Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.544 din 20.06.2014 Cu privire la actualizarea unor Protocoale clinice naionale
Elaborat de colectivul de autori: Victor Botnaru d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu Doina Rusu d..m., asistent universitar, USMF Nicolae Testemianu
Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu" Grigore Bivol
d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului i Dispozitivelor medicale Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin
3 Abrevierile folosite n document 4 PREFA 4 A. PARTEA INTRODUCTIV 5 A.1. Diagnoza 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatorii: 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 5 A.6. Data reviziei urmtoare 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 5 A.8. Definiiile folosite n document ! . A.9. Informaia epidemiologic 7 B. PARTEA GENERAL 8 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 8 B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog) 10 B.3. Nivelul de staionar 12 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 16 C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC 16 C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor 17 C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare 17 C.2.2. Profilaxia primar 18 C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitar 19 C.2.3.1 Anamneza 19 C.2.3.2 Examenul fizic 19 C.2.3.3. Investigaii paraclinice 21 C.2.3.4 Diagnosticul diferenial 22 C.2.3.5. Calcularea riscului de deces 23 C.2.3.6. Criteriile de spitalizare 23 C.2.3.7 Tratamentul PC ! . C.2.3.8. Evoluia PC 28 C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu PC 29 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 29 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 30 D1. Instituiile de AMP 30 D2. Instituiile consultativ-diagnostice 30 D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale 31 D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane 32 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ! . ANEXE 34 Anexa 1 Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor ! . Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru pneumonie ! . Anexa 3. Ghidul pacientului cu Pneumonie comunitar ! . BIBLIOGRAFIE ! .
4 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ABT antibioterapie AINS antiinflamatoare nesteroidiene AMO/AC amoxicilin/acid clavulanic BAAR bacil alcoolo-acidorezistent BGN bacterii Gram negative BCV boli cerebrovasculare BPCO bronhopneumopatie cronic obstructiv CBA cancerul bronioloalveolar CS cefalosporine CT/ HRCT tomografia computerizat (computed tomography)/ tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography) DZ diabet zaharat ECG electrocardiograma EIA/ ELISA enzyme immunoassay/ enzyme-linked immunosorbent assay FBS fibrobronhoscopia FCC frecvena contraciilor cardiace FR frecvena respiraiei FQ fluorochinolone IRC insuficien renal cronic i/v intravenos (administrare intravenoas) LDH lactatdehidrogenaza PaCO 2 / PaO 2 presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial PC pneumonie comunitar PCGM pneumonie comunitar cu evoluie de gravitate medie PCS pneumonie comunitar cu evoluie sever PCR polymerase chain reaction (reacia de polimerizare n lan) PCU pneumonie comunitar cu evoluie uoar PEF debitul expirator de vrf (peak expiratory flow) PN pneumonie nosocomial SaO 2 saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic SATI secia anestezie i terapie intensiv SCID sindromul de coagulare intravascular diseminat SDRA sindromul de detres respiratorie acut a adultului TA tensiunea arterial PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
5
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Pneumonie (persoane adulte) Exemple de diagnostic clinic: 1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic, cauzat de Streptoccocus pneumoniae. 2. Pneumonie comunitar bilateral lobii inferiori, evoluie sever cu etiologie neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral. 3. Pneumonie comunitar pe stnga segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Micoplasma pneumoniae. 4. Pneumonie comunitar segmentul 9 dreapta, evoluie uoar, etiologie neidentificat. A.2. Codul bolii (CIM 10): J 12-18
A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici ftiziopneumologi). A.4. Scopurile protocolului: 1. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu pneumonii; 2. Sporirea numrului de cazuri de pneumonii tratate n termen; 3. Micorarea numrului de complicaii din pneumonii, inclusiv sechelele postpneumonice; 4. Micorarea numrului cazurilor de deces prin pneumonii. A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2016 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal internist al Ministerului Sntii Dr. Doina Rusu, doctor n medicin asistent universitar, Catedra Medicin intern nr. 1, USMF Nicolae Testemianu
Recenzeni:
6 Numele Funcia Dr. Serghei Matcovschi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar ef Catedra Medicin intern nr. 5 , USMF Nicolae Testemianu Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar ef Catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal Farmacologie, MSRM Dr. Valentin Gudumac, doctor habilitat n medicin, profesor universitar profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator Clinic, USMF Nicolae Testemianu Dr. Ala Nemerenco, MPH director, Clinica Universitar de Medicin de Familie, specialist principal n medicina de familie al Ministerului Sntii Dr. Anatolii Melnic ef Secie epidemiologie, CNSPMP
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Numele i semntura Asociaia medicilor de familie
Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i manifestri de impregnare infecioas. Actualmente, cea mai rspndit este clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul, n care a fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei (este recunoscut faptul c exist diferene nete de spectru etiologic n raport cu zona geografic, mediul n care a fost contractat boala, factorii gazdei), permite managementul optim al pneumoniei. n funcie de aceast clasificare deosebim: (1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent; (2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup cel puin 2 zile de la spitalizare:
7 - pneumonia nosocomial (propriu zis) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare n secie, la pacienii care nu au fost intubai n momentul internrii (cu condiia c infecia nu a fost n perioada de incubare n momentul internrii) - pneumonia asociat ventilaiei mecanice - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la intubaia orotraheal, sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie; - pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate care include pneumoniile la pacienii internai de urgen n staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii din centrele de ngrijire sau cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas recent, chimioterapie sau ngrijiri ale plgilor (n ultimele 30 zile pn la infecia curent); pacienii hemodializai; (3) pneumonie prin aspiraie; (4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de persoane cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2 sptmni pn la internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare. n documentul prezent sunt abordate pneumoniile comunitare. Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al persistenei unor semne clinice i biologice. Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup cel puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%. Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic Pneumonia reprezint i astzi una din cele mai importante boli ale adultului, constituind o surs major de mortalitate i costuri. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale prescrierii de antibiotice [7,20,27]. n lume incidena pneumoniilor la aduli variaz ntre 5-12 cazuri la 1000 populaie, cu o cretere la persoanele de vrste extreme, la tarai. Astfel, la vrstnici PC este nregistrat n 2540 cazuri la 1000 populaie [3,17,20]. n Moldova ultimii 10 ani incidena pneumoniilor variaz mult (cu o tendin spre majorare) de la 19177 pn la 23 022 cazuri cu indicele morbiditii - de la 4 pn la 5,9 la 1000 populaie [2]. n SUA anual se nregistreaz 3-4 mln cazuri de pneumonii (indicele morbiditii 10-16 la 1000 locuitori), dintre care peste 900000 se spitalizeaz [11]. Dintre toate sindroamele pneumologice infecioase pneumoniile se detaeaz net att prin frecven, ct i prin severitate, risc de evoluie nefavorabil. Pn n prezent pneumoniile sunt o surs major de mortalitate: la aduli pneumoniile sunt cauza principal de mortalitate prin boli infecioase i ocup locul 6 printre cauzele generale de deces [11]. Indicele letalitii prin PC la pacienii spitalizai variaz mult (de la 1% pn la 30%), fiind n medie 14%, dar crete pn la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care necesit tratament n serviciul de terapie intensiv [3,11]. n pofida progreselor nregistrate n diagnosticarea pneumoniilor i implimentarea antibioticelor noi, cu o eficien sporit, pe parcursul ultimelor decenii indicii mortalitii nu se micoreaz, fapt care nu i-a gsit explicaia [17].
8 Pneumonia apare ca o complicaie terminal i factor important de tanatogenez n afeciunile oncologice i cardiovasculare, n bolile infecioase i chirurgicale grave [8,27]. La etapa actual se observ creterea ponderii formelor grave, formelor oligosimptomatice, a cazurilor cu evoluie trenant, cu resorbie incomplet a infiltratelor, cu evoluie n pneumofibroz sever. Migrarea populaiei, creterea speranei la via a populaiei generale i, nu n ultimul rnd, a persoanelor cu multiple comorbiditi au determinat modificarea spectrului etiologic al pneumoniilor i a manifestrilor clinice. Antibiorezistena microbian capt o amploare tot mai mare. Apar noi ageni etiologici ai pneumoniilor, iar implementarea metodelor contemporane de diagnostic a condus la revederea importanei i a unor patogeni mai vechi [17,19,26]. Impactul semnificativ al PC n cheltuielile de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au determinat studierea mai activ a acestei boli ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe ri. n zona american, n rile Europei grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de management i tratament al PC [10,16,21,22,24,25]. n ntreaga lume medical solicitrile pentru ghidurile de practic sunt n cretere continu. Societile tiinifice medicale internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate [4,18,19,23]. Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar publicaii pe marginea acestei boli, au fost editate primele ghiduri locale de management al adultului cu PC [7,8,27].
B. PARTEA GENERAL Descriere Motivele Paii B.1. Nivel de asisten medical primar 1. Profilaxia primar C.2.2. Vaccinul pneumococic reduce incidena PC prin pneumococ, numrul de spitalizri i mortalitatea la persoanele cu factori de risc pentru evoluia sever a bolii vrstnicii cu boli asociate [12].
Vaccinul antigripal reduce incidena PC postgripale [12]. Recomandat: Vaccinul pneumococic cu revaccinare unic la 5 ani Vaccinul antigripal anual (caseta 4) 2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de PC i evaluarea severitii C.2.3.1. C.2.3.5. Anamneza permite suspectarea PC la majoritatea pacienilor [5]. Crepitaia este semnalat n ~ 80% cazuri. Sindromul clasic de condensare pulmonar este prezent doar la 15-30% pacieni cu PC. n 20% cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5,7]. La 50-70% bolnavi cu PC se observ leucocitoza cu Obligatoriu: Anamneza (caseta 8) Examenul fizic (caseta 9) Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia, sumarul urinei (caseta 10) Examenul radiologic al cutiei toracice n dou incidene (caseta 10) Examenul sputei la BAAR (caseta 10) Diagnosticul diferenial (caseta 11)
9 deviere spre stnga a formulei leucocitare [5].
Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor independent de risc de mortalitate n PC [14,15]. Diagnosticul de PC necesit confirmare radiologic a focarului de infiltraie pulmonar aprut recent [5,7,17,20]. Similitudinile clinico- radiologice ale tuberculozei i PC impun efectuarea diagnosticului diferenial ntre aceste boli [7,27]. Estimarea riscului de deces (tab.2)
2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.3.6. Recomandarea consultaiei specialistului pacienilor cu dificulti de diagnostic diferenial i pacienilor cu ineficiena ABT Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15) 3. Tratamentul la domiciliu 3.1.Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7. PCU, la persoanele tinere (sub 60 ani) fr comorbiditi, pot fi tratate cu succes la domiciliu.
Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada febril Consumarea fliudelor pentru corecia dehidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise (caseta 21) 3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Tratamentul antibacterian C.2.3.7. La pacienii acestui grup (PCU) efectul clinic adecvat poate fi obinut cu antibiotice perorale. Obligatoriu: Tratament antibacterian de elecie: macrolidic (eritromicina,
10
ntrzierea iniierii ABT se soldeaz cu un prognostic nefavorabil al pneumoniei.
Macrolidicele acoper tot spectrul agenilor poteniali ai PCU: S.pneumoniae, agenii atipici (micoplasme, clamidii).
Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN. ABT continu 5 zile dup normalizarea febrei i, de regul, dureaz 7 10 zile claritromicina, azitromicina, roxitromicina, spiramicina) (doze - Anexa 1), (caseta 16), (tab. 3) Tratament antibacterian de alternativ: AMO/AC, sau CS II (cefuroxim axetil), (doze - Anexa 1), (caseta 16), (tab. 3, 4) Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18) 3.2.2. Tratamentul simptomatic C.2.3.7. Recomandat: Mucolitice Bronhodilatatoare AINS Antitusive (caseta 21). 4. Supravegherea C.2.3.9. Obligatoriu: Contactul telefonic cu pacientul (a doua zi) Aprecierea eficienei ABT (dup 48 72 ore), vizit activ Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de ineficien ABT) Repetarea examenului radiologic (la a 12 14 zi) n caz de persisten a semnelor radiologice examenul radiologic se mai repet peste 6 sptmni (caseta 25) 5. Recuperarea Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ftiziopneumolog) Descriere Motivele Paii 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC i evaluarea severitii Anamneza permite suspectarea PC la Obligatoriu: Anamneza (caseta 8)
11 C.2.3.1. C.2.3.5. majoritatea pacienilor [5]. Crepitaia este semnalat n ~ 80% cazuri. Sindromul clasic de condensare pulmonar este prezent doar la 15-30% pacieni cu PC. n 20% cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5,7]. La 50-70% bolnavi cu PC se observ leucocitoza cu deviere spre stnga a formulei leucocitare [5].
Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor independent de risc de mortalitate n PC [14,15]. Diagnosticul de PC necesit confirmare radiologic a focarului de infiltraie pulmonar aprut recent [5,7,17,20]. Similitudinile clinico- radiologice ale tuberculozei i PC impun efectuarea diagnosticului diferenial ntre aceste dou boli [7,27]. Examenul fizic (caseta 9) Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia, sumarul urinei (caseta 10) Examenul radiologic al cutiei toracice n dou incidene (caseta 10) Examenul sputei la BAAR (caseta 10) Spirometria Pulsoximetria Diagnosticul diferenial (caseta 11) Estimarea riscului de deces (tab.2) Investigaii recomandate (selectiv): Bacterioscopia sputei Indicii biochimici ai serului (proteina seric, ureea creatinina, LDH, enzimele hepatice) FBS Toracenteza i examenul lichidului pleural Ecografia cutiei toracice i a organelor interne CT RMN Consultaia specialistului din alt domeniu 1.2. Evidenierea cauzelor ineficacitii ABT C.2.3.7. Obligatoriu: Determinarea cauzelor ineficienei ABT (caseta 18) 1.3. Deciderea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu C.2.3.6. Reevaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15) 2. Tratamentul la domiciliu 2.1.Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7. PCU, la persoanele tinere (sub 60 ani) fr comorbiditi, pot fi tratate cu succes la domiciliu.
Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada febril Consumarea fliudelor pentru corecia dehidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regimul alimentar restrns
12 pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise (caseta 20) 2.2. Tratamentul medicamentos 2.2.1. Tratamentul antibacterian C.2.3.7. La pacienii cu PCU efectul clinic adecvat poate fi obinut cu antibiotice perorale.
ntrzierea iniierii ABT se soldeaz cu un prognostic nefavorabil al pneumoniei.
Macrolidicele acoper tot spectrul agenilor poteniali ai PCU: S.pneumoniae, agenii atipici (micoplasme, clamidii).
Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN. Obligatoriu: Tratament antibacterian de elecie: macrolidic (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina, spiramicina) (doze - Anexa 1), (caseta 16), (tab. 3) Tratament antibacterian de alternativ: AMO/AC, sau CS II (cefuroxim axetil), (doze - Anexa 1), (caseta 16), (tab. 3, 4) Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18) 2.2.2. Tratamentul simptomatic C.2.3.6. Recomandat: Mucolitice Bronhodilatatoare AINS Antitusive (caseta 21) 3. Supravegherea temporar Supravegherea temporar de ctre specialistul ftiziopneumolog este indicat pacienilor, care au risc sporit de evoluie trenant a bolii. Obligatoriu: Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de ineficien ABT) Consultul dup examenul radiologic repetat (caseta 24)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motivele Paii 1. Spitalizare C.2.3.6. Doar PCU la persoanele tinere (sub 60 ani) fr comorbiditi Criterii de spitalizare secii profil terapeutic
13 pot fi tratate cu succes la domiciliu.
Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un criteriu de spitalizare.
Persoanele care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI necesit internarea n SATI. general (spitale raionale i municipale), pulmonologie (spitale municipale) (casetele 14, 15) Criterii de spitalizare secii pulmonologie (spitale republicane) - cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul raional (municipal) 2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de PCGM, PCS 2.2 Evaluarea severitii bolii 2.3 Calcularea riscului de deces 2.4 Diagnosticul diferenial
C.2.3.1. C.2.3.5. Tactica de conduit a pacientului cu PC i alegerea tratamentului medicamentos depind de severitatea i complicaiile bolii, de factorii de teren (vrsta i comorbiditile) aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar. Obligatoriu: Anamneza (caseta 8) Examenul fizic (caseta 9) Examenul paraclinic: investigaii obligatorii investigaii recomandate (caseta 10) 3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7. Obligatoriu: Regim fizic Regim alimentar (caseta 21) 3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1 Tratamentul antibacterian al PCGM C.2.3.7. Durata ABT tratamentul continu 5 zile dup normalizarea febrei
Obligatoriu: Tratament antibacterian de elecie: betalactam (AMO/AC, CS II-III) asociat cu macrolidic (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina, spiramicina) (doze - Anexa 1) (caseta 16, tab. 3) Tratament antibacterian de alternativ: CS III (ceftriaxon, cefotaxim) asociat cu macrolidic sau cu FQ (ciprofloxacina, ofloxacina); sau
Obligatoriu: Tratament antibacterian de elecie: CS III (ceftriaxon, cefotaxim) asociat cu macrolidic (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitro- micina, spiramicina) sau cu FQ (ciprofloxacina, ofloxacina) Tratament antibacterian de alternativ: FQ respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina), combinate cu CS IIIIV, sau Carbapenem asociat cu macrolidic (doze - Anexa 1), (caseta 16, tab. 3) 3.4 Tratamentul simptomatic C.2.3.7. Recomandat: Mucolitice Bronhodilatatoare AINS antitusive (caseta 21) 4. Externarea La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fondalul ABT adecvate n urmtoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinic. n aproape 10% cazuri PC poate avea o evoluie progresiv [5,6,27].
Externarea pacientului se recomand dup dispariia febrei, manifestrilor neurologice i gastrointestinale de impregnare infecioas, normalizarea TA, FCC, FR. Criterii de externare (caseta 24)
5. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament i supraveghere Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor
15 efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie
16 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC
PARACLINICE: - Obligatoriu o hemoleucograma o sumarul urinei o bacterioscopia sputei la BAAR o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene o spirografia (ftiziopneumologul) o pulsoximetria(ftiziopneumologul) - Recomandat o bacterioscopia sputei (coloraie Gram) o examenul biochimic al sngelui EVALUAREA SEVERITII: - manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie) - manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/minut) - manifestri cardiovasculare (TA,FCC) - manifestri neurologice - complicaii (pleurezie, distrucie pulmonar) - ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic Deciderea necesitii spitalizrii Pacientul nu necesit spitalizare (lipsesc criteriile de spitalizare) Pacientul prezint criterii de spitalizare: - vrsta peste 60 ani - comorbiditi importante - ineficiena ABT iniiate la domiciliu - imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina pacientului de a se trata n condiii de staionar Cel puin un criteriu de internare n SATI: - manifestri neurologice, - FR>30/minut i/sau necesitatea ventilaiei asistate - TAs<90 mm/Hg i/sau TAd60 mm/Hg, - FCC excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei, - TC > 39C sau <36C - afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore - hiperleucocitoza (>25 mii/ml) sau leucopenia (<4 mii/ml) - debitul urinar sub 20 ml/or De iniiat ABT la domiciliu cu macrolidice per os A doua vizit activ peste 48 ore de ABT De apreciat eficacitatea ABT De reevaluat necesitatea spitalizrii Contactul telefonic a 2-a zi (dup 24 ore de la iniierea ABT) Prima vizit CLINICE: - anamnestice o simptome respiratorii sugestive de PC o boli asociate o boli pulmonare suportate n trecut - fizice o semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar) o murmur vezicular diminuat o crepitaii/raluri subcrepitante Pacientul trebuie spitalizat! Examinri
17 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv Pneumonii cu evoluia uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lips, manifestrile insuficienei respiratorii minime, semnele de activitate a procesului inflamator slab pronunate); Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic, manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea); Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile care indic spitalizarea n SATI.
Caseta 2. Clasificarea n baza principiului etiologic
Pneumonii bacteriene Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; Streptococcus pyogenes i ali streptococi Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander); Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic); Escherichia coli; Proteus spp.; Serratia spp.; Haemophylus influenzae; Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi Pneumonii virale Virusuri gripale i paragripale; Virusul sinciial respirator; Virusul citomegalic; Adenovirusuri; Enterovirusuri; Virusuri herpetice; Virusul Ebstein-Barr.
Caseta 3. Clasificarea clinicomorfologic a pneumoniilor Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie); Bronhopneumonie; Pneumonie interstiial. Not: Pneumonia lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este o alveolit exsudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe segmente. Pleura este neaprat implicat n procesul patologic. Radiologic apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile
18 incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare scizural sau segmentar. n evoluie opacitatea devine mai puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare. Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie, situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Radiologic se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare, diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen, rspndite i variabile ntr-un timp scurt. Poate fi produs de oricare dintre germeni. Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu interesarea slab a alveolelor. Radiologic se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.
C.2.2. Profilaxia primar Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate fi prevenit prin imunizarea pacienilor din grupul de risc sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conine 23 din cele peste 80 antigene polizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidena PC prin pneumococ (germenii de aceste 23 tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de infecii cu pneumococ) [12]. Vaccinul antigripal are eficacitate nalt la persoanele sntoase sub 65 ani prin prevenirea gripei i a complicaiilor ei (inclusiv PC postgripale care mai des sunt cauzate de pneumococ, stafilococ i au o evoluie sever cu o rat nalt de mortalitate). La persoanele peste 65 ani rolul vaccinrii este moderat, dar suficient s reduc incidena PC, numrul de spitalizri i mortalitatea prin complicaii [12].
Caseta 4. Recomandri pentru imunizarea cu vaccin pneumococic i antigripal Vaccinul pneumococic este recomandat (vaccinare unic * ): Persoanelor peste 65 ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV, etc); Persoanelor cu asplenie funcional sau organic; Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu, metastaze generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular). Vaccinul antigripal este recomandat (vaccinare anual): Persoanelor peste 50 ani; Persoanelor cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV); Persoanelor cu asplenie funcional sau organic; Persoanelor imunocompromise; Persoanelor din instituiile geriatrice; Cadrelor medicale i personalului auxiliar care activeaz n instituiile medicale; Membrii familiei persoanelor din grupul de risc (listate mai sus). Not * O singur revaccinare antipneumococic (dup 5 ani) este recomandat doar: vrstnicilor peste 65 ani, dac prima vaccinare a fost efectuat pn la vrsta de 65 ani; persoanelor imunocompromise; persoanelor cu asplenie
19 C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitar Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PC Stabilirea ntinderii infiltraiei pulmonare; Identificarea etiologiei PC; Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a PC.
Caseta 6. Procedurile de diagnostic n PC Anamnestic; Examenul clinic; Examenul radiologic al cutiei toracice; Investigaiile de laborator i paraclinice.
Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC Determinarea severitii PC: manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie); manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/minut); manifestri cardiovasculare (TA,FCC); manifestri neurologice; complicaii (pleurezie, distrucie pulmonar); ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic. Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente (BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal) Evaluarea riscului de deces Alctuirea planului de tratament C.2.3.1 Anamneza Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Debutul recent al bolii (acut sau insidios); Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome de impregnare infecioas - astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne); Manifestrile neurologice sau gastrointestinale, astenia pot fi unicele simptome la pacienii tarai, de vrst naintat; Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei: fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii; comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal); strile de imunitate compromis; Tratament antibacterian anterior: medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse.
C.2.3.2 Examenul fizic Caseta 9. Regulile examenului fizic n PC Inspecia cutiei toracice (aprecierea rmnerii n urm a hemitoracelui n actul de respiraie) Palpaia cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal
20 Percuia cutiei toracice Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone Not: Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea organismului gazd. Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie: manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul toracic etc.) nu sunt evidente n toate cazurile, sau pot lipsi, n special, la bolnavii n vrst sau cu imunitate compromis; deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie, dureri abdominale, dereglri de contien; epanamentul pleural, de regul limitat, complic evoluia PC n 10-25% cazuri; distrucia pulmonar apare mai des n PC provocate de stafilococ, BGN i anaerobi, nefiind caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme i clamidii; un diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator; unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a cilor respiratorii superioare, tuse neproductiv, simptome extrapulmonare mialgii, artralgii, cefalee, diaree) i caracterul reticulonodular al infiltraiei pulmonare, situat preponderent la bazele pulmonare, pot sugera c pneumonia este provocat de germeni atipici micoplasme i clamidii; de la bun nceput termenul de "pneumonie atipic" avea menirea de a sublinia decurgerea oligosimptomatic (subclinic) a pneumoniei cu germeni intracelulari (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.) n comparaie cu cea prin Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, BGN. Actualmente se cunoate c pneumonia cu Legionella are o simptomatologie divers, dar de regul grav, cu mortalitate nalt, astfel c termenul de "pneumonie atipic" va fi abandonat din lipsa semnificaiei clinice, precum i din cauza c ultimii ani termenul ("pneumonie atipic") a fost utilizat pentru infeciile cu coronavirui.
Tabelul 1. Semnele obiective ale PC Semnul Tipic Semnul detectat n pneumoniile cu evoluie mai uoar, cu ntindere mic Sunetul percutor Submat, mat fix local Asimetric, cu nuan inegal de cutie, lrgire unilateral a submatitii parahilare Zgomotele respiratorii Suflu tubar Diminuare local a inspirului, nsprirea expirului pe aceeai arie Ralurile Raluri buloase mici sonore, crepitaie Stabile sau cu recuren dup tuse, umede sau fine uscate, crepitaie fin (nesonor); toate pe o arie limitat Modificrile transmiterii vocii Bronhofonie, pectorilocvie afon, freamt vocal accentuat Asimetrie uoar, neuniformitate local Not: rezultatele examenului fizic sunt determinate de un ir de factori - extinderea infiltraiei pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte din pacieni semnele obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc (n circa 20% cazuri) cu desvrire.
21
C.2.3.3. Investigaii paraclinice Caseta 10. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii: Hemoleucograma Glicemia Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene Analiza sputei la BAAR Sumarul urinei Spirografia (ftiziopneumolog) Pulsoximetria (ftiziopneumolog)
Investigaii recomandate: Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina seric, fibrinogenul (selectiv: la pacienii cu boli asociate, n PCS) Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS) Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS) Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i pneumococului (n PCS) Hemoculturi (n PCS) Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PC complicate cu pleurezii) Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO 2 sub 90%) ECG Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii cu comorbiditi) FBS (la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu cancerul bronhopulmonar, n PC trenante) CT/HRCT toracic (n PC complicate cu distrucie pulmonar, la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu alte boli pulmonare) Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.) Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu alte boli pulmonare)
Examenul radiologic confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea, extinderea i posibila form clinicomorfologic a pneumoniei; permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei; confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, distrucia pulmonar. Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: indurarea pneumonic cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale. Hemoleucograma numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul patogen al PC;
22 leucocitoza peste 15x10 9 /l mai des sugereaz etiologia bacterian a PC, dei nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o exclude; leucopenia, sub 4x10 9 /l sau leucocitoza peste 25x10 9 /l indic un prognostic nefavorabil. Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO 2 ) prin pulsoximetrie trebuie monitorizat la toi pacienii cu PCGM i PCS. Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacieni cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO 2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO 2 sub 60 mm Hg) este un factor de prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate. Examenul ecografic al cavitii pleurale este sensibil n depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i n aprecierea cantitii de lichid. Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare fa de sputocultur, ns rezultatele sunt pozitive doar la 30% pacieni cu PCS, cu condiia recoltrii probelor anterior primelor doze de antibiotice. Agentul etiologic va fi considerat: definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi n seruri perechi; foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii; documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici [5].
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial Caseta 11. Diagnosticul diferenial al PC cu bolile nsoite de sindromul de condensare pulmonar i opacitate la examenul radiologic Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare, limfoame) Tuberculoza pulmonar Coleciile pleurale lichidiene Edemul pulmonar Pneumopatiile interstiiale Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar Atelectazia
Caseta 12. Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i cancerul bronhopulmonar Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante Tumoarea endobronhial poate obtura complet sau parial lumenul bronic, provocnd pneumonia retrostenotic. Suspecia de tumoare central este sugerat de pneumoniile recurente Unele forme de cancer pulmonar (n special carcinomul bronioloalveolar) se pot manifesta ca infiltrate pulmonare Hemoptizia este simptomul care de regul ridic suspiciunea de tumoare bronhopulmonar central. Asocierea i a altor factori de risc pentru cancer - vrsta naintat, tabagismul, pneumofibroza marcat la pacienii care prezint hemoptizie indic evaluarea prin FBS n scopul evidenierii tumorii periferice (care nu poate fi evideniat bronhoscopic) este recomandat CT/HRCT pulmonar i deciderea biopsiei pulmonare ct mai precoce, n eventualitatea unui cancer bronhopulmonar Not: suspecia unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar, trebuie s persiste n toate cazurile de pneumonii recurente sau evoluie trenant a bolii, cu dinamic incomplet a
23 infiltratului pneumonic!
Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i tuberculoza pulmonar Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena rspunsului (lipsa involuiei radiologice la examenul repetat) la ABT nespecific timp de 10 14 zile Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai suplimentar n vederea tuberculozei pulmonare: bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a splturilor gastrice); nsmnarea sputei n laboratoarele de referin; PCR (reacii de polimerizare n lan) n probe de sput i snge; examenul complex al lichidului pleural nsoit (la necesitate) de biopsii pleurale la pacienii suspeci de pleurezie tuberculoas.
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces Pentru evaluarea rapid a riscului de deces prin PC i a necesitii spitalizrii poate fi utilizat scorul CURB-65. Astfel pacienii care nu acumuleaz nici-un punct au risc minor de deces din complicaiile PC i pot fi tratai la domiciliu dup evaluarea altor criterii ce indic spitalizarea. Cei care prezint risc mediu sau mare vor fi spitalizai.
Tabelul 2. Scorul CURB-65 pentru aprecierea riscului de deces [19] Factorul de risc Punctele acumulate Prezent Absent C (Confusion) 1 punct 0 puncte U (Urea sporit n ser) 1 punct 0 puncte R (Respiratory rate - FR30/minut) 1 punct 0 puncte B (Blood pressure - TAs<90 mm/Hg i/sau TAd60 mm/Hg) 1 punct 0 puncte 65 (vrsta 65 ani) 1 punct 0 puncte Not: riscul este considerat mic cnd pacientul acumuleaz zero puncte, mediu - 1-2 puncte, nalt - 3-5 puncte.
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PC Vrsta peste 60 ani Comorbiditile importante (BPCO, broniectazii, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit ponderal marcat, strile cu imunitate compromis) Ineficiena ABT iniiate la domiciliu Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu Prezena cel puin a unui criteriu de spitalizare n SATI Not: dorina unui pacient sub 60 ani, fr comorbiditi, care suport PC cu evoluie uoar, de a se trata n condiii de staionar (la fel i/sau dorina familiei sale) de asemenea opteaz pentru spitalizarea bolnavului.
24
Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC Manifestri neurologice (stare confuz, delir) Tahipnee (FR>30/minut) Necesitatea ventilaiei asistate Hipotensiune: TAs<90 mm Hg i/sau TAd60 mm Hg, sau prbuirea TA cu peste 40 mm Hg fr o alt cauz cunoscut Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei Hiperpirexia (temperatura corporal >39C) sau hipotermia (temperatura corporal <36C) Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob) Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore (pneumonia progresiv) Hiperleucocitoza (peste 25 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml) Debitul urinar sub 20 ml/or Not: pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv
C.2.3.7. Tratamentul Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT. Diagnosticul etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective bine concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii genereaz modificarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea, n spitale majoritatea testelor diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot fi aplicate doar dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate. Actualmente, este cel mai larg rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei, fapt care permite iniierea empiric a tratamentului. Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului). Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe: locul de contractare a pneumoniei; factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile; gravitatea bolii.
Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze - Anexa 1) La pacienii cu PC uoare iniiai ABT cu antibiotice perorale; ca preparate de linia I se recomand a fi utilizate macrolidicele sau amoxicilina; preparate de alternativ vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil (tabelul 3).
La pacienii cu PC de gravitate medie antibioticul se indic din start n forma parenteral; dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte); ca preparate de linia I se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) n asociere cu
25 un macrolid; preparate de alternativ vor fi CS III asociate cu macrolid sau fluorochinolone din primele generaii (ciprofloxacina, ofloxacina); fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina). La pacienii cu PC sever antibioticul se indic din start n forma parenteral; dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte); medicamentele de elecie vor fi CS IIIIV (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, etc) combinate cu macrolidice (eritromicina, claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone din primele generaii (ciprofloxacina, ofloxacina) administrate parenteral; medicamente de alternativ sunt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) parenterale combinate cu CS IIIIV; carbapenemii n asociere cu macrolidice.
Tabelul 3. Antibioterapia PC n funcie de severitatea bolii Grupul Agenii cauzali mai frecveni Antibacteriene de elecie Antibacteriene de alternativ PC uoar S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae per os Macrolidice, sau Amoxicilina
per os AMO/AC, sau CS II (cefuroxim axetil) PC de gravitate medie S.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae BGN AMO/AC (i/v) asociat cu macrolidic (i/v, per os) sau CS II-III (i/v) asociat cu macrolidic (i/v, per os)
i/v CS III + macrolid, sau CS III + fluorochinolon (ciprofloxacina, ofloxacina), sau Fluorochinolone respiratorii PC sever S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus BGN i/v CS III + macrolid; sau CS III + fluorochinolon (ciprofloxacina, ofloxacina) i/v CS III-IV + fluorochinolone respiratorii, sau Carbapenem asociat cu macrolidic Not: n cazul iniierii ABT parenteral este posibil terapia n trepte (caseta 19) cnd se va suspecta PC prin P.aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub corticoterapie, pacienii care au urmat tratament antibacterian mai mult de 7 zile ultimele 2-4 sptmni) se va recomanda: betalactame antipiocianice (ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam, ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam) sau carbapenemi n combinaie cu macrolidice sau aminoglicozide de generaia II-III sau ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia II-III sau ciprofloxacina n combinaie cu betalactamele antipiocianice.
Tabelul 4. Antibioterapia de alternativ la etapa de ambulator Antibioterapia iniial Antibacteriene de alternativ Comentarii Amoxicilin Macrolidice, sau Doxiciclin Posibil prezena microflorei atipice (C.pneumoniae, M.pneumoniae)
26 AMO/AC Cefuroxim axetil Macrolidice, sau Doxiciclin Posibil prezena microflorei atipice (C.pneumoniae, M.pneumoniae) Macrolidice Amoxicilin, sau AMO/AC
Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN
Caseta 17. Criteriile eficacitii antibioterapiei: Temperatura corpului < 37,5 o C Lipsa sindromului de impregnare infecioas Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut) Lipsa sputei mucopurulente Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare Lipsa dinamicii negative radiologic
Caseta 18. Cauzele ineficacitii antibioterapiei: Dozaj i administrare incorect Antibiorezistena microbian Obstrucie local a bronhiei de drenaj (cancer, strictur inflamatorie, adenom, dop de secret mucopurulent) Broniectazii Fibroz chistic Abcedare Aspiraie recidivant (cancer esofagian, achalazie a esofagului) Activare a infeciei tuberculoase
Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene
Tratamentul antimicrobian continu nc 5 zile dup normalizarea temperaturii Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma parenteral cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea enteral (de regul peroral). Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup stabilizarea strii pacientului: temperatura corporal normal (sau <37,5C) la 2 msurri consecutive la interval de 8 ore; micorarea dispneei; lipsa dereglrilor de contien; tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei; dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii; lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal; acordul pacientului pentru trecerea la aplicare peroral a antibioticului. Trecere la calea enteral este optimal cu folosirea consecutiv a diferitor forme medicamentoase ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, claritromicina, azitromicina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, cefuroxim cefuroxim axetil, eritromicina, spiramicina, ampicilina/sulbactam sultamicilina. Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar care au proprieti microbiologice similare ex. ampicilina amoxicilina.
27 n PCS provocat de stafilococ sau de enterobacterii Gram-negative durata ABT recomandat este de la 14 la 21 zile; Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie timp de 21 zile minim PC clamidiale sau prin micoplasme necesit antibioterapie timp de 14 zile minim Not: Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau raluri uscate), de laborator sau radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei n marea majoritate a cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau sub tratament simptomatic Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai probabil o manifestare a asteniei postinfecioase Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra mrturisete evoluia trenant a pneumoniei, care cel mai adesea este cauzat de ABT inadecvat sau de adresarea tardiv a pacientului n evoluia trenant se vor precuta cauzele ineficienei ABT
Concomitent cu ABT, pacienii vor beneficia de un tratament simptomatic, n conformitate cu recomandrile din caseta 21.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC Tratamentul nemedicamentos: Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd) pentru a facilita respiraia i expectorarea sputei Consumarea fluidelor este orientat spre corecia strii de dehidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 ore) Regimul alimentar restrns al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise Tratamentul medicamentos: Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor respiratorii Antitusivele se administreaz doar n cazurile cu tuse frecvent, extenuant (mai ales n orele nocturne) Oxigenoterapia este indicat n cazurile cu insuficien respiratorie; numai n cazuri excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile cu anemie sever vor necesita hemotransfuzii n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun
28 C.2.3.8. Evoluia PC Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos: La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fondalul ABT adecvate: n urmtoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinic; la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se normalizeaz temperatura corpului; Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu crepitaia) n circa 20- 40% cazuri Rezultatele ABT sunt apreciate ca satisfctoare n cazurile cu stabilizare clinic i diminuare a manifestrilor clinice i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 ore de tratament Tratamentul antibacterian este considerat ineficient dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu scad sau din contra progreseaz febra i manifestrile clinice Regresarea semnelor radiologice ale PC este mai lent, fa de manifestrile clinice n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fondalul stabilitii clinice, infiltraia poate progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresarea radiologic n acest caz este lipsit de semnificaie prognostic Majoritatea pacienilor (75-90%) rspund satisfctor la ABT i PC se rezolv n termenii ateptai (2-3 sptmni) Pneumonia este apreciat ca vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a semnelor i simptomelor clinice cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor fizice nu poate fi considerat criteriu strict de vindecare clinic (lund n consideraie faptul c acestea pot fi influenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca pneumofibroza, indurrile pleurale Dac dup 4 sptmni, pe fondalul ameliorrii tabloului clinic sau persistenei unor semne clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator (dup cel puin 10 zile de ABT) PC se consider trenant n ~ 10% cazuri PC poate avea o evoluie progresiv (pneumonii progresive), cu deteriorarea rapid a strii pacientului, iar la evaluarea radiologic repetat (dup 48-72 ore de ABT optim) se constat progresarea infiltraiei cu circa 50%
Caseta 23. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluia trenant a PC Vrsta peste 55 ani Etilismul cronic Tabagismul Comorbiditile (BPCO, ICC, IRC, afeciuni oncologice, DZ) Evoluia sever a bolii Infiltraia pneumonic ntins Bacteriemia secundar Inoportunitatea i/sau ineficacitatea ABT
Caseta 24. Criterii de externare Temperatura corpului < 37,2 o C Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice) Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut) Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei) Lipsa sputei mucopurulente Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare
29 Numrul de leucocite n snge < 10 x 10 9 /l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6% Lipsa dinamicii negative radiologic
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu PC Caseta 25. Supravegherea pacienilor cu PC Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena repiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO 2
Controlul radiologic se repet la 12-14 zi de la iniierea ABT n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspeciei de progresare a infiltratului pneumonic examenul radiologic se va repeta la necesitate Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni: pentru a exclude PC ca i complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrsta naintat, tabagismul, BPCO); la pacienii la care simptomele sau semnele fizice ale PC nu se amelioreaz, n pofida ABT corecte; la pacienii la care nu au disprut toate semnele radiologice ale PC. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PC de ctre medicul de familie Pacienii cu PCU: cei tratai la domiciliu trebuie vizitai activ dup 48 ore de la iniierea ABT (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi); supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT); supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT). Pacienii cu PCGM: examinai la 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT); supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT). PCS: supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare; supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare; la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii. Not: PC asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recomandrile pentru supravegherea pentru bolile asociate
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 26. Complicaiile PC Epanamentul pleural Empiemul pleural Distrucia/abcedarea parenchimului pulmonar Sindromul de detres respiratorie acut a adultului Insuficiena respiratorie acut
Caseta 27. Puncte de recapitulare Pacienii cu PC uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confirmarea radiologic Pacientul cu PC trebuie s beneficieze de tratament antibacterian fr ntrziere Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s fie o cauz a ntrzierii antibioterapiei
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D1. Instituiile de AMP Personal: medic de familie asistenta medicului de familie Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf PEF-metru radiograf glucometru portabil microscop optic laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la BAAR Medicamente: macrolidice amoxicilin AMO/AC cefuroxim axetil (CS II) D2. Instituiile consultativ- diagnostice Personal: medic ftiziopneumolog medic funcionalist medic imagist medic laborant asistente medicale Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop
31 PEF-metru puls-oximetru cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic electrocardiograf ultrasonograf fibrobronhoscop laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei i ureei serice, enzimelor hepatice, LDH) laborator microbiologic laborator imunologic Medicamente: macrolidice amoxicilin AMO/AC cefuroxim axetil D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale Personal: medic internist medic funcionalist medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg Aparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale Medicamente: Macrolidice AMO/AC CS I III Fluorochinolone Fluorochinolone respiratorii Aminoglicozide Pentru indicaii selective: Carbapenemi Betalactame antipiocianice Metronidazol Lincozamide Expectorante Bronhodilatatoare AINS Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
32 D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane Personal: ftiziopneumologi medici funcionaliti medic imagist medici laborani asistente medicale acces la consultaii calificate (chirurg toracic, nefrolog, neurolog, endocrinolog) Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru fibrobronhoscop electrocardiograf Eco-cardiograf cu Doppler ultrasonograf cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic complex rezonan magnetic nuclear tomograf computerizat spiralat glucometru portabil laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei, proteinei serice), examenul gazimetric al sngelui laborator microbiologic i imunologic serviciul morfologic cu citologie serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat) Medicamente: Macrolidice AMO/AC CS I III Fluorochinolone Fluorochinolone respiratorii Aminoglicozide Pentru indicaii selective: Carbapenemi Betalactame antipiocianice Metronidazol Lincozamide Expectorante Bronhodilatatoare AINS Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
33
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI No Obiectiv Indicator Metod de calcul a indicatorului Numrtor Numitor 1. Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu PC 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PC, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult Numrul de pacieni cu diagnosticul de PC, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie, n ultimele 6 luni 2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin PC 2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PC, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul de familie, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult Numrul de pacieni cu diagnosticul de PC, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul de familie, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie, n ultimele 6 luni 3. Administrarea ABT empiric optim la pacienii cu PC 3.1. Proporia pacienilor cu PC, crora li s-a administrat ABT empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau de ctre ftiziopneumolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult pe parcursul a 6 luni Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a administrat ABT empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau de ctre ftiziopneumolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult n ultimele 6 luni x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de PC tratai la domiciliu n ultimele 6 luni 3.2. Proporia pacienilor cu PC, crora li s-a administrat ABT empiric optim n staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a administrat ABT empiric optim n staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult, n ultimele 6 luni x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul confirmat de PC spitalizai pe parcursul ultimelor 6 luni
4. Reducerea deceselor prin PC 4.1. Proporia pacienilor decedai prin PC Numrul de pacieni decedai prin PC n ultimele 12 luni x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie, n ultimele 12 luni 4.2. Proporia pacienilor decedai prin PC la Numrul de pacieni decedai prin PC la Numrul total de pacieni
34 No Obiectiv Indicator Metod de calcul a indicatorului Numrtor Numitor domiciliu domiciliu n ultimele 12 luni x 100 decedai prin PC n ultimele 12 luni x 100
35 ANEXE Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin 0,5-1,0 mln la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m. (penicilin G) UA Ampicilin 1,0-2,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v., i.m. Amoxicilin 0,5-1,0 g la fiecare 8 de ore per os 0,5-1,0 g la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m. Amoxicilin + 0,625- 1,0 g la fiecare 8-12 de ore per os acid clavulanic 1,2-2,0 g la fiecare 8 de ore i.v. Ampicilin/sulbactam 0,75 g la fiecare 8-12 de ore per os (sultamicilin) 0,75-3,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v. Piperacilin 2,0- 4,0 g la fiecare 6-12 de ore i.v., i.m. Piperacilin 2,0/0,5 g la fiecare 6-8 de ore i.v. /tasobactam Oxacilin 0,5-1,0 g la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m. Carbenicilin 2,0-3,0 g la fiecare 2-4 de ore i.v. perfuzie 4,0 g la fiecare 4-6 de ore i.m. Ticarcilin 2,0- 4,0 g la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m. Ticarcilin + 3,1-6,2 g la fiecare 6-8 de ore i.v. acid clavulanic CEFALOSPORINE
Cefazolin 1 1,0 la fiecare 8 de ore i.v., i.m.
Cefuroxim 2 0,75-1,5 g la fiecare 6-8 de ore i.v., i.m. Cefuroxim axetil 2 0,5-1,0 g la fiecare 12 de ore per os
Cefotaxim 3 1,0-2,0 g la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m. Ceftriaxon 3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v., i.m. Ceftazidim 3 1,0-2,0 g la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m.
Cefpirom 4 1,0-2,0 g la fiecare 12 de ore i.v. Cefepim 4 1,0-2,0 g la fiecare 12 de ore i.v.
AMINOGLICOZIDE
Gentamicin 3-5mg/kg n 2-3 prize i.v., i.m. Amikacin 10-15 mg/kg n 2 prize i.v., i.m. Tobramicin 3-5 mg/kg n 3 prize i.v., i.m. MACROLIDE
Eritromicin 0,5-1,0-2,0 g la fiecare 6-8 de ore per os, i.v. Spiramicin 3,0 mln UI la fiecare 8-12 de ore per os 1,5-3,0 mln UI la fiecare 8-12 de ore i.v. Claritromicin 500 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.
36 Roxitromicin 150-300 mg la fiecare 12 de ore per os Azitromicin 500 mg I zi, apoi per os 250 mg zilele II-IV-a sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)
FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin 500-750 mg la fiecare 12 de ore per os 200- 400 mg la fiecare 12 de ore i.v. Ofloxacin 400 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v. Levofloxacin 500 mg la fiecare 24 de ore per os, i.v. Moxifloxacin 400 mg la fiecare 24 de ore per os
TETRACICLINE
Doxiciclin 200 mg la fiecare 24 de ore per os
CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin 0,5-1,0g la fiecare 6-8 de ore i.v. Meropenem 0,5-1,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v.
LINCOSAMIDE Clindamicin 0,3-0,45 g la fiecare 6 de ore per os 0,3-0,9 g la fiecare 8 de ore i.v. Lincomicin 0,5 g la fiecare 8 de ore per os 0,3-0,6 g la fiecare 12 de ore i.v. Vancomicin 1,0g la fiecare 12 de ore i.v.
ALTE PREPARATE Metronidazol 0,5g la fiecare 8-12 de ore per os 0,5g la fiecare 8 de ore i.v.
Not: i.m. intramuscular; i.v. intravenos.
1 cefalosporin de generaia I;
2 cefalosporin de generaia II;
3 cefalosporin de generaia III;
4 cefalosporin de generaia IV.
37
Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut Microorganism Medicamente de linia I Medicamente de linia II Medicamente de alternativ Acinetobacter spp. Fluorochinolone Carbapenemi Aminoglicozide, peniciline antipiocianice, CS III-IV Bacteroides fragilis Metronidazol Clindamicin Cefoxitin; AMP/SB, AMO/AC, carbapenemi, lincomicin, piperacilin/tazobactam Chlamydophila pneumoniae Macrolidice Doxiciclin Fluorochinolone, rifampicin Cirobacter freundii Fluorochinolone Carbapenemi Aminoglicozide, CS IV, piperacilin/tasobactam Enterobacter spp. Fluorochinolone Peniciline antipiocianice, aminoglicozide Carbapenemi, CS III-IV, co- trimoxazol Enterococcus faecalis AMP/SB, AMO/ AC, +/- aminoglicozid, Vancomicin, fluorochinolone Ampicilin +/- AC, peniciline antipiocianice + aminoglicozid, piperacilin/tasobactam Escherichia coli CS II-IV Fluorochinolone Ampicilin + gentamicin, co-trimoxazol, AMP/SB, AMO/AC, peniciline antiopiocianice, piperacilin/tasobactam Haemophilus influenzae: a) infecie uoar Amoxicilin, AMO/AS, AMP/SB, cefuroxim axetil Co-trimoxazol CS II, fluorochinolone, cloramfenicol, macrolidice b) evoluie amenintoare Ceftriaxon, cefuroxim CS III-IV Fluorochinolone, carbapenemi, AMO/AC, AMP/SB, peniciline antipiocianice Klebsiella pneumoniae CS II-IV Fluorochinolone Aminoglicozide, carbapenemi, co-trimoxazol Legionella pneumophila Macrolidice Fluorochinolone Rifampicin, co-trimoxazol Moraxella catarrhalis AMP/SB, AMO/AC, CS II CS III Fluorochinolone, co- trimoxazol, macrolidice, doxiciclin Mycoplasma pneumoniae Macrolidice Doxiciclin Fluorochinolone Proteus mirabilis Ampicilin sau amoxicilin AMP/SB, AMO/AC Co-trimoxazol, CS II-IV, peniciline antipiocianice, fluorochinolone, aminoglicozide Proteus vulgaris Fluorochinolone CS III Aminoglicozide, carbapenemi Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim, ciprofloxacin Ofloxacin, meropenem Imipenem, peniciline antipiocianice +
38 aminoglicozide, piperacilin/tasobactam, polimixine Serratia marcescens Fluorochinolone CS II Aminoglicozide, carbapenemi, piperacilin/tasobactam Staphylococcus aureus a) oxacilin-sensibil Oxacilin CS I-II Macrolidice, AMO/AC, clindamicin, AMP/SB, co- trimoxazol, carbapenemi b) oxacilin-rezistent Vancomicin Staphylococcus epidermidis CS I-II, oxacilin Vancomicin Fuorochinolone, clindamicin Streptococci Penicilina G sau penicilina V Macrolidice Clindamicin, CS I-III, amoxicilin, co-trimoxazol Streptococcus pneumoniae a) penicilin-sensibil Penicilina G, macrolide CS I-II Amoxicilin, AMP/SB, AMO/AC, co-trimoxazol, oxacilin, clindamicin, doxiciclin b) penicilin-rezistent Ceftriaxon, cefotaxim Vancomicin CS II, macrolidice
39 Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie) Pacientul (a) ___________________________________brbat/femeie. Anul naterii__________ Factorii evaluai Data Data Data Data 1. Tusea (da/nu) 2. Expectoraiile (da/nu, specificai) 3. Durerea toracic (da/nu) 4. Febra (da/nu, specificai) 5. Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai)
6. Dispneea (da/nu) 7. FR (specificai) 8. FCC (specificai) 9. Nivelul TA sistolice i diastolice (specificai)
11. Alte semne fizice de consolidare pulmonar (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general a urinei 15. Diabetul zaharat (da/nu) 16. Glucoza n snge a jeun 17. Creatinina seric 18. Ureea seric
19. Sa O 2
20. Radiografia toracic n 2 incidene 21. Semnele radiologice de infiltraie pulmonar (da/nu)
22. Semnele radiologice de complicaii ale PC (da/nu)
23. Examenul sputei la BAAR 24. Riscul de deces CURB-65 (numrul de puncte)
40 Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei comunitare (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie comunitar, dar poate fi util i familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea informaiilor necesare n administrarea unui tratament. Indicaiile din ghid conin: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar; prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de severitatea pneumoniei i a bolilor asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fii informat despre tratament. n acest scop, cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie comunitar i care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs. Pneumonia comunitar Pneumoniile snt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de ageni microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile comunitare snt pneumoniile contractate n afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, n comunitate). Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul de alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac, diabetul zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate cu imunosupresie). Diagnosticarea pneumoniei comunitare Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia gravitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica n mod obligatoriu tuturor pacienilor. Tratamentul medicamentos Dac la prima consultare vi s-a nregistrat pneumonia comunitar, medicul va evalua severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitar, odat stabilit, indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice. Persoanele tinere (sub 60 de ani), fr boli asociate, cu pneumonie comunitar cu o evoluie uoar pot fi tratate cu succes la domiciliu cu pastile (antibiotice perorale). Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile medicului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medic. Tratamentul nemedicamentos
41 Medicul de familie i asistenta medical va discuta cu dvs referitor la alimentaia i la programul de exerciii fizice. Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v recomande sistarea consumului. n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical v va oferi indicaii cu privire la renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru. Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor de laborator i al examenului radiologic, pentru a verifica vindecarea pneumoniei. La un ir de pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul radiologic la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.
42 BIBLIOGRAFIE 1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-874. 2. Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar, anii 1994-2005. 3. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 1998;26:811-838. 4. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382. 5. Bartlett JG. Management of Respiratory Tract Infections, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1999. p. 192. 6. Botnaru V. Bolile aparatului respirator. Chiinu; 2001. p. 637. 7. Botnaru V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu; 2004. p. 67. 8. Botnaru V. Pneumoniile: ghid de practic medical. Chiinu; 1999. p.98. 9. Botnaru V. Semiologia radiologic a toracelui. Chiinu; 2005. p. 400. 10. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med. 1993;46:346-350. 11. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths for the 10 leading causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics Report. 2002;50:1-119. 12. Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates United States, 1979-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:535. 13. Ewig S, Bauer T, Hasper E, et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 1995;8:392-397. 14. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 15. Finlay A.McAlister. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-acquired pneumonia. Diabetes Care. 2005;28:810-815. 16. Gialdroni G, Bianchi L. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Monaldi Arch Dis Chest. 1995;50:21-27. 17. Macfarlane J, Boswell T, Douglas G, et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax. 2001;56 (suppl 4):1-63. 18. Macfarlane JT, Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what`s new? Thorax. 2004;59:364-366. 19. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405-1433. 20. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections diseases society and the canadian thoracic society. Clin Inf Dis. 2000;31:383-421. 21. Mandell LA, Niederman MS. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J Infect Dis. 1993;4:25-28.
43 22. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, et al. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis. 1993;148:1418-1426. 23. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754. 24. SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA. 25. SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies respiratories: conference de consensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev Med Infect. 1991;21:1-8. 26. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2005;26:1138-1180. 27. , , . . - B : , - . . : 2005. c. 198.