Reguli de selectare a diagnosticelor

07-08.06.2012

1
Ce este DRG (Diagnosis Related Groups)

Sistem de clasificare a pacientillor din stationar n funcie de

diagnostic
-Identifica grupuri de pacienti care se presupune ca sunt
omogeni:
Din punct de vedere clinic I
Din punct de vedere al costurillor/ consumului de resurse
Scopul de baza al sistemului DRG:
Utilizare pentru managementul spitalului; permite
masurarea si evaluarea performantei activitatii in spital si
defineste produsele de masurat/ evaluat
Produsul spitalicesc = pacientul externat/ cazul tratat
Acesta este produsul final la nivel de spital fata de serviciile
de tipul investigatii, proceduri sau servicii specifice de
tratament, care sunt considerate produse intermediare
Cele 2 componente necesare pentru utilizarea unui
sistem de plata pe baza DRG

Componenta 1: Definirea cazurilor tratate de

spitale
Codificarea si colectarea datelor clinice
Gruparea datelor clinice
Analiza
Componenta 2: Crearea preturilor pe baza
costurilor cazurilor tratate, in vederea obtinerii
unui sistem de finantare
Colectare si modelare date de costuri
Calcularea preturilor de referinta si a listei de preturi
Analiza
Reguli de selectare a
condiiilor/diagnosticelor pentru raportare
(pentru codificare)

Selectarea diagnosticului principal

Selectarea diagnosticelor secundare

Codificarea cauzelor externe ale

morbiditii

Codificarea condiiilor multiple

4
Bazele - Calitate bun

Codificarea
Codificarea de
de baz
baz trebuie
trebuie s
s fie
fie de
de
calitate
calitate bun,
bun, corect
corect i
i consistent
consistent n
n
spitale.
spitale.

Acelai
Acelai tip
tip de
de pacient,
pacient, cu
cu aceleai
aceleai boli
boli
sau
sau probleme
probleme va va fifi codificat
codificat n
n mod
mod
similar,
similar, indiferent
indiferent dede locul
locul unde
unde este
este
tratat.
tratat.
Trei ntrebri de importan major
Ce nseamn un diagnostic?
Un
Unidentificator
identificator narativ
narativsuccint
succint pentru
pentrudescrierea
descrierea
bolii
boliisau
saucondiiei
condiieipacientului
pacientului

Ce nseamn codificare?
AA atribui
atribui unui
unui diagnostic
diagnostic sau
sau proceduri
proceduri specifice
specifice
oo valoare
valoare (cod)
(cod) unic
unic n
n scopul
scopul analizei
analizei statistice
statistice
Ce nseamn o clasificare?
Un
Un sistem
sistem ierarhic
ierarhic pentru
pentru colectarea
colectarea i
i
analiza
analiza datelor
datelor statistice
statistice
6
 Diagnosticul
-- este
este un
un termen
termen clinic
clinic
-- este
este oo expresie
expresie medical
medical i
i clinic
clinic care
care
descrie
descrie boala
boala pacientului
pacientului
Nici
Nici un
un pacient
pacient nunu are
are oo alt
alt boal
boal
specificat
specificat sausau nespecificat
nespecificat
Formularea
Formularea diagnosticului
diagnosticului stabilit
stabilit de
de
medic
medic este
este factorul
factorul important,
important, nn fiecare
fiecare
caz
caz particular;
particular; nunu codurile
codurile dede diagnostic;
diagnostic;
dar
dar codurile
codurile sunt
sunt importante
importante dac
dac
acestea
acestea sunt
sunt utilizate
utilizate pentru
pentru analiz,
analiz,
comparare,
comparare, finanare,
finanare, etc.
etc.
7
 Cine codific?
Medicii?
Medicii?
Medicii
Medicii codific
codific n
n baza
baza cunotinelor
cunotinelor
personale
personale despre
despre pacient
pacient ns
ns n
n general,
general,
fr
fr cunotine
cunotine privind
privind sistemul/regulile
sistemul/regulile dede
codificare
codificare
Codificatorii
Codificatorii clinici?
clinici?
Codificatorii
Codificatorii codific
codific n
n baza
baza documentaiei
documentaiei
fr
fr cunotine
cunotine despre
despre pacient,
pacient, ns
ns cucu
experien/cunotine
experien/cunotine profunde
profunde n n sistemul
sistemul
de
de codificare
codificare
Combinaie?
Combinaie?
8
Ce este codificarea morbiditii?

Este legat de abstractizarea i

codificarea detaliilor
diagnosticelor i procedurilor
pacientului n timpul unui episod
de ngrijiri ntr-un spital sau
instituie de ngrijiri

9
 CIM-10 structur

Vol. 1
Clasificare
a
principal

Vol. 2 Vol. 3
Instruciu Index
ni Alfabetic
 Capitole CIM-10
Cap. I-XVII: Afeciuni pe aparate i sisteme
Cap. XVIII: Semne, simptome i rezultate
anormale ale analizelor de laborator, neclasificate
altundeva
Cap. XIX: Leziuni, otrviri i consecine ale
cauzelor externe
Cap. XX: Cauze externe de morbiditate i
mortalitate
Cap. XXI: Factori influennd starea de sntate
i contact cu serviciile de sntate

Cap. XXII: Coduri pentru scopuri speciale

(U04.9 Sindromul respirator acut sever, nespecificat)
Coduri CIM-10
A N N . N

Raportarea mortalitii ctre OMS este

obligatorie la nivel de 3 caractere.
Raportarea la nivel de 4 caractere nu este
obligatorie, dar este necesar pentru alte
scopuri
Ex.: K35 Apendicit acut
K35.0 Apendicit acut cu peritonit
generalizat
K35.1 Apendicit acut cu abces
peritoneal
 Volumul 1 Lista tabelar a
bolilor
Coduri alfanumerice
Cap. boli ale 0 Sinuzit acut maxilar
ap. respirator Sinuzit acut 1 Sinuzit acut frontal

J01. ............
8 Alte sinuzite acute
9 Sinuzite acute nespecificate

Dar Diareea i gastroenterita, probabil infecioas

A0
9
Volumul 1 Lista tabelar a
bolilor
Eixst i subdiviziuni suplimentare (al 5-lea
caracter) utilizate pentru capitolele XIII, XIX,
XX.

0 nchis

1 Deschis S42.21
Fractura deschis a
extremitii superioare
a humerusului
 Concepte de baz
la sfritul episodului de ngrijiri medicul
curant ar trebui s nregistreze toate
tulburrile care l-au afectat pe pacient i toate
procedurile furnizate n decursul episodului de
ngrijiri

trebuie identificat un unic diagnostic

principal

15
Episod de ngrijiri
Caracterizatde o internare, separat de ctre
o externare sau deces, pentru o perioad
continu de timp.

pacientul poate sta n acelai spital pe

durata episodului, sau poate fi trimis la un
alt spital pentru teste, dar se ntoarce la
spitalul de baz n aceeai zi.

16
OMS stabilete:
Condiia principal - definiia OMS

Condiia principal este definit ca i afeciunea

direct responsabil de necesitatea tratamentului sau
investigaiei,
stabilit la sfritul episodului de ngrijiri.

Dac exist mai multe astfel de condiii,va fi aleasa

cea care este responsabil pentru cel mai mare
consum de resurse.

Dac nu s-a stabilit nici un diagnostic,va fi ales,ca i

condiie principal,simptomul principal,rezultatul sau
problema anormal.
17
Selectarea condiiei principale

Medicul/practicianul de asisten medical

responsabil de tratarea pacientului selecteaz
condiia principal,precum i oricare alte condiii
pentru nregistrare.

Este necesar de a atribui o condiie

principal,n cazul n care sunt relevante mai
multe diagnostice.

18
 Diagnostic versus clasificare

Pentru a stabili un diagnostic sunt necesare

cunotine medicale

Pentru a selecta diagnosticul principal corect sunt

necesare reguli de selectare

Pentru a codifica diagnosticul principal sunt

necesare reguli de codificare

19
 Selectarea diagnosticului principal
potenialele principii de selectare:

Diagnosticul de internare (circumstanele de

internare n spital vor fi ntotdeauna guvernate
de selectarea diagnosticului principal)

Diagnosticul corespunztor celui mai mare

consum de resurse

Diagnosticul etiologic

20
 Ce poate fi un motiv de internare?

Diagnosticul
Simptomul
Examinare repetat dup tratament
Eliminarea unei anumite afeciuni sau
diagnostic
Pentru a beneficia de servicii sau ngrijiri n
volum limitat pentru o condiie
Profilaxie
Consiliere,etc.

21
Regula principal: Motivul de
internare

Accent pe:
scenariul aici i
acum

22
Diagnosticul principal.
Regula de baz

Diagnosticul stabilit dup un studiu a fi

principalul responsabil care a
necesitat ngrijiri n spital n cadrul
episodului de boal al pacientului .

23
 Exemplu 1

Un pacient cu anemie este internat n secia

Medicin intern pentru investigaii.
Hemoglobina 79g/l(7,9mg/100
ml),investigaiile arat snge n scaun i
colonoscopia identific o tumoare la cec,care
i este motivul sngerrilor i anemiei
pacientului.Pacientul este transferat pentru
operaie. Tumora maligna la cec
Dg.principal:
C18.0
Dg.secundar: Anemie prin carena de fier
D50.0

24
 Exemplu 2

Un btrn este internat cu debut de crize

epileptice.Tomografia computerizat a creierului
identific leziuni metastatice n emisfera stng.La o
investigaie bronhoscopic se identific c pacientul are
adenocarcinom primar la plmnul drept.

Dg.principal: Tumora malign bronhii i pulmon

C34.9
Dg.secundare: Tumor malign secundar a
creierului i meningelor cerebrale
C79.3
Epilepsie
G40.9

25
 Exemplu 3
Acelai pacient cu cancer la plmn cu metastaz n creier
se ntoarce la spital peste 3 sptmni cu recidive ale
crizelor epileptice.De data aceasta,unicul tratament este
modificarea medicamentelor antiepileptice.n acest caz
de internare nu se fac investigaii ulterioare,tratamentul
se axeaz numai pe epilepsie .

Dg.principal: Epilepsie
G40.9
Dg.secundare: Tumor malign secundar a creierului i
meningelor cerebrale
C79.3
Tumora malign bronhii i pulmon
C34.9

26
Regula adiional

Dac sunt mai multe motive de internare:

-se stabilete ca i diagnostic
principal,motivul de internare cu cel mai
mare consum de resurse n timpul episodului
de asisten medical.

27
 Exemplu . Regula adiional

Un pacient este internat dup un accident rutier. Acesta

are fractur de femur drept,fractur a craniului i
fracturi multiple de coaste cu peretele toracic instabil.
Pacientul este supus reparrii,prin intervenie chirurgical
a fracturii de femur i este plasat pentru 2 sptmni
n terapie intensiv cu ventilaie mecanic

Dg.principal: Perete toracic instabil (Volet costal)

S22.5
Dg.secundare: Fractura diafizei femurale
S72.3
Fractura boltei craniene
S02.0
Ocupant ,rnit n accident de circulaie
V49.9 28
 Exemplul 2 Regula adiional
Un pacient este internat cu tumora malign de
colon pentru intervenie chirurgical.Dup
cteva zile apare dehiscena postoperatorie
a anstomozei cu sepsis i se
reopereaz.Datorit complicaiilor,pacientul
st pentru 2 sptmni n terapie intensiv.
Dg.principal: Tumora malign colon
C18.9
Dg.secundare: Dehiscena anastomozei
T81.8
Infecia dup act medical
T81.4
Septicemie
A41.9
Intervenie chirurgical cu anastomoz
Y83.2 29
Not la regula adiional

O complicaie a tratamentului motivului de

internare nu va fi niciodat ales ca i
diagnostic principal ,indiferent de consumul de
resurse.

30
 Manfestare-Etiologie
(sistemul dagger[] - asterisc[*]
O combinaie de 2 coduri care se concentreaz
pe aspecte diferite ale aceleiai afeciuni.

Pentru codificarea mortalitii,accentul se pune pe

boala general,de fond,pe etiologie,codul dagger

Pentru codificarea morbiditii,accentul se pune pe

manifestarea actual a bolii,problema aici-i
acum,care poate fi reprezentat de codul asterisc.
Principiul ICD stabilete c se utilizeaz ntotdeauna
drept cod primar codul dagger.

31
Exemplul 1
codificarea cu dagger i asterisc
Diagnostic: Artrit postinfecioas dup Yersinia
enteritis

M 03.2* Alte artropatii postinfecioase n boli

clasificate
altundeva

A04.6 Enterita determinat de Yersinia

enterocolitic

Codificnd A04.6 M03.2

32
Exemplul 2
codificarea cu dagger i asterisc
Diagnostic: Retinopatie diabetic

H36.0* Retinopatie diabetic

E10.3 Diabet zaharat de tip 1 cu complicaii oftalmice

Codificnd E10.3 H36.0*

33
 Reguli de clasificare.
Prioriti pentru selectarea
diagnosticului principal

1. Leziuni traumatice,otrviri
2. Sarcina,natere i afeciuni neonatale
3. Anumite boli
infecioase,neoplazme,malformaii
4. Boli la nivelul sistemelor de organe
5. Simptome.Rezultate anormale
6. Factori ce influeneaz starea de sntate

34
 Alte condiii-Diagnosticele
secundare
Alte condiii/diagnostice sunt definite acele condiii
care coexist sau au fost dezvoltate n cursul
episodului de ngrijiri n care a fost afectat pacientul.

Condiiile relevante unui episod anterior de

ngrijiri,care nu se refer la episodul actual,nu vor fi
nregistrate.

Semnele care sunt cuprinse n procesul patologic

nu se codific
- durerea retrostrenal n infarct
- greaa i vrsturile n toxinfecii

35
 Care alte condiii vor fi
nregistrate?

Condiii care:
solicit evaluare clinic
necesit tratament
sau efectuat investigaii clinice
sunt complicaii ale ngrijirilor
medicale
sunt motivul extinderii perioadei de
internare
necesit ngrijiri de tip nursing
prezint anumii factori de risc
36
Exemple
1)Dg.principal: Pneumonie lobar comunitar
J18.1
Dg.secundar:Antecedent personal cancer de
sn Z85.3

2)Dg.principal: Psoriazis
Dg.secundar:Bronita cronic obstructiv
Hipertrofie de prostat

37
 Codificarea cauzelor externe ale
morbiditii

Rnirile i alte condiii din cauze externe vor fi codificate att

tipul condiiei (traumele) ct i circumsatnele cauzei externe .

Codul care descrie tipul condiiei va fi selectat ca i cod

principal.Acesta va fi de regul,dar nu ntotdeauna,clasificat din
capitolul 19.Codul din capitolul 20,care indic cauza extern va
fi utilizat ca cod adiional.
Atunci cnd informaia despre cauza extern este inclus n
codul de diagnostic,nu mai este necesar s i se atribuie un cod
separat privind cauza extern.
Exemplu
Dg.principal: S72.1 Fractura intertrohanterian
Dg.secunadar: W02.4 Cdere de la acelai nivel ,mpedicare,
rostogolire.

38
Concluzii

Codificaiforma acut a bolii ca diagnostic

principal, dac este documentat ca
acutizare a unei boli cronice (dac nu exist
un cod specific )

Dac exist mai multe localizri ale unei

arsuri, codificai ca diagnostic principal cea
mai sever.

39
Concluzii
ncaz de leziuni multiple, se codific ca
diagnostic principal cea cu riscul vital cel
mai mare (identificat de clinician)

nuse utilizeaz niciodat ca diagnostic

principal o cauz extern sau un aspect
anatomo-patologic

codificarea
trebuie s reprezinte un efort
comun al clinicianului i al codificatorului -
este nevoie de o bun comunicare

40