Anexa nr.

13
la normele metodologice

COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr.
Cod CAEN

JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

Telefon
LOCALITATEA

Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul

Data/Ora producerii
Data comunicrii:
Numele/funcia
persoanei care
comunic:

Adresa

Adresa
Telefon

Locul producerii
evenimentului

Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:

VICTIME
Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

ACCIDENT
Colectiv
Nr. de
Din care
victime
decedai

Individual
Invaliditate
evident

Invaliditate

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr/Data

Gr.

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit