EVALUAREA PACIENTULUI ,EXAMENUL

CLINIC I STABILIREA DIAGNOSTICULUI

N BOALA CARIOAS
Prof. Dr. Andrian Sorin
EVALUAREA PACIENTULUI
Trei etape fundamentale : evaluarea medical, examinarea i
diagnosticul- sunt necesare n timpul fiecrei prezentri n cabinet:
iniiale, de urgen, de reevaluare i cea periodic. Vizita iniial de
rutin implic obinerea de date detaliate necesare pentru conceperea
unui plan de tratament. Vizita de urgen necesit colectarea de date
bazale i apoi focalizarea asupra acuzelor pacientului. O edin de
reevaluare necesit actualizarea datelor i evaluarea tratamentului
anterior. Dimpotriv , edina periodic necesit revederea informaiilor
ce au evaluat pacientul i compararea statusului curent cu cel anterior.
Indiferent de tipul de edin medicul va evalua sistematic i minuios
starea de sntate general a pacientului iar concluziile trase vor fi
nregistrate corect n fi ele avnd importan i d p.d.v. medico-legal
EVALUAREA PACIENTULUI
I.Istoricul medical (antecedente personale generale)
Pacientul completeaz un formular cuprinztor , standardizat. Prin acest interviu
preliminar putem s identificm condiii care ar putea modifica, complica sau
contraindic tehnicile terapeutice de specialitate. De exemplu medicul poate
identifica:
-Boli infecto-contagioase care necesit precauii, tehnici sau trimiteri
speciale
-Alergii sau medicaie care poate contraindica utilizarea altor medicamente
-Boli sistemice i afeciuni cardiace care necesit tehnici mai puin
traumatizante i o acoperire profilactic cu antibiotice
-Modificri fiziologice asociate cu mbtrnirea
Practicianul trebuie s identifice de asemeni necesitatea unui consult medical sau
trimiterea pacientului la o alt specialitatea nainte de a ncepe tratamentul de
specialitate stomatologic

EVALUAREA PACIENTULUI
A.BOLI CONTAGIOASE
n timpul interviului ,medicul trebuie s recunoasc manifestrile clinice ale bolilor
infecioase obinuite deoarece prezena lor poate afecta managementul
pacientului i poate constitui o surs de transmitere a infeciei. Medicul dentist
este uneori primul medic care poate identifica un pacient cu o boal
contagioas. Mai mult, destule boli contagioase sunt transmise prin fotoliul
stomatologic dac nu sunt luate msurile de control necesare.
De un interes major este diagnosticarea i tratarea prompt a infeciilor orale la
pacienii imunocompromii. Aceti indivizi au un risc major de a dezvolta
boli ce pun n pericol viaa datorit supresiei rspunsului imun la agenii
infecioi. Aceast imunosupresie poate fi cauzat direct de mbolnvirea
celulelor imune (leucemia, limfoame, HIV) sau indirect prin administrarea de
medicamente sau terapii imunosupresive(administrarea de medicamente care s
previn respingerea esuturilor implantate i Rx-terapia )
EVALUAREA PACIENTULUI
. Manifestrile orale ale infeciilor bacteriene, virale i fungice la aceti
pacieni implic leziuni dureroase, extinse i agresive, cu localizri
caracteristice i prea adesea cu o diseminare letal a agenilor la organele
vitale. De aceea, examinarea cu atenie, detectarea i tratamentul agresiv al
leziunilor orale i periorale la aceast populaie sunt pai critici n
meninerea sntii pacienilor imunocompromii. Medicul dentist trebuie
s fie capabil de a identifica i detecta aceste manifestri n timpul
interviului medical sau examinrii ulterioare a esuturilor moi ale capului i
gtului.


EVALUAREA PACIENTULUI


EVALUAREA PACIENTULUI


EVALUAREA PACIENTULUI
B. BOLILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR
Toi practicienii se confrunt cu pacieni care prezint boli ale acestui sistem. n 1984 s-a
estimat c 2% din totalitatea pacienilor aduli au primit o medicaie antihipertensiv.Aceast
cifr a crescut n 1994 astfel nct 13% din pacienii spitalizai i 9% din cei ce s-au prezentat la
cabinetul stomatologic au primit n timpul vieii acest tip de medicaie. Aceast inciden crete
cu vrsta astfel nct toi pacienii peste 70 de ani au un grad mai mic sau mai mare de afectare
cardiovascular
FACTORI DE RISC:
-Fumatul
-Excesul de alcool
-Diabetul zaharat
-Hipercolesterolemia
-Antecedente cardiovasculare heredocolaterale
-Stil de via sedentar
-Obezitate
Este important ca medicul dentist s evalueze gradul de compensare al bolii prin aprecierea
semnelor simptomelor i activitii.

EVALUAREA PACIENTULUI
-Angina pectoris
Atitudinea terapeutic va avea n vedere o anestezie eficient, edine scurte de
tratament, disponibilitatea administrrii de oxigen i a tabletelor de TNG. Sedarea
reprezint o msur suplimentar de eliminare a stresului. TNG va trebui s
amelioreze durerea precordial din angin n 5 minute. Astzi exist la dispoziia
medicilor sub form de spray ce va fi folosit n cazuri de urgen

-Infarctul de miocard
Spre deosebire de angin, durerile nu cedeaz la TNG. Deficitul rezidual este un
marker al gravitii accidentului primar. La aceti pacieni anestezia local trebuie s
fie extrem de eficient iar cea general se va face doar n spital. Vom avea n vedere
i o presedare. Nu sunt indicate manopere chirurgicale cel puin n primele 6 luni de
la eveniment


EVALUAREA PACIENTULUI
-Hipertensiunea
Tratamentul corectiv se face dac presiunea sistolic persist peste 200 sau cea
diastolic peste 110 sau la valori mai mici dac exist complicaii vasculare.
Majoritatea afeciunilor sunt de tip esenial fr o cauz identificabil. Scopul
tratamentului este de a menine valorile tensionale sub 160/90. Stresul poate crete
suplimentar valorile deja ridicate, existnd un risc suplimentar pentru un atac
cardiac.
-Reumatismul articular acut
Poate s nu existe o afectare cardiac secundar dar riscul de a fi alergic la
antibioprofilaxie este mai mare dect de a dezvolta o endocardit infecioas care nu
este direct proporional cu gradul de afectare valvular .
EVALUAREA PACIENTULUI
Endocardita infecioas
Nu este o afeciune obinuit i poate fi acut sau cronic. Ea poate leza valvulele cardiace
afectate, protezele respective, o coarctaie de aort, un duct arterial deschis i un defect septal
ventricular. Streptococci viridans sunt cei mai implicai. Evaluare i clasarea pacienilor n
diferite grupe de risc cu protocoale specifice variaz de la o ar la alta. Pacienii cu sindrom
Down, cei cu anomalii congenitale sau cei dependeni de heroin au un risc mai mare de
implicare cardiac.
Manopere ce necesit antibioprofilaxie:
-extraciile dentare
-orice tehnic ce presupune crearea unui lambou mucos/mucoperiostic
-orice tehnic subgingival (nlocuirea inelelor ortodontice-nu bracket,
detartrajul, irigarea pungilor parodontale)
-injeciile intraligamentare
-reimplanterea dinilor avulsionai
-incizia i drenajul coleciilor purulente
-plasarea implantelor
- n terapia endodontic dac preconizm c exist riscul de a nepa
esuturile periapicale
EVALUAREA PACIENTULUI
-Aritmiile cardiace
-Tahicardia sinusal- puls peste 100 bti/minut
-Bradicardia sinusal-puls sub 60 bti/minut
-Fibrilaia atrial- puls total neregulat apreciat la articulaia minii
-Extrasistole ventriculare- sunt absente unele bti la articulaia minii;cel mai
frecvent dup un infarct de miocard
-ALTE AFECIUNI
-Cardiomiopatia- risc de a dezvolta o endocardit infecioas
-Diferite tipuri de by-pass-uri arteriale coronare
-Proteze valvulare- cele mecanice necesit toat viaa administrarea de warfarin
-Defecte cardiace congenitale- unele au risc major de endocardit sau hemoragie
prelungit
-Transplanturile cardiace- preoperativ este important s eliminm orice surs de
infecie i s mbuntim igiena oro-dentar



EVALUAREA PACIENTULUI
Medicaia utilizat n bolile cardiovasculare
-Betablocantele- ele reduc efectele simpaticului asupra sistemului
cardiovascular:atenolol, propranolol. Ele inhib orice reducere n presiunea
diastolic produs de adrenalin la anesteziile locale ceea ce ar putea
conduce la o cretere necontrolat a presiunii sistolice. Iat de ce este indicat
s limitm doza de adrenalin la aceti pacieni, fiind admise numai 2 doze
de anestezic ce conin adrenalin.Ca efecte secundare sunt amintite senzaia
de gur uscat i reaciile lichenoide
-Diureticele- pacienii care primesc diuretice ce nu rein potasiu pot
prezenta un rspuns hipokalemic la adrenalin fiind astfel predispui la
aritmii. Nu se va depi 2 doze de anestezic cu adrenalin.

EVALUAREA PACIENTULUI
-Vasodilatatori:
-inhibitorii de conversie: renina produs de rinichi, convertete
angiotensinogenul n Angiotensin I, care este convertit n plmni de ctre enzima
de conversie a angiotensinei n Angiotensin II. Aceasta stimuleaz producerea de
aldosteron care induce vasoconstricie periferic. Ca efecte secundare pot fi induse
angioedem i reacii lichenoide; pierderea gustului-enalapril i captopril; eritem
multiform; sindrom de glosodinie.
-antagoniti de calciu-provoac vasodilataie cardiac i vascular
periferic, reducnd i puterea de contracie a inimii; ele sunt i aritmice: nifedipine
i diltiazem. Ca efecte secundare pot apare hiperplaziile secundare, dureri de cap i
un edem periferic.
-Warfarina- are efect anticoagulant n fibrilaia atrial (profilaxie
tromboembolic), tromboz profund venoas, prevenirea embolizrii secundare n
IM i dup aplicare unei proteze valvulare. La aceti pacieni nu se va administra
aspirin pentru c i poteneaz efectul anticoagulant i nu se reduce doza dect n
dimineaa interveniei i doar n colaborare cu medicul cardiolog.



EVALUAREA PACIENTULUI
BOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR
-Fumatul
-Tusea- reacie nespecific la o iritaie oriunde de la faringe pn la
plmni fiind productiv sau neproductiv, cu sau fr hemoptizie
-Infeciile- acute sau cronice ale traseului respirator superior( corzi vocale
sau mai sus) sau inferior:
-Sinuzitele maxilare- primare sau secundare (odontogene)-provoac
durere n regiunea obrazului i/sau la dinii maxilari fiind prezent i un drenaj nazal
mucopurulent.
-Infecii respiratorii ale traseului inferior- virale dar i bacteriene-cu
simptome generale i locale. O pneumonie atipic este provocat de Legionella
pneumophila i Pneumocytis carinii. Primul agent provoac boala legionarului
microorganismele respective multiplicndu-se n apa stagnant din sistemele de aer
condiionat. El a fost izolat din uniturile dentare care nu au fost folosite mult timp
( pe perioada vacanelor): iat de ce n astfel de cazuri apa trebuie s circule nainte
de a ncepe lucrul cel puin 2 ore prin sistemul aparatului.Abcese pulmonare pot fi
cauzate i de aspiraia unor corpi strini atunci cnd nu am folosit diga.

EVALUAREA PACIENTULUI
-Astmul bronic-este o obstrucie generalizat a cilor aeriene inferioare
fiind iniial paroxistic i reversibil. Obstrucia, ce conduce la wheezing se
datoreaz contraciei musculaturii bronice, tumefierii mucoasei i creterii
produciei de mucus. Astzi este recunoscut inflamaia ca factor principal
fiziopatologic astfel nct administrarea unei medicaii anti-inflamatorii -ventolin sub
form de spray este indicat naintea unui efort sau eveniment stressant sau
emoional- tratamentul stomatologic.
-Maladii obstructive cronice-bronitele cronice i emfizemul: fumatul
este un factor predispozant. Se evit tratamentul stomatologic n crize i sub
anestezie general
-Tuberculoza- este o boal n cretere prin apariia pacienilor imuno-
compromii cu HIV, a unei pturi srace din ce n ce mai reprezentative i a
condiiilor proaste de trai a emigranilor. Dac boala este activ i este necesar un
tratament de specialitate , obligatoriu l vom face sub dig, cu masc i ochelari de
protecie
EVALUAREA PACIENTULUI
ALTE BOLI:
-Broniectazia
-Fibroza chistic
-Cancerul pulmonar
-Boli profesionale
-Sarcoidoz
Ca semne clinice intraorale, la pacienii ce utilizeaz inhalante corticosteroide se pot
dezvolta candidoze oro-faringiene iar cei care utilizeaz agoniti beta 2 i ageni
antimuscarinici vor avea sindromul de gur uscat. n cancerele de plmn se poate
observa o hiperpigmentaie a palatului moale sau metastaze osoase ale maxilarelor.,
n TBC pot apare ulceraii cronice ale limbii ca i limfadenopatie cervical.


EVALUAREA PACIENTULUI
Medicaia utilizat:
-Corticosteroizi- local prin inhalante scad rezistena esuturilor orale
la infecii oportuniste astfel nct ei vor clti i vor face gargar cu ap dup
utilizarea acestei medicaii.
-Bronhodilatatori agoniti beta 2 adrenergici- salbutamol,
antimuscarinici, cromoglicatul, produc gur uscat, modificri ale gustului i
decolorarea gustului.
La pacienii cu obstrucii ale cilor aeriene utilizarea digi este contraindicat
dar dac aceasta este obligatorie vom suplimenta cantitatea de oxigen printr-o
canul nazal. La pacienii astmatici vom elimina orice surs de stress i ne
vom asigura c medicaia zilnic a fost administrat.



EVALUAREA PACIENTULUI
BOLILE SISTEMULUI GASTROINTESTINAL
-Indigestia este un termen generic prin care pacienii pot s descrie
o durere abdominal superioar, regurgitaia gastro-esofagian, anorexia,
greaa i vrsturile. Refluxul gastroesofagian poate fi implicat n apariia
eroziunilor dentare mai ales pe suprafeele orale ale dinilor maxilari.
Factori implicai n declanarea refluxului:
-sarcina
-obezitatea
-fumatul
-alcoolul
-alimentele grase

EVALUAREA PACIENTULUI
-Ulcerul peptic- afecteaz 10% din populaie, de 2 ori mai frecvent
la brbai. Helicobacter pylori se gsete n mucoasa antrum-ului gastric n
90% din cazurile de ulcer duodenal i n 60% din cazurile de ulcer gastric
-Colitele ulcerative i boala Crohn pot determina o anemie
secundar prin hemoragia cronic ce o provoac
-Un istoric de chirurgie gastrointestinal ne poate pune n gard
n ce privete unele deficiene nutriionale: Fe, vitamina B
12
care pot fi
nsoite de ulceraii orale recurente i glosite.
-Afeciunile pancreatice pot conduce prin malabsorbia de
vitamin K la o predispoziie la hemoragie. Se poate instala un diabet
zaharat

EVALUAREA PACIENTULUI
Medicaia utilizat
-Antispasticele- antimuscarinicele produc sindromul de gur uscat
-Antiulceroase- antibioticele anti-helicobacter pylori pot produce
candidoze orale. Antagonitii de receptori H
2
pot provoca tulburri
hematologice: trombocitopenie, agranulocitoz i anemie plastic.
-Inhibitorii de pomp ionic- omeprazolul pot favoriza eritemul
multiform, stomatitele i sindromul de gur uscat.
-Antacidele: meninerea antacidelor n cavitatea bucal o perioad
nainte de a le nghii poate contracara reducerea pH-ului produs de
alimentele acide i s-a sugerat c aceast atitudine poate ajuta n a reduce
eroziunile dentare produse de refluxul esofagian


EVALUAREA PACIENTULUI
BOLILE FICATULUI
Sunt relevante pentru toxicitatea unor medicamente, tendina la sngerare i
posibilitatea unor hepatite virale
-Hepatitele virale
-de tip A: se transmite pe cale faeco-oral cu o perioad de
incubare de 2 sptmni,
-de tip B: contact de la snge la snge via instrumente
tioase contaminate sau picturi de snge infectat. Are o perioad de
incubare de la 3 sptmni la 6 luni. O mic proporie din pacieni vor
deveni purttori de virus hepatic B asociat cu o hepatit cronic B i
eventual ciroz.
-de tip C : printr-o transfuzie sanguin

EVALUAREA PACIENTULUI
-Icterul poate proveni fie de la obstrucia canalelor de eliminare a secreiilor
biliare sau de la o afectare hepatic primar.
-Obstrucia circulaiei portale crete presiunea retrograd i conduce la apariia
de varice la baza esofagului.
-Cirozele reprezint distrugeri ireversibile ale arhitecturii tisulare prin fibroz
i noduli regenerativi de hepatocite. Un sfert se datoreaz consumului excesiv de alcool,
hepatitelor B sau C.
-Majoritatea tumorilor sunt metastaze.
-Unele medicamente pot afecta funciile ficatului: aspirina, carbamazepina,
eritromicina,tetraciclina i halotanul
Medicaia utilizat
Ageni ca sedativele i anestezicele generale sunt potenial periculoi prin lipsa funciei de
detoxifiere a lor.
La aceti bolnavi se vor face analize hematologice ce testeaz funcia hepatic i de
coagulare
Pentru bolnavii cu afeciuni hepatice grave chiar i 2 doze de anestezic local pot
determina apariia semnelor de insuficien hepatic acut. Dup un transplant de ficat
nu se recurge la nici o manoper stomatologic cel puin 3 luni.


EVALUAREA PACIENTULUI
BOLILE SISTEMULUI ENDOCRIN
Cea mai frecvent afeciune este diabetul zaharat la care nainte de
anestezia local trebuie s ne convingem dac pacientul a mncat nainte i a
primit medicaia uzual.
Bolnavul diabetic poate prezenta tumefierea glandelor salivare i uneori
candidoz oral. El este mult mai predispus la infecii astfel nct poate
prezenta gingivite mult mai grave dect ne-am fi ateptat chiar la un nivel
satisfctor de igien. Se pot declana i parodontite marginale cu evoluie
grav, refractare la un tratament obinuit
Insulina poate produce durere i tumefierea glandelor salivare ca i apariia
unui gust metalic


EVALUAREA PACIENTULUI
BOLILE APARATULUI RENAL
Pentru medicul stomatolog cea mai grav provocare o reprezint insuficiena renal
cronic n care se manifest simptome cardiovasculare, gastrointestinale,
neurologice, dermatologice, hematologice i uremia metabolic.
Managementul bolnavilor cu IRC
-Atenie la predispoziia la infecii
-Antibioprofilaxia n manoperele amintite timp de cel puin 2 ani dup un
transplant
-Un tratament ct mai eficient sub anestezie local
-Prima zi dup dializ este cea mai indicat pentru tratament
-Tulburrile electrolitice pot predispune la aritmii cardiace
-Fiind afectat excreia urinar a unor medicamente vom indica cu precauie anumite
formule-ex.: gentamicina


EVALUAREA PACIENTULUI
TULBURRI HEMATOLOGICE I DE COAGULARE
Managementul acestor pacieni este complex i va avea n vedere:
a)-tehnicile chirurgicale
b)-alegerea anesteziei
c)-medicaia prescris
d)-controlul infeciei ncruciate
a)-vindecarea dup anumite proceduri poate fi compromis astfel nct este indicat
antibioprofilaxia
-momentul interveniei va fi stabilit n perioadele de remisie ale bolii i ntre
perioadele de chemoterapie dac aceast este indicat
- nici o manoper chirurgical nu se va face la bolnavii cu tulburri de coagulare
nainte de a ne consulta cu medicul generalist
b)-se va prefera anestezia local dar cu precauiile amintite anterior evitnd punciile
n lojele profunde cu risc major de hemoragie sau infecie
c) unele medicamente prescrise de medicul dentist interfereaz cu mecanismul de
coagulare: aspirina, unele analgezice i antibiotice