n nefropatiile interstiiale exist afectare predominant a esutului interstiial i a tubilor subiaceni. innd cont de faptul c interstiiul reprezint 15% i tubii renali 65% din volumul renal, se poate aprecia importana nefropatiilor interstiiale printre suferinele renale cu risc de progresie spre insuficien renal cronic. Caracteristicile afectrii renale interstiiale, care permit de altfel i diagnosticul diferenial cu glomerulonefritele, sunt: absena proteinuriei semnificative i a hipoproteinemiei absena HTA severe absena edemelor prezena piuriei sterile i a cilindrilor leucocitari poliurie, nicturie alte disfuncii tubulare asociate: acidoz tubular, pierdere de sare, osteomalacie determinat de ineficiena vitaminei D
n e f r o l o g i e 2 Examinarea urinii (cu bandeleta urinar, microscopic, biochimic) obiectiveaz de regul prezena leucocituriei i a cilindrilor leucocitari, absena proteinuriei glomerulare i a hematuriei. Prin aceast evaluare se poate obine o important sugestie de diagnostic diferenial ntre nefropatia interstiial acut (caracteristic sedimentul urinar activ) i cea cronic (caracteristic sedimentul urinar inactiv): Sediment urinar activ conine: leucocite numeroase (PMN, mononucleate) cilindri leucocitari (atest originea renal a leucocituriei) pielonefrit acut () bacteriurie Sediment urinar inactiv (morfopatologic - fibroz interstiial i atrofie tubular): Leucociturie i cilindrurie discrete
n ceea ce privete proteinuria exist noiunea de proteinurie tubular: este nedetectabil cu bandeleta urinar(impresionabil doar pentru albumine) este constituit din proteine cu greutate molecular mic: lanuri uoare de imunoglobuline, alfa 2- macroglobuline survine datorit incapacitii tubului proximal de a cataboliza aceste proteine care sunt normal filtrate n cantitate mic.
III. Nefropatia interstiial acut (NIA) 1. Epidemiologie Incidena real este necunoscut, sigur subestimat datorit unor criterii de diagnostic incomplete care au limitat mult timp diagnosticul doar la una din formele ei de manifestare ngrdind evaluarea corect a frecvenei. Exist cteva repere epidemiologice sugestive: 1-3% din totalul de biopsii renale 1% dintre biopsiile celor cu hematurii sau/i proteinurii izolate 15% dintre biopsiile pentru insuficiena renal acut 10-15% dintre insuficienele renale acute parenchimatoase M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 3 25% dintre biopsiile celor cu insuficiena renal acut determinat de medicamente (frecvent iatrogenie)
2. Fiziopatologie Morfopatologie Este una dintre cauzele de insuficien renal acut, cel mai adesea reversibil, caracterizat de: prezena infiltratului inflamator polimorf la nivelul interstiiului renal (polimorfonucleare neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage) afectare tubulare cvasiconstant de intensitate variabil n raport cu amploarea infiltratului inflamator interstial edem interstiial Etiologia include 5 categorii de cauze care, n ordinea frecvenei, sunt: a) hipersensibilitate la medicamente b) infecii (bacteriene, virale, parazitare) (Brucella, Legionella, Leptospira, Mycoplasma, Rickettsia, Hantavirus ) c) boli mediate imun (lupus eritematos sistemic, sarcoidoz, sindrom Sjgren, vascularite necrozante Boala Wegener, periarterita nodoas, purpura reumatoid, boala Goodpasture, maladia Churg Strauss, poliartrita reumatoid, Boala Berger, glomerulonefritele extramembranoase) d) afeciuni hematologice maligne: limfoame, leucemia limfatic cronic, mielom e) cauze necunoscute (nefrita interstiial acut idiopatic). Se impune difereniere ntre nefrita interstiial acut (afectare predominant interstiial) i necroza tubular acut (afectare predominant tubular). Diferena esenial ine de mecanismul fiziopatologic: n necroza tubular acut etiologie toxic sau ischemic n nefrita interstiial acut etiologia este imunologic sau infecioas n nefrita interstiial acut exist dou mecanisme fiziopatologice principale care implic teritoriul tubulointerstiial: afectare imunologic mediat de antigen specific care evolueaz cu infiltrat limfocitar limfocite B, limfocite T M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 4 afectare imunologic fr mediere prin anticorpi specifici infiltrat inflamator constituit din macrofage
3. Clinica Insuficien renal acut cu oligurie sau diurez conservat Presiune arterial normal Investigaii paraclinice Sediment urinar activ caracteristic afectrii interstiiale (vezi mai sus) Ecografic rinichi de dimensiuni normale; pentru diagnostic se impune biopsia renal. Diagnosticul diferenial - cu necroza tubular acut (difer etiologia vezi mai sus), - cu glomerulonefrita rapid progresiv (exist retenie hidrosalin).
Exist caracteristici ale manifestrilor clinice funcie de etiologia nefritei interstiiale acute: a) Nefrita interstiial acut medicamentoas Medicamentele cel mai frecvent implicate: antibioticele (penicilinele, cefalosporinele, sulfamidele antibacteriene, quinolonele, rifampicina) sulfamidele thiazidice, hipoglicemiante antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) Mecanismul de afectare renal este imunoalergic. n mod eronat se consider c o insuficien renal acut se poate datora nefropatiei interstiiale acute numai atunci cnd tabloul clinic include: debut prin febr, rash cutanat, concentraie plasmatic crescut de IgE, eozinofilie, eozinofilurie instalare dup 2-3 sptmni de administrare a unui drog posibil implicat. Acest tip de tablou clinic se ntlnete de fapt la mai puin de 30% dintre cazurile de nefrit interstiial acut, restul evolund "atipic". M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 5 Cel mai frecvent nefrita interstiial acut este diagnosticat la pacieni spitalizai atunci cnd brusc survine o cretere progresiv a creatininei serice. La aceti pacieni, de obicei diagnosticul etiologic este dificil pentru c deseori asociaz mai multe cauze posibile de insuficien renal acut: sunt spitalizai pentru infecii, primesc asociere de medicamente, prezint deseori instabilitate hemodinamic. elemente care realizeaz un context derutant. Formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute medicamentoase prezint anumite particulariti: NIA poate surveni rapid la 2- 3 zile de la debutul tratamentului incriminat; uneori apare la un drog pe care pacientul l-a mai folosit; este situaia terapiei discontinue (de ex. cu rifampicin), la care pacientul se sensibilizeaz ntr-o prim etap de tratament (asimptomatic) dup care, la reluarea terapiei, hipersensibilizarea se manifest printre altele i ca nefrit interstiial acut; deseori se gsesc n aceast situaie pacienii tratai pentru tuberculoz; poate de asemenea s apar la un drog administrat cronic i tolerat foarte mult vreme (ex. vrstnicii care multe luni sau chiar ani au urmat tratamente cu AINS, fr efecte adverse; la un moment dat dezvolt nefropatia interstiial acut sub terapia cu acelai AINS pe care l-a tolerat); nefropatia interstiial acut la AINS evolueaz (atipic) cu proteinurie nefrotic (80% din cazuri) i fr clasicele semne extrarenale. Asocierea insuficienei renale acute cu proteinurie nefrotic la un vrstnic este intens sugestiv i oblig la anamnez insistent n ceea ce privete consumul cronic sau ocazional de AINS; poate surveni i la pacientul cu insuficien renal cronic sub tratament conservator. Se nregistreaz creterea brutal a vitezei de degradare a funciei renale care se deterioreaz mai repede dect ar fi de ateptat. Aceti pacieni sunt de obicei tratai cu multe droguri dintre care multe pot determina nefropatia interstiial acut (de ex. furosemidul). n nefrita interstiial acut suprapus insuficienei renale cronice lipsete leucocituria (datorit probabil ngrorii membranei bazale tubulare n contextul fibrozei interstiiale cronice).
b) Nefrita interstiial acut infecioas Apare fie datorit colonizrii interstiiului renal de ctre agentul infectant, fie prin mecanism imun declanat de prezena antigeneleor provenind de la agentul infecios: pielonefrita acut bacterian evolueaz cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile; contaminarea se realizeaz de regul pe cale ascendent prin cile urinare contaminare bacterian pe cale hematogen septicemie cu stafilococ, streptococ, Escherichia coli, Proteus infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile i microabcese M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 6 infecia cu HIV i cu Mycoplasma implic interstiiul renal prin mecanism imunologic dovedit de infiltratul limfocitar; infecia HIV este recunoscut ca i generatoare de nefrit interstiial acut. Frecvena acestei complicaii este ns redus datorit depresiei imunitii mediate celular, care este protectiv. Terapia antiretroviral, prin mbuntirea competenei imune, va crete frecvena nefropatiei interstiiale acute la pacienii HIV Leptospiroza icterohemoragic determin afectare interstiial renal prin invazie direct asociat multiplelor manifestri extrarenale- febr, meningit, icter colestatic, sindrom hemoragic, trombocitopenie Virusul Hantaan detemin manifestri renale i extrarenale asemntoare celor din leptospiroz.
c) Nefrita interstiial acut din bolile sistemice Marea majoritate a bolilor sistemice enumarate mai sus evolueaz cu afectare glomerular. Apariia unei insuficiene renale acute n evoluia unei astfel de glomerulonefrite este deseori determinat de nefrita interstiial acut. Uneori pot fi evideniai anticorpi antimembran bazal tubular n serul pacientului sau la biopsie. Prognosticul unui mare numr de glomerulonefrite depinde de implicarea interstiial.
d) Nefrita interstiial acut din hemopatiile maligne Evolueaz cu infiltrat inflamator constituit din celulele proliferate malign n cadrul bolii de baz. Afectarea tubular este minim. Poate exista suferin glomerular determinat de compresiunea realizat asupra glomerulilor de ctre infiltratul inflamator. Pentru o incadrare corect etiologic trebuie precizate: tipul celular proliferat (imunohistochimia), caracterul monoclonal al imunoglobulinelor. Rinichii sunt de dimensiuni normale sau mai mari.
e) Nefrita interstiial acut idiopatic(sindromul Dobrin, TINU) Este descris sindromul nefrit - uveit. Nefrita interstiial difuz evolueaz cu eozinofilie i se nsoete de granulomatoz la nivelul mduvei osoase i la nivelul ganglionilor limfatici. Cauza este necunoscut. Survine cel mai frecvent la pubertate i n special la sexul feminin. Exist de regul simptome premonitorii: stare general M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 7 de ru, pierdere n greutate, mialgii, febr. Uveita poate preceda, poate fi concomitent sau poate urma dup debutul nefritei interstiiale acute.
4. Prognosticul nefritei interstiiale acute Prognosticul poate fi apreciat n principal prin efectuarea biopsiei renale i prin urmrirea reversibilitii reteniei azotate. Elementele morfopatologice de prognostic negativ sunt: infiltratul difuz prezena fibrozei interstiiale procentul de PMN. Marea majoritate a pacienilor cu nefrit interstiial acut nu au ns puncia biopsie renal efectuat datorit condiiei lor clinice iniiale (ex. sepsis, instabilitate hemodinamic, insuficiena renal avansat, complicat). Factorii de prognostic pozitiv pentru nefrita interstiial acut sunt: precocitatea decelrii reteniei azotate precocitatea suprimrii drogului implicat (prima sptmn), severitatea fibrozei interstiiale n momentul diagnosticului vrsta refacerea bun a ratei de filtrare glomerular n faza precoce (primele 6-8 sptmni)
5. Tratamentul n infecii i n cadrul bolilor sistemice, tratamentul NIA este cel al bolii de baz. n NIA indus de droguri se ntrerupe agentul cauzal; exist ns dificulti n ceea ce privete identificarea agentului cauzal al NIA: tratamente asociate, morbiditatea iniial a pacientului, comorbiditi, complicaii ale insuficienei renale acute, compliana i sinceritatea pacientului. Se poate lua n considerare i terapia farmacologic imunosupresiv a nefritei interstiiale acute, fiind indicat: cnd ntreruperea medicaiei nu determin remisiunea cnd creterea creatininei serice s-a produs foarte rapid cnd la puncia biopsie renal infiltratul inflamator este difuz nu este indicat atunci cnd biopsia renal dovedete important fibroz interstiial Terapia farmacologic imunosupresiv se refer la corticosteroizi a cror utilizare este indicat ncepnd din primele 7 - 14 zile de la debutul reteniei azotate. Se utilizeaz prednison M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 8 - 1 mg/Kgc/zi - 4 sptmni. Dac n acest interval de timp nu se nregistreaz rezultate pozitive acestea nu mai sunt de ateptat, i tratamentul trebuie ntrerupt. Debutul terapiei cu prednison la mai mult de 14 zile de la debutul bolii - inutil (probabilitate mare de instalare a fibrozei interstiiale). La cei aflai sub corticoterapie, la care exist anticorpi antimembran bazal tubular se poate recurge concomitent la plasmaferez.
IV. Nefropatiile cronice 1. Epidemiologie, etiologie Nefropatiile interstiiale cronice reprezint 25% -40% din etiologia insuficienei renale cronice terminale (IRCT).
2. Nefropatia prin abuz de analgezice Definiie nefropatie tubulointerstiial cronic, asociind frecvent necroza papilar n relaie cu consumul prelungit de analgezice. Analgezicele nonnarcotice sunt cele mai utilizate medicamente din lume. Salicilaii aspirina Pyrazolonele antipirina Amylidele o fenacetina o metabolitul su principal - paracetamolul Abuzul de analgezice este dificil de definit; se consider abuz semnificativ din punct de vedere al riscului de instalare a suferinei renale: priza zilnic cel puin 5 ani doza total minim -2-7 kg de analgezice Tendina la abuz survine datorit asocierii dintre analgezice i cafein sau codein, acestea din urm fiind responsabile de fenomenul de dependen. Abuzul de analgezice determin sindromul la analgezice care are drept manifestri: Cefaleea, durere cu localizare muscular i osoas Ulcer gastroduodenal i gastrite erozive M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 9 Anemia (pierderi cronice de Fe la nivel digestiv, hemoliz secundar methemoglobinemiei, deficit de eritropoetin n insuficiena renal) Profil psihologic particular nervozitate, depresie, labilitate psihic Nefropatia la analgezice este deseori asociat sindromului la analgezice. Frecvena este de 2-6 ori mai mare la femei. Afectarea renal se exprim prin: necroza papilar nefropatie interstiial cronic cu progresie insidioas spre insuficien renal uneori se asociaz cancere de uroepiteliu. Forma clasic a nefropatiei la analgezice este lent progresiv. Incidena nefropatiei la analgezice ca o cauz de IRCT (determinat la nceputul anilor 1990) este: 1% - SUA 3% - Europa 9% - Australia 10% dintre pacienii cu sindrom analgezic, dezvolt IRCT. Manifestrile renale din stadile iniiale ale afectrii renale constau n: piurie steril hematurie tulburri de concentrare i acidifierea urinii colic renal asociat cu IRA, cu obstrucie bilateral a arborelui urinar hematurie micro macroscopic nsoit de eliminare de fragment tisular o necroz papilar o fragment de carcinom de uroepiteliu Odat cu progresia suferinei renale se instaleaz semne i simptome nespecifice de IRC. Suspiciunea de diagnostic: la orice individ cu IRC inexplicabil n prezena unei anemii disproporionate fa de retenia azotat istoric de necroz papilar prezena de calcificri medulare sau papilare inexplicabile M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 10 Confirmarea diagnosticului este realizat imagistic. Cea mai sensibil metod este tomodensitometria fr contrast, care obiectiveaz: reducerea dimensiunilor renale (sensibilitate diagnostic 95%) conturul boselat calcificrile papilare(sensibilitate diagnostic 97%) Evoluia insuficienei renale este lent progresiv, n ani. Oprirea aportului de analgezice determin stabilizarea funciei renale, i chiar recuperare parial. Din pcate ns, marea majoritate a pacienilor continu abuzul.
V. Nefropatia ascendent. Refluxul vezicorenal 1. Definiii Nefropatia ascendent este caracterizat de prezena uni sau bilateral de cicatrice focale renale datorate refluxului vezicorenal primitiv. Refluxul vezicorenal const n regurgitarea urinii din vezica urinar n uretere. Exist dou tipuri de reflux vezicoureteral: a) secundar obstruciei vezicale din motive anatomice sau datorit suferinei neurologice, avnd drept consecin nefropatie interstiial cronic secundar b) primitiv, consecin a unei anomalii congenitale la nivelul jonciunii ureterovezicale. Transmiterea genetic este autosomal dominant cu penetran incomplet i expresivitate variabil. Exist si sindroame plurimalformative care asociaz altor malformaii i reflux vezicorenal.
2. Epidemiologie La copil: 1-2% dintre copiii de vrst colar au reflux vezicorenal 20-50% dintre acetia au cicatrice renale 10-20% din cazuri dezvolt insuficien renal cronic La adult: 10% dintre femeile cu infecii urinare au reflux vezicorenal nefropatia ascendent este cauz de IRC la 5-15% dintre adulii cu IRC
3. Patogenia nefropatiei ascendente Relaia dintre refluxul vezicorenal i instalarea nefropatiei ascendente este realizat prin urmtoarele verigi patogenice: insult hemodinamic infecie bacterian M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 11 leziuni microvasculare cu pierderi de vase i ischemie secundar rspuns imun la substane iritante din urin proteina Tamm-Horsfall i la antigene bacteriene, cu iniierea fibrogenezei Pierderea de nefroni are drept consecin hipertrofia i hiperfiltrarea la nivelul nefronilor restani cu apariia i progresia sclerozei focale i segmentale la nivelul glomerulilor restani (glomeruloscleroz focal i segmental). Progresia nefropatiei ascendente depinde de: ntinderea cicatricelor renale existena proteinuriei Odat cu debutul degradrii funciei renale, evoluia spre IRC terminal este inevitabil chiar dac se corecteaz chirurgical refluxul vezicorenal.
4. Clinica Exist 5 grade de reflux: 1. reflux ureteral 2. reflux uretero-pielo-caliceal fr dilataia bazinetului 3. reflux uretero-pielo-caliceal cu dilataie moderat a ureterului i pielonului; calicele normale sau discret aplatizate 4. reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat, pielon dilatat, calice aplatizate, papile vizibile 5. reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat, pielon dilatat, calice dilatate, papilele nu se vizualizeaz Semne clinice la nou nscut: hidronefroz fetal sau neonatal IRC la 20-30% dintre cazuri Semne clinice la copil infecii urinare: febr, stare general influenat, ntrziere n dezvoltare enurezis durere abdominal Semne clinice la adult infecia urinar, frecvent favorizat de sarcin proteinurie secundar glomerulosclerozei hipertensiune arterial insuficien renal cronic Ecografia,urografia intravenoas i uretrocistografia retrograd stabilesc diagnosticul.
5. Tratament La copil - profilaxia i terapia precoce a infeciei, eventual terapie chirurgical funcie de gradul refluxului. La adult - terapia chirurgical este justificat numai de infeciile urinare intratabile medicamentos. M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 12 Tratamentul preventiv vizeaz reducerea incidenei nefropatiei ascendente. Diagnosticul i tratamentul precoce al infeciei implic un bilan urologic sistematic, ancheta familial i sfatul genetic.
VI. Nefrita interstiial cronic prin expunere la plumb (Pb) Intoxicaia cronic cu Pb poate fi ntlnit n medii profesionale industriale, n cazul folosirii recipientelor de uz alimentar cu Pb, a ingestiei repetate de vopsele cu Pb (ex vopsele de pictur ingerate de ctre copii), precum i la cei care locuiesc la marginea cilor de rulaj foarte aglomerate Demonstarea intoxicaiei cronice cu Pb se poate face prin: biopsie osoas cu msurarea coninutului de Pb la nivelul osului. fluorescen X pentru determinarea coninutului n Pb de la nivelul osului testul de mobilizare a Pb cu EDTA - se administreaz EDTA intramuscular apoi se recolteaz urina din 24 ore trei zile consecutiv; excreia cumulativ mai mult de 0,6 mg semnific intoxicaie cronic cu Pb. Se folosete determinarea cumulativ pentru cele trei zile, pentru c n IRC se reduce eliminarea Pb i se consider c n cele trei zile se realizeaz eliminarea coplet a Pb chelat de EDTA. Plumbul este filtrat glomerular dup care este reabsorbit la nivelul tubului proximal unde se acumuleaz intracelular la nivelul celulei tubulare proximale. Exist diferite stadii ale afectrii renale prin expunere la Pb: iniial apar incluziuni intranucleare formate din complexe Pb- proteine; leziunea funcional renal n aceat etap este discret i const n alterarea activitii tubulare n ceea ce privete eliminarea acidului uric (hiperuricemie saturnin), +/- aminoacidurie, +/- glicozurie renal. expunerea prelungit la Pb, 5-30 ani induce leziuni severe atrofie tubular progresiv, fibroz interstiial. De regul, pacienii se prezint n acest stadiu tardiv cu insuficien renal cronic asociind: sediment urinar srac (ca n orice nefropatie interstiial cronic), proteinurie discret, gut, hipertensiune arterial; ecografic, rinichi egali de dimensiuni reduse, fr cicatrice, aspect care poate preta la confuzii cu nefropatia hipertensiv sau cu nefropatia uric; ca regul, la orice pacient cu gut, hiperuricemie i insuficien renal trebuie cutat expunerea la Pb.
VII. Nefropatia interstiial cronic n relaie cu litiu (Li) 15-20% dintre pacienii consumatori de Li (cei cu psihoze maniaco depresive) dezvolt IRC dar de regul cu reducere a clearance-ului de creatinin cel mult pn la 40 60 ml/min a clearance-ului de creatinin. Afectarea renal la cei care consum preparate cu Li pe perioad ndelungat se poate exprim prin: diabet insipid nefrogenic acidoz tubular renal sindrom nefrotic M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 13 nefrit interstiial cronic
VIII. Nefropatia interstiial cronic prin expunere la ierburi chinezeti A fost demonstrat relaia dintr consumul de ceaiuri din ierburi chinezeti folosite n scopul reducerii greutii corporale i instalarea nefritei interstiiale cronice. Insulta renal este realizat prin acidul aristolochic (posibil i prin alte nefrotoxine) i aparent este dependent de doz; exist de asemenea susceptibilitate individual. Manifestrile sunt cele caracteristice nefritei interstiiale cronice: presiune arterial normal, proteinurie moderat (tubular) sau absent, evoluie natural ctre insuficien renal terminal. Leziunile histologice sunt localizate la nivelul interstiiului (fibroz interstiial) i tubilor (atrofie tubular), dar survin leziuni de fibroz i la nivelul pelvisului renal i la nivelul ureterelor. Exist de asemenea risc crescut de cancer uroepitelial. n ceea ce privete evoluia bolii, exist date care pledeaz pentru eficiena terapiei cu prednison.
IX. Afectarea renal din sarcoidoz Sarcoidoza este o maladie de etiologie necunoscut care evolueaz cu granuloame fr cazeificare la nivelul organelor implicate. Organele cel mai adesea implicate sunt: plmnul, pielea, ochii. Afectarea renal const n: prezena granuloamelor la nivelul interstiiului renal (granuloame la nivelul interstiiului renal mai pot fi ntlnite n granulomatoza Wegener, tuberculoz, lepr nefropatiilie interstiiale imunoalergice medicamentoase) consecine ale anomaliilor metabolismului i eliminrii Ca induse de activitatea granuloamelor; macrofagele din granuloame conin o enzim - alfa hidroxilaza macrofagic, care activeaz vitamina D (calcitriol), consecina fiind creterea absorbiei intestinale de Ca, creterea calciuriei i a calcemiei cu risc de litiaza renal i nefrocalcinoz; De obicei nu exist afectare glomerular n sarcoidoz dar e posibil afectarea prin contact cu granuloamele a vaselor renale. Expresia afectrii renale din sarcoidoz este reprezentat de: sedimentul urinar patologic proteinuria tubular diabetul insipid acidoza tubular cea mai frecvent cauz de IRC n sarcoidoz este nefrocalcinoza M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 14 Terapia cu corticosteroizi reduce inflamaia si activarea vitaminei D cu consecine favorabile inclusiv n ceea ce privete sindromul hiercalcemie/hiperclciurie. Exist tendina la recidiv dup oprirea corticoterapiei. Alternative terapeutice mai puin eficiente sunt cloroquina, ketoconazolul.
X. Nefropatia interstiial secundar hipopotasemiei Exist situaii n care evolueaz hipopotasemii prelungite: sdr Gitelman, sdr Bartter, abuz de diuretice i de laxative, hiperaldosteronism primitiv i care determin leziuni renale prin producie excesiv de amoniac la nivelul interstiiului ce determin activarea complementului cu inflamaie peritubular drept consecin. Leziunile renale caracteristice sunt fibroza intestiial, atrofia tubular, formarea de chisturi renale. Apariia chisturilor renale este explicat de proliferare celular excesiv stimulat de acidoza intracelular indus de reducerea potasiului extracelular. Corecia hipopotasemiei reduce talia chisturilor, fr a influena ns evoluia ctre insuficien renal cronic.
XI. Afectarea renal n sindromul Sjgren Sindromul Sjgren este o boal inflamatorie cronic care se exprim prin sindromul sica ce se instaleaz n urma reducerii secreiei glandulare (lacrimale, salivare), evolund cu sau fr atingere visceral. Implicarea renal const ntr-un infiltrat inflamator interstiial, urmat de fibroz interstiial i atrofie tubular. Clinic, aceste modificri se pot manifesta prin: prezena reteniei azotate asociat unui sediment urinar srac (rareori se asociaz sindrom glomerular) diabet nefrogen, sindrom Fanconi, acidoz tubular, hipopotasemie (cu risc de paralizie muscular, insuficien respiratorie) Anomaliile renale nu sunt specifice. Pentru a putea fi incadrate corect este obligatorie asocierea cu disfunciile glandulare menionate i cu modificrile histologice infiltrat inflamator limfocitar la nivelul glandelor salivare.
Bibliografie 1. Michel DA. Acute Interstitial Nephritis. J Am Soc Nephrol 9:507-515, 1998 M a n u a l
d e
n e f r o l o g i e 15 2. Carolyn J Kelly, Eric G Neilson. Tubulointerstitial Diseases. In The Kidney (7 th edition). Barry M Brenner (ed). Saunders, Philadelphia 2004 3. Nina E Tolkof-Rubin, Ramzi S Cotran, Robert H Rubin. Urinary Tract Infection, Pyelonephritis and Reflux Nephropathy. In The Kidney (7 th edition). Barry M Brenner (ed). Saunders, Philadelphia 2004 4. Allan R Ronald, Lindsay E. Nicoll. Infections of the Upper Urinary Tract. In Diseases of the Kidney and Urinary Tract (7th ed.). Robert W. Schrier (ed). Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2001. 5. Walter E. Stamm. Cystitis and Urethritis. In Diseases of the Kidney and Urinary Tract (7th ed.). Robert W. Schrier (ed). Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2001.