Sunteți pe pagina 1din 108

PATOLOGIA

APARATULUI
RESPIRATOR
Prof.Univ.Dr. Mariana Achie
1

ANOMALII CONGENITALE
ATREZIA BRONIC

afecteaz cel mai frecvent bronhiile segmentului posterior apical al lobului superior
stng

la copii leziunea poate determina supraextensia unei poriuni pulmonare, care la adult
se poate asocia i cu leziuni emfizematoase
HIPOPLAZIA PULMONAR

este cea mai frecvent leziune congenital (10% din necropsiile neonatale) ce se
caracterizeaz prin dezvoltarea incomplet sau deficitar a plmnului.

n majoritatea cazurilor se asociaz i cu alte anomalii congenitale

plmnul este mai mic dect de obicei, datorit unui numr mai redus de acini sau ca
urmare a micorrii volumului lor

afeciunea se poate asocia cu hipoplazia bronhiilor sau a vaselor pulmonare

se poate ntlni n trisomiile 13,18 i 21

ANOMALII CONGENITALE
CHISTURI BRONICE

leziune discret, extrapulmonar, ce se caracterizeaz prin prezena unor spaii pline cu


lichid, tapetate de un epiteliu respirator i limitat de perei alctuii din esut muscular i
cartilaj
la nou-nscut poate comprima una din cile respiratorii principale determinnd
insuficien respiratorie, iar la vrstnici aceste chisturi se pot infecta, cu ruptur i
hemoragie secundar.
majoritatea chisturilor sunt asimptomatice, cel mai frecvent fiind descoperite la
examenele radiografice pulmonare de rutin
MALFORMAIILE CHISTICE
ADENOMATOIDE CONGENITALE
se caracterizeaz prin prezena de structuri
bronice anormale, ce variaz ca mrime i ca
distribuie, cel mai frecvent aprnd n primii
doi ani de via.
cel mai frecvent este afectat doar un lob
pulmonar i se caracterizeaz prin prezena a
multiple spaii chistice tapetate de un epiteliu
bronic i separate de un esut fibroconjunctiv lax. (Fig.1)

Fig.1 Malformaie chistic adenomatoid congenital


multiple spaii chistice, de aspect glanduliform, tapetate de3un
epiteliu bronic

ANOMALII CONGENITALE
SECHESTRUL EXTRALOBAR

se caracterizeaz prin prezena unui fragment de esut pulmonar care nu are legtur cu
arborele bronic, fiind localizat la exteriorul pleurei viscerale i vascularizat de o arter
aberant, cu originea din aort. (Fig.2 A-B)

macroscopic - formaiune piramidal sau rotund acoperit de pleur, cu dimensiuni


variabile 1- 15 cm.

microscopic se constat prezena de bronhiole, ducte alveolare i alveole dilatate;


infeciile sau infarctele pot modifica aspectul histologic.
SECHESTRUL INTRALOBAR

se caracterizeaz prin prezena unei mase de esut pulmonar cu localizare n interiorul


pleurei pulmonare, neconectate la arborele traheobronic i vascularizat de o arter
sistemic. (Fig.3 A-B) n majoritatea cazurilor sunt localizate la nivelul lobului inferior

macroscopic se prezint ca o sechel a unei pneumonii recurente cronice, cu


modificri finale de fibroz i leziuni chistice cu aspect de fagure; chisturile variaz
ca mrime (diametru 5 cm) i sunt situate ntr-o strom fibroas.

microscopic spaiile chistice sunt tapetate de un epiteliu columnar sau cuboidal, cu


prezena n lumen a unor macrofage spumoase i cu material eozinofil; frecvent se
ntlnete inflamaia cronic i hiperplazia foliculilor limfatici.
4

ANOMALII CONGENITALE
Fig. 2A Sechestru extralobar - aspect macroscopic
esut pulmonar cu pleur visceral proprie. Clipul chirurgical
identific pediculul vascular

Fig.2B Sechestru extralobar aspect microscopic


Parenchimul pulmonar este simplificat , cu spaii aeriene
dilatate.

ANOMALII CONGENITALE

Fig.3 Sechestru pulmonar intralobar


A Aspectul macroscopic evideniaz ci aeriene
dilatate i parenchim distal de aspect palid
B- Microscopic aspect tipic de hiperinflaie

ATELECTAZIA PULMONAR
(COLAPSUL PULMONAR)
Definiie
Atelectazia reprezint incompleta
expansiune a plmnilor (atelectazie
neo-natal) sau toate condiiile
patologice n care se pierde aerul din
alveole, deci cnd apare un colaps
pulmonar.
Clasificare
1.
Atelectazia nou-nscutului
2.
Atelectazia dobndit (colapsul
pulmonar), ntlnit de obicei la aduli
(Fig.4):

prin resorbie (colapsul pulmonar


obstructiv)
prin compresiune (colapsul
compresiv)
prin contracie

Fig.4 Diferite forme de atelectazie la adult

ATELECTAZIA PULMONAR

Atelectazie
Plmnul stng este atelectaziat, iar cel
drept este destins compensator

ATELECTAZIA PULMONAR
(COLAPSUL PULMONAR)
Atelectazia obstructiv
reprezint obstrucia incomplet a unei ci aeriene, i care n timp determin
resorbia oxigenului captiv de la nivelul alveolelor, fr afectarea fluxului sanguin
n zona afectat
etiologie n principal datorit secreiilor excesive (ex. dopurile mucoase) sau
datorit exudatelor din interiorul bronhiilor mici, ce se ntlnesc n astmul bronic,
bronita cronic, broniectazia, strile postchirurgicale sau datorit aspiraiei de
corpi strini.
Dei neoplasmele bronice pot produce atelectazie, totui de cele mai multe ori ele
determin obstrucie subtotal cu apariia unui emfizem localizat
Macroscopic - poate interesa un lob, un segment pulmonar sau mai muli lobuli n
funcie de bronhia obstruat; zona afectat este depresionat fa de restul
plmnului, micorat de volum, de culoare roie-nchis, consisten crescut i
elastic, cu crepitaii diminate sau chiar absente. La secionare, zona atelectaziat
este compact, cu pierderea aspectului veziculos al plmnului normal
Microscopic - lumenele alveolelor sunt aplatizate pn la dispariie, septurile sunt
ngroate, cu capilare destinse, pline de hematii, iar epiteliul alveolar proemin n
lumen.

ATELECTAZIA PULMONAR
Atelectazia prin compresiune

apare n prezena hidro- i hemotoraxului, pleureziilor abundente, pneumotoraxului,


tumori intratoracice voluminoase, diafragm ridicat (apare n prezena peritonitelor sau
abceselor subdiafragmatice, cu apariia atelectaziei bazale
cauzele cele mai frecvente apar n insuficiena cardiac cu dezvoltarea exudatului
pleural sau n efuziunile neoplazice n interiorul cavitii pleurale.
n cazul pneumotoraxului cu supap sau n cazul plgilor toracice, debutul este brusc,
cu simptomatologie zgomotoas, evoluie rapid, compresiunea determinnd nu
numai colapsului ntregului plmn de partea afectat dar i deplasarea mediastinului
cu repercursiuni asupra funciei plmnului contralateral.
Trsturile morfopatologice sunt asemntoare cu cele descrise la atelectazia prin
obstrucie.

Atelectazia prin contracie


apare n afeciunile ce determin modificri fibrotice locale sau generalizate la nivelul
plmnului sau pleural, ce mpiedic expansiunea pulmonar total.
Sindromul de lob mediu (Fig. 5) reprezint afectarea lobului mediu al plmnului
drept, cu leziuni de atelectazie asociate cu scleroz difuz. Apare ca urmare a
compresiunii broniei lobare prin adenopatii sau scleroz peribronic (adenopatia
10
este n general de etiologie tuberculoas) .

ATELECTAZIA PULMONAR

Fig. 5 Sindromul de lob mediu


Lobul mediu este micorat cu bronhiile de la
acest nivel dilatate; n acest caz sindromul
este determinat de broniolita (sgeat) ce
blocheaz bronhia lobar

11

AFECIUNI PULMONARE OBSTRUCTIV RESTRICTIVE


Afeciunile pulmonare obstructive

Se caracterizeaz prin creterea rezistenei fluxului aerian datorit obstruciei


complete sau pariale la orice nivel, de la trahee la bronhiile mari sau a
bronhiolelor terminale i respiratorii.

Exemple: emfizem, bronita cronic, broniectazie, astm


Afeciunile pulmonare restrictive

Se caracterizeaz prin reducerea expansiunii parenchimului pulmonar, cu scderea


capacittii pulmonare totale

Apare n dou categorii de afeciuni


a. Afeciuni ale peretelui toracic afecini neuromusculare, obezitate sever,
afeciuni pleurale
b. Afeciuni interstiiale i infiltrative, acute sau cronice pneumoconicoze,
fibroz interstiial
Dei multe afeciuni prezint att o component obstructiv ct i una restrictiv,
diferenierea dintre cele dou este util pentru a corela rezultatele testelor
funcionale pulmonare cu cele ale examenului radiologic i cu cele ale examenului
histopatologic
12

EMFIZEMUL PULMONAR
Definiie afeciune pulmonar cronic caracterizat prin dilatarea spaiilor aeriene
distal de bronhiolele terminale, cu distrugerea pereilor bronici i fr fibroz
evident

Etiologie

Fumatul cauza principal, n asociere cu aerul poluat (ambele produc o inflamaie


pulmonar cronic de nivel redus)
Deficitul de 1 antitripsin afeciune congenital, autozomal dominant, ce apare la
tineri; se asociaz cu emfizem sever.

Din punct de vedere morfologic


clasificarea se face n funcie de
localizarea leziunilor n interiorul
unui acin pulmonar n patru
categorii majore de emfizem:
1.Centrolobular(centroacinar)
2.Panacinar(panlobular)
3.Localizat (paraseptal)
4.Neregulat
Dintre aceste forme, doar primele
dou produc obstrucia sever

13

EMFIZEM PULMONAR
Emfizem centrolobular (Fig.6)

Const n dilatarea bronhiolei respiratorii i a alveolelor din jur, n timp ce


alveolele de la periferia lobulului pulmonar rmn nemodificate. Astfel, att
spaiile aeriene nemodificate ct i cele afectate coexist n acelai acin i lobul.

Leziunile sunt diseminate n cuprinsul plmnilor sau sunt confluente, fiind


frecvente i de obicei mai severe n lobii superiori, n mod particular n segmentele
apicale.

Apare n special la fumtorii cronici, de obicei n asociere cu bronita cronic


Microscopic

distensia alveolelor nsoit de distrugeri de perei alveolari, n special


peribroniolar, cu confluena alveolelor respective i fragmentri ale fibrelor
elastice din septurile alveolare

n peretele bronhiolelor i n septurile interalveolare se ntlnete infiltrat


inflamator cronic i fibroz

14

EMFIZEM PULMONAR
Emfizemul panlobular (panacinar) (Fig.7)

acinii sunt implicai uniform, cu distrugerea septurilor alveolare de la centru spre


periferia acinilor.

prefixul panse refer la ntregul acin, dar nu la tot plmnul.

se asociaz n mod tipic cu deficiena de 1 antitripsin, dar poate apare i la fumtorii


cronici n asociere cu emfizemul centrolobular.

se ntlnete frecvent n zonele inferioare, cu evoluie de obicei sever.

Macroscopic

plmnii sunt voluminoi, palizi, cu suprafaa neregulat i cu amprente costale pe


suprafa;
marginile sunt rotunjite, iar din cauza volumului mare plmnul acoper pericardul.
la compresiune plmnul nu se turtete, crepitaiile fiind diminuate, rare, inegale.
pe suprafaa de seciune apare un desen vezicular accentuat, cu vezicule aeriene mrite,
inegale i cu prezena de bule emfizematoase, situate mai ales subpleural
se asociaz frecvent cu bronite muco-purulente i fibroze peribronice.
pleura este adesea ngroat i cu aderene
15

EMFIZEM PULMONAR
Fig. 6 Emfizem centrolobular
Ariile centrale prezint modificri emfizematoase (E),
nconjurate de cteva spaii alveolare

Fig. 7 Emfizem panacinar cu interesarea ntregii


structuri pulmonare

16

EMFIZEMUL PULMONAR
Aspectul microscopic al emfizemului panacinar (Fig. 8 A-D)

structura alveolar a esutului pulmonar este nlocuit de spaii aeriene mari, realizate
prin distensia i confluena de alveole, n urma distrugerii de septuri alveolare i a
dilataiei sau distrugerii bronhiolelor respiratorii.
septurile alveolare sunt adesea rupte, flotante n spaiile aeriene. Septurile persistente
sunt fie subiri prin colabarea capilarelor, fie ngroate datorit fibrozei.
n pereii bronhiilor mici sunt prezente infiltrate inflamatorii cronice cu scleroz, care
determin ngroarea peretelui bronic i distrugerea stratului muscular; infiltratul
inflamator este extins i la esutul pulmonar nvecinat.
arterele au peretele ngroat prin leziuni de endarterit i scleroza peretelui.

Fig. 8A Spaii alveolare mari cu fragmente


parenchimatoase plutitoare

Fig. 8B Fragmente tisulare fibrovasculare reziduale ce plutesc


17 n
spaiile mrite

EMFIZEM PULMONAR
Fig. 8C

Fig. 8D

Emfizem panacinar
Fig. 8C Plmnul unui pacient cu deficit de 1
antitripsin, cu spaii alveolare mari, neregulate i
reducerea important a numrului de septuri alveolare, ce
este subliniat prin compararea cu o seciune pritr-un
plmn normal la aceeai putere de mrire a
microscopului (Fig. 8D)

18

EMFIZEMUL PULMONAR
EMFIZEMUL PARASEPTAL (Emfizemul localizat)

se caracterizeaz prin distrugerea alveolelor i cu apariia emfizemului doar ntr-o


singur localizare, plmnul restant fiind normal
de obicei este localizat la nivelul vrfului unui lob superior, dei poate apare n orice
zon a parenchimului pulmonar, ca de exemplu subpleural
chiar dac din punct de vedere clinic nu prezint importan, totui ruperea acestei
leziuni poate determina pneumotorax spontan
leziunile emfizematoase localizate pot evolua cu formarea final a unei zone mari de
distrugere, denumit bul (emfizem bulos) (Fig 9A, B), ce variaz ca mrime de la 2 cm
la leziuni mari, cu ocuparea ntregului hemotorax.
Fig. 9A Emfizem bulos
cu bule mari subpleurale
(superior stnga)

Emfizem localizat (Fig. 9B)


Parenchimul subpleural prezint spaii veziculare
19
mult mrite datorit pierderii de esut alveolar

BRONITA CRONIC
Definiie
Bronita cronic este definit clinic prin prezena tusei productive cronice fr o
cauz decelabil, timp de 3 luni pe an, cel puin doi ani consecutivi.
Etiopatogenie

cauza cea mai frecvent fumatul (90% din cazuri)

poluarea atmosferic

infeciile respiratorii acute constituie un factor etiologic important pentru


apariia i evoluia bronitei cronice, cum de altfel bronita cronic determin o
frecvena crescut i o mai mare gravitate a infeciilor respiratorii.

defecte genetice sau dobndite privind secreia de mucus, care la aceti pacieni are
un caracter mai dens, mai vscos i greu de eliminat prin mecanismel normale de
epurare
Macroscopic

ngroarea pereiilor bronhiilor mici, care devin astfel mai bine vizibile

prezena, ntr-un numr mare de bronhii, a unei secreii mucoase sau mucopurulente, frecvent abundente, care uneori determin obstrucia lumenului
bronhiilor i broniolelor.

esutul pulmonar prezint grade variate de emfizem, iar n stadii mai avansate
20
poate apare leziuni de fibroz

BRONITA CRONIC
Microscopic
modificrile patologice intereseaz toate componentele peretelui bronic ce duc la
ngroarea acestuia, modificarea cea mai constant fiind reprezentat de inflamaia
cronic a cilor aeriene (n special limfocitar) mai ales n mucoas, submucoas
i periglandular i mrirea glandelor mucosecretoare din trahee i bronhii. Dei
exist o cretere uoar a numrului de celule caliciforme, totui creterea se face
n principal pe baza hipertrofiei glandelor mucoase, ce se poate cuantifica cu
ajutorul indexului Reid (Fig. 10 A-E)
Indexul Reid - reprezint raportul dintre grosimea mucoasei i grosimea
peretelui cuprins ntre epiteliu i cartilaj (normal 0,4), care n bronita
cronic crete (pese 0,6) , de obicei fiind direct proporional cu severitatea i
cu durata bolii.
inconstant, epiteliul bronic poate prezenta metaplazie scuamoas sau leziuni
displazice
membrana bazal este ngroat
bronsiolele sunt mult ngustate datorit metaplaziei cu celule caliciforme, secreiei
de mucus, inflamaiei i fibrozei.
n cazurile cele mai severe lumenul poate fi obliterat datorit fibrozei cu
apariia broniolitei obliterante (bronita cronic obstructiv)
21

BRONITA CRONIC
Fig.10A Bronit cronic
Submucoasa bronic este mult mrit datorit
hiperplaziei glandelor submucoase ce reprezint
mai mult de 50% din grosimea peretelui bronic.
Indexul Reid reprezint raportul dintre grosimea
maxim a mucoasei bronice (bc) i grosimea
peretelui bronic (ad)

Fig.10B Modificrile morfologice n bronita cronic

22

BRONITA CRONIC

Fig.10C Bronhie normal

Fig 10D Bronita cronic


Glandele bronice sunt mult mrite,
indexeul Reid msoar 0,6; glandele
mucoase sunt de tip mucos.

Fig. 10E Bronit cronic


epiteliul de suprafa cu mrirea
celulelor caliciforme

23

BRONIECTAZIA
Definiie - afeciune caracterizat prin dilatarea permanent a bronhiilor i
broniolelor determinate de distrugerea esutului elastic i muscular, ce apar sau se
asociaz cu infecii cronice necrotizante.
Pentru a pune diagnosticul de broniectazie dilatarea trebuie s fie permanent.
Manifestri clinice
febr, tuse cu expectoraie mucopurulent
n cazurile severe insuficien respiratorie de tip obstructiv
Complicaii cord pulmonar, amiloidoz sistemic
CLASIFICARE
I. Broniectazia obstructiv este localizat la nivelul unui segment pulmonar,
distal de obstrucia mecanic a unei bronhii centrale prin diferite mecanisme:
tumori,corpi strini inhalai, acumulri de mucus n astm, limfadenopatie
compresiv.
II. Broniectazia nonobstructiv apare ca o complicaie a infeciilor respiratorii
sau printr-un defect de aprare mpotriva infeciilor pulmonare
- poate fi localizat sau generalizat
24

BRONIECTAZIA
II.1. Broniectazia localizat
1/2 - 2/3 din cazuri se datoreaz infeciilor bronhopulmonare, agenii etiologici cei
mai frecveni la copii fiind adenovirus sau virusul respirator sincinial.
II.2. Broniectazia generalizat apare n:
afeciunile congenitale:
fibroz chistic
sindroamele de diskinezie ciliar (ex- Sindromul Kartagener sau sindromul
cililor imobili care se asociaz cu dextrocardia i sinuzita),
hipogamaglobulinemii (determin infecii pulmonare recurente datorit
absenei IgA sau IgG)
diferite afeciuni ce permit diseminarea infeciei pe calea respiratorie:
afeciuni neurologice
incompetena sfincterului esofagian inferior
intubaia noazogastric
bronita cronic
25

BRONIECTAZIA
Aspect macroscopic (Fig. 11A, B)

zona pulmonar afectat este indurat, cu pleura pulmonar ngroat, fibrozat, cu


aderene
Pe seciune este frapant volumul ocupat de arborele broic i reducerea
proporional a esutului pulmonar.
cile aeriene sunt dilatate, uneori ajungnd de patru ori mai mari dect
dimensiunile normale, cu forme variate: cilindrice, fuziforme sau sacciforme.
sunt interesate n special bronhiile de calibru mediu, dar dilataia poate cuprinde i
brohiolele terminale.
peretele bronhiilor este ngroat, albicios, cu sau far secreii mucoase sau
mucopurulente, n cantitate moderat
esutul pulmonar este indurat, neaerat, adesea dur, albicios, sclerozat, uneori cu
zone de emfizem
septurile interlobare i interlobulare sunt ngroate
localizare:
broniectazia generalizat este de obicei bilateral, frecvent n lobii inferiori
(mai frecvent lobul stng dect cel drept)
broniectazia localizat poate apare n orice zon unde este obstrucie sau
26
inflamaie.

BRONIECTAZIA

Fig. 11A Broniectazie la un pacient cu fibroz chistic;


la secionarea plmnului se evideniaz bronii periferice dilatate
pline cu secreii mucopurulente

Fig. 11B Broniectazie


Rezecia lobului superior prezint bronhii
mult dilatate de aspect sacular, cu
ngroarea peretelui bronic i cu parenchim
pulmonar fibrozat

27

BRONIECTAZIA
Aspect microscopic (Fig. 12 A, B,C)

bronhiile afectate prezint infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar i scleroz


n toate straturile peretelui bronic; aceste leziuni se extind peribronic i la esutul
pulmonar
structurile mio-elastice de la nivelul peretelui bronic sunt distruse sau
dezorganizate.
mucoasa este ngroat, cu aspecte polipoide; epiteliul este bogat n celule
mucosecretoare, frecvent cu zone de metaplazie pavimentoas.
secreia mucoas din lumen conine frecvente epitelii bronice descuamte.
esutul pulmonar prezint zone de atelectazie, cu fibroz, cu focare de
pneumonit cronic resorbtiv cu celule spumoase i numeroase alvelole cu
macrofage n lumen.
frecvent se gsesc la nivelul peretelui bronic foliculi limfoizi.
arterele bronice sunt frecvent dilatate, uneori cu leziuni de peri- i endarterit.

28

BRONIECTAZIA

Fig. 12A

Fig. 12C

Fig. 12B

Fig. 12A Bronhie cu metaplazia scuamoas, eroziuni ale mucoasei, esut de


granulaie, inflamaie cronic i fibroz .
Fig. 12B Broniectazie pulmonar - spaii reziduale tapetate cu un epiteliu
cu metaplazie columnar, cu fibroz sever i cu hiperplazie muscular
neted
Fig. 12.C Fibroz sever datorit broniectaziei cu spaii reziduale tapetate
de un epiteliu cu metaplazie scuamoas, cu prezena de macrofage ncrcate
29
cu lipide.

ASTMUL BRONIC
Definiie afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene ce determin apariia unor
episoade recurente de wheezing, tuse, n special n timpul nopii sau dimineaa devreme,
ce se asociaz cu un grad variabil de bronhoconstricie parial reversibil, fie spontan, fie
prin tratament.
Clasificare
I. Astmul extrinsec (alergic, atopic, neinfecios)

apare la pacienii cu sensibilitate la o mare varietate de alergeni

boala se caraterizeaz printr-o hipersensibilitate imediat n cadrul unei reacii imune de


tip I (cel mai frecvent)

n aceast form de astm infecia apare ca o complicaie


II. Astmul intrinsec (nealergic, neatopic, infecios)

Poate fi produs de stimuli nespecifici cum ar fi infeciile respiratorii care fie au rolul de
factori cauzali, fie au rolul de factori agravani
n ceea ce privete patogenia astmului, mecanismele invocate se refer n special la
astmul extrinsec, dar n ambele situaii este demonstrat o stare de hiperreactivitate
bronic.
Tulburrile eseniale, care au un caracter difuz, generalizat la ntregul arbore bronic,
sunt de intensitate variabil i constau n spasmul musculaturii bronhiilor mici nsoit de
hipersecreia i retenia de mucus dens, bronho-obstructiv, edem al mucoasei i creterea
30
presiunii expiratorii intrapulmonare

ASTMUL BRONIC
! Modificrile morfologice n astm au fost decrise n principal la pacienii care au
decedat de status astmaticus, dar se pare c aceste aspecte sunt similare i n cazurile
nefatale.
Macroscopic
plmnii sunt mrii de volum, hiperaerai, dar fr emfizem.
pot exista mici zone de atelectazie
bronhiile au perei ngroai i conin mucus abundent, iar bronhiile mici sunt obstruate
de dopri de mucus (Fig. 13)
Microscopic
dopurile de mucus (Fig. 14A) conin spirale de epiteliu descuamat, ceea ce determin
apariia spiralelor Curschmann.
sunt prezente numeroase eozinofile i cristale Charcot-Leyden (colecie de cristale de
proteine membranare eozinofilice)
remodelri ale cilor aeriene (Fig. 14 B,C,D):

ngroarea membranei bazale a epiteliului bronic


edem i infiltrat inflamatorn pereii bronhiilor, cu predominana eozinofilelor i a
mastocitelor
creterea mrimii glandelor submucoase
31
hipertrofia peretelui muscular bronic

ASTMUL BRONIC

Fig. 14A Astm - prezena dopurilor de mucus la nivel bronic

Fig. 13 Status astmaticus


Dopuri de mucus ce ocup lumenul cilor aeriene

32

ASTMUL BRONIC
Fig. 14 B. Astm - epiteliu descuamat, cu
hipersecreie de mucus, ngroarea membranei bazale i
infiltrarea peretelui bronic cu limfocite i eozinofile.

Fig.14C. Astm - accentuat infiltrat eozinofil


i ngroarea marcat a membranei bazale

Fig.14D Astm tesutul muscular bronic


mult hipertrofiat
33

AFECIUNI PULMONARE RESTRICTIVE


Definiie grup heterogen de afeciuni pulmonare ce se caracterizeaz n principal prin
afectarea difuz i de obicei cronic a esutului conjunctiv, n special la periferie la
nivelul pereilor alveolari, care devin rigizi, prin apariia edemului sau fibrozei.
Interstiiul este alctuit din membranele bazale ale celulelor epiteliale i endoteliale
(unite n poriuni mici), fibre de colagen, esut elastic, proteoglicani, fibroblaste,
cteva mastocite, i ocazional limfocite i monocite.
Manifestri clinice - scderea complianei pulmonare determin apariia dispneii i a
hipoxiei
Caracteristicile principale ale afeciunilor pulmonare restrictive afectarea difuz a
pereilor alveolari cu prezena a trei faze evolutive:
1. Prezena intralaveolar a hemoragieie i a unui exudat proteic (boala membranelor
hialine)
2. Edem i inflamaie la nivelul interstiiului
3. Fibroz nterstiial
Din punct de vedere clinc se descriu dou aspecte:
1. Afeciuni pulmonare restrictive acute caracteristica principal fiind prezena
edemului i a exudatului.(ex. Sindromul de detres respiratorie a adultului)
2. Afeciuni pulmonare restrictive cronice caracteristica principal fiind inflamaia
34 i
fibroza

AFECIUNI PULMONARE RESTRICTIVE


Cauzele afeciunilor pulmonare restrictive cronice
Afeciuni fibrozante

Pneumonia interstiial obinuit (fibroza pulmonar idiopatic)


Pneumonii interstiiale nespecifice
Pneumonii atipice Chlamydia, Mycoplasma, virusuri
Afeciuni datorate bolilor vasculare de colagen
Pneumomicoze
Reacii secundare medicamentoase
Pneumonia de iradiere

Afeciuni granulomatoase

Sarcoidoza
Pneumonia de hipersensibilitate (alveolita alergic extrinsec)

Afeciuni datorate fumatului

Pneumonia interstiial descuamativ


Broniolit respiratorie asociat cu afectarea pulmonar interstiial

Se caracterizeaz prin prezena inflamaiei i a fibrozei pereilor alveolari,


Indiferent de mecanism, stadiul final const n apariia plmnului n fagure
plmnul este transformat ntr-o mas alctuit din spaii aeriene chistice, separate de
zone de esut cicatricial colagenic dens, care la secionare prezint aspect de fagure.35

PNEUMONIA INTERSTIIAL
Definiie proces inflamator pulmonar n care leziunile se gsesc la nivelul
interstiiilor i ulterior se extind la alveole.

Macroscopic - plmnul este de culoare roiatic, difuz indurat, cu consisten


crnoas, cu zone neaerate alternnd cu zone de emfizem

Microscopic - septurile alveolare sunt ngroate prin edem, hiperemie, exudat,


proliferare celular.
n funcie de leziunile care predomin se disting dou forme:
1. Pneumonie interstiial hemoragic
Septurile interalveolare
sunt ngroate prin edem, hiperemie, extravazri
eritrocitare, celule siderofage i elemete inflamatorii (limfocite, plasmocite,
histiocite)
La nivelul alveolelor se gsete un exudat sero-hemoragic
2. Pneumonie interstiial infiltrativ-proliferativ
Septurile sunt ngroate prin edem, hiperemie i infiltart inflamator cu celule
mononucleare. La nivelul epiteliului bronic i alveolar apar leziuni descuamtive,
degenerative i necroze

36

Pneumonia interstiial cu Pneumocystis Carinii


Definiie pneumonie interstiial parazitar, denumit i pneumonie interstiial
plasmocitar datorit predominanei plasmocitelor n infiltratul inflamator.
Boala apare de obicei la sugari distrofici, prematuri sau la copilul mare i adult cu
tare imunitare.
Evoluia este grav, frecvent spre exitus.
Macroscopic - plmnii sunt mrii de volum, cu focare indurate, neaerate, violacee
sau palid-roietice alternnd cu zone cenuii-albicioase. Focarele pot conflua,
ocupnd zone ntinse sau chiar plmnii n totalitate. Pe seciune teritoriul afectat
este proeminent, cu aspect crnos i desen lobular accentuat al parenchimului
pulmonar.
Microscopic septurile alveolare sunt ngroate print-un infiltrat inflamator cu
frecvente plasmocite i rare limfocite. n lumenele alveolare se sete un material
proteic slab eozinofil, cu aspect spumos, alveole descuamte i macrofage. Se pot
ntlni i chisturi parazitare integre, formate din 6-8 formaiuni sferoidale cu
corpusculi deni central, inel citoplasmatic clar i capsul. Parazitul se poate
evidenia cu metodele PAS sau GIEMSA

37

Pneumonia interstiial obinuit


(Fibroza pulmonar idiopatic - IPF)
Definiie - IPF apare ca urmare a leziunilor acute pulmonare , aprute n cicluri
repetate, fr a se identifica agentul etiologic. Procesul de vindecare se manifest
printr-o proliferare fibroblastic, care n final determin rspndirea fibrozei i
pierderea funciei pulmonare.
Macroscopic (Fig.15A)
suprafeele pleurale ale
plmnului au aspect pietruit,
datorit retraciilor cicatriciale
de-alungul septurilor
interlobulare
la secionare se evideniaz
zone albicioase, ferme, de
consisten cauciucat, ce
intereseaz n special lobii
inferiori, mai ales n regiunile
subpleurale, precum i dealungul septurilor interlobulare

Fig. 15A Pneumonie interstiial obinuit


Plmnul prezint zone dense cicatriciale asociate cu arii extinse de
modificri chistice n fagure, ce afecteaz n principal lobii inferiori
38

Pneumonia interstiial obinuit


(Fibroza pulmonar idiopatic - IPF)
Microscopic (Fig. 15B,C)
caracteristica principal este fibroza interstiial parcelar, care variaz ca
intensitate i n timp.
primele leziuni constau ntr-o proliferare fibroblastic exuberant ce se prezint
sub form de zone fibroblastice. Cu timpul aceste zone devin mai bogate n fibre
de colagen i mai acelulare.
fibroza dens determin colapsul pereilor alveolari i formarea de spaii chistice
tapetate de tipul II de pneumocite sau de epiteliu bronhiolar (fibroza n fagure)
n zonele fibrotice se poate ntlni un infiltrat inflamator uor sau moderat alctuit
din limfocite, celule plasmocitare, neutrofile, eozinofile i mastocite
uneori se pot ntlni zone de metaplazie scuamoas i hiperplazia muchiului
neted.
frecvent apar modificri secundare de hipertensiune pulmonar prin afectarea
arterelor pulmonare (fibroza intimei i ngroarea mediei)

39

Pneumonia interstiial obinuit


(Fibroza pulmonar idiopatic - IPF)
Fig. 15B

Fig.15C

Pneumonie interstiial obinuit


Fig 15B - Fibroza, care variaz ca intensitate, este mai
proeminent n regiunile subpleurale
Fig.15C - Arii fibroblastice cu fire dispuse paralel cu
suprafaa , ntr-o matrice mixoid

40

PNEUMOCONIOZE
Definiie afeciuni pulmonare datorate inhalrii diferiilor poluani atmosferici, ce
determin stimularea fibrozei. Extinderea leziunilor este influenat de natura
substanelor, de concentraia lor, de talia i forma particulelor i de durata
expunerii.
Antracoza acumulare de praf de crbune, vizibil n mediul urban i accentuat la
fumtorii de igarete. Pigmentul negru este fagocitat n macrofagele alveolare care
se acumuleaz n jurul bronhiolelor terminale producnd mici leziuni. Fumatul
determin i apariia leziunilor distructive cu apariia emfizemului centro-lobular.
Silicoza pneumoconioz colagen nodular dat de praful de bioxid de siliciu (n
special particulele de 1- 2 mm) care este iritant pentru plmnii muncitorilor din
industria sticlei i a cimentului, minerilor, turntorilor de metale.
Expunerea acut, la mari cantiti de siliciu determin o pneumonit exudativ
care produce decesul n 1-2 ani prin insuficiena respiratorie progresiv
Silicoza cronic se dezvolt n ani sau zeci de ani pe seama persistenei
particolelor n plmni chiar i dup ce perioada de expunere la bixidul de siliciu sa ncheiat.
Macroscopic noduli de colagen negricioi i duri, prezeni iniial n lobii superiori
cresc lent i sunt vizibili n cicatrici circulare. La nivelul pleurei apar plci
fibroase.(Fig.16A)
41

PNEUMOCONIOZE
Silicoza aspect microscopic (Fig. 16B)
Nodulii sunt hipocelulari, constituii din fibroz dens
Examenul n lumin poralizat evideniaz particulele de siliciu polarizat printre
benzile de colagen, cu aspect de lamele concentrice n bulbi de ceap
Cavitatea central apare ca urmare a ischemiei sau tuberculozei suprapuse

! Orice infiltrat celular al plmnilor sau/ i al limfoganglionilor cu aspect granulomatos


ridic suspiciunea de tuberculoz

Fig.16A Seciune transversal a unui plmn


cu leziuni de silicoz avansate. Cicatricile au
retractat lobul superior, transformndu-l ntr-o
mas mic neagr(sgeat). Pleura este
ngroat

42

Fig.16B Civa noduli colagenoi de silicoz

PNEUMOCONIOZE
Azbestoza afectare pulmonar interstiial, caracterizat prin fibroz difuz,
determinat de inhalarea pulberilor de azbest,care din punct de vedere chimic sunt
un amestec de silicai de magneziu i fier, i ntr-o proporie mai redus, de calciu
i fier ca urmare a unei expunei ndelungate.
Particulele de azbestoz sunt ageni etiologici incriminai i n apariia altor leziuni
pulmonare ca:
Leziuni pleurale
Efuziuni pleurale benigne
Plci pleurale parietale
Fibroz pleural difuz
Atelectazie
Mezoteliom malign
Carcinom pulmonar (la fumtori)
Azbestoza se caracterizeaz prin prezena fibrozei interstiiale difuze pulmonare, ce nu
se poate difernia de alte cauze de fibroz interstiial, cu excepia cazurilor n care
apar corpusculii azbestozici formaiuni alungite, dilatate la capete sub form de
mciulii (Fig. 17). Leziunile se dezvolt iniial la nivelul locului de fixare a fibrelor
de azbest (canalele alveolare i alveole), apoi se extind ctre pleura visceral.
44

PNEUMOCONIOZE
Azbestoza
Placarde pleurale
sunt frecvente n cazul expunerii la pulberile de azbestoz
se prezint sub forma unor placarde pleurale dense, bine circumscrise, alctuite din
fibre dense de colagen i uneori cu depuneri de calciu. (Fig. 18A,B)
se dezvolt mai frecvent la nivelul pleurei parietale anterioare i posterolaterale,
precum i deasupra domului diafragmatic

Fig.17 Corpusculii de azbestoz12-55

45

18A

Fig.18 Placarde pleurale


A placarde fibrocalcifiate la nivelul
suprafeei pleurale a diafragmului.
B placard nodular., albicios la
nivelul domului diafragmatic

18B

TUBERCULOZA PULMONAR
Definiie infecie determinat de Mycobacterium tuberculosis hominis
Morbiditatea depinde de severitatea i distribuia leziunilor la pacienii cu boal
activ
Mortalitatea este rar la pacienii tratai corespunztor
Manifestri clinice
simptomele tipice: tuse, febr, anorexie, scdere ponderal, durere toracic,
transpiraii nocturne
mai pot apare i sput purulent, hemoptizie
unii pacieni sunt asimptomatici
Prognosticul este excelent sub tratament, pentru majoritatea pacienilor cu excepia
pacienilor care sunt infectai cu bacili ce au dezvoltat rezisten la medicamente
Clasificare
Tuberculoza primar
Tuberculoza secundar

47

TUBERCULOZA PULMONAR
Modificri radiologice
Tuberculoza pulmonar cronic

leziunile sunt localizate n mod caracteristic n zonele apicale ale lobilor superiori,
fiind sub form de infiltrate nodulare, difuze sau leziuni cavitare

se pot identifica limfadenopatia mediastinal i hilar, cu sau fr calcificri

pot fi prezente i efuziuni pleurale


Tuberculoza pulmonar primar

zone de consolidare pulmonar cu dimensiuni de 1 1,5 cm frecvent dispuse n


poriunea inferioar a lobului superior sau portiunea superioar a lobului inferior
adiacent pleurei

se mai pot observa limfadenopatii traheobronici

uneori nu se poate identifica nicio leziune

48

TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR


Apare n urma expunerii iniiale la Mycobaterium tuberculosis, cel mai frecvent ca
urmare a inhalrii particulelor de aerosoli ce sunt rspndii prin tusea persoanelor cu
tuberculoz cavitar. Bacilii se multiplic la nivelul alveolelor, macrofagele
alveolare neputnd eradica bacteriile.
Morfopatologie
leziunea iniial a tuberculozei primare - complexul Ghon

sunt granuloame parenchimatoase periferice, cu localizare frecvent n lobii


superiori
cnd se asociaz cu limfadenopatie mediastinal complexul Ranke (Fig.19)
Macroscopic
o Se prezint sub form de noduli subpleurali, cu diametru de 1 2 cm, bine
delimitai, cu centrul necrotic
o n stadiile finale aceti noduli sunt fibrotici i calcificai
Microscopic (Fig. 20A, B, C)
o Se caracterizeaz prin prezena unui granulom cu necroz cazeoas central,
cu grade variate de fibroz
49

TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR

Fig 19 Tuberculoza primar


Complex Ranke vindecat ce se evideniaz prin
prezena unui nodul subpleural i prin
implicarea nodulilor limfatici hilari

Fig. 20A Granulom tuberculos


Granulom tuberculos mic situat la nivelul
parenchimului pulmonar cu necroz
cazeoas central, nconjurat de
histiocite, celule gigante i esut fibros

50

TUBERCULOZA PULMONAR

Fig.20B Granulom tuberculos alctuit dintr-o zon central


cu macrofage epitelioide, nconjurat de limfocite. Printe
celulele epitelioide se poate identifica o celul gigant
Langhans

Fig.20C Leziune granulomatoas mai avansat cu


apariia central a necrozei de coagulare.

51

TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR


Evoluia tuberculozei primare
majoritatea
leziunilor
(90%)
sunt
asimptomatice, cu evoluie autolimitant
uneori leziunile se pot extinde la nivelul
pleurei cu apariia efuziunilor pleurale
mai rar leziunile se rspndesc i n alte zone
pulmonare (TBC primar agresiv), form
ntlnit la copii sau adultii cu imunitate
compromis leziunea iniial se mrete, cu
apariia unor zone necrotice ce ajung pn la
6 cm n diametrul maxim, a crui lichefiere
central au apariia cavitilor, ce se pot
extinde i ocupa un plmn ntreg.
eroziunea bronhiilor prin procese de necroz
determin diseminarea infeciei la alte organe
(Fig. 21)
Fig. 21 Complex primar cu diseminare miliar. Un
nodul Ghon prezent cu n lobul inferior asociat cu
limfadenit tuberculoas cazeoasa

52

TUBERCULOZA PULMONAR SECUNDAR


Reprezint fie reactivarea unei tuberculoze pulmonare primare fie apariia unei noi
infecii la un pacient sensibilizat anterior
Morfopatologie

rspunsul imun celular apare dup o perioad de laten i determin formarea mai
multor granuloame, asociate cu esut necrotic extins

cel mai frecvent sunt implicate segmentele apicale i posterioare ale lobilor superiori,
dar leziunile se pot ntlni i la nivelul segmentelor superioare a lobului inferior sau
n orice zon pulmonar
Macroscopic
Apar leziuni imprecis delimitate, difuze, de
aspect fibrotic cu prezena unor zone focale
de necroz cazeoas. Adesea aceste zone se
vindec i se calcific, dar uneori apare
eroziunea bronhiilor, prin care se realizeaz
drenajul materialului infecios, cu apariia
secundar a cavitii tuberculoase. (Fig 22)
Fig22. Tuberculoza cavitar
Apexul lobului superior stng cu prezena cavitilor
tuberoasenconjurate de parenchim pulmonar consolidat i53
fibrotic, ce conine mici noduli

TUBERCULOZA PULMONAR SECUNDAR


Cavitatea tuberculoas (Fig. 23)
dimensiuni variabile de la un centimetru pn la
zone mari, chistice ce ocup aproape tot plmnul
majoritatea au diametrul de 3 10 cm i tind s fie
localizate n zonele superioare ale lobilor superiori,
dei se pot ntlni n orice zon pulmonar
peretele este alctuit dintr-o membran intern
subire, cenuie ce delimiteaz nodulii necrotici, i
o membran extern alctuit din fibre de colagen
zona mijlocie conine esut de granulaie
lumenul este plin cu material cazeos cu numeroi
bacili acid-alcoolo rezisteni
frecvent apare comunicarea cu o bronhie, cu
drenajul materialului infecios i diseminarea
infeciei m interiorul plmnului
vindecarea se produce cu fibroza i calcificarea
secundar a pereilor

Fig. 23 Lobul superior este n cea mai mare parte


nlocuit de o cavitate tuberculoas mare, cronic.
Lobul inferior prezint numeroase arii de
bronhopneumonie tuberculoas, zonele palide
54
reprezint arii de cazeificare

TUBERCULOZA PULMONAR
COMPLICAII

Tuberculoza miliar (Fig 24)


Prezena a numeroase granuloame
mici (de civa milimetri) n
numeroase organe.
Apar n urma diseminrii hematogene
a infeciei, cel mai frecvent n urma
tuberculozei secundare, mai rar n
tuberculoza primar.
Hemoptizia e determinat de eroziunea
arterelor pulmonare mici de la nivelul
pereilor cavitilor tuberculoase
Fistula bronhopulmonar apare atunci
cnd o cavitate situat subpleural se rupe
n sapiul pleural cu apariia empiemului
pulmonar sau pneumotoraxului
Tuberculoza intestinal
Laringit tuberculoas

Fig 24 Tuberculoza miliar


Multipli noduli de civa milimetri rspndii n
parenchimul pulmonar

55

SARCOIDOZA
Definiie afeciune sistemic de cauz necunoscut caracterizat prin prezena de
granuloame noncazeoase n mai multe esuturi i organe
n 90% din cazuri se observ la examenul radiografic limfadenopatie hilar bilateral
sau implicare pulmonar; ca frecven urmeaz leziunile oculare i tegumentare
Etiopatogenie dei nu se cunoate cauza, totui au fost incriminai diferii factori
imunologici, factori genetici sau factori de mediu
Histopatologic
Toate esuturile implicate prezint n
mod tipic granuloamele noncazeoase
(fig. 25) alctuite din agregate de celule
epitelioide, frecvent cu celule gigante de
tip Langhans sau de corp strin.
Necroza central este neobinuit.
Cronicizarea leziunilor determin
ncapsularea fibroas a granuloamelor
sau chiar nlocirea acestora cu esut
ciacatricial
Fig 25. Granuloame noncazeoase sarcomatoase caracteistice la nivel
pulmonar cu prezena a numeroase celule gigante.

56

GRANULOMATOZA WEGENER
Definiie - vasculit idiopatic primar ce afecteaz tractul respirator i rinichii,
caracterizat prin prezena unei inflamaii granulomatoase aseptice, necrotizante.
Macroscopic - la nivel pulmonar se pot identific noduli multipli, bilaterali, cu
diametrul cuprins ntre 2-3 cm, cu margini neregulate, i care la secionare prezint
un aspect cenuiu-albicios i frecvent caviti centrale.
Microscopic, nodulii sunt alctuii din:
1. esut de necroz
2. Inflamaie granulomatoas cu infiltrat inflamator mixt (limfocite, celule
plasmocitare, neutrofile, eozinofile, macrofage, celule gigante
3. Fibroz
Necroza poate apare sub forma unor microabcese neutrofilice sau sub forma unor
zone mari bazofilice, cu margini neregulate (Fig. 26A)
Vaculita poate afecta arterele (Fig. 26B), venele, leziunile vasculare putnd fi sub
forma unor inflamaii acute, cronice sau granulomatoase.

57

GRANULOMATOZA WEGENER

Fig. 26 Granulomatoza Wegener


A - Zon de necroz mare, cu pattern geografic, cu margini
neregulate i cu centrul bazofilic
B Vasculit arterial caracterizat print-o inflamaie cronic,
focal, excentric, transmural ce distruge lamina elastic intern
i extern

58

BOLILE PULMONARE INFLAMATORII


GENERALITI
Tractul respirator reprezint una din cile cele mai frecvente de infecie, marea
majoritate fiind infecii de ci respiratorii nalte cauzate de virusuri. Totui infeciile
pulmonare bacteriene, virale, fungice sau datorate de mycoplasme reprezint una din
cauzele frecvente de morbiditate.
Termenul de pneumonie se refer generic la infeciile pulmonare indiferent de
agentul etiologic
Pneumonia poate apare oricnd mecanismele de aprare sunt inadecvate sau ori de
cte ori apare o scdere a rezistenei organismului.
Factorii ce pot afecta rezistena organismului n general sunt bolile cronice, deficiene
imunitare, tratament cu diferii ageni imunosupresori, leukopenia, sau diferite infecii
virulente neobinuite.
Mecanismele de aprare locale pot fi afectate datorit mai multor factori, cum ar fi:
Diminuarea sau pierderea reflexului de tuse com, anestezie, afeciuni neurologice
Afectarea aparatului mucociliar afeciuni congenitale sau dobndite n urma
fumatului, inhalrii de aburi fierbini sau gaze corozive, afeciuni virale.
Diminuarea capacitii de fagocitare sau a aciunii bactericide a macrofagelor
alveolare datorit consumului de alcool, fumatului, anoxiei
Congestia sau edemul pulmonar
Acumularea secreiilor, aa cum se ntmpl n fibroza chistic sau obstrucia
bronic.
59

INFECII PULMONARE
PNEUMONIA BACTERIAN

1.

2.

Pneumonia bacterian prezint dou aspecte


macroscopice de afectare anatomic (Fig 27):
Bronhopneumonia ce se caracterizeaz
prin consolidarea zonal a plmnului (Fig 28)
Pneumonia lobar infecie acut
bacterian ce determin o consolidare
fibrino-supurativ a unei poriuni mari sau a
uni ntreg lob. (Fig. 29)
Fig. 27

Aceast clasificare este adesea dificil, doarece de cele mai multe ori aspectele se
ntreptrund, i mai mult aceleai microorganisme pot produce bronhopneumonie la un
pacient, n timp ce la alt pacient care este mai vulnerabil poate declana o pneumonie.
Din punct de vedere clinic cel mai important este indentificarea agentului etiologic
i determinarea gradului de extindere a leziunii pulmonare.
60

INFECII PULMONARE

Fig. 28 Bronhopneumonie
Aspect macroscopic cu evidenierea zonelor de
consolidare (sgei)

Fig.29 Pneumonie lobar


Stadiul de hepatizaie cenuie lobul inferior
este uniform consolidat

61

PNEUMONIA FRANC LOBAR


Etiologie:
Streptoccocus pneumoniae, pneumococ sau meningococ
infecia se tranzmite pe cale aerian i afecteaz un segment, un lob sau mai muli
lobi.
Morfopatologic s-au descris patru stadii (Fig. 30):
Stadiul de CONGESTIE (PREHEPATIZAIE)
Dureaz 1- 2 zile
Macroscopic zona afectat este hiperemic, de volum i
consistena crescut, crepitaiile scad progresiv, iar
fragmentele de plmn prelevate plutesc ntre dou ape
(proba docimazei pozitiv)
Microscopic (Fig.31)
hiperemie septal cu exudat seros intraalveolar pe cale de
transformare n exudat fibrinos
congestie vascular
fluidul intraalveolar conine PMN i numeroase bacterii.
Fig. 31 Alveolele sunt pline cu un exudat
alctuit din PMN i rare macrofage

62

PNEUMONIA LOBAR

Fig. 30

REZOLUIE

63

PNEUMONIA LOBAR
Stadiul de HEPATIZAIE ROIE (2 4 zile)- corespunde
perioadei de stare
Macroscopic (Fig. 32A)
zona pulmonar afectat este bine delimitat de culoare
roie crmizie, mrit, ferm, asemntoare ca
consisten cu ficatul, cu crepitaii disprute.
La secionare suprafaa este uscat, mat, fin granular,
proba docimazei fiind negativ (fragmentul prelevat cade
la baza recipientului cu ap)
Microscopic
capilarele din septuri sunt dilatate, pline cu hematii
alveolele conin exudat fibrinos cu hematii, rare PMN i
rare celule alveolare (Fig.32B)
Fig. 32A
(Fig.32B) Capilarele de la nivelul
septurilor sunt congestionate cu prezenta
intraalveolar a unui exudat cu neutrofile

64

PNEUMONIA LOBAR
Stadiul de HEPATIZAIE CENUIE
Durat de 4 8 zile
Macroscopic (Fig.33A)
Zona pulmonar afectat prezint un aspect cenuiu maroniu, iar la secionare aspect uscat
Microscopic (Fig.33B)
Se caracterizeaz prin dezintegrarea progresiv a
hematiilor i prin prezena
persistent a exudatul
fibrinosupurativ

Fig 33 B Pneumonie lobar stadiul de hepatizaie cenuie


Organizarea timpurie a exudatului intra-alveolar (sgeat por
Kohn)

Fig. 33 A Pneumonia lobar stadiul de


hepatizaie cenuie - lobul inferior este
consolidat uniform.
65

PNEUMONIA LOBAR
Stadiul de REZOLUIE
Exudatul consolidat din interiorul alveolelor este supus progresiv digestiei enzimatice
cu apariia unor detritusuri de aspect granular, semifluid, care fie este resorbit i
fagocitat de ctre macrofage, fie este organizat de ctre fibroblaste (Fig.34), vindecarea
este cu restitutio in integrum

Fig. 34

66

PNEUMONIA LOBAR
Complicaii

Pleurit adesea dureroas


Exudat pleural
Piotorax apare ca urmare a infeciei exudatului pleural; se poate vindeca prin
apariia fibrozei extinse
Empiem colecie purulent delimitat de perei fibrinoi, ce apare n cazul
persistenei piotoraxului
Bacteriemie apare la 25%din pacieni n stadiile timpurii ale pneumoniei, putnd
determina apriia miocarditei sau meningitei
Fibroz pulmonar reprezint o complicaie rar n care exudatul intra-alveolar
devine organizat i formeaz dopuri intraalveolare de esut granulomatos, cunoscut
sub numele de pneumonie organizat. Trepatat, creterea fibrozei intraalveolare
determin micorarea lobului, care devine ferm, complicaie denumit
carnificaie
Abces pulmonar complicaie neobinuit

67

BRONHOPNEUMONIA
(PNEUMONIA LOBULAR)
Definiie inflamaie exudativ acut, care apare de obicei la vrstele extreme (copii
sau btrni). Leziunile sunt asemntoare cu cele ale pneumoniei, dar care au
caracter parcelar, fiind centrate de o bronie i extinse n parenchimul pulmonar
adiacent.
Etiologie
stafilococ, streptococ, pseudomonas aeruginosa (infecii nozocomiale)
bronhopneumonia de aspiraie (absorbie de coninut gastric acid i, la nou nscut,
aspiraia de lichid amniotic)
Macroscopic (Fig.35A)
focarele de bronhopneumonie sunt zone consolidate de inflamaie acut supurativ.
Aceste focare pot fi rspndite n interiorul unui lob, dar cel mai frecvent afectarea
este multilobar, frecvent bilateral i bazal.

mrimea focarelor variaz: de la civa milimetri (forma miliar) pn la 3 4 cm.


la secionare aceste zone indurate sunt uor proeminente, imprecis delimitate, de
culoare neuniform, de la rocat la cenuiu glbui, imprimnd suprafeei de
seciune un aspect mozaicat, pestri
Focarele
diseminate pot conflua cu aspect pseudopneumonic sau
bronhopneumonic cu focare confluente, cu pronostic prost
68

BRONHOPNEUMONIA
Microscopic (Fig. 35B)
Focarul bronho-pneumonic este constiuit din leziuni exudative bronice i alveolare
cu dispoziie nodular concentric zona central, n care de obicei se gsete o
bronhiol, prezint leziunile cele mai intense, iar n alveolele nconjurtoare leziunile
sunt neuniforme, descrescnd ca intensitate ctre periferia focarului.
Astfel, la nivelul focarului de bronhopneumonie avansat, prezint central o
bronhiolit purulent i alveolit leucocitar; urmeaz o zon de alveolit fibrinoas,
fibrino-leucocitar, hemoragic i cataral, iar la periferia focarului predomin
alveolita seroas
n jurul focarelor de bronho-pneumonie, esutul pulmonar prezint adesea leziuni de
atelectazie sau de emfizem, n funcie de intensitatea i de caracterele obstruciei
Vindecarea pornete concentric de la nivelul broniilor, respectnd aceleai aspecte
descrise la pneumonie
Complicaii
zonele centrale se pot necroza cu apariia de abcese pulmonare.
exudatul purulent poate drena spre cavitatea pleural (emoiem) sau spre cavitatea
pericardic (pericardit supurat)
n cazul bacteriemiei pot apare abcese metastatice
69

BRONHOPNEUMONIA

Fig. 35B Bronhopneumonie puroi ce


ocup o brohiol (central); adiacent cteva
alveole

Fig. 35 A Bronhopneumonie
Se evideniaz zone focale de
consolidare, aspect palid, ce nconjoar
cile aeriene mici

70

ABCESUL PULMONAR
Definiie acumulare de puroi localizat, asociat cu distrugerea parenchimului
pulmonar, incluznd alveole, cile aeriene, vase sanguine
Etiopatogenie

cauza cea mai frecvent este aspiraia de bacterii anaerobe de la nivelul


orofaringelui. Tipic, infeciile sunt polimicrobiene, cu specii de bacterii fuziforme i
de Bacterioides, dar i infecii determinate de Staphilococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus pneumonie, Nocardia. Apariia abcesului pulmonar n
aceast situaie necesit ndeplinirea a dou condiii:
1. numr mare de bacterii la nivelul orofaringelui (persoane cu o igien
oral precar sau cu diferite afeciuni peridontale)
2. mecanismele de aprare locale deficitare, reflexul de tuse abolit
(alcoolism, epilepticii, pacienii cu afeciuni neurologice)

alte cauze: pneumonii necrotizante, obstrucii bronsice, emboli pulmonari infectai,


extinderea unei infecii de la esuturile adiacente plmnilor.
Simptome i semne
majoritatea pacienilor prezint tuse i febr
unul din cele mai caracteristic simptom este producerea unei spute ut mirositoare
mai pot apare dureri toracice , iar 20% prezint hemoptizie
Diagnosticul diferenial
cancerul pulmonar
71
tuberculoza cavitar

ABCESUL PULMONAR
Aspecte morfopatologice
Macroscopic

dimensiuni cuprinse de obicei ntre 2 6 cm n diametru

10%-20% prezint multiple caviti, de obicei dup pneumonii necrotizante

cel mai frecvent este afectat plmnul drept dect cel stng, deoarece bronhia principal
dreapt urmeaz traseul traheei mult mai aproape dect bronhia stng
Microscopic
abcesele pulmonare acute nu sunt net separate de parenchimul pulmonar nconjurtor
prezint numeroase leucocite polimorfonucleare i n funcie de vrsta leziunilor, un
numr variabil de macrofage.
pot fi evidente detritusuri ale esutului necrotizat.
abcesele sunt nconjurate de hemoragie, fibrin i celule inflamatorii
cu timpul, se formeaz un perete fibros la periferia abcesului

72

ABCESUL PULMONAR
Abcesele pulmonare sunt diferite ca evoluie fa de abcesele cu alt localizare,
deoarece prezint capacitatea de drenaj spontan.

Cavitatea astfel format conine aer, detritusuri necrotice, exudat inflamator (Fig. 36).
Pereii cavitii este tapetat de un epiteliu scuamos regenerativ, dar n cazul unor
caviti vechi se poate ntlni un epiteliu respirator ciliat, ceea ce face ca diagnosticul
diferenial cu broniectazia s fie dificil.
Complicaii

Ruptura n spaiul peural, cu apariia empiemului i a hemoptiziei severe

Drenarea printr-o bronhie cu diseminarea infeiei i n alte zone pulmonare


Prognostic

n ciuda terapiei antimicrobiene, n special mpotriva bacteriilor anaerobe, totui


mortalitatea n abcesele pulmonare este de 5% - 10%

Fig.36 Abcese pulmonare


Abces chistic mare cu prezena unui exudat purulent i
delimitat de un perete fibros. n parenchimul pulmonar
nconjurtor se observ prezena pneumoniei

73

NEOPLAZII PULMONARE
Tumori benigne - rare
1.
2.
3.
4.

Hamartoame
Lipoame
Leiomioame
Tumori neurale

Tumori maligne
Carcinoame (90-95% )
2. Tumori cu difereniere neuroendocrin
3. Tumori mezenchimale
4. Tumori metastatice
supravieuirea la 5 ani 15%
vrful de incidena a 6-a decad
1.

74

NEOPLAZII PULMONARE
Factori de risc
Fumatul

87% din carcinoamele pulmonare ap la fumtori sau la cei care s-au oprit recent, tipurile cele
mai frecvente fiind carcinomul cu celule scuamoase i carcinomul cu celule mici
Riscul de a apariie a cancerului pulmonar depinde nspecial de numrul de igri pe zi i
perioada de timp n care s-a fumat:
Fumtorii cu numr mediu de igri pe zi prezint un risc de 10 ori mai mare fa de
nefumtori pentru a dezvolta cancer pulmonar
Fumtorii nrii (peste 40 igri/ zi) prezint un risc de 60 de ori mai mare

Poluanii industriali - radiaii ionizante (n doze mari); uraniul; azbestoza (unul din
carcinogenii cei mai importani)

Factorii genetici

Oncogenele implicate frecvent n apariia cancerului pulmonar: c-MYC, K-RAS, EGFR,


HER-2neu
Modificrile genelor supresaore (deleii, inactivarea lor): p53, RB, p16, 3p

Leziuni precursoare

Displazia scuamoas i carcinomul n situ


Hiperplazia adenomatoas atipic
Hiperplazia celular neuroendocrin pulmonar difuz

75

NEOPLAZII PULMONARE
HAMARTOMUL PULMONAR
Apare n mod tipic la aduli, n special n decada a asea de viaa
Macroscopic

Formaiuni unice, circumscrise,bine deilimitate de parenchimul pulmonar nconjurtor, de aspect


lobulat, cu dimensiuni n jur de 2 cm ca diametru.

La secionare prezint un aspect cartilaginos, culoare gri-albicioas.(Fig. 37A)

Majoritatea sunt localizate la periferia parenchimului pulmonar, dar n 10%din cazuri au avut o
localizare central endobronic.
Microscopic

Hamartomul este alctuit din elemente care se gsesc n mod obinuit n plmn, inclusiv cartilaj,
esut conjunctiv fibromixoid, esut adipos, osos, i ocazional fibre musculare netede (Fig.37B). Toate
aceste elemnte sunt dispuse printre fante tapetate de un epiteliu respirator

Fig. 37A
Fig. 37 B

Fig 37 Hamartom pulmonar


A la secionarea unui nodul pulmonar periferic bine delimitat, se observ aspectul lobulat.
B noduli de catilaj hialin separai de esut conjunctiv tapetat de un epiteliu respirator

76

NEOPLAZIILE PULMONARE
CLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE EPITELIALE PULMONARE
Din punct de vedere clinic i terapeutic este util clasificarea n:
I.
Carcinoame cu celule mici rspund foarte bine la tratamentul iniial
chimioterapeutic, dar prezint potenial de metastazare mare.
II. Carcinoame fr celule mici (alte tipuri de carcinoame pulmonare) nu rspund la
chimioterapie, dar au un potenial de metastazare mic.
Clasificarea WHO ( World Health Organization)
1. Carcinoame cu celule scuamoase
2. Carcinoame cu celule mici
3. Adenocarcinoame cu subtipuriele: acinar, papilar, bronhioloalveolar, solid, mixt
4. Carcinom adenoscuamos
5. Carcinoame cu elememte pleomorfice, sarcomatoase sau sarcomatoide
6. Tumori carcinoide
7. Carcinoame de tipul glandelor salivare
8. Carcinoame neclasificabile
77

NEOPLAZII PULMONARE

Caracteristici generale
CONSECINE LOCALE

Simptome i semne frecvente: tuse, dispnee, hemoptizie, durere toracic, pneumonie


obstructiv, efuziuni pleurale

Sindromul Pancoast - apare n prezena unui carcinom pulmonar(de obicei de tip


scuamos) localizat la nivelul vrfului pulmonar (tumora Pancoast). Acesta se poate
extinde la nivelul nervului cervical VIII i la nivelul nervilor toracali I i II, ceea ce
determin apariia durerii la nivelul umrului, cu iradiere spre bra.

Sindromul Horner apare tot n prezena unei tumori Pancoast asociat cu paralizia
nervului simpatic cervical, ce se caracterizeaz prin:

Enoftalmie
Ptoza pleoapei superioare
Mioz
Anhidroz

Tumorile cu localizare endobronic central - majoritatea determin apariia


simptomelor de obstrucie bronic: tuse persisten, hemoptizie, pneumonie obstructiv,
atelectazie i uneori efuziuni pleurale sau pericardice prin extinderea tumorii.
Tumorile cu localizare iniial la periferia plmnului de obicei sunt asimptomatice
i descoperite ntmpltor la examenele radiografice de rutin sau cnd sunt
voluminoase, cu extindere la nivelul peretelui torcic, cu apariia secundar a durerii
78
toracice, sindromului de ven cav superioar.

NEOPLAZII PULMONARE

Caracteristici generale

EXTINDEREA MEDIASTINAL poate determina:


Sindromul de ven cav superioar
Sindromele de compresiune ale nervilor de la acest nivel
METASTAZAREA CARCINOMULUI PULMONAR
Cel mai frecvent limfoganglionii regionali, n special la ganglionii hilari i
mediastinali
Metastaze extranodale: cel mai frecvent la nivelul glandei suprarenale, dar i la
nivelul creierului, osului sau ficatului
SINDROAME PARANEOPLAZICE
Acanthosis negricans
Dermatomiozie sau polimiozite
Degete n b de toboar
Sindroame miastenice ca sindromul Eaton Lambert sau encefalopatia multifocal
progresiv
Sindroame endocrine:
o

Carcinomul cu celule mici sindrom Cushing i secreia inadecvat de hormon


antidiuretic
79
Carcinomul cu celule scuamoase hipercalcemie prin secreia de substane cu aciune
asemntoare parathormonului

NEOPLAZII PULMONARE
Carcinomul pulmonar cu celule scuamoase

Reprezint 30% din cancerele pulmonare invazive


Dup lezarea epiteliului bronic de ctre diferii ageni etiologici, apare regenerarea
la nivelul stratului bazal pluripotent cu apariia metaplaziei scuamoase, care poate
evolua spre displazie, carcinom in situ i chiar carcinom invaziv.
Morfopatologie
Aspect macroscopic:

localizare marea majoritate au originea la nivelul bronhiilor de gradul I; 10% au


originea la periferie
leziuni ferme, ulcerate, gri albicioase, cu dimensiuni de 3 5 cm, ce se pot extinde
dicolo de peretele bronic, la parenchimul pulmonar din jur.(Fig. 38A).
la secionare- aspect variabil, ce depinde de gradul de necroz i hemoragie
frecvent apar caviti centrale

Aspect microscopic foarte variabil

Carcinomul scuamos bine difereniat prezint perle de cheratin, mici zone rotunde cu
agregate de keratin, puternic eozinofile, n jurul crora se dispun n straturi celule
scuamoase, asemntoare foilor de ceap(Fig. 38B)
Carcinomul scuamos slab difereniat nu prezint zone de keratinizare, fiind greu de
difereniat de carcinoamele cu celule mari, cu celule mici sau cu celule fuziforme.

Celule tumorale pot fi ntlnite n sput, n acest caz diagnosticul poate fi pus pe
80
baza citologiei

NEOPLAZIILE PULMONARE
Carcinomul pulmonar cu celule scuamoase
Fig.38A Carcimom scuamos pulmonar
Tumora este localizat n lumenul unei bronhii i
invadeaz limfoganglionii intrapulmonari adiaceni.

Fig. 38B. Carcinom scuamos pulmonar bine difereniat cu


perle de cheratin , celule cu citoplsm puternic eozinofil

81

NEOPLAZII PULMONARE

Adenocarcinomul pulmonar

Reprezint o treime din cancerele invazive pulmonare, frecvent la femei.


De obicei sunt localizate la periferie, i adesea se asociaz cu fibroz pleural i cu
ciatrici subpleurale, ce pot determina retracia pleurei la acest nivel. (Fig. 39)
Prognostic pacienii cu adenocarcinoame stadiul I( cu localizare strict pulmonar)
prezit o rat de supravieuire la 5 ani de 50 % 80%

Aspect macroscopic
Cel mai frecvent formaiuni tumorale
neregulate, cu margini imprecis delimitate, cu
diametrul de 2-5 cm, dar pot ajunge la
dimensiuni foarte mari cu nlocuirea unui
ntreg lob.
La secionare culoare gri-albicioas, de
aspect lucios n funcie de cantitatea de mucus
secretat.
Adenocarcinoamele localizate central au o
cretere endobronic cu invadarea cartilajului
bronhic.

Fig. 39 Adenocarcinom pulmonar


Tumor periferic a lobului superior drept, cu margini
neregulate, ce retracteaz pleura supriacent; la
secionare prezint un aspect cenuiu albicios.

82

NEOPLAZIILE PULMONARE
Adenocarcinomul pulmonar

Aspect microscopic

WHO a descris patru subtipuri: (1)acinar, (2)papilar, (3)solid cu formare de mucus i


(4)bronhioloalveolar; frecvent, se ntlnesc forme mixte.
pot avea o structur ce amintete de arhitectura i celularitatea oricrei poiuni din
mucoasa reaspiratorie, de la bronhiile mari pn la bronhiolele cele mai mici.
Celulele neoplazice se pot asemna cu celulele epiteliale columnare ciliate sau neciliate, cu celulele caliciforme, cu celulele glandelor bronhice sau cu celulele Clara.
Adenocarcinomul acinar este cel mai frecvent subtip histologic, ce se caracterizeaz
prin prezena de glande de aspect uniform, tapetate de celule columnare sau cuboidale
(Fig. 40A).
Adenocarcinomul papilar - este alctuit dintr-un ax conjunctivo vascular, tapetat de
un singur strat celular. (Fig. 40B)
Adenocarcinoamele solide cu formare de mucus sunt tumori slab difereniate, ce se
disting de carcinoamele cu celule mari prin evidenierea mucinei cu ajutorul coloraiilor
speciale(coloraia cu mucicarmin sau colroia PAS). (Fig 40C)

1.

2.

3.

83

NEOPLAZII PULMONARE

Adenocarcinomul pulmonar
Fig. 40 A

Fig..40 B

Fig. 40C

Fig 40 Adenocarcinom pulmonar


A. Forma acinar - celulele epiteliale maligne formeaz structuri
glandulare
B. Forma papilar celulele epiteliale maligne sunt dispuse dealungul unor axe conjunctive-vasculare subiri
C. Forma solid cu formare de mucus coloraia mucicarmin
evideniaz prezena veziculelor intracitoplasmatice de mucin.

84

NEOPLAZII PULMONARE

Adenocarcinomul pulmonar
4. Carcinomul bronhioloalveolar
adenocarcinom cu cretere de-alungul pereilor alveolari preexisteni
clinic, simptomul caracteristic este tusea productiv, cu sput ce conine o cantitate
mare de mucus, dar care din pcate este prezent doar la 10% din pacieni.
Macroscopic (Fig. 41)
- se poate prezenta sub forma:
unui nodul unic periferic (>50% cazuri),
noduli multipli
infiltrat difuz ce nu se poate distinge de o pneumonie lobar
Microscopic
Doua-treimi din tumori nu prezint un caracter mucosecretor i sunt alctuite din celule
tip Clara sau pneumocite de tip II; aceste celule de aspect cuboidal se dezvolt dealungul pereilor alveolari preexisteni (Fig. 42A). Restul tumorilor prezint un caracter
secretor mucinos, cu celule caliciforme (Fig.42B), n acest caz diagnosticul diferenial cel
mai important se face cu metastazele pulmonare .
Prognostic

Carcinoamele bronhioloalveolare de grad I au un prognostic bun

Carcinoamele cu aspect difuz sau multinodulare au de obicei prognostic prost.

85

NEOPLAZIILE PULMONARE

Carcinomul bronhioloalveolar
Fig. 41 Carcinom
bronhioloalveolar
La secionarea plmnului se
observ aspectul solid, lucios
i mucoid al tumorii ce este
caracteristic de obicei unei
tumori cu caracter infiltrativ

Fig. 42A Carcinom bronhioloalveolar


nonmucinos alactuit din celule cuboidale atipice
sau celule columnare mici ce prolifereaz dealungul pereilor alveolari preexisteni.

Fig 42B Carcinom bronhioloalveolar mucinos


alctuit din celule columnare nalte cu mucin
intracitoplasmatic, dispuse de-alungul pereilor
alveolari pre-existeni.

86

NEOPLAZIILE PULMONARE

Carcinomul cu celule mici


Definiie tumor pulmonar epitelial, puternic malign, ce prezint caracteristici
neuroendocrine
reprezint 20% din tumorile pulmonare, factorul etiopatogenic cel mai incriminat
fiind fumatul.
prezit o rat de cretere i de metastazare rapid, >70% din pacieni fiind
diagnosticai ntr-un stadiu avansat.
se asociaz cu sindroame paraneoplazice: diabetul insipid, sindromul Eaton
Lambert, sindromul secreiei inadecvate de ACTH (corticotropin)
Aspect macroscopic
de obicei formaiune tumoral localizat perihilar, frecvent cu metastaze
limfoganglionare.
la secionare culoare albiciaos, consisten moale, cu prezena de zone necrotice
i hemoragice
n mod tipic, tumora se extinde de-alungul bronhiilor, submucos i cirumferenial

87

NEOPLAZIILE PULMONARE
Carciomul cu celule mici

Aspect microscopic
Este alctuit din celule mici, rotunde, ovale sau fuziforme, cu citoplasm puin
Nucleii sunt proemineni, cu cromatin nuclear fin granular
Nucleolii abseni sau neidentificabili (Fig.43)
La microscopul electronic se evideniaz prezena granulelor de secreie neuroendocrin
Necrozea este frecvent i extins

Fig. 43 Carcinom pulmonar cu celule mici


Celule mici ovale sau fuziforme cu citoplasm
puin, cromatin nuclear fin granular, mitose
evidente

88

Carcinomul cu celule mari


Diagnosticul de carcinom pulmonar cu celule mari este unul de excludere n prezena
unei tumori slab diferenaite, ce nu prezint trsturile caracteristice nici unui carcinom
cu celule mici i nici a unui carcinom cu difereniere glandular. (Fig.44)
Reprezint 10% din tumorile pulmonare invazive
Aspect macroscopic
De obicei are localizare periferic cu margini imprecis delimitate, de culoare gri-albicioas
Aspect microscopic
celulele tumorale sunt mari, cu citoplasm abundent
nucleii prezint frecvent nucleoli evideni
uneori, pot fi prezene celule pleomorfice gigante sau celule fuziforme

Fig. 44 Carcinom pulmonar cu celule mari


tumor slab difereniat cu creterea celuleor sub
form de .benzi.Celulele tumorale sunt mari, cu
citoplasm abundent i nucleoli abundeni

89

NEOPLAZIILE PULMONARE

Tumori carcinoide
Tumorile carcinoide pulmonare i au originea, probabil, n celulelor neuroendocrine
normale de la acest nivel, ce se gsesc n epiteliul bronic
reprezint 2 % din tumorile pulmonare primare pulmonare
vrsta medie de apariie este de 55 de ani, dar pot apare la orice vrst.
majoritatea sunt mute din punct de vedere clinic
sindroamele carcinoide apar doar n 1% din cazuri, de obicei cnd apar metastaze
hepatice.
exist un subtip de tumor carcinoid pulmonar ce se caracterizeaz din punct de
vedere clinic cu sindromul Cushing, ca urmare a secreiei ectopice de ACTH de
ctre celulele tumorale.
au o cretere lent, cu evoluie asimptomatic i frecvent, sunt descoperite la
examenele radiografice de rutin
la pacienii simptomatici, manifestrile pulmonare constau n prezena
hemoptiziei, pneumoniei obstructive i dispnee

90

NEOPLAZII PULMONARE

Tumori carcinoide
Aspect macroscopic

O treime din tumori au localizare central, o treime periferic (subpleural) i restul n


poriunea mijlocie a plmnului
Tumorile carcinoide pulmonare centrale sunt de obicei sub forma unor mase
tumorale mari, cu dimensiuni n medie de 3 cm n diametru (0,5 10 cm), de aspect
polipoid, de consisten uor sczut, ce protruzioneaz n lumenul bronic. (Fig. 45A)

Fig. 45A Tumor pulmonar carcinoid


Tumor situat central (sgeat), circumscris, ce
protruzioneaz n lumenul bronhiei principale

91

NEOPLAZII PULMONARE

Tumori carcinoide
Aspect microscopic
se caracterizeaz print-un pattern de cretere
organoid,
cu
caracteristici
citologice
uniforme:
citoplasma eozinofilic, fin granular
nuclei cu granule fine de cromatin (Fig.
45B).
se pot observa i alte aspecte de cretere:
pattern trabecular, palisade periferice sau sub
form de rozete

Fig. 45B Aspectul microscopic al unei tumori


carcinoide pulmonare cu evidenierea celulelor
tumorale dispuse n fascicole i nconjurate de o
strom vascular

92

NEOPLAZII PULMONARE

Tumori pulmonare rare

Tumor miofibroblastic inflamatorie - formaiune tumoral alctuit n proporii


variabile din celule inflamatorii, macrofage spumoase i fibroblaste; este considerat
mai degrab o afeciune inflamatorie dect un proces neoplazic, dei studiile genetice
pledeaz pentru ultima ipotez.
Hemangioendoteliomul epidelioid pulmonar - sarcoame vasculare de grad
intermediar
Carcinosarcoame semnific acele tumori cu caracteristici att de carcinom ct i de
sarcoame n diferite zone ale tumorii.
Blastom pulmonar tumor malign ce se aseamn cu plmnul embrionar, cu
componente glandulare alctuite din celule columnare slab difereniate, fr secreie
de mucus.
Carcinom mucoepidermoid i carcinom adenoid chistic tumori cu originea la
nivelul glandelor mucoase traheobronice
Sarcom arterial pulmonar tumor rar de esut conjunctiv cuu un spectru
histologic mare ce poate include fibrosarcomul, lieiomiosarcom, osteosarcom,
rabdomiosarcom sau sarcoame neclasificabile.
Granulomatoz limfomatoas afeciune limfoproliferativ, caracterizat prin
infiltrate limfoide nodulare pulmonarecu prezena frecvent a necrozei centrale i a
invaziei vasculare
93

NEOPLAZII PULMONARE

Metastaze pulmonare

Sunt mult mai frecvente dect tumorile


pulmonare primare
Tipic sunt formaiunii tumorale multiple i
circumscrise (Fig. 46)
Aspectul histologic al metastazelor
pulmonare:
marea majoritatea se aseamn cu
tumora primar
rar, pot mima carcinomul
bronhioloalveolar, n aceast situaie
tumora primar fiind pancreasul sau
stomacul
Fig 46 Carcinom metastatic la nivelul plmnului cu noduli
numeroi de carcinom metastatic.

94

AFECIUNI PLEURALE
I. Pneumotoraxul
Definiie prezena aerului n cavitatea pleural
Clasificare
Pneumotorax traumatic
apare n urma unei perforaii traumatice a pleurei
o Iatrogen - frecvent dup toracocentez, biopsii pleurale sau pulmonare,
biopsii transbronice, sau ventilaie mecanic cu presiune pozitiv
o Provocat - plag nepat sau fractura unei coaste
Pneumotoraxul spontan apare n mod tipic la tineri, i se datoreaz de obicei unei
bule emfizematoase subpleurale.
Forme particulare
Pneumotoraxul n tensiune se refer la pneumotoraxul extensiv unilateral, cu
modificarea mediastinului de partea opus, ce poate pune viaa n pericol.
Fistula bronhopleural exist o comunicare liber ntre cile aeriene i pleur; de
obicei este iatrogenic, cauzat de ntreruperea continuitii bronice fie datorit
unei biopsii, fie datorit unei intervenii chirurgicale. Uneori se poate datora unei
infecii extinse cu necroza esutului pulmonar.
95

Fig. 47 - Prezena a dou bule la nivelul


pleurei ( sgeata evideniaz a doua
bul de la nivelul pleurei )

Fig. 48 - Prezena emfizemului


paraseptal i a unei bule subpleurale
rezultat din ptrunderea aerului
alveolar n interstiiu, urmat de
disecia pleurei

AFECIUNI PLEURALE
II. EFUZIUNI PLEURALE
Definiie - acumulare de lichid n exces n cavitatea pleural.
n mod normal exist o cantitate de cel mult 15 ml de lichid seros, relativ acelular
Mecanisme de producere:
Creterea presiunii hidrostatice insuficiena cardiac congestiv
Creterea permeabilitii vasculare pneumonii
Scderea presiunii oncotice sindromul nefrotic
Creterea presiunii negative intrapleurale atelectazia
Scderea drenajului limfatic carcinomatoza mediastinal
Clasificare
A. Efuziuni pleurale inflamatorii
1. Pleurite seroase, fibrinoase sau serofibrinoase
2. Pleurite supurative (empiem)
3. Pleurite hemoragice
B. Efuziuni pleurale noninflamatorii
1. Hidrotorax
2. Hemotorax
3. Chilotorax

97

AFECIUNI PLEURALE
II. A. EFUZIUNI PLEURALE INFLAMATORII (pleurite i pleurezii)
Sunt cele mai frecvente afeciuni pleurale
Etiologie foarte variat: infecii cu bacterii piogene i nepiogene, boala
reumatismal, infeii virale, tuberculoz, micoze, unele parazitoze (trichinoza).
Mecanisme:

extinderea prin continuitate a unei infecii pulmonare sau a peretelui toracic,

infectare direct n cursul interveniilor medicale pe pleur

diseminare pe cale limfatic sau hematogen


Clasificarea pleureziilor, n funcie de:
1.
evoluie acute i cronice
2.
etiologie specifice i nespecifice
3.
caracterele exudatului:
1.
Pleurezia seroas
2.
Pleurezia fibrinoas
3.
Pleurezia serofibrinoas
4.
Pleurezia hemoragic
5.
Pleurezia purulent
98
-

AFECIUNI PLEURALE
II.A.1. Pleurezia seroas
Etiologie apare frecvent, n cazul poliserozitei reumatismale sau ca form de debut n
cauzul pleureziei cu etiologie tuberculoase sau de alt natur
Exudat seros, culoare citrin, densitate de peste 1018 i coninut n proteine de peste
3g/100ml;cantitatea variaz: de la 100-200ml la 1000-1500ml.
Reprezint frecvent o form de debut a unei inflamaii pleurale, astfel nct ea poate
evolua spre celelalte forme de pleurezie, dar e posibil i involuia procesului inflamator
i vindecare.
II.A.2. Pleurezia fibrinoas (uscat)
Macroscopic pleura este hiperemiat, edemaiat, cu luciul i transparena pierdute
Pleurezie fibrinoas localizat apare n vecintatea unor focare inflamatorii
pulmonare (pneumonie, abcese, focare broniectazice), infarctelor pulmonare sau
focarelor inflamatorii ale peretelui toracic; cantitatea de exudat fibrinos este redus.
Pleurezie fibrinoas difuz, ce poate interesa suprafee ntinse sau chiar ntreaga
suprafa pleural apare mai ales n tuberculoza pulmonar, mai rar n uremie sau alte
etiologii; exudatul fibrinos este abundent, producnd ngroarea pleurei i formarea de
pseudomembrane la suprafaa acesteia.
Evoluie:

vindecare prin resorbia exudatului


constituirea de aderene, uneori cu formare de simfize
evoluia spre alte forme de inflamie pleural

99

AFECIUNI PLEURALE
II. A.3. Plurezia sero fibrinoas

apare de obicei n reumatism, tuberculoz, uremie

n cavitatea pleural apare un exudat lichid, culoare slab-glbuie, citrin asociat cu


un exudat fibrinos depus pe suprafaa pleurei i parial flotant n lichidul intrapleural; exudatul conine celule mezoteliale descuamate, fibrin i leucocite, n
cantitate de aproximativ 1000-1500ml, uneori mai mult.

caracteristici particulare n funcie de etiologie:


pleurezia reumatismal este bilateral i apare n cadrul poliserozitei
reumatismale
pleurezia tuberculoas poate fi unic sau bilateral; n exudat se ntlnesc
celule mononucleate de tip limfoid, iar n esutul pleural inflamat se gsesc
foliculi giganto-epitelioizi i foacare de cazeificare.
n uremie de obicei apare afectare pleural bilateral; exudatul conine o
cantitate mare de fibrin.

evoluie:
resorbia exudatului i vindecare
apariia de ngrori sclerogene ale pleurei i aderene fibroase
progresia spre pleurezie purulent
100

AFECIUNI PLEURALE
II.A.4. Pleurezia hemoragic
afeciune rar, ce poate apare n tuberculoz, neoplazii pleurale primitive, sau secundar
unor afeciuni hemoragipare
exudatul are caracter roiatic-hemoragic, fr cheaguri sanguine i conine pe lng
celelate elemnte o cantitate mare de hematii (diagnosticul diferenial cu hemotoraxul)
II.A.5. Pleurezia purulent
Etiologie infecii pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (pneumococ, stafilococ,
streptococ), infecii micotice, tuberculoz, fistule bronho-pleurale, abcese
subdiafragmatice.
Exudatul pleural iniial are un caracter fibrino-purulent, apoi net purulent; n pleurezia
purulent tuberculoas exudatul pleural se nsoete i de leziuni cazeoase i proliferative
specifice n esutul pleural.
Piotorax colecia de exudat n cavitatea pleural
Empiem pleural colecii purulente localizate
Pleurezia putrid sau gangrenoas este produs de infecii cu bacterii anaerobe cu punct de
plecare de la focare pulmonare, plgi toracice,etc
Evoluie

vindecare, uneori cu formare de aderenee fibroase i ngrori sclerogene pleurale


formare de fistule pleuro-pulmonare sau la peretele toracic
apariia amilodozei secundare

101

AFECIUNI PLEURALE
PAHIPLEURITA CRONIC SCLEROGEN
apare ca o complicaie a pleureziilor sero-fibrinoase, fibroase i purulente
Aspect macroscopic
Pleura
este ngroat,
grosimea poate ajunge uneori la mai muli centimetri,
culoare albicioas,
consistena dur, inextensibil
se nsoete de aderene fibroase ntinse sau de simfiz peural;
pot apare uneori focare de calcificare i osificare
Scleroza pleural se poate extinde i la esutul pulmonar
Modificrile pleurale produc retracia peretelui costal i tulburri ale dinamicii
pulmonare

102

AFECIUNI PLEURALE
II.B. EFUZIUNI PLEURALE NONINFLAMATORII
1. Hidrotorax

acumularea unui transsudat n cavitatea pleural, ce poate ajunge la 200 300ml (n


tulburrile severe 1000ml), de obicei bilateral

poate apare datorit :


o creterii presiunii hidrostatice n interiorul capilarelor - insuficien cardiac sau
orice alt afeciune ce determin apariia edemului sistemic sau pulmonar
o scderii presiunii oncotice - sindromul nefrotic, ciroz hepatic, post prelungit

Evoluie- de obicei spre resorbie, dr se poate complica cu infecii pleurale

Form particular sindromul Meigs hidrotorax unilateral care apare n fibromul


ovarian
2.
Hemotorax prezena sngelui n cavitatea pleural ca urmare a rupturii sau
traumatismului unui vas sanguin
3. Chilotorax

Reprezint acumularea n cavitatea pleural a unui lichid de aspect lptos, bogat n


lipide, cel mai frecvent ca urmare a unei obstrucii limfatice, diagnosticul diferenial
se face n acest caz cu exudatul purulent.

Mecanism de producere: cel mai frecvent datorit unui traumatism al ductului toracic
103 n
sau obstruciei, cu ruptura secundar, a marilor vase limfatice, ce apare frecvent
diferite afeciuni maligne

AFECIUNILE PLEURALE

Tumorile pleurale
Tumori pleurale fibroase
de obicei sunt tumori rare, benigne, unice; ntr-un procent mic pot fi maligne
80% sunt localizate la nivelul pleurei viscerale, cu originea cel mai frecvent la nivelul
esutului conjunctiv submezotelial
vrsta medie de apariie este de 55 de ani, cu un prognostic foarte bun.
Clinic se caracterizeaz prin prezena de: durere toracic, dispnee, tuse, scdere
ponderal, hemoptizie, febr, transpiraii nocturne
Aspect macroscopic
se prezint sub forma unor formaiuni tumorale pediculate, peste 60% avnd peste 10
cm n diametru, uneori ajungnd la 40 de cm.
la secionare aspect gri-albicios, cu aspect nodular, fasciculat sau lobulat. (Fig.47A)
ocazional se pot ntlni chisturi, mai ales aproape de baza de implantare la nivelul
pleurei
Aspect microscopic
nu prezint un pattern specific, fiind alctuit din esut conjunctiv i celule de tip
fibroblastic, ovale sau fuziforme (Fig. 47B)
Caracteristicile histologice ce sugereaz malignitatea sunt: celularitate mare,
pleomorfism, necroz i cu mai mult de 4 mitoze pe 10 cmpuri microscopice 104

AFECIUNILE PLEURALE
Tumori pleurale
Fig 47 A Tumora fibroasa pleural
formaiune tumoral circumscris, localizat, unic, care la
secionare prezint un aspect n vrtejuri, culoare cenusiu-albicioas

Fig. 47B Tumor fibroas pulmonar


celulele tumorale sunt rotunde , ovale sau fuziforme, cu o
strom alctuit din fibre de colagen , puternic eozinofilice, i
vase sanguine.

105

AFECIUNI PLEURALE
Tumori pleurale
Tumori maligne - MEZOTELIOM MALIGN
Definiie neoplasmul celulelor mezoteliale cu localizare frecvent la nivelul pleurei,
dar poate apare i la nivelul peritoneului, pericardului, tunica vaginalis a
testicolelor
Vrsta medie de apariie este de 60de ani, agentul etiologic cel mai incriminat fiind
expunerea ndelungat la azbestoz( perioada de laten: 25-45 de ani)
Aspect macroscopic (Fig. 48A)
leziune de obicei difuz, mult extins la nivelul spaiului pleural, i care de obicei
se asociaz cu efuziuni pleurale importante, cu extindere de-alungul fisurilor i
septurilor interlobare i cu invazia direct a structurilor toracice.
se pot ntlni i forme localizate, ncapsulate, cu comprimarea plmnului
Aspect microscopic
prezint un aspect bifazic, cu aspecte epiteliale sau sarcomatoase (Fig 48B). Se
ntlnesc structuri tubulare sau glandulare, ce amintesc de adenocarcinom, situate
printre benzi de celule fuziforme ce amintesc de un fibrosarcom
criteii utile pentru a stabili diagnosticul de mezoteliom:
absena mucieni
evidenierea prezenei acidului hialuronic cu ajutorul coloriilor speciale
106
.

Tumori pleurale
Fig.48A Mezoteliom malign pleural
Plmn nchistat de o tumor pleural difuz, dens ce se extinde dealungul fisurilor interlobare, dar nu invadeaz parenchimul pulmonar

Fig.48B Mezoteliom malign pleural


Aspect bifazic cu elemente epiteliode i sarcomatoase

107

BIBLIOGRAFIE
Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 2008
Colby T.V. Bronchiolitis: pathologic considerations. Am. J. Clinical Pathology, 1998
Davies D., et al Airway remodeling in asthma:new insigghts. J. Allergy Clin. Immunology; 2003
Barker A. Bronchiectasis. New England J. Med.; 2002
Wark P.A., Gibson PG Allergic bronhopulmonary aspergillosis: new cncepts of pathogenesis and treatment.
Respirology, 2001
Colby V Tumors of the lower respiratory tract, ed 3. Armed Forces Institute of Pathology;1995.
ATS European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus: Classification of the idiopathic
interstiial pneumonias Am. J. Respir. Crit. Care Med;2002
Stocker JT: The respiratory tract. In Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric Pathology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001, pp 446-517
Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic
study. Am J Surg Pathol 10:256, 1986

108