MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
Cu titlu de manuscris
CZU: 616.342-005.3+616.361-089

HURMUZACHE ARTUR

DUODENOSTAZA I IMPACTUL EI ASUPRA CILOR

BILIARE EXTRAHEPATICE
321.13. - Chirurgie
Tez de doctor n tiine medicale

Conductor tiinific:

Hotineanu Adrian
doctor habilitat n tiine medicale
confereniar universitar

Autor:

Hurmuzache Artur

CHIINU, 2014

 Hurmuzache Artur, 2014

CUPRINS
ADNOTARE ( n limba romn, englez, rus) ......................................................................

LISTA ABREVIERILOR.......................................................................................................

NTRODUCERE......................................................................................................................

1.

ANALIZA

SITUAIEI

DOMENIUL

DIAGNOSTICULUI

TRATAMENTULUI PATOLOGIEI CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE PE

FUNDALUL

MALROTAIEI

DUODENALE

ASOCIAT

CU

DUODENOSTAZ..................................................................................................................

15

1.1. Consideraii generale......................................................................................................

15

1.2. Conceptul anatomic i fiziologic contemporan al cilor biliare extrahepatice i al

sfincterului Oddi....................................................................................................................

19

1.3. Viziuni contemporane asupra etiopatogeniei duodenostazei i impactului ei asupra

cilor biliare extrahepatice.....................................................................................................
1.4. Metode moderne de explorare a duodenului i cilor biliare extrahepatice...................

24
28

1.5. Oportunitile chirurgicale moderne n patologia cilor biliare extrahepatice pe

fundal de malrotaie duodenal asociat cu duodenostaz........................................................

36

1.6. Concluzii la capitolul 1...................................................................................................

39

2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE.................................................................

40

2.1. Caracteristica materialului clinic...................................................................................

40

2.2. Metodele de investigaie................................................................................................

45

2.3. Prelucrarea matematico-statistic a materialului...........................................................

53

2.4. Concluzii la capitolul 2..................................................................................................

54

3. DIAGNOSTIC CLINICO-PARACLINIC AL PACIENILOR CU PATOLOGIA

CILOR

BILIARE

EXTRAHEPATICE

PE

FUNDALUL

MALROTAIEI

DUODENALE (MRD) ASOCIAT CU DUODENOSTAZ.............................................

55

3.1.Examenul clinic i de laborator al pacienilor cu patologia cilor biliare

extrahepatice

pe

fundal

de

malrotaie

duodenal

asociat

cu

duodenostaz........................................................................................................................

55

3.2. Examenul instrumental..................................................................................................

59

3.3. Examenul histologic.......................................................................................................

77

3.4. Elaborarea algoritmului de diagnostic pentru pacienii cu patologia cilor biliare

extrahepatice

pe

fundal

de

malrotaie

duodenal

asociat

cu

duodenostaz..............................................................................................................................

84

3.5. Concluzii la capitolul 3 .................................................................................................

4.

EFICACITATEA

TRATAMENTULUI

CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

CHIRURGICAL

87

PATOLOGIA

PE FUNDALUL MALROTAIEI

DUODENALE ASOCIAT CU DUODENOSTAZ..........................................................

88

4.1. Asistena medico-chirurgical a pacienilor cu patologia cilor biliare extrahepatice

pe fundal de malrotaie duodenal asociat cu duodenostaz ............................................

88

4.2.1. Rezultatele tratamentului chirurgical n perioada postoperatorie precoce................... 100

4.2.2.Rezultatele tratamentului chirurgical n perioada postoperatorie tardiv.....................

102

4.3. Concluzii la capitolul 4...................................................................................................

108

SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE ................

110

CONCLUZII I RECOMANDRI.......................................................................................

118

BIBLIOGRAFIE...................... 120
ANEXE...................................................... 133
DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII.................................................. 137
CV-ul AUTORULUI.................... 138

ADNOTARE
Artur Hurmuzache Duodenostaza i impactul ei asupra cilor biliare extrahepatice.
Teza de doctor n tiine medicale, Chiinu, 2014. Teza este expus pe 119 pagini de text i
include introducere, 4 capitole, sinteza rezultatelor obinute, concluzii, recomandri, 187 surse
bibliografice, 19 tabele, 69 figuri. La tema tezei au fost publicate 19 lucrri.
Cuvinte-cheie: malrotaie duodenal, duodenostaz, coledocolitiaz, strictura cii biliare
principale, colangit, coledocojejunostomie, transsecie supraduodenal de coledoc.
Domeniul de studiu: 321.13 - chirurgie
Scopul studiului: Evaluarea impactului malrotaiei duodenale asociate cu duodenostaz asupra
cii biliare principale, stabilirea rolului etiopatogenetic n evoluia schimbrilor morfofuncionale a acesteia, selectarea i argumentarea tratamentului chirurgical.
Obiectivele lucrrii: Determinarea rolului MRD asociat cu duodenostaz n patologia CBP;
analiza caracteristicilor clinico-praclinice, elaborarea strategiei diagnostico-curative.
Noutatea i originalitatea tiinific: Au fost elucidate mecanismele patogenetice ale
afeciunilor CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz, rolul lor i pronosticul; elaborat
algoritmul diagnostic i curativ.
Problema tiinific soluionat const n aprecierea mecanismelor patogenetice de apariie a
patologiilor obstructive benigne CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz, fapt ce a
permis optimizarea diagnosticului i tratamentului, cu reducerea evident a letalitii
postoperatorii.
Semnificaia teoretic: S-au prezentat particularitile etiopatogenetice de apariie a patologiei
CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz, fost stabilit raionalitatea i eficiena
abordrii unui protocol diagnostico-curativ modern adresat acestor bolnavi. Metoda chirurgical
de tratament a fost selectat n funcie de stadiul evolutiv al bolii.
Valoarea aplicativ a lucrrii: S-au prezentat n detaliu particularitile modificrilor testelor
de laborator, intrumentale, etiopatogenezei maladiei. Snt prezentate recomandrile practice
referitoare la diagnostic i tratament. S-au elaborat i ntrodus aspectele tehnice raionale ale
interveniilor chirurgicale n patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz, bazate
pe principii etiopatogenetice ale maladiei.
Implementarea rezultatelor tiinifice: Postulatele de baz, recomandrile practice au fost
implementate de Clinica I i II Catedra Chirurgie nr.2 i Laboratorul de Cercetri tiinifice
Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv, a IP USMF Nicolae Testemianu.

SUMMARY
Artur Hurmuzache Extrahepatic biliary ducts pathology in duodenal stasis. Thesis
for the scientific degree of MD, PhD, Chisinau, 2014. The thesis includes introduction, 4
chapters, resolutions, conclusions, recommendations, 69 figures and 19 tables, bibliography of
187 sources, 119 pages of basic text. The results were published in 19 scientific works.
Key words: duodenal malrotation, duodenostasis, choledocholithiasis, bile duct stricture,
cholangiti, choledocojejunostomie, cross-sectoral supraduodenal bile duct.
The research area: 321.13 - surgery.
Study aim: Evaluation of the impact of duodenal malrotation (DMR) associated with
duodenostasis on the main bile duct, establishing of the etiopathogenetic role in the evolution of
morphological and functional changes in these conditions, selection and argumentation surgical
treatment.
Study objectives: Determining the role of DMR associated with duodenostasis in the
extrahepatic biliary duct (EBD) pathology; clinico paraclinical analysis, diagnostics and
curative strategy development.
Scientific novelty and scientific originality: the pathogenetic mechanisms of the (EBD)
pathology have been elucidated in DMR associated with duodenal stasis, their role and
prognosis,diagnostic and curative algorithm was developed .
The scientific solved problem: Assessment of pathogenetic mechanisms for the development of
obstructive pathologies benign associated with DMR and duodenal stasis and elective surgical
treatment method.
Theoretical semnification: Was presented etipatogenetical appearence of patology in a modern
protocol addressed to the patients with EBD pathology in DMR associated with duodenostasis
was established. Surgical treatment was selected based on the present pathology.
The applicative value of the work: Was presented the particularities of laboratory, instrumental
and etiopatogenetical modifications of the malady. Surgical treatment methods based on
principles of disease etiology and pathogenesis were used that leads to the recovery of patients
and their psycho-social rehabilitation and training.
The implementation of scientific results: occurred in the Laboratory of scientific research
"Reconstructive Surgery of the Alimentary Tract at the Clinic 1 and 2 at the surgical department
nr. 2, IP USMF Nicolae Testemitanu.

Pe
x ",
. 2014.
: , , ,
187 , , 119 , 69
19 . 19 .
: , , ,
, , , .
: 321.13 - .
:
,
.
:
(), - ,
.
:
, .
.
:


.
:


. .

.
:

.
:
"
" 2 , . .

LISTA ABREVIERILOR

MRD

Malrotaia duodenal

CBE

Cile biliare extrahepatice

CBP

Calea biliar principal

CPGRE

Colangiopancreatografie retrograd endoscopic

PSTE

Papilosfincterotomie endoscopic

CJA

Coledocojejunoanastomoz

HJA

Hepaticojejunoanastomoz

CDA

Coledocoduodenoanastomoz

SPCE

Sindrom postcolecistectomic

RMN

Rezonan magnetic neutronic

EGEG

Electrogastroenterografia

USG

Ultrasonografie

Distana sau tolerana

(1- )

Nivelul de ncredere

Cea mai bun estimare despre valoarea cercetat

SCR

Spitalul Clinic Republican

IP USMF Instituia Public Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testemianu

INTRODUCERE
Actualitatea temei i importana problemei. Afeciunile cilor biliare extrahepatice se
plaseaz pe unul din primele locuri n structura maladiilor zonei hepatobiliopancreatice
[1,2,3,12,19]. Tratamentul de elecie n litiaza biliar i complicaiile ei este cel chirurgical colecistectomia cu sau fr intervenie pe calea biliar principal i ampula Vater [11, 16, 28, 29,
35, 46, 184].
O parte de bolnavi continu s sufere ntr-o msur oarecare, deoarece rezultatele
nesatisfctoare dup colecistectomia izolat ating 5-25% [3, 28, 35, 173, 175].
n structura morbiditii biliare, boala litiazic constituie 98%, fiind prezentat
preponderent de colecistita litiazic [3, 35]. Litiaza cii biliare principale este cea mai frecvent
afeciune ntlnit la pacienii supui colecistectomiei, ce se dezvolt n diferite perioade de timp
i constituie 4-25%, adesea complicndu-se cu icter mecanic [3, 19, 29, 35].
Din obstruciile benigne ale structurilor regiunii hepatobiliopancreatice merit atenie
stricturile PDM, constituind 5-10%, stricturile cicatriceale a CBP 0,6-3,4%, pancreatitele 4-10%,
iatrogeniile 1-1,6%, bolile congenitale 1-2% [11, 21, 28, 35].
Boala declanat n astfel de condiii patologice este determinat de instalarea icerului
mecanic, colangitei, ce complic evoluia bolii i provoac dificulti de conduit terapeutic [4,
8, 12, 14, 22, 31, 47].
Metodele endoscopice miniinvazive au permis stabilirea diagnosticului de patologie a
CBP, facilitnd pregtirea preoperatorie a bolnavilor prin realizarea drenrii, sanrii CBP. Aceste
manipulaii amelioreaz vdit starea clinic obiectiv i subiectiv a acestor bolnavi [8, 11, 14,
98, 101, 127, 166, 168].
CPGRE, PSTE cu sau fr litextracie n 90-95% cazuri permite soluionarea definitiv a
situaiei clinice [3, 13, 16, 19, 21, 29, 78, 79, 176, 180].
Notm faptul c n 5-15% cazuri, n pofida restabilirii fluxului biliar dup CPGRE, PSTE,
continu boala, manifestat prin tabloul clinic al colangitei recidivante, icterului mecanic,
coledocolitiazei recidivante [12, 19, 22, 28, 29, 30, 35, 64, 75].
Studiind literatura de specialitate concluzionm, c starea morbid instalat la nivelul CBP
este rezultatul dereglrii funciei de pomp a sfincterului Oddi dup efectuarea PSTE, ct i la
pacienii ce au suportat n anamnez colecistectomie i nu au avut necesitate de a interveni pe
calea biliar sau PDM din lipsa indicaiilor la acel moment [7, 8, 12, 19, 60, 75, 101, 163].
Funcia sfincterului Oddi const n direcionarea fluxului biliar spre duoden i prevenirea
refluxului duodenocoledocian. PDM afectat organic i funcional impune instalarea unei
colangite cronice. Colangita la rndul ei provoac schimbri morfologice distrofice severe n

peretele coledocian cu consecine nefaste asupra evoluiei bolii [13, 19, 28, 29, 30, 34, 35, 54,
124, 142].
n 90-95% cazuri PSTE nu s-a soldat cu apariia acestor situaii i deci de rnd cu
insuficiena sfincterului Oddi un rol important l are dereglarea funciei motorii duodenale, care
pare a fi evident n duodenostaz, fapt ce provoac apariia refluxului duodenocoledocian [20,
29, 31, 167, 177] .
Sfincterul Oddi cedeaz n rezultatul ascensiunii presiunii intralumenale duodenale n
prezena duodenostazei pe fundal de MRD, provocnd instalarea refluxului duodenocoledocian.
Refluxul duodenocoledocian instalat suprasolicit permanent PDM cu apariia ulterioar a
odditei, papilitei, stenozelor PDM, cu meninerea procesului inflamator cronic la nivelul CBP din
cauza dereglrilor ulterioare de evacuare a bilei [20, 29, 33].
Diagnosticul sigur i la timp al MRD asociat cu duodenostaz are o importan deosebit
n contextul faptelor expuse mai sus.
Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de
cercetare. Studiind literatura de specialitate, pn n prezent nu este o lucrare care ar analiza
rezultatele tardive ale CPGRE, PSTE, litextraciilor endoscopice i rolul duodenostazei n
dezvoltarea colangitei cronice de reflux, coledocolitiazei recidivante, situaii aprute la bolnavii
cu colecistectomie n antecedente.
Este incomplet apreciat rolul metodelor contemporane paraclinice i instrumentale n
diagnosticul complex la pacienii dup CPGRE, PSTE cu reflux duodenocoledocian, colangite
cronice recidivante, coledocolitiaz recidivant n cazul bolnavilor cu colecistectomie n
antecedente.
Un rol evident n aprecierea strii funcionale a duodenului, sfincterului Oddi i CBP l
deine manometria coledocian, oddian i cea duodenal [16, 19, 25, 29, 31, 108]. Nu mai puin
important este hepatobilioscintigrafia secvenional, metod ce permite evaluarea preoperatorie
i postoperatorie a pacienilor cu patologii ale zonei hepatobiliopancreatice, mai ales a
pacienilor supui derivaiilor biliodigestive interne [19, 26, 28, 29 ,30, 34, 35].
Hepatobilioscintigrafia permite aprecierea

real a funcionabilitii zonei de anastomoz

biliodigestiv, att n perioada postoperatorie precoce, ct i n cea tardiv [19, 29, 34, 52, 80,
84].
O importan diagnostic deosebit i se atribuie colangiografiei prin RMN, fiind o metod
modern, neinvaziv, comparabil dup rezultate cu CPGRE, comod de efectuat i accesibil
[21, 23, 35, 55, 66, 73, 82, 84, 96, 106, 126, 151].

10

n literatura de specialitate nu este conturat algoritmul diagnostic de evaluare a pacienilor cu

colangit de reflux, coledocolitiaz recidivant, ce au suportat n anamnez CPGRE, PSTE i
colecistectomie. Nu sunt apreciate pedeplin modificrile morfologice ale duodenului i cii
biliare principale n malrotaia duodenal asociat cu duodenostaz.
n pofida evoluiei clinice dificile, pn n prezent nu a fost propus un tratament chirurgical
bazat pe principii de etiopatogenie a acestei patologii, ce ar favoriza practic nsntoirea
pacienilor i reabilitarea psiho-social a lor.
Scopul studiului: Evaluarea impactului malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz
asupra cii biliare principale i stabilirea rolului etiopatogenetic n evoluia schimbrilor
funcionale a acesteia, selectarea i argumentarea tratamentului chirurgical.
Obiectivele lucrrii
1. Determinarea impactului malrotaiei duodenale (MRD) asociat cu duodenostaz n
apariia modificrilor organice i funcionale ale cii biliare principale (CBP)
2. Studierea caracteristicilor clinice i imagistice specifice ale patologiei CBP pe fundal de
MRD asociat cu duodenostaz
3. Elaborarea i argumentarea unei noi strategii diagnostico-curative adresate patologiei
CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz
4. Definirea unui algoritm diagnostic i curativ optim n managementul afeciunii CBP pe
fundal de MRD asociat cu duodenostaz cu aprecierea rezultatelor precoce i tardive ale
tratamentului medico-chirurgical aplicat.
Metodologia cercetrii tiinifice
Studiul este fundamentat pe analiza prospectiv i retrospectiv a rezultatelor investigaiilor i
tratamentului a 110 pacieni cu patologia cii biliare principale pe fundalul malrotaiei duodenale
asociat cu duodenostaz. Ca metode de cercetare au fost utilizate testele standard de laborator,
metodele instrumentale, metodele morfologice i statistice.
Noutatea i originalitatea tiinific a rezultatelor obinute
n premier au fost elucidate mecanismele patogenetice ale afeciunilor CBP pe fundal de MRD
asociat cu duodenostaz.
Au fost elucidate mecanismele patogenetice ale apariiei i meninerii afeciunilor CBP pe fundal
de MRD asociat cu duodenostaz, rolul acesteia i pronosticul. Pentru prima dat au fost
studiate i determinate modificrile morfologice ale CBP i duodenului pe fundal de MRD
asociat cu duodenostaz.
A fost elaborat algoritmul diagnostico-curativ al pacienilor cu patologia CBP pe fundal de MRD
asociat cu duodenostaz.

11

Au fost folosite metode de tratament chirurgical bazate pe principii etiologice i patogenetice ale
maladiei, ce realizeaz nsntoirea pacienilor cu reabilitarea psiho-social i profesional a lor.
Problema tiinific soluionat const n determinarea informativitii metodelor de
laborator i instrumentale aplicate n scopul diagnosticrii patologiilor benigne ale cii biliare
principale pe fundalul malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz, abordrii largi a
problemelor de etiopatogenez i de tratament al patologiei cii biliare principale, aspectelor
legate de conexiunea ei cu malrotaia duodenal asociat cu duodenostaz, fapt ce a determinat
optimizarea diagnosticului i tratamentului acestei patologii, a permis reducerea semnificativ a
letalitii postoperatorii cu reabilitarea psiho-social i profesional a pacienilor.
Semnificaia teoretic a studiului
Au fost prezentate particularitile modificrilor concentraiei marcherilor icterului mecanic,
insuficienei hepatice i renale (bilirubinei serice, aspartataminotransferazei, alaninaminotransferazei,
protrombinei, fosfatazei alcaline, creatininei, ureei) n patologia cii biliare principale pe fundal de
malrotaie duodenal asociat cu duodenostaz. A fost studiat i argumentat substratul morfologic al
apariiei refluxului entero-biliar, stenozelor papilei duodenale mari, colangitelor ascendente,
stenozelor cii biliare pricipale, litiazei canaliculare recidivante, pe fundalul malrotaiei duodenale
asociate cu duodenostaz.
Valoarea aplicativ a lucrrii
n temeiul experienei clinice acumulate snt propuse i implementate n practic
urmtoarele investigaii: duodenografia, ultrasonografia abdominal, rezonana magnetic
neutronic n regim colangiografic, hepatobilioscintigrafia, manometria duodenal i
coledocian, titrarea H-ionilor liberi n coninutul duodenal, electrogastroenterografia,
colangiopancreatografia retrograd endoscopic, studiul microbiologic al coninutului duodenal
i cii biliare principale, analiza morfologic a bioptatelor din duoden i calea biliar principal,
ce permit determinarea etiopatogeniei patologiilor cii biliare principale pe fundalul malrotaiei
duodenale asociat cu duodenostaz.
Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere
1. Malrotaia duodenal asociat cu duodenostaz este factorul primordial n apariia
patologiei cilor biliare extrahepatice cum snt: stenoza papilei duodenale, colangitele
ascendente, stenoze cii biliare principale, litiaza canalicular recidivant, la pacienii ce au
suportat n anamnez colecistectomie.
2. Algoritmul diagnostic permite selectarea pacienilor cu patologia CBP pe fundal de
MRD asociat cu duodenostaz n scopul realizrii unui tratament chirurgical optim, din numrul
total de pacieni cu sindrom postcolecistectomic.

12

3. Metoda chirurgical de tratament este bazat pe principii etiopatogenetice i selectat n

funcie de afeciunea biliar prezent i stadiului de afectare functional a duodenului, astfel n
papilita stenozant pe fundalul duodenostazei n stadiul compensat a fost practicat
colangiopancrearografia endoscopic (CPGRE) cu papilosfincterotomia endoscopic (PSTE), n
papilita stenozant i coledocolitiaz pe fundalul duodenostazei compensate sau subcompensate
colangiopancreatografia

endoscopic

cu

papilosfincterotomie

endoscopic

litextracie

endoscopic, n stricturile distale ale cii biliare principale cu dilatare suprastenotic i

megalocoledoc secundar, coledocolitiaz pe fundal de malrotaie duodenal asociat cu
duodenostaz decompensat a fost practicat transsecia supraduodenal de cale biliar principal cu
litextracie, montarea coledocojejunoanastomozei (CJA) sau hepaticojejunoanastomozei (HJA) pe
ansa Y a la Roux, cu o lungime optim a ansei de 80 cm, respectarea acestei condiii este garania
excluderii refluxului enterobiliar.
4. Selectarea corect a pacienilor cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu
duodenostaz, aplicarea metodelor de tratament chirurgical bazate pe principii etiopatogenetice,
favorizeaz micorarea considerabil a letalitii postoperatorii, nsntoirea i reabilitarea
psiho-social i profesional a acestor pacieni.
Implementarea rezultatelor tiinifice
Rezultatele studiului efectuat, postulatele de baz i recomandrile practice au fost
implementate n practic de Clinica I i II Catedra Chirurgie Nr.2 i Laboratorul de Cercetri
tiinifice Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv, aplicate n procesul didactic al
studenilor anilor V i VI a IP Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
NicolaeTestemianu.
Aprobarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele tiinifice obinute pe parcursul relizrii lucrrii
au fost prezentate i discutate n cadrul forurilor tiinifice naionale i internaionale: Congresul
Naional de Chirurgie din Romnia (Constana, Eforie Nord, Romnia, 2008); Al IV-lea Congres
Naional ARCE (Iai, Romnia, 2008); A XXXI-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova IacomiRzeu (Piatra-Neam, Romnia, 2009); Congresul Al XI-lea al Asociaiei Chirurgilor Nicolae
Anestiadi din Republica Moldova i A XXXIII-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova IacomiRzeu (Chiinu, Republica Moldova, 2011); Congresul Naional de Chirurgie ediia a XXVI-a
(Timioara, Romnia, 2012), Conferina Naional de Chirurgie ediia a XXVII-a (Sinaia, Romania,
2013); Conferina Anual a studenilor i colaboratorilor Zilele Universitii IP Universitatea de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Chiinu, Republica Moldova (2007, 2011,
2012, 2013).

13

Teza a fost discutat i aprobat la edina catedrei de Chirurgie nr.2 i a Laboratorului de

cercetri tiinifice Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv din cadrul IP Universitatea de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu (proces verbal nr. 11 din 13.05.2013) i la
edina Seminarului tiinific de profil Chirurgie (procesul verbal nr.7 din 27.06.2013).
Publicaii la tema tezei. Au fost publicate n total 19 de lucrari tiinifice, dintre care
articole publicate n reviste naionale recenzate (categoria B, C) 8 i articole n culegeri
internaionale 1, rezumate ale prezentrilor la congrese Naionale i Internaionale 9 i 1
manual (capitol) pentru nvmnt universitar.
Volumul i structura tezei. Lucrarea este expus pe 119 pagini de text i include:
adnotrile n limbile romn, rus, englez; lista abrevierilor, ntroducere, 4 capitole, sinteza
rezultatelor obinute, concluzii, recomandri practice, bibliografie cu 187 de surse, declaraia
privind asumarea rspunderii, curriculum vitae al autorului, acte de implementare. Lucrarea este
ilustrat cu 19 tabele i 69 figuri i anexe.
Cuvinte-cheie : Malrotaie duodenal, duodenostaz, coledocolitiaz, strictura cii biliare
principale, strictura papilei duodenale mari, reflux duodenocoledocian, colangit, transsecie
supraduodenal de coledoc, coledocojejunostomie.

14

1. ANALIZA SITUAIEI N DOMENIUL DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI

PATOLOGIEI CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE PE FUNDALUL
MALROTAIEI DUODENALE ASOCIAT CU DUODENOSTAZ.
1.1. Consideraii generale
Afeciunile cilor biliare extrahepatice se claseaz pe unul dintre primele locuri printre alte
maladii ale cavitii peritoneale [1, 2, 7, 19, 41, 61]. Structura complicat a cilor biliare,
aezarea lor profund n regiunea subhepatic, unde snt acoperite i nconjurate de importante i
numeroase formaiuni, i mai ales frecvena variantelor i a anomaliilor, impun chirurgului o
cunoatere temeinic a datelor anatomice [2, 12, 35, 36, 58, 114, 129, 183].
Motto: ,,Cine a executat anevoioasa disecie a veziculei biliare i a cilor biliare la cadavru,
acela va nelege greutile adesea neobinuite n recunoaterea topografiei i a anomaliilor n
cursul interveniei, ( H.F.O. Haberland).
Tratamentul de elecie n litiaza biliar i complicaiile ei este cel chirurgical colecistectomia cu sau fr intervenia pe calea biliar principal i ampula Vater, ns o parte de
bolnavi continu s sufere ntr-o msur oarecare. Rezultatele nesatisfctoare dup
colecistectomia izolat ating 5-25% [3, 114, 19, 29, 35].
Procesul inflamator contribuie la formarea calculilor prin leziunea peretelui coledocului,
determinnd: 1. desprinderea epiteliului, ale crui celule formeaz mpreun cu bilirubina bilirubinat de calciu i colesterina - nucleul viitorilor calculi, 2. tulburri kinetice [3, 28, 29, 51,
76, 173]. Acest mare diapazon se datoreaz nu numai dificultilor de diagnostic, dar i faptului
c aceast patologie este asociat cu alte afeciuni ale cilor biliare. Stenoza PDM este primar i
secundar. Stenoza secundar constituie 90% i este o complicaie a procesului inflamator al
cilor biliare, mai cu seam a coledocolitiazei [9, 12, 13, 14, 36, 47, 134, 163, 171, 181]. Del
Valle et Donovan au dat odditei stenozante descrierea primar [110]. n Frana, Mallet Guy a
efectuat descrierea i frecvena maladiei sfincterului Oddi, Bengolea et Negri au denumit
maladia coledocului terminal., numele de papilit a fost oferit de ctre Caroli [54, 110].
Etiologia stenozei primitive nu este determinat definitiv. Clasificarea stenozei PDM dup
rspndirea procesului patologic: 1. stenoza sfincterului Oddi cu staz n ambele canale
(coledocian i pancreatic), 2. stenoza celor trei poriuni ale sfincterului oddian, 3. stenoza
sfincterului coledocian sau wirsungian, 4. stenoza sfincterului coledocian i a ampulei la
deschiderea separat a coledocului i a canalului Wirsung [35, 36,]. Manifestrile clinice se
caracterizeaz prin sindromul dereglrii pasajului bilei n duoden, durere, icter, colangit.
Stenozele cilor biliare n structura strilor patologice, care au survenit dup colecistectomie,
constituie 6,5-20% cazuri [1, 3, 29, 35, 51, 55, 177]. n funcie de cauza etiologic snt divizate

15

n dou grupe: a. posttraumatice i b. inflamatorii. Cele de origine inflamatorie pot fi: primare,
generate de procesul inflamator din cile biliare sau secundare, aprute n urma unui proces
inflamator din vecintate [7, 8, 12, 24, 36]. Febra i frisonul sunt expresia clinic a infectrii,
colestazei, a colangitei obstructive incomplete prin calculi, tumori [14, 15, 19, 24, 36, 39, 60,
85]. Sindromul colangitic, ce precede instalarea icterului, sugereaz natura litiazic a obstruciei
biliare incomplete. Pruritul, ce se manifest dup instalarea sindromului icteric este evocator
pentru obstrucia biliar benign (calculi, stenoze biliare benigne). Sindromul coledocian prin
obstrucie benign se manifest n general prin icter dureros, ondulant i febril fa de cel prin
obstrucia malign, ce se manifest prin icter progresiv persistent, nedureros, afebril, pruriginos,
i cu scdere ponderal progresiv [13, 19, 28, 29, 30, 35, 51].
n structura morbiditii biliare boala litiazic constituie 98% i este prezentat
preponderent de colecistita litiazic [3, 35, 54].
Majoritatea pacienilor cu calculi n colecist sunt asimptomatici [1, 29, 35, 54, 113, 123].
La aceti bolnavi cauza dezvoltrii simptomelor nu sunt cunoscute, dar o dat ce se manifest,
rata complicaiilor ulterioare este foarte nalt. Conform datelor din literatur, 50% dintre
pacieni purttori de calculi rmn a fi asimptomatici, n 30% se dezvolt colica biliar, iar n
20% se dezvolt complicaii severe [2, 3 ,7, 11, 12, 15, 29, 36, 80, 98, 172, 186]. Pentru prima
dat colecistectomia a fost efectuat n 1882 de ctre Karl Langenbuch. n 1890 Courvosier a
efectuat prima intervenie pe cile biliare. n 1931 Pablo Mirizi a introdus colangiografia
intraoperatorie. Mc Iver n anul 1970 a practicat n premier colangioscopia. n 1974 Clossen,
Demling, Kawi

au efectuat concomitent prima PSTE [18]. n literatura periodic apreau

publicaii despre rezultatele nesatisfctoare ale colecistectomiei. Toate strile patologice aprute
dup colecistectomie au fost incluse n sindromul postcolecistectomic (SPCE) [1, 22, 41].
Menionm

acest

termen

nu

reflect

obiectiv

cauzele

suferinelor

bolnavilor

colecistectomizai, deoarece extirparea colecistului provoac unele tulburri funcionale ale

cilor biliare numai n 0,2-1% din cazuri, majoritatea suferinelor fiind de alt provenien [9,
11, 19, 22, 28].
Coledocolitiaza poate s se complice cu colangit, pancreatit, mai puin frecvente snt
abcesele colangiogene hepatice i sepsis biliar ns cu o rat a mortalitii foarte nalt.
Obstrucia biliar ndelungat se poate solda cu o hepatit colestatic [2, 8, 11, 12, 15, 29, 70,
101, 35, 51]. Calculii biliari diagnosticai necesit a fi nlturai endoscopic sau chirurgical ceea
ce ar preveni complicaiile severe precum icterul mecanic, angiocolita purulent i sepsisul
biliar. Colangita este una din cele mai periculoase i mai grave complicaii ale maladiilor zonei
hepatoduodenopancreatice. Actualmente colangita se contureaz tot mai evident ca problem

16

chirurgical individual, iar rezolvarea ei garanteaz succesul chirurgiei hepatobiliopancreatice

[15, 29, 35, 54, 116, 122]. n practica chirurgical mai des ne ntlnim cu colangita acut
purulent ce este o consecin grav a obstruciei CBP. n acest caz se implic arborele biliar cu
suprafaa de 10 metri ptrai, ceea ce determin o intoxicaie vdit, patogenetic incluznd icterul
i procesul septic [1, 3, 28, 35, 51, 161, 163, 166, 170]. Icterul mecanic evolueaz cu
hipertensiune biliar, deteriorarea hepatocitelor, celulelor Koupfer, colemie i acolie. Patologia
este asociat cu dereglri imune, endotoxemie, insuficien multipl de organe, cu letalitatea de
4,7-88%. Coledocolitiaza este cauza cea mai frecvent a colangitelor 80%, stenoza PDM
5,2%. Generalizarea procesului septic n colangitele acute purulente variaz ntre 13,6-33% [8, 9,
11, 15, 185]. Pista de decolare a sepsisului biliar ca regul este hipertensiunea intermitent
intracanalicular, iar succesiunea vicioas a hipertensiunii biliare cu bacteriobilia permanent pe
o perioad ndelungat induce apariia abceselor colangiogene, care snt o faz iniial a
sepsisului biliar. n cazul unei forme cronice o importan evolutiv are dereglarea parial,
permanent sau temporar a fluxului biliar cu propagarea germenilor microbieni din intestin,
ceea ce este evident n duodenostaz [15, 19, 28, 29, 32, 36, 72, 113, 128]. Cu timpul procesul
cronic inflamator evolueaz cu debutul unei colangite sclerozante secundare. n literatur,
ponderea acestor situaii clinice constituie 5% din totalul de colangite [1, 20, 28, 181]. Obstrucia
ndelungat intermitent biliar i bacteriobilia predispun la formarea trombilor n canalele
biliare intrahepatice, ce induc extravazarea bilei i sedimentarea acizilor biliari n peretele
canalicular, inducnd o inflamaie cu evaluarea depunerilor excesive de colagen i modificri
fibroase a peretelui canalicular [29, 36, 55, 179]. Inflamaia de obicei este provocat de ageni
microbieni intestinali, de exemplu: E.coli, Enterococcus, Aerobacter, Proteus, Pseudomonas,
Streptococcus, Stafilococcus i alii [29, 161, 167, 168]. La debutul bolii schimbrile inflamatorii
ale arborelui biliar depind de agresivitatea agentului patogen. Semnele morfologice ale
inflamaiei snt prezena fulgilor de mucus n bil, bil tulbure, congestia vascular a pereilor
cilor biliare, edemul i inflamaia lor. Mai tardiv apar schimbri de fibroz cu pierderea
elasticitii pereilor cilor biliare. n rezultat, pe fundalalul unei hipertensiuni biliare, apare
dilatarea ireversibil a cilor biliare. Local, n cile biliare se constat decubit cu necroz topic
i ulceraii motivate de prezena litiazei biliare, ce impune perspectiva dezvoltrii unei stenoze
[19, 22, 28, 29, 32].
Metodele moderne de explorare pre- i intraoperatorii au rezolvat multe situaii clinice
complicate, ceea ce a favorizat o continu scdere a ratei morbiditii i mortalitii
postoperatrorii.

17

Manierile endoscopice miniinvazive au permis att stabilirea diagnosticului cu posibilitatea

pregtirii preoperatorii, realizat prin drenare biliar, ct i soluionarea definitiv a unor cazuri
clinice prin papilosfincterotomie endoscopic cu litextracie [8, 9, 15, 60, 70, 95, 105, 116, 152,
166].
Dezvoltarea endoscopiei este documentat din secolul XIX, astfel n 1808 Philip Bozzini a
perfecionat dispozitivul pentru cercetarea vezicii urinare, astfel avnd posibilitatea de a studia
poriunea proximal a esofagului. Chirurgul francez Francois Desormeaux, n anul 1853 a
prezentat un aparat nou, care era compus din sursa de lumin, oglind, reflector i un set de
tuburi metalice, denumind acest dispozitiv ,, endoscop. Pentru prima dat n istoria medicinii, n
1863, Adolpf Kussmaul a folosit acest aparat la inspecia regiunii superioare a stomacului. n
1879 Max Nitze a inventat cistoscopul, care a fost perfectat de Johann von Miculicz ( Germania )
i l-a adoptat pentru examinarea stomacului i esofagului [18]. n 1932-1958 au fost construite
endoscoapele semiflexibile cu lentil de tip Benedict, Palmier, Schindler-Wolf. Primul
fibrogastroscop pe baza opticii cu fibre a fost construit in SUA de ctre savanii Basil J.
Hirschowitz., Lawrence E. Curtis., Wilbur C. Peters., Marvin H.Pollard, n anul 1958
(Productor AKMI ) [18]. Actualmente, aproximativ 150.000 de pacieni n SUA suport anual
PSTE cu scop curativ [8, 101]. n 95% dintre cazuri aceast metod endoscopic soluioneaz
situaia clinic format [8, 14, 22, 28, 167]. n aceste situaii clinice, graie PSTE tratamentul
chirurgical clasic a cedat parial din terenul tradiional terapeutic. Dar, la o serie de pacieni, de
la 5% la 10%, n pofida restabilirii fluxului biliar dup PSTE, continu boala, manifestat prin
tabloul clinic al colangitei cronice recidivante i al icterului intermitent. Starea morbid instalat,
dup datele literaturii, este determinat de dereglarea n rezultatul PSTE a funciei de pomp a
sfincterului Oddi, care, fiziologic, direcioneaz fluxul n duoden i previne refluxul duodenocoledocian [6, 8, 24, 29, 36, 122, 124, 130, 150, 158]. PSTE diminuiaz evident controlul
sfincterian asupra fluxului biliar. n rezultat, eficiena drenajului biliar depinde numai de raportul
dintre fluxul i defluxul biliar [6, 10, 22, 28, 29, 32]. Acest raport poate fi favorabil, dac nu ar
exista cauze care s afecteze organic sau funcional drenajul coledocian i motricitatea
duodenal. n caz contrar, efectul de drenaj este anulat n timp, din cauza refluxului digestivobiliar, care antreneaz ulterior dezvoltarea angiocolitei [29, 31, 32]. Colangita la rndul ei
provoac schimbri morfologice n peretele coledocian cu consecine nefavorabile asupra
motricitii ductale, fiind meninut fonul morbid. Cu ct procesul inflamator este mai de durt, cu
att schimbrile organice snt mai evidente i ireversibile [19, 22, 29, 31]. n acelai timp, n 90%
cazuri PSTE nu s-a soldat cu apariia acestor situaii i deci, de rnd cu insuficiena sfincterului

18

Oddi, un rol important l are dereglarea funciei motorii duodenale, care este evident n
duodenostaz [4, 19, 50, 165, 168, 178].
1.2. Conceptul anatomic i fiziologic contemporan al cilor biliare extrahepatice i al
sfincterului Oddi
n structura

cilor biliare extrahepatice distingem un canal principal i un aparat

diverticular Calea biliar principal este format dintr-un canal hepatic comun continuat de
canalul coledoc. Acest ansamblu mai poart numele de canal sau duct hepatocoledoc. Aparatul
diverticular este constituit din vezicula biliar i ductul cistic. Poriunea cii biliare principale
situat mai sus de deschiderea ductului cistic n CBP se numete canal hepatic comun, iar
poriunea situat mai jos se numete canalul coledoc [36, 110]. Cile biliare principale snt
situate n etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund epigastrului - jumtatea dreapt.
Colecistul i ductul cistic snt situate la dreapta liniei mediane i sunt mai superficiale.
Hepatocoledocul este median, dar mai profund. Rezult c vezicula biliar este mai uor
accesibil i poate servi ca fir conductor pentru descoperirea cii principale [1, 35, 36, 110].
Calea biliar are un diametru variabil cuprins ntre 3-10 mm [1, 2, 35, 110, 167, 168, 186,].
Diametrele mai mari de 10 mm se consider a fi patologice [8, 9, 22, 14, 28, 29, 181, 186, 187].
Structural, canalului hepatic i se descriu dou tunici: a. intern i b. extern, elastic mai
mult sau mai puin bogat n fibre musculare. Tunica intern, alctuit din epiteliu cilindric, cu
celule cu citoplasm granular, nu prezin viloziti, dar conine numeroi diverticuli laterali,
avnd aspectul unor cripte mucoase. Glandele mucoase sunt numeroase i pot ajunge pna la
adventiie. Tunica extern este format din fascicule de esut conjunctiv divers ncruciat, unite
ntre ele prin numeroase fibre elastice. Lui H. Lan i revene rolul de a demonstra (1947) existena
n aceast tunic a fibrelor musculare cu dispoziie spiralat, cu spirale foarte apropiate. n ductul
hepatic comun, aceste fibre formeaz sfincterul Mirizi (descris n 1931). Musculaturii i se
contribuie rolul de transport al bilei prin micrile peristaltice ale dispozitivului spiralat,
comparat de Lang cu un dispozitiv de mulgere, astfel formnd un baraj antireflux [36, 110].
Coledocul ca i ductul hepatic comun este alctuit din dou tunici: a. intern b. extern. Tunica
intern este reprezentat de mucoasa format din corion, foarte subire i elastic, i din epiteliu
cu un singur strat de celule cilindrice, ce se termin la nivelul lumenului printr-un platou striat.
Ea prezint numeroi diverticuli n deget de mnu i numeroase glande tubulare sau tubuloalveolare asemntoare glandelor Brunner. La rndul su, tunica extern este alctuit din esut
conjunctiv, elastic, i muscular. esutul conjunctiv cu fibre elastice, abundent reprezentate, este
localizat cu predelecie n treimea medie sau extern a peretelui. Fibrele musculare au dispoziie
spiralat, sunt subiri i nu sunt prea abundente ca n apropierede pancreas. Pe msura apropierii

19

de sfincterul Oddi, fibrele musculare capt dispoziie circular i apoi longitudinal, lund n
ansamblu aspect de tirbuon. Aranjamentul spiralat al fibrelor musculare la nivelul CBP are
nsemntate pentru fiziologia contraciei ductului hepatocoledoc [35, 110, 122, 160].
Astfel, la nivelul hepaticului comun, spirele cvasicirculare determin ngustarea i
alungirea canalului, n timp ce la nivelul coledocului, spirele cu dispoziie preponderent
longitudinal determin lrgirea i scurtarea sa. Fibrele elastice sunt situate n dou direcii:
longitudinal i circular. CBE sunt nconjurate de o seroas fragil, ce conine vase sangvine i
nervi, lezarea ei poate duce la dereglri severe de vascularizare i de inervaie cu consecine
nefaste [19, 28, 36, 45].
Topografic, coledocului i se atribuie patru segmente: 1. supraduodenal, 2. retroduodenal,
3. intrapancreatic i 4. intramural. Are o direcie n form de zig-zag printre musculatura
duodenal. Coledocul se implanteaz n duoden la nivelul prii stngi i mediale la hotarul cu
peretele posterior, la 8-12 cm de la pilor. n 75-80% cazuri porinea terminal a coledocului i
ductul pancreatic formeaz o cale comun, numit ampul, pentru prima dat, a fost descris
de ctre Vater (anul 1720), conceptul a fost confirmat de Soemmering n anul 1801 i de
Bernard n anul 1856. Lumenul ampulei conine valvele Santorini [36, 45, 110], formaiuni ce
mpiedic refluxul coninutului duodenal n coledoc. Astfel, cu ct implantarea coledocului n
duoden este mai nalt, cu att unghiul este mai mic, mrind

probabilitatea refluxului

duodenocoledocian. n norm, unghiul este de 25-30 de grade [28, 35, 36, 45, 110, 124].
Poriunea terminal a CBP i a ductului pancreatic este asigurat cu un aparat sfincterian,
denumit sfincterul Oddi, existena cruia a fost demonstrat de Oddi n anul 1887. Rezultatele
studiilor anatomice i embriologice ale lui Boiden, Schwegler (1937) i Rettori (1956) au
notificat originea separat a sfincterului Oddi i a musculaturii duodenale [36, 110, 124].
Deschiderea n lumenul duodenului se face la nivelul papilei duodenale, creia i se descriu: 1. un
orificiu papilar foarte mic, 2. un pliu arciform (capionul), 3. un burelet mucos ce se mparte n
dou pliuri verticale divergente, 4. partea inferioar a papilei (frenul) [35, 45, 110, 124].
Capionul sau pliul arciform, are funcia de

prevenire a refluxului duodenocoledocian.

Dereglarea funciei de nchidere a papilei duodenale i duodenostaza, favorizeaz instalarea

colangitei cronice cauzate de acest reflux [20, 28, 29, 167, 168]. Sfincterului Oddi i se descriu 3
poriuni: 1. sfincterul comun, care nconjoar ambele canale (coledoc, Wirsung); 2. sfincterul
propriu al coledocului, parte cea mai important creia i se atribuie dou segmente ( a. unul
inferior alctuit din fibre circulare, care trec din polul superior al ampulei n peretele duodenal,
interesnd i Wirsungul, b. superior, format prin ngroarea considerabil a fibrelor musculaturii
transversale n jurul coledocului), 3. sfincterul propriu al canalului Wirsung. Conform lui

20

Barraya (1971) sfincterele pot fi divizate n trei zone funcionale: A. sfincterul superior oclusiv,
B. sfincterul mediu definit ca infundibul care poate fi uor dilatat i C. sfincterul inferior, care
particip n formarea papilei. Acest complex sfincterian este situat n dehiscena peretelui
duodenal numit fereastra duodenal. Astfel, se pot defini trei zone sfincteriene: 1.
extramural, 2. intraduodenal, 3. intraluminar. n timpul PSTE, doar ultima trebuie s fie
implicat. Rolul sfincterului Oddi este de a mpiedica refluxul coninutului duodenal n CBP i
ductul Wirsung. Astfel, orice modificare a sfincterului st la baza colangitei, colestazei, formarea
calculilor canaliculari, pancreatitei acute sau cronice [35, 45, 110, 124].
Bila este un fluid complex, compus din ap (97%), electrolii anorganici (0,7%) i compui
organici n concentraie redus: lipide (fosfolipide 0,05%, colesterol 0,15%) i anioni
organici (acizi biliari 0,6%, bilirubin 0,3%). Volumul normal al secreiei biliare pentru
adultul sntos este de 250-1100 ml zilnic [2, 3, 22, 39, 51, 111, 170]. Secreia hepatocitar de
bil este un proces activ, dependent de irigarea sanguin i oxigenarea parenchimului hepatic.
Controlul secreiei biliare se face pe ci neuroumorale i chimice. Stimularea vagal crete
secreia, n timp ce stimularea nervilor splanhnici determin vasoconstricie i scderea fluxului
biliar. Secretina eliberat de duoden la contact cu sucul gastric acid, produi de degradare
proteic i acizi grai, determin creterea secreiei biliare. Srurile biliare snt stimulatoare
eficiente ale secreiei biliare, acionnd direct la nivel hepatic. La om, existena sfincterilor
aparatului biliar creeaz condiii unei excreii biliare intermitente, controlat de sistemul nervos
prin intermediul sfincterilor descrise i provocat de prnzuri [3, 28, 51, 106, 111, 122]. Funcia
principal a cii biliare este de a transporta bila produs de ficat spre duoden, cu implicarea
ulterioar n procesul de digestie. Excreia biliar este un act fiziologic complex, ncadrat n
procesul de digestie i coordonat de sistemul neuroendocrin. Funcia cii biliare principale i a
sfincterului Oddi este de: concentrare, secreie i motoric. Tractul biliar reprezint un sistem cu
presiune joas i flux redus. Fluxul biliar este determinat n principal de nivelul secreiei bilei, de
contracia vezicular i de activitatea sfincterului Oddi. Vscozitatea bilei, contraciile
duodenului i gravitaia sunt factori cu pondere mai redus n determinarea fluxului biliar.
Direcionarea fluxului biliar n tractul biliar depind de diferenele regionale ntre presiunile
intraluminale. Cunoaterea parametrilor presiunii n cile biliare ajut la nelegerea fiziologiei
secreiei biliare. Ficatul este capabil s secrete bila cu o presiune de pna la 25 mm Hg [29, 51,
57, 79] presiunea din calea biliar principal este cuprins ntre 5 - 15 mm Hg. La rndul su,
sfincterul Oddi tolereaz o presiune de 10-30 mm Hg, dar presiunea obinuit de deschidere este
de 15 mm Hg [19, 29, 51, 57, 90]. Presiunea n calea biliar principal se menine cu 5-10 mm
Hg mai mult dect cea duodenal (Figura 1.1).

21

1. presiunea de secreie a ficatului 25 mm Hg

2. presiunea la nivelul CBP- 5-15 mm Hg
3. presiunea la nivelul oddian 10-30 mm Hg
4. presiunea duodenal 5 mm Hg
5. presiunea colecistului 5 mm Hg

Fig.1.1. Presiunea (mmHg) n diferite compartimente ale CBE (Hotineanu A., 2005)
CBP susine o presiune joas intraluminar prin contracii tonice executate de reeaua de
fibre elastice i stratul muscular longitudinal. Rezistena la fluxul biliar prin CBP este influenat
de lungimea i de diametrul acesteia. La om, CBP nu efectueaz activitate propulsiv. n special,
diametrul CBP depinde de rezistena generat de ctre sincterul Oddi [29, 51, 57, 167, 187].
Dup colecistectomie, diametrul cii biliare nu se modific semnificativ [91, 127]. Metodele
moderne de diagnostic au confirmat faptul, c diametrul CBP se modific n cadrul afeciunilor
legate de patologia oddian i duodenal [19, 22, 29]. Fluxul biliar crescut postprandial poate
produce o cretere minimal a presiunii intraductale sau nu o modific, presiunea poate chiar s
scad n perioada de flux biliar crescut, dac se reduce rezistena sfincterului Oddi [56, 57, 90].
n norm, la pacienii cu colecistectomie, presiunea intraductal scade cu 1-3 mm Hg,
comparativ cu cea a persoanelor cu colecist prezent [90].
La jonciunea coledocoduodenal este situat sfincterul Oddi i este caracterizat fiziologic
ca o zon cu presiune nalt [56, 57, 91, 127]. Are provenien din stratul muscular al CBP i nu
din cel al duodenului i funcioneaz independent de contracia duodenal [57, 91]. sfincterul are
drept scop reglarea fluxul bilei spre duoden, astfel previne refluxul duodenocoledocian [29, 90].
Pe parcursul timpului, se considera c sfincterul Oddi joac un rol pasiv n reglarea
fluxului biliar, fiind nchis n timpul postului i deschis dup prnz, pentru a permite trecerea
bilei n duoden [56, 57, 90]. ns, investigaiile recente sugereaz c sfincterul este o stuctur
mult mai dinamic, mecanismele eliminrii bilei n duoden fiind complexe. El propulseaz bila i
sucul pancreatic n duoden prin mulgere, contraciile i relaxrile ritmice ale sfincterului fiind

22

asemntoare cu sistola i diastola ventricular. Poriunea superioar a sfincterului coledocian n

diastol, se deschide de sus n jos i bila trece n ampul i infundibul, sfincterul distal fiind
nchis; sfincterul coledocian se contract n continuare de sus n jos, apoi sfincterul distalampular se deschide i volumul sistolic ptrunde n intestin. Apoi, ntregul sistem sfincterian se
contract din nou, antiperistaltic, de jos n sus [17, 79, 90].
Conform datelor studiilor efectuate n acest domeniu se cunoate, c sfincterul Oddi
generez contracii fazice spontane. Contraciile sunt n numr de patru pe minut, cu o durat de
4-5 secunde i o amplitudine de 50-140 mm Hg [56, 57, 90]. Utiliznd metoda manometric, n
1982 Toouli i colaboratorii si au descoperit, c 60% dintre contracii sunt propagate spre
duoden anterograd, 14% sunt propagate retrograd i 26% sunt mixt propagate n ambele direcii
(Tabelul 1.1).
Tabelul 1.1. Valorile presiunii la nivelul sfincterului Oddi (dup Toouli J., 1982)
Presiunea

Media

Amplitudine

Presiune bazal (mm Hg)

15

3-35

Amplitudine (mm Hg)

135

95-195

2-6

Faza antegrad (%)

60

12-100

Faza simultan (%)

26

0-50

Faza retrograd (%)

14

0-50

Frecven (contracii pe
minut)

Efectul de pomp peristaltic aparine contraciilor peristaltice, propulsnd activ bila spre
duoden, frecvena lor relativ variind n timpul complexului motor migrator intestinal i dup
prnzuri. Astfel,

volumul sistolic eliminat prin sfincter depinde de gradul umplerii lui, de

presiunea bazal sfincterian, de rata de secreie biliar, de presiunea din calea biliar principal
i de intervalul dintre contraciile fazice sfincteriene. Contraciile simultane i retrograde ntrzie
evacuarea bilei, ceea ce contribuie la prevenirea refluxului duodenocoledocian [19,22,29,39].
inem s notm, c mecanismele ce contoleaz funcia sfincterului Oddi sunt parial
elucidate. Drept rspuns la efectul inhibitor al colecistokininei asupra muchiului neted
sfincterian, este relaxarea sfincterului. Colecistokinina mai acioneaz indirect, implicnd
mecanismul neural (nervi intrinseci nonadrenergici-noncolinergici), producnd modificri
majore la nivelul sfincterian, manifestndu-se prin reducerea presiunii bazale i abolirea

23

contraciilor fazice. Asupra sfincterului Oddi acioneaz i ali hormoni, precum

cerulina,

gastrina, secretina, glucagonul, prostaglandinele PGE1 i PGE2, toate manifestnd un efect

inhibitor asupra sfincterului [4, 43, 90]. Motilina deine rolul de amplificare a tonusului oddian,
avnd un rol n perioada interdigestiv, precum i PGE2a sau substana P [4, 90, 106, 111, 130,
158].
Astfel, hormonii realizeaz controlul principal al funciei sfincteriene, dar exist i
coordonarea nervoas [5,90]. Preparatele farmaceutice parasimpatomimetice i stimularea vagal
produc contracii sfincteriene sensibile la administrarea de atropin. Stimularea simpatic
produce efecte contrare. Motilitatea integrat a arborelui biliar este diferit n perioada
interdigestiv i cea digestiv [4, 56, 57, 111].
n perioada interdigestiv, evacuarea bilei este iniiat de motilin i este coordonat n
cadrul complexului migrator cu contracia stomacului i a intestinului subire proximal. n timpul
fazei de evacuare a complexului migrator motor are loc relaxarea periodic a sfincterului Oddi.
Consecutiv activitii motorii ale tractului biliar, n timpul perioadei interdigestive se elibereaz
cantiti semnificative de bil n intestin, proces mai evident la pacienii cu colecistectomie n
antecedente. Eliberarea unei cantiti importante de bil n duoden se produce n timpul ingestiei
prnzului. Una din contribuiile majore n perioada digestiv fiind atribuit motilitii tractului
biliar n ansamblu [4, 57, 90, 111, 158].
1.3 Viziuni contemporane asupra etiopatogeniei duodenostazei i impactului ei
asupra cilor biliare extrahepatice
Procesul de dezvoltare i implimentare a metodelor contemporane de explorare pre- i
intraoperatorii

au

soluionat

situaii

clinice

dificile

cadrul

afeciunilor

zonei

hepatobiliopancreatice, ceea ce a contribuit la o continu scdere a incidenei morbiditii i a

mortalitii postoperatorii la aceti pacieni.
Parcursul ultimilor ani ne demonstreaz o ascensiune considerabil a numrului de
intervenii chirurgicale endoscopice efectuate la PDM, CBP i ductul Wirsung [2, 8, 13, 14, 15,
19, 22, 167, 187].
Papilosfincterotomia endoscopic (PSTE) este o metod eficient n tratamentul
coledocolitiazei, stenozei de PDM, dar cosecinele acestei intervenii n timp pot varia pn la
revenirea tabloului clinic iniial al bolii, ce implic organele zonei hepatobiliopancreatice [2, 19,
29, 166, 171].
Starea morbid instalat este determinat de dereglarea n rezultatul PSTE a funciei de
pomp a sfincterului Oddi, care, fiziologic, direcioneaz fluxul n duoden i previne refluxul
duodenocoledocian. PSTE diminuiaz evident controlul sfincterian asupra fluxului. Eficiena

24

drenajului biliar este dependent numai de raportul dintre fluxul i defluxul biliar. Raportul va fi
favorabil n cazul cnd nu vor exista cauze care s afecteze organic sau funcional drenajul
coledocian i motricitatea duodenal. Cnd nu snt respectate aceste condiii, efectul de drenaj
este anulat n timp, din cauza refluxului digestivo-biliar, care antreneaz ulterior dezvoltarea
angiocolitei cu consecinele sale nefaste asupra CBP, n cele din urm fiind ireversibile [19, 29,
32].
n acelai timp, n 90% cazuri PSTE nu este urmat de apariia acestor situaii i deci, pe
lng insuficiena sfincterului Oddi, un rol important i se atribuie dereglrii funciei motorii
duodenale, ce este exprimat prin duodenostaz [16, 19, 22, 29, 32].
Duodenostaza este un factor declanator al refluxului duodenocoledocian, incipient
provocnd o suprasolicitare a PDM n rezultatul ascensionrii presiunii intraluminale, fapt
declanator al verigii patologice - papilitei cu stenozarea inflamatorie a ei, stazarea i infestarea
bilei n CBP cu apariia colangitelor, stenozelor inflamatorii ireversibile, cu un pronostic
nefavorabil. La pacienii cu sfincterul oddian distrus prin PSTE, cnd nu mai exist nici o barier
anatomo-funcional ce ar mpiedica acest reflux, apariia angiocolitelor prin ascensiune se
produce mai rapid, cu o clinic mai evident [14, 15, 19, 29].
Unii autori consider patologia duodenului - duodenostaza, fiind cea mai important, n
etiopatogenia colestazei i ulterior n formarea calculilor coledocieni autohtoni [19, 22, 165,
167].
n majoritatea cazurilor, n astfel de situaii, colangita cronic este asociat cu litiaza
canalicular (coledocolitiaza).
Drept factori de risc ce contribuie la formarea calculilor coledocieni, la pacienii ce au
suportat colecistectomie n antecedente, dup colecistectomie snt considerai urmtorii:
1. staza bilei n coledoc
2. leziuni inflamatorii, n special cauzate de infecii bacteriene secundare
3. transformarea bilirubinei conjugate n bilirubin liber, sub aciunea b-glicuronidazei
bacteriene
4. mrirea concentraiei bilei n coledoc
5. distrugerea sfincterului Oddi dup PSTE, ( pot avea loc colonizri bacteriene a arborelui biliar
n urma refluxului duodenocoledocian).
6. refluxul duodenocoledocian pe fundalalul unei papile nonfuncionale.

25

Calculii formai din nou n CBP au o compoziie predominant din monomeri de

bilirubinat de Ca, la care se adaug cantiti minore de colesterol i spunuri de calciu [2, 19,
29].
Procesul de formare a calculilor biliari intracanaliculari (autohtoni) depinde de doi factori
principali: 1. staza biliar i 2. factorul bacterian. Bacteriile izolate din bil, secret enzime care
catalizeaz deconjugarea bilirubinei i liza fosfolipidelor, ducnd la depozitarea bilirubinatului i
a palmitatului de calciu. Digestia bacterian a srurilor biliare i a lecitinei promoveaz
litogeneza i adaug colesterolul la compoziia calculilor. Citoscheletonul bacterian este gsit de
asemenea n rezultatul cercetrii microscopice a nucleului calculilor canaliculari. Infestarea
biliar precede litogeneza, avnd un rol patogenetic foarte important n dezvoltarea acestei
patologii. Hipotonia sau atonia oddian favorizeaz i ea ascensiunea infeciei i formarea
calculilor pigmentari [19, 29, 181].
Dilatarea coledocian, asociat cu calculi pigmentari, menioneaz rolul determinant al
stazei biliare n procesul de litogenez [19, 22, 29].
Exist anumite caracteristici morfologice ale calculilor coledocieni autohtoni (mai snt
denumii i primari), ceea ce ne ofer posibilitatea s-i difereniem de cei provenii prin migrare
din vezica biliar (calculi restani). Astfel, conform studiilor lui Ashoff, calculii autohtoni
prezint o form ovoid, sunt rotunjii, nefaetai sau dein o form cilindric (preiau forma cii
biliare), avnd o culoare brun-glbuie, pmntie, se frmieaz uor, formnd noroi biliar.
Conform studiilor lui Madden, calculii primari se nsoesc de dilatarea a peste 20 mm a CBP n
absena unei stenoze oddiene sau a unui obstacol coledocian pe fundalalul unei colangite cronice
recidivante [19, 22, 29, 181]. Clinic, triada Charcot este proporional mai frecvent n cazul
litiazei autohtone, dect n a celei de migrare. Din punct de vedere terapeutic, deseori o simpl
coledocolitotomie nu este suficient, fiind necesar o intervenie chirurgical de drenaj intern [1,
2, 13, 16, 19, 29, 88, 118, 141, 186].
Impactul microbian i colangita sunt fenomene ce se asociaz cu coledocolitiaza primar
[19, 29, 179]. Schimbrile inflamatorii variaz de la inflamaia cronic superficial pn la o
colangit acut intens, agresiv, cu un tablou clinic evident. Procesul patologic poate devini
foarte agresiv, cu extindere la cile biliare intrahepatice, ceea ce poate genera apariia abceselor
hepatice, cu un pronostic al bolii foarte rezervat. n unele cazuri apariia aerobiliei este rezultat
aciunii florei aerobe patogene. Cile biliare deseori se prezint dilatate din cauza hipotoniei sau
atoniei peretelui CBP. Coninutul biliar poate s se prezinte subire i apos, tulbure i dens,
purulent sau sub aspectul de bil alb, cu prezena floculilor de fibrin [8, 14, 15, 128, 176, 184].

26

Procesul inflamator - colangita, acioneaz nefast asupra peretelui cii biliare prin apariia
proceselor inflamatorii i scleroatrofice, diminund considerabil elasticitatea peretelui
canalicular, astfel, dimensiunile CBP cresc semnificativ i pot depi 20 mm n diametru [8, 11,
12, 14, 29, 93].
Afectri histologice ale canalelor biliare au fost observate n toate cazurile cu prezena
colangitei. Drept semne morfologice ale inflamaiei sunt: 1. prezena floculilor de mucus n bil,
2. bil tulbure, 3. congestia vascular a pereilor ducturilor biliari, 4. edemul i 5. inflamaia lor.
n cele din urm, apar schimbri inflamatorii manifestate prin fibroz cu pierderea elasticitii
pereilor cilor biliare, pe fundalul unei hipertensiuni biliare, provoac dilatarea ireversibil a
cilor biliare. Topic, n cile biliare, se constat decubit, cu necroz local i ulceraii, motivate
de prezena litiazei biliare, direcionnd dezvoltarea unei stenoze. n cazul unei colangite
ndelungate sau agresive, procesul inflamator implic ramurile de calibru mic, intrahepatice,
unde se poate forma puroi. Epiteliul se necrotizeaz i n esutul adiacent se dezvolt infiltraie
purulent, care evolueaz n abcese colangiogene, ce au un pronostic deosebit de grav, pn la
decesul bolnavului [19, 22, 28, 29].
Schimbrile morfopatologice constau n fibroza laminei propria cu pierderea fibrelor
elastice, atrofie focal sau distrucie a epiteliului, infiltrat limfocitar i polimorfonuclear,
inflamaie atrofic sau modificri glandulare hiperplazice [19, 28]. Apariia necrozei epiteliului
biliar se datoreaz stazei biliare sau infiltratelor inflamatorii subepiteliale prin intermediul
fisurilor epiteliului. Fenestrrile epiteliului de suprafa, sub form de cratere i leziuni
mltinoase focale ale acestuia, apar mai frecvent n cile biliare dilatate. Rspunsul
fibroplastic al laminei propria coreleaz cu gradul dilatrii canaliculare i cu durata
bilirubinemiei. Drept factori de baz implicai n dilataia canalicular sunt infecia canalicular
i vrsta avansat a bolnavilor, cu un rspuns imun slab. Lezarea hepatic concomitent este
frecvent, fiind caracterizat prin infiltrat granulocitar periportal i mult mai rar printr-o ciroz
biliar. Apariia trombilor biliari i a necrozelor focale este un indiciu ctre o hepatit satelit
colestatic. n aceste situaii, generalizarea colangitei are loc n 10-13% cazuri [19,29,128,142].
Fiziologic, tractul biliar dispune de cteva mecanisme de aprare contra invaziei bacteriene
prezentate prin: 1. barierile anatomice - sfincterul Oddi, 2. jonciunea strns ntre hepatocite, 3.
mecanisme fizice - fluxul biliar, 4. mecanisme chimice - srurile biliare, 5. protecia imunologic
celulele Kupffer [4,90,158].
Defeciunile de evacuare a bilei, ct si durabilitatea colangitei cu bacteriobilie permanent,
formeaz factorul declanator al apariiei abceselor colangiogene sau a sepsisului biliar [19, 29,
157, 161, 163, 168].

27

Studiile efectuate de unii autori, arat c n cadrul colangitei cronice activitatea fagocitar
i clearane-ul celulelor Kupffer sunt micorate, ceea ce favorizeaz un tranzit de bacterii i
toxine bacteriene n circulaia sanguin sistemic i ficat [19, 29, 168]. Tragicul este acela, c
abcesele colangiogene sunt greu de diagnosticat la debut, fiind de dimensiuni mici i multiple i
au un pronostic foarte rezervat. Drept motiv de deces la aceti pacieni sunt abcesele
colangiogene i sepsisul biliar. Nivelul letalitii ntre pacienii cu colangit cronic ajunge la
10%, pe cnd la bolnavii cu abcese colangiogene este n jur de 90% [1, 2, 7, 8, 14, 15, 168].
1.4 Metode moderne de explorare a duodenului i cilor biliare extrahepatice
Diagnosticul cuprinde urmtoarele etape: evaluarea clinic a pacientului, aprecierea datelor
examenului de laborator i instrumentale.
I. Etapa evalurii clinice a pacientului :
Complexul de elemente, ce include vrsta, sexul, acuzele, datele anamnestice
epidemiologice sau referitoare la antecedente, debutul i evoluia icterului i colangitei,
examenul clinic general, au n multe cazuri o valoare clinic major, fiind sugestive, iar unele
chiar patognomonice pentru incadrarea etiologic a unui sindrom colestatic. Atenia clinicianului
e atras de obicei de afectarea strii generale a pacientului, apariia febrei, frisoanelor, durerilor
persistente sub rebordul costal drept, a icterului n progresie. Prezena primului frison este un
indiciu direct al debutului stadiului septic [1, 2, 5, 7, 8, 11, 12, 14, 17, 19, 145, 163, 173].
II. Examenul de laborator :
Examenul paraclinic include probele biologice, investigaiile radiologice, examenele radioendoscopice, ecoscopice, examenele microbiologice, histologice, cu practicarea principiului
diagnostic de a folosi metodele de la un pre redus spre cel elevat, de la folosirea metodelor
neinvazive spre cele invazive.
Un adjuvant indispensabil al examenului clinic constituie metodele paraclinice, n multe
cazuri avnd valoare de certitudine pentru diagnostic i indicaie operatorie.
Probele biologice constituie probe de referin pentru incadrarea patogenetic a icterelor.
La rndul lor, testele de laborator pe lng analiza general a sngelui i urinei trebuie s includ
valorile bilirubinei indirecte i directe, protrombinei, transaminazele (AST, ALT), fosfataza
alcalin, amilaza seric. Rezultatele lor vor elucida starea morfofuncional a organelor zonei
hepatobiliopancreatice i preponderent a ficatului.
III. Examenului instrumental :
Primordial snt aplicate metodele screening de examinare i se completeaz cu folosirea
celor mai noi mijloace diagnostice. Aceste metode diagnostice furnizeaz informaii certe i ne
direcioneaz spre aplicarea unei manevre terapeutice corecte i maximal utile pentru pacient.

28

Ecografia hepato-biliar este metoda instrumental primar cu care se ncepe evaluarea

imagistic a organelor zonei hepatobiliopancreatice i este considerat drept o prelungire a
palprii abdomenale [2, 3, 7, 12, 18, 29, 41, 46].
Metod neinvaziv, rapid, accesibil, comod realizabil, fr risc de radiaie, cu rata de insucces
numai de 10-15%, repetabil n dinamic, e mai puin costisitoare n diagnosticul afeciunilor
cilor biliare extrahepatice {19, 22, 32, 175]. Sensibilitatea bun a examenului ecografic n
depistarea dilatrii CBP o pune pe prim plan n evaluarea bolnavilor cu icter. Acurateea
diagnostic a acestei metode pentru colestaza extrahepatic este de 80-95%, inclusiv n
diferenierea icterului obstuctiv de cel nonobstructiv. Identificarea sediului obstacolului este
posibil n 87-95% dintre cazuri, dar cauza se poate determina numai n 70-93%. Sensibilitatea
diagnostic a ecografiei hepatobiliare n depistarea obstruciilor cilor biliare extrahepatice
variaz ntre 50-75%. [2, 19, 175].
Acurateea metodei sporete odat cu creterea dimensiunilor CBP mai mult de 10 mm n
diametru i cnd bilirubinemia depete 10 mg/dl [19, 29].
Cu USG se ncepe explorarea imagistic a arborelui biliar, care asigur o informaie de
importan major, n cadrul afeciunilor zonei hepatobiliare, mai ales cele complicate cu icter
mecanic. Informaia primit ne ofer posibilitatea de a constata caracterul icterului, a efectua
diagnosticul diferenial ntre icterul mecanic i cel parenchimatos, a determina cauza i nivelul
obstruciei biliare i, nu mai puin important, de a determina dimensiunile CBP [19, 22, 28].
Rezultatele ultrasonografiei trebuie s fie completate ulterior de alte metode mai
sofisticate. Datele obinute dup efectuarea ecografiei ne permit s construim att algoritmul
diagnostic, ct i cel de conduit chirurgical la pacienii cu icter mecanic [29].
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE) este metoda electiv n
diagnosticul afeciunilor obstructive biliare extrahepatice. n premier, Rabinov i Simon au
realizat vizualizarea periendoscopic a cii biliare principale i a ductului Wirsung n anul 1965.
Prima descriere a CPGRE n maniera cum este efectuat astzi, aparine lui Mc Cune (1968),
utilznd un endoscop semirigid [18]. Metoda s-a dezvoltat o dat cu introducerea
duodenoscopului flexibil cu privire lateral. Japonezii au fost pionerii acestor investigaii. La
nceputul anilor optzeci a fost introdus o nou metod de contrastare a cii biliare principale i
pancreatice: pe cale retrograd, cu ajutorul unui cateter intodus prin papila Water, oferind
imagisticii o calitate deosebit, motiv pentru care examinarea a devenit standardul de aur n
diagnosticul afeciunilor biliopancreatice [18, 28].
Metoda permite vizualizarea i aprecierea direct a zonei ampulare i accesul direct la
coledocul distal, ceea ce faciliteaz intervenia diagnostic i cea terapeutic [8, 14, 19, 83, 95,

29

171, 172]. Ofer posibilitatea diferenierii icterului obsructiv de cel hepatocelular, aprecierii
dimensiunilor coledocului, viteza de evacuare a contrastului, starea PDM, prelevarea bioptatelor,
precum i aspiraia bilei pentru studiul microbiologic ulterior. Drept moment foarte important
este posibilitatea aprecierii cauzei i a nivelului obstuciei biliare. Simultan cu CPGRE se poate
practica manometria endoscopic, care mrete posibilitile diagnosticrii preoperatorii a
suferinelor oddiene. CPGRE ne permite s intervenim cu scop curativ, imediat cnd este
apreciat patologia biliar, lichidnd obstacolul biliar benign (strictura PDM, coledocolitiaza).
Asigurarea drenajul biliar este realizat prin plasarea unei sonde nazo-biliare, moment benefic n
asigurarea decompresiei arborelui biliar i n tratarea angiocolitei prezente [8, 19, 166, 171, 181].
Metoda aplicat asigur stabilirea diagnosticului etiologic n cazul obstuciile biliare n 8695% dintre cazuri. Rata succesului pentru cateterizarea cii biliare principale ajunge pna la 8090%. Sensibilitatea i specificitatea metodei n diagnosticul obstruciilor este de pna la 95% [8,
83, 98, 117, 123, 129].
Actualmente, rata morbiditii i a mortalitii dup CPGRE este redus datorit perfectrii
metodei i suportului farmaceutic contemporan ndreptat spre micorarea secreiei pancreatice cu
scop de prevenire a apariiei pancreatitelor acute postoperatorii (sol. Sandostatin, Octreotid, 5fluoruracil), atingnd respectiv cifre de la 10% la 1% [8, 19, 29, 101, 157, 166, 181].
Drept metod miniinvaziv i cu eficacitate evident, este indiscutabil indicat n
diagnosticul i tratamentul afeciunilor obstructive benigne ale CBP.
Manometria coledocian, oddian i duodenal. Duodenostaza este asociat cu dereglri
de presiune intralumenale duodenale, deaceea manometria

este metoda de investigaie

fundamental practicat n evaluarea dinamicii duodenale, oddiene i a celei biliare, drept scop
fiind aprecierea dereglrilor funcionale la nivelele menionate.
Iniial, manometria se efectua prin folosirea unui tub cu un singur lumen. Presiunea era
determinat vizual pe manometrul umplut cu lichid sau nregistrat poligrafic prin intermediul
unui transductor special. Valoarea presiunii la nivelul sfincterian era apreciat indirect prin
intermediul diferenelor de presiune nregistrate la nivelul CBP [16,19]. Neajunsul acestei
metode const n posibilitatea de determinare doar a diferenelor mari de presiune la aceste
nivele.
Manometria este aplicat la nivelul CBP, sfincterului Oddi i duodenului. Metoda poate fi
realizat prin mai multe modaliti: a. preoperator endoscopic (Figura 1.2), b. intraoperator i c.
postoperator (Figura 1.3), fiind realizat prin intermediul drenajului plasat n CBP.
Aprecierea presiunii se face la pacienii aflai n contien, sub protecia unei sedri medii cu
sol. Diazepam n doz de 10-30 mg. Actualmente, cea mai frecvent metod manometric

30

aplicat este cea endoscopic. Metodologia ei const n aplicarea unui cateter cu triplu lumen,
avnd un diametru de 1,5-2,0 mm i o lungime de 2 m, care se introduce printr-un duodenoscop
flexibil standard. Un cateter separat este folosit pentru nregistrarea presiunii intraduodenale.
Cateterul este constant perfuzat cu soluie NaCl de 0,9%, rata perfuziei este de 0.125 ml pe minut
pentru fiecare lumen. El este introdus la nivelul sfincterului Oddi i la orice activitate a lui
presiunea intraluminal se schimb, inregistrndu-se pe monitor i poligrafic. Poziionarea
corect a cateterului se apreciaz prin introducerea unei mici cantiti de contrast (Bilitrast,
Ultravist, Iodolipol .a.) sau prin aspiraia bilei. Perioada de timp a investigaiei este de cel mult
15 minute, din considerentele intolerabilitii pacientului la endoscop. Este o metod invaziv de
diagnostic cu o rat a complicaiilor de pn la 8%, ce include mai frecvent pancreatita acut, cu
o evoluie clinic uoar [16, 19].

1.

CBP

2.

Ductul pancreatic

3.

Cateter cu triplu lumen

4.

Duoden

5.

Cateter duodenal

Fig.1.2. Manometria preoperatorie (Hotineanu A., 2005)

1.

CBP

2.

Duct pancreatic

3.

Cateter cu triplu lumen

4.

Duoden

5.

Ductul cistic

Fig.1.3. Manometria postoperatorie (Hotineanu A., 2005)

Manometria intraoperatorie se efectueaz prin intermediul folosirii aceluiai cateter cu
triplu lumen, introdus la pacieni ce au suportat n anamnez colecistectomie. Cateterul este

31

introdus prin bontul cistic. nregistrarea poate fi efectuat similar ca i-n cazul manometriei
endoscopice sau cu folosirea aparatului Valdman. Este posibil introducerea cateterului prin
papil n duoden, pentru a msura presiunea intraduodenal. Menionm faptul, c efectul
anestetic nu duce la schimbarea parametrilor presiunii intraluminale duodenale i biliare.
Manometria postoperatorie poate fi realizat, introducnd cateterul prin drenajul plasat la
nivelul CBP n timpul interveniei chirurgicale, fiind orientat cu apexul spre duoden [16, 19, 50].
Este cert faptul, c manomertria este cea mai obiectiv metod de examinare a activitii
sfincterului Oddi, a coledocului i a duodenului, dar nu este lipsit de complicaii, fiind limitate
indicailile i perioada de timp utilizat [16, 19, 29].
n concluzie spunem, c manometria duodenal, sfincterian i coledocian n suspecie a
prezenei duodenostazei i dilatrii excesive a CBP, este acel moment important, care va explica
o verig etiopatogenetic a acestui proces patologic i va ndrepta atenia spre o atitudine corect
de tratament n aceste cazuri [19, 28].
Studiul microbiologic. Prelevrile microbiologice, la o persoan sntoas, snt sterile. n
cazurile de prezen a coledocolitiazei, stricturilor de PDM cu obstrucie biliar atestm prezena
florii microbiene n bil, care n mod normal este steril. La 58% dintre pacienii cu
coledocolitiaz fr semne clinice de colangit se depisteaz flor microbian n bil, iar
pacienii cu colangit au o biliocultur pozitiv mult mai evident i atinge 94%.

1. Duoden
2. Calea biliara principal (CBP)
3. Endoscop
4. Cateter

Fig.1.4. Prelevarea bilei din CBP

n cazul prezenei duodenostazei s-a apreciat c flora microbian depistat n cile biliare
extrahepatice este similar celei din intestinul subire n 80-85% cazuri [19, 28, 32]. La examenul
microbiologic se atest prezena Escherichiei coli n 60% cazuri, Stafiloccocus n 17% cazuri,

32

bacili Proteus n 8% cazuri, Enterococ 4% cazuri, bacilul Subtilis, Pioceanic, Streptococ,

Enterobacter, Clebsiella, iar n 25-30% cazuri se determin flor mixt aerob-anaerob [19,
161, 179]. La pacienii tarai n bil adesea se atest prezena Candidei albicans. n absena
colangitei, de cele mai dese ori la nsmnri pe medii de cultur putem atesta prezena doar a
unui agent microbian. La pacienii ce prezint un tablou clinic de colangit, infecia
polimicrobian este evident n 32-56% cazuri [19, 32, 161].
n concluzie spunem, c examenul microbiologic este necesar a fi efectuat la pacienii cu
colangit, avnd drept scop determinarea agentului patogen i aprecierea tratamentului
patogenetic ce include aplicarea antibioticelor cu spectru de aciune i/sau fungicidelor.
Scintigrafia secvenional hepatobiliar. Radioizotopul

utilizat n scopul stabilirii

permiabilitii cii biliare principale a fost I131 rozbengalul. ncepnd cu anul 1975 secreia biliar
dinamic poate fi urmrit prin injectarea intravenoas a derivaiilor acidului imino-diacetic,
marcai cu radioizotopul Tc99m [10, 13, 23, 29]. Analogii Tc99m sunt n mod activ preluai de
hepatocite i excretai nemodificai n bil, cu o rat de aproximativ 80% din cantitatea total
introdus. Vizualizarea cilor biliare poate fi obinut cu folosirea derivailor acidului
dietiliminodiacetic n cazul cnd nivelul bilirubinemiei nu depete 5mg/dL. Compuii acidului
iminodiacetic cu lan lung emit o vizualizare a cilor biliare chiar i n caz de prezen a
hiperbilirubinemiei. Comportamentul farmacocinetic al radioizotopului este similar cu cel al
bilirubinei, existnd o competiie la nivelul hepatocitului. Bilioscintigarfia secvenional se
efectueaz dup un post de cel puin 4-6 ore. Imaginile scintigarfice secveniale se programeaz
la interval de dou minute, pe parcursul unei perioade de timp de 60 minute. Aceasta permite
obinerea de histograme care indic corect relaia temporar a umplerii sau golirii structurilor
hepatobiliare. n cazul, cnd radiofarmaceuticul nu apare la nivelul intestinului dup 60 minute,
are loc nregistrarea n continuare a scintigramelor din or n or, timp de 6 ore, eventual cu
control la 24 ore [13, 29].
Dup administrarea intravenoas a radioizotopului are loc captarea lui n primele cinci
minute de ctre ficat. Vizualizarea CBP este posibil dup 20 minute de la administrarea
preparatului. Radiotrasorul ptrunde n intestin peste o perioad de 30 minute. n icterele
obstuctive timpul de apariie a radiotrasorului n intestin este prelungit, iar n cazul unui obstacol
total, radiofarmaceuticul nu va ajunge n intestin [10, 13, 19, 28, 29].
Bilioscintigrafia realizeaz o net difereniere ntre icterele parenchimatoase de cele
obstructive, ne arat dimensiunile caii biliare principale i ne permite s apreciem starea
funcional ale cilor biliare extrahepatice, precum i a fluxului biliar [10, 13, 19, 29]. Metoda

33

poate fi utilizat cu succes, postoperartor pentru aprecierea funcional a anastomozelor

biliodigestive [13, 16, 19, 22, 29].
Sensibilitatea i specificitatea diagnostic a acestei metode este de 94% i respectiv de
97% [10, 13, 19].
n concluzie spunem, c metoda permite aprecierea strii funcionale a CBP prin retenia
radiofarmaceuticului n arborele biliar, fenomen important n dilatarea CBP i prezena litiazei
canaliculare, stricturii PDM, astfel apreciind ncetinirea sau lipsa de evacuare a bilei n duoden.
Gastroduodenografia cu sulfat de bariu. La realizarea acestei metode se folosete n
calitate de substan de contrast sulfatul de bariu. Permite s apreciem starea funcional a
duodenului, modificrile de configuraie i poziie (malrotaia duodenal), pune n eviden
prezena duodenostazei, care poate conduce n anumite condiii (mrirea presiunii
intraduodenale) la un reflux duodenocoledocian, care poate fi vizualizat n timpul efecturii
investigaiei, acesta din urm este un factor important n apariia colangitelor ascendente. Metoda
poate fi util i-n perioada postoperatorie pentru aprecierea funcionabilitii anastomozelor
biliodigestive [13, 16, 19, 22, 29, 40].
Colangiografia prin rezonan magnetic neutronic (RMN) a revoluionat imagistica
pe plan mondial, facilitnd noi posibiliti de diagnostic medical, furniznd date mult mai precise
i mai informative. Iniial a fost utilizat pentru diagnosticul afeciunilor biliare n anul 1983 de
Hricak et al. Metoda definete caracteristicile diverselor esuturi prin intensitatea semnalului, ce
provine de la nivelul protonilor corpului uman. Savantul american Since este acela care a propus
tehnologia colangiografiei prin rezonan magnetic [19, 29, 66, 67, 73, 82]. Este o metod
contemporan, cu o aplicare clinic foarte larg, un procedeu diagnostic important n evaluarea
obstruciilor biliare benigne [87, 94, 95, 104].
RMN este o metod comparabil ca rezultat cu CPGRE, dar este neinvaziv, nu necesit
aplicarea subsatnelor de contrast, anestezicelor, este nevoie de un singur specialist n imagistic.
Poate fi utilizat n cazul eecului CPGRE. Este utilizat n scopul monitorizrii strii
morfofuncionale a anastomozelor biliodigestive n perioada postoperatorie precoce i tardiv [2,
13, 16, 19, 22, 29, 32, 87, 104].
n comparaie cu CPGRE, dezavantajul RMN const n faptul c dup diagnosticarea patologiei
biliare nu este posibil rezolvarea obstruciei biliare n aceeai edin. Sensibilitatea i
specificitatea metodei este de pna la 93% - 97%, cu o acuratee ce atinge 98% [13, 16, 19, 29,
87]. Metoda permite evidenierea modificrilor geometrice ale CBP ntr-o proporie de 90%100% cazuri [29, 104].

34

RMN determin nivelul obstruciei n 80-100% cazuri, astfel prezentnd un rol important
n diagnosticul sindromului postcolecistectomic [2, 13, 22].
Sensibilitatea metodei n diagnosticul coledocolitiazei este de la 67-100% [87, 104, 114,
121]. La momentul actual, practic este unica metod imagistic neinvaziv ce permite
examinarea n detaliu a cii biliare n condiie de derivaie biliodigestiv, cu o acuratee de 92%
[13, 19, 29].
n concluzie spunem, c examtnarea prin RMN este modern, accesibil, util n depistarea
patologiilor CBP, determinarea nivelului obstruciei biliare, monitorizarea funcionabilitii
anastomozelor bilio-digestive, cu o acuratee a metodei de pn la 100%.
Evaluarea intraoperatorie a cilor biliare extrahepatice
Modificrile de dimensiune a CBP este un element principal, ce atrage atenia specialistului i
impune aplicarea msurilor terapeutice concrete, corecte i n timp optim.

Intraoperator,

elevarea diametrului cii biliare principale mai mult de 10 mm, la bolnavii ce au icter, ne poate
sugera prezena unei cauze mecanice, ce necesit o rezolvare chirurgical specializat. n cazul
cnd avem un calibru normal al CBP de pn la 10 mm n diametru, apare ideea prezenei unui
icter non-obstructiv, cauza fiind alta dect cea mecanic.
Valorile normale ale diametrului CBP constituie 5-10 mm [2, 13, 19, 36, 186]. n cazul majorrii
diametrului CBP peste 12 mm, poate s sugereze prezena unui obstacol mecanic. Cnd diametrul
CBP ajunge la 15 mm este necesar de a fi efectuat coledocotomia exploratorie [1, 2, 7, 12, 19,
22, 186].
n 1983, Juvara, evalund aspectul anatomopatologic al coledocului i corelaia cu
substratul lezional, descrie urmtoarele posibiliti:
1. coledoc dilatat cu pereii supli, transpareni ca o ven, este aspectul coledocului pe pasaj
neinfectat. El corespunde unei litiaze coledociene recente;
2. coledoc moderat dilatat cu pereii ngroai, de culoare sidefie, corespunde unei stenoze
oddiene, pancreatitei cefalice, mai rar coledocolitiazei;
3. coledoc dilatat, cu aspect similar unei artere, corespunde unei litiaze vechi cu puseuri
repetate de angiocolit [2].
n cazul obstruciilor biliare are loc staza bilei, cu schimbri specifice ale ei, devinind
tulbure, cu fulgi ce determin semnele infectrii bilei, cu transformarea ei practic n puroi. Cnd
obstrucia biliar este de durart, au loc schimbri morfologice la nivelul ficatului de tipul
cirozei biliare [19,28]. n astfel de condiii patologice coledocul se prezint dilatat, pe fundalal de
PDM liber permeabil, ceea ce induce ideea unei atonii a CBP pe fundalal inflamator cronic [13,
19, 22, 28, 29, 32, 167]

35

Examenul histologic al cii biliare principale

Refluxul duodenocoledocian favorizeaz instalarea colangitei cronice. Acest proces
inflamator genereaz schimbri cronice n peretele coledocian, de regul fiind procese
ireversibile i cu un pronostic nefavorabil. Gradul de afectare a structurilor pertelui CBP este
apreciat n cadrul efecturii examenului histologic. n scopul evalurii strii aparatului muscular
a cii biliare principale se recurge la metoda de colorare cu hematoxilin-eozin.

Pentru

aprecierea celulelor i fibrelor nervoase se aplic metoda de colorare dup Raskazova

(impregnare cu argint). O valoare apreciabil este determinarea histologic a strii fibrelor
elastice din peretele coledocian. Notm, c n literatura de specialitate nu am gsit date certe
despre modificrile histopatologice ale aparatului muscular i nervos din peretele coledocian n
cadrul colangitei cronice pe fundalal de coledocolitiaz, stenoza PDM, stricturi ale coledocului
distal.
1.5. Oportuniti chirurgicale moderne n patologia cilor biliare extrahepatice pe
fundal de malrotaie duodenal asociat cu duodenostaz
n premier, de ctre Courvoisier, n anul 1890 este efectuat coledocolitotomia n cazul
coledocolitiazei. n 1908, Kehr a introdus n practic drenul n form de T, drept metod de
decompresie a cii biliare principale n contextul tratamentului coledocolitiazei complicate cu
icter mecanic [35, 36, 110, 116].
Tratamentul chirurgical contemporan al obstruciilor biliare benigne const n mbinarea
tehnicilor endoscopice i a metodelor chirurgiei convenionale [13, 19, 22, 29, 167, 186].
Actualmente tratamentul chirurgical al litiazei coledociene const nu numai n extragerea
endoscopic a calculilor, dar i n restabilirea unui flux biliar normal i n stpnirea infeciei [8,
13, 19, 29, 117, 118, 163]].
n premier, PSTE au fost practicate aproape simultan n 1973 de ctre Classen i Kawai.
Astzi, metoda este principalul gest terapeutic endoscopic. Ca indicaii ale metodei sunt: litiaza
coledocian primar i recidivant, stenozele oddiene [8, 13, 19, 117, 118, 163, 171, 174].
Metoda const n secionarea total a aparatului sfincterian papilar, obinnd astfel accesul larg n
arborelul biliar. Tehnic metoda se realizeaz prin introducerea prealabil a unui fir-ghid n
lumenul CBP, apoi se trece sfincterotomul pe acest fir. Sfincterotomul este un cateter prevzut
cu un fir metalic care descrie un arc de lungime standart de 30 mm n poriunea terminal. Prin el
se trece un curent electric de frecven nalt ce permite secionarea. Sfincterotomia are o
lungime n mediu de 15 mm [8, 14, 149].

36

Fiind obinut un acces larg n coledoc dup realizarea PSTE, prin acest orificiu se pot
introduce instrumentele endoscopice necesare, radioghidat, ceea ce permite soluionarea
definitiv n majoritatea cazurilor a situaiei clinice aprute [8, 14, 163].
n cazuri de coledocolitiaz este folosit ansa Dormia sau balonaul ocluziv, ce permite
dezobstrucia definitiv a CBP n 90-95%. De asistena litotriptirului cu fragmentare mecanic,
electrohidraulic sau laser este nevoie n 10-15% cazuri [8, 14, 174]. Rata morbiditii i a
mortalitii este de 1-15% [8, 14, 128, 163, 174].
Aportul impuntor a manierelor endoscopice n caz de reuit, const n ameliorarea
evident n context clinic, evitarea n majoritatea cazurilor a interveniilor convenionale i
reducerea duratei de spitalizare.
ns, partea dificil a PSTE este lezarea total a sfincterului oddian. Astfel se nltur
principala barier anatomic, ce are drept funcie s mpiedice refluxul digestiv din duoden n
CBP [8, 13, 19, 22, 29, 32]. Refluxul se amplific cnd concomitent este prezent o
duodenostaza. Drept copmlicaii tardive ale PSTE sunt: 1. recidiva calculilor, 2. colangita
cronic de reflux, 3. stenoza oddian, 4. stenoza coledocului distal. Rata acestor complicaii sunt
de 6-24% cazuri [101, 128, 163, 171, 174].
Nereuita soluinrii endoscopice a obstruciilor biliare benigne dicteaz maniere
chirurgicale mai laborioase. Modalitile tehnice de restabilire a fluxului biliar n obstruciile
coledociene benigne depind n mare parte de dimensiunile CBP. n cazul cnd nu este posibil
PSTE, diametrul CBP fiind de pn la 15 mm, nefiind apreciate modificri inflamatorii grave a
pereilor CBP,

cu permeabilitate distal pstrat, este indicat

extragerea calculilor prin

coledocotomie. Se va efectua un control instrumental, ct i radiologic al permeabilitii

arborelui biliar. Decizia drenrii CBP vor depinde de schimbrile locale intraoperatorii [8, 14,
19, 29]. n cazul cnd CBP are un diametru ntre 16-25 mm n asociere cu coledocolitiaz, fr
dereglri de permiabilitate distal i semne clinice de duodenostaz, o opiune este extragerea
calculilor prin coledocotomie, cu un control instrumental i radiologic obligatoriu i o drenare
extern [2, 13, 16, 19, 29, 36]. Deseori este folosit drenajul Kehr sau modificrile lui. Se aplic
n cazurile cnd chirurgul nu e sigur n nlturarea total a calculilor canaliculari sau cnd este un
bloc funcional al poriunii distale CBP. Metoda permite att examinarea postoperatorie a
arborelui biliar. Alt metod de drenare adecvat este drenarea tip Holstedt. Se utilizeaz n
cazul cnd dezobstrucia biliar, s-a reuit restabilirea unui flux biliar adecvat, dar rmn a fi
prezente semnele colangitei.
Pe parcursul ultimilor ani tot mai muli autori propun de a recurge la o derivaie biliodigestiv intern, n cazul coledocului de 16-25 mm n diametru. n 27-70% dintre toate

37

coledocolitotomiile, situaia intraoperatorie ne impune s recurgem la derivaii bilio-digestive

interne [13, 16, 29, 32, 174]. n astfel de cazuri se poate aplica coledocoduodenostomia sau
coledocojejunostomia. n premier coledocodoudenostomia a fost efectuat de Riedl n anul
1888. Rata utilizrii acestei metode n decompresia arborelui biliar constituie 10-15% dintre
toate interveniile chirurgicale efectuate pe ducturile biliare extrahepatice, pn la 60% dintre
interveniile care implic patologia PDM si a coledocului distal i pn la 40% dintre operaiile
repetate n cazurile coledocolitiazei recidivante [19, 29, 112, 149]. Coledocoduodenostomia
menine refluxul permanent al coninutului duodenal n arborele biliar [13, 16, 19, 22, 28, 29].
Situaia clinic este mult mai evident la pacienii cu duodenostaz. Astfel, refluxul asigur
dezvoltarea unei colangite cronice cu stenozarea gurei de anastamoz. Aceast situaie duce la
modificri morfologice ireversibile ale cilor biliare [19, 29, 32, 173]. Aplicarea anastomozei
duce la formarea sacului orb, ce deasemenea menine i amplific procesul infecios n cile
biliare [174, 186]. Montarea anastomozei, ulterior duce la deformarea duodenului, avnd drept
consecin dereglri motorii, staz i refluxul duodenal n cile biliare. Situaiile, cnd nu se
aplic coledocoduodenostomia sunt:

1. colangit, 2. duodenostaz, 3. procese infiltrativ -

inflamatorii ale peretelui duodenal, 4. deformarea ulcerocicatricial duodenal. Cnd este

prezent coledocolitiaza cu dilatarea CBP i duodenostaz, se recurge la coledocojejunostomie
[2, 13, 16, 19, 29].
n mod obligatoriu, coledocojejunostomia pe ansa exclus la Roux, se indic n dilataiile
atone ale CBP cu un diametru peste 25mm. Este metoda de elecie n cazul coledocului
mpietrit [13, 16, 19, 22, 29].
Metoda chirurgical de acest tip minimalizeaz rata instalrii unei colangite de reflux,
asigurnd rezultate bune n 80-95% dintre cazuri [13, 29]. n doar 10-15% dintre cazuri
postoperator se instaleaz colangita de reflux [13, 16, 19]. Este foarte important respectarea
condiiei de montare a acestei anastomoze pe o ans cu o lungime de nu mai puin de 80 cm, cu
scop de prevenire a refluxului entero-biliar [13, 16, 19, 22, 29].
Dup prerea unor autori, pentru prevenirea refluxului, n special n cazul duodenostazei,
este necesar rezecia supraduodenal a coledocului i implantarea lui ntr-o ans exclus la
Roux, cu o lungime de 80 cm [19, 22, 29].
Rata letalitii generale n interveniile chirurgicale de derivaie intern n coledocolitiaz
variaz ntre 2-11%. n cazurile de coledocoduodenostomie atinge 2-13,3% cazuri, la aplicarea
coledocojejunostomiei letalitatea ajunge la 1,8-10,5% [13, 16, 19, 29].

38

1.6. Concluzii la capitolul I

1. Studiind literatura de specialitate, pn n prezent nu este o lucrare care ar analiza
rezultatele

tardive

ale

colangiopancreatografiei

retrograde

endoscopice

(CPGRE),

papilosfincterotomiei endoscopice (PSTE), litextraciilor endoscopice i rolul duodenostazei n

dezvoltarea stenozelor de papila duodenal mare (PDM), colangitei cronice de reflux, stricturilor
de cale biliar principal (CBP), coledocolitiazei recidivante, situaii aprute la bolnavii cu
colecistectomie n antecedente.
3. Este incomplet apreciat rolul metodelor instrumentale contemporane n diagnosticul
complex al pacienilor cu colecistectomie n anamnez, apoi dup o anumit perioad de timp
suportnd CPGRE, PSTE cu sau fr litextracii endoscopice, cu prezena refluxului
duodenocoledocian, cu recidiva colicelor biliare, colangitelor, litiazei canaliculare.
3. Notm faptul c, n pofida abordrii largi a problemelor de etiopatogenez, de diagnostic
i de tratament al patologiei CBP, atitudinea medico-chirurgical n cazul coledocului dilatat, cu
prezena refluxului duodenocoledocian, colangitelor cronice, litiazei canaliculare, stricturilor
distale de coledoc, stricturilor PDM, instalate pe fundalul malrotaiei duodenale asociat cu
duodenostaz, rmne a fi incert.

39

2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE

2.1 Caracteristica materialului clinic
Lucrarea disertaional a fost realizat n incinta Laboratorului de Cercetri tiinifice
Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv Catedra Chirurgie nr.2 a IP Universitatea de Stat
de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. n perioada anilor 1998-2009 n clinic au fost
spitalizai 15879 bolnavi cu patologii ale cilor biliare extrahepatice. Din numrul total de
pacieni, 1826 (11,5%) au fost cu icter mecanic, dintre care, cu icter de genez benign au fost
1086 (59,47%). Icterul de genez malign a fost prezent la 740 (40,53%) bolnavi (Figura 2.1).
Origine malign 740 (40,53%)
Origine benign 1086 (59,47%)

500

1000

1500

Fig.2.1. Distribuia pacienilor inclui n studiu dup cauza icterului cazuri (%).
n studiul efectuat n clinic au fost analizate rezultatele tratamentului la 1086 (59,47%) bolnavi
cu icter de genez benign din totalul de 1826 bolnavi cu icter mecanic. Este planificat studiul
transversal. Pentru a determina numrul de pacieni cu icter mecanic de genez benign s-a
utilizat urmtoarea formula:
n = P (1 - P) (Z/d)2
unde:
d distana sau tolerana ct de aproape de proporia care ne intereseaz dorim s fie
valoarea estimat (d=0.05)
(1- ) nivelul de ncredere - c valoarea estimat este n cadrul distanei proporiei cercetate,
pentru 95.0% de veridicitate rezultatelor obinute Z=1.96
P cea mai bun estimare despre valoarea cercetat. Conform datelor statistice cota
pacienilor cu icter mecanic de genez benign constituie 6,8% (P=0,068).

40

ntroducnd datele n formula am obinut:

n = 0.068 x 0.932 (1.96/0.05)2 = 97
Lotul de cercetare a constituit 1086 de pacieni cu icter mecanic de genez benign. Cauza
principal a icterului mecanic a fost coledocolitiaza 78%, urmat de stenoza PDM 7,7%,
stricturi cicatriceale a CBP 7,3%, iatrogenii 6,0%, patologii congenitale -1%. Din ei au fost
selectai 110 de pacieni cu patologii ale CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz,
care au suportat n anamnez colecistectomie (Figura 2.2).

Fig. 2.2. Structura pacienilor cu icter mecanic benign n funcie de etiologie (abs, %).
Din lotul de 1086 bolnavi, colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE) a fost
efectuat la 1001 (92,17%) pacieni. n 891 (89,01%) cazuri din cei 1001 pacieni s-a recurs la
PSTE, care a rezolvat blocul biliar litiazic sau stricturile benigne, asigurnd evoluia pozitiv a
maladiei. La 110 (10,98%) pacieni supui CPGRE fr PSTE (la momentul interveniei papila
fiind permeabil), peste o perioad de 6-24 luni au reaprut icterul mecanic, colangita, de regul
asociat cu litiaza coledocian recidivant, sindromul dispeptic, febr, frison, prurit cutanat,
slbiciune general. Vrsta pacienilor din lotul studiat a variat ntre 20-80 ani, media fiind 51,6
ani. Repartiia cazurilor pe sexe a demonstrat prevalena sexului feminin 85 (77,273,99%)
cazuri n comparaie cu sexul masculin 25 (22,733,99%) cazuri (p<0,001). Evoluia trenant a
bolii, recidiva colicii biliare, icterului, colangitei n perioada de 6-24 luni dup prima operaie
(CPGRE), au necesitat intervenii chirurgicale repetate la CBP. La 100 (90,90%) pacieni au fost
efectuate intervenii endoscopice (CPGRE) repetate, cu sau fr litextracii. La 6 (5.45%)

41

pacieni s-a recurs la laparotomie, coledocolitotomie, drenarea extern a CBP. La 4 (3,63%)

pacieni s-a recurs la coledocoduodenoanastomoza (CDA) din considerentele prezenei n
anamnez a rezeciei gastrice dup procedeul Bilroth II. Tabloul clinic n toate cazurile a fost
reprezentat de sindromul dispeptic, colica biliar, semne de colangit, slbiciune general. Icterul
fiind apreciat la 104 (94,54%) bolnavi. Coledocolitiaza recidivant a fost atestat la 78(70,91%)
bolnavi.

n rezultatul evoluiei ndelungate a maladiei la 8 (7,27%) bolnavi s-a dezvoltat

insuficiena hepatic acut, iar la 2 (1,82%) bolnavi insuficiena hepatorenal, n pofida tuturor
msurilor terapeutice ntreprinse, a survenit decesul lor (tabelul 2.1).
Tabelul 2.1. Manifestri clinice ale pacienilor cu patologia CBP pe fundalal de MRD
asociat cu duodenostaz
Manifestri clinice

Abs.

Colic biliar

110

100

Prezena icterului la internare

100

90,90

Dureri n hipocondriul drept la palpare

110

100

Febr cu frisoane

84

76,36

Coledocolitiaza recidivant

78

70,91

Prurit cutanat

96

87,27

Scaune acolice

100

90,90

Urin hipercrom

100

90,90

Pancreatit acut uoar

7,27

Insuficien hepatorenal acut cu deces

1,82

Frecvena spitalizrii acestor bolnavi a fost de la 1 la 17 bolnavi anual, cu prevalena

sexului feminin (Figura 2.3).

42

Fig. 2.3. Frecvena anual a spitalizrii i repartiia pe sexe a bolnavilor cu patologia CBP pe
fundalal de MRD asociat cu duodenostaz.
Tabelul 2.2. Repartizarea bolnavilor lotului studiat n funcie de vrst i sex (abs; %)
Grupele de

Brbai

Femei

vrst

Numrul bolnavilor

Nr.

PES(%)

Nr.

PES(%)

Nr.

PES(%)

20-30

6,362,33

**

7,272,46

31-40

5,452,16

8,182,61

41-50

18

16,373,53

51-60

21

19,093,75

61-70

18

16,363,53

71-80

15

13,643,27

Total

85

77,273,99

* p>0,05

0,910,91
*
2,731,55
***
4,541,98
***
7,272,48
***
5,452,16
1,831,27

23

29

26,364,20

24

21,833,94

17

15,453,45

110

100,00,0

****
25

** p<0,05

43

22,733,99
*** p<0,01

20,913,88

**** p<0.001

Repartizarea pe grupe de vrst a demonstrat o inciden maxim a maladiei ntre 41 i 70

de ani. Vrsta bolnavilor a variat n limitele de 20-80 ani i a constituit o medie de 51,6 ani
(Tabelul 2.2).
Notm, c toi bolnavii n antecedente au suportat colecistectomie i intervenii
endoscopice miniinvazive la calea biliar principal (CBP).
Recidiva colicii biliare, a colangitei, a icterului, n perioada de la 6 la 24 luni dup prima
intervenie la CBP, au necesitat manipulri chirurgicale repetate.
Astfel, litextraciile endoscopice pentru coledocolitiaza recidivant au fost realizate ntr-o
singur edin n 32 (29,09%) cazuri, n prize repetate - la 46 (41,82%) bolnavi, n total - la 78
(70,91%) pacieni (Tabelul 2.3).
Pacienii s-au aflat n clinic pentru investigaii i tratament, cu o perioad de spitalizare ce
a variat ntre 7 i 36 zile, cu o medie de 21,5 2,4zile.
Tabelul 2.3. Interveniile chirurgicale suportate n anamnez
Operaii
Colecistectomie n
anamnez
CPGRE

PSTE

nr. total,

o edin

(%)
110
(100%)
100
(90,9%)
78
(70,9%)

Litextracii

78

endoscopice

(70,9%)

36

36,04,80

64

41,05,57

46

cu CDA pr.Yuras
4 (3,63%)

6 (5,45%)

pr. Bilroth II n
anamnez)
Coledocolitotomie
cu CJA a la Roux

64,04,80

<0,001

59,05,57

<0.05

Coledocolitotomie
(cu rezecie gastric

32

edine repetate

44

Decurgerea maladiei de baz a fost frecvent agravat de patologiile concomitente, prezente

la un grup de bolnavi, care au influenat direct asupra evoluiei trenante a bolii, cu o perioad de
spitaizare mai ndelungat (Figura 2.4).

Fig.2.4. Frecvena maladiilor concomitente la bolnavii cu patologia CBP pe fundal de MRD

asociat cu duodenostaz (n=110 pacieni).
2.2 Metodele de investigaie
Diagnosticul patologiei CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz a fost efectuat
n baza datelor clinice, rezultatelor de laborator, investigaiilor instrumentale noninvazive i
miniinvazive contemporane.
Examenul clinic
Examenul clinic al pacientului include culegerea amnunit a acuzelor pacientului cu
patologia CBP instalat pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz, a datelor de anamnez i
aprecierea obiectiv a bolnavului.
Diagnosticul paraclinic
Investigaiile biochimice. Toi bolnavii inclui n studiu au fost supui unui examen
biochimic standardizat, care a inclus aprecierea concentraiei bilirubinei serice i fraciilor ei, al
fermenilor citolizei hepatice alaninaminotransferazei (ALAT) i al aspartataminotransferazei
(ASAT), indexul protrombinei, nivelului seric al fosftazei alcaline i ureei, investigaii efectuate
n cadrul laboratorului biochimic republican al IMSP Spitalul Clinic Republican

nr.1

investigaiile au fost efectuate cu ajutorul analizatorului biochimic al firmei ABBOT. Probele

biochimice se efectuau pn la intervenia chirurgical i postoperator pentru a evalua dinamica
schimbrilor morfo-funcionale a organelor afectate din zona hepatobiliopancreatic.
Sindromul de colestaz a fost apreciat prin nivelul seric al bilirubinei totale, al fraciilor ei
i prin nivelul seric al fosfatazei alcaline.

45

Investigaia instrumental
Drept scop pentru obiectivizarea etiologiei i a patogenezei patologiilor CBP pe fundalal
de MRD asociat cu duodenostaz i pentru determinarea tacticii curative, a fost aplicat un
complex de metode diagnostice, ce a inclus : USG zonei hepatobiliopancreatice, duodenografia
(cu sulfat de bariu), manometria duodenal i coledocian, hepatobiliscintigrafia secvenional,
colangiografia prin RMN, CPGRE.
Ecografia hepatobiliar (USG)
Este o metod screening absolut neinvaziv, ce poate fi repetat n orice moment pentru
aprecierea evoluiei bolii i convinabil din considerente economice. Ne asigur informaii
importante n ceea ce privete dimensiunile ficatului, CBP, prezena semnelor de dereglare a
evacurii bilei din CBP (calculi, stricturi), semne de pancreatit .a. (Figura 2.5).

Fig.2.5. USG. CBP=20mm (strictura distala CBP). Caz propriu (pacienta O.M., a.n. 1967, f.o.
16407)
Datele ecografice importante n diagnosticul patologiei CBP pe fundalal de MRD asociat
cu duodenostaz, sunt dimensiunile CBP, prezena litiazei canaliculare, semnelor de dereglare a
evacurii bilei.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE)
CPGRE este metoda de elecie n diagnosticul afeciunilor obstructive biliare
extrahepatice. Metoda are un rol deosebit n n asigurarea stabilirii diagnosticului etiologic n
afeciunile cilor biliare extrahepatice, determinarea modificrilor dimensiunilor CBP, a
coledocolitiazei i n situaile necesare i se aduga un rol terapeutic, cum ar fi litextracia, lavaj i
sanarea CBP (Figura 2.6).

46

1 Duoden
2 CBP
3 Calcul
4 Endoscop
5 Sonda

Fig.2.6. Schema efecturii CPGRE cu litextracie

Manometria duodenal, oddian, coledocian
Manometria coledocian, oddian i duodenal este o metod indispensabil n aprecierea
strii funcionale a acestei zone.
Plasarea sondei n duoden, papil, coledoc se realizeaz prin intermediul duodenoscopului, apoi
se conecteaz la transductor. Sonda i camera transductorului se umplu cu ser fiziologic (mediu
pentru transmiterea presiunii intraluminale spre transductor). Pacientul este poziionat ntr-un
anumit mod, transductorul fiind fixat la un nivel arbitrar fa de corpul pacientului. Prin tastarea
butonului 0, dispozitivul se va aduce la nivelul iniial. Pe monitor va fi prezentat curba
oscilaiilor presiunii intraluminale i presiunea absolut n mm coloan Hg, toate datele fiind
nregistrate (Figura 2.7).

Fig.2.7.

Complexul

msurarea
intraluminale

pentru
presiunii

tip

78534C

Hewlett Packard. (Gorea D.,

2007)

47

n rezultatul aplicrii metodei date se apreciaz urmtoarele criterii:

Peridiocitatea contraciilor timp de un minut a regiunii examinate
Valorile presiunii bazale intraduodenale
Amplitudinea contraciilor duodenale i coledociene
Modificrile de presiune intraluminal la ntroducerea unui remediu excitant
Manometria permite aprecierea strilor funcionale ale duodenului malrotat (duoden funcional
compensat, duodenal funcional subcompensat, duoden funcional decompinsat).
Electrogastroenterografia(EGEG)
Pe lng metodele generale de evaluare a funciei evacuo-motorii a tractului digestiv
(Rhoentghenografia stomacului i duodenului, investigaii radioizotopice, ultrasonografice i
endoscopice) n ultimii ani tot mai des se vorbete despre EGEG-periferic.
Aceast metod a dovedit avantajele sale: este neinvaziv, nu are contraindicaii, este bine
suportat de bolnavi, comod de efectuat, rezonabil economic.
EGEG permite monitoringul obiectiv al funciei evacuomotorii a tractului digestiv, depistarea
precoce a dereglrilor funcionale (duodenostaza, dispepsii, refluxul duodenogastral, gastrostaza)
i alegerea individual a terapiei medicamentoase cu evaluarea n paralel a eficacitii. Studiile
clinice efectuate denot i posibilitatea argumentrii tacticii i metodei alese n tratamentul
chirurgical al bolii ulceroase.
Metoda este bazat pe principiul nregistrrii potenialelor electrice de pe suprafaa pielii
prin intermediul filtrelor de curent alternativ care selecteaz impulsurile cu frecvena 0,0010,5Hz i amplitudinea 100-2000V.
Aceste poteniale sunt clasate n 5 benzi care corespund unui segment al tractului digestiv:

Stomac 0,03 0,07 Hz

Duoden 0,18 0,25 Hz

Jejun 0,07 0,13 Hz

Ileon 0,13 0,18 Hz

Colon 0,01 0,03 Hz

Rezultatele obinute sunt transformate conform algoritmului Furie n grafice i tabele numerice.
Evaluarea rezultatelor se efectueaz dup urmtoarele criterii: 1. nivelul activitii electrice
sumare (Ps), 2. nivelul activitii electrice pe segmente separate (Pi), 3. probabilitatea implicrii
fiecrui segment n spectrul sumar (Pi/Ps), 4. coeficientul de ritmicitate (K), 5. coeficientul
corelaiei segmentului proximal cu cel distal.
Fiecare criteriu are o norm convenional care este exprimat n milivoli (Tabelul 2.4).

48

Tabelul 2.4. Valorile normale ale EGEG periferice

Activitate

Coeficient de

Coeficient de

electric

ritmicitate

corelaie

Stomac

22,4 11,2

4,85 2,1

10,4 5,7

Duoden

2,1 1,2

0,9 0,5

0,6 0,3

Jejun

3,35 1,65

3,43 1,5

0,4 0,2

Ileon

8,08 4,01

4,99 2,5

0,13 0,08

Colon

64,04 32,01

22,85 9,8

Segmentul studiat

Hepatobiliscintigrafia secvenional
Permite aprecierea strii funcionale a cilor biliare intra- i extrahepatice i fluxul biliar.
Rezultatele hepatobiliscintigrafiei sunt analizate pentru evaluarea integritii funcionale a
tractului biliar, fiind clasificate ca obstrucii biliare complete sau pariale. n norm, timp de o
or dup administrare, preparatul radiofarmaceutic se apreciaz la nivelul intestinului subire.
Dac e prezent o obstrucie biliar complet, radiofarmaceuticul nu se apreciaz la nivelul
intestinului subire. n norm coledocul se vizualizeaz peste 20 minute, iar pasajul
radiofarmaceuticului n intestin se ncepe peste 30 minute. Contrastarea numai a cilor biliare
intrahepatice, parial extrahepatice, denot un bloc la nivelul hepatocoledocului. n cazurile de
colestaz intrahepatic, eliminarea contrastului ncepe peste o or dup administrare, dar n
cantiti mai reduse dect cele normale. n cazurile bolnavilor cu megacoledoc secundar are loc
ncetinirea excreiei bilei n arborele biliar, ncetinirea sau lipsa evacurii radiofamaceuticului n
intestin (Figura 2.8).

Fig.2.8. Hepatobilioscintigrafie. Caz propriu ( pacienta S.V., a.n. 1951, f.o. 9265)

49

Colangiografia prin RMN este una dintre cele mai moderne tehnici folosite in imagistica
medical. Permite n deosebi vizualizarea structurilor moi i furnizeaz informaii cu privire la
anatomie, dimensiune, volum, starea organelor (Figura 2.9). Utilajele moderne permit
reconstruirea n 3D.

Figura 2.9. RMN regim colangiografic. Strictura distala CBP. Caz propriu (pacienta H.S.
a.n. 1974, f.o. 21602)
Aceast metod diagnostic se bazeaz pe proviniena semnalului de la nivelul protonilor
corpului uman atunci cnd acetia sunt supui aciunii unui cmp magnetic de nalt intensitate,
fiind deplasai de la starea lor de echilibru prin aplicarea unei cantiti mari de energie sub form
de unde electromagnetice. Actualmente, se folosete metoda snap-shot de prelevare rapid a
imaginilor, ce permite explorarea integral a arborelui biliar i a ficatului. Imagiinile primite
concureaz dup informativitate cu cele primite la CPGRE i sunt net superioare cu cele obinute
prin USG sau tomografie computerizat (Figura 2.10).

Fig.2.10. RMN regim colangiografic. Strictura anastomozei biliodigestive. Caz propriu

(pacienta V.L. a.n. 1970, f.o. 6822)

50

Duodenografia (cu sulfat de bariu). Pentru aprecierea frecvenei duodenostazei i a

impactului ei asupra funciei CBP se recurge i la examenul radiologic al tractului digestiv cu
masa baritat (sulfat de bariu) -

duodenografie fr relaxare farmacologic (Figura 2.11).

Utilajul modern permite ca pacienii s fie poziionai n ortostatism, decubit dorsal i ventral,
poziiile OAS, OAD (Figura 2.12). Ca o parte integrant a examinrii

gastroduodenale

superioare prin contrastare obinuit se utilizeaz palparea manual sau compresia mecanic
dozat a abdomenului. Dup ce stomacul i duodenul sunt bine umplute cu sulfat de bariu, se
realizeaz radiografii polipoziionale. n cazul constatrii unor anormaliti, de regul se
efectueaz mai multe radiografii n diferite incidene.

Fig.2.11. Duodenografie. Duoden malrotat,

duodenostaz. Caz propriu (pacienta S.L., a.n.
1983, f.o. 18603)

Fig.2.12. Duodenografie. MRD,

duodenostaz. Caz propriu (pacienta B.N.,
a.n. 1953, f.o. 15983)

51

Aprecierea H-ionilor liberi n coninutul duodenal

Prezena duodenostazei conduce la incapacitatea anihilrii mediului acid (H- ionilor liberi)
la nivelul duodenului, dereglarea evident a evacurii coninutului duodenal, astfel prezentnd o
agresivitate deosebit asupra sfincterului Oddi i cii biliare principale, provocnd schimbri
morfo-funcionale ireversibile manifestate prin pailite, oddite, stenoze de CBP.
Aciditatea sucului duodenal a fost determinat n mililitri (ml) de soluie NaOH, necesar
pentru neutralizarea 1000 ml de suc duodenal n prezena indicatorului, realizat prin metoda
Linar. La determinarea ionilor de hidrogen (H+) liberi, se folosesc doi indicatori: fenolftaleina i
dimetilaminoazobenzolul. n eprubet se introduce 5 ml suc duodenal, o pictur de
dimetilaminoazobenzol i dou picturi de fenolftalein, se va titra pn la apariia culorilor
oranj, galben i roz. Valorile HCl-ului liber, determinat prin aceast metod, n norm variaz
ntre 20 40 mmol/L. n cazul lipsei duodenostazei, H-ionii liberi din duoden snt neutralizai n
aproximativ 30 secunde.
Examenul histologic al peretelui coledocian
n clinica noastr, n timpul interveniilor chirurgicale pe cile biliare extrahepatice, la 21
(19,09%) bolnavi au fost prelevate fragmente integre de perete coledocian, prin incizia tuturor
straturilor de ctre chirurgul responsabil.
n scopul determinrii strii aparatului muscular al peretelui coledocian s-a ntreprins
examenul histologic prin metoda de colorare cu hematoxilin-eozin, (coloraia van Gieson
pentru aprecierea strii muchiului neted al coledocului). Modificrile sistemului nervos
intramural au fost determinate

prin utilizarea metodei de colorare

cu nitrat de argint

(Bielschowskz-Gross modificarea Raskazova), aceast metod ne permite s evideniem

neurofibrelele, dendritele i axonii.
Metoda colorrii cu hematoxilin-eozin, care a fost aplicat la toi 21 (19,09%) pacieni
supui examenului histologic coledocian, a avut drept scop colorarea progresiv a nucleelor i
citoplasmei celulelor, prin utilizarea hematoxilinei cristalizate, apei distilate, iodatului de sodiu,
alaunului de amoniu sau potasiu, acidului citric, cloralhidratului. Toate preparatele au fost fixate
n prealabil cu formalin 1% i s-a adugat soluie apoas de acid picric n scopul efectuarii
corecte a fixrii. n final, nucleele se vor colora n albastru, citoplasma i diferite elemente de
esut conjunctiv - n nuane de roz, iar fibrele nervoase - n glbui.
Metoda de colorare van Gieson se utilizeaz n scopul aprecierii strii esutului muscular i
a celui conjunctiv ca i coloraia cu hematoxilin-eozin. n scopul efecturii acesteia au fost
utilizate urmtoarele remedii: hematoxilina Wiegert sau Croat, picrofuxin van Gieson, ap

52

acidifiat 1/500, alcool acidulat 0,5% (cu HCl). n rezultat, nucleele se coloreaz n negru,
citoplasmele - n galben, fibrele de colagen - n rou, membranele bazale i susbtana
fundamental (bogat n mucopolizaharide acide) - n roz, mucusul - n glbui sau rou-deschis,
mucii i hematiile - n galben.
n scopul aprecierii gradului afectrii esutului nervos intramural coledocian, la 21
(19,09%) bolnavi a fost utilizat metoda de colorare cu nitrat de argint Bielshowsky-Gross
modificaia Raskazova. Este necesar a utiliza formolul drept remediu fixator i n calitate de
soluii: soluia de nitrat de argint 20% i soluia arginto-amoniacal, preparat proaspt. Se va
urmri procesul de impregnare cu argint a elementelor nervoase cu obiectivul cu mrire mic. n
rezultat neurofibrele i pericarionii apar de culoare neagr sau cenuiu-nchis, fundalul are o
colorare galben-cenuie.
2.3 Prelucrarea matematico-statistic a materialului
Prelucrarea datelor primare a fost efectuat cu ajutorul programului Epi Info-7 i
programului Excel din pachetul Microsoft Office la calculatorul personal. Pentru analiza
comparativ a indicatorilor au fost aplicate tehnici matematico-statistice (indicatorii seriei
dinamice, indicatorii de proporie, valori medii etc.). La prelucrarea statistic s-a aplicat un set de
operaii efectuate prin procedee i tehnici de lucru specifice:
Sistematizarea materialului fabricat brut s-a realizat prin procedee de centralizare i grupare
statistic, dup parametri i niveluri, n urma crora s-au obinut indicatorii primari i seriile
de date statistice.
Calcularea indicatorilor derivai n funcie de forma de repartizare cu exceptarea valorilor
excepionale i anume, indicatorii centrali, dispersia i variaia, indicatorii extensivi i
intensivi, coeficientul t-Student.
Msurarea influenelor factorilor asupra variaiei fenomenului s-a efectuat folosind procedeul
analizei discriminante.
Tendina modificrilor s-a determinat prin aproximarea modelelor de trend, folosind
procedeul ajustrii statistice.
Estimarea parametrilor i verificarea ipotezelor statistice s-a efectuat folosind calcularea
erorilor, criteriului t i gradul de veridicitate p<.
Prezentarea datelor statistice s-a realizat prin procedee tabelare i grafice.
Etapa prelucrrii datelor s-a mbinat cu analiza acestora. Deoarece procesul cunoaterii
statistice este interactiv, prelucrarea pe urmtoarea treapt s-a efectuat numai dup evaluarea
rezultatelor investigaiilor la etapa precedent. Veridicitatea studiului a fost apreciat prin

53

calcularea erorilor valorilor relative ESp i medii ESm, criteriul t-student. Datele prelucrate
sunt prezentate n tabelele, graficele i diagramele respective.
2.4 Concluzii la capitolul 2
1. Studiul nostru este bazat pe evaluarea rezultatelor obinute n urma utilizrii unui
algoritm complex de investigare i cercetare tiinific a unui numr de 110 pacieni cu patologii
benigne ale CBP, care au suportat n anamnez colecistectomie.
2. Diagnosticul patologiei CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz include
consecutiv i obligatoriu: USG abdominal, duodenografia cu BaSO4, EGEG periferic, pHmetria

sucului

duodenal,

CPGRE,

manometria

duodenal,

coledocian

oddian,

bilioscintigrafia secvenional, studiul microbiologic al coninutului duodenal i bilei, studiul

histologic al peretelui coledocian i duodenal, RMN n regim colangiografic.

54

3. DIAGNOSTIC CLINICO-PARACLINIC AL PACIENILOR CU PATOLOGIA

CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE PE FUNDALUL MALROTAIEI
DUODENALE (MRD) ASOCIAT CU DUODENOSTAZ
3.1 Examenul clinic i de laborator al pacienilor cu patologia cilor biliare
extrahepatice (CBE) pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz.
Diagnosticul patologiei CBP i a duodenului s-a efectuat n baza datelor clinice,
investigaiilor de laborator, metodelor de investigaii instrumentale neinvazive i miniinvazive
contemporane.
Tabloul clinic de colic biliar, fiind dominat de semnele colangitei cronice s-a manifestat
peste o perioad cuprins ntre 6-24 luni dup colecistectomie, CPGRE, PSTE sau dup
montarea CDA (Tabelul 3.1).
n context clinic a dominat colica biliar, aprut dup interveniile repetate

pe calea

biliar principal, n anamnez. Ea a fost prezent la toi 110 (100%) pacieni din grupul de
studiu.

Ictericitatea sclerelor i tegumentelor la internare s-a atestat la 89(80,903,93%)

pacieni. Icterul intermitent antecedent a fost determinat la 94 (85,453,53%) bolnavi. Nu au

manifestat icter mecanic la internare - 21 (19,093,93%) bolnavi (p<0,001). La toi 110 (100%)
de pacieni au fost nregistrate semne clinice de colangit. Starea pacienilor la internare a fost
determinat ca fiind foarte grav la 8 (7,27%) pacieni, grav - la 15 (13,63%) bolnavi, gravitate
medie - la 47 (42,72%) pacieni, la 41 (32,27%) bolnavi starea a fost relativ satisfctoare. Starea
grav sau foarte grav a fost cauzat de agresivitatea colangitei, evoluia ndelungat a
patologiei, insuficiena hepatorenal, abcese hepatice colangiogene sau sepsis biliar i nu n
ultim plan- adresarea tardiv la medic. Insuficiena hepatic s-a constatat la 8

pacieni,

insuficiena hepatorenal la 3 bolnavi. La aceti pacieni au fost determinate abcese colangiogene

hepatice. n 26 (23,63%) cazuri au prezentat subfebrilitate, n 36 (32,72%) cazuri s-a apreciat
febra la internare, n 42 (38,18%) din anamnez. Frisoanele au fost prezente la 42 (38,18%)
pacieni la internare, 68 (61,82%) din anamnez. Am constatat n 36 (32,72%) cazuri prezena
pruritului cutanat. n observaiile noastre, urina hipercrom a fost estimat n 89 (80,9%) cazuri,
iar prezena scaunelor acolice la 89 (80,9%) bolnavi. La majoritatea pacienilor erau vizibile
semnele dispeptice gastrointestinale. Este de menionat c n 68 (61,81%) cazuri s-a nregistrat
prezena inapetenei, n 46 (41,81%) cazuri - greaa, iar la 23 (20,91%) pacieni - vome.
Slbiciunea general era determinat la 96 (87,27%) bolnavi.

55

Tabelul 3.1. Manifestri clinice ale pacienilor cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu
duodenostaz
Manifestri clinice

Abs.

PES(%)

Colic biliar

110

100,00,00

Dureri n hipocondriul drept

100

90,902,88

Senzaie de greutate i discomfort n epimezogastriu

110

100,00,00

Hepatomegalie

79

71,814,49

Slbiciuni generale

96

87,273,33

Icter

89

80,903,93

Febr

36

32,724,69

Frisoane

42

38,184,86

Subfebrilitate

26

23,634,25

Prurit cutanat

36

32,724,69

Colurie

89

80,903,93

Scaun acolic

89

80,903,93

Anorexie

68

61,824,86

Grea

46

41,814,93

Vom

23

20,914,07

Inapeten

110

100,00,00

79

71,814,49

Pierdere ponderal

n timpul examenului obiectiv al abdomenului - dureri sub rebordul costal drept i mezogastru
n 110 (100%) cazuri. i n majoritatea cazurilor a fost apreciat hepatomegalia - secundar
colestazei ndelungate, la 79 (71,81%) pacieni. Palpator - ficatul mrit, dar cu o suprafa
neted i regulat.
Examenul de laborator al pacienilor cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat
cu duodenostaz.
Investigaiile biochimice au inclus

analiza

probelor de retenie biliar, ct i probele ce

determin funcia hepatic i renal. Sindromul de colestaz a fost documentat att prin nivelul

56

seric al bilirubinei totale i fraciile ei, ct i prin nivelul seric al fosfatazei alcaline. Cel mai util
indice al colestazei este bilirubina seric. La internare au fost apreciate variaia de la norm a
indicilor n 89 (80,9%) cazuri. n limitele normei - n 21(19,09%) cazuri, constituind media de
93,205,29 mcmol/L (Tabelul 3.2).
Tabelul 3.2. Dinamica indicilor biochimici de colestaz la 110(100%) pacieni cu patologia CBP
pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz
Indicii biochimici

Internare

Postoperator

min

11,9

4,8

max

630

97,1

MES

93,205,29

74,174,22

Bilirubin direct

min

2,9

2,0

(norma < 20.5

max

460,5

47,1

MES

284,428,64

38,616,54

Bilirubin indirect

min

3,5

3,5

(norma < 20.5

max

169,5

24

MES

86,326,35

18,264,17

Fosfataz alcalin

min

320

280

(norma 278-830

max

14328

2045

MES

812,4824,65

514,2216,34

Bilirubin general
(norma < 20.5
mcmol/L)

mcmol/L)

mcmol/L)

nmol/L)

2,8122

<0,05

22,6843

<0,001

8,9590

<0,001

10,0852

<0,001

Criteriul veridicitii P este calculat n raport cu indicii la internare

Gravitatea sindromului de colestaz este apreciat de ctre enzimele citolizei hepatice,
precum este i fosfataza alcalin. Marcherul este informativ i comod de evaluat n condiii
clinice. Fosfataza alcalin are o ascensiune lent, prezentnd valoare

diagnostic n cazul

evoluiei de durat a dereglrilor morfo-funcionale hepatice.

Evaluarea citolizei hepatice a fost posibil prin determinarea aspartataminotransferazei
(ASAT) i alaninaminotransferazei (ALAT). Din lotul de 110 (100%) pacieni - n 34 (30,9%)
cazuri au fost n limitele normei, n 58 (52,72%) cazuri au fost mrite de 2-3 ori i la 18

57

(16,36%) pacieni au depit limitele normei de 3-5 ori (Tabelul 3.3). Valorile mediii ale ALAT
la internare au fost de 0,910,12 U/L, cu o deviere standard n lot de p> 0,05. Valorile medii ale
ASAT la internare au constituit 1,140,68 U/L.
Tababelul 3.3. Dinamica indicilor de citoliz hepatic la 110 pacieni cu patologia CBP pe
fundalal de MRD asociat cu duodenostaz (n=110) (abs; %)
Indice biochimic
ALAT
(norma 0.1-0.68
U/L)

ASAT
(norma 0.1-0.45
U/L)

Internare

Postoperator

min

0,18

0,44

max

3,28

1,36

MES

0,910,12

0,720,06

min

0,17

0,21

max

2,15

1,58

MES

1,140,68

0,460,13

1,4162

>0,05

0,9822

>0,05

Un marker important al insuficienei hepatice este protrombina i a fost apreciat la toi

bolnavii 110 (100%). n 68 (61,82%) cazuri fiind n limitele normei, n 36 (32,72%) cazuri am
apreciat valori ntre 60-80% i la 8 (7,27%) pacieni - sub 60%. Am apreciat n mediu un indice
al protrombinei (la internare) de 57%. Indicele protrombinei era ntr-o corelaie direct de
gravitatea patologiei i de gradul de afectare hepatic, fiind deteriorat semnificativ n cadrul
insuficienei hepatice sau hepatorenale acute. Deficitul de sintez a ficatului a fost apreciat prin
nivelul proteinelor serice Indicele mediu a fost de 58 g/L (Tabelul 3.4).
Tabelul 3.4. Dinamica indicilor depresiei hepatice la 110 pacieni cu patologia CBP pe fundalal
de MRD asociat cu duodenostaz (g/L)
Indice biochimic

Internare

Postoperator

Proteine serice

min

43,9

55,0

(norma 60-80
g/L)

max

77,0

65,5

MES

58,02,08

4,741,04

min

40

67

max

103

100

MES

57,02,94

76,03,02

Indicele
protrombinei
(norma 80-100%)

58

4,5581

<0,01

4,5079

<0,01

Afectarea functional renal a fost documentat prin aprecierea indicilor ureei serice i a
creatininei serice (Tabelul 3.5). La internare, nivelul mediu al ureei serice n lotul de examinare,
a fost de 8,1 mcmol/l, cu o deviere standard de 0,05. La rndul su, creatinina seric a fost
reprezentat de o medie de 90,5 mcmol/L, cu o deviere standard de 0,05.
Tabelul 3.5. Dinamica indicilor funciei renale la 110(100%) pacieni cu patologia CBP pe
fundalal de MRD asociat cu duodenostaz (mcmol/L)
Indice biochimic
Uree seric
(norma 2.5-8.3
mcmol/L)
Creatinin seric
(norma 44-88
mcmol/L)

Postoperator
3,8
28,3

min
max

Internare
3,5
25

MES

8,10,04

7,80,06

4,1603

<0,01

min
max

46,2
495

51
790

MES

90,52,55

86,81,82

1,1810

>0,05

3.2.Examenul instrumental
Am avut drept scop constatarea malrotaiei duodenale i stabilirea particularitilor
funcionale ale duodenului stazat i aprecierea mecanismelor patologice ce au favorizat apariia
proceselor

patologice n cile biliare extrahepatice pe fundalal de MRD asociat cu

duodenostaz; selectarea metodei optime de tratament medico-chirurgical. n acest sens am

recurs la efectuarea unui complex de investigaii diagnostice instrumentale.
Modul de aplicare a acestor metode a fost consecutiv i-n funcie de informativitatea i
invazivitatea fiecrei metode utilizate. Algoritmul diagnostic

apreciat de ctre noi este

standartizat i aplicat la fiecare pacient din lotul de baz. Pentru definirea situaiilor clinice
aprute

au fost folosite urmtoarele investigaii

imagistice: ecografia hepatobiliar,

duodenografia, EGEG, CPGRE, hepatobiliscintigrafia secvenional, manometria coledocian,

oddian i duodenal, RMN n regim colangiografic.
Ecografia hepatobiliar (USG)
Este examenul de rutin, comod de efectuat, inofensiv, ce ne ofer posibilitatea de a defini
tactica diagnostic i curativ la etapele urmtoare. n clinic, aceast metod a fost aplicat la
toi 110 pacieni cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz. n studiul dat
au fost folosite ecografiile n timp real. S-au utilizat aparatele Aloka, Siemens SI-400,

59

SSD118, SSD210-DXII, SSD 280 cu scaning liniar, sectoral i convex, cu frecvena n limitele
3.5-7 MHz i lungimea de locaie de la 8 la 25 cm.

2
1

Fig. 3.1. Ultrasonografie (Pacient M.I., a.n. 1962, nr. f/o 3264).
1.CBP= 21 mm; 2. Calcul =16 mm.
n rezultatul USG a fost apreciat un diametru al CBP mrit peste 10 mm, litiazei canalicular - la
31 (28,18%) pacieni. Valorile medii ale CBP au fost de 1,37 cm 0,08 cm (Figura 3.2).

Fig.3.2. Valorile ultrasonografice de diametru ale coledocului la 110 (100%) pacieni cu

patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz (%).
Acurateea metodei n aprecierea dimensiunilor CBP este de aproximativ 87%. n comparaie cu
alte metode imagistice, detectarea litiazei canaliculare este evident mai redus, constituind
aproximativ 54% dintre totalul cazurilor de litiaz coledocian primar.

60

Evaluarea strii pacienilor a fost documentat prin utilizarea ecografiei hepatobiliare,

preoperator i postoperator. n complex cu alte metode imagistice de diagnostic, USG a permis
monitorizarea evoluiei bolnavului n corelaie direct cu parametrii clinici i biochimici, evaluai
pe parcurs ( Figura 3.3, 3.4).

Fig. 3.3. Ecografic: CBP= 21 mm, calcul n

Fig. 3.4. Ecografic: CBP=16 mm, calcul n

CBP-16 mm. Pacienta M. E., a.n. 1962, f.o.

lumen - 14mm. Pacienta J.A., a.n. 1967, f.o.

893.

1277.

Colangiopancreatografia retrograd endoscopic(CPGRE)

Prezint un rol diagnostic i curativ deosebit. A fost efectuat la 100 (90,90%) bolnavi, cu
scop diagnostic i curativ. n realizarea CPGRE, am utilizat duodenoscopul flexibil cu optic
lateral al brandului Olympus (Japonia). n toate cazurile a fost fixat dilatarea coledocului de
la 12mm pn la 40 mm (Fig.3.5, 3.6), cu valoare medie de 2,450,098, cu o deviere standard de
0,64. Coledocolitiaza a fost stabilit n 78 (70,9%) cazuri (Fig.3.7, 3.8). La toi pacienii s-a
depistat evacuarea ncetinit a contrastului din arborele biliar n lipsa unui obstacol evident.
Contrastarea arborelui biliar, s-a realizat cu succes la toi 100 (90,90%) pacieni. Sensibilitatea
metodei n aprecierea dimensiunilor cii biliare principale a fost de 97%. Un avantaj al CPGRE
este posibilitatea efecturii concomitente a manometriei coledociene, oddiene i duodenale, ceea
ce reduce considerabil plicaiilor. n lrata comotul nostru de studiu nu am atestat comlicaii
motivate de CPGRE.

61

Fig.3.5. CPGRE diametru CBP=40 mm.

(Pacientul P.C., a.n. 1934, f.o. 347)

Fig.3.6. CPGRE diametru CBP=30 mm.

(Pacienta D.T., A.N. 1931, f.o. 390)

Fig.3.7. CPGRE. CBP=40 mm, calcul n

lumen. (Pacientul S.Gr., a.n. 1946, f.o.
1471).

Fig.3.8. CPGRE. Diametru CBP=35 mm,

coledoc mpietrit. (Pacienta C.Z., a.n.
1922, f.o. 1501).

Manometria colededocian, oddian, duodenal

Manometria duodenal, oddian i coledocian a fost efectuat la 31(28,18%) pacieni, la
12 dintre ei s-a efectuat pn la gestul operator i intraoperator. n acest scop am folosit
cardiomonitorul de model Hewlett Packard - 78534C i aparatul Valdman (pentru aprecierea
presiunii intraduodenale). Dispozitivul 78534C Hewlett Packard reprezint un cardiomonitor
multifuncional. n actuala propunere este realizat funcia de determinare a presiunii n diverse
medii (arter, ven central), n dependen de localizarea cateterului unit la dispozitiv.
Dispozitivul este utilizat n regimul de determinare a presiunii venoase centrale (care are
diapazon de variaie similar presiunii intracoledociene, intrasfincteriene i intraduodenale).
Duodenomanometria permite determinarea presiunii hidrostatice intraduodenale, stabilind
modificrile motorii ale duodenului malrotat. Efectuarea duodenomanometriei cu cateter deschis

62

permite evaluarea presiunii reale intraduodenale. Metoda const n administrarea continu, timp
de 2 ore, a soluiei Na Cl 0,9% cu o vitez de 0,3 ml pe minut n vederea meninerii continue a
coloanei de ap ntre sond i duoden. Rezultatele obinute urmeaz a fi nregistrate cu aparatul
Valdman.
Presiunea

intraduodenal

perioada

interprandial,

nregistrat

prin

intermediul

duodenomanometriei se evalueaz dup cum urmeaz:

Normotonic (6-9 mm col.Hg);

Hipertonic (> 9 mm col.Hg);

Hipotonic (< 6 mm col. Hg).

Pentru evaluarea posibilitilor funcionale ale duodenului, ca rezultat al excitantului extern, se

introduce prin sond de 2- 3 ori, cu intervale de 2 3 minute, cte 10 ml glucoz de 50%. n mod
normal, presiunea intraduodenal trebuie s creasc pn la 9 13 mm col.Hg.
Ca rezultat al acestei metode am evideniat urmtoarele criterii:
1. Numrul contraciilor duodenale pe minut interprandial
2. Valoarea presiunei bazale intraduodenale
3. Amplitudinea contraciilor duodenale
4. Modificrile presiunei intraduodenale dup introducerea excitantului.
Etalon similar presiunii intraduodenale a servit presiunea venoas central. n acest scop a
fost creat complexul pentru duodeno- i coledocomanometrie. Astfel la transductorul oscilaiilor
de presiune n oscilaii electrice se conecteaz sonda introdus n duoden sau coledoc. Valorile
determinate fiind identice att preoperator, ct in n timpul interveniei chirurgicale.
Ca rezultat au fost determinate strile funcionale ale duodenului malrotat (31 pacieni):
1. Duoden funcional compensat 3 (9,67%)
2. Duoden funcional subcompensat 16 (51,61 %)
3. Duoden funcional decompensat 12 (38,70 %)
La nou bolnavi a fost utilizat aceast metod numai intraoperator. Valorile presiunii la
nivelul duodenului n 31 cazuri a fost mai mult dect zero, fiind atestat n toate cazurile o
presiune duodenal elevat fa de cea coledocian, fapt ce denot prezena duodenostazei i
refluxului duodenogastral (Tabelul 3.6).

63

Tabelul 3.6. Valorile presiunii la nivelul duodenului, sfincterului Oddi, coledocului

Presiunea mm H2O

Duoden

Sfincterul Oddi

Coledoc

n=31

n=12

n=12

0-2

11 (91,67%)

4 (33,33%)

3-4

3 (9,67%)

1 (8,34%)

5 (41,67%)

5-6

16 (51,61%)

3 (25,0%)

7-8

12 (38,70%)

Hepatobilioscintigrafia cu Tc99m
Hepatobiliscintigrafia a fost realizat la gama-camer DIACAM-SIEMENS SPECT,
cuplat cu computerul ICON, program de procesare Gallblader Ejection Fraction la baza
Centrului Republican de Medicin Nuclear. Intravenos se injecteaz 120 MBq 99mTc-HIDA,
efectundu-se imagini n serie ale abdomenului n proiecie antero-posterioar. Fiind o metod
neinvaziv, comod de efectuat, a permis evaluarea fluxului biliar hepatoduodenal in perioada pre
i postoperatorie, astfel fiind aplicat la 47 (42,72%) de pacieni. Rezultatele biliscintigrafiei au
evideniat integritatea funcional a tractului biliar i comcomitent au estimat pasajul
radionuclidului n duoden (Figura 3.9).

A. crearance-ul

B. eliminarea din ficat

C. eliminarea n intestin

D. la nivelul CBP

Fig.3.9. Hepatobiliscintigrfia (Pacienta M.N., a.n. 1956, f.o. 10341)

Dup o ora de la administrare radiofarmaceuticul a fost apreciat la nivelul duodenului,
coledocul s-a vizualizat peste 20 min, iar pasajul radiofarmaceuticului n duoden s-a iniiat peste
30 min. Aceste date prezint o norm a funcionabilitii tractului bilioduodenal. n cazurile

64

pacienilor cu duodenostaz instalat pe fundal de MRD, a fost apreciat ncetinirea sau lipsa
evacurii radiofarmaceuticului din duoden (Figura 3.10).

Retenia ndelungat a
radiofarmaceuticului la nivelul
coledocului (peste 12 min. de la
administrare)

Dereglarea evacurii
radiofarmaceuticului din CBP n
duoden

(peste 46 min. de la adm.)

Fig.3.10. Bilioscintigrafia secvenional

Caz clinic. Pacientul M.V., anul naterii 1948, f.o. 662, intrenat pe 03.10.2009
Acuze la internare: dureri colicative sub rebordul costal drept, discomfort epi- i mezogastral,
ictericitatea tegumentelor i

sclerelor, febr (39,0oC), frisoane, prurit cutanat, slbiciune

general marcat, grea, vom, inapeten, pirozis scaun acolic, urin hipercrom (de culoarea
berei). Anamneza bolii: pe data de 04.06.2007 a fost internat n spital cu diagnostic de:
Colecistit cronic alitiazic. Coledocolitiaz. Icter mecanic. A fost efectuat CPGRE + PSTE +
litotriie mecanic i litextracie. n timpul manevrei s-a apreciat: strictura PDM, colangit
fibrinoas, dereglarea evacurii bilei, coledocolitiaz. CBP 20mm n diametru. Postoperator a
urmat tratament medicamentos respectiv i externat la domiciliu peste 5 zile de la intervenia
miniinvaziv, n stare satesfctoare. Pe data de 29.08.2009 bolnavul se interneaz n Clinic n
mod urgent, cu diagnosticul: Colecistit acut calculoas. Coledocolitiaz. Icter mecanic.
Angiocolit acut. Hepatit colestatic. Pancreatit cronic reactiv. Concomitent: MRD.
Duodenostaz. Reflux duodenogastral. Dup o corecie hidro-salin i acido-bazic, efectuat pe
o perioad de 48 ore, s-a intervenit chirurgical: colecistectomie cu coledocolitotomie, drenarea
coledocului procedeul Pikovski. n perioada postoperatorie treptat au cedat semnele colangitei
cronice recidivante i a icterului intermitent. A fost externat la domiciliu n stare satesfctoare
cu condiia de a reveni n clinic peste trei sptmni. A revenit peste patru sptmni cu aceleai
acuze i semne caracteristice colangitei cronice recidivante.

65

Clinic: starea general gravitate medie, tegumentele i sclerele - subicterice. Palpator,

abdomenul moderat dolor n hipocondriul drept i mezogastriu. Ficatul 2 cm sub rebordul costal
drept, splina nu se palpeaz, semne peritoneale absente.
Rezultatele de laborator (la internare): Hg 120g/L, leu 15,9X109/L, bilirubina total54,2 mmol/L, bilirubina direct 35,16 mmol/L, bilirubina indirect 19,06 mmol/L,
protrombina seric 89%, fosfataza alcalin 1240 nmol/L, ALT 1,06 mcmol/L, AST 0,98
mcmol/L, ureea seric - 8,2 mcmol/L, creatinina 79,5 mmol/L, proteina general 64 g/L,
amilaza seric a fost de 112 (0-120) U/L. USG: stare dup colecistectomie, CBP- 0,93 cm n
diametru, cile biliare intrahepatice snt dilatate, ductul Wirsung - 0,3cm n diametru, n CBP drenaj de siguran. date de dereglare a evacurii bilei, hepatomegalie. La duodenografie: MRD.
Duodenostaz decompensat. Reflux duodenogastral. Gastroduodenit de reflux. Semne
indirecte de pancreatit. La pH-metria gastric i duodenal se atest H-ioni liberi n coninutul
duodenal. S-a prelevat coninutul duodenal la studiu microbiologic, drept rezultat E. Faecium
i E. Colli.
Fistulografia: substana de contrast introdus prin dren contrasteaz cile biliare intrahepatice,
cile biliare extrahepatice se contrasteaz peste 5 minute, se suspect stenoza coledocului distal
(Figura 3.11).

coledoc

Fig.3.11. Fistulografia pune n eviden dilatarea suprastenotic a CBP > 20 mm.

Hepatobilioscintigrafia preoperatorie: evideniaz eliminarea ntrziat a radiofarmaceuticului din
ficat n CBP i-n duoden, ceea ce notific dereglarea morfofuncional a cii biliare principale i
obstacolului la nivelul trecerii CBP n duoden (Figura 3.12).

66

Fig.3.12. Hepatobiliscintigrafia. Eliminarea ncetinit a radiofarmaceuticului

la nivelul CBP i-n duoden (Bolnavul M.V., a.n. 1948, f.o. 662).
n urma rezultatelor obinute, a fost luat decizia de a interveni chirurgical. S-a practicat
exerez supraduodenal de coledoc cu implantarea lui n ansa jejunal n Y a la Roux cu o
lungime de 80 cm aplicarea drenajului de siguran pr. Voelker. Intraoperator, s-a apreciat CBP
cu un diametru de 20 mm, prezena noroiului biliar, bil tulbure cu fibrin (a fost prelevat
pentru examen microbiologic, n rezultat s-a apreciat flor similar celei din duoden E.faecium
i E.colli).
n concluzie: n scopul aprecierii pre- i postoperatorii a permeabilitii arborelui biliar intra- i
extrahepatic, cu evaluarea pasajului n duoden, este binevenit efectuarea bilioscintigrafiei.
RMN n regim colangiografic
Studiul a fost realizat la Centrul Republican de Medicin Nuclear cu ajutorul aparatului
de tip Magneton-Open Siemens, cu cmp magnetic 0,2 TS, n regim de colangiografie, ce ne-a
permis s obinem imagini de o bun calitate (Figura 3.13a,b). Colangiografia prin RMN a fost
efectuat n cazul dificultilor CPGRE sau n lipsa unei fistule biliare externe, ceea ce a permis
soluionarea fiecrei situaii clinice i a stabilit nivelul obstructiv n 100% cazuri. Investigaia a
fost practicat la 34 (30,91%) pacieni.

67

Fig.3.13 a,b. Colangiografia prin RMN: 1. CBP=40mm, 2. Coledocolitiaz (calcul cu

d=30mm). (Pacienta M.N., a.n. 1960, f.o. 8551).
Caz clinic. Pacienta N. V., 53 ani, f.o. nr. 15275, internat pe data de 12.12.2002.
Acuze la internare: dureri n regiunea hipocondriac dreapt, slbiciune general. Din
anamnez: n anul 1991 a suportat colecistectomie, n anul 2000 i s-a efectuat CPGRE cu
litextracie, pentru coledocolitiaz. Din 2000 pn n anul 2002 a suportat multiple acutizri,
clinic manifestate prin semne de colangit i icter mecanic. Pe parcursul acestor ani a suportat
cinci CPGRE cu litextracii pentru coledocolitiaz recidivant. n anul 2002 i s-a efectuat
transsecie de coledoc cu implantarea lui n ansa Y la Roux. Peste 1 an de la intervenie a
reaprut clinica de icter mecanic.
Examenul clinic: starea pacientei la internare relativ satisfctoare, la palpare abdomenul dureros
n hipocondriu drept.
Datele testelor de laborator: bilirubina total - 26,7 mcmol/L, bilirubina direct 16,5 mcmol/L,
bilirubina indirect 10,2 mcmol/L, protrombina seric 94%,

fosfataza alcalin 890

mmol/L, ALT 1 U/L, AST 0,5 U/L, ureea seric 5,6 mmol/L, proteina general 71 g/L.
Duodenografie duodenostaz decompensat, malrotaie duodenal. USG: stare dup
colecistectomie i coledocojejunostomie, coledoc -14 mm n diametru, semne de dereglare a
evacurii bilei. Din considerentele imposibilitii de a efectua CPGRE s-a recurs la efectuarea
RMN n regim colangiografic. Drept rezultat am obinut: imaginea CBP cu prezena unui calcul
la nivelul gurii de ansatomoz coledocojejunal (Figura 3.14).
S-a reintervenit chirurgical, a fost efectuat jejunotomie cu plastia gurii de anastomoz i
extragerea calculului. Postoperator a urmat tratament farmacoterapeutic complex cu

68

nsntoirea deplin a pacientei, au disprut semnele colangitei cronice i ale icterului mecanic
intermitent, cu reintegrarea socio-profesionale a ei.

Calcul

Fig.3.14. Imagine RMN regim colangiografic. Calcul la nivelul anastomozei coledocojejunale

(Bolnava N. V., 53 ani, f.o. nr. 15275).
n concluzie: n situaiile clinice cnd CPGRE nu este posibil de efectuat din anumite
considerente tehnice, n ajutor ne este RMN n regim colangiografic, ce stabilete diagnosticul
pozitiv n patologia cilor biliare cu o acuratee de 95-100% cazuri.
Duodenografia. Utiliznd aparatul radiologic de producie german -SIEMENS Sireskop-CX (n regim radioscopie combinat cu radiografie), pacienii au fost supui unei doze
de iradiere 10 25mGy, n mediu constituind 15mGy. Examinarea multipoziional a
duodenului prin tehnica contrastrii obinuite a fost efectuat la toi pacienii 110 (100%).
Radioscopia multipoziional a duodenului a fost efectuat cu scop de evaluare, mai
adecvat, a dereglrilor de motilitate i a modificrilor dimensionale. Examinarea pacienilor a
fost efectuat dimineaa, pe stomacul gol, fr administrarea preparatelor care influeneaz
motilitatea zonei gastroduodenale. Duodenografia a fost efectuat dimineaa pe nemncate. n
timpul examinrii prin contrastare obinuit pacienilor s-a administrat per os 200 - 350 ml
suspensie de BaSO4 40-50%. Investigaia bolnavilor a fost efectuat n poziie de ortostatism cu
utilizarea urmtoarelor incidene:
oblic anterioar dreapt
oblic anterioar stng
n profil

69

Metoda a fost efectuat secvenional, studiind evacuarea primar i cea secundar, de

asemenea, pasajul masei baritate prin stomac, duoden i flexura duodeno-jejunal. Ca reper a
servit durata medie a acestei investigaii de 10 15 min, iar dac faza respectiv a avut o durat
mai mare, a fost considerat staz organic incipient. Durata tranzitului duodenal a fost
examinat n poziie de ortostatism, deoarece alte poziii modificau durata tranzitului n anumite
intervale de timp. Rezultatele duodenografiei au fot pstrate sub form de fotografii i filme
video. A pus n eviden malrotaia duodenal (MRD) asociat cu duodenostaz cu posibilitatea
radiologic de stadializare a ei (duodenostaz compensat, subcompensat, decompensat)
(figura 3.17), prezena refluxului duodenogastral (Figura 3.15) i refluxului duodenocoledocian
(Figura 3.16), care a fost apreciat la 23 (20,90%) pacieni.

Fig.3.15.Duodenografiaduodenostaz.

Fig.3.16. Reflux duodenoceledocian.

(Pacienta C.E., a.n.1957, f.o. 9024).

(Pacienta M.E., a.n. 1962, f.o. 6339).

Pacienii au fost poziionai n ortostatism, decubit dorsal i ventral (poziiile OAS, OAD.).
Studiind rezultatele obinute am efectuat stadialiazarea radiologic a MRD (Tabelul 3.7).
n urma duodenografiei am atestat urmtoarea semiologie radiologic:
Reinerea radiofarmaceuticului mai mult de 40 secunde n duoden.
Micri paradoxale de tip pendul
Reflux duodenogastral i n cteva cazuriduodenocoledocean.
Dilatarea lumenului mai mult de 4 cm
Nivel orizontal n D3-D4
Pliurile duodenale dilatate
Deplasarea D3 caudal de L2
Flexura duodenojejunal deplasat de L2 i spre dreapta de coloana vertebral
Anse adugtoare la D3 i/sau D4 (Figura 3.14 A,B,C).

70

Tabelul 3.7. Stadializarea radiologic a MRD asociat cu duodenostaz

Stadiile MRD asociat cu
duodenostaz

Modificrile funcionale

Tranzit duodenal lent de la

Stadiul compensat

40-60 sec. Micri

pendulare

Modificrile topografice
Duoden cu diametrul de 3,5
cm. Unghiul duodenolelunal
proiectat pe fundalul imaginii
coloanei vertebrale.
Duoden cu diametru 4-5 cm,

Stadiul subcompensat

Tranzit duodenal 60-180sec.

nivel orizontal n D3, Unghiul

Miscri pendulare. Reflux

duodenolelunal proiectat pe

duodenogastral

fundalul imaginii coloanei

vertebrale.

Tranzit duodenal >3 min.

Stadiul decompensat

Miscri pendulare. Reflux

duodenogastral

Duden cu diametru >5cm, nivel

orizontal n D3, Unghiul
duodenolelunalsituat n dreapta
coloanei vertebrale.

Fig.3.17. Semnele radiologice a MRD asociat cu duodenostaz

A. Pacientul M.N., 25 ani, f.o.3045 (duodenostaz compensat)
B. Pacienta F.G., 43 ani, f.o.17458 (duodenostaz subcompensat)
C. Pacienta S.T., 68 ani, f.o.571 (duodenostaz decompensat)

71

Au fost obiectiv apreciate dereglrile funciei duodenului n MRD asociat cu duodenostaz,

fiind estimate clinic n trei grade: 1. stadiul compensat 12 (10,9%) cazuri, 2. stadiul
subcompensat 38 (34,5%) cazuri, 3. stadiul decompensat 60 (54,6%) cazuri (Figura.3.18).

MRD decompensat

MRD subcompensat

MRD compensat

38(34.5%)

MRD compensat

60(54.6%)

MRD subcompensat
MRD decompensat

12(10,9%)
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Fig.3.18. Repartiia bolnavilor conform stadializrii MRD asociat cu duodenostaz

EGEG-ul (electrogastroenterografia)
A fost aplicat cu succes la 36 (32,72%) pacieni, la care n urma gastroduodenografiei a fost
apreciat MRD asociat cu duodenostaz, astfel s-a reuit aprecierea dereglrii funciei motorice
a duodenului cu consecinele: duodenostaza, refluxul duodenogastral.
Folosirea EGEG - periferice n clinic permite monitoringul obiectiv al funciei
evacuomotorii a tractului digestiv, depistarea precoce a dereglrilor funcionale (duodenostaza,
dispepsii, refluxul duodenogastral, gastrostaza) i alegerea individual a terapiei medicamentoase
cu evaluarea n paralel a eficacitii.
Metoda este fundamentat pe principiul nregistrrii potenialelor electrice de pe suprafaa
pielii prin intermediul filtrelor de curent alternativ care selecteaz impulsurile cu frecvena
0,001-0,5Hz i amplitudinea 100-2000V.
Impulsurile sunt clasate n 5 benzi care corespund unui segment al tractului digestiv:
1. Stomac 0,03 0,07 Hz
2. Duoden 0,18 0,25 Hz
3. Jejun 0,07 0,13 Hz
4. Ileon 0,13 0,18 Hz
5. Colon 0,01 0,03 Hz
Rezultatele obinute sunt transformate conform algoritmului Furie n grafice i tabele
numerice. Evaluarea rezultatelor se efectueaz dup urmtoarele criterii:

72

Nivelul activitii electrice sumare (Ps)

Nivelul activitii electrice pe segmente separate (Pi)

Probabilitatea implicrii fiecrui segment n spectrul sumar (Pi/Ps)

Coeficientul de ritmicitate (K)

Coeficientul corelaiei segmentului proximal cu cel distal.

Electrogastroenterografia periferic este o metod de testare a

funciei evacuo-motorii a

stomacului i duodenului. Investigaia este bazat pe principiul stocrii i nregistrrii

potenialelor electrice de pe suprafaa pielii, prin intermediul filtrelor de curent alternativ care
selecteaz impulsurile, avnd o frecven de 0,001-0,5Hz i o amplitudine de 100-2000 V.
EGEG periferic este neinvaziv i este suportat bine de ctre bolnav. Iniial se nregistreaz
impulsurile electrice timp de 40 minute dimineaa, pe stomacul gol. Urmtorul episod const n
servirea unui prnz care const dintr-o bucat de pine i un phar de ceai cu zahr pentru a
obine stimularea alimentar a stomacului.
Folosirea acestei metode n investigarea pacienilor tematici cu malrotaie duodenal permite
obiectivizarea urmtoarelor prioriti:
Monitorizarea obiectiv a funciei evacuo-motorii a stomacului i duodenului, iar la
necesitate ia colonului.
Diagnosticul precoce al dereglrilor funcionale (duodenostaza, dispepsii, refluxul
duodenogastral, gastrostaza).
Alegerea corect a terapiei medicamentoase , stabilind concomitent eficacitatea acesteia.
Argumentarea tacticii chirurgicale alese n tratamentul chirurgical al bolii ulceroase pe fundal
de malrotaie duodenal.
Pe durata derulrii studiului asupra diferitelor patologii ale zonei hepato-gastro-duodenale au fost
stabilite 4 grupe de dereglri motorii i funcionale:
Dereglri motorii tipice (fr dereglri evacuomotorii)
Dereglri motorii gastrice
Dereglri motorii duodenale (diskinezii duodenale)
Dereglri mixte (prezena unei discordane motorii dintre stomac i duoden).
n rezultatul cercetrii am documentat urmtoarele abateri de la normele convenionale:
Mrirea activitii electrice duodenale pe gol de 4-5 ori comparativ cu norma convenional
Dup efectuarea stimulrii alimentare, activitatea electric a duodenului este ca pe gol sau
scade de cteva ori (micorarea activitii electrice duodenale de cteva ori dup stimulare
alimentar relateaz caracterul funcional al patologiei) (Figura 3.19, 3.20).

73

 Coeficientul de ritmicitate al stomacului i duodenului crete de 8-10 ori (tip hipertonic), sau
scade de 1,5-2 ori (tip hipotonic).

Fig.3.19. Micorarea activitii electrice a duodenului la pacieni cu patologia CBP pe

fondal de MRD asociat cu duodenostaz.

Fig.3.20. nregistrarea atoniei duodenale dup administrarea stimulului alimentar.

Examenul microbiologic al coninutului duodenal i al CBP
Este foarte important n cazul pacienilor cu semne clinico-paraclinice de colangit,
ndeosebi pentru determinarea tratamentului patogenetic cu antibiotice. Examenul bacteriologic
al coninutului duodenal i CBP a fost efectuat la 82 (74,54%) pacieni. Bila a fost prelevat
preoperator, n timpul CPGRE i n timpul interveniei chirurgicale, fiind respectate principiile
de asepsie. n urma cercetrii rezultatelor am apreciat o corespundere a microflorii coninutului
duodenal cu cea din CBP n 85% cazuri (Tabelul 3.8).

74

Tabelul 3.8. Examenul microbiologic al coninutului duodenal i al coninutului CBP la pacieni

cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz (82 pacieni)
Duoden

Agentul

CBP
t

21,954,57

0,3719

>0,005

12

14,633,90

0,4161

>0,005

14,633,90

10

12,193,61

0,4588

>0,005

10,973,45

9,753,28

0,2564

>0,005

9,753,28

8,543,09

0,2688

>0,005

7,312,87

6,092,64

0,3125

>0,005

6,092,64

4,872,38

0,3434

>0,005

6,092,64

4,872,38

0,3434

>0,005

4,872,38

3,662,07

0,3836

>0,005

Abs.

PES(%)

Abs.

PES(%)

Levuri

20

24,44,74

18

E. coli

14

17,04,15

Candida

12

E. faecium
E. aerogenes

micobian

Kl.
pneumoniae
Ps. aeruginosa
Citrobacter
spp.
Proteus
vulgaris

Titrarea H- ionilor liberi n sucul duodenal

A fost efectuat la 82 (74,54%) pacieni. n condiii de fiziologie normal H-ionii liberi n
himusul duodenal pot fi atestai doar n primele secunde ale pasajului gastro-duodenal.
Duodenostaza, apreciat paraclinic, provoac n consecin dereglarea funciei de alcalinizare a
himusului gastric i de depresie evident a evacurii himusului duodenal. Mediul acid, instalat la
nivelul duodenului, manifest o agresivitate deosebit asupra CBP.
La 42 (51,22%) pacieni cu duodenostaz compensat, valorile H-ionilor au variat ntre 1-5
mmol/L. La pacieni cu duodenostaz subcompensat, n 36 (43,90%) cazuri valorile au fost de
5-10 mmol/L, n 2 (2,44%) cazuri - 10-20 mmol/L. La 2 (1,81%) pacieni cu duodenostaz
decompensat valorile au variat ntre 20-40 mmol/L, un bolnav avnd valoarea de 38 mmol/L, cu
media de 8,52,98 mmol/L (Tabelul 3.9).

75

Tabelul 3.9. Titrarea H-ionilor liberi n sucul duodenal (82 pacieni) n raport cu stadializarea
funcional a duodenului malrotat
Stadializarea funcional a

Valorile titrrii

duodenului malrotat

mmol/l

Nr. pacieni

PES(%)

St. compensat

1-5

42

51,225,52

St. subcompensat

6-10

36

43,905,48

St. subcompensat

11-20

2,441,70

St. decompensat

21-40

2,441,70

82

100,00,00

Total

Explorarea intraoperatorie a cilor biliare extrahepatice i duodenului

n timpul interveniei chirurgicale la toi pacienii am atestat semnele unei hepatite
colestatice, proces aderenial marcat n spaiul subhepatic, edem pronunat al ligamentului
hepatoduodenal. CBP prezentnd o form tubular, cu o lungime de 6-8 cm, dilatarea cii
biliare principale peste 10 mm n diametru, cu perei ngroai i atonici, hiperemiai, edemai,
prezena litiazei canaliculare, fiind prezentat prin calculi de consisten moale, adesea prelund
forma ductal, prezena semnelor de colangit (bil tulbure, cu prezena floculilor albi, puroi i
noroi biliar. Deasemenea a fos aprecit n toate cazurile un duoden malrotat, stazat, cu prezena
anselor adugtoare, cu peretele edemat, ngroat, toate aceste caracteristici confirmnd ferm
rezultatele investigaiilor imagistice, efectuate pacienilor pn la intervenia chirurgical. (Figura
3.21, 3.22, 3.23, 3.24, 3.24, 3.25).

Fig.3.21. MRD cu duodenostaz. Pcienta.V., Fig.3.22. CBP=25 mm n diametru, strictur distal.

a.n. 1951, f.o. 9265)

(Pacienta S.V., a.n.1951, f.o. 9265)

76

Fig.3.23. Transsecie supraduodenal de

coledoc. (Pacienta S.V., a.n. 1951, f.o. 9265).

Fig.3.24. Montarea ansei Y a la Roux.

(Pacienta S.V., a.n. 1951, f.o. 9265).

Fig.3.25. Coledocojejunoanastomoz. (Pacienta

S.V., a.n. 1951, f.o. 9265).

Fig.3.26. Prelevarea intraoperatorie a bilei din

CBP (Pacienta S.V., a.n. 1951, f.o. 9265).

3.3. Examenul histologic al bioptatelor prelevate intraoperator din peretele CBP i

duoden
n timpul interveniei chirurgicale au fost prelevate probe din peretele duodenal i CBP (la
acelai pacient) pentru examenul histologic, n 36 (32,72%) cazuri.
Structura microscopic a peretelui CBP este prezentat de mucoasa epitelial (tunica
mucoasa), stratul fibromuscular, format din stratul muscular intern i extern (Figura 3.27). ntre
ele se situiaz plexul nervos intramural (Figura 3.28), tunica extern (seroasa).

77

esut muscular

esut nervos

esut conjunctiv

Fig.3.27. Aspect normal al esutului muscular

Fig.3.28. Aspect normal al esutului nervos

coledocian (coloraia van Gieson). Obiectiv x

coledocian (coloraie Bielshowsky-Gross

200.

modificaia Raskazova). Obiectiv x 200.

Rezultatele investigaiilor histologice proprii demonstreaz faptul, c CBP suport

modificri morfologice, caracterizate prin

procese inflamatorii cronice, leziuni celulare i

proliferarea esutului conjunctiv. Acesta procese provoac dereglri funcionale ireversibile,

manifestate prin hipo- sau akinezie i dilatare patologic a CBP. Mucoasa CBP devine
aplatisat, epiteliul unistratificat prismatic se transform n cubic sau plat, cu infiltraie
limfohistiocitar n focar. n unele sectoare celulele epiteliale sunt atrofiate, n altele se observ
elemente de hiperplazie, cu formarea de structuri glandulare, sporirea numrului celulelor
caliciforme (Figura 3.29). Structurile glandulare, formate n mucoas, sunt susinute de stroma
conjunctiv, ce snt evideniate, n special, prin metoda colorrii Van Gieson. Sporadic se
observ formarea unor invaginri a epiteliului n pronfunzimea peretelui cu focare de proliferare
adenomatoas (Figura 3.30), delimitate de esutul muscular conjunctiv n care se depisteaz i
infiltrate celulare limfocitare (Figura 3.31). Progresarea acestui proces duce la apariia
eroziunilor, cu consecinele sale ulterioare nefaste.

78

Fig.3.29. Distrofia stratului muscular-

Fig.3.30. Proliferare adenomatoas a

reea de esut conjunctiv abundent

glandelor submucoase (coloraie cu

(coloraie dup van Gieson). Obiectiv x 200.

hematoxilin-eozin). Obiectiv x 200.

Fig.3.31. Proces inflamator cu infiltrate celulare Fig.3.32. Fragmentarea fibrelor de colagen i

limfocitare (metoda de coloraie van Gieson)

elastice (coloraie cu hematoxilin-eozin)

Obiectiv x 200.

Obiectiv x 200.

Stroma conjunctiv din fibre de colagen, mai rar de elastin, se prezint abundent printre
structurile glandulare ale mucoasei, precum i n stratul muscular. Stratul muscular, n special cel
intern, este cu schimbri atrofice i numai n unele segmente se observ miocite moderat
hipertrofiate, incluse ntr-o reea de esut conjunctiv abundent cu infiltrate limfohistiocitare
sporadice. esutul fibros predomin cantitativ, apare dezorientat, cu fragmentarea fibrelor de
colagen i elastice (Figura 3.32). Vasele capilare la impregnare cu argint se depisteaz cu un
aranjament haotic (Figura 3.33) n stroma muscular conjunctiv a peretelui (Figura 3.34).
Elementele nervoase vegetative a plexului intramural sunt nconjurate de esut conjunctiv, iar
celulele nervoase prezint modificri distrofice.

79

Fig.3.33. Aranjament haotic al vaselor capilare

Fig.3.34. Proces inflamator perivasular-

(coloraie Bielshowsy-Gross). Obiectiv x 200.

proliferare de esut conjunctiv (coloraie

Bielshowsy-Gross). Obiectiv x 200.

Proliferarea estului conjunctiv provoac schimbri severe n elementele sistemului vegetativ

nervos al coledocului. Fibrele nervoase au o perplexitate deosebit (Figura 3.35), ele se prezint
cu diametrul variabil (Figura 3.36), cu sectoare de strangulare (Figura 3.37), unele sunt
fragmentate, altele disociate (Figura 3.38), se observ structuri ampulare (Figura 3.39) i
modificri de amelienizare (Figura 3.40).

Fig.3.35. Fragmentarea fibrelor nervoase.

Fig.3.36. Fibre nervoase cu diametru variabil

Obiectiv x 200.

(coloraie Bielshowsky-Gross modificare

Raskazova). Obiectiv x 200.

Drept urmare a cronicizrii procesului inflamator din peretele CBP are loc reducerea
patului microcirculator cu proliferarea esutului conjuctiv, ceea ce conduce la o fibroz
pronunat, cu includerea elementelor vasculare stenozate i fibre nervoase distrofice, disociate,
de diametru variat.

80

Fig.3.37. Semne de inflamaie perineural

Fig.3.38. Disocierea fibrelor nervoase (coloraie

(coloraie Bielshowsky-Gross modificare

Bielshowsky-Gross modificare Raskazova).

Raskazova). Obiectiv x 200.

Obiectiv x 200.

Fig.3.39. Semne de vacuolizare a fibrelor

Fig.3.40. Semne de amilienizare a fibrelor

nervoase (Coloraie Bielshowsky-Gross

nervoase (coloraie Bielshowsky-Gross

modificare Raskazova). Obiectiv x 200.

modificare Raskazova). Obiectiv x 200.

Structural mucoasa duodenal se prezint prin pliuri mari, fapt ce favorizeaz mrirea
suprafeei de absorbie, viloziti intestinale ce mresc de cteva ori suprafaa mucoasei, glandele
intestinale cu importante funcii secretorii. n poriunea orizontal-superioar, duodenul are pliuri
longitudinale, iar n celelalte sectoare - circulare. Pe peretele medial al ansei descendente se
evideniaz un pliu longitudinal ce se termin cu o proeminen, denumit Papila Duodenal
Mare (PDM). n ea se deschide coledocul i ductul pancreatic principal, iar ductul accesoriu
pancreatic se deschide n papila duodenal mic, situat mai proximal. Stratul muscular al
mucoasei este alctuit din dou planuri de fibre musculare netede, dispuse ntr-un strat intern

81

circular i unul extern longitudinal. n aspect

anatomohistologic normal n duoden se

depisteaz urmtoarele structuri: 1. viloziti intestinale, 2. corionul cu glandele Lieberkuhn, 3.

musculara mucoasei, 4. submucoasa, 5. mucoasa.
Intraoperator, de la 36 (32,72%) pacieni cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat
cu duodenostaz am prelevat biopsie transparietal din diferite segmente duodenale. n rezultatul
cercetrilor histologice am depistat, c duodenul stazat, ce se prezint funcional prin
hipochinezie, are la baza sa modificri patologice, reprezentate prin reducerea numrului de
neuroni i vacuolizarea ulterioar a plexului nervos, degenerescena i fragmentarea fibrelor
nervoase i prezena proceselor inflamatorii cronice cu atrofia stratului muscular i substituia
ultimului prin esut conjunctiv care predomin n cmpul de vedere al microscopului, provocnd
schimbri severe n elementele sistemului nervos vegetativ al duodenului (Figura 3.41, 3.42).

Fig.3.41. Numr redus de neuroni n plexul nervos submucos al duodenului.

Coloraia Raskazova. Obiectiv x 200.

Fig.3.42. Degenerarea i fragmentarea fibrelor nervoase.

Coloraia Raskazova. Obiectiv x 200.

82

Din partea reelei sangvine modificrile patologice se manifest prin aranjamentul haotic al
vaselor capilare, prezena celulelor cu nucleu nesegmentat i reducerea patului microcirculator
(Figura 3.43).

Fig.3.43. Reea de vase capilare cu prezentaie haotic (coloraia Raskazova).

Obiectiv x 200
Rezultatele datelor clinico-paraclinice i a examenului histologic obinute, permite s
definim malrotaia duodenal asociat cu duodenostaz drept o variant de form, poziie i
fixare a duodenului, aprut n urma dereglrii de rotaie, genetic definit, ce conduce la
dereglarea funciei normale a duodenului, a schimbrilor patologice prezentate prin
degenerescena structurilor nervoase ale peretelui duodenal.
Duodenul este considerat pilonul organelor adiacente i deaceea modificrile patologice
aprute au un impact negativ asupra organelor anatomic i funcional aderente acestuia.
Modificrile patologice funcionale se prezint prin hipochinezii duodenale.
Ele pot avea o evoluie compensat, subcompensat i decompensat, ce se reflect evident prin
modificri att funcionale, ct i organice la nivel de PDM i CBP cu apariia refluxului
duodeno-coledocian, odditelor, papilitelor, colangitelor, stricturilor de CBP.

83

3.4 Elaborarea algoritmului de diagnostic pentru pacienii cu patologia CBP pe

fundal de MRD asociat cu duodenostaz
n rezultatul analizei minuioase a acuzelor i a datelor anamnestice a lotului analizat, care,
dup interveniile chirurgicale miniinvazive endoscopice la nivelul PDM, relev prezena unui
tablou clinic de colangit cronic recidivant cu icter i coledocolitiaz primar recidivant (ce a
necesitat intervenii endoscopice repetate), a fost posibil determinarea vectorului principal al
examenului complex (biochimic i instrumental) al bolnavului cu patologia CBP pe fundalal de
MRD asociat cu duodenostaz.
Toi bolnavii inclui n studiu au fost supui unui examen biochimic standardizat, care a
inclus aprecierea concentraiei bilirubinei serice i fraciilor ei, al fermenilor citolizei hepatice
alaninaminotransferazei (ALAT) i al aspartataminotransferazei (ASAT), indexul protrombinei,
nivelului seric al fosftazei alcaline i

ureei, investigaii efectuate n cadrul laboratorului

biochimic republican al IMSP Spitalul Clinic Republican nr.1 investigaiile au fost efectuate cu
ajutorul analizatorului biochimic al firmei ABBOT. Probele biochimice se efectuau pn la
intervenia chirurgical i postoperator pentru a evalua dinamica schimbrilor morfo-funcionale
a organelor afectate din zona hepatobiliopancreatic. Investigaiile biochimice au inclus analiza
probelor de retenie biliar, ct i probele ce determin funcia hepatic i renal. Sindromul de
colestaz a fost documentat att prin nivelul seric al bilirubinei totale i fraciile ei, ct i prin
nivelul seric al fosfatazei alcaline. Cel mai util indice al colestazei este bilirubina seric.
A fost aplicat USG abdomenal la toi 110 (100%) pacieni n ziua internrii, cu
determinarea dimensiunilor CBP, care au fost mai mari de 10 mm n diametru, semnelor de
dereglare a evacurii bilei, n unele situaii a fost determinat litiaza canalicular.
Dup determinarea ultrasonografic

a modificrilor sus-enumerate a CBP, am recurs la

urmtoarea etap diagnostic - duodenografia (cu sulfat de bariu). Metoda a fost practicat n110
(100%) cazuri. Ea a pus n eviden malrotaia duodenal, duodenostaza, refluxul duodenogastral
i duodenocoledocian.
La determinarea H-ionilor liberi n sucul duodenal - duodenostaza, apreciat paraclinic,
provoac n consecin dereglarea funciei de alcalinizare a himusului gastric i de depresie
evident a evacurii himusului duodenal, astfel mediul acid instalat la nivelul duodenului
manifest o agresivitate deosebit asupra CBP. Metoda a fost aplicat la 82 (74,54 %) pacieni.
Hepatobilioscintigrafia a permis evaluarea fluxului biliar hepatoduodenal in perioada pre i
postoperatorie la bolnavii cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz,
astfel fiind aplicat la 47(42,72%) de pacieni. Rezultatele bilioscintigrafiei au evideniat

84

integritatea funcional a tractului biliar i comcomitent au estimat pasajul radionuclidului n

duoden.
Electrogastroenterografia a fost aplicat cu succes la 36 (32,72%) pacieni cu patologia
CBP, la care n urma gastroduodenografiei a fost apreciat MRD asociat cu duodenostaz.
Astfel s-a reuit aprecierea dereglrii funciei motorice a duodenului. Avantajele sale constau n
aceea, c metoda este neinvaziv, bine tolerat de pacieni, este informativ, comod de efectuat,
economic rezonabil.
Urmtoarea etap diagnostic este CPGRE, n timpul efecturii ei am depistat evacuarea
ncetinit a contrastului din arborele biliar, semne de pailit, oddit, colangit, dilatarea cii
biliare principale peste 10 mm n diametru, prezena calculilor moi, sfrmicioi i noroi
biliar. Contrastarea arborelui biliar, s-a realizat cu succes la 100 (90,90%) pacieni. Sensibilitatea
metodei n aprecierea patologiilor sus-enumerate a fost de 97%. Un avantaj al CPGRE este
posibilitatea efecturii concomitente a manometriei i duodenale, coledociene, oddiene.
RMN n regim colangiografic este practicat n cazurile cnd nu este posibil canularea
coledocului din diferite motive. Metoda prezint cele mai informative date despre gradul dilatrii
arborelui biliar, prezena semnelor de dereglare a evacurii bilei, prezena litiazei canaliculare, ne
permite s evalum starea PDM. A fost aplicat la 34 (32,72%) pacieni.
O etap foarte important n cadrul algoritmului diagnostic este determinarea strii
funcionale al sfincterului Oddi, coledocului, i a duodenului. Unicele metode care pot reflecta
starea funcional a acestei zone sunt: manometria oddian, coledocian, duodenal. Informaiile
obinute sunt indispensabile pentru aprecierea aspectelor de etiologie i de patogenie a patologiei
CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz. Metoda a fost aplicat la 31(28,18) pacieni.
Utiliznd aceste metode, am determinat prezena duodenostazei, absena oricrei bariere la
nivelul oddian, presiunea fiind zero, i o atonie coledocian datorat modificrilor morfologice
ale peretelui CBP. Informaiile furnizate ne-au elucidat aspectele de etiopatogenie n cadrul
patologiei CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz.
Principalul factor patogen al apariiei pailitelor i odditelor stenozante, colangitelor, fiind
refluxul duodenocoledocian pe fundalalul MRD asociat cu duodenostaz. Consecutivitatea
procedeelor de diagnostic este ilustrat i implimentat n algoritmul diagnostic al bolnavului cu
patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz care a fost aprobat i implementat
n clinic. (Figura 3.44).

85

Acuze. Anamnez.
Examen clinic.
Teste de laborator.

Ultrasonografia cilor biliare.

Dilatarea CBP cu peste 10 mm.
Coledocolitiaz.
Semne ecografice de dereglare a evacurii
bilei.

Duodenografie.
Semne de MRD i duodenostaz.
Reflux doudenocoledocian.

Biliscintigrafie.
Confirmarea colestazei.

Manometrie duodenal, oddian, coledociana.

EGEG-ul
(hipo- sau atonie., elevarea presiunii
intraluminale)

CPGRE.
Dilatarea CBP peste 10 mm. Semnele
colangitei, stricturi PDM, stricturi CBP,
coledocolitiaza.

Colangiografie prin RMN.

Dilatarea CBP peste 10 mm. Dereglarea
evacuerii bilei.
Litiaza canalicular primar.

Tratament

chirurgical

Fig.3.44. Algoritmul de diagnostic al patologiei CBP pe fundalal de MRD asociat cu

duodenostaz.

86

3.5. Concluzii la capitolul 3

1. Examenul ultrasonor abdomenal este metoda de prima intenie n evidenierea patologiei
CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz, cum ar fi: mrirea n diametru a CBP
peste 10 mm, semne de dereglare a evacurii bilei, prezena litiazei canaliculare.
2. Duodenografia cu mas baritat este examenul indispensabil, ce marcheaz prezena
malrotaiei duodenale, duodenostazei, refluxului duodenogastral i duodenocoledocian.
3. Titrarea H-ionilor liberi n sucul duodenal este o metod ce demonstreaz faptul, c
prezena duodenostazei i a refluxului duodenogastral provoac incapacitatea duodenului
de a alcaliniza chimusul gastric i depresia evident a funciei sale evacuo-motorii.
4. EGEG-ul periferic este o metod informativ, contemporan, comod de practicat, ce a
permis monitorizarea obiectiv a funciei evacuomotorii a stomacului i duodenului i
diagnosticarea precoce a dereglrilor funcionale, precum duodenostaza, gastrostaza,
dispepsiile
5. Hepatobilioscintigrafia a permis evaluarea fluxului biliar hepatoduodenal in perioada pre
i postoperatorie la bolnavii cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu
duodenostaz.
6. Manometria duodenal, oddian i coledocian este metoda oportun ce reflect obiectiv
starea funcional a acestor compartimente.
7. CPGRE are avantaj evident diagnostic n depistarea patologiilor CBP pe fundal de MRD
asociat cu duodenostaz, ct i posibiliti curative, cum ar fi decompresia i sanarea
arborelui biliar n caz de prezena litiazei canaliculare, stricturilor de PDM, colangitelor.
8. RMN n regim de colangiografie este aplicat n cazuri de dificulti diagnostice i
precizeaz cauza i nivelul obstruciei n arborele biliar cu o precizie de 100%.
9. Investigaiile microbiologice au confirmat prezena n 85% cazuri a florei microbiene
patogene comune n coninutul duodenal i CBP.
10. Examenul histologic al bioptatelor prelevate din peretele duodenal i CBP n timpul
interveniei chirurgicale, la bolnavii cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu
duodenostaz, a confirmat prezena proceselor distrofice ireversibile n toate straturile
peretelui duodenal i coledocian.
11. Consecutivitatea procedeelor de diagnostic este ilustrat i implimentat n algoritmul
diagnostic al bolnavului cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz,
propus pentru examenare n Clinic.

87

4. EFICACITATEA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N PATOLOGIA CILOR

BILIARE EXTRAHEPATICE PE FUNDALUL MALROTAIEI DUODENALE
ASOCIAT CU DUODENOSTAZ
4.1. Asistena chirurgical a pacienilor cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat
cu duodenostaz
Principiile tratamentului chirurgical al patologiilor CBP pe fundalal de MRD asociat cu
duodenostaz practicate n incinta Clinicii I Catedra de Chirurgie nr.2 a IP USMF Nicolae
Testemianu au suportat modificri pe parcursul unei perioade de cercetare clinico-paraclinice.
Acest fapt a permis elucidarea etiopatogenetic a afeciunilor CBP pe fundal de MRD asociat
cu duodenostaz, favoriznd modificarea argumentat a tacticii chirurgicale, eligibilitatea creia
a fost confirmat prin rezultatele tratamentului chirurgical, inclusiv la distan. n perioada
preoperatorie toi pacienii cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz inclui
n lotul de studiu, au fost examinai clinico-paraclinic conform algoritmului diagnostic propus
de Catedra Chirurgie nr.2. Diagnosticul pozitiv al patologiei sus-menionate a fost apreciat
preoperator la toi pacienii. n 6 (5,45%) cazuri procedeul chirurgical practicat a constat n
excluderea fluxului biliar n duoden prin transsecia supraduodenal de CBP cu
coledocojejunoanastomoz pe ansa Y a la Roux (Figura 4.1).

Fig.4.1. Modelul transseciei supraduodenale de coledoc cu implantarea lui n ansa Y la

Roux (V. Hotineanu i A. Hotineanu, 2003)

88

n 4 (3,63%) cazuri s-a recurs la

coledocolitotomie cu coledocoduodenoanastomoz

(CDA), cauzele practicrii acestei metode au fost interveniile chirurgicale efectuate n

antecedente (rezecie gastric pocedeul Bilroth II). CPGRE cu PSTE a fost aplicat la 100
(90,9%) pacieni, dintre care au suportat litextracii endoscopice 78 (70,9%) pacieni.
Manipulaia a fost realizat ntr-o edin la 32 (41,02%) pacieni i n edine repetate (2-5) la
46 (58,98%) pacieni (Tabelul 4.1).
Tabelul 4.1. Intervenii chirurgicale aplicate la 110 pacieni cu patologia CBP pe fundal de MRD
asociat cu duodenostaz
Intervenia chirurgical
Coledocojejunostomie pe ansa
la Roux
CDA pr. Iura (n anamnezrezecie gastric pr. Bilroth II)

Sedine

Abs.

O edin

5,452,16

3,63

100

90,90

78

70,90

32

46

repetate(2-5)

Colecistopancreatografie
retrograd endoscopic cu
papilosfincterotomie
Litextracii endoscopice

Tehnicile chirurgicale practicate pn n anul 1998 nu exclud momentele etiologice ale

refluxului duodenocoledocian, ce apare

pe fundalalul duodenostazei, deoarece interveniile

chirurgicale de coledocojejunoanastomoz sau hepaticojejunoanastomoz nu erau practicate pe o

ans jejunal ce ar avea o lungime optim de 80 cm, astfel se menine substratul morbid al
patologiei CBP prin prezena i meninerea refluxului enterobiliar. Coledocoduodenoanastomoza
nu exclude factorul patologic cauzant al patologiei CBP, deoarece duodenul malrotat, stazat nu
este exclus din pasaj, astfel favoriznd aparitia i meninerea refluxului enterobiliar cu toate
consecinele sale agresive asupra CBP.
La 28 (25,45%) bolnavi operai pn n anul 1998 s-a reinstalat colangita cronic, tradus
clinic prin dureri n regiunea hipocondriac pe dreapta (100%), sub form de colici, cu iradiere n
spate, febr i frisoane prezente la 24(85,71%)bolnavi, icter- la 26(92,85%)bolnavi.
1. Caz clinic. Pacientul M.I., a. n.1962, internat pe 16.02.1998, f.o. 2689.

89

Acuze la internare: dureri colicative sub rebordul costal drept cu iradiere n regiunea lombar,
frisoane, grea, vom, senzaie de plenitudine i micri pendulare n epigastru, preponderent
dup alimentare, icter al sclerelor i tegumentelor, colurie, scaun acolic, pirozis, senzaie de
amrciune n gur, inapeten, slbiciune general, insomnie.
Anamneza bolii: n anul 1996 a suportat colecistectomie i rezecie gastric 2/3 pr. Bilroth
II. n 1996. Peste un an de la colecistectomie bolnavul s-a adresat la spital cu tabloul clinic
caracteristic unei colici biliare. n urma investigaiilor instrumentale efectuate a fost stabilit
diagnosticul de sindrom postcolecistectomic, coledocolitiaz, icter mecanic. S-a practicat
CPGRE, n timpul creea a fost apreciat strictura PDM, litiaza canalicular, colangit cataral.
A fost efectuat PSTE cu litextracie, lavaj cu soluii antiseptice a CBP. Postoperator a fost
continuat tratamentul medicamentos n staionar timp de apte zile. A fost externat n stare
satesfctoare. Dup opt luni de la CPGRE a reaprut tabloul clinic de colangit, icter mecanic,
sindromul dispeptic, slbiciunea general. A fost internat n clinic pentru diagnostic i
tratament.
Examenul clinic: starea general la internare - de gravitate medie, tegumente i sclerele
icterice. La palparea abdomenului - dolor n regiunea hipocondriului drept, percutor - marginea
ficatului se apreciaz sub rebordul costal cu aproximativ 2-3 cm.
Testele biochimice ale sngelui: bilirubina total- 84,41 mcmol/L, bilirubina direct
60,14 mcmol/L, bilirubina indirect 24,27 mcmol/L, protrombina seric 84%, fosfataza
alcalin 1091,6 nmol/L, ALT 1,39 U/L, AST 1,24 U/L, ureea seric 10,6 mmol/L,
proteina general 61,3 g/L.
Duodenografie

malrotaie

duodenal,

duodenostaz,

reflux

duodenogastral,

gastroduodenit. USG hepatomegalie, stare dup colecistectomie, semne de dereglare a

evacurii bilei din CBP cu prezena ctorva opaciti, CBP = 1,3 cm, CPGRE esofag, stomac,
duoden - permiabile. Reflux biliar duodeno-gastral. PDM- stare dup PSTE, larg deschis, liber
permiabil. Se elimin bil tulbure cu floculi albi. La contrastarea CBP = 4,0 cm n diametru,
reflux al coninutului duodenal n coledoc. Retroduodenal conine multiple defecte de 2-3 cm n
diametru (calculi moi i duri). Nu s-a reuit de extras toi calculii.
S-a practicat: laparatomie, coledocolitotomie, coledocoduodenoanastomoz

pr. Yuras.

Intraoperator stare dup colecistectomie i rezecie gastric 2/3 pr. Bilroth II, CBP= 40 mm n
diametru, pereii edemai, sclerozai, atonici. Coledocolitotomie - 2 calculi duri, de form
cilindric, 2,5 i 3,0 cm n diametru, bil tulbure cu floculi albi, noroi biliar. PDM liber
permiabil pentru sonda Doglioti Nr. 6. A fost prelevat bioptat din peretele CBP (rezultatul nr.

90

35811 din 19.02.1998- inflamaie cronic cu semne de acutizare n peretele coledocului). Lavaj
al CBP cu ser fiziologic pn la curat. Drenaj transanastomotic pr. Voelker.
Perioada postoperatorie - cu dinamic pozitiv. A fost externat n stare general
satisfctoare la a 9-a zi dup intervenia chirurgical. Peste 21 zile de la intervenia chirurgical
a revenit n clinic, a fost efectuat fistulocolangiografia avnd drept scop determinarea strii
funcionale a anastomozei biliodigestive. Drept rezultat a fost apreciat anastomoza ca liber
permiabil, fr detectarea obstacolelor mecanice (Figura 4.2).

Fig.4.2. Fistulocolangiografia. Bolnavul M.I., a.n. 1962, f.o. 2689.

Peste 6 luni de la ultima intervenie chirurgical reapar semnele clinice de colangit
cronic, icter mecanic, sindromul dispeptic, frisoanele. Pacientul

este reinternat n clinic.

Investigat clinic i paraclinic, care atest acelai tablou endoscopic al cii biliare.
Starea psihosomatic a bolnavului, modificrile ireversibile ale CBP pe fundalal de PDM
permiabil (dup PSTE), prezena duodenostazei i refluxului duodenocoledocean, au condus la
ideea unei soluii chirurgicale optime, ce ar asigura fluxul biliar unidirecional n tractul digestiv,
ocolind duodenul. Ideea excluderii duodenale din pasaj a fost realizat n experiena clinicii
pentru prima dat n anul 1998 i consta n exerez supraduodenal de coledoc cu implantarea
ulterioar a CBP n ansa Y la Roux.
Principiul tehnic al interveniei chirurgicale const n urmtoarele: acces chirurgical
realizat prin laparatomie xifoombilical, cu prepararea spaiului subhepatic i identificarea

91

componentelor anatomice ale ligamentului hepatoduodenal (artera hepatic proprie, CBP, vena
port), preparnd cu acuratee deosebit calea biliar principal.
n concluzie: bolnavii cu icter mecanic i colangit necesit o pregtirea preoperatorie
minuioas i complex, ce va consta n decompresia cilor biliare extrahepatice prin metode
miniinvazive, de regul realizat prin drenarea nazo-biliar pr. Bayli. Terapia intensiv va
consta n administrarea antibioticelor cu spectru larg de aciune din grupa cefalosporinelor de
generaia III, macrolidelor, preparatelor antifungice, a glucocorticoiziilor, detoxicare

prin

diurez forat, corecia echilibrului hidro-salin i acido-bazic, a metabolismului energetic,

corecia sistemului de coagulare a sngelui i a funciei organelor vital importante, monitoring
clinico-paraclinic permanent. Durata pregtirii preoperatorii a variat n dependen de starea
psihosomatic a bolnavului.
Calea biliar principal se prezint cu pereii ngroai, edemai, atonici, desen vascular ters, cu
un diametru elevat peste 10 mm.
La 42 (38,18%) bolnavi n timpul interveniei chirurgicale (exerez de coledoc sau
coledocotomie) s-a depistat bil cu puroi, ceea ce confirm prezena angiocolitei.
n

63 (57,27%) cazuri au fost apreciai calculi, dimensiunile crora erau asemenea

diametrului CBP, prezentnd o form cilindric sau oval, sfrmicioi, moi sau de consisten
dur (mai rar), adesea cu prezena de noroi biliar.
La 76 (69,09%) bolnavi n timpul interveniei chirurgical au fost apreciate

semne

macroscopice caracteristice unei hepatite colestatice. Modificrile macroscopice ale duodenului

au corespuns malrotaiei duodenale cu semne de duodenostaz, cum ar fi deplasarea flexurii
duodenojejunale de nivelul vertebrei L2 i spre dreapta de coloana vertebral, prezena anselor
adugtoare la nivelul D3, D4, dilatarea diametrului duodenal peste 40 mm, hipotonie a peretelui
duodenal, edem al seroasei, hipertrofia peretelui duodenal. Variaia acestor modificri
fiziopatologice ale duodenului i CBP au fost atestate la toi pacienii inclui n studiul nostru.
Distribuia pacienilor n funcie de diametrul CBP este elucidat n tabelul 4.2.

Tabelul 4.2 Valorile intraoperatorii ale diametrului CBP (mm)

Diametrul (mm)

Nr. pacieni

PES(%)

15-20

68

61,824,63

21-25

29

26,364,20

26-30

7,272,48

31-40

4,541,98

92

Astfel, dup ce a fost mobilizat coledocul, pasul urmtor este exereza supraduodenal a
lui. nchiderea bontului distal se efectuiaz cu suturi separate ntr-un singur plan sau cu fir
continuu (n dependen de practicabilitatea chirurgului). Urmtoarea etap const n prepararea
ansei jejunale n Y la Roux, lungimea creea nu trebuie s fie mai mic de 80 cm, acest fapt
asigur un pasaj biliodigestiv satesfctor (Figura 4.3). n aceast ans se implanteaz coledocul
termino-lateral sau termino-terminal, n dependen de condiiile intraoperatorii i diametrul
CBP. Anastomoza se ermetizeaz cu suturi ntr-un singur plan, cu fir continuu sau separat, cu
sau fr drenarea gurei de anastomoz.

Fig.4.3. Coledocojejunostomia Roux-en-Y folosit pentru reconstrucia biliodigestiv

Anastomoza a fost efectuat termino-lateral la 93 (84,54%) bolnavi i termino-terminal n
17 (15,46%) cazuri, deoarece diametrul CBP a fost similar diametrului jejunului. Drenarea cii
biliare principale a fost practicat n 71 (64,54%) cazuri. Drept metode de drenaj au fost utilizate
procedeele drenare extern a CBP: Kehr, Vinevski, Holsted i Pikovski (Figura 4.4).

93

A Kehr
B Vinevski
C Holsted
D Pikovski

Fig.4.4. Tipuri de drenare a CBP (imagine cu scop didactic).

Mecanismul prevenirii refluxului n CBP const n aceea, c ansa jejunal exclus, din
cauza peristalticii sale unidirecionale pe parcursul segmentului de ans cu lungimea de 80 cm,
provoac o presiune negativ endoluminal, prezint rolul de supap, astfel stimulnd propagarea
fluxului biliar n intestin.
Montarea corect a ansei, exclude tensiunea la nivelul anastomzei i protejeaz de riscul
bilioragiei i a fistulelor postoperatorii la acest nivel. Menajarea bun i corect a straturilor, la
nivelul anastomozei, inclusiv a mucoasei, exclude o stenozare postoperatorie la distan a gurii
de anastomoz. Orificiul anastamotic este de cel puin 15 mm n diametru (din cauza CBP
dilatate), moment important n prevenirea stenozelor postoperatorii. n timpul interveniei
chirurgicale, pe lng plasarea drenurilor axiale, se plaseaz drenuri de siguran n spaiul
subhepatic sub- i supraanastomotic, fiind posibil monitarizarea zilnic a eliminrilor din
sectorul dat. Drenurile de siguran axiale i subhepatice au fost exteriorizate pe flangul drept.
Cele subhepatice au fost extrase la 3-5 zile postoperator, drenurile plasate n CBP au fost
extrase peste 18-22 zile de la intervenia chirurgical, n prealabil fiind efectuat
fistulocolangiografia.
Dup finalizarea interveniei chirurgicale bolnavi s-au aflat la tratament medical n secia
Terapie intensiv, cu monitorizarea n dinamic a parametrilor clinici i de laborator, cu
continuarea tratamentului farmacoterapeutic, care a inclus antibioticoterapie (cefalosporine,

94

aminoglicozide), asigurarea analgeziei, prochinetice (Metoclopramid, Domperidon, Prozerin),

antisecretorii (Sandostatin, Octreotid), H2

blocatori, gastroprotectoare (Almagel, Fosfalugel,

Maalox), corecia echilibrului hidro-salin i acido-bazic, corecia anemiei, hipoproteinemiei .a.

n mod obligator a fost efectuat lavaj al drenului din CBP cu soluii antiseptice (sol. Furacilin
1:5000, sol. Dioxidin 10%, sol. Betadin 1%) i sol NaCl 0,9% (t =370C). Durata medie de
spitalizare a bolnavilor n secia de terapie intensiv dup efectuarea interveniei chirurgicale, a
variat ntre 24 i 96 ore. Complicaii grave legate de actul operator, pe parcursul aflrii n clinic
a acestor bolnavi, nu au fost atestate.
Caz clinic. Bolnavul D.F., 39 ani, spitalizat 27.07.2001, f.o. 9061.
Acuzele la internare: dureri colicative n regiunea hipocondriului drept, subicterul
tegumentelor i sclerelor, febr 39,20C, frisoane, scaun acolic, urin hipercrom, slbiciune
general, grea, inapeten, insomnie.
Anamneza bolii: n anul 1998 bolnavul a suportat colecistectomie. Peste 12 luni dup prima
intervenie chirurgical i s-a efectuat CPGRE cu PSTE (pentru coledocolitiaz, icter mecanic,
colangit acut purulent). n perioada anilor 1998-1999 bolnavul a avut mai multe acutizri,
manifestate clinic prin colici biliare, icter mecanic tranzitoriu, febr, frisoane, slbiciune
general. Dup care, n anul 1999 i s-a efectuat coledocolitotomie cu extragerea calculilor din
CBP (recidivani) cu montarea CDA procedeul Iuras. Peste o perioad de 11 luni, n pofida
tratamentului chirurgical aplicat, au reaprut aceleai suferine. Astfel, n anul 2000 s-a recurs la
deconectarea CDA cu montarea coledocojejunoanastomozei pe ansa izolat la Roux. n ciuda
tuturor interveniilor aplicate, peste 1 an reapar aceleai manifestri clinice caracteristice
suferindului biliar, cu momente nefaste asupra psihicului i strii socio-economice.
Clinic: starea general de gravitate medie, dureri la palpare n regiunea hipocondriului drept,
ficatul se palpeaz la aproximativ 30 mm sub rebordul costal, dolor, cu margine neted,
discomfort epimezogastral, caracterizat prin careva micri pendulare i senzaie de
plenitudine.
Testele biochimice la internare: bilirubina total- 60,12 mcmol/L, bilirubina direct 46
mcmol/L, bilirubina indirect 14,12 mcmol/L, protrombina seric 79%, fosfataza alcalin
1030 nmol/L, ALT 1,38 U/L, AST 0,93 U/L, ureea seric - 7,2 mmol/L, proteina general
64 g/L. Examenul USG - stare dup colecistectomie, hepatomegalie, CBP = 12 mm cu semne de
dereglare a evacurii bilei. La duodenografie MRD, duodenostaz decompensat, reflux
duodenogastral.
Lundu-se n consideraie starea lui clinic i diagnosticul pozitiv de MRD, duodenostaz,
coledocolitiaz, colangit, pe data de 01.08.2001 se reintervine chirurgical cu practicarea

95

transseciei supraduodenale de CBP cu implantarea lui n ansa Y la Roux, cu o lungime a

ansei de 80 cm, pentru asigurarea unui drenaj biliodigestiv adecvat i evitarea refluxului
enterobiliar (Figura 4.5).

Fig.4.5. Montarea coledocojejunostomiei pe ansa Y la Roux (imagini intraoperatorii).

Bolnavul D.F., 39 ani, f.o. nr. 4061.
Evoluia imediat postoperatorie a fost trenant. Pe parcurs au disprut semnele clinice de
colangit cronic, s-au normalizat datele testelor biochimice, starea psihoemoional, apetitul.
Pacientul a fost externat n stare general satisfctoare peste 10 zile dup efectuarea interveniei
chirurgicale.
n concluzie spunem, c pentru prevenirea refluxului enterobiliar, ce provoac instalarea
colangitei, cu complicaii supurative prin generalizarea procesului septic n cadrul angiocolitei,
este absolut necesar de a monta o ans jejunal izolat la Roux, cu o lungime optim de 80 cm.
Lungimea, care asigur o barier anatomic i fiziologic n instalarea complicaiilor susenumerate. Indiferena fa de aceste condiii poate conduce la apariia rezultatelor nefaste n
perioada postoperatorie precoce i tardiv, cu urmri grave, inclusiv i deces.
Caz clinic. Pacientul M.V., anul naterii 1948, f.o. 662, intrenat pe 03.10.2009
Acuze la internare:

dureri colicative sub rebordul costal drept, discomfort epi- i

mezogastral, ictericitatea tegumentelor i

sclerelor, febr (39,0oC), frisoane, prurit cutanat,

slbiciune general marcat, grea, vom, inapeten, pirozis scaun acolic, urin hipercrom (de
culoarea berei).
Anamneza bolii: pe data de 04.06.2007 a fost internat n spital cu diagnostic de: Colecistit
cronic alitiazic. Coledocolitiaz. Icter mecanic. A fost efectuat CPGRE + PSTE + litotriie
mecanic i litextracie. n timpul manevrei s-a apreciat: strictura PDM, colangit fibrinoas,
dereglarea evacurii bilei, coledocolitiaz. CBP 20mm n diametru. Postoperator a urmat

96

tratament medicamentos respectiv i externat la domiciliu peste 5 zile de la intervenia

miniinvaziv, n stare satesfctoare. Pe data de 29.08.2009 bolnavul se interneaz n Clinic n
mod urgent, cu diagnosticul: Colecistit acut calculoas. Coledocolitiaz. Icter mecanic.
Angiocolit acut. Hepatit colestatic. Pancreatit cronic reactiv. Concomitent: MRD.
Duodenostaz. Reflux duodenogastral. Dup o corecie hidro-salin i acido-bazic, efectuat pe
o perioad de 48 ore, s-a intervenit chirurgical: colecistectomie cu coledocolitotomie, drenarea
coledocului procedeul Pikovski. n perioada postoperatorie treptat au cedat semnele colangitei
cronice recidivante i a icterului intermitent. A fost externat la domiciliu n stare satesfctoare
cu condiia de a reveni n clinic peste trei sptmni. A revenit peste patru sptmni cu aceleai
acuze i semne caracteristice colangitei cronice recidivante.
Clinic: starea general gravitate medie, tegumentele i sclerele - subicterice. Palpator,
abdomenul moderat dolor n hipocondriul drept i mezogastriu. Ficatul 2 cm sub rebordul costal
drept, splina nu se palpeaz, semne peritoneale absente.
Rezultatele de laborator (la internare): Hg 120g/L, leu 15,9X109/L, bilirubina total54,2 mmol/L, bilirubina direct 35,16 mmol/L, bilirubina indirect 19,06 mmol/L,
protrombina seric 89%, fosfataza alcalin 1240 nmol/L, ALT 1,06 mcmol/L, AST 0,98
mcmol/L, ureea seric - 8,2 mcmol/L, creatinina 79,5 mmol/L, proteina general 64 g/L,
amilaza seric a fost de 112 (0-120) U/L.
USG: stare dup colecistectomie, CBP- 0,93 cm n diametru, cile biliare intrahepatice snt
dilatate, ductul Wirsung - 0,3cm n diametru, n CBP - drenaj de siguran. date de dereglare a
evacurii bilei, hepatomegalie.
La

duodenografie:

MRD.

Duodenostaz

decompensat.

Reflux

duodenogastral.

Gastroduodenit de reflux. Semne indirecte de pancreatit. La pH-metria gastric i duodenal se

atest H-ioni liberi n coninutul duodenal. S-a prelevat coninutul duodenal la studiu
microbiologic, drept rezultat E. Faecium i E. Colli.
Fistulografia: substana de contrast introdus prin dren contrasteaz cile biliare intrahepatice,
cile biliare extrahepatice se contrasteaz peste 5 minute, se suspect stenoza coledocului distal
(Figura 4.6).

97

Fig.4.6. Fistulografia pune n eviden dilatarea suprastenotic a CBP > 20 mm.

Hepatobilioscintigrafia preoperatorie: evideniaz eliminarea ntrziat a radiofarmaceuticului din
ficat n CBP i-n duoden, ceea ce notific dereglarea morfofuncional a cii biliare principale i
obstacolului la nivelul trecerii CBP n duoden (Figura 4.7).

Fig.4.7. Hepatobiliscintigrafia. Eliminarea ncetinit a radiofarmaceuticului la nivelul CBP i-n

duoden (Bolnavul M.V., a.n. 1948, f.o. 662).
n urma rezultatelor obinute a fost luat decizia de a interveni chirurgical. S-a practicat
exerez supraduodenal de coledoc cu implantarea lui n ansa jejunal n Y a la Roux cu o
lungime de 80 cm, aplicarea drenajului de siguran pr. Voelker. Intraoperator, s-a apreciat CBP
cu un diametru de 20 mm, prezena noroiului biliar, bil tulbure cu fibrin (a fost prelevat
pentru examen microbiologic, n rezultat s-a apreciat flor similar celei din duoden E.faecium
i E.colli).

98

Postoperator bolnavului s-a aflat n secia Terapie intensiv timp de 48 ore. Pe parcurs - cu
dinamic pozitiv. Dup finisarea msurilor terapeutice, a fost externat la domiciliu n stare
satisfctoare. A disprut suferina biliar, cu posibilitatea reintegrrii sociale i profesionale a
pacientului.
Dup o perioad de 4 luni de la intervenia chirurgical pacientul a revenit n clinic pentru
un examen de rutin. A fost efectuat

hepatobiliscintigrafia dinamic, unde s-a constatat

normalizarea evacurii radiofarmaceuticului la toate nivele arborelui biliar (Figura 4.8).

Fig.4.8. Hepatobiliscintigrafia dinamic cu normalizarea eliminrii

radiofarmaceuticului la nivelul coledocului (Bolnavul M.V., a.n. 1948, f.o. nr. 662).
n general, la toi pacienii, care au fost tratai chirurgical prin utilizarea metodei realizate
n Clinic exereza supraduodenal de coledoc cu implantarea lui n ansa jejunal n Y a la
Roux, cu o lungime de 80 cm, am observat o dinamic pozitiv, cu dispariia semnelor clinice a
suferindului biliar.
n concluzie menionm, c bolnavii cu patologia cilor biliare extrahepatice pe fundalal
de malrotaie duodenal asociat cu duodenostaz, tratai prin alte metode chirurgicale ce nu
exclud fondalul patologic al maladiei i care nu au fost reoperai, continu s sufere multiple
acutizri de colangit, nsoite de icter mecanic, dereglri de digestie. Mai mult dect att,
urmeaz diverse tratamente conservative, ce nu nltur cauza obiectiv a suferinilor sale.

99

4.2.1. Rezultatele tratamentului chirurgical n perioada postoperatorie precoce

Evalund rezultatele tratamentului chirurgical n perioada postoperatorie precoce, la 110
pacieni operai pentru patologia cii biliare principale pe fundalal de MRD asociat cu
duodenostaz, am apreciat dezvoltarea n 18 (16,36%) cazuri a complicaiilor postoperatorii
(Figura 4.9).

Fig.4.9. Frecvena complicaiilor n perioada postoperatorie precoce la 18 (16,36%) din 110

pacieni cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu duodenostaz.
Acest spectru al complicaiilor n perioada postoperatorie nu a fost legat de tactica
chirurgical, aplicat la cile biliare extrahepatice, dar de starea general tarat a bolnavului, cu
dereglarea incipient a statusului homeostatic. Aceste probleme au fost compensate pe parcursul
aflrii bolnavilor n staionar. Notm faptul, c nici un pacient n perioada postoperatorie precoce
nu a necesitat reintervenie chirurgical la cile biliare. Obstrucia biliar, colangita cronic n
asociere cu hepatita colestatic au determinat scderea capacitii de aprare a organismului i
apariia dificienelor imunologice, care au cptat expresie clinic prin dezvoltarea complicaiilor
septice n perioada postoperatorie precoce. Am nregistrat la 8 (7,27%) pacieni supurarea plgii
postoperatorii. Situaia a fost soluionat prin asanarea chirurgical a plgilor i aplicarea
pansamentelor zilnice cu remedii antiseptice (sol.Betadin, sol. Iodonat, sol sau pulbere Acid
boric, sol. Uleioas de Clorfilipt, unguent Betadin, Levobor, Levomecoli .a.) cu prelevarea
preventiv a materialului biologic pentru studiu microbiologic i antibioticoterapie,
imunomodulatoare, vitaminoterapie. A fost apreciat o evoluie clinic favorabil. n perioada
postoperatorie tardiv nu s-a apreciat o aciune nefast a acestor complicaii parvenite.
Imunitatea deprimat a organismului n urma patologiei suportate, traumatismul operator, durata

100

interveniei chirurgicale, fondalul patologiilor pulmonare cronice (bronita cronic) ct i vrsta

naintat a bolnavilor, n ansamblu au contribuit la apariia pneumoniei postoperatorii n 11
(10%) cazuri. S-a recurs la aplicarea msurilor terapeutice complexe, cum ar fi: administrarea de
antibiotice (terapie dubl, tripl), remedii reologice, antiagregante, bronhodilatatoare, exerciii
respiratorii. La necesitate, cu scop diagnostico-curativ a fost efectuat fibrobronhoscopia. Dup
aplicarea tratamentului conservativ complex, a survenit nsntoirea bolnavilor (fapt confirmat
clinic i paraclinic, prin efectuare repetat a radiografiei organelor cutiei toracice).
Insuficiena hepatic acut aprut n perioada postopertorie precoce la 5(4,54%) bolnavi,
a cauzat o situaie clinic de risc vital important, fiind motivat de perioada ndelungat a
evoluiei colangitei cronice recidivante, cu implicarea n proces a ficatului, severitatea icterului,
nu i-n ultimul rnd adresarea tardiv a bolnavilor la specialist. A necesitat tratament n secia
Terapie intensiv, cu aplicarea remediilor reologice, hepatoprotectoare, msurilor de detoxicare,
corecia echilibrului acido-bazic, hidrosalin, energetic. A fost necesar o perioad de
reconvalescen mai prelungit i dup externare, cu o terapie de susinere efectuat n condii
de ambulator conform recomandrilor noastre. Toate msurile curative aplicate s-au ncununat
cu succes, find apreciat to o evoluie clinic pozitiv cu nsntoirea ulterioar definitiv a
acestor bolnavi.
La bolnavii cu parez intestinal postoperatorie tranzitorie 10 (9,1%) cazuri, aplicarea
msurilor terapeutice, ndreptate spre stimularea peristaltismului intestinal (sol. prozerin, sol.
Metaclopramid, soluie Laborey, lavaj gastric cu administrarea spasmoliticilor i antiflatulente),
s-au soldat cu o evoluie pozitiv, cu restabilirea tranzitului intestinal.
Bilioragia tranzitorie, apreciat la 4 (3,63%) bolnavi, s-a stopat desinestttor, cu un debit
maximal de 100ml, fiind monitorizat cu ajutorul drenajului de siguran sub- i
supraanastomotic.
Apariia ulcerelor acute gastrice la 2 (1,82%) bolnavi, deasemenea este rezultatul fonului tarat de
sntate, patologiilor gastro-intestinale cronice (gastrite cronice, reflux duodeno-gastral,
malrotaia duodenal, duodenostaza, prezente pn la operaie). Nu s-a atestat hemoragie
semnificativ. Situaia a fost rezolvat n urma aplicrii tratamentului cu remedii
gastroprotectoare, antisecretoare, H2-blocatori, drenaj nazo-gastral cu lavaj gastric (cu sol acid
aminocapronic, suspensie almagel, simalgel .a).
Pancreatita reactiv postoperatorie a fost apreciat la 5 (4,54%) bolnavi, s-a manifestat prin
elevarea amilazei serice cel mult de dou ori de la normal, a avut un caracter tranzitoriu n urma
tratamentului medicamentos complex aplicat i-n special sol. Sandostatin 0,1mg sau sol.
Octreotid 0,1mg (dosajul fiind apreciat n mod individual).

101

Soluionarea icterului mecanic, normalizarea constantelor biochimice, n special al bilirubunei,

fosfatazei alcaline i al fermenilor citolitici hepatici, este rezultatul tratamentului chirurgical i
medicamentos corect aplicat.
n acest lot de studiu, letalitate spitaliceasc n perioada postoperatorie precoce nu am nregistrat.
Toi pacienii operai au externai ntr-o stare general satisfctoare, cu recomandrile
respective ale specialistului.
4.2.2. Rezultatele tratamentului chirurgical n perioada postoperatorie tardiv
Evaluarea rezultatelor a fost efectuat n urma aprecierii strii pacienilor n perioada
postoperatorie, pe o durat de pn la 10 ani, prin estimarea strii somatice, integrrii sociofamiliale i restabilirii capacitii de munc.
Urmrirea rezultatelor la distan a fost realizat la toi pacienii ce au suportat tratament
chirurgical pentru patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz. Din anumite
motive termenul observaiilor la distan a variat, constituind un maxim de 10 ani. Evaluarea
calitii vieii n perioada postoperatorie tardiv la aceti bolnavi, a fost posibil prin elaborarea
unui complex de probe anumite. Ele au inclus aspectul somatic, ntru stabilirea modului de
acomodare a organismului la efectele interveniei chirurgicale suportate. Acest fapt a fost posibil
prin studiul evoluiei clinice postoperatorii. Drept rezultat, n anamneza pacienilor au fost
identificate careva acuze restante sau aprute i meninute n perioada postoperatorie tardiv
(Tabelul 4.4).
Statusul somatic a fost apreciat n raport cu mai multe simptome, precum:
Icter mecanic tranzitoriu, colic biliar, febr sau subfebrilitate, frison, prurit cutanat, tulburri
dispeptice, grea, vom, slbiciune general, astenie, colurie, scaune acolice, administrare de
medicamente.
Rezultatele obinute sunt direct proporionale cu metoda chirurgical aplicat. Deaceea este
argumentat divizarea lotului de cercetare n dou subgrupe. Prima subgrup - pacienii care au
fost operai pn n anul 1998 (1990-1998) prin CPGRE, PSTE cu sau fr litextracie, CJA pe
ansa izolat la Roux sau CDA, dar au fost internai repetat ncepnd cu anul 1998. A doua
subgrup - pacienii operai dup anul 1998, fiind aplicat o metod nou de tratament
chirurgical, ce a fost implimentat de ctre Catedra 2 Chirurgie n frunte cu profesorul Vladimir
Hotineanu. Metoda are drept scop excluderea refluxului patologic entero-coledocian pe
fundalalul MRD asociat cu duodenostaz i const n exerez de CBP cu implantarea lui n ansa
Y la Roux, ultima avnd o lungime optim de 80 cm. Astfel, 28 (100%) pacieni operai pn
n anul 1998 considerm c au avut rezultate postoperatorii convenional nesatisfctoare,
deoarece la 22 (78,57%) dintre ei a reaprut colica biliar, febra, frisoanele, iar n 18 (64,28%)

102

cazuri s-a atestat recidiva icterului mecanic acompaniat de prurit cutanat, urinri hipercrome,
scaune acolice. La 24 (85,71%) pacieni au fost prezente tulburrile dispeptice manifestate prin
grea, senzaie de amrciune-n gur, pirozis.

La 26 (92,85%) bolnavi a fost prezent

slbiciunea general i astenia mai mult sau mai puin pronunate. Din aceste considerente 22
(78,57%) bolnavi au necesitat un consum de preparate farmacologice, precum spasmolitice (Nospa, Baralgin, Papaverin), antibiotice (Ampicilin, Cefazolin, Metronidazol, Tetraciclin),
analgezice (Analgin, Diclofenac, Tramadol), antipiretice (Paracetamol, soluii litice cu Analgin
i Dimedrol .a.), somnifere, enzime digestive, antacide, gastroprotectoare. Din aceast grup au
fost reoperai 10 (35,71%) bolnavi. Metodele interveniilor chirurgicale au constat n exerez
supraduodenal de CBP cu implantarea lui n ansa la Roux. Perioada postoperatorie s-a
caracterizat pozitiv, cu dispariia semnelor de colangit i nsntoirea bolnavilor.
Tabelul 4.4. Rezultatele postoperatorii la distan la pacienii cu patologia CBP pe fundalal de
MRD asociat cu duodenostaz

Indicii strii somatice

Subgrupul I

Subgrupul II

(28 pacieni)

(82 pacieni)

Abs.

PES(%)

Abs.

PES(%)

22

20,03,81

8,22,62

2,5515

<0,05

18

16,43,53

5,52,17

2,6291

<0,01

Prurit cutanat

18

16,43,53

4,51,98

2,9411

<0,01

Febr, subfebrilitate

22

20,03,81

3,61,78

3,8981

<0,001

Frison

22

20,03,81

3,61,78

3,8981

<0,001

Slbiciune general

26

23,64,05

8,22,62

3,1949

<0,01

Tulburri dispeptice

24

21,83,94

12

10,92,97

2,2099

<0,05

Grea, vom

18

16,43,53

8,22,62

1,8662

>0,05

Scaun acolic

18

16,43,53

5,52,17

2,6291

<0,01

Colurie

18

16,43,53

5,52,17

2,6291

<0,01

23

20,93,88

12

10,92,97

2,0473

<0,05

Colic biliar
Icter mecanic
tranzitoriu

Consum de
medicamente

n acest lot de bolnavi, rezultatele nesatesfctoare apreciate ne-au obligat s analizm

aprofundat situaia clinic dat, pentru a nelege care este cauza recidivelor suferinei date i
care ar fi calea optim de rezolvare a acestor situaii. Menionm faptul, c ncepnd cu anul

103

1998 n clinic este implimentat gastroduodenografia, drept metod radiologic obligatorie de

investigare a acestor bolnavi cu recidiva colicilor biliare, la rnd cu USG abdomenal. n
condiiile prezenei MRD asociat cu duodenostaz, CDA, ct i CJA nu lichideaza refluxul
duodenocoledocian, deoarece duodenostaza este substratul morbid al acestui reflux. Drept
consecin are loc recidiva colangitei cu cronicizarea procesului i cu apariia schimbrilor
ireversibile n peretele CBP. Aceste schimbri patologice servesc drept substrat n formarea
stricturilor de CBP, dilatrilor ireversibile atonice de CBP, cu dereglarea evacurii bilei i
apariia litiazei canaliculare autohtone. Gravitatea acestor situaii ne-au condus s propunem i
s aplicm n premier urmtoarea metod chirurgical, ce const n exereza supraduodenal de
CBP cu implantarea lui n ansa Y la Roux, ultima avnd o lungime optim de 80 cm. Aceast
metod exclude refluxul himusului alimentar din duoden n CBP, deoarece are loc deconectarea
duodenului din pasaj. Conform acestei tehnici, pe perioada anilor 1998-2009 au fost operai 110
(100%) pacieni cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz. n urma
aprecierii rezultatelor tratamentului efectuat cu studierea parametrilor selectai, am fixat c la
majoritatea absolut a bolnavilor n perioada postoperatorie, timp de de 24 luni, nu a fost
apreciat colica biliar, a disprut icterul mecanic intermitent, semnele colangitei cronice
recidivante, fenomenele dispeptice, s-au reabilitat socio-profesional. Notm, c n 3(2,72%)
cazuri, dup 6-8 luni de la intervenia chirurgical reconstructiv efectuat, a reaprut colica
biliar i angiocolita. n urma investigaiilor clinico-paraclinice efctuate, s-a constat recidiva
angiocolitei. Bolnavii au fost reoperai. Intraoperator s-a apreciat: stare dup exerez de CBP cu
CJA pe ansa Y la Roux, ultima avnd o lungime de 40 cm, n dou cazuri i respectiv 60 cm,
ntr-un caz. Acest moment tehnic important a fost apreciat de noi drept cauza reapariiei n
perioada postoperatorie a suferinei biliare, cauza fiind reinstalarea refluxului enterocoledocian.
Pentru nlturarea acestei cauze, s-a recurs la intervenie chirurgical reconstructiv repetat,
caracterizat prin reconstrucia ansei n Y la Roux, mrind lungimea pn la 80 cm. n
perioada postoperatorie au cedat colica biliar i semnele angiocolitei. Pacienii s-au aflat n
vizorul nostru de la trei pn la cinci ani. Pe parcurs s-au reabilitat i integrat psiho-social i
profesional. n altele dou, peste 14 luni de la intervenia chirurgical s-a reinstalat icterul
mecanic, coluria, pruritul cutanat, fenomenele dispeptice. n urma investigaiilor efectuate i-n
deosebi, a colangiografiei prin RMN, s-a atestat prezena litiazei la nivelul anstamozei
biliodigestive.
Caz clinic. Pacienta S.V., 47 ani, internat pe 14.11.2002, f.o. 15921.
La internare prezenta acuzele: dureri n regiunea hipocondriului drept i mezogastral, slbiciune
general, fatigabilitate, dispepsii, miciuni hipercrome, senzaie de amrciune-n gur.

104

Anamneza bolii: n anul 1995 a suportat colecistectomie, apoi n anul 1997 i s-a efectuat CPGRE
cu PSTE i litextracie, pentru Strictura PDM, coledocolitiaz, angiocolit. Din 1998 pn n
2002 a suportat mai multe acutizri, ce s-au manifestat clinic prin colangit cronic recidivant i
icter mecanic tranzitoriu. n acest rstimp bolnava a suportat ase CPGRE cu litextracii pentru
litiaz canalicular primar recidivant calculi autohtoni. n anul 2001 s-a luat decizia de a
efectua intervenie chirurgical reconstructiv - exerez de ccoledoc cu implantarea lui n ansa
Y la Roux. Dup o perioad de 14 luni de la intervenie a reaprut icterul mecanic, fr
semne de colangit cronic recidivant. n urma examenului clinic la internare s-a apreciat:
starea general relativ satisfctoare, la palparea abdomenului - dureros n hipocondriul drept,
fr careva semne peritoneale, ficatul la nivelul rebordului costal. Testele de laborator:
bilirubina total- 36,4 mmol/L, bilirubina direct 26,1 mmol/L, bilirubina indirect 10,3
mmol/L, protrombina seric 92%, fosfataza alcalin 786 nmol/L, ALT 1,2 mcmol/L, AST
0,63 mcmol/L, ureea seric 5,9 mcmol/L, proteina general 64 g/L. La duodenografie
MRD, duodenostaz decompensat. USG abdomenal: stare dup colecistectomie i CJA, semne
de dereglare a evacurii bilei pozitive, CBP - 12 mm n diametru, semne de litiaz canalicular.
RMN n regim colangiografic: stare dup CJA, dereglarea evacurii bilei din CBP, calcul la
nivelul ansatomozei biliodigestive (Figura 4.10). S-a reintervenit chirurgical, s-a efectuat
jejunotomie cu extragerea calculului restant. Postoperator a survenit nsntoirea deplin, au
disprut semnele colangitei cronice i ale icterului mecanic intermitent.

Calcul

Fig.4.10. RMN n regim colangiografic. Calcul la nivelul anastomozei

coledocojejunale.(Pacienta S.V., 47 ani, f.o. 15921).
n concluzie: recidiva litiazei canaliculare este consecina schimbrilor patomorfologice
ireversibile din peretele CBP provocate de colangita cronic. Perioada ndelungat a evoluiei

105

colangitei cronice recidivante, obstrucia biliar, hepatita colestatic au determinat scderea

capacitii de aprare a organismului, i apariia dificienelor imunologice, ce au cptat expresie
clinic prin dezvoltarea complicaiilor septice i avansarea suferinei biliare. Situaia dat poate
conduce la generalizarea septic a colangitei cu implicarea n proces a ficatului, manifestat prin
apariia abceselor miliare colangiogen hepatice. Din cauza severitii i agresivitii procesului
septic colangiogen, aceste situaii snt foarte dificile de soluionat medical i adesea se pot solda
cu decesul bolnavului.
Analiznd datele obinute din grupa de pacieni supui exerezei de coledoc, cu implantarea
lui n ansa Y la Roux, putem s afirmm c rezultatele n perioada postoperatorie tardiv sunt
apreciate ca fiind bune.
Indicele ce ne-a permis s evalum obiectiv rezultatele obinute, a fost aprecierea strii
funcionale a sistemului hepato-biliar n perioada postoperatorie.
Starea funcional a sistemului hepatobiliar a fost stabilit prin analiza:
Testelor de laborator a funciei ficatului;
USG sistemului hepatobiliar;
Colangiografie prin RMN;
Hepatobiliscintigrafie dinamic.
La toi pacienii obligatoriu s-a efectuat evaluarea bilirubinei i a fraciilor ei n ser, ALATului i ASAT-ului, fiind mrite n primul subgrup la 18 pacieni din lotul de studiu. n al doilea
subgrup (pacienii supui exerezei de coledoc) n 79 din 82 cazuri au avut aceti indici n
limetele normei.
Ultrasonografic, la bolnavii a cror rezultate clinice erau nesatisfctoare, s-a apreciat
CBP ce rmnea a fi dilatat, hepatomegalie, prezena coledocolitiazei recidivante.
n scopul aprecierii strii de funcionare a anastomozei coledocojejunale, colangiografia
prin RMN este practic unica metod disponibil i exact n arsenalul diagnostic neinvaziv. Prin
utilizarea aceastei metode, am apreciat la doi pacieni (cazul clinic prezentat mai sus) prezena
calculului la nivelul gurei de anastomoz (CJA), la ceilali 30 pacieni, care au beneficiat de
controlul strii anastomozei prin RMN, am stabilit o stare absolut normal a CJA, cu un diametru
ce corespunde valorilor iniiale aplicate.
Aprecierea, n perioada postoperatorie tardiv, a strii funcionale a zonei hepatobiliare
este posibil utiliznd hepatobiliscintigrafia dinamic. Hepatobiliscintigrafia dinamic a fost
efectuat la 12 pacieni n perioada postoperatie tardiv, la 5 pacieni din prima sugrup i la 7
pacieni care au beneficiat de tratamentul propus de noi. La primii 5 pacieni biliscintigrafia a
fost repetat postoperator, din cauza evoluiei clinice negative n perioada postoperatorie, cu

106

reapariia semnelor clinice de colangit i icter mecanic.

Imaginea ficatului, la

hepatobiliscintigrafie, se prezint cu mrirea dimensiunilor i contrastare moderat intensiv, se

remarc ncetinirea acumulrii i a evacurii din ficat cu reinerea radiofarmaceuticului la nivelul
CBP i a drenajului n intestin. Dup anul 1998, hepatobiliscintigrafia a fost efectuat la 7
pacieni. La un pacient la care s-a realizat coledocojejunoanastomoza pe o ans cu lungimea de
40 cm. am constatat aceleai modificri funcionale patologice care au fost determinate
preoperator. La 6 bolnavi funcional s-a atestat normalizarea imaginei la hepatobiliscintigrafie.
Am studiat, n perioada postoperatorie, latura psiho-afectiv a acestor pacieni.
Dimensiunea psiho-afectiv reprezint modul n care bolnavul si recunoate i i accept boala
ca pe o realitate a existenei sale (Tabelul 4.5).
Tabelul 4.5. Datele calitii vieii pacienilor operai conform dimensiunii psiho-afective, n=110
(abs, %)
Da

Dimensiunea psihoafectiv
Este permanent

Uneori

Subgrupul

Subgrupul

II

12

***

preocupat de boal

(10,9%)

2 (1,8%)

Consider c este

10

practic sntos
Este nesigur fa de
viitor

(9,1%)

Subgrupul I

4 (3,6%)

****
79

6 (5,5%)

(71,8%)

19

****

(17,3%)

2 (1,8%)

* p > 0,05

1 (0,9%)

*** p < 0,01

Nu

Subgrupul
II

Subgrupul I

Subgrupul
II

12

****

1 (0,9%)

(10,9%)

79 (71,8%)

12

***

2 (1,8%)

(10,9%)

1 (0,9%)

8 (7,3%)

79 (71,8%)

*
0 (0%)

**** p < 0,001

n prima sugrup de pacieni n 66,7 % dintre cazuri (10 pacieni) nu am obinut rezultate
satisfctoare, bolnavii fiind preocupai de boal nefiind siguri de viitor. Dispariia practic a
tuturor semnelor clinice ale suferinei biliare n a doua subgrup de pacieni, face ca dup
intervenie chirurgical 107 (97,27%) de bolnavi s devin optimiti, situaie explicat prin
ameliorarea condiiei fizice i psihologice, cu apariia

perspectivelor pozitive de via

sociofamiliar.
Un rol important n aprecierea rezultatelor la distan o are calitatea relaiilor familiale,
menionarea relaiilor existente i formarea unor relaii noi (Tabelul 4.6).

107

Tabelul 4.6. Reintegrarea socio-familial a pacienilor n perioada postoperatorie, n=110 (abs,%).

Da

Dimensiunea
socio-familial
Sunt ncurajat de
anturaj
Sunt distanat de
familie

Subgrupul I

6(5,5%)

5(4,5%)

Uneori

Subgrupul II

Subgrupul I

****

5(4,5%)

30(27,3%)
*

4(3,6%)

1(0,9%)

* p > 0,05

** p < 0,05

Nu

Subgrupul
II

**
0(0%)
**
0(0%)

Subgrupul I

5(4,5%)

7(6,4%)

Subgrupul II

*
1(0,9%)
****
30(27,3%)

**** p < 0,001

n prima subgrup de pacieni, numai n 40% dintre cazuri au gsit un ajutor i un anturaj
care i susine, care i face s treac peste depresia i handicapul creat de boala respectiv. Tot n
aceast grup de bolanvi 9 ( 60%) sunt distantai de familie.
Bolnavii care au fost supui tratamentului propus de noi, n majoritatea absolut a
cazurilor, 96,77 % (30 bolnavi), s-au reintegrat completamente socio-familial i numai un
pacient, la care patologia nu a cedat, a avut rezultate negative n perioada postoperatorie tardiv.
Reabilitarea profesional a fost posibil la toi 30 pacieni supui exerezei de coledoc cu
implantarea n ansa Roux i numai la 8 dintre 16 pacieni din sugrupa de bolnavi operai pn n
anul 1998 am cptat o reintegrare profesional deplin.
Letalitate postoperatorie precoce nu am nregistrat. n ntreg lotul de pacieni am avut 2
(4,26 %) cazuri de deces. Un pacient a decedat neoperat. Alt bolnav din cei 46 pacieni operai a
decedat la doi ani postoperator. Cauza decesului a fost determinat de colangita persistent cu
generalizarea procesului septic i formarea abceselor hepatice colangiogene. Mortalitatea n
perioada postoperatorie tardiv a fost de 2,17%.
4.3 Concluzii la capitolul IV
Tehnicile chirurgicale folosite pn n anul 1998 nu nltur refluxul enterobiliar instalat pe
fundal de MRD asociat cu duodenostaz subcompensat sau decompensat, fiind pstrat
substratul morbid biliar, deoarece la majoritatea pacienilor ce nu au fost operai dup metoda
aplicat n clinic exereza supraduodenal de CBP cu implantarea ei n ansa jejunal n Y a
la Roux, cu o lungime optim a ansei de 80 cm, a reaprut clinica colangitei cronice, colicii
biliare, cu afectarea strii generale a pacienilor i a modului de via normal.

108

Experena obinut demonstreaz corectitudinea programului propus de diagnostic i de

tratament chirurgical al bolnavului cu patologia CBP pe fundal de MRD asociat cu
duodenostaz, ceea ce permite reducerea considerabil a ratei morbiditii i mortalitii
postoperatorii precoce i tardive.
Pregtirea preoperatorie este foarte important la bolnavii cu icter mecanic, colangit i
primordial va consta n decompresia cilor biliare extrahepatice prin realizarea drenrii nazobiliare procedeul Bayli n paralel cu aplicarea farmacoterapiei intensive (includerea antibioticelor
cu spectru larg de aciune, glucocorticoizilor, preparatelor diuretice, corecia echilibrului hidrosalin i acido-bazic, a metabolismului energetic, sistemului de coagulare a sngelui i funciei
organelor de importan vital), msuri necesare n ameliorarea strii generale a bolnavilor.

109

SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE

n 90-95% cazuri CPGRE permite soluionarea definitiv a obstruciei arborelui biliar
extrahepatic cu o evoluie clinic pozitiv.
Atenionm faptul, c la o serie de pacieni de la 5-15%, n pofida restabilirii fluxului biliar
n duoden, continu boala, manifestat prin tabloul clinic al colangitei cronice recidivante,
icterului mecanic tranzitor, coledocolitiazei recidivante. Neclaritatea etiologic ale acestor stri
morbide bilare persistente, ne-a condus la efectuarea acestui studiu aprofundat, avnd drept scop
determinarea strii funcionale a duodenului, sfincterului Oddi i a CBP, ct i interaciunea lor,
influena reciproc pn i dup interveniile endoscopice miniinvazive la nivelul PDM i CBP.
Este cunoscut faptul c PSTE include n sine deteriorarea aparatului sfincterian al PDM, ce n
norm direcioneaz fluxul biliar spre duoden i previne refluxul duodenocoledocian. PSTE
anuleaz controlul sfincterian asupra fluxului biliar. Acest raport ar fi favorabil, dac n-ar exista
cauze, care s afecteze organic sau funcional drenajul coledocian sau motorica duodenal. n caz
contrar efectul de drenaj este anulat n timp datorit refluxului biliodigestiv pe fundalalul MRD
asociat cu duodenostaz. Acest reflux duodenocoledocian duce la ptrunderea necontrolat n
CBP a coninutului duodenal agresiv, cu anularea sterilitii CBP, colonizarea cu flora intestinal
i instalarea colangitei. Drept urmare, au loc schimbri ireversibile n peretele CBP, ce se
manifest histologic prin semne de inflamaie cronic, a proceselor degenerativ-sclerotice
ireversibile n toate straturile peretelui CBP, ce induc hipochinezia i lrgirea ireversibil a CBP.
n consecin se instaleaz un teren organic pentru dezvoltarea coledocolitiazei autohtone
recidivante, stricturilor CBP.
Schimbrile morfofuncionale patologice sus-enumerate stau la baza declanrii lanului
respectiv patofiziologic de recidiv a suferinei biliare, manifestate prin recidiva colicii biliare,
hepatitei colestatice, icterului mecanic cu caracter intermitent, colangitei cronice recidivante,
strii generale subminate.
Acest studiu a avut drept scop studierea factorilor etiopatogenetici, schimbrilor
morfofuncionale ale CBP i impactului lor asupra manifestrilor clinice n lotul de bolnavi cu
rezultate nesatisfctoare ale tratamentului obstruciilor biliare benigne distale ct i optimizarea
diagnosticului i tratamentului chirurgical al patologiei date.
Merit atenie a fi enumerate momentele importante ce au stat la baza acestui studiu:

selectarea pacienilor cu patologia CBP din lotul total de pacieni cu colecistectomie i

CPGRE n anamnez

110

studiul comparativ al eficacitii metodelor de diagnostic folosite, cu deosebit

importan fiind gastroduodenografia cu sulfat de bariu,

manometria duodenal i

coledocian, hepatobiliscintigrafia dinamic, CPGRE, colangiografia prin RMN, EGEG

conceperea unui algoritm diagnostic standartizat, ce permite elucidarea aspectelor

etiopatogenetice i morfologice ale bolnavului cu patologia CBP pe fundalal de MRD
asociat cu duodenostaz, i apreciera tacticii chirurgical optimale de tratament

aprecierea indicaiilor operatorii la acest grup de bolnavi

favorizarea calitii vieii n perioada postoperatorie precoce i tardiv a pacienilor cu

patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz.

Lucrarea disertaional a fost realizat n incinta Laboratorului de cercetri tiinifice Chirurgia

reconstructiv a tractului digestiv Catedra Chirurgie nr.2 a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu. n perioada anilor 1998-2009 n clinic au fost spitalizai
15879 bolnavi cu patologii ale cilor biliare extrahepatice. Din numrul total de pacieni, 1826
au fost cu icter mecanic, dintre care, cu icter obstructiv benign au fost 1086 (59,47%). Icterul de
genez tumoral a fost prezent la 740 (40,53%) bolnavi.
Studiul realizat s-a bazat pe analiza materialelor de observaie clinic, a examenelor
paraclinice efectuate, tratamentului chirurgical utilizat pe un lot de 1086 bolnavi cu icter
obstructiv benign. Din lotul de 1086 bolnavi, colangiopancreatografia retrograd endoscopic
(CPGRE) a fost efectuat la 1001 (92,17%) pacieni. n 891 (89,01%) cazuri din cei 1001 s-a
recurs la PSTE, care a rezolvat blocul biliar litiazic sau stricturile benigne, asigurnd evoluia
pozitiv a maladiei. Din acest lot au fost selectai 110 de pacieni cu patologii obstructive
benigne ale CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz, cum ar fi strictura PDM,
colangitele, stricture ale CBP, litiaza canalicular, megalocoledocul. Toi aceti pacieni n
diferite perioade de timp au suportat colecistectomie (laparoscopic i laparotomic). Peste o
perioad de timp (6 luni i mai mult) aceti pacieni au fost internai n Clinic cu semne de
colic biliar. Au fost investigai clinic i paraclinic, cu aprecierea dereglrilor de drenaj biliar a
CBP, cauzele fiind stricture PDM, colangitele ascendente, stricture ale CBP, litiaza canalicular.
n aspectul chirurgiei miniinvazive s-a recurs la CPGR avnd drept scop aprecierea
diagnosticului i remediu curative. n cazul stricturii PDM a fost practicat PSTE, n cazul
colangitelor ascendente s-a practicat lavajul endoscopic cu remedii farmaceutice antibiotice,
antiseptice, spasmolitice, antiinflamatorii. Prezena litiazei canaliculare a fost soluionat prin
efectuarea litextraciei endoscopice. Aceti pacieni au avut o evoluie clinic pozitiv la acel
moment, fiind externai la domiciliu. Peste o perioad de 6-24 luni a reaprut icterul mecanic,
colangita, de regul asociat cu litiaza coledocian recidivant, sindromul dispeptic, febr,

111

frison, prurit cutanat, slbiciune general. Astfel, n atenia studiului ntreprins au fost inclui
aceti 110 pacieni cu aa numitul sindrom postcolecistectomic (SPCE), la care manifestrile
clinice erau dominate de icterul mecanic i de colangita recidivant, cu lipsa precizrii
substratului etiopatogenetic, iar diagnosticul i tratamentul rmnnd a fi incerte. Vrsta
pacienilor din lotul studiat a variat ntre 20-80 ani, alctuind o medie de 51,6 ani. Repartiia
cazurilor pe sexe a demonstrat o prevalen a sexului feminin - 85(77,27%) cazuri n comparaie
cu sexul masculin - 25(22,73%) cazuri. Evoluia trenant a bolii, recidiva colicii biliare, icterului,
colangitei n perioada de 6-24 luni dup prima operaie (CPGRE), au necesitat reintervenii
chirurgicale la CBP. La 100 (90,90%) pacieni au fost efectuate intervenii endoscopice
(CPGRE) repetate cu sau fr litextracii sau PSTE. La 6 (5.45%) pacieni s-a recurs la
laparotomie, coledocolitotomie cu drenarea extern a CBP. La 4 (3,63%) pacieni a fost montat
coledocoduodenoanastomoza (CDA) din considerentele prezenei n anamnez a rezeciei
gastrice dup procedeul Bilroth II. Tabloul clinic n toate cazurile a fost prezentat de sindromul
dispeptic, colica biliar, semne de colangit, slbiciune general. Icterul tranzitoriu fiind apreciat
la 104(94,54%) bolnavi. Coledocolitiaza recidivant a fost atestat la 78(70,91%) bolnavi. n
rezultatul evoluiei ndelungate a maladiei la 8(7,27%) bolnavi s-a dezvoltat insuficiena hepatic
acut, iar la 2(1,82%) bolnavi insuficiena poliorganic cu predominarea celei hepatorenale, n
pofida tuturor msurilor medico-curative aplicate a survenit decesul.
Astfel, litextraciile endoscopice pentru coledocolitiaza recidivant au fost realizate ntr-o
singur edin n 32(29,09%) cazuri, n prize repetate - la 46(41,82%) bolnavi, n total la
78(70,91%) pacieni.
Pacienii s-au aflat n clinic pentru investigaii i tratament, cu o perioad de spitalizare ce
a variat ntre 7 i 36 zile, cu o medie de 21,5 zile.
n scopul stabilirii diagnosticului, toi bolnavii cu patologia CBP au fost investigai
conform algoritmului bine definit: anamneza, examen fizic general i local, testele biochimice
de laborator i metode instrumentale de diagnostic non-invaziv i miniinvaziv.
Tabloul clinic al suferindului biliar s-a instalat peste o perioad de 6-24 luni dup CPGRE
cu PSTE sau dup montarea CDA i CJA. Contextul clinic a fost dominat de semnele colangitei
cronice recidivante, coledocolitiazei recidivante, icterul mecanic intermitent.
Toi bolnavii inclui n studiu au fost supui unui examen biochimic standardizat, care a
inclus aprecierea concentraiei bilirubinei serice i fraciilor ei, , al fermenilor citolizei hepatice

alaninaminotransferazei

(ALAT)

al

aspartataminotransferazei

protrombinei, nivelului seric al fosftazei alcaline i

(ASAT),

indexul

ur n timpul examenului obiectiv

al

abdomenului s-au atestat dureri sub rebord costal drept i mezogastriu n 110 (100%) cazuri.

112

Hepatomegalia, cauzat de colestaza ndelungat de diferit grad, a fost stabilit la 79 (71,81%)

pacieni. Palpator, ficatul era mrit, dar cu o suprafa neted i regulat. Semne de ciroz la
acest grup de pacieni nu au fost determinate.
n cadrul laboratorului biochimic republican al IMSP Spitalul Clinic Republican nr.1
investigaiile au fost efectuate cu ajutorul analizatorului biochimic al firmei ABBOT . Probele
biochimice se efectuau pn la intervenia chirurgical i postoperator.
Colestaza a fost apreciat prin nivelul seric al bilirubinei totale, al fraciilor ei i prin
nivelul seric al fosfatazei alcaline. Cel mai util indice al colestazei este bilirubina seric. La
internare s-a atestat variaia indicilor de la norm n 89 (80,9%) cazuri. n limitele normei, a fost
apreciat n 21(19,09%) cazuri, constituind media de 93,2412,29. Decurgerea ndelungat a
patologiei, pe fundalalul colangitei cronice, fiind asociat cu o colestaz marcat a antrenat n
procesul patologic

ficatul. Din aceste considerente,

n multe cazuri valorile

bilirubinei

indirecte erau mrite.

Gravitatea colestazei este apreciat de ctre enzimele citolizei hepatice, precum este
fosfataza alcalin. Marcherul este uor de evaluat n condiii clinice. Fosfataza alcalin are o
ascensiune lent, prezentnd valoare diagnostic n cazul evoluiei de durat a patologiei.
Evaluarea citolizei hepatice a fost posibil prin determinarea aspartataminotransferazei
(ASAT) i alaninaminotransferazei (ALAT). Din lotul de 110 pacieni, n 34 (30,9%) cazuri au
fost n limitele normei, n 58 (52,72%) cazuri au fost mrite de 2-3 ori i la 18 (16,36%) pacieni
au depit limitele normei de 3-5 ori.
n scopul identificrii etiopatogeniei afeciunilor CBP i pentru stabilirea unei tactici
curative corecte, a fost utilizat un complex de metode diagnostice instrumentale.
Utilizare metodelor se face consecutiv i n funcie de informativitatea i invazivitatea lor.
Au fost aplicate urmtoarele metode instrumentale: USG, duodenografia, hepatobiliscintigrafia
secvenional, EGEG, CPGRE, manometria duodenal, oddian i coledocian, colangiografie
prin RMN.
Metoda screening la toi bolnavii cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat cu
duodenostaz, a fost examenul ecografic abdomenal. Aceast metod ne cluzete spre etapele
urmtoare ale algoritmului diagnostic. Au fost folosite ecografiile n timp real prin utilizarea
aparatelor: Aloka, Siemens, SSD118, SSD210-DXII, SSD 280 cu scaning liniar, sectoral i
convex, cu frecvena n limitele 3.5-7 MHz i lungimea de locaie de la 8 la 25 cm. Datele
ecografice cele mai importante n diagnosticul patologiei CBP pe fundalal de MRD asociat cu
duodenostaz snt: dimensiunile CBP i prezena litiazei canaliculare. Diametrul CBP la

113

majoritatea pacienilor a ascensionat peste 10 mm. Prezena calculilor coledocieni a fost atestat
la 78 pacieni.
Pasul diagnostic urmtor a fost contrastarea endoscopic a arborelui biliar. Menionm
faptul c CPGRE rmne a fi metoda esenial n diagnosticul afeciunilor obstructive biliare
extrahepatice. A fost practicat la 100 (90,9%) bolnavi. Contrastarea arborelui biliar a fost
realizat cu succes la toi 100 (90,9%) pacieni. Acurateea metodei n aprecierea dimensiunilor
cii biliare principale a fost de 97%. Drept avantaj al CPGRE l constituie posibilitatea efecturii
concomitente a manometriei coledociene, oddiene i duodenale i reducerea considerabil a ratei
complicaiilor. Rezultatele manometriei au confirmat efectele funcionale nefaste survenite dup
PSTE, ce are drept rezultat distrugerea total a sfincterului Odd, fiind lipsit de posibilitatea
blocrii refluxului duodenocoledocian.
Situaiile clinice dificile au fost soluionate prin intermediul RMN n regim colangiografic.
Investigaia a fost aplicat att preoperator, ct i postoperator la 20 pacieni cu patologia CBP
pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz. Drept rezultat am primit date comparabile cu
CPGRE. Notm, c n 100% a fost determinat cauza obstruciei biliare, manifestat de calculi
coledocieni recidivani sau autohtoni. Studiul a fost realizat n baza Centrului Republican de
Medicin Nuclear cu ajutorul dispozitivului Magneton-Open Siemens, n regim de
colangiografie, cu cmpul magnetic de 0,2 PS.
Metoda obiectiv ce apreciaz funcional starea arborelui biliar, a sfincterului oddian i a
fluxului biliar este hepatobiliscintigrafia secvenional. A fost realizat pe baza Centrului
Republican de Medicin Nuclear, la gama-camer DIACAM-SIEMENS - SPECT, cuplat cu
computerul ICON prin utilizarea programului de procesare Gallblader Ejection Fraction, fiind
efectuat preoperator i postoperator peste 3 luni de dup intervenia chirurgical. fiind o metod
neinvaziv, comod de efectuat a permis evaluarea fluxului biliar hepatoduodenal in perioada pre
i postoperatorie, astfel fiind aplicat la 30(27,27%) de pacieni, in condiii de PDM permiabil.
Rezultatele bilioscintigrafiei au evaluat integritatea funcional a tractului biliar i concomitent
au estimat pasajul radionuclidului n duoden. Dup o or de la administrare, radiofarmaceuticul
s-a apreciat la nivelul duodenului;coledocul s-a vizualizat peste 20 min, iar pasajul
radiofarmaceuticului n duoden s-a iniiat peste 30 min. Aceste date prezint o norm a
funfionabilitii tractujui bilioduodenal. n cazurile pacienilor cu duodenostaz instalat pe
fundalal MRD a avut loc ncetinirea sau lipsa evacurii radiofarmaceuticului din duoden .
Acurateea metodei pentru aprecierea colestazei, n lotul nostru de studiu, este de 100%. Din
anul 1998, duodenografia este inclus n standardul obligatoriu de investigaii instrumentale ale
bolnavilor cu patologia CBP n scopul aprecierii duodenostazei, frecvenii ei i impactul acesteia

114

asupra funciei CBP. A fost efectuat la toi cei 110 (100%) bolnavi i a pus n eviden
malrotaia

duodenal

asociat

cu

duodenostaz,

refluxul

duodenogastral,

refluxul

duodenocoledocian fiind apreciat la 23 (20,90%) pacieni.

Manometria duodenal, oddian i coledocian a fost efectuat la 11 pacieni, la 5 dintre ei
s-a efectuat preoperator i intraoperator, valorile determinate fiind identice att preoperator, ct
i intraoperator. La ase bolnavi s-a utilizat aceast metod diagnostic numai intraoperator. n
toate cazurile s-a depistat absena barierei oddiene, presiunea fiind zero, cu micorarea presiunii
intracoledociene i o presiune duodenal elevat fa de cea coledocian.
La 21 (19,09%) bolnavi intraoperator au fost prelevate fragmente integre de perete al CBP.
Pentru a determina starea aparatului muscular al peretelui coledocean s-a ntreprins examenul
histologic cu coloraia hematoxilin-eozin, coloraia van Gieson pentru aprecierea strii
muchiului neted al coledocului. Starea sistemului nervos intracoledocian s-a determinat
utiliznd metoda de colorare cu nitrat de argint Bielschowskz-Gross modificarea Raskazova,
aceast metod ne permite s evideniem neurofibrelele, dendritele i axonii.
Colorarea cu hematoxilin-eozin, care a fost efectuat la toi 21 (19,09%) pacieni supui
examenului histologic coledocian, s-a utilizat pentru colorarea progresiv a nucleelor i a
citoplasmei.

Pentru efectuarea acestei coloraii, se va folosi: hematoxilin cristalizat, ap

distilat, iodat de sodiu, alaun de amoniu sau potasiu, acid citric, cloralhidrat. Toate preparatele
au fost fixate prealabil n formalin 1%, pentru efectuarea corect a fixrii s-a adugat soluie
apoas de acid picric. n final, nucleele se vor colora n albastru, citoplasma i diferite elemente
de esut conjunctiv vor obine nuane de roz, iar fibrele nervoase - n glbui. Coloraia van
Gieson este o metod care ca i coloraia cu hematoxilin-eozin se utilizeaz pentru aprecierea
strii esutului muscular i a celui conjunctiv. Pentru efectuarea acestei metode, se vor utiliza
urmtorii colorani i reactive: hematoxilin Wiegert sau Croat, picrofuxin van Gieson, ap
acidifiat 1/500, alcool acidulat 0,5% (cu HCl).
Rezultatele examenului histologic au evideniat n toate cazurile dezvoltarea unui proces de
distrofie a esutului muscular, cu nlocuirea lui cu esut conjunctiv, degenerescena cu
fragmentarea i vacuolizarea total a reelei intramurale nervoase a CBP i duodenului.
Metodologia tratamentului complex al bolnavilor cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat
cu duodenostaz va include: etapa pregtirii preoperatorii i etapa coreciei chirurgicale
optimale. Preoperator s-a recurs la decompresia CBP i aplicarea terapiei intensive cu
administrarea antibioticelor, glucocorticoiziilor, detoxicare prin diurez forat, corecia
metabolismului energetic, echilibrului hidro-salin, sistemului de coagulare i anticoagulare a
sngelui, a funciei organelor vital importante.

115

Pn n anul 1998, tratamentul chirurgical efectuat consta n derivaie bilio-digestiv prin

tehnica CDA sau CJA cu ansa n Y la Roux. Aceste tehnici presupun direcionarea fluxului
biliar att n ansa jejenual la Roux, ct i n duoden prin CBP patologic i PDM dup PSTE,
liber permiabil.

Aceast tehnic chirurgical evit refluxul duodeno-coledocian, moment

etiologic fundamental al patologiei, fiind confirmat i de rezultatele nesatisfctoare obinute n

perioada postoperatorie. Patologia biliara, manifestat prin colic biliar, icter mecanic
intermitent, hepatit colestatic, angiocolit, a persistat la 28 (25,45%) bolnavi operai pn n
anul 1998, la care nu a fost aplicat exereza supraduodenal de CBP cu implanterea ei n ansa
jejunal n Y a la Roux cu o lungime a ansei de 80 cm.
Rezultatele nesatisfctoare i studiul minuios al investigaiilor clinico-paraclinice au
generat pe prim plan rezolvarea refluxului duodeno-coledocian prin ideea excluderii fluxului
biliar n duoden, fapt marcat chiar n pofida postulatului indiscutabil anatomo-fiziologic:
direcia fluxului biliar este unilateral din coledoc n duoden. Astfel a fost conceput tehnica
transseciei de coledoc cu suturarea segmentului distal n orb i implantarea segmentului
proximal n ansa n Y la Roux, ultima avnd o lungime optim de 80 cm (astfel este anulat
refluxul enterobiliar). Evaluarea rezultatelor precoce i tardive n urma aplicrii tehnicii descrise
mai sus confirm, c aceasta operaie asigur excluderea oricrei verigi patologice ce ar menine
refluxul duodeno-coledocian, colangita cronic i icterul mecanic. Morbiditatea postoperatorie,
ce constituie de 2,72% (3 bolnavi), a fost facilitat de ansa n Y la Roux, ultima avnd o
lungime de pn la 60 cm. n urma reconstruciei ansei jejunale n Y, cu lungimea ei pn 80
cm, a permis nsntoirea acestor bolnavi, cu reintegrarea lor sociofamiliar i profesional.
inem s notm faptul, c pentru a preveni refluxul digestiv n cile biliare ce genereaz
instalarea colangitei i a complicaiilor supurative prin generalizarea angiocolitei, este absolut
necesar de a prepara o ans izolat la Roux, cu o lungime optim de 80 cm. Criteriile date ofer
o siguran anatomic i fiziologic ce previne instalarea complicaiilor survenite n rezultatul
refluxului duodenocoledocian. Ignorarea condiiilor tehnice expuse, pot condiiona decesul
pacientului operat prin exerez de coledoc cu o ans jejunal n Y de 40 sau 60 cm.
n lotul nostru de studiu, n perioada postoperatorie precoce, nu au fost atestate complicaii legate
de actul operator aplicat pe CBP.
Monitorizarea rezultatelor la distan la pacienii cu patologia CBP pe fundalal de MRD
asociat cu duodenostaz a fost efectuat pe o perioad de pn la 10 ani. Au fost elaborate un
complex de probe pentru stabilirea calitii vieii pacientului n perioada postoperatorie tardiv,
ce au inclus aspectul somatic pentru stabilirea modului de acomodare a organismului la efectele
reconstruciei chirurgicale efectuate. Pentru aceasta am studiat anamneza i prezena acuzelor

116

restante sau apariia unor noi, am studiat starea psiho-afectiv pentru stabilirea modului n care
pacientul recunoate i atest suferina sa, am analizat dimensiunea social pentru studierea
gradului de rencadrare n activitatea socioprofesional. n mod obligatoriu a fost studiat starea
funcional a sistemului hepatobiliar n perioada postoperatorie tardiv. Aspectul restabilirii a
prevzut calitatea relaiilor n familie.
Este necesar de menionat c rezultatele sunt direct proporionale cu metoda chirurgical
aplicat, deaceea este binevenit de a mpri lotul de studii n dou subgrupe: prima - pacienii
care au fost operai pn n anul 1998 prin CJA pe ansa izolat la Roux sau CDA, CPGRE
repetate, coledocolitotomii i a doua - pacienii operai dup anul 1998, folosind noua metod de
tratament chirurgical exereza de coledoc cu implantarea lui n ansa Y a la Roux, ultima avnd
o lungime optim de 80 cm.
Evalund rezultatele la 28 (25,45%) pacieni operai pn n anul 1998 din totalul lotului de
110 (100%) cazuri, le putem numi convenional nesatisfctoare, deoarece la 22 (78,57%) dintre
ei s-a reinstalat colica biliar, la 22 (78,57%) a reaprut febra i frisonul, n 18 (64,28%) cazuri a
recidivat icterul mecanic asociat cu prurit cutanat, scaune acolice i urin hipercrom, la 24
(85,71%) pacieni au aprut tulburri dispeptice. Slbiciunea general i astenia a fost prezent la
26 (92,85%) bolnavi. Manifestrile date au impus la 23 (82,14%) pacieni administrare de
medicamente: spasmolitice, antibiotice, analgezice, antipiretice, somnifere, enzime digestive,
antacide, gastroprotectoare. Douzeci i cinci de pacieni au fost reoperai: s-a efectuat exerez
de coledoc cu implantarea lui n ansa la Roux. n perioada postoperatorie a survenit
nsntoirea, au disprut semnele clinice ale suferinei biliare, s-au reintegrat socioprofesional.
Evalund datele obinute din a doua subgrup de pacieni, supui exerezei de coledoc cu
implantarea lui n ansa Y la Roux, putem s afirmm c rezultatele n perioada
postoperatorie tardiv sunt apreciate ca fiind bune, deoarece bolnavii care au fost supui
tratamentului propus de noi n majoritate absolut a cazurilor - 104 (94,54%) bolnavi s-au
reintegrat socio-familial i profesional.
Monitoringul postopeprator are importan deosebit, deoarece ne-a permis s evalum
rezultatele tratamentului aplicat i s-l optimizm, ceea ce a dus practic la lichidarea eficient i
calitativ a complicaiilor survenite la aceti bolnavi. Ne-a permis s stabilim corelaia ntre
tratamentul aplicat i calitatea vieii postoperatorii, rezultatele primite ne demonstreaz
corectitudinea alegerii metodelor de diagnostic i de tratament etiopatogenetic optimal.

117

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE

Concluzii generale
1. Patologia CBP n MRD cu duodenostaz este cauza refluxului duodenocoledocian, amplificat
dup PSTE, cu schimbri organice n peretele CBP, histopatologia manifestndu-se prin
distrofie muscular i nlocuirea cu esut conjunctiv i degenerescena plexurilor nervoase,
fiind prezentat clinic prin dilatarea CBP mai mult de 10 mm n diametru, coledocolitiaz
recidivant, angiocolit, icter mecanic.
2. Algoritmul diagnostic al patologiei CBP n MRD cu duodenostaz include consecutiv i
obligatoriu testul biochimic al bilirubinei, enzimelor citolizei hepatice, protrombinei,
fosfatazei alcaline, ecografia abdominala ca metod screening, ce concentreaz indicaiile
pentru CPGRE sau RMN n regim colangiografic, aprecierea strii funcionale a duodenului,
sfincterului Oddi i a CBP se va face prin utilizarea duodenografiei, EGEG, manometriei
duodenale, oddiene i coledociene, hepatobiloscintigrafiei.
3. Metoda tratamentului medico-chirurgical ce va fi aplicat depinde de gravitatea patologiei
CBP i stadializarea duodenostazei. Tratamentul de elecie ce ar putea garanta dispariia
refluxului duodenocoledocian este n exclusivitate cel chirurgical i const n transsecia
supraduodenal de CBP cu implantarea captului proximal n ansa Y a la Roux, cu o
lungime optim a ansei de 80 cm.
4. Eficiena tratamentului chirurgical menionat este determinat de dispariia semnelor clinice
de colangit cronic, cu rezultate bune n perioada postoperatorie precoce i tardiv.
Rezultatele studiilor aplicate au permis s stabilim raportul ntre tratamentul aplicat i
calitatea vieii pacienilor, diagnosticului de patologie a CBP, astfel facilitnd pregtirea
preoperatorie a bolnavilor prin realizarea drenrii i sanrii CBP. Cele menionate
amelioreaz vdit starea acestor bolnavi.
Recomandri practice
1. n scopul diagnosticului patologiei CBP pe fundalal de MRD asociat cu duodenostaz, se
recomand studierea acuzelor, anamnezei, tablouluui clinic, rezultatelor testelor de laborator
i instrumentale: USG, duodenografiei, EGEG, CPGRE, colangiografiei prin RMN,
bilioscintigrafiei dinamice, manometriei duodenale, oddiene, coledociene.
2. Hepatobiliscintigrafia preoperatorie i postoperatorie se va folosi pentru determinarea strii
funcionale a anastomozelor biliodigestive aplicate (CJA, HJA pe ansa Y a la Roux).
3. Metodica pregtirii preoperatorii a bolnavilor cu patologia CBP pe fundalal de MRD asociat
cu duodenostaz va include, n caz de necesitate, decompresia biliar preoperatorie
endoscopic, detoxicare, antibioterapie, precum i corecia farmacoterapeutic a funciilor
vitale importante.

118

4. n scopul excluderii refluxului duodenocoledocian, se recoman exereza supraduodenal de

CBP cu implantarea lui n ansa Y la Roux, ultima avnd o lungime optim de 80 cm.
Calitatea vieii, n perioada postoperatorie tardiv la pacienii cu patologia CBP pe fundalal
de MRD asociat cu duodenostaz, se recomand a fi evaluat prin ntrebuinarea
urmtoarelor criterii, cum ar fi starea somatic, dimensiunea psiho-afectiv, reintegrarea
socio-familial, starea funcional a sistemului hepato-biliar prin utilizarea testelor de
laborator i investigaiilor instrumentale respective.

119

BIBLIOGRAFIE
1.

Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti, 1997, Vol. I, p. 370-400.

2.

Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti, 2001, p.1899-1970.

3.

Buligescu L. Tratat de hepato-gastroenterologie. Vol. II, 2000, p.788-852.

4.

Baciu I. Fiziologie. Bucureti, 1970, 785 p.

5.

Btc P. Chirurgie abdominal. Editura Medicina , Chiinu, 2007. p.285-335.

6.

Ciurea M., Crean C., Rusanescu M. Sindrom de compresiune duodenal prin pensa aortomezenterica. Chirurgia (Bucur.), 1998, 4, 93: 255-260.

7.

Constantinoiu S., Mateu I., Miron A., Voiculescu B. Icterul litiazic. Bucureti, 1998,
p.200-241.

8.

Cotone A., Diagnosticul i tratamentul endoscopic n obstruciile biliare distale complicate

cu icter mecanic. Teza de doctor n tiine medicale, Chiinu 2007, 127 p.

9.

Cotone A., Hotineanu A., Hotineanu V., Ferdohleb A., Cazac A., Rudico A. Beneficii n
tratamentul obstruciilor biliare distale maligne. Congresul Naional de Chirurgie ediia a
XXXIV-a. Constana, Romnia 2008, p.42.

10.

Cotul S., Acalovschii M. Scintigrafia secvenional hepato-biliar: Scintigrafia

secvenional n hepatologie. Cluj-Napoca, 1988, p.88-114.

11.

Curlat N., Ciutac I., Daniliu O. Colangita acut septic. Probleme de tactic i tratament.
Tezele conferinei tiinifice anuale (25-27 mai 1993) USMF Nicolae Testemianu,
Chiinau 1993, p.202.

12.

Duca S. Sindromul biliarilor operai, profilaxie, diagnostic, tratament. Cluj-Napoca, 1992,

p.204.

13.

Ferdohleb A., Hotineanu V., Hotineanu A., Mustea Gh., Cotone A., Marga S.
Oportuniti de diagnostic i tratament al stricturilor benigne ale cilor biliare extrahepatice.
Arta Medica, Nr.4(25), 2007, Ediie Special, Rezumate. Al X-lea Congres al Asociaiei
Chirurgilor Nicolae Anestiadi, 3-6 octombrie, 2007, p.163-164.

14.

Ghereg A. Metodele endoscopice i transparentale n tratamentul icterului mecanic

complicat cu colangit acut. Teza de doctor n tiine medicale, Chiinu 199, 183 p.

15.

Ghidirim GH., Danchi A., Anton V. Complicated cholelythiasis. Treatment by

miniinvasive surgery. Al XIX-lea Congres Naional de Chirurgie. Bucureti, 1998. Vol.93.

16.

Gorea D., Cazac A., Bujac M., Stasiuc M. ,,Anastomozele digestive cu ansa jejunal
exclus n ,,Y,, a la Roux n patologia biliar, pancreatic i gastroduodenal. Materialele

120

congresului al IX-lea al Asociaiei Chirurgilor N.Anestiadi i al I-lui Congres de

Endoscopie din RM Chiinu, 7-19 septembrie, 2003.
17.

Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie clinic. Bucureti 1997, vol. II, p.592-692.

18.

Guu V. Endoscopia i ultrasonografia n Republica Moldova. Chiinu, 2010, 342 p.

19.

Hotineanu A., Diagnosticul i tratamentul megacoledocului secundar. Teza de doctor n

medicin. Chiinu, 2005, 98 p.

20.

Hotineanu A. Diagnosticul i tratamentul megacoledocului. Chiinu 2010, p.294.

21.

Hotineanu V., Cazacov V., Brnz Gh., Hotineanu A., Ferdohleb A., Gorea D.
Anastomozele digestive cu ansa jejunal exclus n Y a la Roux n patologia biliar,
pancreatic i gastroduodenal, Materialele congresului IX-lea al Asociaiei Chirurgilor din
RM, 2003, p.59.

22.

Hotineanu V. Chirurgie. Curs selective. Chiinu, 2002, p. 370-421.

23.

Hotineanu V., Ferdohleb A., Hotineanu A. Evaluarea postopertorie de perspectiv a

pacienilor cu stricturi benigne ale cilor biliare extrahepatice. Anale tiinifice. Ediia a
VIII-a, vol.4. Chiinu, 2007. p.45-51.

24.

Hotineanu V., Ferdohleb A., Hotineanu A. Strategia chirurgical n rezolvarea icterului

obstructiv benign. Chirurgia (Bucur.), 2005, Romnia, p.241-250.

25.

Hotineanu V. Gorea D. Diagnosticul ulcerelor simptomatice duodenale instalate pe

fundalul malrotaiei duodenale. Materialele congresului al IX-lea al Asociaiei Chirurgilor
N.Anestiadi i a I-lui Congres de Endoscopie din RM Chiinu, 7-19 septembrie, 2003.

26.

Hotineanu V., Gorea D. Malrotaia duodenal - factor etiopatogenic al ulcerelor

simptomatice duodenale. Al XIII-lea Congres Naional de Chirurgie. Bile Felix, Romnia,
24-27 mai, 2006. Chirurgia (Bucur.), Supliment, vol.101, N2S, p. 43.

27.

Hotineanu V., Gorea D., Corechi V. Ulcerele gastroduodenale simptomatice la pacienii

cu malrotaii duodenale. Conferena anual tiinific universitar, Chiinu, 1996. p. 32-36.

28.

Hotineanu V. Megacoledocul secundar. Arta Medica. Chiinu, 2003, nr.1, p. 4-11.

29.

Hotineanu V. Chirurgia (Curs selectiv). Chiinu, 2008, 847p.

30.

Hurmuzache A., Hotineanu V., Hotineanu A., Bort E., Deatien A. Algoritmul de
diagnostic n patologia cilor biliare extrahepatice (CBE) pe fundal de malrotaie duodenal
(MRD) asociat cu duodenostaz. Congresul Naional de Chirurgie. Eforie Nord, Romnia,
2008. Chirurgia (Bucur.), Supliment, vol.103, p. 210.

31.

Hurmuzache A., Hotineanu V., Hotineanu A. Bort E., Cazac A., Ferdohleb A., Bujor S.,
Pripa V., Balan Iu. Aspecte de diagnostic al patologiei cii biliare principale pe fundal de

121

malrotaie duodenal asociat cu duodenostaz. Anale tiinifice ale IP USMF Nicolae

Testemianu. Chiinu, 2011, vol. IV, p. 32-42.
32.

Hurmuzache A., Hotineanu V., Hotineanu A., Bort E., tirbu V. Duodenostaz-Papilit
stenozant-Litiaza cii biliare principale (CBP). Conferina Naional de Chirurgie. Sinaia,
Romania, 2013. Chirurgia (Bucur.), Supliment, p. S 119.

33.

Hurmuzache A. Asistena chirurgical a pacienilor cu patologia cii biliare principale pe

fundalul de malrotaie duodenal asociat cu duodenostaz. Curierul medical. Chiinu,
2014, nr.4, Vol.57, p. 40-44.

34.

Ionescu A. Chirurgia megaduodenului. Chirurgia duodenului tehnici chirurgicale.

Bucureti, 1989, p. 79-88.

35.

Juvara I. Chirurgia cilor biliare. Actualiti n chirurgie. Bucureti, 1983, p. 200-219.

36.

Juvara I. Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Bucureti, 1989, 367 p.

37.

Ordeanu A. Radiologia duodenului n procesele patologice de vecintate. Cluj-Napoca,

Romnia, 1974.

38.

Pana I., Vladareanu M. Radiologia stomacului si duodenului. Bucureti, 1975, 386 p.

39.

Pascu O. Esenialul n gastroenterologie. Bucureti, 2005, 756 p.

40.

Pripa V. Posibilitile radiodiagnosticului modern n depistarea malrotaiei duodenale i

consecinele acesteia. Tez de doctor n tiine medicale. Chiinu, 2007, 126 p.

41.

Spnu A. Chirurgie general i semiologie chirurgical. Chiinu, 2008, p. 540-545.

42.

brn I. Tratamentul i profilaxia ulcerului duodenal. Chiinu, 2001, p. 3-8.

43.

Agosti P., Mantovani I. Actions of caerulein and related substances on the sphincter of
Oddi. Archives of Pharmacology, 1971, nr. 208, p. 114-118.

44.

Barbara L., Sama C., Marsselli-Labate A. A population study on the prevalence of

gallstone disease. Hepatology, 1987, nr. 7, p. 913-919.

45.

Barraya L., Pujol-Soler R. La region oddiene. Anatomie millimetrique. La Press Med.,

1971, nr. 79, p. 25-27.

46.

Benson N., Gandhi M. Ultrasound of the hepatobliary-pancreatic system. World Journal of

Sourgery, 2000, nr. 24, p. 166-170.

47.

Becker M., Holtz E. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR
cholangiopancreatography. Radiology 1997, nr. 205, p.523-30.

48.

Blumbargt M., Fong Y. Surgery of the liver and biliary tract. London, 2000, p.151.

49.

Born P., Rosch T., Bruhl K. Long-term results of endoscolic and percutaneos transhepatic
treatment of benign biliary strictures. Endoscopy, 1999, nr. 31, p.725-731.

122

50.

Bourke J., Ritchie H. The pressure profile of the sphincter of Oddi in man and the pig. B. J.
Of Surgery, 1970, nr. 57, p. 848.

51.

Boyer J. New concept of mechanism of hepatocyte bile formation. Physiological Rewiew,

1980, nr. 60, p. 303.

52.

Bret P., Reinhold C. Magnetic resonance choalngiopancretography. Endoscopy, 1997,

nr.29, p.472.

53.

Busilisco G. Hereditary megaduodenum. Am. J. Gastroenterol, 1997, 92 (1): 150-3, p. 91.

54.

Carolli M., Small D. Contribution of cineradiography to study of the function of the human
biliary tract. Am. J. D. D., 1960, nr. 5, p. 677-696.

55.

Coakley F.V., Shvartz L.H., Blumgart L.H. Complex postcholecystecomy biliary

disorders:

preliminary

experience

with

evaluation

by

means

breath-hold

MR

cholangiography. Radiology, 1998, nr.209, p.141.

56.

Coelho J.C., Clemente L., Matias J. Gastrointestinal motility of patients with Roux-en-Y
reconstruction. World J. Surg., 1992, nr.16, p.1111-1115.

57.

Cole M.J, Shaffer E.A. Determination of biliary secretory pressure: The effects of two
different bile acids. Can J. Phisiol. Pharmacol., 1998, nr.66, p.1303-1307.

58.

Csends A. Prezent role for classic choledochostomy in the surgical treatment of patients
with common bile duct stones. World J. Surg., 1998, nr.22, p.1196-1170.

59.

Cynthya W.K., Sum P.L. Epidemiology and natural history of common bile duct stone and
prediction of desease. Gastrointestinal Endoscopy, 2002, n.56, p.165-169.

60.

David L., Crowford E. Laparascopic common bile duct exploration. World. J. Surg., 1999,
nr.23, p. 343-349.

61.

Denbensten L., Doty J. Phatogenesis and management of choledocholitiasis. Surg. Cl.

North Am., 1981, nr. 61, p. 893-907.

62.

Difronzo A., Egrari S. Safety and durability of single-layer, stenless, biliary-enteric

anastamosis. The American Surg., 1998, p. 945-947.

63.

arlam R. Bile reflux and the Roux n anastomosis. Brit. J. Surg., 1983, . 70, NQ 7,
. 393-397.

64.

Faidyen B., Vecchio R., Ricardo A., Mathis C. Bile duct injuries after laparoscopic
cholecystectomy. The United states experience. Surg. Endosc, 1998, Vol.12, p. 315-321.

65.

Fulcher A., Turner M. M.R. Cholangiography. Radiologic Clinics of North America, 2002,
nr.40, p.1-11.

66.

Fulcher A., Turner M. Pitfalls of magnetic resonance. cholangiopancreatography. J.

Comput. Assist. Tomogr., 1998, nr.22, p.845-50.

123

67.

Fulcher A., Turner M., Franklin K. Evaluation of primary sclerosing cholangitis with
magnetic resonance cholangiography: a case control study. Radiology 2000, nr.215, p.71-80.

68.

Gall E., Dobrogorskii O. Hepatic alteration in obstructiv jaundice. Am. J. Cl. Pathology,
1964, nr. 41, p. 126.

69.

Geenen J., Hogan W., Dodds W., Stewart E., Arndorfer R. Intralumainal pressure
recording from the human sphincter of Oddi. Gastroenterology, 1980, n.78, p.317-324.

70.

Geron N. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatogrphy in the laparascopic

era. Surgical Endoscopy, 1999, nr.13, p.452-456.

71.

Greenfield L., Mulholland M., Oldham K. Surgery. Scientific principles and practice, third
edition. Philadelphia Tokyo, 2001, p.1003-1046.

72.

Guibaud L., Bret P., Reinhold C. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis
with MR cholangiography. Radiology 1995, nr.197, p.109-15.

73.

Hall-Gaggs M., Allen C. MR-cholangiography: clinical evaluation in 40 cases. Radiology,

1993, nr. 189, p. 915-920.

74.

Hansen H., Toftgard C. Food stimulated cholecystography as a supliment to ERC in patient

with suspected bille flow obstruction. Rontgenblatter, 1990, nr. 43, p. 423.

75.

Hawes R., Cotton P. Follow-up 6-11 years after duodenoscopic sphincterotomy for stones
in patients with prior cholecistectomy. Gastroenterology, 1990, nr. 98, p. 1008.

76.

Heverhagen J., Muller D., Battman A. MR hydrometry to assess exocrine function of the
pancreas. Radiology, 2001, nr. 218, p. 61-67.

77.

Hermann R. The spectrum of biliary stone diseases. Am J. Surg., 1989, nr.158, p.171.

78.

Hess W. Physiology of the sphincter of Oddi. Procedings of the International Workshop of

the World Congress of Gastroenterology held in Madrid, 1979, p.14-21.

79.

Hogan W., Dodds W., Geenen J. The biliary tract. A Guide to Gastrointestinal Motility,
Bristol, 1983, p.157-197.

80.

Houdart R. Lithiase de voie biliaire principale: Diagnostic et traitemant. La Rev. Med.,

1982, n.11, p.531-538.

81.

Hirohashi S., Uchida H. Pancreatitis: evaluation with MR cholangiopancreatography in

children. Radiology, 197, nr. 203, p. 411-415.

82.

Irie H., Honda H., Jimi M. Value of MR cholangiopancreatography in evaluating

choledochal cysts. AJR 1998, nr.171, p.1381-1385.

83.

Issac R.. Endoscoic management of bile duct stone: Standard technique and mechanical
lithotripsy. UpTodate 10.1, February, 2002, p. 20-27.

124

84.

Jae Seung Kim, Dae Hyuk Moon, Sung Gyu Lee. Hepatobiliary scintigraphy in the
assessment of biliary obstruction after hepatic resection with biliary-enteric anastamosis.
European Journal of Nuclear Medicine, 2000, nr.27, p. 170-175.

85.

Kahn T., Sherazi Z., Muniandy S., Mumtaz M. Recurrent pzogenic cholangitis: sump
sindrom following choledochoduodenostomy. Ann. Surg., 1996, nr.224, p. 162-167.

86.

Kaufman H., Magnuson T., Lillemoe K., Frasca P., Pitt H. The role of bacteria in
gallbladder and common duct stone formation. Ann. Surg., 1989, nr.209, p. 584-92.

87.

Kim M., Mitchell D., Ito K. Biliary dilatation: differentiation of benign from malignant
causesvalue of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography.
Radiology, 2000, nr. 214, p. 173-81.

88.

Klaus A. A new biliodigestive anastomosis technique to prevent reflux and stasis. A.J.S.,
2000, nr. 81, p. 161-171.

89.

Laing F., Jeffrey R., Wing W., Nyberg D. Biliary dilatation: defining the level and cause
by real time. US. Radiology, 1986, nr. 160, p. 39-42.

90.

Leonard R., Johnson. Phiziology of gastrointestinal tract. Raven Press, New York, 1987,
p. 130-132.

91.

Le Quesne L., Whiteside C., Hand B. The common bille duct after cholecistectomy. Brith.
M. J., 1959, nr. 1, p. 329-332.

92.

Liddle R. Gallstone formation during weight reduction dieting. Archive of Internal

Medicine, 1989, nr. 149, p. 1750-1753.

93.

Lindner H. Embryology and anatomy of the biliary tree. Surgery of the goldblader, 1987,
p. 3-22.

94.

Lomanto D., Pavone P., Laghi A. Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the

diagnisis of bilopancreatic diseases. American Journal of Surgery, 1997, nr. 174, p. 33.

95.

Lomas D., Bearcroft P., Gimson A. MR cholangiopancreatography: prospective

comparison of a brath-hold 2D projection technique with diagnostic ERCP. European
Radiology, 1999, nr. 9, p. 1411-1417.

96.

Lopera J., Soto J., Munera F. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR
cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous
interventions. Radiology, 2001, nr. 220, p. 90-96.

97.

Lund J. Surgical indication in cholelithiasis: prophylactic cholecystectomy elucidated on

the basis of long-term follow-up on 526 non-operated cases. Ann. Surg., 1960, nr. 151, p.
153-162.

125

98.

Lynthia W. Epidimiology and natural history of comon bile duct stones and prediction of
disease. World J. Surg., 2002, p. 1110-1112.

99.

Mackpherson R. Gastrointestinal tract duplication: clinical, pathologic, etiologic and

radiologic considerations. Radiographics, 1993, nr. 13, p. 10631080.

100. Manfredi R., Costamagna G., Brizi M. Pancreas divisum and santorinicele: diagnosis
with dynamic MR cholangiopancreatography with secretin stimulation. Radiology, 2000, nr.
217, p. 403-408.
101. Masci E., Totti G., Mariani A. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a
prospective multicenter study. Am. J. Gastroentrol., 2001, nr. 96, p. 417-423.
102. Matos C., Nicaise N., Deviere J. Choledochal cysts: comparison of findings at MR
cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in eight
patients. Radiology, 1998, nr. 209, p. 443-448.
103. Mee A., Vallon A., Croker J., Cotton P. Non operative removal of bile duct stones by
duodenoscopy sphincterotmy in the eldery. B.M.J., 1981, nr. 283, p. 521.
104. Mortele K., Ros P. Anatomic variants of the biliary tree: MR cholangiographic findings
and clinical applications. A.J.R., 2001, nr. 177, p. 389-394.
105. Moser A. Benign biliary strictures. Curr. Treat. Options. Gastroenterology, 2001, vol.4 (5),
p. 377-387.
106. Muller E., Grace P., Conter R. Influence of motilin and cholecystokinin on sphincter of
Oddi and duodenal motility. American Journal of Physiology, 1987, nr. 253, p. 679-683.
107. Muller E., Lewinskii M., Pitt H. The cholecysto-sphincter of Oddi reflex. Journal of
Surgical Research, 1984, nr. 36, p. 377-383.
108. Nebel O. Manometric evaluation of the papilla of Vater. Gastrointestinal Endoscopy, 1975,
nr. 21, p. 126-128.
109. Nolan J. New Engl. Journal of Medicine, 1978, nr. 299, p. 1069-1071.
110. Oliver C. Chirurgie des voies biliares. Paris, 1961, p. 423-426.
111. Parodi J., Becker J. Biliary motility. Curr. Opinion Gastroenterology, 1989, nr. 5, p.
606-616.
112. Parilla P. Long-term results of choledochoduodenostomy in the treatment for
choledocholithiasis assessment of 225 case. B.J.S., 1991, nr. 78, p. 470-472.
113. Paul A., Millat B., Holthausen U. Diagnosis and treatment of common bile duct stones.
Surgical Endoscopy, 1998, nr. 12, p. 856-864.
114. Pavone P., Laghi A. MR cholangiography in the examination of patients with
biliary-enteric anastomoses. Am. J. Roentgenol., 1997, nr. 169, p. 807-811.

126

115. Pitt H., Dotty J., Denbesten L. Altered sphincter of Oddi phasic activity following truncal
vgotomy. Journal of Surgical Research, 1982, nr. 32, p. 598-607.
116. Priya J. Standard sphincterotimy technique: The cutting edge. Am. J.,UpDate 10.1,
February, 2002, p. 101-104.
117. Ramirez P., Parilla P. Choledochoduodenostomz and sphincterotomy in the treatment of
choledocholithiasis. B.J.S., 1994, nr. 81, p. 121-123.
118. Raul J. Rosenthal, Rossi R. Options and strategies for the management of coledocolitiasis.
World J. Surg., 1998, nr. 22, p. 1125-1132.
119. Regan F., Fradin J., Khazan R. Choledocholithiais: evaluation with MR cholangiography.
A.J.R. 1996, nr.167, p.1441-1445.
120. Regan F., Smith D., Khazan R., Bohlman M., Shultze-Kaakh H., Campion J. MR
cholangiography in biliary obstruction using half-Fourier acquisition. J. Comp. Ass. Tomog,
1996, nr. 20, p. 627-632.
121. Reinhold C., Taourel P., BRET P. Choledocholithiasis: evaluation of MR cholangiography
for diagnosis. Radiology, 1998, nr. 209, p. 435-442.
122. Rettori R. Etude morphologique du systeme musculaire de la jonction choledoco
pancreatico - duodenale et bases anatomiques de la section du sphincter d'Oddi. Presse Med.,
1956, nr. 64, p. 1208.
123. Rhodes M., Sussman L., Cohen L. Randomised trial of laparoscopic exploration of
common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common
bile duct stones. Lancet, 1998, nr. 351, p. 159.
124. Robert Benton Adkins J. Embryolgy, anatomy, and surgical applications of the
extrahepatic biliary system. Surgical Clinics of North America, 2000, nr. 80, p. 363-379.
125. Rohrmann C., Freeny P., Schmiedl U. Evaluation of a non-breath-hold MR
cholangiography technique. Radiology 1995, nr. 196, p. 227-232.
126. Rolney P., Anderberg B., Ihse I., Olaison G., Arvill A. Panceratitis after sphincter of Oddi
manometry. Gut, 1990, nr. 31, p. 821-824.
127. Ronie Tung-Ping Poon. Management of gallstone cholangitis in the era of laparascopic
colechystectomy. Archiv of Surgery, 2001, nr. 136, p. 11-16.
128. Rorarty M. Acute colangites and pancreatitis secondary to comon duct stones. World
J.Surg., 1998, p. 332-338.
129. Rosch T., Maining A., Fruhmorghen S. A prospective copmarision of the diagnostic
accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary stricture. Gastrointestinal Endiscopy,
2002, nr. 55, p. 870-876.

127

130. Sarles J., Devaus M., Echinard C. Action of the cholecystokinin and caerulein on the rabbit
sphincter of Oddi. Digestion, 1976, nr. 14, p. 415-423.
131. Schwartz L., Coakley F., Sun Y. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation
with breath-hold MR cholangiopancreatography. AJR 1998, nr. 170, p. 1491-1495.
132. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth edition New-York Toronto, 1994, p. 1367-1401.
133. Siga

G.,

Braver

J.,

Cooney

M.J.

Comparison

of

endoscopic

retrograde

cholangiopancreatography with MR cholangiopancreatography in patients with pancreatitis.

Radiology, 1999, nr. 210, p. 605-610.
134. Singeto M. Idiopatic benign biliary strictures. J.H.B.P.S., 1998, vol. 5, p. 463-466.
135. Skandalakis J., Gray S., Rickets R., Richardson D. The small intestine. Embryology for
surgeons. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p. 184-200.
136. Siddy G. The Investigation of surgical patients. Ed. Edward Arnold, 1989, p. 130-131.
137. Songur Y., Temuchin G., Sahin B. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of dilated
common bile duct. Jouranl of Clinical Gastroenterol., 2001, nr. 33, p. 302-305.
138. Soto J., Barish M., Alvarez O. Detection of choledocholithiasis with MR cholangiography:
comparison of three-dimensional fast spin-echo and single- and multisection half-Fourier
rapid acquisition with relaxation enhancement sequences. Radiology 2000, nr.215, p.737-45.
139. Soto J., Barish M., Yucel E., Siegenberg D., Ferrucchi J., Chuttani R. Magnetic resonance
cholangiography: comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Gastroenterology, 1996, nr. 110, p. 589-97.
140. Soto J., Yucel E., Barish M. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or
incomplete ERCP. Radiology 1996, nr. 199, p. 91-8.
141. Stefanini P., Carboni M., Patrassi N. Roux-en-Y hepaticojejunostomya reapraisal of its
indications and results. Ann. Surg., 1975, nr. 181, p. 213-219.
142. Stephen A., Mitchell M. Primary biliary cirhoisis, primary sclerosing cholangitis and adult
cholangiopathies. Clinics in Liver Disease, 1998, nr. 2, p. 353 372.
143. Stiris M., Tennoe B., Adland E. MR cholangiopancreatography and endoscopic retrograd
cholangiopancreatography in patients with suspected common bile duct stones. A prospective
blinded study. Acta Radiologica, 2000, nr. 41, p. 269.
144. Strouse PJ. Clinics in diagnostic imaging (74). Midgut malrotation with volvulus.
Singapore Med J., 2002, June, 43(6), p. 325-328.
145. Suc B., Escat J., Cherqui D. Surgery vs endoscopy as primary treatment in symptomatic
patients with suspected common bile duct stones: A multicenter randomized trial. Arch.
Surg., 1998, nr. 133, p. 702.

128

146. Tang Y., Yamashita Y., Arakawa A. Pancreaticobiliary ductal system: value of
half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement MR cholangiography for
postoperative evaluation. Radiology, 2000, nr. 215, p. 81-88.
147. Taourel P., Bret P., Reinhold C. Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR
cholangiopancreatography. Radiology 1996, nr. 199, p. 521-527.
148. Taylor F., Little A., Henessy O. Prospective assessment of magnetic resonance
cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the biliary tree. American Society for
Gastrointestianl Endoscopy, 2002, nr. 37, p. 120-124.
149. Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G. Management of benign biliary strictures: biliary-enteric
anastomisis vs endoscopic stenting. Arch. Surg., 2000, nr. 135, p. 153-157.
150. Toouli J., Geenen J.E., Hogan R. Spincter of Oddi motor activity: A comparison between
patients with common bile duct stones and controls. Gastroenterology, 1982, nr. 82, p.
111-117.
151. Trias M. Prospectiv evaluation of minimally invasive approach for treatment of bile duct
calculi in the high risk patient. Surgical endoscopy, 1997, nr. 11, p. 632-635.
152. Seitz U., Bapaye A., Bohnacker S., Navarrete C. Advances in therapeutic endoscopic
treatment of common bile duct stones. World J. Surg., 1998, nr. 22, p. 1133-1144.
153. Van Der Velden J. Percutaneous treatment of bile duct stones in patients treatment
unsuccessfully endoscopic retrograde procedures. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, nr. 51,
p. 418-422.
154. Varghese J., Farrel M., Courtney G. Role of MR cholangiopancreatography in patients
with failed or inadequate ERCP. AJR, 1999, nr. 173, p. 1527-1533.
155. De Ledinghen V., Lecense R., Raymond J. Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or
magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. American Society for
Gastrointestinal Endoscopy, 1998, nr. 37, p. 924-953.
156. Walner, B., Schumacher K. Evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted
contrast-enhanced fast sequence. Radiology, 1991, nr. 181, p. 805.
157. Wojtun, S., Gietka W., Gil M. Endoscopic sphicterotomy for choledogholithiasis: a
prospective single-center study on the short term and long term treatment results in 483
patients. Endoscopy, 1997, nr. 29, p. 258.
158. Worthley C., Baker R.A., Iannos J., Sacone G., Toouli J. Human fasting and postprandial
sphincter of Oddi motility. British Journal of Surgery, 1989, nr. 76, p. 709-714.

129

159. Zissin R., Rathaus V., Osadchy A., Kots E., Gayer G., Shapiro-Feinberg M. Intestinal
malrotation as an incidental finding on CT in adults. Abdom Imaging, 1999, nr. 24, p. 550555.
160. . ., .. .
., , 1998, 282 .
161. .., ..
. . , 1991, 9,
.18-20.
162. .., .., ..
- . , . ,
1994, . 120-131.
163. .. , . III , 1999, . 22
24.
164. .. . , 1972, 358 .
165. . .,

. .

.- , 1992, . 11.
166. .., .., ..
,

. , 1983, .10, . 42-45.

167. ..,

..

, , 1988, . 21.
168. .., .., ..
. , 1988, 10, . 21-29.
169. .., ..

. 2002, 4, . 7-13.
170. .., .., .. .
, 1978, 516 .
171. .., ..
. , 1998, . 3, . 55-56.

130

172. .., .., .. ,

. , 1990, . 60- 99.
173. .., .., .., .. .
, 1999, . 268.
174. .., .. .
. , 1991, 9, . 29-32.
175. .., ..
.
. , 1993, 3-4, . 85-89.
176. . .
, 1996.
177.

..,

..,

..

. , 1997, 2, . 132-135.
178. K ..
. , 1995, I- , .
300-301.
179. .., .. . ,
1988, 10, . 21-29.
180. . . .
, 1968, 281 .
181. .. . , 2000, 285 .
182. .., .. . , 2005, . 1-158.
183. .., ..
. , 2006, 386 .
184. .., .. -
, , 1994, 191 .
185. ..
. , 1992, 1, . 58-66.
186. .., .., .., ..
. , 1993, 512 c.
187. .
. . ..., 1987, 36 .

131

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
Catedra chirurgie nr.2
ef- MC al A RM, Profesor universitar, Dr. hab. n med., Hotineanu Vladimir

Act de implementare didactic

Este eliberat dlui Hurmuzache Artur, cercettor tiinific, competitor n laboratorul de

cercetri tiinifice Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv , Catedra Chirurgie nr. 2 a IP
USMF Nicolae Testemianu, prin care se confirm c rezultatele ceretrilor obinute n cadrul
studiului tiinific la teza de doctor n medicin Duodenostaza i impactul ei asupra cilor
biliare extrahepatice, sunt utilizate n procesul didactic realizat la studeni i rezideni n
domeniul chirurgiei.

ef catedr chirurgie nr. 2

Dr. hab. n med., profesor universitar,
MC al A RM

Vladimir Hotineanu

ef de studii
Dr. n med., confereniar universitar

Iliadi Alexandru

132

Act de implementare pH-metria diurn n diagnosticul duodenostazei i impactului ei asupra

cilor biliare extrahepatice

REPUBLICA MOLDOVA
MINISTERUL SNTII
INSTITUIA MEDICO-SANITAR PUBLIC
SPITALUL CLINIC REPUBLICAN
MD-2025, mun. Chiinu, str. N. Testemianu 29
Tel.: +373 22 40 36 22, Fax: Cancelaria: +373 22 72 90 33
E-mail: scr@ms.md
APROB
Director adjunct IMSP SCR,
Confereniar universitar, Dr. n med.
________________S. Ungureanu
ACT DE IMPLEMENTARE
1. Denumirea propunerii de implementare: pH-metria diurn n diagnosticul duodenostazei
i impactului ei asupra cilor biliare extrahepatice
2. De cine a fost propus: MC al ARM, Profesor universitar, Dr. hab. n med. V.
HOTINEANU, Confereniar universitar, Dr. hab. n med. A. HOTINEANU, cercettor
tiinific, competitor A. Hurmuzache,
3. Unde a fost implementat: Seciile de chirurgie a IMSP SCR, catedra chirurgie Nr.2,
laboratorul de cercetri tiinifice Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv a IP USMF
Nicolae Testemianu
4. Anul implementrii 2010
5. Rezultatele folosirii metodei: Metoda este utilizat pentru ameliorarea rezultatelor
diagnosticrii i tratamentului, precum i reducerea morbiditii la pacienii cu patologii
benigne obstructive a cii biliare principale pe fundalalul malrotaiei duodenale asociat cu
duodenostaz.
6. Eficacitatea implementrii: Permite ameliorarea rezultatelor tratametului i mbuntirea
diagnosticului pacienilor cu litiaza vezicular.
7. Este recomandat: de a fi utilizat la pacienii cu patologii benigne obstructive a cii
biliare principale pe fundalalul malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz.
Persoana responsabil de implementare.
ef secie chirurgie HBP a IMSP SCR

Adrian Hotineanu

133

Act de implementare Duodenostaza i impactul ei asupra cilor biliare extrahepatice

REPUBLICA MOLDOVA
MINISTERUL SNTII
INSTITUIA MEDICO-SANITAR PUBLIC
SPITALUL CLINIC REPUBLICAN
MD-2025, mun. Chiinu, str. N. Testemianu 29
Tel.: +373 22 40 36 22, Fax: Cancelaria: +373 22 72 90 33
E-mail: scr@ms.md
APROB
Director adjunct IMSP SCR,
Confereniar universitar, Dr. n med.
________________S. Ungureanu
ACT DE IMPLEMENTARE
1. Denumirea propunerii de implementare: Duodenostaza i impactul ei asupra cilor
biliare extrahepatice
2. De cine a fost propus: MC al ARM, Profesor universitar, Dr. hab. n med. V.
HOTINEANU, Confereniar universitar, Dr. hab. n med. A. HOTINEANU, cercettor
tiinific, competitor A. HURMUZACHE
3. Unde a fost implementat: Seciile de chirurgie a IMSP SCR, catedra Chirurgie Nr.2,
laboratorul de cercetri tiinifice Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv a IP
USMF Nicolae Testemianu
4. Anul implementrii 2010
5. Rezultatele folosirii metodei: Rezultatele cercetrii au fost utilizate pentru ameliorarea
rezultatelor tratamentului pacienilor cu patologii obstructive benigne a cilor biliare
extrahepatice pe fundalalul malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz. Algoritmul
de diagnostic i tratament este adresat medicilor chirurgi i este utilizat n practica
chirurgical n IMSP SCR.
6. Eficacitatea implementrii: Permite reducerea duratei spitalizrii, ratei morbiditii i
mortalitii pacienilor cu patologii obstructive benigne a cilor biliare extrahepatice pe
fundalalul malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz.
7. Este recomandat: de a fi utilizat la pacienii cu patologii obstructive benigne a cilor
biliare extrahepatice pe fundalalul malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz.
Persoana responsabil de implementare,
ef secie chirurgie hepato-bilio-pancreatic a
IMSP SCR, Dr. hab. n med., conf. universitar

134

Adrian Hotineanu

Act de implementare Radioscopia stomacului i duodenului n diagnosticul duodenostazei i

impactului ei asupra cilor biliare extrahepatice

REPUBLICA MOLDOVA
MINISTERUL SNTII
INSTITUIA MEDICO-SANITAR PUBLIC
SPITALUL CLINIC REPUBLICAN
MD-2025, mun. Chiinu, str. N. Testemianu 29
Tel.: +373 22 40 36 22, Fax: Cancelaria: +373 22 72 90 33
E-mail: scr@ms.md
APROB
Director adjunct IMSP SCR,
Confereniar universitar, Dr. n med.
________________S. Ungureanu

1.
2.

3.

4.
5.

6.

7.

ACT DE IMPLEMENTARE
Denumirea propunerii de implementare: Radioscopia stomacului i duodenului n
duodenostaz i impactul ei asupra cilor biliare extrahepatice
De cine a fost propus: MC al ARM, Profesor universitar, Dr. hab. n med. V.
HOTINEANU, Confereniar universitar, Dr. hab. n med. A. HOTINEANU, cercettor
tiinific, competitor A. HURMUZACHE,
Unde a fost implementat: Seciile de chirurgie a SCR, catedra chirurgie Nr.2,
laboratorul de cercetri tiinifice Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv a IP
USMF Nicolae Testemianu
Anul implementrii 2010
Rezultatele folosirii metodei: Metoda este utilizat pentru ameliorarea rezultatelor
diagnosticrii i tratamentului la pacienii cu patologii benigne obstructive ale cii biliare
principale pe fundalalul malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz. Metoda este
adresat medicilor chirurgi i este utilizat n practica chirurgical n IMSP SCR.
Eficacitatea implementrii: Permite ameliorarea rezultatelor tratametului pacienilor cu
patologii benigne obstructive ale cii biliare principale pe fundalalul malrotaiei
duodenale asociat cu duodenostaz.
Este recomandat: de a fi utilizat la pacienii cu patologii benigne obstructive ale cii
biliare principale pe fundalalul malrotaiei duodenale asociat cu duodenostaz.

Persoana responsabil de implementare.

ef secie chirurgie HBP a IMSP SCR,
Dr. hab. n med., conf. universitar

Adrian Hotineanu

135

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII

Subsemnatul, declar pe proprie rspundere c materialele prezentate n teza de doctorat, se
refer la propriile activiti i realizri, n caz contrar urmnd s suport consecinele, n
conformitate cu legislaia n vigoare.

Numele de familie, prenumele:

Data

Hurmuzache Artur
Semntura

136

CURRICULUM VITAE
Date personale:
Hurmuzache Artur, nscut la 14 aprilie 1978, oraul Edine, Republica
Moldova.
Studii:
-medii:
coala medie Nr. 78, oraul Cricova, absolvit n 1995.
-superioare:
1. IP Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu, anii 1995 2001.
2. Universitatea Cooperatist Comercial din Moldova, anii 2001-2004.
-postuniversitare:
Rezideniat la specialitatea Chirurgie, anii 2001 2005.
Cercettor tiinific n laboratorul de cercetri tiinifice Chirurgie reconstructiv a
tractului digestiv, catedra Chirurgie Nr.2, IP USMF Nicolae Testemianu, din anul
2006.
Categoria I de calificare la specialitatea Chirurgie general.
Perfecionri:
1. Chirurgia ficatului i a cilor biliare extrahepatice, FPM a IP USMF Nicolae
Testemianu.
Domeniul de interes tiinific: Chirurgia reconstructiv a tractului digestiv.
Activitate profesional:
1. 2006 prezent. Cercettor tiinific n Laboratorul de Cercetri tiinifice Chirurgie
reconstructiv a tractului digestiv, catedra Chirurgie Nr.2, IP USMF Nicolae
Testemianu.
2. 2008 prezent. Medic- chirurg n echipa de gard, IMSP SCR, or. Chiinu.
Participri la foruri tiinifice naionale i internaionale:
1. Conferina republican Actualiti n patologia hepatobiliar, 23 iunie 2006, Chiinu,
R. Moldova.
2. Lectura de iarn, ediia a IV-a, Actualiti n diagnosticul i tratamentul traumatizmului
i patologiilor ortopedice ale aparatului locomotor, USMF Nicolae Testemianu, 15
18 ianuarie, 2007, Chiinu, R. Moldova.

137

3. Conferina consacrat aniversrii a 135 ani de la fondarea Spitalului Clinic Municipal

Bli, Actualiti n acordarea asistenei medicale, 28 septembrie 2007, Bli, R.
Moldova.
4. Cel de al X-lea Congres al Asociaiei Chirurgilor N. Anestiadi, 3 6 octombrie 2007,
Chiinu, R. Moldova.
5. Conferina tiinific anual a Colaboratorilor i Studenilor, USMF Nicolae
Testemianu, 16 - 19 octombrie, 2007, Chiinu, R. Moldova.
6. Lectura de iarn, ediia a V-a, Urgene medicale chirurgicale. Aspecte de diagnostic i
tratament. Metodologie didactic, 21 25 ianuarie 2008, Chiinu, R. Moldova.
7. Conferina tiinific anual a Colaboratorilor i Studenilor, USMF Nicolae
Testemianu, 15 - 17 octombrie, 2008, Chiinu, R. Moldova.
8. Congresul Naional de Chirurgie din Romnia. Constana, Eforie Nord, Romnia, 4-7
iunie, 2008.
9. Al IV-lea Congres Naional ARCE. Iai, Romnia, 29-31 octombrie, 2008.
10. A XXXI-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova Iacomi-Rzeu. Piatra-Neam,
Romnia, 14-17 octombrie, 2009.
11. Conferina tiinific anual a Colaboratorilor i Studenilor, USMF Nicolae
Testemianu, 21 - 23 octombrie, 2009, Chiinu, R. Moldova.
12. Conferina tiinific anual consacrat Aniversrii a 65-a a nvmntului medical
superior din Republica Moldova, 13 15 octombrie 2010, Chiinu, R. Moldova.
13. Congresul Al XI-lea al Asociaiei Chirurgilor Nicolae Anestiadi din Republica
Moldova i A XXXIII-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova Iacomi-Rzeu.
Chiinu, Republica Moldova, 9-11 octombrie, 2011.
14. Conferina Naional de Chirurgie. Romania, Sinaia, 30 mai-01 iunie, 2013.
Lucrri tiinifice publicate:
-

n cadrul temei au fost publicate 19 lucrri tiinifice.

Cunoaterea limbilor:
-

romn, rus- fluent, engleza- satisfctor, franceza- satisfctor.

Apartinene la societi medicale:

-

membru al asociaiei chirurgilor din Moldova Nicolae Anestiadi, din 2006.

Date de contact: Republica Moldova, mun. Chiinu, or. Cricova.

Tel. 022453493, mob. (373)(22)79519750
e-mail: artur2007-22@mail.md

138