sistemului imun localizate de obicei in organele bogate in tesut limfoid (ganglioni limfatici, splina, amigdale, maduva osoasa), dar poate afecta orice tesut (de aceea definitia tumori ale tesutului limfatic incorecta) 2 forme majore: - boala Hodgkin - limfoamele nehodgkiniene
Boala Hodgkin o proliferare maligna, clonala a celulelor din sistemul imun Incidenta: 5/100000/an
Etiopatogeneza - susceptibilitate genetica (HLA B8) - implicare EBV - expunere la praf de lemn, subst. chimice
Morfopatologie celula Reed-Sternberg sau celula asemanatoare patognomonice: celula mare, cu nucleu bi- sau trilobat, cu nucleoli foarte bine vizibili, ca de ochi de bufnita alte celule caracteristice: limfocite, plasmocite, eozinofile, fibroblasti, care cu celulele tumorale realizeaza un aspect de granulom forme morfopatologice: 1. bogat limfocitara 2. nodular-sclerozanta noduli limfoizi + benzi de colagen (40-80%) 3. cu celularitate mixta limfocite, eozinofile, plasmocite 4. sarac limfocitara prognosticul cel mai rau
Tablou clinic apare mai ales intre 15-22 si 40-50 ani debut de regula localizat, ganglionar sau extraganglionar (ficat, splina, stomac, maduva osoasa), apoi afectarea altor organe febra, evt. ondulanta (Pel-Ebstein), pierdere ponderala, transpiratii profuze, evt. prurit rar tuse chintoasa, durere toracica, dispnee, osteoartropatie distrofica cu dureri osoase rebele la tratament, sindr. de v. cava sup., compresiune pe maduva spinarii, tulburari de vedere, cefalee, tulburari de tranzit, chiar subocluzii palparea unor ggl. duri, nedurerosi (evt. durerosi la ingestie de alcool), mai ales latero-cervical si supraclavicular Diagnostic anemie moderata, normocroma, sideremie , leucocitoza usoara, eozinofilie moderata, evt. monocitelor VSH , PCR 2-globulinelor si -globulinelor Cu, Ca, acid lactic, LDH, FA celule Reed-Sternberg in biopsie ggl., medulara, hepatica dificil de evidentiat Rx toracic, ecografie, CT, RMN limfografie laparoscopie
Diagnostic diferential: LNH mai ales cu celula mare mononucleoza infectioasa, infectie cu CMV, spirochetoze, infectii bacteriene, fungice, parazitare cancer nazo-faringian, cancer tiroidian metastaze ggl. sarcoidoza, tumori mediastinale colagenoze Evolutie extensie limfatica, dar si hematogena stadializare - st.I: afectarea unui singur ggl. sau structuri limfoide - st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. de o singura parte a diafragmului - st.III: afectare de ambele parti ale diafragmului - st.IV: + determinare si extraggl. Prognostic rezervat, in functie de: - prezenta transpiratiilor, febrei, pierderii ponderale - varsta > 45 ani - mediastin largit cu 45% din diametrul toracic - afectare extraggl. - LDH, VSH Tratament in st. I si II: - radioterapie 75% cu remisiune lunga - chimioterapie daca radioterapia ineficienta - ambele in formele la limita cu st. III (Vinblastin, Bleomicin, Metotrexat) in st. III si IV: - polichimioterapie 50-60% cu remisiune lunga, in medie 7 ani; cel putin 6 cicluri (Vincristin, Vinblastin, Clorambucil, Doxorubicina, Bleomicina, Dacarbazina, Procarbazina) - radioterapie asociata in afectare masiva mediastinala - transplant de maduva in formele refractare la dozele obisnuite de citostatice; se cresc dozele si apoi se face auto- sau heterotransplant Limfoamele nehodgkiniene limfoame care deriva din limfocitul B sau T si difera de BH de 3x mai frecvente decat BH cuprind cel putin 10 entitati clinico- biologice Etiopatogeneza etiologie in general necunoscuta cateva tipuri de virusuri implicate: - EBV limfom Burkitt (in Africa): EBV infecteaza limfocitul B, genomul sau se integreaza in ADN-ul limfocitului si-i modifica proprietatile - retrovirusuri (HTLV-7 limfom leucemic cu limf.T boli autoimune (sindr. Sjgren, EG, LES, AR) sau tratamente imunosupresive posttransplant (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, prednison), resp. chimioterapie in BH factori favorizanti: imunodeficienta congen. (sindr. Klinefelter, sindr. Wiskott-Aldrich) sau dobandita (SIDA), iradiere, substante toxice (ind. petrochimica)
Tablou clinic debut - ganglionar: unic sau multiplu, supra- sau subdiafragmatic; orice ggl. dur, rotund, > 1 cm, fara legatura cu vreo infectie, persistent peste 4 sapt. trebuie biopsiat - extraganglionar: limfoame gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase, cutanate, pulmonare, cerebrale, tiroidiene, testiculare, ovariene, prostatice, renale, de vezica urinara, de san localizare mediastinala tuse, durere toracica LNH gastric dureri epigastrice, greata, varsaturi, anorexie LNH intestinal SM manifestari neurologice: meningita limfomatoasa, sectiune de maduva evt. febra, pierdere ponderala, transpiratii profuze
Diagnostic ex. obiectiv ganglionar hemoleucograma, teste hepatice, renale, Rx. toracic, ecografie, CT, RMN, evt. endoscopie digestiva, scintigrafie cu Ga biopsie ggl. si medulara, resp. din diferite organe - clasificari morfopatologice multiple, care in esenta deosebesc limfoamele de tip B si T, aspectul acestor celule, proliferarea difuza sau nodulara a acestora si respectiv gradul de severitate a evolutiei ex. genetice (anomalii cromozomiale, PCR) Diagnostic diferential: infectii ac., tbc., mononucleoza inf., alte viroze (CMV), parazitoze (toxoplasmoza), BH, metastaze ggl., sarcoidoza Evolutie extensie pe cale hematogena (in BH pe cale limfatica) - stadializarea clinica Ann Arbor: st. I: afectarea unui singur ganglion sau o singura determinare extraggl. st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. sau a 2 organe extraggl. de aceeasi parte a diafragmului st.III: afectare ggl. sau extraggl. de ambele parti ale diafragmului st.IV: afectare diseminata
Forme anatomo-clinice - LNH difuz cu celula mica (limfocit bine diferentiat): la 40-70 ani; limfadenopatie generalizata; limfocitoza moderata, dar leucocite normale (dg. difr. cu LLC); hipoglobulinemie, evt. paraproteine; se poate transforma in LLC sau limfom difuz cu celula mare (sindr. Richter) mase tumorale abdom., febra, transpiratii, pierdere ponderala - LNH folicular cu celula mica clivata (limfocit putin diferentiat): 50%; limfadenopatie generalizata nedureroasa, evt. cu fenomene compresive, care poate remite si spontan; se poate transforma intr-o forma cu celule mari - LNH folicular mixt cu celula mica clivata si celula mare: mase mari abdom. - LNH folicular cu celula mare: se transforma frecent in LNH difuz cu celula mare - LNH difuz cu celula mica clivata, dar putin diferentiata: frecvent invadare in organe; splenomegalie giganta - LNH difuz cu celula mica clivata si celula mare: cea mai frecventa forma difuza; de obicei la in varsta; localizare mai ales pe piele, gastro-intestinala si ovariana; febra, transpiratii, pierdere ponderala - LNH difuz cu celula mare: invazivitate mare, cu fenomene compresive, afectare nervoasa si leziuni distructive osoase - LNH difuz cu celula mare imunoblastic: apare fecvent dupa o boala autoimuna sau alta boala limfoproliferativa; limfopenie, hiperglobulinemie, febra, transpiratii, pierdere ponderala; evolutie fulminanta - LNH difuz limfoblastic: mai ales la copil; seamana cu LAL cu celule T - LNH difuz cu celula mica neclivata: limfom Burkitt (la copii si tineri; forma africana, endemica debut facial, forma americana debut subdiafragmatic) sau non-Burkitt (rar) - LNH cu celula T: 20% a) LNH cu celula T predominant central (limfom T limfoblastic, limfom Sternberg) mai ales la tineri; in ggl. limfoblasti T cu nucleol bine vizibil; localizare mai ales mediastinala, febra, transpiratii, pierdere ponderala, LDH; tratament ca in LAL (chimioterapie, radioterapie, transplant medular), evolutie foarte agresiva, dar tratat corect si timpuriu, sunt sanse de supravietuire b) LNH cu celula T predominant periferic (mycosis fungoides si sindr. Szary) mai ales la peste 50 ani; prolifereaza predominant limfocitul T helper CD4+, cu nucleu cu multe incizuri; debut cutanat, eritematos si eczematoid, cu prurit, mai ales la nivelul fetei, evt. aspect de redman, apoi dupa luni sau ani aspect de plaga, infiltrativ difuz si in cele din urma tumoral ; evolutie mai putin agresiva, indolenta; deces de obicei prin suprainfectarea leziunilor, inclusiv cu ciuperci; tratament local cu azotiperita(Mustargen, Cariolysine) cu risc de alergie si cancer cutanat, Psoralen activat prin uv. (PUVA), radioterapie cu rezultate bune, chimioterapie, IFN, acid 13 cis-retinoid, leucoforeza, anticorpi monoclonali c) LNH cu celula T central si periferic rar alte LNH cu celula T: LNH cu limfocite NK (leucemie cu limfocite cu granulatii mari) asociat frecvent cu boli autoimune; evolutie rapida spre deces, de obicei prin infectii LNH Lennert cu limfocit T helper, cu continut mare de histiocite-epiteloide Tratament Principii: - in functie de varianta histologica si evolutiva, respectiv de stadializare - in stadiile avansate doar tratament paliativ - chimioterapie individualizata (in functie de teren, reactii adverse, afectiuni pulmonare, cardiace, renale)
radioterapie doar in st. I (indiferent de tipul histologic) si in st.II (in formele cu evolutie mai putin maligna); remisiuni de 60-80%; in fazele avansate in combinatie cu chimioterapia doar efect paliativ chimioterapie in st. II, III si IV; diferite scheme terapeutice, ca Ciclofosfamida + Doxorubicina + Vincristin + Prednison sau Ciclofosfamida + Mitoxantron + Vincristin + Prednison sau Ciclofosfamida + Vincristin + Procarbazin + Prednison sau Dexametazona + Cisplatin + Citosin-arabinozida sau Ifosfamida + Mesna + Metotrexat + Etoposide sau Metotrexat + Doxorubicina + Ciclofosfamida + Vincristin +Bleomicin + Prednison sau Ciclofosfamida + Doxorubicina + Etoposide + Prednison + Cytosin- arabinozida + Bleomicin + Vincristin + Leucovarin + Metotrexat s.a. transplant de maduva sub 50 de ani; dupa chimioterapie agresiva, evt. si radioterapie, cu hipoplazie medulara sau in formele rebele la tratam.; hetero- sau autolog; tratam. cu anticorpi monoclonali anti-celule tumorale tratam. cu citokine, potential toxice pentru celula tumorala: IFN, TNF, IL-2 factori stimulatori de crestere pentru seria granulocitara (G-CSF) si monocitara (GM-CSF) permit doze mari de citostatice si cure repetate
Tratam. formelor cu evolutie indolenta (difuz cu limfocit mic bine diferentiat, folicular cu limfocit mic clivat, folicular mixt): - fara tratament, cat evolutie indolenta; daca e nevoie, se administreaza un singur chimioterapic (Ciclofosfamida, Clorambucil) sau combinatii - mai nou totusi chimioterapie agresiva + radioterapie + transplant de maduva (remisiuni complete la 80%) - IFN (remisiune de durata la 30%) - in caz de transformare intr-o forma mai maligna, se aplica tratam. acesteia
Tratam. formelor cu evolutie intermediara (folicular cu celula mare, difuz cu celula clivata, difuz cu celula mica clivata si celula mare, difuz cu celula mare): - combinatii de citostatice timp de 12 luni Tratam. formelor cu evolutie rapida (limfoblastic, cu celula mica neclivata): - combinatii de citostatice agresive (Ifosfamida + Etoposide + Cisplatin) + radioterapie - LNH asociate SIDA cele mai agresive; chimioterapie agresiva + transplant de maduva