alcool iodat sau betadin), la rasul pensei
aplicate (fi". ())$ apendicele i instrumentele
folosite la timpul septic se izoleaz de restul
instrumentarului.
aa%zisa mezoplastie, ca o
msur de si"uran! contra fistulei de bont,
este o manevr inutil i chiar periculoas
(poate produce hemora"ii prin deraparea
nodului de pe mezoapendice, poate produce
trac!iuni ale mezoului - cauz de durere sau
deformri ale cecului)$ abordul laparoscopic,
#n care nu se practic mezoplastia (fr
creterea morbidit!ii), a adus ar"umentul
decisiv c manevra este inutil$ se ancoreaz
bontul mezoapendicelui #ntre firele nodului
de pe bontul apendicelui.
se verific hemostaza, se
sec!ioneaz firele i se trac!ioneaz #n sus de
buzele pl"ii prin intermediul deprttoarelor
,arabeuf, favoriznd reinte"rarea cecului cu
bontul apendicular #n cavitatea peritoneal.
,i". () - <ec!ionarea apendicelui.
(" Terminarea operaiei:
lava0ul peritoneal nu este
recomandat sistematic, putnd favoriza
diseminarea procesului septic i formarea de
abcese secundare, cel mai frecvent #n fundul
de sac Dou"las$ el este rezervat cazurilor cu
prezen! de puroi "ros, abundent, ruptura
apendicelui cu exteriorizarea de con!inut
fecaloid sau altor situa!ii excep!ionale$ se
efectueaz cu ser fiziolo"ic, de obicei
amestecat cu solu!ie antiseptic (betadin).
drena0ul peritoneal nu este
practicat de rutin$ el este indicat fie #n cazul
unor leziuni "rave (apendicit fle"monoas&
"an"renoas, perfora!ie apendicular, abces,
etc.), fie #n cazul unor accidente
intraoperatorii (ruptura apendicelui,
hemora"ie, etc.)$ se folosesc tuburi de
pol2ten, a cror "rosime se adapteaz
scopului$ plasarea lor se poate face #n focar
(paracecal) sau, mai frecvent, #n Dou"las$
exteriorizarea trebuie fcut prin contra%
incizie (aten!ie la schimbarea bisturiului
contaminat) i nu prin pla", #n afara unor
situa!ii excep!ionale.
#nchiderea peretelui trebuie
fcut #n straturi$ peritoneul se poate #nchide
#n burs (dac brea este mic) sau #n puncte
separate (fi". (3), preferabil cu fir
resorbabil$ planul muscular, mai ales dac a
fost sec!ionat i nu doar disociat, se #nchide
cu fire resorbabile trecute #n @DA sau @EA i
#nnodate lax$ aponevroza oblicului extern se
#nchide cu fire separate, de obicei
neresorbabile (exceptnd supura!iile "rave,
cnd se recomand fire resorbabile), sub!iri,
#ncrcnd pu!in din mar"inile breei pentru a
evita o cicatrice hipertrofic (fi". (8)$
capitona0ul !esutului subcutanat nu este
obli"atoriu, dar este util la pacien!ii slabi i
atunci cnd se preconizeaz o sutur cutanat
intradermic$ sutura pielii se recomand a fi
fcut cu fire separate$ sutura intradermic
este periculoas prin etaneitatea ei, fiind
posibil doar #n cazurile cu timp septic
minim.
)ariante tehnice:
!" Apen#icectomia cu *nfun#area
$ontului *n $urs cecal:
#nfundarea bontului apendicular
este, #n opinia multor autori, o manevr nu
doar inutil, ci i periculoas$ aa%zisa
,i". (3 - nchiderea peritoneului #n
burs.
,i". (8 - <utura aponevrozei oblicului
extern.
protec!ie contra contaminrii cavit!ii
peritoneale de ctre bontul apendicular septic
nu este necesar, iar riscul formrii unui
abces #n peretele cecal i al deschiderii lui #n
cavitatea peritoneal prin desfacerea bursei
exist$ mai mult, #n situa!iile cnd ne%am dori
o protec!ie suplimentar a bontului
(infiltrarea bazei apendicelui #ntr%o apendicit
"rav), efectuarea #nfundrii este mai
periculoas sau chiar imposibil.
#n momentul li"aturrii bazei
apendicelui (care #n acest caz trebuie fcut
cu fir sub!ire, resorbabil), se aplic o pens
.:an fin pe nod i se sec!ioneaz firele la
rasul acesteia$ se efectueaz o burs #n
peretele cecal, #n 0urul bontului, nu prea
lar", cu fir sub!ire, neresorbabil, pe ac
atraumatic$ sunt necesari ;%4 pai, strict
subseros (acul s fie vizibil prin transparen!a
seroasei), pentru a evita #n!eparea unui vas i
formarea unui hematom parietal, mai ales la
nivelul inser!iei mezoapendicelui (fi". (;)$
apoi se sec!ioneaz apendicele, se #nfund
bontul trac!ionnd de firele de burs
(eventual trac!ionnd cecul i #n partea opus
firelor, cu o pens anatomic) i se strn"e
bursa, extr"nd pensa de pe nodul bontului
(fi". (4)$ dac #nfundarea bontului nu s%a
efectuat corect (exteriorizndu%se par!ial prin
nodul bursei - alt ar"ument #mpotriva acestei
manevre) se va practica o securizare
suplimentar$ cu unul din firele bursei se va
efectua o sutur #n @FA, re#nnodndu%se cu
cellalt fir$ #n continuare se poate efectua
mezoplastia (inutil).
%" Apen#icectomia retrogra#:
este indicat atunci cnd, dup
identificarea bazei apendicelui, acesta nu
poate fi exteriorizat #n pla" (mezou retractat,
aderen!e, traiect subseros al apendicelui,
etc.).
se identific o bre avascular
#n mezou, la nivelul bazei i se li"atureaz
apendicele proximal (spre cec) (fi". (=)$
distal, nu este obli"atorie li"atura, putndu%se
aplica o pens 9ocher$ se sec!ioneaz
apendicele #ntre aceste ) nivele$ nu
recomandm #nfundarea bontului
apendicular, dar trebuie acordat aten!ie mare
riscului de contaminare a peretelui
abdominal$ trac!ionnd #n sensuri opuse cecul
i apendicele, se expune mezoapendicele,
care va fi li"aturat pas cu pas (fi". (5)$ dac
,i". (; - Bfectuarea bursei cecale
subseroase.
,i". (4 - nfundarea bontului
apendicular.
,i". (= - Ci"atura bazei apendicelui
(primul timp #n apendicectomia retro"rad).
apendicele este lun" i orientat ascendent,
excizia sa complet poate fi dificil (vrful
su se poate rupe datorit trac!iunii excesive$
lsat pe loc, poate fi ori"inea unui abces)$
prelun"irea inciziei este, adesea, necesar.
'" Apen#icectomia su$seroas:
poate fi indicat atunci cnd
mezoapendicele este foarte infiltrat sau foarte
retractat, abordarea lui fiind cvasiimposibil$
de asemenea, cnd apendicele este foarte
aderent de un or"an de vecintate$ totui, #n
practic, aceast tehnic nu%i prea "sete
locul.
se li"atureaz baza ca la
apendicectomia retro"rad$ se sec!ioneaz
seromusculara circumferen!ial, distal de
li"atur$ apoi se ptrunde #n planul de cliva0
dintre mucoas i muscular, se rstoarn
seromusculara #n de"et de mnu i se
excizeaz cilindrul de mucoas$ deoarece
aceast manevr este dificil, se poate
proceda la sec!ionarea lon"itudinal a
seromuscularei$ ca i la apendicectomia
retro"rad, cea mai dificil este excizia
complet a vrfului apendicelui$ #n aceast
tehnic nu se abordeaz mezoapendicele.
(" Atitu#inea *n plastronul
apen#icular:
clasic, dac dia"nosticul este
cert, se recomand tratament conservator
(antibiotic, antiinflamator) i, #n caz de
evolu!ie favorabil, apendicectomie dup
rcirea procesului inflamator (minim 4
sptmni)$ #n caz de evolu!ie spre abcedare,
atitudinea va fi prezentat mai 0os.
dac, din diferite motive,
interven!ia chirur"ical a fost #nceput,
chirur"ul de astzi va accepta "reu s o
finalizeze doar prin plasarea unui tub de dren
#n vecintatea plastronului$ se va tenta
visceroliza, cu mare blnde!e, riscul fiind
reprezentat fie de hemora"ia #n pnz, fie,
mai "rav, de lezarea unor se"mente di"estive
(ileon, ceco%ascendent)$ dac se reuete
identificarea i izolarea apendicelui, acesta va
fi extirpat (vezi mai 0os unele particularit!i
tehnice pentru apendicectomia #n cazul
inflama!iilor severe)$ drena0ul este, de obicei,
indicat, iar #nchiderea peretelui nu trebuie
fcut foarte fest (vezi i mai 0os)$
perseverarea cu orice pre! #n liza unui
plastron apendicular este o "reeal.
,i". (5 - Ci"atura eta0at a
mezoapendicelui #n apendicectomia
retro"rad.
+" Atitu#inea *n a$cesul
apen#icular:
clasic, se recomand abordul
printr%o incizie ct mai direct i limitarea
interven!iei la evacuare i drena0, apendicec%
tomia fiind rareori efectuat #n acelai timp
(efectuarea ei fiind indicat dup minim 3
luni de la rezolu!ia procesului inflamator)$
totui, #n etapa actual de evolu!ie a
chirur"iei i a posibilit!ilor de terapie
intensiv, pu!ini chirur"i vor accepta s lase
pe loc un apendice foarte inflamat
(fle"monos sau "an"renos), cu o evolu!ie
incert.
incizia recomandabil este cea
median (sau abordul laparoscopic)$ izolrii
parietale i se va acorda o aten!ie sporit$
visceroliza va fi efectuat cu blnde!e (vezi
mai sus)$ la "sirea abcesului, se prelev
puroi pentru cultur i antibio"ram, se
evacueaz i se spal cu solu!ii antiseptice$ se
va evita, pe ct posibil, contaminarea restului
cavit!ii peritoneale.
apendicectomia pentru
apendicit fle"monoas sau "an"renoas
poate avea unele particularit!i*
% riscul sec!ionrii apendicelui
fiind mai mare datorit friabilit!ii tisulare,
li"atura sa se va face cu un fir mai "ros
(preferabil resorbabil), strns pro"resiv i nu
foarte tare
% dac apendicele i
mezoapendicele nu pot fi separate datorit
inflama!iei, se pot li"atura #n bloc
% infiltrarea bazei i, eventual, a
cecului adiacent, pune probleme deosebite$
dubla li"atur este inutil, #nfundarea este
imposibil, deseori fiind necesar cecorafia$
o pens de sutur mecanic uureaz mult
acest timp operator
% #n cazul unei "an"rene avansate,
apendicectomia nu poate fi efectuat dect
prin morselare$ cu o pens @en coeurA sau cu
o compres se cur! ct mai complet
fra"mentele de apendice$ lava0ul repetat cu
cantit!i mici de lichid completeaz toaleta
peritoneal.
drena0ul este obli"atoriu (#n
focar, G Dou"las)$ #nchiderea planului
musculo%aponevrotic se face numai cu fire
resorbabile (pentru a evita "ranuloamele de
fir ulterioare)$ pielea se poate lsa complet
deschis, putndu%se sutura secundar, dup
cteva zile.
," Apen#icectomia laparoscopic:
dei exist multe servicii
chirur"icale i chiar !ri care o recomand de
rutin, tehnica nu a reuit s se "eneralizeze$
mul!i chirur"i o consider #nc laborioas i
"reoaie, dei, dup o scurt perioad de
#nv!are, metoda devine facil i rapid #n
cazurile simple$ #n cazurile complicate, dei
dificil, necesitnd abilit!i tehnice, s%a
dovedit a avea morbiditate inferioar tehnicii
deschise$ astzi, indica!iile lar" acceptate
sunt reprezentate de pacien!ii obezi (evit o
incizie ampl, cu risc mare de complica!i
parietale) i dia"nosticul incert (mai ales la
femeie, permi!nd o explorare mai bun #n
sindromul dureros de fos iliac dreapt)$ noi
o recomandm de rutin.
anestezia uzual este cea
"eneral, cu intuba!ie oro%traheal.
dispozitivul operator* pozi!ia
pacientului este similar cu cea din tehnica
clasic$ operatorul se plaseaz pe partea
stn" a pacientului$ #n varianta de
pozi!ionare a trocarelor recomandat de noi
(vezi mai 0os), cameramanul are loc tot la
stn"a pacientului, cranial de chirur" (ceea ce
#i confer o pozi!ie confortabil)$ un al doilea
a0utor este rareori necesar, #n schimb o
asistent instrumentar poate fi util$
monitorul va fi plasat pe dreapta pacientului,
fiind perfect vizibil pentru toat echipa (fi".
(>).
abordul necesit, de obicei, 3
trocare* trocarul de (+ mm. pentru laparoscop
se introduce la ombilic (supra%, sub% sau
transombilical)$ pentru celelalte ) preferm
plasarea #n hipo"astru, #n vecintatea celor )
orificii profunde ale canalului in"hinal$ prin
cel din dreapta, de (+ mm., se vor introduce
instrumentele utilizate pentru expunerea
apendicelui, manevrate de operator cu mna
stn", iar prin cel din stn"a, de obicei de ;
mm., instrumentele pentru disec!ie,
hemostaz sau tiere, manevrate cu mna
dreapt (fi". )+)$ plasarea trocarului din
dreapta, folosit la expunerea apendicelui, #n
flancul drept este incomod$ dac chirur"ul
#i expune sin"ur apendicele, trebuie s o
fac cu mna dreapt, fiind obli"at s
efectueze manevrele de fine!e (disec!ie,
,i". (> - Dispozitivul operator pentru
apendicectomia laparoscopic.
,i". )+ - .lasarea trocarelor pentru
apendicectomia laparoscopic.
coa"ulare, li"atur, tiere) cu mna stn"$ #n
plus, cameramanul nu mai are loc la dreapta
chirur"ului, fiind obli"at la diverse artificii,
care sunt foarte incomode$ #n cazuri dificile,
poate fi necesar introducerea unui al 8%lea
trocar, de obicei #n fosa iliac stn", utilizat
pentru mai buna expunere a apendicelui sau
pentru deprtarea viscerelor
explorarea laparoscopic este
net superioar celei din abordul deschis$ #n
afara unui tur de rutin al #ntre"ii cavit!i
peritoneale, se insist pe explorarea anexelor
i a diverticulului 1ec?el$ dac se
vizualizeaz lichid tulbure sau franc purulent,
se prelev pentru cultur i antibio"ram$
dac dia"nosticul preoperator de apendicit
se infirm i se eviden!iaz o alt leziune, se
tenteaz rezolvarea ei pe cale laparoscopic$
dac nu se "sete nici o leziune evident,
ma0oritatea chirur"ilor #n ma0oritatea
situa!iilor practic apendicectomia.
eviden!ierea apendicelui este
facil dac cecul i apendicele sunt normal
situate i mobile, iar inflama!ia apendicular
nu este foarte "rav$ exist, #ns, i situa!ii
dificile* aderen!e pericecale i&sau
periapendiculare, plastron periapendicular,
apendice retrocecal, apendicit fle"monoas
sau "an"renoas (pn la abces apendicular)$
#n toate aceste situa!ii, rezolvarea
laparoscopic, dei necesit abilit!i tehnice
ridicate, este mai uoar i mai si"ur dect
cea pe cale deschis$ de aceea, pentru un
chirur" relativ experimentat, conversia la
abordul deschis va fi foarte rar.
pentru rezolvarea mezo%
apendicelui, considerm c cea mai simpl
(i, de aceea, cea mai bun) metod este
electrocoa"ularea bipolar$ expunnd
apendicele prin trac!iune cu o pens (de
obicei Babcoc?) plasat la c!iva cm. distal
de baza lui, se coa"uleaz mezoapendicele i
se sec!ioneaz cu foarfeca (dac
mezoapendicele este infiltrat "ras sau
inflamat, manevra se face pas cu pas) (fi".
)()$ #n func!ie de obinuin!a chirur"ului, se
poate efectua li"atura mezoapendicelui cu un
fir (ca #n tehnica deschis) sau cliparea
arterei apendiculare dup eviden!ierea ei prin
disec!ia mezoapendicelui, preferabil cu
crli"ul.
,i". )( - Hezolvarea mezoapendicelui
#n apendicectomia laparoscopic.
li"atura apendicelui la baz se
efectueaz cel mai simplu folosind o bucl
preformat (poate fi confec!ionat de chirur"
dintr%un fir obinuit), din fir neresorbabil sau
chiar resorbabil, introdus prin trocarul din
stn"a$ se introduce apendicele prin bucl i
se strn"e nodul Hoeder cu un #mpin"tor de
nod (fi". ))).
sec!ionarea apendicelui se
efectueaz cu foarfeca, de obicei #nmuiat
#ntr%o solu!ie antiseptic (betadin)$ dup
sec!ionarea mucoasei, #nainte de a completa
sec!iunea seromuscularei, se poate aplica un
punct de coa"ulare pe mucoasa bontului
(manevr care #nlocuiete rzuirea mucoasei
din tehnica clasic).
dac apendicele se rupe la baz
(datorit trac!ionrii excesive, strn"erii
excesive a nodului pe un apendice inflamat,
deraprii nodului dup sec!ionare, etc.), se
poate practica o cecorafie cu fir #n @DA sau cu
fire separate$ cea mai bun solu!ie atunci
cnd baza apendicelui este infiltrat o
reprezint utilizarea unei pense mecanice tip
Bndo I6A, care permite excizia unei mici
por!iuni din peretele cecal, pn #n zon
supl.
#n tehnica laparoscopic nu se
practic nici strivirea apendicelui, nici
#nfundarea bontului, nici mezoplastie, fr
nici o cretere a complica!iilor, ceea ce se
constituie #ntr%un ar"ument pentru eliminarea
acestor timpi i din tehnica deschis.
dac piesa este sub!ire, va fi
extras prin trocarul de (+ mm. din dreapta$
dac apendicele este fle"monos sau
"an"renos este necesar introducerea lui #ntr%
un sac.
lava0ul peritoneal nu este indicat
de rutin$ nici drena0ul nu se practic
sistematic, avnd aceleai indica!ii ca #n
tehnica deschis$ la orificiile de (+ mm. se
recomand sutura aponevrozei$ la piele se
poate folosi sutur intradermic, capse sau
<teri%<trip.
-" Apen#icectomia trans.
orificial:
#n momentul redactrii
materialului (mai )++5) s%a efectuat
apendicectomie trans%va"inal la om i trans%
"astric sau trans%rectal la animale
(experimental)$ beneficiile absen!ei complete
a pl"ilor parietale par minime (chiar i din
punct de vedere estetic, mai ales c #n situa!ii
,i". )) - Ci"atura bazei apendicelui$
utilizarea pensei Bndo I6A #n inflama!iile
severe.
speciale - sportivi, modele, etc. -
apendicectomia laparoscopic se poate
practica pe trocare de )%3 mm.)$ mai mult,
interven!ia necesit abilit!i tehnice
deosebite, #n special #n apendicitele "rave, iar
#nchiderea orificiilor este #nc o problem i
poate fi cauza unor complica!ii$ de aceea, #n
acest moment al istoriei chirur"iei, tehnica
este doar impresionant, fr a avea
aplicabilitate practic.
/I/0IO12A3IE 4E0ECTI)A
(. Arre"ui 1. B., ,itz"ibbons 7r H. 7.,. 9at?houda J, 1c9eman 7. B. and K. Heich (eds). %
.rinciples of Caparoscopic sur"er2. Basic and advanced techniLues, Bd. <prin"er%Merla",
JeN Oor?, (>>;
). 7itea J. - .rincipii de tehnic #n chirur"ia laparoscopic i endoscopic, Bd. Eniversitar
@'arol DavilaA, Bucureti, )++(
3. <imici .. % Blemente de chirur"ie intestinal, Bd. 1edical, Bucureti, (>=4.
8. Follin"er H1 7r., Follin"er H1 - Atlas of sur"ical operations, <eventh Bdition, Bd.
1cIraN%Kill, E.<.A., (>>3.
;. 9remer 9$ <chumpelic? M$ Kierholzer I % Atlas de techniLues op:ratoires, Bd. Mi"ot,
.aris, (>>8