CONCEPTUL DE PSIHOZ

ENDOGEN LA
SFRITUL PRIMULUI
DECENIU AL SEC.XX
Dr.Mircea LZRESCU; Dr. Ileana-Pepita
STOICA,
Clinica Psihiatric Eduard Pamfil Timioara
Prezentarea autorilor
Prof.Dr.Mircea LAZARESCU
Profesor de psihiatrie la Universitatea de Medicin i Farmacie
Timioara. Se preocup de psihopatologia i evoluia pe termen
lung a psihozelor funcionale din 1980.
E realizat la Clinica din Timioara un Registru de cazuri pentru
psihoze, care sunt urmrite longitudinal evolutiv din 1985.
Lucrri pe care se bazeaz aceast expunere:
Bazele Psihopatologiei Clinice Editura Academiei Romne, 2010;
Psihopatologie descriptiv (n colaborare), n curs de apariie la
Ed.Polirom.
Articolele publicate n ultimul an n Revista Romn de Psihiatrie i
Revista Psihiatru.ro
- Conceptul actual de psihoz;
- Tulburarea bipolara n perspectiva psihopatologiei. Doctrina
evolutionista i fenomenologia existenialist;
- Delirul n perspectiva structurii ierarhice a sinelui;
- Teoria minii (ToM) i psihiatria, psihoterapia i simptomele de
prim rang Schneider;
- Spectrul bipolar i spectrul schizofren.
Dr.Ileana-Pepita STOICA
- medic primar psihiatru: conform certificat eliberat
prin Ordin al Ministrului Sntii nr. 1200/2009
- psihoterapeut- abordare sistemic i terapie
familial, 2004
- co- formator n psihoterapie familial sistemic din
XI 2007 i formator din martie 2009
- Formator pentru servicii de intervenie n criz
Motivaia cursului
Psihoza este un concept mult folosit n psihiatria din ultimul
secol dar nelesul su nu este n prezent clar precizat.
DSM-III (1980) i actualele sisteme DSM-IV-TR i ICD-10 nu au
o concepie clar asupra psihozei, fapt ce conduce la derut si
confuzii n practica psihiatric i cercetare.
De aceea, n ultimul deceniu echipele ce se preocup de
redactarea DSM-V i ICD-11 depun o intens activitate teoretic
i practic n aceast direcie. E important ca psihiatrii actuali i
tinerii n formare s beneficieze de informaii asupra acestor
eforturi.
Informaii se pot obine din cartea:
C.A. Taminga (et.al) Deconstructing Psychoses, 2010
PLANUL CURSULUI
Scurt istoric al conceptului de psihoz n
clinica psihiatric;
Conceptul de psihoz n DSM-III-IV i
problemele ce le ridic;
Simptomatologia psihozei;
Orientri actuale fenomenologice i
neurobiologice n domeniul psihozei;
Primul episod de psihoz ca problem a
perspectivei longitudinale a psihozei;
Concluzii
1.Scurt istoric al conceptului
de psihoz n clinica
psihiatric
Termenul de psihoz a fost introdus n 1845 de
psihiatrul austriac Ernst von Feutersleben pentru a
diferenia ntre nevrozele care au importante
tulburri psihice i cele care nu au.
In sec.XIX el a interferat cu termeni ca mania, delirul,
demena, paranoia, cu referin predominent la
tulburri cognitive ale perceperii, nelegerii i testrii
realitii.
Kraepelin pune accentul pe dihotomia ntre
schizofrenie (demena precoce) i psihoza maniaco-
depresiv. El a acceptat i cazuri intermediare ntre
acestea precum i psihozele delirante sistematizate
de tip parafrenie i paranoia.
Paranoia, ca psihoz endogen, a fost descris ca un delir cronic nehalucinator
(Gaup) comentndu-se diverse forme clinice : delirul senzitiv-relaional
(Kretschmer), erotomania (de Clerambaud), delirul dermatozic (Ekborn),
dismorfofobia, delirul de descenden ilustr, de gelozie etc. In tradiia francez
au fost comentate psihozele scurte bufeuri delirante i delirul cronic
halucinator (neschizofren).
Leonhard (n tradiia Kleist Wernicke) a descris pe lng psihozele
sistematizate (de tip schizofren i parafren):
i cele fazice (maniaco-depresive); psihozele monopolar depresive,
monopolar maniacale i cele cicloide, care prezint manifestri polare
(de motilitate, confuzive, de anxietate extaz). Psihozele cicloide au
beneficiat de studii speciale din partea lui Perris i Brockington iar
tulburarea monopolar depresiv a fost individualizat de Angst i de
Perris.
Formele grave de patologie obsesiv au fost ncadrate n psihoze (Janet,
Minkowski, Hollander).
Bnhoffer a comentat psihozele exogene condiionate de suferine corporale
generale i de tulburri cerebrale.
Psihoza, mai ales sub forma delirului megaloman a constituit o cazuistic
clasic n sifilisul cerebral (PGP). Descrierea psihozelor epileptice ocup un
spaiu important n tratatele de psihiatrie din sec.XX, alturi de psihozele etilice
i toxice.
Psihozele reactive au fost mult timp un diagnostic oficial n rile
scandinave (Winner, Strmgren). La mijlocul secolului XX studiile de
deprivare senzorial au atras atenia asupra psihozelor ce apar n
acest context.
Psihiatria transcultural a atras atenia
asupra unor sindroame psihotice speciale ce
se ntlnesc n diverse arii culturale (Kora,
Latah, Widigo). Psihoza a fost asociat cu
strile de trans i de extaz.
Ultimul studiu teoretic sistematic asupra
psihozelor endogene l-a realizat Janzarik n
lucrarea de orientare Gestaltist :
Struckturdinamische Grundlagen in Psychiatrie, Enke, 1988.
Consensul psihiatrilor c psihoza se ntlnete n toate capitolele
psihiatriei se menine i azi. Edificatoare e sinteza lui :
Fuji D, Ahmed H (eds), 2007.
The spectrum of Psychotic Disorders, Cambridge University Press.
Cartea are urmtoarea structur:
Tulburri psihotice primare: schizofrenie, schizofrenia la copii i
adolesceni; schizofrenia la vrste naintate, tulburarea schizo-afectiv,
tulburarea schizofreniform i tulburri psihotice scurte, tulburarea
delirant.
Tulburri afective : psihoza n tulburarea bipolar, psihoza n depresia
major.
Tulburri neurologice de dezvoltare i genetice : psihoza n disabilitile
intelectuale, sindrom velo-cardio-facial, psihoza n autism.
Abuzul de substane i medicamente: psihoza indus de cannabis, de
cofein; metamfetamine; de medicaie.
Tulburri neurodegenerative : secundare bolii Alzheimer, demena cu
corpus Levi, boala Parkinson.
Tulburri ale sistemului nervos central : psihoze cauzate de
traumatismele cerebrale, n epilepsie; care urmeaz accidentului
cerebro-vascular; la pacienii cu tumori cerebrale, secundare infeciilor;
secundare bolilor inflamatorii i demielinizante.
Deprivare senzorial
Ipoteza autorilor e de a examina psihoza ca un sindrom neurobiologic similar
cu afazia i apraxia. Structurile cerebrale afectate ar cuprinde:
axa fronto-striatal-talamic-cerebelos;
axa fronto-striatal-hipocampic.
2. Conceptul de psihoz n
DSM-III-IV i problemele ce le
ridic
DSM-III (1980) a exclus noiunile de nevroz
i de endogenie. Privitor la psihoz, manualul
se exprim n Glosar-IV-TR astfel :
Definiia restrns a psihozei se refer la prezena delirului i a halucinaiilor accentuate, fr
insight. O definiie mai relaxat accept halucinaiile proeminente dar criticate.O definiie larg
include alte simptome pozitive ale schizofreniei (s.n.) (vorbire dezorganizat, comportament
serios dezorganizat sau cataton). Spre deosebire de aceste definiii bazate pe simptome, n DSM-II
i ICD-9 accentul era pus pe gravitate i dezadaptare.
Termenul a mai fost definit conceptual ca i pierdere a limitelor eului i grav alterare a testrii
realitii. Diferite tulburri din DSM-IV subliniaz diferite aspecte ale variatelor definiii a ceea ce
e psihotic.
Scris altfel, caracterizarea adjectivului psihotic n DSM-
IV-TR se prezint astfel :
A B
Deliruri si halucinatii accentuate Alte simptome ale schizofreniei pozitive
accentuate
(halucinatii criticate?) vorbire dezorganizata, comportament grav,
dezorganizat sau cataton
pierderea limitelor eului
alterarea testarii realitatii
Delir halucinator dezorganizare
A B
In DSM-IV-TR nu se accept c tulburrile
dispoziiei, mania i depresia, pot constitui
prin ele nsui o stare psihotic. Vom reine
totui aceast eventualitate, pe o posibil
poziie C.
Comentarea definiiei din DSM-IV-TR
i problemele ce le ridic
Definiia din DSM-IV-TR e simptomatic i nu conceptual;
Ea face referina explicit la schizofrenia pozitiv pe care o sugereaz ca
referenial de baz;
In definirea (objectivant a) termenului nu exist nici o referire la diferena
funcional (endogen) versus organic (sau psihogen);
Episodul maniacal i depresiv, chiar n formele lor grave, nu sunt considerate ca
psihotice prin ele nile; i deci nici Tulburarea Bipolar (I) sau cea Monopolar
Depresiv. Episoadele afective sunt considerate ca putnd avea variante cu
aspecte psihotice.
O parte a schizofreniei (cea cu simptome predominent negative) este exclus
din aria psihozei.
Prin concepia strict categorial a DSM-IV-TR nu e posibil analiza
continuumului ntre psihoz i strile prepsihotice. De exemplu n cazul delirului
monotematic (senzitiv relaional, de gelozie, dismorfofob etc.) e dificil diferena
ntre faza prevalenial i cea delirant . La fel, n cazul prodromului din
schizofrenie. Deoarece definitia psihozei in DSM-IV-TR se bazeaza pe
simptomatologie, e necesara analiza mai detaliata a semiologiei psihozei.
3.Simptomatologia
psihozei
DSM-IV-TR pune accentul pe definirea psihozei prin prezenta acestei
simptomatologii grupate in doua mari zone :
A B
Delir halucinator Dezorganizare
Aceasta schema poate fi mentinuta cu unele precizari. Propunem dezvoltarea
ei in urmatorul sens:
A B
1. Delir cu distorsiune perceptiva 1. Dezorganizare ideo-verbala si
(halucinator) comportamentala cu catatonie
2. Simptome de prim rang Schneider 2. Depersonalizare
(s.p.r.S.) 3. Stereotipii si deficienta filtrului informatiei
C. Sindromul dispozitional afectiv psihotic (psihoza maniaco-depresiva)
Aceste nuanri sunt fcute deoarece :
- Schizofrenia paranoida care e luata ca prototip la DSM-IV-TR isi
are specificul in s.p.r.S. care sunt diferite de structura propriu
zisa a delirului a carui prototip e delirul sistematic monotematic.
- Schizofrenia negativa s-ar cere si ea inclusa in patologia
psihotica fapt ce necesita comentariul depersonalizarii si a
deficitelor de filtru informativ (tulburari neurocognitive), de care
se coreleaza stereotipiile si unele simptome din autism.
- Intensitatea si modalitatea psihotica de manifestare a maniei si
depresiei, in stilul lui Kraepelin, s-ar cere avut in vedere in
cadrul unei regandiri a conceptului de psihoza.
A-------------------------------------------------------B
A1. DELIRURI SI TULBURARI PERCEPTIVE
Psihoza e cel mai des identificat cu tulburrile delirant-halucinatorii.
E.g. episodul maniacal sau depresiv e considerat ca avnd aspecte
psihotice
(psychotic feature DSM-IV-TR) dac are simptome delirant
halucinatorii
Prin delir se nelege tradiional o convingere
absolut i rigid ntr-o idee neadevrat sau
absurd, ce nu poate fi modificat prin argumente.
Delirul rupe psihismul de context i condiioneaz o
deteriorare alienant a relaionrilor.
Delirul poate fi comentat cel mai pregnant n varianta
delirului sistematizat monotematic: (teme :
hipocondrie, dismorfofobie, gelozie, erotomanie,
tematica senzitiv-relaional, de desceden
modificat, de invenie etc.)
Delirul sistematizat se plaseaz ntr-un continuu cu
normalitatea.
convingeri ideaie convingeri
fanatice prevalent delirante
(normale) evaluat pe cu intensitate
scala Neziroglu evaluat cu
scala Oltmans
A. ----------------------------------------------B
In ultimele dou decenii s-au impus trei mecanisme, promovate
de cognitivism, de interpretare a genezei i persistenei
anormale a convingerilor delirante anormale (cu accent pe
delirul monothematic sistematizat).
1. Experiene (perceptive) 2. Tulburri n procesul 3. Deficiene n respingerea
anormale (anomaulous de inferen raional convingerii delirante
experience = a.exp.) (jump to conclusion)
urmate de raionament (Hemsley & Garety, 1986)
normal atribuirea distorsionat
(Bentall, 2000)
A----------------------------------------------------------------------------B
A1.Experiene anormale (ex.an)
Ca experiene anormale (ex.an) au fost invocate n primul rnd tulburri
perceptive, considerate uneori ca interpretri eronate a unor percepii corecte
sau a unei iluzii.
pacientul detaeaz o percepie din context i i d o semnificaie supraevaluat
sau distorsionat. E.g. percepe soia discutnd cu cineva i i interpreteaz
zmbetul ei ca avansuri erotice fcute strinilor;
percepe gustul amar al mncrii i interpreteaz c familia vrea s l
otrveasc;
percepe o senzaie de arsur pe piele i interpreteaz c e provocat de
prezena unor insecte subcutanate.
uneori percepia poate fi realmente neclar sau modificat, de ex, n
recunoaterea feei altora (aprosopognozice) conducnd la concluzia c prinii
au fost substituii.
O problem a acestei interpretri const n definirea
experienei actuale.
Experiena actual anormal poate s nu fie una
perceptiv ci o empatie, un sentiment sau o
experein de influen transparen.
Ex.an din delir se cere difereniat de
suprasemnificarea cenestopatiilor din anxietate.
Ex.an poate exprima o tulburare a filtrului care
ierarhizeaz informaiile n funcie de semnificaiile i
importana lor.
Doctrina ex.an se coreleaz cu tulburrile perceptive
de semnificaie din strile senzitiv relaionale i tririle
de referin
A--------------------------------------------------------B
A2 Tulburrile de inferen raional au fost studiate
iniial n perspectiva saltului spre concluzie (jump
to conclusion - j.c.).
Receptnd o informaie subiectul nu o mai
supune procesului obinuit de prelucrare :-
completarea cu alte informaii; - compararea cu
datele mnestice; - verificarea; - calculul probabilistic; -
evaluarea consecinelor logice; - raportarea la
context etc. Ci sare direct la concluzii.
Concluzia stabilit rapid, direct i necrotic
rmne fixm rigid, definitiv.
Tulburarea j.c. a fost inserat de cognitiviti ntr-un
grup mai larg de tulburri infereniale din care face
parte: - fuziunea act-gndire; - dac m gndesc c
ceva e posibil s se fi petrecut, acest fapt s-a
petrecut; - faptul c m gndesc c un lucru e posibil
(e.g. copilul meu s-ar putea s aib un accident)
mrete probabilitatea c acest lucru s se ntmple.
Fuziunea act-gndire se ntlnete frecvent n
formele grave de obsesionalitate, care se cer
considerate psihotice.
Tulburri de atribuire (Bentall) : subiectul atribuie
automat caua evenimentelor petrecute unui factor
exterior, altor persoane, st la baza senzitivitii
relaionale i paranoidie.
A--------------------------------------------------------B
1. 2. 3.Deficiene n respingerea
convingerii delirante
Al treilea mecanism studiat se refer la problema :
de ce dac s-a ajuns
la o concluzie eronat, ea nu este ulterior respins prin critic?
A.Frankish, A.Davis, M.Davis - 2009
Procesul normal de gndire (de inferen raional) opereaz cu seturi
variate de ipoteze care se desfoar ntr-un cmp probabilistic, pe modele
posibile de realitate. Intre acestea sunt i ipoteze extreme, posibile doar rar
sau n cazuri excepionale, dar care nu trebuiesc ignorate.
Faptul c se formuleaz ipoteze sau se avanseaz idei marginale situaiei i
informaiilor existente face parte din normalitate (e.g. : sunt bolnav, soia m
neal, alii m spioneaz, sunt persecutat etc.). In patologie se realizeaz
dou aspecte anormale:
trecerea n prim plan a unei ipoteze (idei) periferice;
nerespingerea acesteia de ctre prelucrri informative i raionamentul
subiectulul, cu persistena sa patologic.
Mecanismul acestui proces este n studiu; el vizeaz :
- patologia delirant prin convingerea n realitatea afectiv a unor ipoteze nereale,
obsesive;
- patologia obsesiv-compulsiva, prin detaarea unor idei intrusive i preocuparea
repetitiv, egodiston, obsesiv, cu ele.
Patologia delirant i cea obsesiv se ntlnesc i la acest nivel, la fel ca n cazul
apropierii ntre j.c. i j.a.c.
A----------------------------------------------------------------B
n d.m.s. tulburrile perceptive sunt importante dar
ele constau predominent n dissemnificarea unor
percepii (triri) normale sau a unor iluzii.
Acelai rol l pot juca : halucinaiile funcionale n care
exist un fond informative nedifereniat ce se
structureaz perceptive halucinator (e.g. pe fundalul
zgomotului unei maini subiectul percepe voci ce I se
adreseaz; contururi vagi n semintuneric sunt
percepute ca animale sau oameni).
Halucinaiile propriu zise, structurate sunt resimite predominent
n domeniul vizual i auditiv
Vizual : modelul visului (cu ochii deschii) a fost propus
(Moreau de Tours, H.Ey) ca sugestiv pentru strile de delirium
Imaginarul viu i bogat ar ntreine halucinaii vizuale n stri de
trans.
Auditiv : - modelul sonorizrii gndurilor i a dialogului interior a
fost propus (dar nu confirmat pentru toate cazurile).
Modelul tulburrii limitelor ntre spaiul subiectiv interior i
spaiul obiectiv extern este similar cu cel din interpretrile
fenomenelor de prim rang Schneider
Halucinoza conditionata organic (periferic, neurologic) se
detaseaza de problematica psihopatologica dar ramane in aria
problematicii psihotice
A----------------------------------------------------------------------------B
A2. Psihoza i simptomele de prim rang ale lui Kurt Schneider
(s.p.r.S)
K.Schneider (1944) a avut intuiia s reuneasc un grupaj de
simptome pe care le-a indicat ca fiind de prim rang n
diagnosticarea schizofreniei n lipsa unor tulburri organice.
In prezent s-a clarificat ca s.p.r.S nu sunt specifice schizofreniei
putnd apare n toate psihozele funcionale (endogene). In sx.
ele sunt doar mai intense i persistente, combinate cu simptome
dezorganizante i negative.
Ele sunt n prezent considerate cu sindrom special care exprim
tulburarea sinelui (self-ului) nuclear actual.
Lista s.p.r.S este:
- voci care comenteaz O voce halucinatorie comentnd
propriile aciuni la persoana a treia
- voci care discut sau Dou sau mai multe voci halucinatori
argumenteaz care discut sau argumenteaz aspecte
le sinelui intim (owner)
- sonorizarea gndirii A auzi propriile gnduri ca sonore
- inseria gndirii Inseria de ctre o surs exterioar a
unor gnduri ce nu mai sunt resimite
ca proprii
- retragerea gndirii Retragerea gndurilor din minte de
ctre o for strin
- nregistrarea gndirii Experiena c propriile gnduri sunt
nregistrate astfel nct sunt accesibile
altora
- controlul voinei experiena c propria voin e
controlat de fore exterioare
- controlul aciunii Experiena c actele executate de
propriul corp sunt aciuni ale unei
agenii exterioare i nu ale propriului
sine
- pasivitate somatic Funciile corporale sunt controlate
de ctre influene strine
- percepia delirant Atribuirea unei semnificaii total
neadecvate unei percepii normale
A-----------------------------------------------------B
1. Controlul intimitii prin supraveghere
In mod normal subiectul controleaz accesul
altora la informaiile intime despre el i are sentimentul (convingerea) c se poate
proteja de intruziunea altora; mai ales de curiozitatea strinilor i a persoanelor
oficiale.
Psihopatologic ntlnim :
sentimentul punerii sub supraveghere:
triri senzitiv relaionale (alii nu privesc n mod deosebit);
convingeri de urmrire;
convingeri de supraveghere a intimitii prin aparate (fotografie,
camere video, microfoane, nregistrarea convorbirilor);
sentimentul cunoaterii intimitii prin simptomele de transparen din
s.p.r.S.:
citirea gndirii; - rspndirea gndirii; - sonorizarea gndirii; -
supravegherea gndirii.
halucinaii auditive comentative; uneori se pot orienta i spre dirijare
imperativ.
Controlul iniiativei (n gndire i aciune) prin
influen
Ele se manifest prin s.p.r.S. ca : - inseria gndirii;
- retragerea gndirii; - dirijarea comportamentelor
(global i sectorial); - impunerea emoiilor; -
pasivitate somatic.
Influenarea gndirii (a ideilor, opiunilor, opiniilor,
atitudinilor) e un fenomen normal din partea
persoanelor intime de ataament (a mamei pentru
copil, a soiei, iubitei, prietenului intim). Fenomenul
de obicei nu e contientizat. In schimb subiectul are
constant sentimentul c se poate opune sugestiei i
impunerii gndurilor din partea strinilor i
oficialitilor.
Simptomele de referin (distorsiunea semnificaiilor situaiei actuale
n perspectiva centralitii)
Subiectul normal are sentimentul c poate controla informaiile
actuale n cursul rezolvrii situaiilor problematice.
In dezorganizarea psihotic se produce o distorsiune perceptiv,
subiectul simindu-se invadat de semnificaii necontrolabile. Apar:
simptome de referin simple : obiecte, culori, cifre, evenimente
atmosferice apar ca avnd o semnificaie special, ascuns.
Simptome de referin interpersonal : gesturile, expresia, cuvintele
altora, afirmaiile de la radio, TV, din pres, i apar subiectului c
mesaje misterioase ce i se adreseaz.
Dispoziia delirant : subiectul are impresia c tot ce se ntmpl are
o legtur cu el (centralitate), ca urmeaz s i se ntample ceva
excepional.
Delirul primar se instituie brusc pe acest fond, printr-o percepie
corect ce capt o semnificaie special (percepie delirant).
A-------------------------------------------------------------------------B
B. SINDROMUL DEZORGANIZANT
Dezorganizarea a fost notat de la nceput ca specific
schizofreniei stnd la baza ideii lui Bleuler de fragmentare
(schizis) i de ambivalena-disociaie (spaltung). Ea e
meniomat n Glosarul DSM-IV-TR n varianta
comportamentului i limbajului.
Catatonia se manifest i ea dezorganizant prin stereotipii,
manierisme i comportament nemotivat.
Concepia anilor 80 care a partajat schizofrenia n pozitiv i
negativ ca plasat sd, dzg predomin n schizo+ (Andreasen).
Studiile lui Liddle de la nceputul anilor 90 a reimpus
independena acestei dimensiuni, fapt acceptat actualmente.
Se pune n problema sd. dzg ca o caracteristic a patologiei
psihotice n general i nu doar a schizofreniei. Manifestarea ca
stereotipia, distorsiunea procesrii informaiei, depersonalizarea
i pierderea coerenei aciunii intite, se ntlnesc n tablouri
psihotice variate.
A----------------------------------------------------------------------------B
In urma studiilor cognitiviste i fenomenologice din ultimele
decenii sd.dzg. poate fi comentat pe trei perspective
interconectate.
Incoerena vorbirii i comportamentul dezorganizat, de care
amintete DSM-IV-TR (lipsa delogic, scop, argumentare, sens,
semnificaii, comprehensiune).
Depersonalizarea (exprimnd perturbarea limitelor sinelui).
Deficiene ale filtrrii ierarhizate a informaiei (ale filtrului
informaional f.i. realizat de atenie, percepie, memorie) care
conduce la reducerea intereselor, fixism i stereotipii.
Ultimul aspect a fost cel mai studiat n anii din urm, ca intire
asupra tulburrilor neurocognitive i a perturbrii funciei
coerenei centrale; aceste tulburri se ntlnesc i n autism
dar sunt evidente n catatonie i sd. dezorganizant.
Vom ncepe comentariul sd.dz. cu aceste
aspecte i anume :
B.1. Stereotipiile, fixismul i tulburrile filtrului
informaional;
B.2. Depersonalizarea;
B.3. Incoerena n aciune, gndire i vorbire
(deraierea de la obiectivul int).
A----------------------------------------------------------------------------B
B.1. Tulburrile filtrului informative (f.i.) i stereotipiile. Stereotipiile, ca
repetiii identice nemotivate i fr scop se manifest n
comportamentul motor i lingvistic; ele sunt corelate cu simptome ca:
perseverarea, hiperelaborarea, manierisme, unele compulsii i ritualuri.
De asemenea se coreleaz cu:
- intolerana la schimbare (a ambianei fizice i umane, a situaiei), cu
fixism, tradiionalism etc.;
- preocupare exagerat fa de detalii i pri, cu dificultatea perceperii
ansamblurilor, a relaiei parte/tot.
Aceste aspecte au condus la studierea filtrului informative (f.i.) n
care interacioneaz atenia percepia memoria de lucru, n
cutarea informaiei utile i structurarea percepiei ca form i
semnificaie. E activat funcia coerenei centrale.

A---------------------------------------------------------------------------------------------------------------B
B1. Dup 1960, cognitivismul (Broadbent, McGhie and Chapman Frith) a lansat ipoteza
general c psihismul i creierul au o capacitate limitat de prelucrare a informaiei actuale.
Aceasta nseamn :
- concentrarea selectiv a ateniei doar pe cteva din informaiile oferite sau pe informaii
cutate n mod special;
- plasarea informaiilor selectate pe un fundal informativ extern i mnestic ierarhizat, n
funcie de importana pentru sarcina actual
- articularea informaiei decupate cu un proiect n care subiectul e angajat;
- meninerea unei mobiliti care s permit accesul la date noi sau s schimbe evaluarea
ierarhic.
Ansamblul acestui proces cognitiv al f.i. presupune capacitatea de a diviza un ntreg n pri
articulate ierarhic i evaluarea constant a ceea ce e sau nu important.
A----------------------------------------------------------------------------B
B1. Dac capacitatea (volumul) f.i. e redus, apar ca strategii :
reducerea intirii pe ansambluri mai mici sau pe detalii
explorarea ntregului prin parcurgerea succesiv a detaliilor
refuzul unui volum mare de informaii (rezistena la schimbri)
manifestri repetitive, stereotipe
eforturi voluntare pentru a controla volumul informaiilor,
meninerea ierarhizrii valorice a acesteia i sinteza ntregului
(ca form i semnificaie)
In lipsa acestui efort creierul i psihismul sunt bombardate cu
informii neeseniale; acestea se coreleaz aleator-dezordonat,
contaminndu-se; se ajunge la nenelegerea situaiei,
epuizarea astenic, imposibilitate de coordonare organizat a
cogniiei i aciunii = dezorganizare.
Aceast ipotez a tulburrii f.i. a fost studiat n schizofrenie,
autism, obsesionalitate.
A----------------------------------------------------------------------------B
B1 In schizofrenie s-au fcut multe studii n direcia
neurocogniiei, acordndu-se mare atenie memoriei de scurt
durat (working memory). Keffe a propus ca deficitul
neurocognitiv s fie introdus ntre criteriile de diagnostic. Acesta
apare ca i marker de vulnerabilitate, poate ntreine
simptomatologia i mpreun reabilitarea vocaional.
In schizofrenie cataton (i dezorganizant) se ntlnesc :
- stereotipii de micare (n agitaie) i de postur;
- manierisme;
- intolerana la schimbare;
- atenia acordat detaliilor;

A----------------------------------------------------------------------------B
In obsesionalitatea grav s-au nregistrat simptome ca :
atenia exagerat acordat detaliilor
intolerana la schimbare cu preocuparea anormal fa de
ordine i tradiionalism
tendina la perseverare-stereotipii-manierisme
deficiene n decizie i finaliare, cu un excesiv autocontrol.
Obsesionalitatea de articuleaz parial cu simptome ale
sx.dezorganizante i ale autismului, exprimnd deficiene al f.i.
i c.c. Inc Minkowski (1923) a descries cazuri intermediare
ntre schizofrenia bleulerian i obsesionalitatea grav, cazuri
ce se descriu i n prezent.
A-----------------------------------------------------------B
B1 (B2) B3
B2. Depersonalizarea = disstructura limitelor i
coerenei intenionale a sinelui identitii (sine
metareprezentaional). Identitatea cu sine i distincia
de alii i de lume (cu care e corelat i
interacioneaz) reprezint o dimensiune esenial a
persoanei contiente, avnd la baz tot coerena
central, care se desfoar ns n alt plan ca n
cazul deficienei de filtru a informaiei.
Sd. depersonalizant a fost evideniat constant n
schizofrenie (Jaspers Scharfetter) prin simptome ca
:
- iluzii de schem corporal;
- sentimentul pierderii limitelor corporale i psihice;
- sentimentul pierderii identitii i transformrii eului;
- sentimentul lipsei coerenei interioare (psiho-
corporale);
- devitalizarea corporal, anemotivitate;
- anafectivitate, stare anhedonic i amotivaional.
Sd. depersonalizant a fost descris de
Janet n psihastenie (tulburarea obsesiv
compulsiv grav) dar i n depresia grav,
melancoliform, n care subiectul simte c
nu mai are sentimente (e mpietrit, ca de
ghea) i n alte ipostaze.
Sentimentul pierderii limitelor din sd. depersonalizant
aplatizeaz distincia interior/exterior, dar n alt
modalitate dect n s.p.r.S.
Coerena central a identitii persoanei se
relaxeaz, se didefereniaz.
Depersonalizarea se nsoete de obicei de
alterarea intenionalitii : sd. apatic, amotivaional,
anafectiv, anhedonic hiperreflexiv (contiina
dureroas c nu poate tri sentimente i bucurii).
Depersonalizarea nu e clar nominalizat n
Glosarul DSM-IV-TR deoarece e dominat de triri
subiective.
B3 Dezorganizarea, incoerena gndirii i vorbirii (deraierea) i a
aciunii motivate, cu scop.
Este vorba de pierderea coerenei unui comportament ce vizeaz
un obiectiv, o int : o aciune practic, o comunicarea verbal, un
proces de inferena raional, redactarea unui text sau a unei opere.
E alterat legtura cu baza motivaional intenional i cu
sensul semnificant; astfel, comportamentul i vorbirea apar ca lipsite de
logic, incomprehensibile.
Dezorganizarea ideo-verbal de diverse intensiti, ncepnd cu
relaxarea coerenei intite, a fost descris de Andreasen n Scala
sx.pozitiv:
gndire i vorbire circumstanial;
relaxarea i pierderea obiectivului gndirii i vorbirii;
gndire i vorbire ce deraiaz;
gndire i vorbire incoerent i aluziv, caz n care intervine i
dezorganizarea semantic precum i simptomatologia stereotipiei
(perseverare, manierisme, srcirea coninutului gndirii).
A----------------------------------------------------------------------------B
Dezorganizarea motivaional comportamental se manifest
prin :
comportament i expresii neadecvate ritualice;
comportament (apparent) nemotivat;
comportament motivate bizar;
indecizie, ambivalen, ambitenden;
se adaug stereotipii (de micare i poziie), manierisme i
alte manifestri ale sd, cataton.
Dezorganizarea grav a comportamentului din catatonia i
schizofrenia dezorganizant combin dou direcii ale
dezorganizrii psihice : cele correlate pierderii direciei, scopului
(B3) i cele care deriv din tulburarea f.i. (B1), ca stereotipiile,
manierisme etc.
Sindromul dezorganizant care se ntlnete
n psihoze (schizofrenie) i n
obsesionalitatea grav, este characteristic i
autismului Kanner i spectrului autist.
In prezent exist cercetri importante, inclusiv
n perspectiv evoluionist, privitor la
diferenele i corelaiile ntre psihoze i
autism. Pentru ca cercetrile s progreseze
fructuos, sunt necesare definiii operaionale
n domeniu, deoarece sd.dz. se manifest i
n unele psihoze i n autism.
C
C. Depresia i mania (bipolaritatea) au fost
inserate tradiional, dup Kraepelin, n
psihoza (endogen) maniaco-depresiv.
Descrieri i analize convingtoare pentru
aceast abordare se gsesc n :
F.K. Goodwin K.R. Jamison
Manic Depressive Ilness
Bipolar Disorders and Recurrent Depressions
Oxford University Press 2007
Dispoziia afectiv maniacal i cea depresiv pot atinge o modalitate i
intensitate psihotic prin depirea unui prag (salt) n ceea ce privete
parametrii :
inhibiie ---------dezinhibiie
bradipsihie-------tahipsihie
La fel ca n cazul delirului, continuumul se cere deci depit de un prag

Convingere ideaie convingere delirant

fanatic supraevaluat (absurd, rigid)
euforie . manie manie psihotic
(cu pronunat dezinhibiie i
tahipsihie)
prag
salt pe alt orbit
Aspectul specific al patologiei psihotice
dispoziionale (maniaco-depresive) consta n
accentul pus pe derularea temporal, att n cursul
episodului ct i n reluarea ciclic a episoadelor.
n delir accentul e pus pe tematizarea poziionrii
subiectului n raport cu alii, lumea i sine
n dezorganizare accentul e pus pe dezordinea
ierarhiei delimitate i orientate a psihismului
Acceptarea maniei i depresiei psihotice, n afara
prezenei sd. delirant, e o problem teoretic i de
cercetare empiric cu care se confrunt psihiatria
actual, stimulat i de utilitatea neurolepticelor n
tratamentul bipolaritii.
In prezent, conform DSM-III-IV, psihoza poate fi adugat ca diagnostic a unor
forme clinice care prezint delir :
Manie cu ideaie megaloman Manie cu tem delirant
megaloman
Depresie cu ideaie de Depresie cu tem delirant de
vinovie vinovie
Nivel de ruptur de salt pe
o alt orbit
Tradiional s-a mai acceptat variante psihotice de manie i depresie i n
contextual prezenei sd. dezorganizant
Manie cu fug de idei M.cu dezorganizare ideo-verbal semantic
Depresie inhibat Melancolie depersonalizant
(sentimentul anhedonic c nu mai poate
avea sentimente)
Depresie stuporoas D. cu stereotipii i manierisme
Catatonie
Simptomatologia psihozelor (endogene) poate fi
sistematizat ca distribuit ntre 3 poli
Pol delirant halucinator
A
s.p.r.S
depresie
Pol afectiv C B pol dezorganizant
Manie
Autismul (i spectrul autist) ca nedezvoltare a unor
capaciti psihice, se apropie de polul dezorganizant
Actualul program n derulare de deconstrucie i
reconstrucie a psihozei (a conceptului de psihoz) are nevoie
de definiii operaionale, inclusiv n ceea ce privete
simptomatologia pe care o are n vedere atunci cnd recurge la
cercetri empirice.
Intrebri i probleme ce se cer clarificate i asupra crora
trebuie s se ajung la un consens explicit, sunt :
A. Corelaia ntre delir, distorsiune perceptiv, halucinaii
i s.p.r.S.
B. Faetele sd. dezorganizant i corelaia lor cu s.p.r.S. cu
delirul, mania i depresia.
C. In ce condiii mania i depresia pot fi etichetate ca
fcnd parte din clasa psihozelor n absena A i B.
In plus, se cere inut cont de viziunea continuumului, a
rupturii (saltului pe alt orbit) i a parametrilor temporali.
4. Abordri actuale ale psihozei
din perspectiva fenomenologic
i biologic-cerebral
DSM-IV-TR pune accentul pe simptomatologia pregnant, halucinator
delirant i predominant comportamental : ex. vorbire dezorganizat,
comportament serios dezorganizat i cataton.
Tradiia psihopatologiei clinice, ncepnd de la Jaspers, a fost s
acorde importan mai ales simptomatologiei subiective. Faptul e
valabil i pentru psihoze : delirul, halucinaiile, depresia, etc., sunt triri
predominant subiective. De aceea s-a dezvoltat o cercetare
fenomenologic a psihozelor iniial dup metodologia lui Husserl. O
sintez important este cartea :
Artur Tatossian
Phenomenologie de la psychoses
Masson, Paris, 1979
E de subliniat c pentru schizofrenie a fost
deosebit de important descrierea subiectiv
a delirului primar, mai ales pe baza ideii de
anastrof, n cartea clasic a lui Conrad. Dar
i simptomatologia de prim rang a
schizofreniei descris de K.Schneider const
n simptome exclusiv subiective.
In anii 70 ai sec.XX coala din Bonn condus de
Huber, dup ce a studiat evoluia pe termen lung a
schizofreniei, a elaborat o scal de evaluare pentru
depistarea persoanelor vulnerabile la aceast boal.
Chestionarul se refer la triri subiective care pot
precede cu muli ani apariia bolii, constituind
simptome bazale. Aceast simptomatologie a fost
reactivat de neofenomenologi (Parnas i Sass)
Scala EASE (Examination of Anomalous Self-
Experience) fiind mult utilizat n prezent.
In ultimul deceniu s-a dezvoltat intens o coal
neofenomenologic de studiere a psihozelor (schizofreniei) din
perspectiva tririlor subiective, n conjuncie cu cognitivismul
(perspectiva persoanei nti). Aceast coal public
monografii, are o revist i o bibliotec special la Editura
Oxford University Press.
Neofenomenologia s-a dezvoltat pornind de la ultimele idei ale
lui Husserl dezvoltate de Merleau Ponty (n Phenomenologie de
la Perception) privitor la intersubiectivitatea intercorporal.
Aceste idei stau la baza studiilor actuale de psihopatologie
developmental privitoare la intersubiectivitatea relaiilor mam
copil ce se dezvolt imediat dup natere, i a cror perturbare
conduce la autism i schizofrenie. Pe aceast tem e scris
cartea lui Stanghelini.
O alt direcie important de studiu actual
fenomenologic al schizofreniei este cea
iniiat de Sass i Parnas, privitoare la
hiperreflexie i deficiene de acordare
afectiv, intersubiectiv, dintre copil i
mam.
Direcia fenomenologic, ce pune accentul pe
subiectivitate completeaz cu date importante
efortul actual de studiere a psihozelor, n
colaborare cu orientarea doctrinar
cognitivist.