Anexa 1

DECLARAIE DE AVERE
Subsemnatul/Subsemnata, _________________________________________________________, avnd funcia
de _______________________________ la _______________________________________________________,
CNP ____________________________, domiciliul __________________________________________________,
cunoscnd prevederile art.326 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c
mpreun cu familia1) dein urmtoarele:
I. Bunuri imobile
1. Terenuri
Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Adresa sau zona

Categoria*

Anul
Cota- Modul de
Suprafaa
dobndirii
parte dobndire

Titularul2)

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de ap;(5) alte categorii de terenuri extravilane, dac
se afl n circuitul civil.

2. Cldiri
Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Adresa sau zona

Categoria*

Anul
Cota- Modul de
Suprafaa
dobndirii
parte dobndire

Titularul2)

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii comerciale/de producie.
1)
Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora.
2)
La "Titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soul/soia, copilul), iar n cazul bunurilor
n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de transport care sunt
supuse nmatriculrii, potrivit legii.
Natura

Marca

Nr. de
buci

Anul de
fabricaie

Modul de dobndire

2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de art si numismatic, obiecte
care fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a cror valoare nsumat depete 5.000 Euro
Not: Se vor meniona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl sau nu pe teritoriul Romniei
la momentul declarrii.
Descriere sumar

Anul dobndirii

Valoarea estimat

III. Bunuri mobile, a cror valoare depete 3.000 de euro fiecare, i bunuri imobile nstrinate n ultimele 12 luni.
Natura bunului nstrinat

Data
nstrinrii

Persoana ctre care s-a

nstrinat

Forma nstrinrii

Valoarea

IV. Active financiare

1. Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investite, inclusiv cardurile
de credit, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro.
Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate.
Instituia care administreaz i adresa acesteia

Tipul*

Valuta

Deschis n anul

Sold/valoare la zi

* Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de
investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului
fiscal anterior).

2. Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia nsumat a tuturor acestora
depete 5.000 Euro
Not: Se vor declara inclusiv investiiile i participrile n strintate.
Emitent titlu/societatea n care persoana
este acionar sau asociat/beneficiar de
mprumut

Tipul*)

Numr de titluri/
Cota de participare

Valoarea total la zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) Hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) Aciuni sau pri sociale n
societi comerciale; (3) mprumuturi acordate n nume personal.

3. Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a 5.000 de euro pe an:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.
V. Datorii
Debite, ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri achiziionate n sistem leasing i alte asemenea bunuri,
dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro.
Not: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate.
Creditor

Contractat n anul

Scadent la

Valoare

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenionate fa de valoarea de pia din partea unor
persoane, organizaii, societi comerciale, regii autonome, companii/societi naionale sau instituii publice
romneti sau strine, inclusiv burse, credite, garanii, decontri de cheltuieli, altele dect cele ale angajatorului, a
cror valoare individual depete 500 de euro*

Cine a realizat venitul

Sursa venitului: numele, adresa

Serviciul prestat/ Obiectul

generator de venit

Venitul anual
ncasat

1.1. Titular

1.2. Sot/soie

1.3. Copii

*) Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I i al II-lea.

VII. Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal ncheiat (potrivit art.41 din
Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare)
Not: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate.
Cine a realizat venitul

Sursa venitului: numele, adresa

1. Venituri din salarii

1.1. Titular

1.2. So/soie

1.3. Copii

2. Venituri din activiti independente

2.1. Titular

2.2. So/soie

3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor

3.1. Titular

3.2. So/soie

4. Venituri din investiii

4.1. Titular

4.2. So/soie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. So/soie

6. Venituri activiti agricole

6.1. Titular

Serviciul prestat/Obiectul
generator de venit

Venitul anual
ncasat

Cine a realizat venitul

Sursa venitului: numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectul
generator de venit

Venitul anual
ncasat

6.2. So/soie

7. Venituri din premii i din jocuri de noroc

7.1. Titular

7.2. So/soie

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular

8.2. So/soie

8.3. Copii

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul
incomplet al datelor menionate.

Data completrii:

Semntura:

..........................................

..........................................