COMA

DEFINITIE
Constienta constiinta de sine si integrare a subiectului in mediu
Coma stare de neresponsivitate, care are un substrat fiziopatologic si din care pacientul nu poate fi scos
prin stimuli verbali si somatici astfel incit sa se obtina un raspuns cu sens.
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STARII DE CONSTIENTA
SRAA - Vigilenta
- Formatiunea reticulata a trunchiului cerebral
- Sistemul de proiectie ascendent
- uclei talamici nespecifici
- !roiectiile talamo-corticale difuze
Corte" - Constienta
ETIOPATOGENIE
PROCESE TOXIC-METABOLICE
- #ulburari $
- intracelulare % e". into"icatia cu cianuri&
- sistemice %e". tulburari ale homeostaziei celulare - electroliti, osmolaritate etc.&
- interrelatie neuronala - compusi endogeni
- compusi e"ogeni
- !rocese #o"ic- 'etabolice
- (ipo"ia
- (ipoglicemia
- #ulburari electrolitice si de osmolaritate
- #emperaturi e"treme
- #o"ice endogene si e"ogene$ particularitati clinice$
- absenta deficitelor neurologice focale
- refle"ul foto-motor prezent
PROCESE STRUCTURALE
Fiziopatologie
- )*S#R+C#*,$
- directa %,"$ hemoragie, tumora,trauma&
- compresie secundara % ,". (ematom&
- Compromiterea perfuziei cerebrale prin cresterea presiunii intracraniene %!*C& si scaderea presiunii
de perfuzie %!!C&
Mecai!" co"p#e!i$
Sindroame de (erniere Cerebrala
- SUPRATENTORIALE
- (erniere transtentoriala centrala
- (erniere transtentoriala uncala
- SUBTENTORIALE
- (erniere bulbara
Si%#oa"e %e &e#ie#e
,lemente clinice de evaluat $
- aspectul respiratiilor - dimensiunea si reactivitatea pupilara
- raspunsul motor la stimulare - raspunsul oculo-vestibular
Ca'ze !peci(ice)
- (emoragie spontana intracraniana
- (emoragie subarahnoidiana
-
- (ematoame post-traumatice subdurale si epidurale
- Contuzie cerebrala post-traumatica
- (emoragie spontana de trunchi cerebral sau cerebeloasa
- *nfarct de truchi cerebral
- (idrocefalie acuta %meningita, trauma, (AS,ocluzie de sunt &
- (emoragia subarahnoidiana
Cliic)
- !rodrom$
- cefalee localizata
- deficite de nervi cranieni
- !ierdere brusca, tranzitorie %./ 0 din cazuri& sau prelungita de constienta
-Cefalee intensa
-Voma
Dg) CT !i P'ctie Lo"*a#a
Alte ca'ze %e pie#%e#e a co!tietei
- Functionale$
- status postcomitial
- status epilepticus
- embolie gazoasa
- #o"ic 'etabolice$
- Sd. Re1e
- Coma mi"edematoasa si addisoniana
- ,ncefalita
- ,ncefalopatia acuta 2ernic3e
- !urpura trombotica trombocitopenica
Dg+ %i(e#etial
- Sd. 4oc3ed-*n %leziune in reg. ventrala a puntii - 'utism a3inetic %leziune a lobului frontal&
- eresponsivitatea psihogena - Sd. de Conversie
- Catatonia - Simularea
E$al'a#e cliica
- *nformatii , *storic - ,"amen clinic general - ,"amen neurologic - C#
- ,lectrocardiograma - 4aborator - Radiologie
I!to#ic
- Circumstantele de aparitie - 'odul de instalare - !rodroame - 'edicatie
- *storic medical - 'edic de familie - Relatii familie
E,a"e cliic
semne vitale
- Frecventa respiratiilor
- #A -hipo#A 5 (iper #A
- AV
- #emperatura -sub 67 5 peste .-
- cauza e"ogena
- endogena %sepsis, mi"edem, diabet&
- Acidoza metabolica - tahipnee
- hipo"emie5hipercarbie tahipnee, tahicardie, #A crescuta
7
- (iper#A 8 9radicardie - Refle" Cushing %la 7/0 din (*C&
- hipo#A singerare, soc, sedative, endocrinopatii
- hipo #A 8 9radicardie 9AV
I!pectia
- (alena - #egumente
- Scalp - :toragie %8& ,chimoze periorbital si mastoidian
- 4CR e"teriorizat - Redoare de ceafa
E,a"e Ne'#ologic
- AS!,C#+4 R,S!*RA#*,*
- !:S#+RA, '*SCAR* S!:#A, SA+ *)+S,
- '*SCAR* :C+4AR,, !+!*4,
a) Aspectul Respiratiilor
- Stopul respirator - Apneea - Respiratia Che1ne-Sto3es
- (iperventilatia - Respiratia apneustica - Respiratia ata"ica
b) Postura
- )ecorticata - )ecerebrata - Flacciditate
- Asimetrie in miscari - Convulsii
c) Miscari oculare, pupile
- 4eziuni emisferice - fara modificari - deviatie con;ugata - pupile normal reactive
- 4eziuni in mezencefal - deviatie con;ugata unilaterala - pupile intermediare, fara RF'
- 4eziuni in punte - fara deviatie - pupile miotice cu RF' greu decelabil
- <<< Atropina, =lutetimid, :piacee, 9arbiturice
SCA4A =4AS=:2
SCA4A 4*,=,
SCA4A !*##S9+R=
Elect#oca#%iog#a"a-ele"ete !e"i(icati$e
- 9radicardia sinusala - *nto"icatii$ digitala, cianuri, fiziostigmina, 9- blocante
- +nda :sborn >?@ - (ipotermie
- C". ARS larg, *nterval A# lung
- 'odificari de faza terminala
- #ulburari de ritm
- :rice modificare sugestiva pentru scaderea debitului cardiac
La*o#ato#
- (4= - =licemie - ,lectroliti - +ree
- =aze arteriale - ,A9 - Alcool - Sumar de urina
- AS#,A4# - !#, A!## - #o"icologie
- !unctie 4ombara
E,a"e Ra%iologic
- Rg de coloana cervicala
- Rg. #oracica
- #omografia Computerizata - fara contrast 5 cu contrast de obicei pune diagnosticul de certitudine
Atit'%ie Te#ape'tica
- Stabilizare
- #ratament empiric
- Reevaluare
- *nterventii terapeutice specifice
6
Sta*iliza#e ('ctii $itale - ABC-
- Coloana cervicala
- Cai Aeriene Superioare
- :"igen % Ventilatie&
- 4inie Venoasa
T#ata"et E"pi#ic
- =lucoza - #iamina
- alo"ona - Flumazenil
- 'onitorizare
Moito#iza#e . #ee$al'a#e
- Semne vitale - !uls-:"imetrie - 'onitor ,C=
T#ata"et Speci(ic
- (*C - 'anitol 7B0 /B--BBg
- 'eningita - Antibioterapie
- Convulsii - )iazepam
- Cianuri - amil nitrit, nitrit de sodiu
- 'ethemoglobinemia - albastru de metilen
- Cetoacidoza diabetica - ser fiziologic si ulterior insulina
Moa#tea ce#e*#ala
-& Coma profunda si lipsa reactiilor la orice stimul %%i!t#'ctie co#ticala&
7& Absenta refle"elor $ oculomotor, oculovestibular si cornean %%i!t#'ctie t#'c&i ce#e*#al&
6& Apneea completa %%i!t#'ctie *'l*a#a&
G#a%a#ea co"elo#
Comfirmarea comelor si a gradului de profunzime, recurge la prezenta unor$
- reactii adecvate
- alterarea perceptiei
- scaderea reactivitatii
- aparitia unor disfunctii vegetative % #A, puls, respiratie&
Suferinta bulbara caracteristica comelor profunde este insotita de tulburari de ritm respirator.
)upa aceasta faza urmeaza coma depasita in care respiratia este asistata mecanic, iar #A este
sustinuta farmacologic.
*n functie de e"tinderea leziunilor trunchiului cerebral in sens pedunculo bulbar, Arseni descrie /
grade ale comei$
-. =radul - sunt prezente$
- reactii de aparare
- deglutitie
- pupile normale sau midriatice cu refle" fotomotor diminuat sau abolit
- bolnavul este inconstient
- leziunea este localizata rostral
7. =radul 7
- constienta pierduta
- functii vegetative moderat perturbate
- timpul deglutitiei abolit
- refle"e de aparare abolite
- refle"e de automatism conservate
- leziunea este situata medio-pontin
.
6. =radul 6
- bolnav inconstient
- grave tulburari vegetative
- timpul intii al deglutitiei abolit, iar cel de al doilea intirziat
.. =radul .
- pacient inconstient, areactiv
- deglutitie abolita
- refle" de tuse prezent, intirziat sau abolit
- midriaza fi"a, refle" fotomotor si cornean abolit
- tulburari de ritm al respiratiei
- leziunea este situata in partea superioara a bulbului
/. =radul /
- corespunde comei depasite % 'olaret si =oulon &
- este necesara protezare respiratorie
- se administreaza continuu vasopresoare
- bolnavul este hipoton, arefle"ic
/
C