TULBURARILE DISPOZITIEI

CIM-10
DSM-IV

Definitie: Tulburarile afective sunt tulburari psihice a caror caracteristica clinica
comuna si esentiala este alterarea dispozitiei
Istoric:
Jules Flaret a descris pacienti care prezentau ciclic episoade de depresie si manie
pe care le-a denumit la folie circulaire (nebunie circulara)
Karl Ludwig Kahlbaum a propus temenul de ciclotimie,
subliniind ca mania si melancolia sunt expresia aceleiasi boli
Emil Kraepelin a descris mai multe variante clinice
- manie,
- melancolie,
- depresie recurenta si
- oscilatii moderate ale dispozitiei
pe care le-a reunit sub =
de boala maniaco-depresiva
Sigmund Freud realizeaza o clasificare a depresiei in doua variante:
- depresie endogena determinata de modificari biologice
- depresie exogena determinata de pierdere


DSM- CLASIFICARE TULBURARI LOR AFECTIVE-ICD 10


I Tulburari depressive FAS cuprind tulb. cu elem. depres. care
nu satisfac criteriile pentru TDM si distimie,
1,TD minor: ep. de simptome depressive cu durata 2 spt,
dar <5 itermi cerui pentru TDM
2 Tulburarea disforica premenstrual:
3.. TD scurt recurent: - > 5 din 9 itemi Ep.DM
- durata de la 2z,- 2S care
- apare 1 luna din 12 luni
4. TD postpsihotic a schizofreniei: un Ep,DM care
ap. n fazei reziduale a SK
II Tulburarea depresiva majora
- singurul episod
- recurenta 2 episoade separate 2 luni
- cu / fara recuperare interepisodica-superpozabila peste distimie
=dubla depresie
Tulburarea distimica
- Kaplan=sd.depresiv incomplet fara ev.episodica si cronica
= DSM-2 ani de dispoz. depresiva m.m.zile da decat nu
( + )simptome depresive ce nu intrunesc criteriile ep.DM
III Tulburarea bipolara
TB tip I = 1 sau m.m. ep.M /Mx( ) (ep).DM
TM tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+).>1 ep.hM
TBI/TB II-cu cicluri rapide
Tulburarea ciclotimica =per.cu simpt.hM + per.D,pt.2 ani din
care <2 luni nu au fost simptome



Ep.manical - hM .M simpt.psihotice,
alte ep.M,nespecificat
Tulb. afectiva bipolara-
- ep. actual - hM,M simpt.psihotice
- ep D .-moderat,mediu,sever
simpt.psihotice
- ep.Mx
- ep.actual in remisie
- alte tulb.bipolare / nespecificat

Episod depresiv-cu
Simptom. somatice/ mediu/moderat/sever
simpt.psihotic
Tulburare depresiva recurenta
- ep actual-moderat,mediu,sever
simpt.psihotice
- ep.actual in remisie
- alte tulb.depresiv recurente /nespecificat
Tulburari persistente ale dispozitiei
- Ciclotimia
- Distimia



TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV -DSM

durata - min 2 sapt
1. dispozitie depresiva
2. scaderea interesului si a placerii
3. Scaderea / cresterea apetitului alimentar si
scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna)
4. insomnie sau hipersomnie
5. retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie
6. fatigabilitate, pierderea energiei
7. Sentimente de inutilitate, culpabilitate autostima scazuta
8. scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta
9. ideatie suicidara, TS (tentative suicid)
Simptomele provoaca - suferinta sau
- incapacitare familiala, sociala, profesionala


Criteriile de diagnostic DSM pentru Episodul Depresiv Major
A.- 5 din 9 simptome - prezente .n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i
- cel puin un simpt. dintre (1) dispoziie depresiv, sau /si (2) pierderea interesului sau plcerii:
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat
fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil),
fie observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat).
Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil;
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile,
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi
(dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii;
(3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate
(de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun)
ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi.
Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;
(4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
(5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi
(observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
(6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant)
aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind);
(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi
(fie prin relatare personal, fie observat de alii);
(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un
plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
continuare - Criteriile de diagnostic DSM pentru Episodul DM

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare.
D. Simptomeie nu se datoreaz - unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament)
- unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic,
dup pierderea unei fiine iubite,
simptomele persist - mai mult de 2 luni
- sunt caracterizate prin:
- deteriorare funcional semnificativ,
- preocupare morbid de inutilitate,
- ideaie suicidar,
- simptome psihotice sau
- lentoare psihomotorie.



TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV ICD-10

simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in 2 categorii:
- Simptomele tipice sunt reprezentate de:
a. dispozitie depresiva;
b. pierderea intereselor si bucuriilor;
c. reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.
- Simptomele comune constau in:
a. reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;
b. reducerea stimei si increderii in sine;
c. idei de vinovatie si lipsa de valoare;
d. viziune trista si pesimista asupra viitorului;
e. idei sau acte de autovatamare sau suicid;
f. somn perturbat;
g. apetit alimentar diminuat

FORME CLINICE ALE EPISODULUI DEPRESIV MAJOR
-Clasice aveau la baza criteriul taxonomic aspectul
semiotic:
1. depresia simpla,
2. depresia anxioasa,
3. depresia stuporoasa,
4. depresia vitala,
5. depresia deliranta

-Actuale- DSM distinge in cadrul ep.DM:
A)-actual sau cel mai recent:
I- criteriul severitatii usor
- ,moderat,
- sever simpt.psihotice

II- dupa criteriul evolutiv:
- remisiune ( c / p ),cu
- elem.melancolice ,atipice ,catatonice,,postpartum

B) ep.DM recurrent
- ev.specific longitudinala- superpozabila distimie
recuperare interepisodica
- cu pattern sezonier specific -
- cu cicluri rapide








Actual ICD 10 distinge in cadrul ep.DM

dupa criteriul severitatii simptomelor,
un episod depresiv - usor,
- moderat sau
- sever.


- De specificat daca se produce /nu in per. postnatala
- Include: episoade unice de:
- reactie depresiva
- depresie psihogena
- depresie reactionala

A) - ep.DM actual sau cel mai recent:
- I dupa criteriul severitatii 4 forme clinice care au la baza
severitatea simptomelor Nr de simptome dizabilitatea
1,usor 5-6 minima
2,moderat >5-6 Apreciabila-impiedica desfasurar. .activitatilor
Sever Cele m.m.simpt. Evidenta-inabilitate de a desfasura .activitati
3 (-) simpt.psihotice
4 (+) simpt.psihotice
congr.cu disp
Temele delirante congr.cu dispoz. includ
- Idei delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite),
- Idei delirante de pedeaps meritat
(de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral ori a unei insuficiene personale)
- idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere personal sau a lumii), i
- idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c propriul corp a disprut")
- idei delirante de ruin (de ex., de a fi ruinat).
Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i
pot implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate.
Temele delirante incongr.cu dispoz. sunt mai rar intalnite si includ
- idei delirante de persecuie
(fr temele depresive, cum c individul merit a fi persecutat),
- idei delirante de inserie a gndurilor (adic,propriile gnduri nu sunt ale sale),
- idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i alii pot s-i aud gndurile proprii)
- idei delirante de control (adic, propriile aciuni se afl sub un control exterior).


- II - forme clinice dupa criteriul evolutiv
1 Remisiune - totala (complet) - nu exist simptome semnificative de depresie. de cel puin 2 luni,
- parial are 2 variante
a) mai exista unele simptome depresiv care nu satisfac criteriile epDM
b) nu mai exist simptome depresiv de mai puin de 2 luni.
2 cu elemente melancolice-prezenta simptomatologiei ep.DM sever
- Pierderea placerii pt.toate sau aproape toate activitile
- lipsa reactivitatii la stimuli de regul plcui
( a nu se simi mult mai bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun).
- depresia mai accentuata dimineata
- insomnii matinale ( trezirea cu 2 ore mai devreme)
- retard psihomotor marcat / agitatie
- scaderea marcata a apetitului si a G
- culpabilitate excesiv-sau inadecvat.
- scaderea marcata a libidoului
3 cu evolutie cronica -prez.simptome-moderate ~ cu ev. ep.depresiv moderat - continua 2 ani
4. cu elemente atipice
- apetit crescut sau plus ponderal,
- hipersomnie,
- senzatie de greutate in membre - paralizie ca de plumb"
- perceperea rejeciei interpersonale.
5. cu elemente catatonice >2 din 5 inhibitie psihomotorie, ag,psihomotorie, negativism sterotipii Sugestibilitate
6. cu debut potpartum la 4 S de la nastere cu simptome psihotice sau non psihotice






B . - Ev. ep.DM recurrent
- recurent = 2 episoade repetate n 5 ani sau
- cel puin 3 episoade naintea episodului curent
- ev.specific longitudinala - superpozabila distimie recuperare interepisodica
- ne superpozabila
- cu pattern sezonier specific
- debut toamana / iarna,
- remisiune primavara / vara in cel putin 2 ani

- cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiei in ultimile 12 luni ce satisfac
ep.DM,M,hM,MX

Depresia major rezistent la tratament
dac 3 tentative terapeutice - consecutive i
- corect administrate
- nu duc la remisiunea episodului depresiv.

Recderea- Recurena
Remisiune - complet diminuare a simptomelor sub scor HDS < 7
- incomplet HDS 7
Persisten. meninerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet pe o durat 6 luni
Recderea - reapariia simptomelor depresive al cror scor HDS>17
n primele 6 sptmni dup prima remisiune
- semnalizat de - remisiunea incomplet sau
- persistena unor simptome izolate :
insomnia, fatigabilitatea, dificultile cognitive.
Recurena, reaparitia unui nou episod depresiv dup cel puin 6 luni de la remisiune,
-Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social i discriminarea social i
nivel socio-cultural redus,
statutul marital
(persoanele necstorite prezint o frecven de 4 ori mai mare dect cele cstorite);
-Factori predispozani somati - unor tulburri somatice sau
- apariia sau persistena - a unor condiii somaticece pot limita eficacitatea terapeutic;
-Factori precipitani: psihostresul social, consumul de substane psihoactive sau psihodisleptice.

DSM-TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA RECURENTA-ICD
(DEPRESIA UNIPOLARA ;DEPRESIA MONOPOLARA )
EPIDEMIOLOGIE
- prevalenta-
- riscul de a face un episod depresiv pe parcursul intregii vieti este de 10 15 %
- pt femei -15% - 25% barbati -5-12%
- incidenta este de doua ori mai mare la sexul feminin
-varsta de debut 20-50 ani, varsta medie: 40
- riscul creste cu varsta,
- actualmente se observa cresterea incidentei la tineri
-mai frecvent la cei singuri
- Dup vrsta de 50 de ani, rata femeilor devine egal cu cea a brbailor.
- nu sunt confirmate corelatii socio-culturale
- debutul brusc intr-o per.de cateva de zile
-tardiv e asociat cu absenta AHC,TP Antisociala,Abuzului de alcool,
- poate avea loc la orice varsta inclusiv in copilarie
- pt primul episod DM in 50% din cazuri
este precedat de o per.prodromala
in care exista simptome depresive inainte de identificarea I ep.D


ETIOLOGIE
- Ipoteza genetica
- Ipoteza endocrina
- Ipoteza psihologica
- Personalitatea
-Ambianta din primii ani de viata si evenim. stresante
- Teoriile psihanalitice
- Teoriile comportamentale clasice
- Teoriile cognitive
- teorie cognitiv-comportamentala,
- Ipoteza biochimica


Ipoteza genetica
Studii familiale: riscul de TDM la rudele de gradul I de 2-3 ori mai mare
fata de pop. generala
Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc de TDM
Studii gemeni:
- monozigoti - 46-50%
- dizigoti 10-25%, medie 20%
Ipoteza endocrina.
- in depresie s-au evidentiat anomalii care apar in controlul secretiei de cortizol:
- in mod normal-max.secretiei de cortizolul este dimineata
- dupa administrarea la miezul noptii a unui corticosteroid de sinteza puternic - dexametazona-
- in mod normal are loc scaderea secretiei de cortizol dimineata
- la pacientii depresivi, in proportie de 20-40%, -secretiei de cortizol
- nu scade dimineata
- ramane la nivele inalte pe parcursul dupa-amiezii si serii
- . Aceasta rezistenta la dexametazona (test de supresie pozitiv)
se intalneste in principal in tulburarile depresive cu simptome biologic


Ipoteza psihologica
Personalitatea
- nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulb.depresive unipolare;
- Personalitatea premorbida : obsesiv-compulsiv, histrionic
Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante
- privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si
- tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau hiperprotectori)
- existenta unui exces de evenim.de viata in lunile premergatoare debut.TD
- unele bolile somatice pot actiona ca fact.stresanti nespecifici in provoc. TD
(de ex: mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine)

Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca
- depresia apare la persoanele caracterizate printr-o
- nevoie crescuta de dependenta, datorata unor
- conflicte inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii.

Aceste persoane sunt predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense
in cazul in care - sunt rejectate
- pierd persoana iubita
persoana care le satisface nevoia de
dependenta.
- Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor
surse importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive.
(de ex pierderea locului de munca sau a unei persoane apropiate) si
depresia in sine determina o a activitatilor placute sursa si ele de recompense
- Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se bazeaza pe ideea ca anumite
persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite.
triada cognitiv negativa (despre sine, despre lume , viitor )
Astfel de cognitii gresite sunt:
- se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie,
- focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora,
- generalizare pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste.
Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza aparitiei - gandirii negative si altor
- simptome depresiei.
- O teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la baza
conceptul de neajutorare invatata datorata
perturbarii sau lipsei de a invata sa prezica consecintele actiunilor lor.
Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale
comportamentului lor devin inactive.
Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare temporara realizeaza anumite
sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi.
Astfel s-a ajuns la concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra
recompenselor si stresorilor poate juca un rol important in depresie.



Ipoteza biochimica
- Ipoteza monoaminica bazata pe constatarea unor niveluri n fanta sinaptic, - a:
1.Serotonina - obiectivat de:
- efectul SSRI :
- receptorilor 5-HT2 dup administrarea antidepresivelor;
- efectul antidepresivelorAD- atipice (mirtazapina, nefazodona)
- selectiv transmisia serotoninic prin (+) recept.5HT1a
- scderea metaboliilor serotoninei n LCR-ul sinucigailor;
- scderea triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatice la depresivi
2 Noradrenalina ( mai ales dimineaa) ,fapt dovedit de :
- blocarea recaptarii NA la AD NA (reboxetina, rnaprotilina, desipramina)
- aciunea inhibitorie a autoreceptorilor tip alfa2 (mirtazapina, mianserina).
3 Dopamina are un nivel scazut ,fapt dovedit de
- studile care sugereaza legtura ntre deficitul de DA
din boala Parkinson i depresie,
- efectul antidepresivelor predominant DA- ergice
(bupropionul, nomifensina).

Depresia prin deficit serotoninergic poate prezenta dou tipuri de aspecte clinice:
- depresiei anxioase este reprezentat de urmtoarele simptome:
neliniste psihomotorie marcat, insomnie de adormire, hiperfagie.
- depresie ostil prezint acte antisociale, comportament suicidar recurent,
consum de alcool droguri; aceste manifestri precednd diagnosticul de depresie;
Depresia prin deficit adrenergic prezint:
- inhibiie psihomotorie, inapeten cu scdere n greutate,
- insomnie matinal, hipersomnie diurn, deficit cognitiv,
- simptome somatice ca deshidratare, uree crescut, bradicardie, tendin la colaps;
Depresia prin deficit dopaminergic
este o depresie inhibat, cu somn agitat si treziri multiple n timpul nopii,
albire precoce a prului; semne extrapiramidale discrete
Depresia prin deficit de acetilcolin
are un aspect clinic polimorf, instabil si variabil de la un moment la altul, iar
prezena deficitului cognitiv este o caracteristic important;
Depresia prin deficit de GABA; se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la AD clasice,
Depresia mixt are dou forme mai importante:
- depresia prin deficit de S / si NA
- depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivit. dopaminergic.
Depresia prin deficit mixt de serotonin si noradrenalin are o simptomatologie polimorf, cu
predominana elementelor ostile si a comportamentului suicidar. ,testul DST pozitiv
Depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivitate dopaminergic
este o depresie delirant.

DIAGNOSTIC (+ ) TABLOUL CLINIC se caracterizeaza prin
- succesiunea de episoade depresive separate de interval liber
- cu absenta unui ep. hM,M sau Mx
(in cazul in care in evol. survin ep. hM ,M Mx diag se schimba in TB)
- adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante
- varstnici: - prevalenta 25-50%
- subdiagnosticata, subtratata
- acuze somatoforme care pot masca depresia
- pseudodementa
Aspect: facies depresiv, retard psihomotor
Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe
Atentie si memorie: afectate (70-80%)
Constiinta bolii: prezenta
Gandire: - lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta,
- ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate,
-idei suicidare (de evaluat!!) -idei de suicid 60% , sinucideri 5% -15%
- In formele severe : idei delirante congruente / incongruente cu dispozitia
Dispozitie: depresie, anxietate 90% , disforie, iritabilitate
Activitate: lentoare, fatigabilitate
Ritm nictemeral: tulburari de somn
Apetit alimentar: afectat

Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:

- daca exista idei suicidare
- daca are un plan de suicid
- antecedente de TS
- Idei ++ de inutilitate
- abuz de substante
- izolare sociala
- grad ++ de anxietate, panica, neliniste
- maj. pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic,
in ultima luna
Criteriile DSM de diagnostic pentru TD M Recurent:

A. Prezena 2 a episoade depresiv majore separate,
= s existe un interval 2 luni consecutive n
care simptomele nu indeplinesc criteriile unui ep.DM
B. Episoadele depresive majore
- nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectiv i
- nu sunt suprapuse peste - schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
- tulburarea delirant / tulburarea psihotic FAS.
C. Nu a existat niciodat un ep.maniacal ,un episod mixt ori un episod hipomaniacal
Not: Aceast excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament
sau sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
-dupa DSM - Episodul depresiv actual (din TDM recurenta)
- daca ep.D actual intruneste criteriile pt.a fi major poate fi
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice;
Sever, cu elem.psihotice;
Cronic
Cu elemente catatonice
Cu elemente melancolice
Cu elemente atipice
Cu debut postparturn
- daca ep.D actual nu intruneste criteriile pt.a fi major
se foloseste patternul celui mai recent episod:
n remisiune parial, n remisiune complet
Cronic
Cu elemente catatonice .
Cu elemente melancolice
Cu elemente atipice
Cu debut postpartum
Specificanii evoluiei longitudinale Cu i Fr recuperare interepisodic
Cu pattern sezonier -,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1- depresia asociat unei boli somatice
debuteaz dup instalarea acestei boli somatice.
Sunt necesare consulturi interdisciplinare i examene complementare;
2 - depresie induse de substante: clonidina, propranolol, rezerpina,
barbiturice, BZD, corticosteroizi, antineoplazice
(10-15% din depresii = secundare boli organce/substante)
3 - cu tulburari psihotice - episodul depresiv sever cu elemente psihotice
dg diferential
in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv
-4- cu distimia n care simptomele depresive minore persist pe o per.2 ani,
n care pacientul are mai multe zile cu dispoziie distimic dect fr;
5-Cu doliu necomplicat-
- depresia de doliu -ncepe la 2-3 spt. dup decesul pers.semnificative
-se rezolva n 6-8 sptmni.
- Dac persist peste 2 luni, se va pune diagnosticul de
depresie major (cu debut reactiv).


EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
- -Evolutie de lunga durata,( cu recaderi,) uneori cronica (2 ani fara remisiuni)
- Riscul recderii
- dup un episod este de 50%, iar
- dup trei episoade este de 80%.
Media episoadelor n cursul vieii este de patru episoade.
Intervalul mediu dintre episoade scade cu numrului episoadelor (de la 6 ani dup 2 episoade,
la 2 ani dup 3 episoade.).
Remisiunea complet dup un episod apare la 50% din cazuri n 6 luni.
- Ep.D devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta
- Durata EpD - netratat: 6-13 luni,
- tratat max 3 luni
- sansa de recuperare a pacientiilor tratati -6 luni-in spital pt.I episod DM - este de
- (dupa Kaplan 50% )pentru recuperare completa
- pentru recuperare partial-
- frecventa recaderilor - scade dupa tratamentul de intretinere (profilactic)
-recuperarea competentele profesionale si sociale dupa un episod depresiv
este la nivelul existent anterior instalarii simptomelor

-

-prognosticul este bun daca se respecta tratamentul profilactic specific
Rau - nefavorabil - prognostic - favorabil -bun
rea - Adaptare premorbida - buna
Precoce - debut - tardive
prezente - comorbiditati - absente
(depend.alcool.TP,distimiaTAX)
M - sex - F
Multe - Nr.ep DM - Cat mai putine

Factori de risc
1. istoric de episoade depresive anterior;
2. istoric familial de tulburare depresiv, ndeosebi la rude de gradul 1
3. istoric de TS;
4. sexul feminin;
5. vrsta de debut nainte de 40 ani;
6. perioada post - partum;


TABLOUL CLINIC EPISODUL MANIACAL-DSM IV ;

durata - min 1 saptamana
1. Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila
2. cresterea autostimei, idei de grandoare
3. scaderea nevoii de somn
4. logoree
5. fuga de idei
6. distractibilitate
7. implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie
-Implicare excesiva in activitati cu potential nociv - cheltuieli, investitii fara rost
-dezinhibiie (verbal, sexual, n maniera de a ofa, n cheltuirea banilor,
n iniiative neateptate de a iniia cltorii).
- cresterea volumului si vitezei activitatii motorii
mimica si gestica ample si rapide,
- Polipragmazie - la nivel de initiativa
-se apuca de m.m activitatii pe care nu le duce la bun sfarsit
- p.l. agitatie psiho-motorie sau furor maniacal.
-Simptomele psihotice se adauda in cazul maniei cu simptome psihotice:

Criteriie DSM de diagnostic pentru Episodul Maniacal
A 0 perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent,
durnd cel puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea)
-dispoziie expansiva = entuziasm nedisciminatoriu pt.interactiuni - interpersonal,
- ocupationale,sex,
- dispoziie iritabila = expresia tensionata afectiv (-) miniaturala a maniei coleroase
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei,
3 din 7 simptome au persistat (4 dac dispoziia este numai iritabil
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
(4) fug de idei (relativ coerenta) sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
(5) distractibilitate (Hipoproxesie voluntata + hiperprosexie spontana)
(adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani);
(6) creterea activitii orientate spre un scop
(fie n societate, la serviciu sau a coal, ori din punct de vedere sexual)
sau - agitaie psihomotorie;
(creterea activitii la nivel de initiative,-- se apuca de m.m activitatii pe care nu le duce la bun
sfarsit Creterea activitii se manifesta si prin neliniste ,mers de colo-colo,conversatii
multiple,intrusive,crize clastice,ajunge .p.l.furie maniacala)
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite
(de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite).
(isi cumpara 20 perechi de sosete,antichitati costisitoare fara sa aiba bani)

C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever
pentru -a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea -profesional
- sociale uzuala ori
- n relaiile cu alii, ori
- a necesita spitalizare
- a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaz
- unei substane
(de ex., abuz, de un drog / medicament sau un alt tratament)
- unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele care nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de T.bipolar I
episoadele - asemntoare celor maniacale i care sunt
- clar cauzate de tratamentul antidepresiv ,somatic
(de ex., medicamente, terapie electrocar- vulsivant, fototerapie)
Trasaturi asociate:- labilitate dispozitionala
- Ap.mom.de depresie
- halucinatiile,id.delir. sunt frec. concordante cu dispozitia


TABLOUL CLINIC EPISODUL MIXT -DSM IV
Episodul mixt episod afectiv care prezinta simptome atat ale episodului depresiv cat si a
celui maniacal, fara ca una dintre cele doua tipuri de manifestari sa domine in mod evident
tabloul clinic.
Criteriile DSM de diagnostic pentru Episodul Mixt
A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal , ct i pentru ep.DM
(cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever
-pentru a cauza -o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n
activitile sociale uzuale ori
n relaiile cu alii, sau
- pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa / a altora, exist elem. psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz -efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., abuz de un drog .un medicam. sau alt tratament)
- condiiei medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele similare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu
trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I.



TABLOUL CLINIC EPISODUL HIPOMANIACAL

durata - min 4 zile
1. Dispozitie euforica, expansiva, iritabila
2. autostima crescuta, grandoare
3. scaderea nevoii de somn
4. presiune de a vorbi
5. distractibilitatea atentiei
6. implicare excesiva in activitati, neliniste
7. Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri - superficializarea judecatii
Practic simptomele - sunt identice cu ale ep.M
- sunt de mai mica intensitate in sensul :
- reprezinta o modificare in functionarea persoanei
- tulburarile sunt observabile de catre ceilalti
- nu duce la disfunctii importante,
- nu necesita spitalizare,
- nu are elemente psihotice


Criterllie DSM de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil persistent, durnd cel puin 4
zile, i care este net diferit de dispoziia nondepresiv uzual.
B. In cursul acestei perioade, au persistat 3dintre din 7 simptome (4, dac dispoziia e iritabil)
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3 ore de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;
(4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile surit accelerate;
(5) distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi neimportani sau irelevani);
(6) activitii orientate spre un scop (fie n soc./ serviciu / coal /sexual) sau agitaie psihomot;
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile
(de ex., pers. se angaj. n efect. de cumprturi excesive, indiscreii sexuale, n invest nesabuite ).
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate
care nu este caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome.
D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, i nu exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz - unei substane
(de ex., de un abuz, drog un medicament, )
- Unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not; Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie
sa fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.

Criterii ICD 10 Episod maniacal
1 - fara simptome psihotice

Dispozitia este crescuta nepotrivindu-se circumstantelor pacientului si
poate varia de la o jovialitate nepasatoare la o agitatie aproape incontrolabila.
Expansivitatea este insotita de o energie crescuta, care rezulta in
hiperactivitate, presiune de a conversa si o necesitate scazuta de somn.
Atentia nu poate fi retinuta si exista deseori o distractibilitate marcata.
Stima fata de sine este deseori ridicata avand idei grandioase si mare incredere in sine.
Pierderea inhibitiilor sociale normale poate avea ca rezultat
un comportament care este indiferent, imprudent sau neadecvat circumstantelor si nerational.

2 - cu simptome psihotice
In plus fata de tabloul clinic anterior descris sunt prezente
- idei delirante (de obicei grandioase) sau
- halucinatii (de obicei voci care vorbesc direct pacientului) sau
- agitatia, activitatea motorie excesiva si fuga de idei sunt atat de extreme incat subiectul
devine de neinteles sau inaccesibil unei comunicari normale.
Manie cu:
- simptome psihotice conforme dispozitiei
- simptome psihotice neconforme dispozitiei
Stupoare maniacala


Criterii ICD 10 Hipomanie

-O tulburare caracterizata printr-o
- crestere -usoara a dispozitiei,
- cresterea energiei si activitatii si, de obicei,
- sentimente intense de bunastare si eficacitate atat fizica cat si mentala.
- Sociabilitatea crescuta, vorbaria, familiaritatea extrema,
- energia sexuala crescuta si
- o necesitate scazuta de somn

-sunt prezente deseori,
dar nu intr-o maniera care sa detrmine
- o intrerupere grava a muncii
- o respingere sociala.
Iritabilitatea, vanitatea sau comportamentul grosolan pot lua locul unei sociabilitati
mai euforice in general.
Perturbarile de dispozitie si comportament nu sunt insotite de halucinatii sau idei
delirante.

FORME CLINICE ALE EP. MANIACAL SI MIXT
-clasice-avea la baza aspectul fenomenologic
1. -mania simpla sau hM - considerata forma expansiva a ciclotimiei
actual DSM- hM apartine TB II
2. -mania acuta
3. mania supracuta,
4. -mania deliranta usor
5. -mania confuziva, - criteriul severitatii - moderat
6 -mania depresiv anxioasa - sever simpt.psihotice
Actual DSM distinge in cadrul ep.M - A)-actual - criteriul evolutiv
1.remisiune - totala (complet) pt.perioad de cel puin 2 luni, nu exist simptome maniacale
- partial
2.cu elem. catatonice >2 din 5 inhibitie psihmot, ag,psihomot, negativism, sterotipii ,Sugestibilitate
3 cu debut potpartum
- B ) ep.M recurent
Recurrent = definit fie schimbarea polaritatii din M (hM.M.MX) in D
- fie dupa ep.M - 3 luni fara simptome apoi - apare ep. M (hM.M.M X) sau D
4 - ev.specific longitudinala - superpozabila distimie recuperare interepisodica
- ne superpozabila
5 - cu pattern sezonier specific - cu debut toamana iarna,remisiune primavera
- ep sezoniere m.m. decit ep.sezoniere
6 - cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiein ultimile 12 luni ce satisfac criteriile
ep.DM,M,hM,MX












- elemente psihotice congruente cu dispoziia.
- teme delirante: - exagerararea valorii-grandoare
- de relatie
Ex: poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune special.
Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este persecutat din cauza
- unor relaii
- elemente psihotice incongruente cu dispoziia - sau atribute speciale
.. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu temele de grandoare),
idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri nu-i aparin),
idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile)
idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afla sub control exterior).

TULBURAREA BIPOLARA I
TULBURAREA BIPOLARA II
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta -riscul de a dezvolta TB pe parcursul intregii vieti este de 1%
Incidenta similara femei / barbati
- frecvent debutul este reprezentat de un episod manical
- episodul depresiv apare pe parcursul evolutiei la majoritatea cazurilor,
- debutul rapid in decurs de cateva zile
precedat de o per.prodromala cu simptom nespecifice
- mai frecvent la varsta adulta /tanara varsta medie de debut: 30 ani
dar poate sa fie la orice varste
- Debut rar dup 40 de ani - , trebuie suspectate cauze organice.
6% din cei cu boal bipolar fac o comorbiditate cu abuz de substana
psihoactiv.
- ep.M apare -mai frecvent la persoane singure

ETIOLOGIE
Factori genetici
Factori biologici-Ipoteza monoaminelor
(noradrenalina, dopamina)
Ipoteza Kindling
Factori psihosociali
FACTORI GENETICI
Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM
Studii familiale:
- rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si (de 2-10 ori de TDM)
- Riscurile transmiterii/ aparitiei unei tulb dispoz . de la parinti la copii este:
- 25%, - un parinte are tulb.de dispozitie
- 50-75% - ambii parinti au tulb.de dipozitie
Studii de adoptie: mai putine
Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25%
- s-au descris doua tipuri de transmitere genetica referitoare la tulb. bipolara,
- transmitere X-linkata de tip dominant caracteristica cazurilor
- cu debut timpuriu (in jurul varstei de 25 de ani) si
- cu antecedente familiale de tulburare bipolara
-transmitere autosomal dominanta caracteristica cazurilor
- cu debut mai tardiv (in jurul varstei de 40 de ani) si
- fara antecedente familiale de tulburare bipolara

FACTORI BIOLOGICI
- Ipoteza monoaminelor (noradrenalina, dopamina)

in ep. M ar fi crescute n sistemul limbic
- noradrenalina,
- dopamina-bazata pe obsev
- agenii dopaminomimetici ca amfetamina, bromocriptina
pot iniia mania la pacienii predispui
- eficacitatea NL (antagoniti dopa- minergici) care
atenueaz eficient simptomele bolii,
- 5HT bazata pe obsev ca in M captarea 5HT plachetar
- este crescut nainte de tratament i
- se normalizeaz la cei vindecai.
- Ach. bazata pe existenta datelor experimentale
c medicamentele colinomimetice i anticolinesterazele
au proprieti antimanice de scurt durat

Ipoteza Kindling
Ipoteza Kindling (surcele) - asimileaz producerea TB modelului epilepsiei.
Const n stimularea repetat subliminal neuronal care
genereaz potenial de aciune - ca n epilepsie, la nivel cerebral
determina o descrcare hipersincron neuronal generalizat.

Ipoteza are un solid argument n
eficacitatea medicaiei anticonvulsivante moderne
utilizat chiar n intervenia de prim linie n tulburarea bipolar
(carbamazepina, valproat) i
constituind clasa medicaiei stabilizatoare a dispoziiei n psihiatrie.

Factori psihologici si socioculturali
- exista studii care au descris
un profil familial caracteristic in tulburarea bipolara,
- nu este inca precis conturat si
- nu este dovedita specificitatea pentru TB
TB - FORME CLINICE
-Tulburare bipolara I, -episod unic maniacal
-Tulburare bipolara I, - recurenta: episoade D,M,hM, Mx
- cu perioade de remisiune intre ele
- cu cicluri rapide (4/an)
- disfunctie tiroidiana, ttm cu AD
-Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale

Tulburarea bipolara tip I= 1 sau m.m. ep.M /Mx ( ) (episoade).DM
Tulburarea bipolara tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+) .>1 ep.hM
-ev.longitudinala specifica () recuperare interepisodica ()superpozabila peste distime
- se specifica sever/psihotic/remisie
-evoluitie -cronic
-cu elem.catatonice
-cu elem.melancolice,
-cu elem.atipice


TB - DIAGNOSTICUL (+) TABLOUL CLINIC
se caracterizeaza prin

Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila
labilitate emotionala + +
depresia pandeste mania
risc + + de consum/abuz de substante
la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK
risc mare de suicid
Dependenta de alcool si alte substante !!
Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta,
Perceptie: tulb psihotice - formele severe
Atentie si memorie: afectate in depresie si manie
Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie
Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe
Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++,
labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la frustrare
Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit
Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive




DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburari afective - boli neurologice (scleroza multipl,
fond organic sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie T,
TCC, demene subcorticale, encefalit,
boala Huntington, paralizie pseudobulbara);

- boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);
- infecii (encefalita HIV, herpes, sifilis, encef.virale );
- boli autoimune.
Tulburari afective induse de
-abuzul de substane, intoxicaie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);
- medicaie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amfetamine, ACTH, barbiturice);
Schizofrenia
Tulburarea schizoafectiva tip bipolar
Alte tulburari psihotice
Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
TB incepe- frecvent 60-70% din cazuri cu un episod depresiv:
- in 10-20%: doar cu episoade M episoade hM si/sau Mx
- pacieni care au exclusiv manie sunt clasificai ca bipolari pentru ca :
-sunt intalniti destul rar in 10-20% din cazuri
- seamn din punct de vedere al istoricului familial, al personalitii premorbide, vrstei de debut,
prognosticului pe termen lung, cu cei care sufer cel puin ocazional de episoade de depresie
-cu inaintarea in varsta frecventa si intensitatea- episoadelor maniacale scade, in vreme ce
-episoadele depresive cresc in frecventa, durata si severitate
- in unele cazuri intre episoade exista un interval liber cu -remisia completa a simptomeleor
- restabilirea functiilor profesionale si sociale,
- in -alte cazuri in care intervalul liber lipseste,
trecerea de la un epiosd la altul cu valenta opusa (ciclare) realizandu-se la modul continuu.
-evolutia poate fi sezoniera cand episoadele - maniacale apar mai frecvent vara,
(TB cu pattern sezonier ) - depresive iarna sau vara.
-pacientii cu ep.M/ TB I- fata de cei cu
TDM prezinta - evolutia este mai trenanta
- remisiuni mai scurte
- prognosticul mai rau
- comorbiditate mai crescut cu abuzul de substane psiho-active
Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni
Tratamentul timoregulator in 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia
Evolutia - 15% evol buna
-45% buna, cu episoade multiple
- 30% remisiune partiala
- 10% cronic


Tulburari persistente ale dispozitiei-ICD 10 -Distimia - DSM-apartin TD
- Ciclotimia -DSM-apartin -TB

Distimiei DSM=tulburare cronica caracterizata prin :
- prezenta dispozitie depresive / iritabile 2 ani
(desi prefisul,,disperturb. nespec. ale starii timice)
- simptome ce nu satisfac criteriile ep.DM( 2 simptome din 5-vezi clinica)
- durata cel putin 2 ani(1 an pt.copii si adolescent) si
- lipsa simptomelor pt ce mult 2 luni
- inexistenta in primii 2 ani -ai distimiei - a unei TDM
(dupa primii 2 ani se pot suprapune=dubla depresie)
- inexistenta unui ep.hM,M,Mx
- a nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice(non psihotice)
- aceea ca simptomele nu se datoreaz - efectelor unei substane
- unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul)
- cauzeaz deteriorarea semnificativ clinic socio-profesional sau n alte domenii de
funcionare.
- evolutie persistenta/ continua

Ciclotimia
Definitie DSM-perturbare afectiva fluctuanta cronica
-cu multe per.de simptome hM si D
Definitie ICD 10-instabilitate persistenta a dispozitiei cu
per.de depresie si exaltare usoare
Caracteristicile simtomatologiei ciclotimiei:
- sunt egosintonice motiv pt.care pac.nu se prezinta la
medic
- sunt identice cu cele ale TB I dar mai putin severe
- sunt cronice ,persistente
- lipsa simptomelor pt 2 luni-in per.perturbarii-de 2 ani
- sunt non psihotice-nesuperpozabile peste o psihoza
- insuficiente pt.a satisfice criteriile ep.D>hM,M
- sunt fazice cu simptome depressive,hM,Mx
Tablou clinic:-

-simptomele fazei depresive:
-dispozitie depresiva / iritabila
-pierderea interesului si a placerii pt.activitatii anterior
placute
-hipersomnie/insomnia
-scaderea activitatii:
retragere sociala=sociofobie
activit.soc,sex
randametului
- stimei de sine



















simptomele fazei expansive:
-dispozitie expansiva/iritabila



cresterea activitatii:
implicare sociala =sociofilie
activit.sociale,sex
randametului
stimei de sine



TRATAMENTUL
TULBURARILOR DE
DISPOZITIE
OBIECTIVE GNERALE
spitalizarea: - Siguranta pacientului
-evaluare diagnostica
-evaluarea- risc suicid, homicid,
-in/capacitatii de a se intretine
plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) preven.recaderilor
farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau
in functie de efectele secundare
Trat optim: farmacoterapie + psihoterapie
(- poate ameliora-complianta)
-adaptarea
TRATAMENTUL DEPRESIEI
Vizeaza
A)psihoterapia combinata cu B)
-cognitiva
-interpersonala
-comportamentala
-orientata psihanalitic
B )-farmacoterapia cu
-ANTIDEPRESIVE
-Triciclice:
-Tetraciclice:
-Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (IRSS= SSRI ):
-Serotonina + norepinefrina: venlafaxin
-Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO)
- Anxiolitice, Sedative - durata delimitata !!
-Timoreglatoare ortotimizante-Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente
- NL-Depresile severe cu simptome psihotice
C) TEC: terapie electro convulsivanta are indicatii precise





ANTIDEPRESIVE
60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani
Criterii de alegere a AD
- existenta in istoric a unui raspuns bun la un AD
- alegere fct de ef.sec
1.Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI): Indicatii :
-fluoxetina: 20-80 mg/zi - in general -depresii usoare
-(ef.sec:anx,ag,anorex,sedare ,disf.sex ) -in special:
-sertralina: 50-200 mg/zi
-paroxetina: 20-60 mg/zi - depresii cu anxietate-
( ef.sec:Sedare,disf.sex)
- fluvoxamina: 50-150 mg/zi - - depresii delirante
( ef.sec: >100mg greata anorexie,somnolenta)

2 AD Triciclice: ( ef.sec: sedare,anticolin,hTA )
-amine sec-Nortriptilina,desipramina,protriptilina
au mai putine ef.sec decat aminele tertiare privind sedare,anticolin,hT
-amine tertiare
AD activatoare - imipramina Doza medie=150-300mg clomipramina: Dm=150-250 mg/zi)
AD sedative - amitriptilina: 75-150 mg/zi doxepina: 50 - 75 mg/zi
AD Tetraciclice: depresii usoare
mianserina: 30-60 mg/zi
maprotilina: 75-150 mg/zi
Indicatii
3.Inhibitori ai recaptarii Serotonina + NA: - depresii severe
-venlafaxina: activator<15o mg > sedativ mg/zi, -cps=37,5;75;150 mg ( Dm= 300 mg/zi)
4. Blocanti ai recapatarii NA, Dopamina-BUPROPION
-150mgx2/zi-eficace la la care AD Tri nu au avut efect
( nu anticolinerg,,sedare,aritmic;da-greata,insomnie,anxiet
-TRITICO-(slab SRI;antagonist5HT2) - deterior.cog, - depresia varstinicului
(da -sedare priapism,hTA nu anticolin; ,nu - reactivare psihotica ca AD Tri -depresia din sk
- COAXIL- creste recaptarea serotoninei
(nu se metab. Hepatic nu deteriorare cognitiva, nu disfunctie sexuala )

Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice:
moclobemid (reversibil) AT! Regim alimentar poaaspat nu conservat-tiramina
ORDINEA AMELIORARII SIMPTOMELOR DEPRESIVE
1. Apetitul,
2. somnul,
3. Agitatia
4. ,anxietatea
5. ,depresia,meajutorare
6. ,scaderea energiei
7. ,concentrarea,
8. scaderea libidoului

INDICATIILE
ANTIDEPRESIVELOR
DEPRESIE:
Tulburarea depresiva recurenta
EpDM din TB I sau II - atentie la virajul afectiv !!
Virajul afectiv un risc al al oricarui pacient cu potential bipolar
aflat la primul episod depresiv
Situatii care favorizeaza aparitia virajului IMAO,TEC
Tulburari de dispozitie pe fond organic
ANXIETATE
Tulburarile anxioase: tulburarea de panica,
tulburarea anxioasa generalizata,
tulburarea obsesiv-complusiva
EFECTE SECUNDARE ALE AD
Triciclice:
risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar
C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari
precautie la cei cu boli c-v
anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara
CI in glaucom, Hipertrofie prostata
sedare, tremor
viraj afectiv in cazul diatezei-predispozitiei- bipolare
scaderea pragului convulsivant
NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT
Precautii: insuficienta renala, hepatica
SSRI:
fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie
sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii
fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala
paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli
sindrom serotoninergic mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune
Sd de intreruperea brusca a ttm:


PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD
Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD -in trecut un AD bun in trat. este bun si in
present
Se iau in consideratie:
starea somatica a pacientului
efectele secundare ale AD
- AD TRI au m.m. ef.sec (anticolinergice hT,sedare risc de epilepsie) decit AD Tetra
- SSRI- m.m.ef.g.i. sex :,mai putin viraj maniacal decit AD TRI
-bupropionul ,buspirona, tritico : - nu det.deteriorari cognitive.
interactiunile posibile - amelioreaza functia sex
potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI)
complianta
accesul la tratament, costul medicamentelor
doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina)
pt. scaderea drop-out-uri ( dat.ef.sec pac renunta la tratament)
doza eficienta se mentine 4-8 sapt. inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient
toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile
-dupa adm,repetete de AD apare fenomenul =
Down-regulation -nr.recept. adrenergici postsinaptici corelat cu ameliorarea clinica
odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -12 luni, cu doza egala
cu doza care a indus remisiunea pentru a preveni recaderea ! -aparitia celui de al 2 lea ep. D
Riscul recaderilor 50% cand AD e stopat inainte de un an de la remisiune
- 10-15% cand AD e stopat dupa 1 an de la remisiune
TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE
Cele mai frecvent utilizate: BZD
Efecte: scaderea anxietatii, sedative,
hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante
Ttm = durata scurta, delimitata
potenteaza efectele alcoolului
INDICATII TRANCHILIZANTE,
SEDATIVE, HIPNOTICE
Tulburarile de anxietate - initial
insomnie - este un simptom!!
Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)
Sevrajul alcoolic simplu sau complicat
agitatie psihomotorie marcata (SK, manie
etc)
miorelaxante, anticonvulsivante
EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE
Sedare, ataxie, ameteli
usoare deficite cognitive - varstnici
reactii paradoxale - microleziuni
cerebrale
toleranta, dependenta, sevraj
TEC
Indicatii:
TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie,
refuzul alimentarii,
rezistent la ttm AD,
contraindic. ttm cu AD
TDM, TB I - ED cu simptome psihotice
SK catatonica, tulb SK af depresiva
Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa
Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica
prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000 Consimtamant informat, eval.
medicala
3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total
NU e ttm de intretinere
-se suprima NL, AD, timoregulatoarele, BZD
-premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant
-monitorizare EEG, EMG, C-V
- Consta in producere a o faza tonica si una clonica
-eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat


PSIHOTERAPIA
amelioreaza adaptarea, complianta
Terapii scurte:
Terapia cognitiva -identifica ,testeaza cognitiile negative
Terapia interpersonala- are la baza 2 presupunerii:
1 - relatiile interpersonale din trecut stau
la originea problemelor interpersonale prezente
2- problemele interpersonale prezente
precipita .perpetuiaza simptomele depresive
Terapia comportamantala are la baza comportamentul maladaptativ
datorat nr.de feed-back-uri(+)
Terapii de orientare psihanalitica schimba personalitatea prin:
-intelegerea conflictelor din trecut
-clarificarea (insight-ul)
- mec.defensive ,etc
Terapie familiala
TRATAMENTUL TULBURARII
BIPOLARE I
-Timoregulatoare: -saruri de litiu (carbonat de litiu),
- valproat,
- carbamazepin

Tratamentul de intretinere: obligatoriu
daca a existat mai mult de un episod
SARURILE DE LITIU
Litemia: 0,8-1,2 mEq/l
Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice

la initierea ttm - evaluare medicala :
renal, tiroidian, test sarcina
dozele se cresc treptat
300 mg x 3/zi
efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm
Efecte secundare:
gastro-intestinale
eruptii cutanate
edeme
tulburari cognitive minore (hipoprosexie)
tremor, ataxie, dizartrie
efect hipotiroidian
scade capacitatea concentrare urina
Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta
sechele neurologice, deces
lavaj gastric/dializa

ALTE TIMOREGULATOARE
Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi
(monitorizare hepatica)

Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi

Lamotrigina
TRATAMENT ADJUVANT
Antipsihotice - in mania severa (agitatie,
simptome psihotice)se poate incepe/asocia:
olanzapina
dar si risperidona, haloperidol, clopixol
NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!!
Anxiolitice - clonazepam, lorazepam
Antidepresive - in ED sever
(alaturi de timoreglatoare)