Numr de identificare cerere : 1110115006

A
n
e
x
a
n
r.
1
*
)
(Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 858/2008)

CERERE PENTRU UTILIZAREA UNUI

CERTIFICAT DIGITAL CALIFICAT
A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
Cod de identificare
fiscal

32820955

Denumire/Nume,
Prenume

SC DIA FARM SOL SRL

Adres

CONSTANTA / CONSTANTA BD. MAMAIA NR. 171,

CONSTRUCTIA C1, CAMERA 1

B. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI PENTRU CARE SE SOLICIT

DREPTUL DE UTILIZARE A SERVICIULUI DEPUNERE DECLARATII ON-LINE,
PE BAZA CERTIFICATULUI DIGITAL CALIFICAT
CNP/NIF

2530422131229

Nume, Prenume

BARBU GEORGETA

Adresa e-mail

LOGICGB@GMAIL.COM

Numr Certificat
Digital

2006051670040303809A

Autoritate de

C=RO,O=CERTSIGN,OU=CERTSIGN QUALIFIED CA CLASS

Certificare Emitent

3,CN=CERTSIGN QUALIFIED CA CLASS 3

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular
sunt corecte i complete.
Data:...................................................................
Nume, Prenume:................................................
Funcia:..............................................................
Loc rezervat
organului
fiscal

Semntura i tampila
.........................................................

Nr.
Data:.........................................................
inregistrare:..........................................

Numr de operator de date cu caracter personal - 1067