Familia Enterobacteriaceae

(continuare)
Genul Yersinia
include
- dou specii cu poart de intrare digestiv: Y.enterocolitica
(mai frecvent izolat) i Y.pseudotuberculosis;
- Y.pestis transmis prin puricele obolanului sau interuman
pe cale respiratorie.
factori de patogenitate
comuni
- proteina P1, cu rol n adezivitate;
- proteine Yops (Ag V i W), sintetizate numai la 37
0
C,
cu rol citotoxic i antifagocitar;
- chelatori de Fe;
particulari
- invazine la Y.enterocolitica i Y.pseudotuberculosis;
- capsula (Ag F1), sintetizat numai la 37
0
C, coagulaza,
activator al plasminogenului la Y.pestis.

Y.enterocolitica
Habitat natural
prezent n flora intestinal la animale i psri;
contaminant al solului i apelor de suprafa.
Patogenitate natural la om
boal diareic acut cu caracter autolimitat, mai ales la copii;
sindrom pseudoapendicular (adenopatie mezenteric) la
aduli;
artrite reactive i eritem nodos, complicaii posibile ale
manifestrilor digestive la aduli;
infecii sistemice la imunodepresai;
determinate de un numr limitat de serotipuri (O
3
cel mai
frecvent).


Y.enterocolitica
Diagnostic de laborator
diagnostic bacteriologic:
- coproculturi pe medii selective i difereniale cu
identificarea biochimic i Ag a coloniilor suspecte;
- culturi din ganglionii mezenterici;
- hemoculturi la imunodepresai;
diagnostic serologic:
- evidenierea la cei cu artrite reactive sau eritem nodos a
aglutininelor specifice n titru semnificativ.
Principii de tratament
regim dietetic i reechilibrare hidro-electrolitic n boala
diareic acut;
cefalosporine din generaia 3 sau aminoglicozide n infecii
sistemice.

Y.pestis
Habitat natural
prezent la roztoare (obolani), cu transmitere prin
ectoparazii (purici);
transmitere accidental la om.
Patogenitate pentru om
agent etiologic al pestei sau ciumei;
aspirat din sngele animalelor infectate, se multiplic n
tubul digestiv al puricelui i apoi este regurgitat n plaga
nepat, putnd fi transmis accidental la om;
n macrofage este posibil sintetiza capsulei i a altor
factori de patogenitate condiionat la temperatura de 37
0
C;
bacilii capsulai sunt responsabili de adenite regionale
(bubon pestos) cu evoluie bacteriemic i localizri
secundare;
localizarea pulmonar, cu evoluie extrem de sever,
permite transmiterea interuman pe cale respiratorie.
Y.pestis
Imunitate
mecanisme umorale i celulare asigur protecia specific.
Diagnostic bacteriologic
examen microscopic direct al frotiului din aspirat
ganglionar, snge, sput;
izolarea pe medii de cultur sau inoculare la animale de
laborator, rezervat numai laboratoarelor autorizate.
Tratament etiotrop
instituit n regim de urgen;
aminoglicozide (streptomicina, gentamicina) sunt folosite de
elecie;
tulpini rezistente recent semnalate n India.



19.04 seria E

Y.pestis
Epidemiologie
mari pandemii de pest n evul mediu;
n prezent cazuri sporadice n zone limitate pe glob (Asia,
Africa, America) unde persist focare naturale.
Msuri profilactice
nespecifice: deratizare, dezinsecie, izolarea i tratarea
bolnavilor;
chimioprofilaxie cu doxiciclin sau ciprofloxacin la
contaci;
vaccinarea persoanelor cu risc creascut de expunere.


Genurile Klebsiella, Enterobacter, Serratia
bacili gram-negativi lactozo-pozitivi sau lactozo-pozitivi
tardiv;
produc caracteristic acetoin, evideniat prin reacia Voges-
Proskauer;
determin infecii oportuniste urinare, pulmonare, supuraii
ale plgilor, infecii de cateter, bacteriemii ce pot evolua cu
sepsis sever i oc endotoxinic;
unele serotipuri capsulare de K.pneumoniae pot determina
infecii pulmonare deosebit de severe;
examen bacteriologic cantitativ n cazul produselor cu o flor
asociat;
rezisten variabil la antibiotice, terapia fiind ghidat de
rezultatele antibiogramei.

Genurile Proteus, Morganella, Providencia
bacili gram-negativi mobili, lactozo-negativi;
produc n mod caracteristic fenilalanindezaminaz;
pot determina infecii oportuniste, cele mai frecvente fiind
infecii urinare cu P.mirabilis;
antibioterapia orientat n raport cu rezultatele
antibiogramei.
Genul Citrobacter
bacili gram-negativi lactozo-pozitivi lardiv;
C.freundii prezint unele caractere biochimice comune cu
S.enterica, fiind necesare teste adiionale de difereniere;
tulpini multirezistente la antibiotice ale acestei specii pot fi
implicate n infecii oportuniste nosocomiale.


Genul Edwardsiella
E.tarda bacil gram negativ lactozo-negativ;
rar colonizant al intestinului la om;
posibil agent etiologic al unor manifestri diareice acute;
rar izolat din infecii sistemice la imunodepresai.
Aici seria A





Genul Vibrio
Caractere generale
bacili gram-negativi incurbai n virgul;
mobilitate asigurat de flageli cu dispoziie polar;
nepretenioi nutritiv;
aerobi-facultativ anaerobi;
descompun glucoza pe cale fermentativ, fr gaz;
catalaz i oxidaz pozitivi;
sensibili la compusul vibriostatic O/129;
speciile de interes medical pot fi clasificate n
- vibrioni nehalofili: V.cholerae, V.mimicus
- vibrioni halofili: V.parahaemolyticus, V.vulnificus,
V.alginolyticus etc;
au habitat natural acvatic.
Vibrio cholerae
Caractere morfo-tinctoriale
bacili gram-negativi n virgul izolai sau grupai;
mobili print-un unic flagel polar.
Caractere de cultivare i biochimice
cultiv pe medii nembogite, preferenial la un pH neutru
sau alcalin n atmosfer aerob;
cultivare optim pe medii cu 1-3% NaCl dar pot s cultive i
pe medii fr sare;
izolarea din materii fecale este realizat pe
- medii selective i difereniale cu sruri biliare i zaharoz
(mediu TCBS);
- medii de imbogire - ap peptonat alcalin (pH 9);
caractere biochimice permit
- identificarea la nivel de specie
- diferenierea n cadrul speciei a dou biotipuri: clasic i El Tor.



Rezistena n mediul extern
sensibili la radiaii solare i pH acid (<6,5);
mor instantaneu la 100
0
C cldur umed;
distrui de dezinfectantele uzuale.
Ag de specificitate
numeroase serogrupe pe baza Ag O;
tulpinile holerigene aparin serogrupelor O:1 i O:139;
3 serotipuri O:1 pe baza fraciunilor Ag A, B i C: Ogawa,
Inaba i Hikojima;
Ag H nu are valoare practic (determinani Ag comuni).
Factori de patogenitate
toxina holeric (enterotoxin termolabil de tip A-B), cu
mecanism de acine identic cu enterotoxina TL a ECET;
adezine fimbriale;
neuraminidaz (mucinaz).

Patogenitate natural
holera este o boal epidemic strict uman;
dup ingestia de ap sau alimente contaminate i depirea
barierei acide gastrice, colonizeaz mucoasa intestinului
subire cu eliberarea de toxin;
evolueaz cu pierderi masive de ap i electrolii prin
scaun;
biotipul clasic V.cholerae i V.cholerae O:139 determin
formele cele mai severe de boal.
Imunitate
aglutinine specifice i Ac antitoxin holeric apar din a doua
sptmn de boal i cresc n convalescen;
IgA secretori au ndeosebi rol protector (previn colonizarea i
fixarea toxinei pe enterocit).
Diagnostic bacteriologic
coproculturi pe medii selective i de mbogire;
identificarea serologic i biochimic a coloniilor suspecte
de V.cholerae;
aspectul macroscopic al scaunului (aspect de fiertur de orez) i
examenul microscopic direct (prezena de bacili gram-negativi cu
aspect de virgul, fr celule inflamatorii) au valoare orientativ.
Principii de tratament
reechilibrare hidro-electrolitic pe cale oral sau i.v.;
administrarea de antibiotice (doxiciclin, FQ, cotrimoxazol,
furazolodon) reduce producerea de enterotoxin i perioada
de eliminare fecal a V.cholerae.
Msuri profilactice
igien individual i colectiv, deosebit de importante;
chimioprofilaxie cu tetracicline la contaci sau n deplasri
de scurt durat n zone endemo-epidemice;
vaccin inactivat sau pe baz de constitueni purificai.
Epidemiologie
V.cholerae poate tri liber n mediu acvatic sau n asociere
cu zooplanctonul reprezentat de scoici, stridii, crevei;
are un mare potenial epidemigen, putnd fi transmis mai
ales prin consum de ap sau alimente contaminate;
actuala pandemie evoleaz n special cu biotipul El Tor ,
serotip Inaba;
din 1992 evoluie epidemic n Sud-Estul Asiei cu
serogrupul O:139 Bengal;
la noi n ar ultima epidemie de holer a evoluat n 1977.
V.cholerae non-holerigen
tulpini care nu aglutineaz cu serul anti-O:1 sau O:139;
pot determina gastroenterite acute cu caracter autolimitat i
fr evoluie epidemic;
manifestri extraintestinale la imunodepresai: celulite,
pneumonii, bacteriemii etc.

Vibrioni halofili de interes medical
V.parahaemolyticus
produce o citotoxin termostabil;
agent etiologic al unor toxiinfecii alimentare dup consum
de fructe de mare;
izolat din plgi, otite, infecii oculare, pneumonii la
innottori n ape marine.
V.vulnificus
infecii sistemice grave la imunodepresai, cu poart de
intrare digestiv dup consum de fructe de mare;
infecii extradigestive la normoreactivi asemntoare cu
cele determinate de V.parahaemolyticus.
V.alginolyticus, V.hollisae, V.fluvialis, V.furnissii etc au
fost rar izolate din infecii extradigestive sau gastroenterite.






Genul Campylobacter
Importana medical
C.jejuni reprezint unul din agenii etiologici cei mai
frecveni ai bolii diareice la om, n special la copii i la
voiajori;
alte specii (C.coli, C.lari, C.upsaliensis etc) pot
determna maniestri clinice asemanatoare cu frecven
mult mai rar;
C.fetus este singura specie izolat din infecii sistemice
la imunodepresai nepercedate de manifestri digestive;
sunt specii prezente la animale sau psri, care
determin la om infecii pe cale digestiv (dup
consum de preparate din carne, lapte, ap contaminate
sau contact direct);
omul este rezervor natural numai pentru specii intlnite
n cavitatea bucal, posibil implicate n parodontopatii.
Caractere generale
bacili gram-negativi n form de virgul, S sau
spiralai, expunerea prelungit la aer genernd forme
cocoide necultivabile;
mobili prin flageli cu dispoziie polar;
pretenioi nutritiv;
microaerofili (atmosfer cu 5-7% O
2
);
oxidaz pozitivi;
azaharolitici;
n raport cu temperatura optim de dezvoltare, speciile
Campylobater de interes medical pot fi clasificate n:
- termofile (42-43
0
C): C.jejuni, C.coli, C.lari,
C.upsaliensis;
- netermofile (37
0
C): C.fetus.

Campylobacter jejuni
Factori de patogenitate
adezine non-fimbriale;
enterotoxin cholera-like responsabil de pierderi de ap i
electrolii (diaree apoas);
citotoxine fr relaie antigenic cu toxina Shiga
(incriminate n diaree inflamatorie);
doza infectant influenat de bariera acid gastric.
Manifestri clinice
dup incubaie scurt (2-5 zile), sunt descrise dou tipuri de
manifestri clinice:
- febr i scaune cu mucus i snge;
- scaune numeroase i apoase (fr celule inflamatorii);
manifestrile clinice au de regul un caracter autolimitat;
foarte rare complicaii: artrite reactive, bacteriemii, sindrom
hemolitic-uremic.







Diagnostic bacteriologic
examenul microscopic direct pune n eviden bacili gram-
negativi cu forma caracteristic genului;
coprocultura poate fi realizat pe medii speciale selective
cu antibiotice sau pe medii neselective prin metoda
insmnrii pe membran filtrant;
incubare la 42
0
C n atmosfer microaerofil (5%O
2
, 10%
CO
2
, 85% N
2
) timp de 24-72 ore;
identificare biochimic a colonilor suspecte;
identificarea serologic are numai valoare epidemiologic.
Principii de tratament
reechilibrare hidro-elecrolitic;
tratamentul cu antibiotice (macrolide, FQ) scurteaz
evoluia clinic i previne recidivele.
Profilaxie
numai prin msuri nespecifice.





Genul Helicobacter
Importana medical
H.pylori, specia de interes medical major, determin
frecvent la om gastrit cronic antral, factor de risc
n apariia ulcerului peptic, cancerului sau limfomul
gastric;
gazda natural a acestei specii este omul;
specii care colonizeaz mucoasa gastric la animale
pot detremina manifestri clinice de gastrit la om:
H.heilmannii, H.felis;
H.cinaedi i H.fennelliae au fost izolate ocazional de
la copii cu boal diareic i proctite la homosexuali.
Caractere generale
bacili gram-negativi incurbai sau spiralai;
mobili prin flageli cu dispoziie polar;
pretenioi nutritiv;
microaerofili;
oxidaz i catalaz pozitivi;
speciile care colonizeaz mucoasa gastric la om
sau animale se particularizeaz prin producere de
ureaz n cantitate mare.
Helicobacter pylori
Caractere morfo-tinctoriale
bacili gram-negativi incurbai n virgul, S sau spiralai;
n preparatele microscopice de mucoas gastric sunt
prezeni n stratul de mucus juxtaepitelial, n cripte sau
ataai pe suprafaa celulelor epiteliului gastric;
mobilitate asigurat de mai muli flageli cu dispoziie
lofotriche.
Caractere de cultivare i biochimice
cultiv lent (3-7 zile) pe medii speciale la 37
0
C n
atmosfer microaerofil;
dezvolt colonii mici S, catalaz i oxidaz pozitive, intens
ureazo-pozitive.

Rezistena n mediul extern
vulnerabil la factori de mediu, necesitnd plasarea
fregmentelor de mucoas gastric n medii de transport i
meninerea la +4
0
C max.24 ore.
Factori de patogenitate
forma i mobilitatea permit traversarea stratului de mucus
gastric;
ureaza asigur tamponarea aciditii gastrice prin ionii
amoniu ce rezult din descompunerea ureei i stimuleaz
chemotaxia cu producere de citokine proinflamatorii;
adezine non-fimbriale permit aderarea la receptorii specifici
de pe suprafaa mucoasei gastrice;
mucinaza distruge mucusului gastric;
citotoxina cu efect vacuolizant este produs n special de
tulpini izolate de la cazuri cu boal ulceroas.



Habitat natural
mucoasa gastric antral sau fundic la om;
la nivelul bulbului duodenal numai n asociere cu
metaplazia gastric a mucoasei.
Patogenitate i mecanisme patogenetice
colonizarea persistent a mucoasei gastrice este
ntotdeauna asociat cu leziuni inflamatorii, relaia cauzal
fiind demonstrat de 2 medici australieni (J.R.Warren i
B.J.Marshall, premiul Nobel pentru medicin 2005)
gastrita antral crete riscul apariiei ulcerului prin
diminuarea rezistenei mucoasei gastrice sau duodenale
colonizate;
n 1994 OMS incadreaz H.pylori n grupa 1 de ageni
cancerigeni, fiind recunoscut relaia acestei infecii cu
adenocarcinomul gastric;
tratamentul cu antibiotice folosit n eradicarea acestei
infecii a determinat regresia unor limfoame gastrice de tip
MALT (mucosa associated lymphoid tissue).


Diagnostic de laborator
Metode invazive (fragmente de mucoas gastric prelevate
endoscic)
- examen microscopic;
- testul ureazei preformate;
- izolarea pe medii de cultur i identificarea biochimic a
coloniilor suspecte.
Metode neinvazive (depistare global a infeciei)
- testul respirator cu uree marcat, cu dozarea CO
2
marcat n
aerul expirat ;
- serodiagnostic: depistarea Ac specifici de tip IgG prin test
ELISA.
Principii de terapie etiotrop
un inhibitor al pompei de protoni (omeprazol) asociat cu
amoxicilin i claritromicin;
antibiotice alternative: tetraciclin i metronidazol;
controlul sterilizrii mucoasei gastrice dup o lun de la
sfritul tratamentului.
Profilaxie
studii pe animale pentru obinerea unui vaccin pe baz de
antigene purificate H.pylori asociate cu adjuvani
imunologici.
Epidemiologie
cea mai frecvent i persistent infecie la om, n rile
subdezvoltate fiind nregistrate procente ridicate de infecii
la copii;
transmiterea interuman a infeciei poate avea loc pe cale
fecal-oral sau posibil oral-oral.