Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cerere Card European
Cerere Card European
CNP:
1 8
TELEFON:
0
FAX:
0 3
Prezenta cerere reprezint, n acelai timp, i o declaraie pe propria rspundere prin care certific faptul c nu
intenionez s utilizez Cardul European de Asigurri Sociale de Sntate (CEASS), respectiv Certificatul
Provizoriu de nlocuire a CEASS (CPI) pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De
asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza CEASS / CPI n perioada n care nu mai
ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de
sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului
naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene unde
au fost acordate aceste servicii medicale.
Dein CEASS nr___________________________________valabil pn la data_______________________
Data:
Semntura,