Hemoragii intraparenchimatoase Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral Hematomul intracerebral colecie sanguin circumscris sngele dizloc i comprim esutul cerebral Hemoragii meningiene Hemoragia intraparenchimatoas - etiopatogenie Hipertensiunea arterial Arterioloscleroz segmentar: necroz fibrinoid, hialinoz, scleroza mediei = lipohialinoz Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm) Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm Pstreaz tunica medie Afecteaz artere intraparenchimatoase
n special arterele perforante, n vecintatea marilor trunchiuri arteriale: artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare Explic localizarea preferenial la nivelul nucleilor cenuii centrali, capsulei interne, talamusului, punii i cerebelului Hemoragia intraparenchimatoas - etiopatogenie Malformaiile vasculare Anevrisme arteriale sacciforme Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian Malformaiile arterio-venoase Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar sau profund (nc. caudat) Mici malformaii vasculare Cavernoame, telangiectazii Anevrisme micotice Angiopatia amiloid Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i mijlocii Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale Tendin la recidiv Hemoragia intraparenchimatoas - etiopatogenie Hemopatii Tratamentele anticoagulante Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament prelungit, peste 1 an Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroz hepatic, trombocitopenii severe, CID Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale
Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 555 ani, obezi, pletorici, n plin activitate, dup efort fizic, consum de alcool, mas copioas Forme clinice Forma acut Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei, com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave, semne neurologice manifeste Forma subacut Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfrit letal Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai puin importante Hemoragii intraparenchimatoase profunde Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminal Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral, afazie sau anosognozie Hemoragii intraparenchimatoase profunde Hemoragia talamic rar Com iniial sau pierdere de contien iniial Hemihipoestezie, suferina mezencefalului (prognostic grav) Sindrom talamic cu hemiparez regresiv Hemoragia intraventricular pur Cel mai frecvent prin ruperea unei malformaii vasculare Com convulsiv cu tulburri vegetative importante Sindrom meningeal, prezena sngelui n LCR
Hemoragiile substanei albe Hemoragiile lobare mai frecvente la pacieni nehipertensivi; cu predilecie n substana alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali. Mai frecvent localizate hematom intracerebral.
Hemoragii pontine n special calota pontin Com cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit Exitus dac hemoragia depete 1 cm Sindrom locked in pacientul este total paralizat i nu poate comunica dect prin micrile globilor oculari, fiind totui contient Hemoragii mai mici sindroame localizate Millard Gubler, Fovwille pontin Hemoragii cerebeloase n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor dinai Hemoragii cerebeloase Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri de echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primar a contienei Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive Forme: Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia chirurgical de urgen! Fruste cele mai frecvente; imposibil de difereniat clinic de ischemiile cerebeloase Evoluie i prognostic Prognostic sever: vrst naintat, tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de mas la TDM, inundaia ventricular Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat Ulterior: escare, complicaii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infecii urinare Tratament Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus Curativ medical: Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru hidroelectrolitic i caloric Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale, HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei cerebrale Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos Recuperator Hemoragia subarahnoidiana Hemoragia subarahnoidian (HSA) Revrsat n spaiul subarahnoidian Etiologie: Malformaii vasculare anevrisme arteriale Malformaii arterio- venoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou) Anevrismele arteriale Fuziforme sau sacciforme Congenitale Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis
Malformaiile arteriovenoase Congenitale Localizare: supratentorial, superficial Acoperite de un leptomeninge ngroat, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent) Creierul nvecinat atrofiat, cu glioz i siderofage Ghem de vase al cror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare, fr pat capilar Cel mai adesea duc la hematom care se deschide n sistemul ventricular HSA Debut brutal 1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defecaie, raport sexual, expunere prelungit la soare Cefalee intens, uneori localizat, dar foarte rapid difuz Vrsturi n jet Sindrom meningean fr febr: fotofobie, hipersetezie cutanat, cefalee, redoare de ceaf Tulburri ale contienei: obnubilare cu agitaie psiho-motorie, pn la com mai mult sau mai puin profund Examenul neurologic: semne fr valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas, semn Babinski bilateral, uneori reflexe de aprare, paralizie de nerv oculomotor extern Dup 1-2 zile poate apare febr de resorbie, de iritaie diencefalic, iar unele ROT (achiliene) se abolesc HSA - investigaii paraclinice
CT: hiperdensitate spontan n spaiul subarahnoidian, care dispare dup 5-8 zile (prezena sa dup resngerare) Substan de contrast MAV sau anevrismul Puncia lombar lichid hemoragic, necoagulabil Risc de angajare! Arteriografia Pe 4 axe vizualizarea malformaiei, sediul, raporturile, tipul, talia, caracterul (trombozat, unic) Vizualizarea unui spasm arterial Examenul fundului de ochi Edem sau staz papilar, hemoragi retiniene sau n vitros HSA - complicaii Precoce: Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav dect accidentul iniial Spasmul arterial Hidrocefalia acut Complicaii la distan: Risc de recidiv Sechele psihice Hidrocefalie cronic HSA spasmul arterial Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare Agraveaz prognosticul vital i funcional vasospasm al arterei bazilare HSA diagnostic diferenial Sindroame meningiene infecioase Encefalopatia hipertensiv Hemoragia cerebral cu inundaie ventricular Hemoragia cerebeloas masiv Stri de com toxico-metabolic HSA - tratament Msuri generale camere linitite i aerisite, repaus la pat, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice. Betablocantele sunt recomandate i in ischemia miocardic datorat unei stimulri simpatice intense. Tratament specific: tratamentul edemului cerebral, prevenirea i tratarea vasospasmului Tratamentul vasospasmului: creterea volumului intravascular, inducie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale. Tratament chirurgical: Rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare. Coiling. Derivaie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut. Derivaie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic. Tromboflebite cerebrale Sistemul cerebral venos Vene avalvulare, fara tunic muscular, nu sunt satelite arterelor Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n grosimea durei mater Sistem superficial: Venele nscute din reeaua pial Colecteaz sngele circumvoluiilor cerebrale: De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior De pe faa interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) De pe faa inferioar spre sinusul cavernos, petros i lateral Sistem central Colecteaz sngele venos de la corpii striai, talamus, capsula intern, pereii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al plexurilor coroide Toate sfresc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea ven a lui Galien Dispozitivul venos Sistemul bazal Colecteaz sngele de la baza creierului n dou vene voluminoase, nscute la nivelul spaiului perforat anterior vena bazilar Se vars n mareea ven a lui Galien se unete cu sinusul longitudinal inferior formeaz sinusul drept se vars n teascul lui Herophile = confluena sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale i occipitale posterioare. Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreapt i stng Dispozitivul venos Trombozele venoase cerebrale Predomin la sugari i btrni
Numeroase cauze: Cauze infecioase Locale: infecii craniofaciale supuraii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuraii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe Generale: boli infecioase Bacteriene scarlatina, febra tifoid, endocardita, tuberculoza, septicemii Parazitare paludismul, trichineloza Virale rujeola, encefalite, HIV Trombozele de cauz infecioas au diminuat Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a feei Trombozele venoase cerebrale Cauze neinfecioase Locale: traumatisme craniene, intervenii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaii vasculare Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazic, corticoizi), deshidratarea, stri caectice, ciroz hepatic, sindroame nefrotice) Tromboze aseptice Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun Boli generale Idiopatice
TVC simptomatologia clinic Semne generale: Acut, subacut sau cronic Sindrom de HIC (cefalee, greuri, edem papilar, somnolen, obnubilare pn la com) Posibil crize convulsive focale sau generalizate Sindrom de iritaie meningean TVC de cauz septic sindrom infecios cu febr, frisoane, alterarea strii generale Semne focale TVC - simptomatologie Tromboza sinusului cavernos Furunculoz a feei, infecie orbitar, sinusal, dentar, amigdalian, sau traumatism facial De obicei n context infecios sever Staz venoas edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la presiune Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas) Pupila normal, miotic sau midriatic Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar) TVC - simptomatologie Tromboza sinusului longitudinal superior Cea mai frecvent localizare Cel mai frecvent tromboz aseptic; dac este infecios de la o infecie a scalpuluisinuzit maxilar, septicemie Dou variante clinice: Aspect de HIC benign cu cefalee moderat, cu greuri i vrsturi, uoar obnubilare, uneori parez de nerv V1 Posibil edem papilar Evoluie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale Cefalee intens, greuri, vrsturi, crize convulsive focale, deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural) TVC - simptomatologie Tromboza sinusului lateral Otomastoidit acut la copil, cronic la adult Debut brusc sau progresiv, cu febr, sindrom de hipertensiune intracranian, reacie meningean, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei Se poate extinde la Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1 Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia feei, abolirea reflexului cornean Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign Tromboza venelor corticale Crize convulsive, deficit neurologic focal Tromboza venelor profunde Tablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com de obicei mortale TVC - paraclinic CT Fr contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de triunghi gol; Focare hemoragice cu margini neregulate Arteriografia Examen de elecie absena opacefierii sinusului sau venei trombozate Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral IRM semnalul sinusal devine hiperintens Examenul LCR diferenierea de o meningit infecioas EEG (aplatizare, alterri focale), ex. FO (edem papilar) TVC Prognostic: Destul de sever Vrst (sugaari i btrni), rapiditatea instalrii semnelor clinice (tromboz extensiv), localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare) Tratament: Profilactic cauze! Curativ: Tratamentul agentului cauzal Tratamentul trombozei (anticoagulante Tratamentul consecinelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid) Tratament anticonvulsivant