UNIVERSITATEA OVIDIUS DIN CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
Prevalenta si particularitati privind enterocolita
pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile









Coordonator tiinific
Prof. Univ. Dr. Rugina Sorin
Doctorand
Dr. Traian Tache




Constana


Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
1


CUPRINS

PARTEA GENERAL
CAPITOLUL 1. Introducere
CAPITOLUL 2. Structura jejuno-ileonului
CAPITOLUL 3. Clostridium Difficile
3.1. Etiologie i Prevenie
3.2. Procesul Epidemiologic
CAPITOLUL 4. Enterocolita pseudomembranoasa

PARTEA SPECIAL
CAPITOLUL 1. Premize i obiective
CAPITOLUL 2. Material i metode
CAPITOLUL 3. Rezultate i discuii

BIBLIOGRAFIE










Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
2



PARTEA GENERAL

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE

Infecia cu Clostridium difficile (CDI) reprezint cea mai frecvent cauz a
diareei nosocomiale n rile dezvoltate i este o important problem de sntate
public n SUA i Europa.
Rata CDI n Europa a fost de 4,1 cazuri/10.000 pacieni-zile, 18% fiind infecii
recurente (ECDC, 2011). Mortalitatea la 90 de zile a fost de 22%, CDI fiind cauza
primar de deces la 2% din pacieni i o cauz ce a contribuit la deces la 7% din
pacieni.
n SUA, infecia cu CDI a depit infecia cu Stafilococ auriu meticilino-
rezistent (MRSA), fiind nregistrate peste 250.000 cazuri/an, o mortalitate de 1-2,5%
i costuri de 3 miliarde de dolari/an.
Spitalele reprezint un mediu cu risc, deoarece sporii de C.difficile pot
supravieui perioade ndelungate pe suprafee, dac nu sunt aplicate msuri de
curenie i dezinfecie.
Dei se credea c principalul mecanism de transmitere a infeciei ntre pacieni
este reprezentat de minile personalului medical, n ultimii ani, se acord o atenie
deosebit contribuiei suprafeelor i echipamentelor contaminate din saloanele
pacienilor n transmiterea endemic i epidemic a C.difficile, dar i a altor patogeni
(MRSA, norovirus, enterococ rezistent la vancomicin etc).







Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
3



CAPITOLUL 2
STRUCTURA JEJUNO-ILEONULUI

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire.
Intestinul subtire este portiunea tubului digestiv cuprinsa intre stomac si
intestinul gros.
Intestinul subtire este format din:
Duoden-prima portiune fixa
Jejun
Ileon
Intestinul subtire are o lungime de 4-6 metri si un diametru de 4 centimetri la
nivelul duodenului si 2-3 centimetri la nivelul jejunului si ileonului.
Duodenul are o forma de potcoava, in care se gaseste capului
pancreasului. Lungimea sa este de 25 centimetri.
Prima portiune a duodenului incepe la nivelul pilorului, are directie spre vezica
biliara. La acest nivel, duodenul devine descendent si se formeaza flexura duoder
superioara.
Duodenul descendent se indreapta catre rinichiul drept, unde schimba
iarasi directia si formeaza flexura duodenala inferioara.
Trece anterior de coloana vertebrala la nivelul vertebrei lombare 4, anterior de vena
cava inferioara si aorta si prezenta un traiect ascendent pana la nivelul vertebrei
lombare 2, unde se continua cu jejunul.

Duodenul prezinta urmatoarele segmente:
portiunea superioara - este situata intre pilor si vezica biliara si are raporturi
superior cu ficatul. posterior cu canalul coledoc si vena porta si inferior cu
pancreasul
portiunea descendenta - intre vezica biliara si rinichiul drept - anterior are
raport cu colonul transvers, posterior cu rinichiul drept, medial cu capul
pancreasului, lateral cu colonul ascendant
portiunea transversa - de la polul inferior al rinichiului drept pana la flancul
stang al coloanei vertebrale - are urmatoarele raporturi: anterior cu mezenterul
si cu artera si vena mezenterica superioara, posterior cu vena cava inferioara,
aorta si coloana vertebrala
portiunea ascendenta - vine in raport cu aorta si rinichiul stang
La nivelul portiunii descendente se gaseste o plica longitudinala, la nivelul
Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
4

careia se afla canalul coledoc, care se deschide in duoden, impreuna cu
canalul principal al pancreasului (canalul Wirsung). Deasupra papilei
duodenale mari, la 2 - 3 centimetri se gaseste papila duodenala mica in care se
deschide canalul accesor al pancreasului (canalul Santorini).
Primul segment in portiunea superioara este invelita de peritoneu. Anterior,
duodenul este acoperit de seroasa. Posterior se afla fascia de coalescenta Treitz care
rezulta din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului.
Stratul muscular este format din fibre musculare netede:
un strat mai subtire la exterior - fibre longitudinale
un strat mai gros la interior - fibre circulare

La nivelul stratului muscular se gaseste plexul nervos mienteric Auerbach.
Stratul submucos - contine tesut conjunctiv lax, bogat in vase de sange, limfatice,
nervi, foliculi limfoizi si glande mucoase Brunner (care sunt caracteristice
duodenului).
Mucoasa prezinta plici circulare si vilozitati intestinale. Vilozitatile intestinale
prezinta la suprafata un epiteliu unistratificat care favorizeaza absortia principiilor
alimentare.
Jejunul si ileonul alctuiesc mpreun intestinul mezenterial, care se ntinde de
la unghiul duodeno-jejunal pn la valvula ileocecal. Denumirea de intestin
mezenterial provine de la mezenter, formaiune peritoneal care leag jejunul i
ileonul de peretele abdominal posterior i care-i asigur n acelai timp mobilitatea.
Mezenterul este o dependen peritoneal care constituie organul de susinere,
de nutriie i de mobilitate a jejunului i ileonului. El are o margine posterioar fix,
lung de 1516 cm, numit rdcina mezenteruli, care se insera pe peretele
posterior al abdomenului i o margine anterioar, numit marginea intestinal, care se
prinde de intestin. Este alctuit din dou foie peritoneale, ntre care se afl artera
mezenteric superioar cu ramurile ei, ganglioni limfatici i nervi. Jejunul i ileonul
s-au adaptat ia volumul cavitii abdominale prin cudare. Cudurile, n numr de 14-
16, se numesc anse intestinale. Ultima ans intestinal se termin pe faa medial a
cecocolonului ascendent, formnd cu cecul un unghi ascuit (unghiul ileocecal) i cu
colonul ascendent un unghi obtuz (unghiul ileocolic).
Peretele jejunului i ileonului este format din patru tunici ce se succed astfel de
la interior ctre exterior: tunica mucoas, tunica submucoas, tunica muscular i
tunica seroas.
Tunica mucoas - prezint o serie de cute circulare, dispuse transversal,
perpendicular pe axul intestinului care se numesc valvule conivente. Ele apar n
poriunea descendent, unde snt foarte frecvente, apoi numrul lor scade progresiv
spre segmentul intestinal inferior, disparind complet la nivelul valvule ileocecale. La
nivelul ileonului exista formaiuni limfoide numite plcile Peyer.Vilozitile snt mai
rare in ileon, aceste formaiuni au un rol deosebit n procesul de trecere o substanelor
Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
5

alimentare din lumenul intestinal n snge i limf, marind mult suprafaa de absorbie
a intestinului, care poate ajunge astfel pn la 50 m
2
. Epiteliul este de tip
unistratificat, constituit din patru feluri de celule: absorbante, caliciforme,
cromoargentofine i celule de nlocuire. Corionul mucoasei este reprezentat printr-un
esut conjunctiv alctuit din fibre de reticulin, la care se adaug numeroase celule
conjunctive. El conine foliculi limfatici, vase, nervi i constituie axul conjunctiv al
vilozitilor intestinale.
Musculara mucoasei se compune din fibre musculare netede ce separ
mucoasa de submucoas. Ea este irigat de vase sanguine ce vin i pleac din
viloziti. La nivelul plcilor Peyer, musculara mucoasei este strbtut de foliculii
limfatici ce ptrund n submucoas.
Tunica submucoas se aseamn cu cea a peretelui stomacului i esofagului.
Ea este format din esut conjunctiv n care se afl vase sanguine, fibre i celule
nervoase, vase limfatice i foliculi limfatici.
Tunica muscular se compune din dou straturi de fibre musculare netede,
unul extern -format din fibre dispuse longitudinal, i altul intern - format din fibre
dispuse circular. Cele dou straturi musculare snt separate de o lam conjunctiv
elastic, n care se gsete plexul nervos mienteric. i o reea vascular bogat.
Fibrele circulare se condenseaz la captul inferior al ileonului, formnd sfincterul de
la nivelul valvulei ileocecale. Acest sfincter asigur evacuarea ritmic i fracionat a
coninutului intestinal din intestinul subire n intestinul gros.
Tunica seroas este format din peritoneul visceral care nvelete ntregul tub
intestinal.
Arterele - provin de la artera mezenteric superioar. Ramurile acestei artere
formeaz la nivelul mezenterului o arborizaie ce ncercuiete intestinul.
Venele - iau natere din reeaua capilar a vilozitilor intestinale, colecteaz
sngele pe care l conduc ctre vena mezenteric superioar, afluent ai venei porte.
Limfaticele - dreneaz limfa ctre ganglionii mezenterici i apoi spre
trunchiul limfatic intestinal.
Nervii - provin din sistemul nervos vegetativ simpatic i parasimpatic.











Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
6




CAPITOLUL 3
CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostridium difficile este un bacil Gram pozitiv mobil, anaerob, present n mod
obinuit n fl ora bacterian a colonului la mai mult de 50% dintre copii sub un an,
procentul reducndu-se la aproximativ 3% la persoanle adulte. De asemenea, s-a
descoperit i Clostridium difficile n natur pe sol, fn, la animalele domestice:
bovine, cabaline, mgari, cini, pisici i roztoare. La om aceast bacterie produce
diareea asociat tratamentului cu antibiotice i colita pseudomembranoas. Diareea
post-antibiotic i colita pseudomembranoas, atribuite Clostridium difficile, apar
la cteva zile de la nceperea unui tratament cu antibiotic sau antineoplazice, prin
dezechilibrarea florei bacteriene normale i nmulirea n lumenul colonului a tulpinei
Clostridium difficile rezistente la respectivul antibiotic (1).
Prin eliberarea de toxine se produce o colit necrozant cu formarea de
pseudomembrane. Pseudomembranele au aspectul unor depozite gri, aderente,
formate din esut necrotic, celule infl amatorii i fi brin. Specia Clostridium difficile
produce dou tipuri de toxine: o enterotoxin (toxina A) care induce un rspuns infl
amator lichidian i, n mai mic msur, efect citopatic i o cito - toxin (toxina B) ce
are n principal efect citopatic. De asemenea, produce i o substan care inhib
motilitatea intestinal.

3.1. ETIOLOGIE I PREVENIE

Factorii de risc n apariia infeciei cauzate de specia Clostridium diffi cile sunt:
utilizarea antibioticelor cu spectru larg o perioad mai ndelungat, vrsta pacienilor
de peste 65 de ani, chimioterapie, imunodefi ciene, diferite intervenii chirurgicale,
boli infl amatorii intestinale precum i infecii determinate de specia Clostridium
difficile n trecut. Boala poate fi declanat de orice antibiotic sau de substane
antineoplazice. Cel mai des incriminate sunt: ampicilina, amoxicilina i
cefalosporinele, dar chiar i metronidazolul i vancomicina, care se utilizeaz n
tratamentul bolii au fost implicate ca factori etiologici n unele cazuri. Clindamicina,
primul antibiotic considerat a declana sindromul, este cel mai frecvent implicat n
apariia lui. S-a observat, de asemenea, c tratamentul cu cefalosporine, urmat de
penicilin, reprezint cele mai obinuite cauze n producerea enterocolitei
determinat de Clostridium difficile.
Manifestrile clinice ale colitei pseudomembranoase asociat antibioticelor
sunt variate, de la forme uoare de diaree pn la megacolon toxic sau chiar perforaie
intestinal. Diareea este simptomul comun, o diaree apoas, fr cantiti mari de
Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
7

snge sau mucus (2). Prevenia general se bazeaz pe evitarea traumatismelor i
educaia pentru sntate prin iniierea unor aciuni educaionale i de instrucie a
personalului medical privind reducerea riscului de diseminare i limitarea numrului
de cazuri i a complicaiilor. Pentru evitarea enterocolitelor deter minate de
Clostridium difficile se recomand limitarea administrrii de lung durat a
antibioticelor care dezechilibreaz flora normal digestiv, precum i renunarea
prompt la medicamentul n cauz la primele manifestri digestive semnalate (3).
Rolul aciunilor de supraveghere i control epidemiologic este acela de a identifica
potenialele pericole pentru sntatea pacienilor i de a recomanda utilizarea
antisepticelor i dezinfectantelor specifice unitii spitaliceti respective (4).
Personalul medical poate contribui la eforturile susinute de limitare i control a
infeciilor cu Clostridium difficile prin urmtoarele mijloace.

Respectarea cu strictee a msurilor de igien a minilor, nainte i dup fi
ecare contact cu un pacient. Deoarece infeciile ncruciate (infecii transmise de la un
pacient la altul, prin intermediul minilor murdare), au o pondere considerabil n
rndul infeciilor nososcomiale, igienizarea corect a minilor (ap, spun,
dezinfectant cutanat), re prezint cel mai efi cient mijloc de prevenire a
mbolnvirilor. n toate seciile de terapie intensiv, precum i n cadrul Blocului
Operator, se recomand utilizarea intens a agenilor de splare a minilor ce conin
substane cu rol antiseptic. Se recomand utilizarea soluiilor antiseptice pentru
splarea minilor, nainte i dup fiecare examinare clinic a unui pacient. n cazul n
care exist riscul de infecie cu Clostridium difficile, apa i spunul sunt mult mai
eficiente dect dezinfectantele pe baz de alcool, care pare a nu fi capabile s
distrug sporii. Aceleai reguli trebuie respectate i de ctre vizitatori, n ceea ce
privete igiena minilor (5).

Instituirea unor msuri prompte de izolare a pacienilor infectai.

Respectarea tuturor msurilor de izolare impuse n unitatea spitaliceasc
respectiv. Oamenii care sunt spitalizati din cauza unei infecii determinate de specia
Clostridium difficile sau care sunt depistai cu Clostridium difficile trebuie s aib
camer privat sau s stea n aceeai camer cu cineva care are aceeai boal.
Personalul spitalului i vizitatorii trebuie s poarte mnui de unic folosin i halate
n timp ce intr n acea camer.

Curarea i dezinfecia suprafeelor. n orice centru de ngrijire medical,
toate suprafeele trebuie s fi e atent dezinfectate cu un produs care conine clor sau
cu un produs sporicid, deoarece sporii bacteriei Clostridium difficile pot supravieui
produselor obinuite de curare care nu conin clor.

Utilizarea dispozitivelor i manevrelor invazive,doar acolo unde aceastea sunt
strict necesare, funcie de necesitile clinice.

Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
8

ndeprtarea tuturor dispozitivelor invazive sau minim invazive, atunci cnd
acestea au devenit inutile din punct de vedere clinic.
Limitarea profi laxiei antimicrobiene la perioada peri-operatorie.

Selectarea cu mare atenie a antibioticelor i chimioterapicelor utilizate n
regimurile terapeutice empirice.

Utilizarea unei chimioterapii intite odat cu identifi carea agentului etiologic.

ntreruperea antibioterapiei la momentul opor tun.

Evitarea unor greeli de asepsie care se pot manifesta n timpul orelor de
vizit la patul pacientului (exemplu: plasarea unor haine murdare n apropierea
locului de inserie a unor catetere intravasculare).

Sesizarea i raportarea rapid a tuturor problemelor care apar n cadrul
manevrelor de prevenire i control ale infeciilor (exemplu: infeciile de plag
chirurgical, aprute dup externarea pacientului.

Supravegherea pacienilor dup ntreruperea tratamentului medicamentos
incriminat.

Atenta instruire a pacienilor i a familiilor lor n legtur cu msurile de
igien personal i monitorizarea respectrii acestora.


3.2. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Sursa de agent patogen este reprezentat de omul care gzduiete la nivelul
tractului gastro intestinal Clostridium difficile. Transmiterea se poate realiza n dou
moduri. Modul direct este reprezentat prin transmiterea tulpinei Clostridium diffi cile
ntre bolnavi i ntre acetia i personalul medical cu ocazia efecturii diferitelor
prestaii i n cadrul modului de via specifi c serviciilor de asisten spitaliceasc
sau de ambulatoriu cu aglomerri i codiii igienico-sanitare cu risc (6). Modul
indirect este reprezentat de obiectele, inclusiv mbrcmintea, instrumentarul medico-
sanitar, termo metrele i mobilierul care constituie o cale important de transmitere.
Evitarea contaminrii obiectelor este dificil de realizat, dar n practic
decontaminarea este relativ uor de realizat. Minile pot fi contaminate direct
(inclusiv prin autocontaminare) sau indirect.
Practicile medico-sanitare impun pentru decontaminarea minilor, pe lng
splare cu ap i spun, utilizarea unor antiseptice(7). Receptivitatea pacienilor la
infeciile determinate de specia Clostridium difficile apare n momentul n care se
produce dezechilibrul relaiei dintre gazd i bacterii (8). Organismul este receptive la
infecia cu aceste microorganisme atunci cnd barierele mucoase sau tegumentele
Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
9

sunt compromise printr-o intevenie chirurgical, traumatism, tumoare, ischemie sau
necroz, scznd potenialele de oxido-reducere tisulare locale. Suplimentar scderea
rezistenei generale a organismului prin alcoolism, diabet zaharat, neoplazii,
imunosupresie, angiopatii determin o receptivitate crescut la infeciile cu
Clostridium difficile. Din punct de vedere epidemiologic, n rile cu standard socio-
economic ridicat este caracteristic
manifestarea sporadic.






















Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
10




CAPITOLUL 4
ENTEROCOLITA PSEUDOMEMBRANOASA

In colon, peste 400 de tipuri de bacteria. C. difficile (produce toxina A si
toxina B) descrisa prima data in anul 1935 dar inclusa in clasa bolilor abia in anul
1970, prezenta in 1-3% din oamenii sanatosi, si la aproximativ 20% dintre cei
spitalizati, la care se adauga inca 20% purtatori asimptomatici, cu legatura directa cu
imunosupresia, comorbiditatile, pacientii varstnici si cei tarat, care germineaza si se
multiplica odata cu dezechilibrul florei intestinale postantibioterapie si produce ca si
simptom dominant diareea incoercibila, care poate ajunge pana la distructia peretelui
colonic.
In mod normal C.difficile se gaseste in flora intestinala si nu este agresiv decat
in cazurile in care antibioterapia pentru diferite infectii contribuie la distrugerea
celorlaltor bacterii vecine acestuia, moment in care se multiplica incontrolabil,
datorita dezechilibrarii balantei. C.difficile este foarte rezistent, si ramane mult timp
pe obiectele atinse de pacient, el putandu-se multiplica si in afara organismului unde
este transmis prin fecale. Recaderea apare in 25% din cazuri, ceea ce ridica o
problema majora in privinta acestui procentaj foarte mare.
Problema este ca puseele diareice se pot instala fie la doua zile, fie la 6
saptamani distanta de antibioterapia utilizata. In afara de scaunele diareice se mai
intalneste febra,tenesme, greata si durerile abdominale puternice, insotite de
leucocitoza(15.000 WBC). Cazurile medii aduc in discutie intre 5-10 scaune diareice
pe zi, in timp ce cazurile mai severe implica mai mult de 10 scaune apoase pe zi,
varsaturi, dureri abdominale puternice, febra inalta, meteorizare abdominala,
hematokezie si leucocitoza(pana la 40.000 WBC).
C. difficile nu este invaziva, drept urmare nu trece prin peretele colonic in
torentul sangvin, dar prezenta toxinelor A si B in scaun atesta etiologia puseului
diareic. Paraclinic se indica colonoscopia, pentru observarea pseudomembranelor din
cadrul enterocolitei, care insa trebuie realizata cu mare grija pentru a nu leza peretele
intestinului gros. In unele cazuri infectia cu C.difficile raspunde la tratamentul
agresiv cu vancomicina si/sau metronidazol, asociat cu probiotice, iar in altele se
impune colonectomia si realizarea anusului contra naturii. Odata cu descoperirea si
utilizare de noi antibiotice, aparitia infectiei si colitei cu C.difficile devine mult mai
pregnant, si mult mai des intalnita.


Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
11

.


PARTE PERSONAL

CAPITOLUL 1. PREMIZE I OBIECTIVE

- definirea i elaborarea loturilor necesare studiului (lot de studiu i lot
control)
- compararea statistica a nivelurilor toxine A si B pentru mai multe tipuri de
pacienti in functi de simptomatologie, varsta, sex si bolile cronice
- compararea statistica a frecventei aparitiei enterocolitei fie postoperator fie
post antibioterapie si raspunsul acesteia la tratamentul cu antibiotice cu
spectru larg si la regimul de rehidratare hidroelectrolitica


CAPITOLUL 2. MATERIAL I METOD

Lotul 1 de studiu: va fi format din pacienti diagnosticati cu infectie cu
Clostridium Difficile fie simptomatica fie asimptomatica in ceea ce priveste
evolutia si severitatea instalarii infectiei precum si raspunsul la tratamentul
medicamentos.
Lotul 2 de studiu: va fi alcatuit din pacienti diagnosticati atat clinic (febra,
frison, deshidratare, scaune diareice multiple/alternanta constipatie-diaree,
inapetenta, greturi, varsaturi, dureri abdominal atroce) cat si paraclinic
(dozarea toxinelor A+B, colonoscopie). Studiul se va face comparative intre
cele doua loturi, evaluandu-se aspectele legate de momentul aparitiei infectiei
(fie post-operator, fie post-antibioterapie indelungata) si de raspunsul la
tratamentul agresiv intraspitalicesc, atat din punct de vedere al varstei,
sexului, dar mai ales al bolilor de fond.
Analiza datelor: datele obinute m vor ajuta la completarea unei baze de
date i prelucrarea statistic a acesteia.




Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
12




CAPITOLUL 3. REZULTATE SI DISCUII

Rezultate ateptate:
Interpretarea rezultatelor va conduce la determinarea raspunsurilor la terapie si
sortarea pacientilor pe loturi cu boli de fond, cu raspuns deficitar la antibioterapie sau
cu recuperare tardiva sau cu recidive postoperatorii, ceea ce reprezinta factori
importanti si uneori determinanti care favorizeaza infectarea cu Clostridium
Difficile,

















Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
13




BIBLIOGRAFIE


1. PATURET G. Traite danatomie humaine: Appareil circulatoire; Tome III,
Fasc I, Ed Masson, Paris, 1964, pag. 533-542.
2. ROUVIRE H., DELMAS A. Anatomie humaine. Descriptive,
topographique et functionnelle. Tome 2. Tronc. Ed Masson, Paris,1997, pag.
192-195.
3. CHEVREL J.P. Anatomie clinique. Le tronc. Ed. Springer-Verlag, Paris,
1994, pag. 361-364, 377-379, pag. 430.
4. TESTUT L. - Trait dAnatomie humaine. Tome deuxme. Angiologie. Ed.
Gaston Doin, Paris, 1921, pag. 204-206.
5. TESTUT L., LATARJET A. Appareil de la digestion, tome quatrime, Paris,
1949, pag. 188-189, 201-202, 215-2216, 232, 248.
6. GRAY H. Grays Anatomy Thirty-seventh edition. Ed. Churchill
Livingstone, Londra, 1989, pag. 768-772.
7. LIPPERT H., PABST R. Arterial variation in man. Classification and
Frequency. Ed. J.F.Bergmann Verlag, Munchen, 1985, pag. 48-51, 52-53.
8. PENNINGTON N., SOAMES R. The anterior visceral branches of the
abdominal aorta and their relationship to the renal arteries. Surg.Radiol.Anat.,
2005, 27, pag. 395-403.
9. CARMINE D. CLEMENTE Anatomy. A regional atlas of human body. Ed.
Urban&Schwarzenberg, Munich, 1981, pag. 258.
10. OUENU L., CHABROL J. - Les colons: ses variations, ses arteres. CR Ass.
Anat., 1954, 86, pag. 760-769.
11. DUVAL J.M., PREVOT J. ET J.P.LOESCHER - Un cas de tronc cliaco-
Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
14

msentrique donnant deux artres hpatiques. C.R.Assoc. Anat., 1959, 46,
pag. 231-236.
12. PAPILIAN V. Anatomia omului. Vol.II, Splanhnologia, Ed. Bic ALL,
Bucureti, 1998, pag. 132.
13. BREVET M., PLAISANT O., GILLOT C., COSTIOU P., DIEBOLD M.D.
Etude vasculaire microscopique du colon par la technique dinjection-
corrosion. Morphologie, 2002, 86, 272, pag. 27-30.
14. KEIJIRO ARAKI, YASUO FURAYA, MICHIYA KOBAYASHI, KIMIO
MATSUURA, TAKURO OGATA, HIROSHI ISOZAKI Comparison of
mucosal microvasculature betwen the proximal and distal colon.
J.Electron.Microsc., 1996, 45, pag. 202-206.
15. VANDAMME J.P., BONTE J. Vascular anatomy in abdominal surgery. Ed.
Georg Thieme, Stuttgart, 1990, pag. 4-42.
16. VILLEMIN F., HUARD P. La constitution de larc de Treitz. C.R.Ass.Anat,
Strasbourg, 1924, pag. 263-267.
17. BENTON R.S., COTTER W.B. A hitherto undocumented variation of the
inferior mesenteric artery in man. Anat.Rec., 1963, 145, pag. 171-173.
18. LAWDAHL R.B., KELLER F.S. The middle colic artery. Radiology, 1987,
165, pag. 371-372.
19. Prez-Cobas A.E., Artacho A., Knecht H., et al. Differentialneffects of
antibiotic therapy on the structure and function of human gut microbiota. PLoS
One. 2013;8(11):e80201.
20. Lenoir-Wijnkoop I., Nuijten M.J., Craig J., et al. Nutrition economic
evaluation of a probiotic in the prevention of antibioticassociated diarrhea.
Front Pharmacol. 2014; 5:13.
21. Barsanti M.C., Woeltje K.F. Infection prevention in the intensive care unit.
Infect Dis Clin North Am. 2009;3:703-25.
22. Khanna S., Pardi D.S. Clostridium diffi cile infection: management
strategies for a diffi cult disease. Therap Adv Gastroenterol. 2014;7(2):72-86.
Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile
15

23. Erik R. Dubberke, MD, MSPH, Dale N. Gerding MD Rationale for Hand
Hygiene Recommendations after Caring for a Patient with Clostridium diffi
cile Infection, a compendium of Strategies to Prevent Healthcare Associated
Infections in Acute Care Hospitals 2011
24. Kuntz J.L., Johnson E.S., Raebel M.A., et al. Epidemiology and healthcare
costs of incident Clostridium diffi cile infections identifi ed in the outpatient
healthcare setting. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(10):1031-8.
25. Chitnis A.S., Holzbauer S.M., Belfl ower R.M., et al. Epidemiology of
community-associated Clostridium diffi cile infection, 2009 through 2011.
JAMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1359-67.
26. Goldenberg J.Z., Ma S.S., Saxton J.D., et al. Probiotics for the prevention of
Clostridium diffi cile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane
Database Syst Rev. 2013; 31, 5: articol