Infecia urinar

Generalitai, definiii

Infecia urinar
colonizarea microbian (a)simptomatic a urinii
invazia microbian cu inflamaie de la nivelul structurilor arborelui
urinar

Epiteliul aparatului urinar
de la tubul proximl la meatul uretral
cu contiguitai
scldat de urin steril
Infecia urinar
Localizare
rinichi, pelvis renal, uretere, vezic, uretr,
structri adiacente - fascia perinefertic, prostat, epididim

Etiologie: bacterii, virui, fungi

Dovada infeciei - prezena n urin a:
microorganismelor vii
celulelor inflamatorii

Infecie urinar cu urin steril
absena contactului dintre sediul infeciei i fluxul de urin
obstrucie (ex calcul)
abces perinefretic, prostatic
antibioterapie
infecie renal metastatic






Infecia urinar
Conceptul de bacteriurie semnificativ


diagn diferenial dintre infecia urinar i contaminarea probei la
recoltare (la femei)
criteriul standard 10
5
ufc/ml
cantiti mai mici 10
4
-10
3
ufc/ml (germeni uropatogeni) pot avea
semnificaie
la brbat
diurez abundent
recoltare sub antibioterpie
germeni cu cretere lent (stafilococ)

Infecia urinar
Bacteriurie asimptomatic
considerat infecie dac se asociaz piuria

Sindromul uretral acut (sindromul disurie - piurie)
faz precoce de infecie urinar
posibil infecie cu Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Herps simplex

Uretrita, cistita
simptomatologie de organ

Pielonefrita acut, prostatita
semne locale i sistemice de infecie



Infecia urinar

Pielonefrita cronic
diagn - manifestri morfopatologice i radiologice determinate de
prezena de cicatrice (incizuri corticale) leziuni tubulointerstiale,
deformri ale calicelor subiacente

Suferine noninfecioase care pot determina modificri
asemantoare pielonefritei cronice
nefropatia de reflux,
hipertensiunea arterial - infarcte renale repetate, nefropatia prin
abuz de analgezice - necrozele papilare
Infecia urinar
Etiologie

Germeni uropatogeni cel mai frecvent ntlnii n infeciie
urinare
Entrobactries
Pseudomonas
Staphylococi
Entrococ
Levuri

Germeni contaminani
Lactobacillus
Streptococ alpha-hemolytic
Anaerobi




Infecia urinar
Infecii urinare complicate i necomplicate

se refer la caracteristicile gazdei
criteriu important pentru:
potenialul de invazie microbian
localizarea infeciei
extinderea leziunilor renale
riscul de bacteriemie
strategia terapeutic
profilaxia
riscul de rezisten la antibiotice
prognosticul final

Infecia urinar

Infeciile urinare necomplicate

la femeia sntoas
cu aparat urinar normal morfologic i funcional
de regul cu susceptibilitatte genetic determinat pentru infecii
urinare sau cu condiii de igien favorizante
uneori morbiditate i simptomatologie recidivant,
zgomotoas
fr consecine funcionale permanent
n pielonefritele acute necomplicate posibil anomalii funcinale
tranzitorii, cicatrice renale reziduale
etiol - E coli 80 90%
rspuns terapeutic bun la antibioticele uzuale

Infecia urinar

Infeciile urinare complicate

la ambele sexe
la indivizi cu anomalii funcionale sau anatomice ale aparatului
urinar care influeneau negativ calitatea actului micional
dificil de tratat fr corecia anomaliei de baz (nlturarea
litiazei, a sondelor etc )
risc mare de leziuni renale ireversibile, bacteriemie, sepsis
mortalitate crescut
deseori rezisten la antibioterapia uzual
Candida albicans, Streptococcus noformans implicate deseori
la diabetic, la pacientul imunodeprimat (ex trat cu PDN,
imunosupresoare)

Infecia urinar

Factori care favorizeaz ITU complicat

anomalii anatomice sau funcionale ale aparatului urinar
cateterism vezical, uretral
litiaza urinar
uropatia obstructiv congenital sau ctigat
deficit de evacuare vezical (reziduu vezical mai mare de 100 ml)
vezica neurologic
reflux vezicoureteral, alte malformaii
fistule urinare
insuficiena renal
nefropatii diverse
polichistoza renal
transplant renal


Infecia urinar


Teren particular care favorizeaz ITU complicate


Diabet
Imunosupresie
Sarcin
Infecia urinar

Inciden, prevalen


cea mai frecvent localizare a infeciei
50% dintre femeile adulte min un episod de infecie urinar
principala cauz de sepsis cu G la pacienii spitalizai
catetreizarea urinar factor de risc major
10% dintre pacienii spitalizai necesit cateterizri de ci urinare
infeciile urinare asociate cateterizrii cresc mortalitatea din timpul
spitalizrii de 4 ori
cateterizarea de ci urinare factor de risc independent pentru
mortalitate intraspitaliceasc
Infecia urinar

Fiziopatologie

arborele urinar steril pn la uretra distal i meatul urinar
(staphylococ, diphtrodes)
calitatea de mediu de cultur a urinii - variabil funcie de:
concentraia de uree
Ph
tonicitate
acizi organici alimentari

Mecanisme de aprare
fluxul urinar
integritatea uroteliului






Infecia urinar

Calea de contaminare

cea mai frecvent - ascendent (gram de origine enteric i alte
bacterii din colon)
activitatea sexual, utilizarea de spermicide factori favorizani (n
special la femeia susceptibil)

contaminarea hematogen i limfatic (abcese renale multiple, abces
perinefretic)
bacteriemii cu stfilococ
infecii diseminate cu Candida
emboliile septice din cadrul endocarditei
risc crescut la pacieni imunodeprimai





Infecia urinar, cistita acut necomplicat
Cistita acut necomplicat

infecia vezicii urinare izolat sau asociat cu pielonefrita sau cu
prostatita
fecven mare 0,5 episoade/ an/ individ la femeia tnr n perioda
de activitate sexual
etiologia
E. Coli - 90 %
Proteus (mirabilis) - 3-4
Alte enterobacterii - 1-2 %
Saphylococcus saprophyticus- 2-3 %
Enterococ - 1 %
fiziopatologie
contaminare ascendent cu flor fecal
favorizat de activitatea sexual, modificarea florei vaginale i
colonizarea cu uropatogeni

Infecia urinar, cistita acut necomplicat
Manifestri
disurie, polakiurie, miciuni imperioase, durere suprapubian, +/-
hematurie
Diagn clinic
simptome
diagn diferenial uretrita/vaginita Herpes simplex, Chlamidia,
Neisseria gonorrhoeae
Examinarea urinii
Piuria
obligatorie pentru diagnostic
absena sa alt cauz a simptomelor urinare
recoltarea urinii din jetul mijlociu
evaluarea cantitativ
cu hemocitometrul > 10 GA/mmc
cu bandeleta urinar > 10 GA/HPF

Infecia urinar cistita acut necomplicat
Cauze de piurie aseptic
antibioterapie anterioar
infecii cu microorganisme atipice (Chlamydia, Ureaplasma urealyticum)
tuberculoza
Schistosomiasa
contaminarea urinii cu soluii antiseptice
contaminarea vaginl
nefropatia interstiial cronic (n special cea prin abuz de analgezice)
tumori uropepiteliale
litiaza urinar

Hematuria (micro, macro)
frecvent asociat
nu este factor de gravitate, nu impune terapie prelungit
certific originea vezical a simpt urinare (diagn dif cu uretrita,
vaginita)
Urocultura
nu este necesar n infeciile urinare necomplicate
util in caz de simptome nespecifice





Infecia urinar cistita acut necomplicat

Examinarea cu bandeleta urinar
esteraza leucocitar sensibilitate bun
nitrii (pentru germeni cu nitrit reductaz) sensibilitate bun
pentru bacteriurie > 10
5
ufm/ml
rezultate fals negative
bacteriurie redus < 10
4
ufm/ml
germeni fr nitrireductaz: Pseudomonas, Acinetobacter, cocci Gram
pozitivi (staphylococ, enterococ)
polakiurie incontinen (seder de scurt durat a urinii n vezic)
urin diluat
leucocituria poate lipsi la diabetic

Examinarea microscopic a urinii
simpome sugestive, testul esterazei leucocitare negativ

Infecia urinar cistita acut necomplicat
Tratament
aport lichidian crescut diluie agent antimicrobian
criterii de probabilitate (cei mai frecveni uropatogeni)
terapie de scurt durat
3 zile
Cotrimoxazol
Fluorochinolone
Trimetoprim
5 zile
Beta lactamin
monodoz+/-
Fosfomicin 3 g
Ciprofloxacin 500 mg
Pefloxacin 800 mg
7 zile
Nitrofurantoin





Infecia urinar, cistita acut necomplicat

Supraveghere

absena rspunsului, recidiva simptomelor imediat dup terminarea
trat
considerarea inf cu Chlamidia trat empiric cu fluorochinolone
examen pelvin
culturi

recidiva simptomelor la mai mult de 2 sptmni dup trat
considerat cistit necomplicat


Infecia urinar, cistita acut complicat
Cistita acut complicat
Manifestri
disurie, polakiurie, miciuni imperioase, durere suprapubian, +/-
hematurie
Bacteriologie
spectru mai larg de uropatogeni
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Serratia
Providencia
Entrocoques
Staphylocoques
Levuri
de regul rezisten la antimicrobienele eficiente n cistitele
necomplicate
Infecia urinar, cistita acut complicat
Diagnostic
piurie
bacteriurie
examen direct pe lam (coci G+, probabil Enterococ)- dirijeaz
eventuala terapie empiric
cultur

Tratament
antibioterapie empiric
cu spectru larg
funcie de toleran
Fluorochinolone
po (la toleran digestiv bun)
7-14 zile
ex Ciprofloxacina 500 mgx2/zi
Infecia urinar, cistita acut complicat

Antibioterpie parenteral (uropatogeni multirezisteni)

Ceftriaxon 1g/zi
suspiciunea de Enterococ- se adaug Ampicilin (1g/6h) sau
Amoxicilin (0,5g/8h)
evoluia favorabil permite trecerea la trat po (ex cefalosporin de
generaia a treia- cfixime)
antibioterapia eficient ameliorarea n max 48 ore
absena ameliorrii reevaluare microbiologic, explorare n
vederea decelrii unui factor de ntreinere (patologie urologic)

Infecia urinar, pielonefrita acut

Pielonefrita acut (PNA) infecie a tractului urinar nalt
PNA necomplicat PNA complicat
PNA necomplicat la femeia tnr, nafara sarcinii, sntoas, fr
antecedente urologice
PNA complicat n toate celelalte cazuri
Pielonefrita acut Pielonefrita cronic(PNC)
PNC - nefropatie tubulointerstial cronic secundar refluxului
vezicoureteral sau obstruciei cronice +/- infecii recidivante


PNA necomplicat
factori de risc activitatea sexual, spermicide, antecedentele de
infecie urinar





Infecia urinar, PNA necomplicat
Microbiologie
Escherichia coli - 85 %
Staphylococcus saprophyticus
Entrobactries (Protus mirabilis, Klebsielles
Entrocoques)
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis

Fizipatologie
contaminare ascendent (flora fecal din vaginul proximal)

Manifestri clinice
durere lombar, costovertebral
grea/vrsturi
febr>38
o

+/- semne de cistit

Infecia urinar, PNA necomplicat

Diagnostic de laborator

piurie obligatorie pentru diagn
cilindri leucocitari (originea renal a leucocituriei)
+/- hematurie- dign diferenial cu uretrita/vaginita
hematurianu reprezint semn de gravitate, nu implic prelungirea
terapiei
hiperleucocitoz
creterea VSH, PCR
bacteriurie semnificativ (90% dintre cazuri)
Restul 10
4
10
3
ufm/ml
hemoculturi pozitive la 15% din cazuri



Infecia urinar, PNA necomplicat

Diagnostic

simptome
leucocituria renal
lecocitoza
bacteriuria (bandelet urinar, examen direct pe lam coloraie Gram,
urocultur, antibiogram)
examen ginecologic
test de sarcin
radiografie abdominal pe gol, ecografie renal

Infecia urinar, PNA necomplicat

Tratament

indicaii de spitalizare
condiii sociale precare
imposibilitatea d emninere a aportului hidric adecvat
imposibilitatea administrrii medicaiei
complian redus
semne generale de gravitate: febr important, durere sever
hipotensiune, risc de oc septic

indicaii de tratament la domiciliu
absena semnelor de gravitate
absena semnelor de ITU complicat
condiii sociale i complian bune

Infecia urinar, PNA necomplicat
Antibioterapia empiric
condiii
concentraie tisular bun
eliminare urinar bun
concentraie tisular bun
sensibilitatea uropatogenilorcel mai frecvent implicai
alegerea terapiei

Aminoglicozidele - concentraie tisular bun, sensibilitate bun a
uropatogenilor, risc redus de dezvoltare de rezisten
Fluorochinolonele - concentraie tisular bun, sensibilitate bun a
uropatogenilor, risc redus de dezvoltare de rezisten
Betalactaminele risc de rezisten
Nitrofurantoinul concentraii tisulare reduse
Cotrimoxazol risc de rezisten

Infecia urinar, PNA necomplicat

Antibioterapia empiric

monoterapie
administrare po (toleran digestiv bun)
pentru G-, fluoroquinolon oral: ciprofloxacin 500 mg x2/zi,
ofloxacin 200 mg x 2/zi, levofloxacine 250 500 mg, odat/zi
pentru enterococ amoxicilin 500mgx3/zi
pentru Staphylococcus saprophyticus - cfixime (200 mg x 2), sau
cefpodoxime
administrare parenteral
pentru G-, ceftriaxone 1 g /zi, iv, im
pentru enterococ, aminoglicozide 3 5 mg/kg, odat/zi
ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina


Infecia urinar, PNA necomplicat

Antibioterapia empiric
durata tratamentului
14 zile
21 zile pentru stare general influenat, rspuns lent la trat
de preferat
Flurochinolone po sau Ceftriaxon im, iv


Urmrire
recidiva simp n mai puin de 2 saptmni urocultur,
antibiogram, evaluare urologic, antibioterapie cu alt antibiotic 2
sptmni, chiar dac agentul infectant i antibiograma sunt la fel
reapariia simptomelor dup mai mult de 2 sptmni - acelai
tratamnet ca la episodul anterior





Infecia urinar, PNA complicat

PNA complicat
diagnostic
diferena de PNA necomplicat uneori dificil
uneori instalare insidioas a simptomelor
asocierea de simptome legate de o afeciune urologic - litiaz
piuria, bacteriuria de regul prezente
excepie absena comunicrii sediului infeciei cu arborele
pielocaliceal (chist complicat, obstrucie prin calcul)
cel mai adesea bacteriurie >10
5
ufc/ml
n PNA complicat sunt semnificative i bacteriuriile 10
4
10
2
ufc/ml
microbiologia
Escherichia coli- cel mai frecvent
Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Entrocoque, Staphylocoque aureus, levuri
Staphylocoque saprophyticus rar




Infecia urinar, PNA complicat

indicaii pentru evaluare urologic
colic nefretic
obiectivarea litiazei la radiografia abdominal
persistena febrei la 72 ore dup iniierea terapiei (sugestiv pentru
obstrucie, abces intrarenal, abces perinefretic)
infecie cu agent rar intlnit Pseudomonas
reut rapid dup oprirea terapiei cu aceeai bacterie


tratament
spitalizare obligatorie
antibioterapie
derivaie urinar cnd exist obstrucie acut
corecia unor cauze subiacente: normoglicemie, vezic neurologic






Infecia urinar, PNA complicat

Antibioterapie empiric

Minimum 20 zile
Mai mult de 20 zile ADPKD, nefropatie de reflux, transplant renal
Administrare parenteral
Staphylococcus aureus
frecvent , suspectat prin coloraia G
biterapie: aminoglicozid + beta lactamina (cealosporin de
generaia a III-a ) sau + fluorochinolon
aminoglicozidul (gentamicin, tobramicin, netilmicin)
doz de ncrcare inial 2,5 3 mg/kg apoi doz de ntreinere
adaptat clearanceului de creatinin





Infecia urinar, PNA complicat

Antibioterapie empiric
Entrococ (coloraie G)
Ampicilina 1 2 g IV / 6 h + Gentamicine 1 mg/kg IV/ 8 h
Pipracilline-tazobactam 3,375 g IV/ 8 h
la femeia gravid
Fluoroquinolone contraindicate
bta-lactamine i/sau gentamicine sunt preferate
Betalactamine: ampicilina, cephazolin, ceftriaxon

Evoluie favorabil
dup 5 zile se poate trece la terapie po
la 24 -48 h ameliorare net
n caz contrar reevaluare microbiologic, urologic