5.

CANCERELE GINECOLOGICE

Cancerul de col uterin

Epidemiologie :
Cancerul de col uterin este una din cele mai frecvente tumori maligne, reprezentnd
aproximativ 6% din totalul cancerelor la femei.
Cancerul de col uterin continu s fie principala cauz de deces prin cancer la femei n rile
slab dezvoltate economic din America Latin, Africa i Estul Europei. n Europa de Vest i n
SUA mortalitatea prin cancer de col uterin constituie aproximativ 2% din totalitatea deceselor
prin cancer la femei i 18% din decesele prin cancere ginecologice. Introducerea n SUA i
Europa de Vest a programului de screening de rutin, constnd din examenul clinic i citologic
cervical, a determinat reducerea morbiditii i mortalitii prin cancer de col uterin.
Cancerul de col uterin n Romnia este i la ora actual pe primul loc n cadrul cancerelor
genitale feminine i reprezint a doua cauz de deces prin cancer la femei. Gravitatea situaiei
este demonstrat de cifrele de mortalitate, care plaseaz Romnia pe primul loc n Europa i
locul 45 n lume dup Mexic, Barbados i Costa Rica. Potrivit studiilor efectuate n Institutul
Oncologic din Cluj, cea mai mare pondere o au cancerele n stadiile avansate (III si IV),
prognosticul n asemenea situaii fiind extrem de rezervat.
n Romnia cancerul de col uterin reprezint o problem de sntate public prin locul ocupat
n ierarhia morbiditii i mortalitii feminine. Cancerul de col uterin reprezint 15% din totalul
tumorilor maligne, fiind pe primul loc n cadrul cancerelor genitale feminine cu aproximativ
67% din totalul cancerele sferei genitale i a doua cauz de deces prin cancer la femei. Incidena
cancerului de col uterin are o tendin de cretere lent i continu. Astfel n 1996 incidena
canceruli de col uterin a fost de 24,7oo de femei, reprezentnd a doua cauz de mortalitate
prin cancer la femei i locul al II- lea ca inciden la sexul feminine dup cancerul mamar.
Ameliorarea situaiei depinde de mbuntirea colaborrii dintre specialitii implicai n
diagnosticul i tratamentul cancerului, avnd ca rezultat depistarea precoce, n stadii incipiente,
n care exist metode terapeutice eficiente.

172

Etiologie :
Primele meniuni cu privire la factorii de risc n cancerul de col uterin dateaz din 1713, cnd
Ramazzini evideniaz faptul c aceast neoplazie este mai frecvent la prostituate, fiind corelat
cu activitatea sexual.
n anul 1976 Hausen menioneaz c incidena cancerului de col uterin este semnificativ mai
crescut la femeile cu status socio economic mai sczut, cu debut precoce al vieii sexuale,
sarcini i nateri multiple, fumtoare. Promiscuitatea sexual a partenerilor este de asemenea un
factor de risc important.
Studiile epidemiologice din ultimii ani au evideniat o scdere a vrstei la care se depisteaz
cancerul de col uterin. n mod clasic, incidena maxim era la femeile n perimenopauz, dar n
prezent se constat o scdere a vrstei sub 35 ani. Scderea vrstei de depistare a cancerului de
col uterin nu poate fi explicat numai prin comportamentul sexual ci i prin ali factori. Hausen a
demonstrat rolul important al infeciilor cu transmitere sexual n etiologia cancerului cervical.
Principlalul factor etiologic al cancerului de col uterin i al precursorilor si este virusul
Papilloma uman ( HPV ). Acest virus este present n aproximativ 90% a cancerelor invasive ale
colului uterin i a leziunilor sale precursoare. Tipurile virale 16, 18, 31, 45, 56, au un risc
oncogen crescut. Infecia HPV este contactat la debutul vieii sexuale. Aproximativ 80% din
femei vor face o infecie HPV tranzitorie fr a dezvolta o displazie ( CIN ) i vor elimina
virusul. La aproximativ 20% din femeile infectate vor apare leziuni displazice ( CIN ). Marea
majoritate a acestor femei vor epura virusul i leziunile CIN vor regresa. Pentru a putea progresa
ctre o leziune neoplazic infecia HPV trebuie s aib un caracter persistent.
Rolul fumatului n cancerogeneza cervical este n prezent acceptat n unanimitate. Femeile
care fumeaz au un risc de aproximativ 4 ori mai mare de a face cancer de col uterin, fat de
femeile nefumtoare. Femeile fumtoare prezint n secreia cervical i vaginal nicotin i
hidrocarburi aromatice.
Histologie :
Originea carcinomului spinocelular al colului uterin n majoritatea cazurilor este la nivelul
jonciunii scuamo cilindrice.Procesul de cancerogenez ncepe iniial

prin

etapa de

displazie( carcinom intraepitelial = CIN ). Displazia uoar ( CIN 1 ) sau moderat ( CIN 2 )
poate regresa sau poate evolua n 60% din cazuri spre displazie sever ( CIN 3 ). Dac procesul
trece de membrana bazal iar infiltraia depete profunzimea de 3 5 mm, devine un carcinom
invaziv. Acest proces evolueaz n aproximativ 15 20 ani.
Carcinomul spinocelular invaziv :
-

reprezint 80 90% din cancerele de col uterin.

173

clasificat n : - keratinizat cu cellule mari

- nekeratinizat cu celule mari
- cu celule mici
Adenocarcinomul invaziv :

reprezint 15 20% din totalul cancerelor invasive ale colului uterin

forme histologice : - adenocarcinomul pur

- carcinomul adenoscuamos
- endometroid
- cu celule clare
- adenocarcinom mucinos
- adenocarcinom seros

Diagnosticul :
Anamneza : poate decela simptomele care pot s trdeze o leziune cervical - sngerare
intermenstruale, la contact sexual sau n menopauz ; leucoree, mai ales cu caracter
sanghinolent, fetid.
Durerea este un simptom tardiv i este determinat de invazia loco regional.
n fazele avansate poate fi prezent hematuria determinat de invazia direct a vezicii urinare
sau constipaia i rectoragia determinat de invazia rectal.
Examenul clinic : include inspecia i palparea organelor pelvine, incluznd ca etape
obligatorii examenul cu valvele, tueul vaginal i rectal.
Examinarea cu ajutorul valvelor vaginale permite vizualizarea colul uterin ce se poate
prezenta sub form burjonant, infiltrativ sau ulcerat, de obicei aceste forme fiind asociate.

174

Fig.5 - 1: Aspecte sugestiv pentru cancerul de col uterin

Tueul vaginal permite aprecierea infiltrrii neoplazice a fundurilor de sac vaginale, a poriunii
juxta cervicale a parametrelor i a pereilor vaginali.

Fig. 5 2 : Tueul vaginal

Tueul rectal permite aprecierea mobilitii uterului, a infiltraiei ligamentelor largi i a
ligamentelor utero sacrate.
Examenul bioptic : actul final al etapelor succesive de diagnostic trebuie s fie prelevarea
biopsiei. Orice leziune macroscopic de la nivelul colului trebuie biopsiat :

175

Recoltarea
materialului bioptic

Examenul cu valve
vizualizeaz leziunea

Fig. 5 3 : Efectuarea examenului bioptic

Atta timp ct examenul clinic pune n eviden o leziune major, cu caractere neoplazice
indubitabile, biopsia este un simplu act de rutin. n msura n care ns precocitatea
diagnosticului este deplasat spre fazele infraclinice ale bolii, recoltarea materialului pentru
examenul histologic devine un act de mare finee i de mare responsabilitate.
Istoria natural :
Evoluia natural este de lung durat, 10 15 ani, de la displazia uoar spre carcinomul in
situ iar apoi carcinomul invaziv.
Principalele ci de extindere ale cancerului de col uterin :
Mucoasa vaginal :
-

la nivelul fundurilor de sac vaginale

extinderea se face prin contiguitate

Corpul uterin :
-

la nivelul mucoasei endometriale

semnificaia prognostic este foarte rezervat

Parametrele :
- sunt interesate frecvent prin emboli limfatici
Pe cale limfatic :
- cea mai important cale : ganglionul obturator este releul principal, ganglionii iliaci externi,
inclusiv cel obturator, ganglionii hipogastrici i presacrai sunt primii invadai, dup care
extinderea limfatic se face n ganglionii iliaci primitivi i n cei lombo-aortici. Frecvena
interesrii ganglionare este corelat cu stadiul i volumul tumorii.
Tumora se poate extinde la
-

vezica urinar
176

la rect

Metastazarea pe cale hematogen :

-

pulmonar

hepatic

osoas ( coloana lombar )

Bilanul preterapeutic :
Examen clinic : const n examenul vaginal i rectal i permite:
-

aprecierea dimensiunilor colului uterin

infiltrarea neoplazic a fundurilor de sac vaginale

infiltrareaa pereilor vaginali

infiltrareaa poriunilor juxta- cervicale a parametrelor

infiltrarea ligamentelor largi i a ligamentelor utero- sacrate

Pacientele candidate pentru radioterapie sunt examinate de ctre ginecolog i un
radioterapeut.

Cistoscopia : permite stabilirea invazei mucoasei vezicale. Reprezint o investigaie standard

n stadiile IIB, III i IVA.
Rectoscopia : permite stabilirea invaziei mucoasei rectale. Se efectueaz n prezena
simptomatologiei rectale, n stadiul IV A.
Examinri de laborator : hemoleucograma, VSH, azot, creatinemie, glicemie, transaminaze,
gamaGT, FAS, examen sumar de urin.
Examinri imagistice standard :
-

radiografia toracic

urografia intravenoas pentru evidenierea

modificrilor renale ( staz, hidronefroz,

rinichi nefuncional ).
Examinri imagistice complementare :
- computer tomografia evideniaz modificri ale aparatului urinar i depisteaz invazia
ganglionar pelvin ( specificitate de 97% i senzitivitate de 25% ) i lombo aortic
( specificitate de 91% i senzitivitate de 75% ).
- ecografia abdominal are valoare limitat n stabilirea extinderilor extrauterine i
ganglionare.
Stadializarea :
Cel mai utilizat sistem de stadializare este FIGO ( Federaia Internaional a Ginecologilor
Oncologi ), ce se bazeaz pe examenul clinic i rezultatul examinrilor imagistice specifice.
177

Stadiul O carcinom in situ

Stadiul I carcinom localizat strict la nivelul colului
Stadiul IA - carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic
Stadiul IA1 invazie stromal 3mm n profunzime i 7 mm n suprafa
Stadiul IA2 invazia stromal > 3mm , dar nu > 5mm n profunzime, i 7mm n
suprafa

Stadiul IB leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau leziune preclinic mai
mare dect Stadiul IA
Stadiul IB1 leziune cu dimensiune 4 cm
Stadiul IB2 leziune cu dimensiune > 4 cm

178

Stadiul II carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin. Tumora invadeaz
vaginul, dar nu pn la 1/3 inferioar
Stadiul IIA fr invazia parametrial, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului
Stadiul IIB invazia parametrial, dar nu pn la peretele pelvin

Stadiul III tumora se extinde pn la peretele pelvin sau invadeaz 1/3 inferioar a
vaginului.
Se includ toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nefuncional.
Stadiul IIIA invazia 1/3 inferioar a vaginului, fr extindere la peretele pelvin
Stadiul IIIB extensie pn la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional

Stadiul IV tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical sau rectal.
Stadiul IVA invazia organelor nvecinate
179

Stadiul IVB extinderea la organele la distan

Stadializarea TNM :
Stadializarea TNM este mai puin utilizat din cauza dificultii de a stabili categoria N prin
examinri paraclinice neinvazive.
Tumora primar T
Tis : carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial
T1 : carcinoma limitat strict la nivelul colului
T1a carcinom microinvaziv ( invazie stromal incipient )
T1a1 invazie stromal 3mm n profunzime i 7mm n suprafa
T1a2 invazie stromal > 3mm, dar nu > 5mm n profunzime i 7mm n suprafa
T1b toate celelalte cazuri T1
T2 : carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin
T2a fr invazia parametrelor
T2b invazia parametrelor
T3 : tumora extins pn la peretele pelvin. La tueul rectal nu exist spaiu liber ntre tumor
i peretele pelvin. Tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului. Se includ toate cazurile
cu hidronefroz sau rinichi nefuncional, cu excepia celor cunoscute a avea alt cauz.
T3a fr extensie la peretele pelvin
180

T3b extensie la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional

T4 : tumora extins in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul
bulos nu se consider T4
T4a invazia organelor vecine
Ganglionii limfatici N
Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluai
No fr invazia ganglionilor regionali
N1 invazia ganglionilor limfatici regionali
Ganglionii limfatici regionali includ : grupele ganglionare paracervicale, parametrial,
iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun i presacrat.

Metastaze la distastan M
Mo fr metastaze la distan
M1 metastaze la distan prezente
Adenopatia lombo aortic are semnificaie de metastaz.

Conduita terapeutic :
181

Indicaia terapeutic este condiionat de stadiul bolii i de volumul tumoral.

Tratamentul este multidisciplinar fiind asociat radioterapia cu intervenia chirurgical i n
unele cazuri i cu chimioterapia.
Stadiul I A :
Stadiul IA1:
Standard :
Histerectimia total este tratamentul standard dac :
-

profunzimea invaziei stromale este < 3 mm pe piesa de conizaie

marginea de conizaie este liber

nu se evideniaz invazie vascular sau limfatic.

Anexele vor fi conservate la femeile n premenopauz, exceptnd situaii de patologie anexial

asociat sau cele n care pacientele nu doresc s pstreze anexele.
Opional :
a) conizaia poate reprezenta o opiune rezonabil pentru femeile care doresc pstrarea
fertilitii. Pentru aceast categorie de paciente, conizaia este posibil dac marginile de
rezecie ale piesei operatorii sunt negative i dac nu exist invazie vasculo- limfatic.
Existena invaziei vasculo limfatice crete riscul metastazelor ganglionare ( 3%) i
impune limfadenectomia.
b) Brahiterapia intracavitar este indicat n cazul pacientelor inoperabile din motive
medicale.
Stadiul IA2 :
Standard :
Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin. Riscul de metastazelor ganglionare este n
acest caz de > 5% . Rezecia trebuie s cuprind intern a parametrelor.
La femeile n premenopauz anexele pot fi conservate cu condiia ca ele s fie normale. Pentru
a evita iradierea lor, n cazul n care examenul histopatologic postoperator ar indica aceast
terapie, se recomand transpoziia lor la nivelul anurilor parieto- colice i marcarea lor cu
clipuri radioopace.
Opional :
a) histero colpectomie lrgit cu limfadedectomie pelvin n cazul invaziei tumorale ntre 3
5 mm. n acest caz riscul metastazelor ganglionare este > 10% .
b) brahiterapie intracavitar n cazul de contraindicaie chirurgical din motive medicale,
dac nu exist invazia limfatic.
182

Stadiul I B :
Stadiul IB1
Standard :
a) histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin fr iradiere preoperatorie.
- iradiere pelvin postoperatorie asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin n caz de:
- ganglioni pelvini pozitivi
- margini chirurgicale positive
- parameter invadate
b) radioterapie : iradiere extern pe pelvis asociat cu dou sau mai multe aplicaii de
brahiterapie intracavitar
c) radioterapie ca prim etap terapeutic pentru pacientele cu adenocarcinom de dimensiuni
peste 3 cm
d) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 46 Gy dac la intervenia chirurgical se
evideniaz ganglioni paraaortici pozitivi, iar tumora pelvin este controlabil.
-

postoperator se indic radioterapie extended field iradiere pelvin i paraaortic

asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin.

Opional :
Iradierea profilactic a ganglionilor paraaortici n cazul :
-

tumorii cervicale > 4 cm

n prezena ganglionilor pelvini pozitivi n piesa de histerectomie radical cu

limfadenectomie pelvin.

Stadiul IB2 :
Standard :
a) radioterapie : iradierea extern pe pelvis asociat cu dou sau mai multe aplicaii de
brahiterapie intracavitar, cu reevaluare la doza de 46 + 10 Gy, n vederea deciderii
conduitei terapeutice n continuare : radioterapie exclusiv sau intervenie chirurgical
b) chirurgie : histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 46 Gy, dac la intervenia chirurgical se
evideniaz ganglioni paraaortici pozitivi, iar tumora pelvin este controlat
Stadiul IIA
Tumora cervical de dimensiuni < 4 cm :
Standard :
a) chirurgie : histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
183

b) radioterapie : radioterapie extern postoperatorie la DT-50Gy pe pelvis prin tehnica box

brahiterapie intracavitar, asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin, dac examenul
histopatologic al piesei operatorii evideniaz :
- ganglioni pelvini pozitivi
- margini de rezecie positive
- parametre positive
Opional :
a) iradierea ganglionilor paraaortici la DT 44 46Gy ,dac la intervenia chirurgical se
evideniaz ganglioni paraaortici inextirpabili ( cu invazie confirmat histologic ) i
tumora pelvin este controlabil. Postoperator se indic radioterapie extended field
iradiere pelvin i paraaortic, asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin.
b) iradiere paraaortic profilactic la DT- 44Gy i chimioterapie bazat pe cisplatin la
bolnavele cu examen histopatologic al piesei operatorii cu ganglioni pelvini pozitivi.
Tumori cervicale de dimensiune 4cm
Standard :
a) radioterapie extern pelvin asociat cu cisplatin i supraimpresiune pe colul tumoral prin
brahiterapie utero vaginal, urmat la interval de 4 6 sptmni de chirurgie histero
colpectomie lrgit cu limfadenectomie pelvin.
b) radioterapie exclusiv ( extern + brahiterapie intracavitar ) + chimioterapie concomitent
cu cisplatin.
c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 46 Gy dac la intervenia chirurgical se
evideniaz ganglioni paraaortici inextirpabili iar tumora pelvin este controlabil. Postoperator
se indic radioterapie extended field ( iradiere pelvin i paraaortic ) asociat cu
chimioterapie bazat pe cisplatin.
d) radioterapie extended field asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin , dac bilanul
preterapeutic evideniaz ganglioni paraaortici mrii de volum.
Opional :
Iradierea paraaortic profilactic la DT- 44Gy asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin la
bolnavele operate dac examenul histologic al piesei operatorii evideniaz ganglioni pelvini
pozitivi.
Stadiul IIB
Standard :
Radioterapia reprezint conduita standard.
Radioterapie extern la DT-60 -64Gy pe pelvis, tehnica box + supraimpresiune
Chirurgia va putea fi utilizat numai n cazuri bine selecionate dup radioterapie.
184

Radioterapie extern la DT- 60 64Gy pe pelvis, tehnica box + supraimpresiune pe

volumul tumoral central prin brahiterapie intracavitar pn la DT- 85Gy n punctual A +
chimioterapie concomitent cu cisplatin.
Opional :
a) supraimpresiune pe volumul tumoral central prin iradiere extern tehnica pendular la
DT- 10 14Gy.
b) iradierea paraaortic profilactic + chimioterapie bazat pe cisplatin la bolnavele operate,
dac examenul histopatologic al piesei operatorii evideniaz 3 ganglioni pelvini pozitivi.
c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44- 50Gy mrii > 1cm la examenul computer
tomografic prin tehnica extended field asociat cu chimioterapie cu cisplatin, dac exist
ansa obinerii controlului tumorii primare prin radio chimioterapie.

Stadiul III
Standard :
Radioterapie extern la DT- 60 64Gy pe pelvis prin tehnica box + supraimpresiune pe
volumul tumoral central ( brahiterapie intracavitar pn la DT- 85Gy n punctual A ) +
chimioterapie concomitent bazat pe cisplatin.
Opional :
a) supraimpresiune pe volumul tumoral central prin iradierea extern tehnica pendular
DT- 10 14 Gy.
b) reevaluare la doza de iradiere 44 46Gy pe pelvis + supraimpresiune pe tumora central
( 10 14Gy) n cazul rspunsului favorabil la nivelul parametrelor ( egal operabilitate ) dar cu
relicvat tumoral central care nu poate fi controlat cu radioterapie exclusiv. Se recomand
intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate dup un interval de 4 6 sptmni. Dac se
confirm histologic invazia ganglionilor paraaortici iradierea ganglionilor paraaortici +
chimioterapie.
c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT 44 50Gy a ganglionilor mrii > 1 cm la
examenul computer tomografic. Tehnica utilizat extended field asociat cu chimioterapie
bazat pe cisplatin, dac exist ansa obinerii controlului tumorii primare prin radio
chimioterapie.
Stadiul IV A
Standard :
Radioterapie + chimioterapie bazat pe cisplatin
185

Stadiul IV B
Standard :
a) radioterapie paleativ pentru tumora primar sau metastaze la distan
b) chimioterapie
Opiuni pentru chimioterapie :
-

Taxol + Cisplatin

Cisplatin + Gemcitabin

Ifosfamid

Irinotecan

Cisplatin

Taxol

Urmrirea postterapeutic :
Controalele periodice la interval de 3 luni n primul an postterapeutic, iar apoi la interval de 6
luni n urmtorii ani.
Controalele vor cuprinde :
- datele anamnestice :
- durere pelvin i/sau sciatic
- edem al membrelor inferioare
- slbirea n greutate
- constipaie, greuri,vrsturi ( subocluzie, insuficiena renal )
- examen ginecologic
- ecografie abdominal
- Rx toracic
- examinri de laborator

Bibliografie selectiv :
1. Denis S., Chi, Rachelle M. Lanciano, Andrezej P. Kudelka Cervical cancer in Richard
Pazdur, Lawrence R. Coia, William J. Hoskins, Lawrence D.
Wagman ( Editors ) in Cancer management : a Multidisciplinary
Approach Medical, Surgical & Radiation Oncology , Eight Edition
186

2004, p: 419 451

2. Dobbs J., Barrett Ann, Ash D. Cervix uteri in Practical Radiotherapz Planning , Third Edition ,
1999, p: 310 - 322
3. Miron L. :

Cancerul de col uterin

n Miron. L., Ingrith Miron ( editori ) ,

Oncologie Clinic Editura Egal 2001 , p. : 685 714

4. Miron L.

Cancerulde col uterin n Miron. L., Ingrith Miron ( editori ),

Chimioterapia cancerului Principii i practic , Editura Kolos
2005, p.: 375 382

5. Nagy Viorica

Cancerul de col uterin . Teaching Lecture Radioterapie &

Oncologie Medical nr. 1 , 2001 p: 20 32

6. Nagy Viorica , Rancea A.C. , Peltecu G., Anghel Rodica, Ghilezan N. Cancerul de col uterin
Ghid de diagnostic i tratament Radioterapie & Oncologie
Medical nr. 1 , 2006 p: 7 1
Cancerul de endometru

Epidemiologie :
Cancerul de endometru reprezint 6% din totalul cancerelor la femei, fiind considerat la ora
actual cea mai frecvent tumor genital feminin n rile industrializate. Aceasta se datoreaz
faptului c scade incidena cancerului de col uterin, crete sperana de via, iar diagnosticul se
face n stadii incipiente.
Adenocarcinomul reprezint forma cea mai frecvent de carcinom endometrial, reprezentnd a
IV-a neoplazie la femei, dup cancerul de sn, pulmon i intestin. Cancerul de endometru
reprezint a VIII-a cauz de deces, prin boli neoplazice, la femei.
Cancerul de endometru reprezint, n primul rnd, o neoplazie a femeilor n postmenopauz,
ntre 60 80 ani. ntr-un procent de 25% din cazuri apare la femeile n premenopauz, iar n 5%
din cazuri apare la femeile mai tinere de 40 ani.
Incidena cxancerului de endometru este mai mare n SUA i rile din vestul Europei i este
sczut n rile din estul Europei. Incidena este mai crescut n mediul urban, dect n mediul
rural.
Factori de risc :
ntruct cancerul de endometru este endocrino dependent ( estrogeno dependent ), toate
situaiile care determin o hiperestrogenie relativ sau absolut pot fi incriminate ca factori de
risc :
187

nainte de 40 ani :
- ovarul micropolichistic
- disgenezia gonadic tratat cu estrogeni
- antecedente de hiperplazie sau polip endometrial
- estrogeno terapia prelungit

dup 40 ani :
- antecedente familiale de cancer de endometru
- obezitatea, diabetul, hipertensiunea arterial
- nuliparitatea
- sindromul premenstrual, dismenoreea, cicluri menstruale neregulate
- menopauz tardiv
- secreie estrogenic persistent
- estrogeno terapie n menopauz

Simptomatologie :
Simptomatologia clinic este dominat de metroragie, cvasipatognomonic dup menopauz,
capricioas, puin abundent, cu snge negricios i chiaguri.
Leucoreea se asociaz metroragiei n special la femeile n vrst.
Durerea pelvi abdominal apare trziu, n cazul tumorilor avansate fiind determinat de
compresiunea pelvin i de creterea n volum a uterului.
Examenul clinic :
Examenul ginecologic :
-

evideniaz un col normal, hemoragia provenind din cavitatea uterin.

se va examina vaginul pentru evidenierea extinderilor la acest nivel

tueul rectal evideniaz deseori un uter mrit de volum, mobil n stadiile incipiente sau
fixat n stadiile avansate

se recomand ca examenul ginecologic s fie efectuat de doi examinatori

Chiuretajul bioptic fracionat :

-

se va efectuat n anestezie prelevndu.-se material biopsic de la nivel endocervical ct i la

nivelul cavitii uterine

Examinri paraclinice :
-

examinri de laborator

histerometria i histerografia sunt examinri necesare pentru stabilirea extinderii tumorale

188

urografia iv. pune n eviden modificri a tractului urinar sau o dilataie uretero pielo
caliceal

tomografie computerizat abdomino - pelvin

cistoscopia n caz de suspiciune de invazie vezical

rectoscopia n caz de suspiciune de invazie rectal

radiografia pulmonar pentru a evidenia eventualele determinri secundare pulmonare

marker tumoral : CA 125

Histopatologie :
Societatea Internaional a Anatomopatologilor de Ginecologie a propus urmtoarea
clasificare a tumorilor cu origine la nivelul corpului uterin :
A ) Tumori epiteliale

90%

1) Adenocarcinom endometrioid ( 75 80% )

a) ciliat
b) secretor
c) viloglandular sau papilar
2) Carcinom papilar seros ( < 10% )
3) Carcinom mucinos ( 1% )
4) Carcinom cu celule clare ( 4% )
5) Carcinom scuamos ( < 1% )
6) Forme mixte ( 10% )
7) Carcinom nedifereniat
B) Tumori mezenchimale 5%
Sarcom stromal endometrial
Leiomiosarcom
C) Tumori mixte 3%
Adenosarcom
Tumori maligne mullerian mixt
D) Tumori secundare 2%
Carcinom metastatic
Extensie local direct ( col, ovar, colon )

189

Fig. 5 2 : Aspect macroscopic al unui cancer de endometru

Istoria natural :

Fig. 5 2 : Raporturile anatomice

1 ovar; 2 cancerul de endometru; 3 - corpul uterin; 4 vezica urinar; 5 - rectul;
6 vaginul
Principalele ci de extindere a endometrului sunt :
1) Invazia miometrului i a colului uterin :
- invazia miometrului se gsete la 80% din pacientele n stadiul I
- invazia miometrului se produce progresiv pn ajunge la seroas
2) Diseminarea limfatic n ganglionii pelvini i paraaortici
190

- limfaticele de la nivelul fundului uterin dreneaz direct n ganglionii paraaortici

- limfaticele din poriunea mijlocie i inferioar a uterului n ganglionii pelvini
3) Diseminarea hematogen se produce n stadiile avansate la nivel pulmonar, hepatic, osos i
sistemul nervos central
4) Extinderea vaginal este rar
5) Diseminarea peritoneal :
- se produce prin nsmnarea direct dup depirea miometrului sau pe cale limfatic
Stadializarea :
Stadializarea actual utilizat n cancerul de endometru sunt clasificarea TNM UICC 1997 i
clasificarea FIGO 1988 :
STADIUL FIGO

Descriere

Se aplic la pacientele inoperabile n prim timp

O

Carcinom in situ

Tumor limitat la corpul uterin

II

Extensie la colul uterin

III

Extensie n afara uterului, fr a depi micul bazin

IV a

Extensie la vezica urinar sau rect

IV b

Metastaze la distan

Stadializarea FIGO
O
Stadiul I
IA
IB
IC
Stadiul II
IIA
IIB
Stadiul III
IIIA

Carcinom in situ
Tumor limitat la corpul uterin
Tumor limitat la endometru
Invazia < a miometrului
Invazia > a miometrului
Tumor extins la colul uterin
Invazia numai a glandelor endocervicale
Invazia stromei cervicale
Extensie regional
Tumora invadeaz seroasa uterin, anexele

Categoria TNM
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T3 i/sau N1
T3a

IIIB

i/sau citologie peritoneal pozitiv

Invazie vaginal ( extensiedirect sau

T3b

IIIC

metastaz )
Metastaze n ganglionii pelvini i /sau

N1

Stadiul IV

paraaortici
Tumor pelvin extins sau metastaze la
191

IVA
IVB

distan
Invazia mucoasei vezicale sau rectale
Metastaze la distan ( excluznd metastazele
la nivelul vaginului, anexelo sau seroasei
pelvine, incluznd metastazele inghinale i
cele intraabdominale altele dect n
ganglionii paraaortici), carcinomatoz
peritoneal

192

T4
M1

Conduita terapeutic :
Stadiul I :
Chirurgie histerectomie total cu anexectomie bilateral
Stadiul I :
1) Chirurgie histerectomie total cu anexectomie bilateral
n cazul :
-

adenocarcinom endometroid G1 G2 ( la examenul HP al chiuretajul bioptic )

invazia celor 2/3 superioare ale cavitii uterine

citologie peritoneal negativ

invazie miometrial < ( estimat vizual intraoperator )

Postoperator

fr tratament

2) Chirurgie histerectomie total cu anexectomie bilateral

n cazul :
-

adenocarcinom endometrial G3 sau tipuri histologice nefavorabile ( la examenul HP al

chiuretajului bioptic )

citologir peritoneal pozitiv

invazie miometrial 50% ( estimata intraoperator )

Postoperator :

a) ganglionii biopsiai negativi - radioterapie extern pelvin la DT 50Gy

b) ganglioni pelvini pozitivi i lombo aortici negativi - radioterapie pelvin cu includerea
ganglionilor iliaci comuni DT 50Gy
193

c) ganglionii paraaortici pozitivi

- radioterapie extern ( pelvini plus ganglionii

lomboaortici ) chimioterapie
3) Cazurile inoperabile din motive medicale : radioterapie extern + brahiterapie
Stadiul II :
1) Invazie cervical macroscopic
- radioterapie pelvin la DT 40 50Gy + brahiterapie vaginal 15 20Gy la 4 6
sptmni de la terminarea iradierii
-chirurgie : histerocolpectomie lrgit + anexectomie bilateral + limfadenectomie pelvin
+ biopsia ganglionilor lombo aortici
postoperator : ganglionii lombo aortici pozitivi - iradierea lombo aortic la DT- 44Gy
2) Cazuri inoperabile din motive medicale : radioterapie extern + brahiterapie
Stadiul III :
Operabili : chirurgie + radioterapie ( vezi stadiul II )
Inoperabil : radioterapie extern pelvin la DT- 50Gy reevaluare la terminarea iradierii :
a) operabili : histerocolpectomie lrgit + anexectomie bilateral + limfadenectomie
pelvin + biopsie ganglionilor lombo aortici ( la 4 - 6 sptmni dup
terminarea iradierii
- postoperator :
- invazie cervical : brahiterapie vaginal 10 20Gy
- ganglionii lombo aortici pozitivi : radioterapie extern a ganglionilor lombo
aortici 44 Gy
b) inoperabil : brahiterapie 30 40Gy hormonoterapie
Stadiul III :
IV A iradiere pelvin : radioterapie extern accelerat, hiperfracionat brahiterapie
IV B hormonoterapie n caz de receptori pozitivi
- chimioterapie n cadrul unor studii
Urmrirea postterapeutic :
-

examen clinic n primul an la 3 luni

- al doilea an - la 6 luni
- dup doi ani la 12 luni

radiografie toracic - anual

194

opional : CA 125

Cancerul de ovar
Epidemiologie :
Cancerul ovarian reprezint una din cele mai frecvente tumori genitale i o cauz important
de deces prin neoplazii ginecologice. Cancerul ovarian afecteaz femeile n postmenopauz,
marea majoritate a cazurilor survenind la femeile n grupa de vrst 50 75 ani. n SUA s-a
estimat c n anul 2006 vor fi diagnosticate 20.180 de cazuri noi i se vor nregistra un numr de
15.310 decese. n Romnia cancerele ovariene se situeaz pe locul al VI-lea att ca inciden ct
i ca mortalitate i pe locul al III-lea n cadrul tumorilor ginecologice. Tendina ultimilor ani a
fost de cretere att a morbiditii ct i a mortalitii prin aceast localizare neoplazic. n ciuda
progreselor nregistrate pe plan mondial n diagnosticul i tratamentul neoplasmului ovarian,
supravieuirea se menine sczut, mult sub 50%, datorit n primul rnd a prezentrii bolnavelor
predominent n stadii avansate.
Factori de risc :
1) Factori hormonali i reproductivi :
- infertilitatea i paritatea sczut : femeile cu paritate sczut i infertilitatea voluntar
prezint un risc crescut pentru cancerul ovarian
- medicaia ce induce ovulaia : administrat pe o perioad lung de timp prezint un risc
rescut pentru cancerul ovarian
- terapia hormonal : utilizarea hormonoterapiei de substituie la femeile n postmenopauz nu
a fost dovedit ca reprezentnd un factor de risc pentru cancerul ovarian
195

- contraceptivele orale : au un efect cert protector . Femeile care utilizeaz contraceptive orale
au un risc cu 50% mai sczut.
2) Factori alimentari :
- consumul crescut de grsimi animale tinde s creasc riscul pentru cancerul ovarian
3) Factori de mediu :
- expunerea la talc utilizate ca pudr pe diafragme i instrumente sanitare
4) Sindroame ereditare neoplazice :
- femeile cu un cancer n antecedente i n special ovarian, mamar, endometru sau de colon au
un riscul crescut pentru cancerul ovarian
-sunt cunoscute trei sindroame ereditare ce implic cancerul ovarian :
- sindromul cancerului ovarian familial
- sindromul cancer ovarian cancer mamar
- sindromul cancer ovarian cancer de endometru i cel de colon
- mutaiile BRCA 1 : femeile cu mutaii BRCA 1 prezint o ans de 59% de a dezvolta
cancer ovarian nainte de 50 ani.
Simptomatologie :
Simptomele cele mai frecvent ntlnite sunt :
-

distensia abdominal prin ascit sau mas tumoral intraabdominal sau pelvin

durere pelvin sau abdomino - pelvin

tulburri de tranzit

semne de compresiune vezical sau rectal

semne ginecologice : amenoree sau menometroragii

Examenul clinic i paraclinic :

-

examenul clinic poate evidenia : o mas tumoral abdominal, prezena ascitei,

adenopatie supraclavicular stng.

tueul recto vaginal poate evidenia : o tumor pelvin parauterin, uni sau bilateral.

examinri paraclinice :
- ecografia abdomino pelvin :

196

Fig. 5 3 : Ecografia pelvin evideniaz o tumor chistic ovarian

Aspectele ecografice ce sugereaz un neoplasm ovarian sunt :
- tumor chistic multilocular cu focare solide
- tumor chistic unilocular cu vegetaii endochistice
- tumor solid cu spaii chistice
-

urografia intravenoas : evideniaz raporturile dintre tumora ovarian i uretere i

prezena compresiei vezicale

tomografia computerizat : evideniaz raporturile cu organele vecine

Fig. 5 4 : Computer tomografia pelvin evideniaz un neoplasm ovarian metastatic

-

cistoscopia i rectoscopia sunt indicate n caz de suspiciune de invazie vezical sau rectal

laparatomia evideniaz extensia real a bolii

examinri de laborator : hemoleucogram, biochimie, antigenul carcino embrionar i

197

CA 125
Histopatologie :
Ovarul d natere unei largi varieti de neoplasme cu origini embriologice diferite i diferite
aspecte histologice.

Fig. 5 5 : Aspect macroscopic al unui neoplasm ovarian

Clasificarea histologic a tumorilor ovariene :

Fig. 5 6 : Aspect microscopic al unui neoplasm ovarian

1) Tumori epiteliale : 85 90%
Tipuri :
-

seros : 50%

mucinos : 10%

endometroid : 20%

cu celule clare : 4%

neclasificabil / nedifereniat : 15%

Grad de difereniere :

benign : chistadenom
198

borderline / malignitate sczut

malign : adenocarcinom grad 1 3

2) Tumori stromale :
Strom specializat / difereniat : 3 8%
-

celule tecale/ de granuloas : secretoare de estrogeni 3 6%

celule Sertoli Leydig : virilizante ( rare )

Strom nespecializat : tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame

3) Tumori germinale : 2 4 %
Disgerminom 1 2%
Cu difereniere embrionar :
- teratom chistic benign
- teratom malign ( feto proteina/ HCG negative )
Difereniere extraembrionar :
- tumor de sinus endodermal/ carcinom embrionar ( feto proteina pozitiv )
- coriocarcinom ( rar, HCG pozitiv )
Istoria natural :
Carcinomul ovarian disemineaz pe cale intraperitoneal, pe cale limfatic, retroperitoneal,
pe cale limfatic diafragmatic, pe cale hematic i prin contiguitate.
1) Extensia peritoneal : marele epiplon este invadat n 65 80% a cancerelor ovariene.
- constituie modalitatea principal de metastazare
- celulele tumorale desprinse de pe suprafaa tumorii i czute n cavitatea peritoneal i
implantate pe suprafaa peritoneului cu interesarea fundului de sac Douglas, faa
abdominal a diafragmului, seroasele viscerale
- implantul pe peritoneul diafragmatic survine datorit variaiei presiunii intraabdominale
n timpul respiraiei ce determin o circulaie continu a lichidului peritoneal de la pelvis
i fundul de sac Douglas la suprafaa inferioar a diafragmului.
2) Extensia limfatic : se poate face pe dou ci :
- pe calea limfaticelor lombare i pelvine retroperitoneale
- pe calea limfaticelor supradiafragmatice
3) Diseminarea la distan : metastaze pulmonare, hepatice i osoase
Stadializarea :
Stadializarea chirurgical prin laparotomie exploratorie reprezint etapa indispensabil cu
scop diagnostic, de stadializare i terapeutic. Stadializarea chirurgical implic o examinare
complet a cavitii abdominale : incizie larg abdominal vertical, evaluarea complet a tuturor
199

viscerelor i a suprafeelor parietale a cavitii peritoneale, splturi multiple i examen citologic,

excizia/ prelevarea oricrei leziuni existente, omentectomia abligatorie, prelevri multiple din
ganglionii pelvini i paraaortici i nlturarea organelor genitale ( histerectomie cu anexectomie
bilateral ).
Stadializarea FIGO pentru cancerul ovarian :
Stadiul
I

Substadiul
Ia

Caracterizare
Tumora limitat la unul sau ambele ovare
Tumora limitat la un ovar, capsula intact, fr proliferri tumorale
la suprafaa ovarului; citologie negativ n lichidul de ascit sau

Ib

lavajul peritoneal
Tumora limitat la ambele ovare, capsula intact, fr proliferri
tumorale la suprafaa ovarelor; citologie negativ n lichidul de ascit

Ic

sau lavajul peritoneal

Tumora limitat la unul sau ambele ovare, cu oricare din urmtoarele
elemente : ruptura capsulei, proliferri tumorale pe suprafaa
ovarelor, citologie pozitiv
Tumora intereseaz unul sau ambele ovare i se extinde la structurile

II
IIa
IIb
IIc
III

pelvine
Extindere i/sau implantri pe ureter i/sau trompe; citologie negativ
Extindere la alte structuri pelvine; citologie negativ
Extindere pelvin cu citologie pozitiv
Tumora intereseaz unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale

IIIa
IIIb

confirmate histologic n afara pelvisului i/sau metastaze regionale

Metastaze peritoneale n afara pelvisului, confirmate histologic
Metastaze peritoneale n afara pelvisului, confirmate histologic, pn

IIIc

la 2 cm, n cel mai mare diametru

Metastaze peritoneale n afara pelvisului,confirmate histologic, mai
mare de 2 cm, n cel mai mare diametru i/sau metastaze ganglionare
regionale

IV

Metastaze la distan

Conduita terapeutic :
Depinde de stadiul clinic i clasificarea definitiv stabilit dup laparotomia exploratorie, care
include histerecomia total cu anexectomie bilateral i omentectomie.
Chirurgia joac un rol esenial n toate fazele diagnosticului i tratamentului cancerului de
ovar cnd este aplicat ca secven a tratamentului multimodal. Pentru majoritatea pacientelor,

200

chirurgia nu este curativ, datorit diseminrii n cavitatea abdominal. Tratamentul adjuvant

chimioterapic este necesar n stadiile avansate de boal.
Stadiul I A i IB :
-

dup o explorare chirurgical corect, n absena diseminrii peritoneale este suficient

intervenia chirurgical.

se impune o dispensarizare corect a pacientei prin ecografie, CT pelvi - abdominal i

marker tumoral CA 125.

Stadiile avansate :
n stadiile avansate, toate leziunile i diseminrile vizibile trebuiesc ndeprtate pentru
reducerea maxim a esutului tumoral sau citoreducie . O dat ce este ncheiat partea
pelvin a operaiei, se continu cu partea abdominal care const n exereza maxim a tuturor
leziunilor macroscopice i/sau biopsii multiple din zonele suspecte sau cu risc de a fi interesate :
peritoneul vezical, spaiile parietocolice, fundul de sac Douglas, mezenter, mezosigmoid,
peritoneul hemidiafragmului drept.
Chimioterapia dup chirurgie este obligatorie. Regimul standard de prim linie este
reprezentat de 6 cicluri de carboplatin i paclitaxel :
Carboplatin CBP + paclitaxel T : T 175mg/m ( 3 ore ) urmat de CBP AUC 5,0 7,5
6 cicluri n stadiile avansate
Alte scheme de chimioterapie utilizate n prima linie :
Cisplatin CDDP + paclitaxel T
Docetaxel DT

: CDDP 75mg/m + T 175mg/

+ carboplatin CBP : DT 75mg/m + CBP AUC 5,0 6, 0

Chirurgia citoreducional de interval :

- la cazurile care nu au putut fi operate optimal se pune problema conduitei terapeutice n
cursul chimioterapiei mai ales n situaiile cu rspuns favorabil. Beneficiul unei a doua
intervenii de reducere tumoral nu este clar, rezultatele fiind contradictorii.
Tratamentul recidivelor :
a) recidiva bolii n primele 6 luni :
- dac regimul administrat a fost fr compui de platin, prima opiune este carboplatin
sau cisplatin, n monochimioterapie sau combinaie cu ciclofosfamid sau taxani.
- dac compuii de platin au fost administrai, se recurge la un citostatic, altul dect cel
administrat iniial.
201

b) recidiva bolii la mai mult de 6 luni de la terminarea chimioterapiei :

- se poate relua regimul iniial, n general cu acelai rezultat
c) recidive de mici dimensiuni i localizate :
- beneficiaz de o chirurgie de reducere secundar, urmat eventual de regimul iniial de
chimioterapie i/sau iradierea local la DT 40Gy.
d) cretera CA - 125 :
- creterea CA 125 precede cu aproximativ 3 9 luni apariia unor leziuni macroscopice
- n cazul bolnavelor simptomatice se recomand nceperea chimiotertapiei
- o opiune rezonabil este urmrirea computer tomografic a bolnavelor asimptomatice
cu temporizarea chimioterapiei pentru leziuni sub 1 2 cm, pn cnd acestea ajung la
nivelul critic de 5 cm.
e) complicaii intestinale obstructive :
- chimioterapia este justificat n dou situaii : la bolnavele fr chimioterapie n
antecedente i la cele cu un interval liber lung.
Rezultate :
Supravieuirea la 5 ani pentru stadiul I este de 60 65%, pentru stadiul II : 30 35%, stadiul
III : 10 15%, iar n stadiul IV este de 0 3%.
Urmrirea postterapeutic :
Urmrirea bolnavelor n stadiul I i II se face n primii 2 ani la interval de 3 luni prin examen
clinic i dozarea CA 125, iar ecografic endovaginal la 6 luni. Dup 2 ani, intervalul de urmrire
crete la 4 6 luni.
Urmrirea stadiilor III i IV, n remisiune clinic i imagistic complet dup 6 cicluri de
chimioterapie standard, se face la fel ca n stadiile iniiale.
Bibliografie selectiv :
1. Barakat R. , Greven Kathryn

Endometrial cancer in Pazdur R., Coia L.R.,

Hoskins W.J., Wagman L.D. ( Editors) Cancer
Management : A Multidisciplinary Approach,
Eighth Edition, 2004 CMP, p: 453 474

2. Chi Dennis, Lanciano Rachelle

Cervical cancer in Pazdur R., Coia L.R.,

Hoskins W.J., Wagman L.D. ( Editors) Cancer
Management : A Multidisciplinary Approach,
Eighth Edition, 2004 CMP, p: 419 - 447
202

3. Ghilezan N., Peltecu G., Munteanu I.

Tumorile epiteliale ale ovarului : ghid terapeutic

Radioterapie & Oncologie Medical Nr. I, 2003
p: 57 61

5. Ghilezan N.

Cancerul ovarian n Nagy Viorica i colab.

( editori ) Propedeutic Oncologic , Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu ClujNapoca 2003, p: 95 - 102

4. Ghilezan N.

Tendine i controverse n prevenia cancerului de

col uterin, Radioterapie & Oncologie Medical nr.4
2004, p: 241 245

6. Miron L.

Cancerele genitale feminine n Miron L. , Miron

Ingrith ( editori ) Oncologie Clinic, Editura Egal
2001 , p : 662 - 786

7. Miron L.

Cancerele ginecologice n Miron L, Miron Ingrith

( editori ) Chimioterapia cancerului - principii i
practic , Editura Kolos 2005, p: 375 404

8. Nagy Viorica , Ghilezan N., Blnescu I. Ghid terapeutic : cancerul de col uterin
Radioterapie & Oncologie Medical Nr.1, 1999
p: 27 37
9. Nagy Viorica

Cancerele ginecologice n Nagy Viorica , Ghilezan

N. ( editori) Curs de Oncologie pentru studeni ,
Editura Mediamira Cluj-Napoca 1999, p: 110 122

10. Nagy Viorica, Rancea A., Ghilezan N. Ghid terapeutic : cancerul de endometru
Radioterapie & Oncologie Medical Nr. 3 , 2001
p: 273 278
11. Nagy Viorica

Cancerul de col uterin n Nagy Viorica i colab.

( editori ) Propedeutic Oncologic , Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu ClujNapoca 2003, p: 82 89

12. Nagy Viorica

Cancerul de endometru n Nagy Viorica i colab.

( editori ) Propedeutic Oncologic , Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu ClujNapoca 2003, p: 90 - 94

13. Nagy Viorica

Evoluia cancerului de col uterin Radioterapie &

203

Oncologie Medical nr. 4, 2004 , p: 246 254

14.Rancea A.

Asocierea radio chirurgical de principiu n

tratamentul cancerului de col uterin. O trecere n
revist Radioterapie & Oncologie Medical nr. 4 ,
2004, p: 255 260

204