CTRE

Casa de Asigurri de Sntate Buzau Adresa: Buzu, str. Crizantemelor, nr. 18 Stimate Domnule/Stimat Doamn Presedinte-Director General,
Prin prezenta formulez o cerere, conform Titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul snttii, prin care solicit s mi fie eliberat CARDUL EUROPEAN DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE la adresa mai jos mentionat. Prezenta cerere reprezint n acelasi timp si o declaratie pe proprie raspundere prin care certific faptul c nu intentionez s utilizez Cardul European de Asigurri Sociale de Sntate pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical si nu am alta asigurare medicala in alt stat din UE . De asemenea, n situatia n care beneficiez de servicii medicale n baza Cardului European de Asigurri Sociale de Sntate altele decat cele de urgenta sau nu mai ndeplinesc toate conditiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contributiei de asigurri sociale de sntate) pe toat perioada de valabilitate a acestuia, m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale acordate sau decontate din bugetul Fondului national unic de asigurri sociale de sntate si rambursate institutiei din statul membru UE sau SEE unde au fost acordate aceste servicii medicale. Mentionez ca nu am asigurare de sanatate in alt stat membru UE. Semntura solicitantului : .

Numele si prenumele persoanei: Adresa :.. Cod Numeric Personal : Telefon : .. *Interval orar : . Data depunerii cererii : .. Documente anexate:- Carte de identitate/Certificat de nastere-minori (copie xerox) -Dovada calitatii de asigurat conf.OrdinCNAS Nr.617/2007cu platile la zi pe ultimii 5 ani ! *Se va trece intervalul orar la care solicitantul va fi prezent la adresa indicata pentru a primi cardul(CEASS)

CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE

Casa Judeean de Asigurri de Sntate Buzu
: Cod Fiscal 11317897 Buzu, Str. Crizantemelor, Nr. 18 C.P.120203 0238/717834 int.105 , 720846; Fax: 724108; Tel Verde 0800800989 E-mail: office@casbz.ro WEB:http://www.casbz.ro relatii.publice@casbz.ro OPERATOR DE DATE CU CARACTER PERSONAL NOTIFICARE NR.263 LEGEA NR.677/2001 Tel.

COMPARTIMENT RELATII MEDIA, RELATII PUBLICE PURTATOR DE CUVANT

DOCUMENTELE NECESARE OBTINERII CARDULUI EUROPEAN DE ASIGURAT:

1.COPIE XEROX ACT IDENTITATE (B.I. /C.I. iar la copii sub 14 ani certificat de nastere) 2.ADEVERINTA ASIGURAT PENTRU OBTINEREA CARDULUI EUROPEAN (DOVADA CALITATII DE ASIGURAT PE ULTIMII 5(CINCI)ANI CONFORM PREVEDERILOR LEGII NR.95/2006 ART.259 AL.7 SI ORDINULUI CNAS NR.617/2007 3.CERERE TIP

CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE

Casa Judeean de Asigurri de Sntate Buzu
: Cod Fiscal 11317897 Buzu, Str. Crizantemelor, Nr. 18 C.P.120203 0238/717834 int.105 , 720846; Fax: 724108; Tel Verde 0800800989 E-mail: office@casbz.ro WEB:http://www.casbz.ro relatii.publice@casbz.ro OPERATOR DE DATE CU CARACTER PERSONAL NOTIFICARE NR.263 LEGEA NR.677/2001 Tel.

COMPARTIMENT RELATII MEDIA, RELATII PUBLICE PURTATOR DE CUVANT

DOCUMENTE NECESARE ELIBERARII ADEVERINTEI DE ASIGURAT PENTRU OBTINEREA CARDULUI EUROPEAN PE CATEGORII DE ASIGURATI:

1.MINORI: -COPIE XEROX CERTIFICAT NASTERE 2.ELEVI , STUDENTI: -COPIE ACT IDENTITATE -ADEVERINTA ELEV/ STUDENT ; COPIE DIPLOMA DE BAC, COPIE LICENTA FACULTATE,-dupa caz; -ADEVERINTA DE VENIT DE LA ADMINISTRATIA FINANCIARA PE ULTIMII 5 ANI(PENTRU STUDENTI!) 3.SALARIATI: -COPIE ACT IDENTITATE; -ADEVERINTA SALARIAT (DACA VECHIMEA ESTE MAI MICA DE 5 ANI LA ACTUALUL LOC DE MUNCA ESTE NECESARA SI COPIA DE PE CARTEA DE MUNCA PE PERIOADA DE PANA LA 5 ANI!!! Sau PLATA CONTRIBUTIE- dupa caz pentru ani in care nu a desfasurat activitate; -ADEVERINTA DE VENIT DE LA ANAF PE ULTIMII 5 ANI; 4. SOMERI: -COPIE ACT IDENTITATE; - DOVADA CALITATII DE SOMER SI A PERIOADEI PENTRU CARE BENEFICIAZA DE ACESTA INDEMNIZATIE; - COPIE CARTE DE MUNCA ; - ADEVERINTA DE VENIT DE LA ADMINISTRATIA FINANCIARA PE ULTIMII 5 ANI; 4.PENSIONARI: -COPIE ACT IDENTITATE; -COPIE DECIZIE PENSIE in cazul in care pensionarii pentru limita de varsta sau de invaliditate au mai putin de 5 ani de la data solicitarii calitatea de pensionar este necesara si cartea de munca sau alte documente doveditoare pentru perioada anterioara; -ADEVERINTA DE VENIT DE LA ANAF PE ULTIMII 5 ANI; 5. PERSOANELE AFLATE IN INTRETINEREA UNEI PERSOANE ASIGURATE: -COPIE ACTE IDENTITATE(PERS. ASIGURATA SI PERS. IN INTRETINERE SI CERTIFICAT DE CASATORIE IN CAZUL SOTILOR); -DOVADA DE ASIGURAT A PERSOANEI ASIGURATE; -DECLARATIA NOTARIALA DE INTRETINERE PENTRU PERSOANELE CARE NU REALIZEAZA VENITURI PROPRII (persoanele care pot lua in intretinere sunt sot- sotie, sotie sot sau copii pe parinti); -ADEVERINTA DE VENIT DE LA ANAF PE ULTIMII 5 ANI ;