BAZINUL OSOS

n mecanismul general al naterii intervin:

1. Un mobil reprezentat prin ft.
2. O for metric realizat de contracia uterin.
3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul.
Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei
obstetricale.
Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale;
- ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului.
Bazinul osos este format din cele dou oase iliace, sacru i coccige, i este
'mprit prin cele dou linii nenumite n bazinul mare sau bazinul abdominal, situat
deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia
nenumit.
Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin cele patru articulaii: articulaia sacro -
liac (2), simfiza pubian, articulaia sacro-coccigian (2).
Bazinul mare
Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii
abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.
n practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie
extern (fig.l7):
Diametrul bicret
Diametrul bispinos
Diametrul
bitrohanterian
Conjugata
extern
Fig. 17 Diametrele externe ale bazinului
* Diametrul antero - posterior- (conjugata extern sau diametrul lui Baudeloque)
de la apofiza spinoas a L5 la marginea superioar a simfiziei care este de 20 cm.
* Diametrul bitrohanterian - distana ntre extremitile laterale ale trohanterelor
mari ale femurului (31 - 32 cm).
* Diametrul bicret - distana ntre extremitile superioare, laterale ale crestelor
ace (27 - 28 cm).
* Diametrul bispinos - distana ntre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm).
Obstetrica 25
Stamatian i colaboratorii
* Conjugata extern 20 cm.
Toate datele pe care le furnizeaz pelvimetria extern au oarecare valoare n
sensul c exist relaii ntre diametrele externe i cele interne, dar de multe ori nu exist
o corelaie util, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este
diferit. De aceea, nu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere
corect a dimensiunilor bazinului, n schimb msurarea
rombului lui Michaelis i pstreaz valoarea lui.
* Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior
a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas L5,
spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta,
extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar
dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul
orizontal (10 cm). Acesta mparte rombul lui Michaelis n
dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul
inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun
(diametrul orizontal) mprind nlimea rombului n: 4 cm
nlimea triunghiului superior i 7 cm nlimea triunghiului
inferior (fig. 18).
Bazinul mic
Fig. 1 8 . Rombul lui Michaelis
Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc
trei pri:
* un orificiu superior - strmtoarea superioar;
* o poriune mijlocie - excavaia;
* un orificiu inferior - strmtoarea inferioar.
Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp a[ naterii, este deci important a
le cunoate topografia, forma i dimensiunile exacte (fig.l9)
Fig. 19

Strmtoarea superioar
Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro
- vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i
se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea
superioar
este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea
superioar a simfizei i de ctre promontohu, iar limita inferioar corespunde planului
liniilor nenumite.
Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt:
a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime
maxim de 1,2 cm.
26 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui,
este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia.
n 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul
ombo - sacrat, format din feele anterioare ale L^ - S^ are n mod normal o
deschidere de
125 - 130. Deci promontoriul corespunde de obicei feei anterioare a discului format
le Lj. - S^, dar se pot ntlni:
- o sacralizare complet unde promontoriul este nalt, la nivelul L^ sau L^, destul
de angulat (135) i se nsoete la nivelul interliniei dintre L^ - S^ de un fals
promontoriu,
:u un prognostic foarte defavorabil din punct de vedere obstetrical;
- lombalizarea complet corespunde situaiei joase la nivelul S^ - S^ a
oromontoriului, cu un prognostic bun;
-forme intermediare, unde prognosticul se agraveaz cu ct promontoriu este mai
"dicat.
Planul strmtorii superioare face un unghi varind ntre 48 - 60cu orizontala. La
'emeia culcat, acest unghi este de 45.
Diametrele strmtorii superioare sunt:
a. Diametrele transverse
- Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor
nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie;
- Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero -
oosterior, la egal distan de promontoriu i simflz i msoar 12,5 -13 cm.
b. Diametrele antero - posterioare
- Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic): de la promontoriu la
marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm;
- Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical): de la
oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei, are 10,5 - 11 cm;
- Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adevrat): este diametrul
sagital al strmtorii superioare n planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la
marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S^. n
mod
obinuit are 12 cm.
c. Diametrele oblice
- Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung
la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm;
- Diametrul oblic stng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice;
- Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm.
Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu apreciehi prognosticului
obstetrical au o importan discutabil (fig. 20).
Fig 20 Diametrele strmtorii superioare.
Obstetrica 27

Stamatian i colaboratorii
Forma strmtorii superioare
n ansamblul ei, strmtoarea superioar se aseamn cu o inim a crei parte
posterioar prezint de fiecare parte a proeminenei promontoriului, dou depresiuni
laterale, sinusurile sacro - iliace, i a crei jumtate anterioar mai rotunjit constituie
arcul anterior al bazinului.
Importante din punct de vedere obstetrica! sunt dimensiunile acestui inel osos,
adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul
transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta
variaii
n plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasificri ale bazinelor. Cea
mai
folosit este clasificarea lui Caldwel i Moloy (fig. 21): ^ ^^
yC <^._ A
- bazinul ginecoid, rotunjit; S^^^^"^ "^""""'^^
- bazinul android, triunghiular; /r ^s.
- bazinul antropoid, alungit dinainte - napoi; /.'/ ^A
- bazinul plat. ('/ \\
Fig. 21 Diferite forme ale strmtorii superioare
N - forma normal; G - forma ginecoid;
A - forma android
Aceste clasificri au mai mult o importan teoretic. Numai examenul clinic i
cteodat cel radiologie al fiecrei femei, permit aprecieri cu privire la desfurarea
naterii.
Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect n ultimul trimestru
de sarcin. El va fi practicat cu blndee la femeia n poziie ginecologic. Totdeauna
n
aceeai ordine se examineaz nti diametrul antero - posterior, degetele care
examineaz
urmnd faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; n mod
normal
contactul se pierde n treimea superioar a sacrului i promontoriul nu este atins.
Apoi se examineaz arcul anterior care poate fi n ntregime explorat: degetul
pornete
de la marginea superior a simfizei i urmeaz de o parte i de alta creasta
pectineal
i cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al strmtorii superioare se
termin prin studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea
posterioar a liniilor nenumite i sinusurile sacro - iliace nu sunt accesibile la bazinul
normal.
Excavaia i strmtoarBa m^locie
Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. n excavaie
se descrie o strmtoare mijlocie delimitat de marginea inferioar a simfizei, spinele
sciatice i articulaia S^ - S^. La acest nivel se insera muchii diafragmului pelvin.
Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt:
a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Mijlocul feei
anterioare a sacrului corespunde liniei ce trece ntre S^ i S3.
Limea feei anterioare este n poriunea superioar de 11 - 11,5 cm. Coarda
sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm.
Unghiul
dintre coarda sacrului i diametrul promonto - retropubian variaz ntre 53 - 68.
28 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
b. Simfiza - are o nlime de 3,5 cm i o nclinaie pe vertical de 50.
c. Pereii laterali ai excavaiei - au o nlime de 11 -11,5 cm. Ei pot fi convergeni
la baz, paraleli sau divergeni. Spinele sciatice sunt situate la 6,5 cm de strmtoarea
superioar i 5 cm de tuberozitile ischiatice.
Diametrele excavaiei
La nivelul poriunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i
oblice msoar n jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu:
a. Diametre sagitale:
- Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm);
- Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic
(8,5 - 9,6 cm);
- Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm).
b. Diametre transverse:
- diametrul bispinos (10 - 11 cm).
Fig. 22

A. excavaia - vedere de ansamblu;
B. cele trei strmtori;
C. seciune sagital prin excavaie;
D. seciune transversal.
n realitate, este posibil evaluarea diametrului antero - posterior i tranvers dar
este imposibil de a aprecia forma strmtorii mijlocii. n acelai timp trebuie subliniat
c
axul excavaiei trece n mod normal naintea spinelor sciatice, deci cea mai mare
parte
a capului fetal va fi gzduit n arcul anterior al bazinului. Este imposibil de a aprecia
spaiul utilizabil n planul spinelor sciatice.
Prin tueu vaginal se apreciaz nlimea i nclinaia simfizei pubiene, apoi se
exploreaz sacrul a crui concavitate este profund i regulat; degetul examinator
atinge cu uurin coccisul i faa anterioar a dou trei vertebre sacrate; el pierde
contactul osos, urcnd spre poriunea superioar a sacrului.
Proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat doar cu greutate, de unde
dificultatea de a evalua diametrul bispinos. Examenul clinic se termin cu aprecierea
nclinaiei pereilor laterali i excavaiei.
Obstetrica 29
Stamatian i colaboratorii
Strmtoarea inferioar
Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile
ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente
sacro
- sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai
plan
i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de
planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de
planul ogivei pubiene.
Diametrele strmtorii inferioare sunt:
a. Diametre antero - posterioare
- Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a
simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm;
- Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior
a simfizei, msoar 11 cm.
b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11 - 12 cm.
c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm
B.
Fig. 23
A. Diametrele strmtorii inferioare ( poziie ginecologic);
B. Diametrele antero - posterioare ale strmtorii inferioare
Examenul clinic al strmtorii inferioare
Prin tueul vaginal, se va aprecia diametrul cocci - subpubian i diametrul subsacro
- subpubian. Cu aceeai ocazie, se va studia ogiva pubian, ale crei elemente
constituante, ramurile ischio - pubiene, fac un unghi de 180.
30