Sunteți pe pagina 1din 37

Hemoragia cerebrala

Boli vasculare hemoragice


Hemoragii intraparenchimatoase
Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis
infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral
Hematomul intracerebral colecie sanguin
circumscris sngele dizloc i comprim esutul
cerebral
Hemoragii meningiene
Hemoragia intraparenchimatoas -
etiopatogenie
Hipertensiunea arterial
Arterioloscleroz segmentar: necroz
fibrinoid, hialinoz, scleroza mediei =
lipohialinoz
Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)
Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3
i 1 mm
Pstreaz tunica medie
Afecteaz artere intraparenchimatoase

n special arterele perforante, n vecintatea
marilor trunchiuri arteriale:
artere perforante din ACM, ramuri paramediene
din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase
superioare sau anteroinferioare
Explic localizarea preferenial la nivelul
nucleilor cenuii centrali, capsulei interne,
talamusului, punii i cerebelului
Hemoragia intraparenchimatoas -
etiopatogenie
Malformaiile vasculare
Anevrisme arteriale sacciforme
Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian
Malformaiile arterio-venoase
Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar
sau profund (nc. caudat)
Mici malformaii vasculare
Cavernoame, telangiectazii
Anevrisme micotice
Angiopatia amiloid
Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i
mijlocii
Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate
cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale
Tendin la recidiv
Hemoragia intraparenchimatoas -
etiopatogenie
Hemopatii
Tratamentele anticoagulante
Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament
prelungit, peste 1 an
Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie,
drepanocitoza, sau ciroz hepatic, trombocitopenii
severe, CID
Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice,
sarcina, tromboflebitele cerebrale

Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 555 ani, obezi,
pletorici, n plin activitate, dup efort fizic, consum de
alcool, mas copioas
Forme clinice
Forma acut
Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei,
com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave,
semne neurologice manifeste
Forma subacut
Debut prin cefalee, vertij, parestezii
Hemiparez progresiv i com superficial
Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfrit letal
Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai
puin importante
Hemoragii intraparenchimatoase profunde
Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminal
Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim
lateral, afazie sau anosognozie
Hemoragii intraparenchimatoase profunde
Hemoragia talamic rar
Com iniial sau pierdere de
contien iniial
Hemihipoestezie, suferina
mezencefalului (prognostic grav)
Sindrom talamic cu hemiparez
regresiv
Hemoragia intraventricular pur
Cel mai frecvent prin ruperea unei
malformaii vasculare
Com convulsiv cu tulburri
vegetative importante
Sindrom meningeal, prezena
sngelui n LCR

Hemoragiile substanei albe
Hemoragiile lobare mai
frecvente la pacieni
nehipertensivi; cu predilecie n
substana alb a lobilor frontali,
parietali, temporali, mai rar
occipitali.
Mai frecvent localizate
hematom intracerebral.


Hemoragii pontine
n special calota pontin
Com cu rigiditate prin
decerebrare, pupile
punctiforme, reflex
fotomotor abolit
Exitus dac hemoragia
depete 1 cm
Sindrom locked in
pacientul este total
paralizat i nu poate
comunica dect prin
micrile globilor oculari,
fiind totui contient
Hemoragii mai mici
sindroame localizate
Millard Gubler, Fovwille
pontin
Hemoragii cerebeloase
n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor dinai
Hemoragii cerebeloase
Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri de
echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea
primar a contienei
Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere
oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive
Forme:
Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore
Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de
decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia chirurgical de
urgen!
Fruste cele mai frecvente; imposibil de difereniat clinic de
ischemiile cerebeloase
Evoluie i prognostic
Prognostic sever:
vrst naintat, tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de
angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes, decerebrare),
efect de mas la TDM, inundaia ventricular
Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu
volumul hemoragiei i a edemului accentuat
Ulterior: escare, complicaii pulmonare, flebite ale
membrelor inferioare, infecii urinare
Tratament
Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i
malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant
corect condus
Curativ medical:
Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru
hidroelectrolitic i caloric
Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale,
HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei
cerebrale
Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans
Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul
intracerebral), hematomul cerebelos
Recuperator
Hemoragia subarahnoidiana
Hemoragia subarahnoidian (HSA)
Revrsat n spaiul
subarahnoidian
Etiologie:
Malformaii
vasculare
anevrisme arteriale
Malformaii arterio-
venoase
HTA i
ateroscleroza (dup
excluderea primelor
dou)
Anevrismele arteriale
Fuziforme sau sacciforme
Congenitale
Datorate ateromatozei i
stresului hipertensiv
Localizare: partea anterioar a
poligonului lui Willis

Malformaiile arteriovenoase
Congenitale
Localizare: supratentorial,
superficial
Acoperite de un leptomeninge
ngroat, adesea ruginiu
(hemoragie leptomeningee
precedent)
Creierul nvecinat atrofiat, cu
glioz i siderofage
Ghem de vase al cror strat
muscular i lam elastic
intern sunt deficitare, fr pat
capilar
Cel mai adesea duc la
hematom care se deschide n
sistemul ventricular
HSA
Debut brutal
1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defecaie, raport sexual, expunere
prelungit la soare
Cefalee intens, uneori localizat, dar foarte rapid difuz
Vrsturi n jet
Sindrom meningean fr febr: fotofobie, hipersetezie cutanat,
cefalee, redoare de ceaf
Tulburri ale contienei:
obnubilare cu agitaie psiho-motorie, pn la com mai mult sau mai
puin profund
Examenul neurologic:
semne fr valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas, semn
Babinski bilateral, uneori reflexe de aprare, paralizie de nerv
oculomotor extern
Dup 1-2 zile poate apare febr de resorbie, de iritaie diencefalic,
iar unele ROT (achiliene) se abolesc
HSA - investigaii paraclinice

CT:
hiperdensitate spontan n spaiul subarahnoidian, care
dispare dup 5-8 zile (prezena sa dup resngerare)
Substan de contrast MAV sau anevrismul
Puncia lombar
lichid hemoragic, necoagulabil
Risc de angajare!
Arteriografia
Pe 4 axe vizualizarea malformaiei, sediul, raporturile, tipul,
talia, caracterul (trombozat, unic)
Vizualizarea unui spasm arterial
Examenul fundului de ochi
Edem sau staz papilar, hemoragi retiniene sau n vitros
HSA - complicaii
Precoce:
Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav
dect accidentul iniial
Spasmul arterial
Hidrocefalia acut
Complicaii la distan:
Risc de recidiv
Sechele psihice
Hidrocefalie cronic
HSA spasmul arterial
Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie
Deficit ischemic cu deficite focale consecutive,
obnubilare
Agraveaz prognosticul vital i funcional
vasospasm al arterei bazilare
HSA diagnostic diferenial
Sindroame meningiene infecioase
Encefalopatia hipertensiv
Hemoragia cerebral cu inundaie ventricular
Hemoragia cerebeloas masiv
Stri de com toxico-metabolic
HSA - tratament
Msuri generale
camere linitite i aerisite, repaus la pat, controlul TA, sedarea,
analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice.
Betablocantele sunt recomandate i in ischemia miocardic datorat
unei stimulri simpatice intense.
Tratament specific:
tratamentul edemului cerebral, prevenirea i tratarea vasospasmului
Tratamentul vasospasmului: creterea volumului intravascular,
inducie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale.
Tratament chirurgical:
Rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare.
Coiling.
Derivaie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut.
Derivaie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru
hidrocefalia cronic.
Tromboflebite cerebrale
Sistemul cerebral venos
Vene avalvulare, fara tunic muscular, nu sunt satelite arterelor
Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n
grosimea durei mater
Sistem superficial:
Venele nscute din reeaua pial
Colecteaz sngele circumvoluiilor cerebrale:
De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior
De pe faa interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i
inferior)
De pe faa inferioar spre sinusul cavernos, petros i lateral
Sistem central
Colecteaz sngele venos de la corpii striai, talamus, capsula intern,
pereii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al
plexurilor coroide
Toate sfresc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea
ven a lui Galien
Dispozitivul venos
Sistemul bazal
Colecteaz sngele de la baza
creierului n dou vene
voluminoase, nscute la nivelul
spaiului perforat anterior vena
bazilar
Se vars n mareea ven a lui
Galien se unete cu sinusul
longitudinal inferior formeaz
sinusul drept se vars n
teascul lui Herophile = confluena
sinusurilor longitudinal superior,
sinusul drept, laterale i occipitale
posterioare.
Sinusuri laterale sinusuri
sigmoide venele jugulare
interne dreapt i stng
Dispozitivul venos
Trombozele venoase cerebrale
Predomin la sugari i btrni

Numeroase cauze:
Cauze infecioase
Locale: infecii craniofaciale supuraii epicraniene, otomastoidite,
sinuzite, supuraii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene,
traumatisme septice directe
Generale: boli infecioase
Bacteriene scarlatina, febra tifoid, endocardita, tuberculoza,
septicemii
Parazitare paludismul, trichineloza
Virale rujeola, encefalite, HIV
Trombozele de cauz infecioas au diminuat
Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a
feei
Trombozele venoase cerebrale
Cauze neinfecioase
Locale: traumatisme craniene, intervenii neurochirurgicale,
tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame,
metastaze), malformaii vasculare
Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post
abortum, hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive
orale, chimioterapia antineoplazic, corticoizi), deshidratarea,
stri caectice, ciroz hepatic, sindroame nefrotice)
Tromboze aseptice
Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior,
pronostic bun
Boli generale
Idiopatice

TVC simptomatologia clinic
Semne generale:
Acut, subacut sau cronic
Sindrom de HIC (cefalee, greuri, edem papilar, somnolen,
obnubilare pn la com)
Posibil crize convulsive focale sau generalizate
Sindrom de iritaie meningean
TVC de cauz septic sindrom infecios cu febr, frisoane,
alterarea strii generale
Semne focale
TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului cavernos
Furunculoz a feei, infecie orbitar, sinusal, dentar,
amigdalian, sau traumatism facial
De obicei n context infecios sever
Staz venoas
edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la
presiune
Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori
se realizeaz oftalmoplegie dureroas)
Pupila normal, miotic sau midriatic
Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt
reunite prin sinusul coronar)
TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului longitudinal superior
Cea mai frecvent localizare
Cel mai frecvent tromboz aseptic; dac este infecios de la o
infecie a scalpuluisinuzit maxilar, septicemie
Dou variante clinice:
Aspect de HIC benign cu cefalee moderat, cu greuri i vrsturi,
uoar obnubilare, uneori parez de nerv V1
Posibil edem papilar
Evoluie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele
cerebrale
Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele
cerebrale
Cefalee intens, greuri, vrsturi, crize convulsive focale, deficit
motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie
predominant crural)
TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului lateral
Otomastoidit acut la copil, cronic la adult
Debut brusc sau progresiv, cu febr, sindrom de hipertensiune
intracranian, reacie meningean, edem al regiunii mastoidiene
cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei
Se poate extinde la
Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com
Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i
contractura sternocleidomastoidianului i trapezului
Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1
Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia feei,
abolirea reflexului cornean
Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign
Tromboza venelor corticale
Crize convulsive, deficit neurologic focal
Tromboza venelor profunde
Tablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com
de obicei mortale
TVC - paraclinic
CT
Fr contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul
corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri)
Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de
triunghi gol;
Focare hemoragice cu margini neregulate
Arteriografia
Examen de elecie absena opacefierii sinusului sau venei trombozate
Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau
sinusul lateral
IRM semnalul sinusal devine hiperintens
Examenul LCR diferenierea de o meningit infecioas
EEG (aplatizare, alterri focale), ex. FO (edem papilar)
TVC
Prognostic:
Destul de sever
Vrst (sugaari i btrni), rapiditatea instalrii semnelor clinice
(tromboz extensiv), localizarea trombozei (foarte grav pentru
venele profunde sau ale fosei posterioare)
Tratament:
Profilactic cauze!
Curativ:
Tratamentul agentului cauzal
Tratamentul trombozei (anticoagulante
Tratamentul consecinelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune
intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid)
Tratament anticonvulsivant