Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
APARATULUI
RESPIRATOR
Prof.Univ.Dr. Mariana Achie
1
ANOMALII CONGENITALE
ATREZIA BRONIC
afecteaz cel mai frecvent bronhiile segmentului posterior apical al lobului superior
stng
la copii leziunea poate determina supraextensia unei poriuni pulmonare, care la adult
se poate asocia i cu leziuni emfizematoase
HIPOPLAZIA PULMONAR
este cea mai frecvent leziune congenital (10% din necropsiile neonatale) ce se
caracterizeaz prin dezvoltarea incomplet sau deficitar a plmnului.
plmnul este mai mic dect de obicei, datorit unui numr mai redus de acini sau ca
urmare a micorrii volumului lor
ANOMALII CONGENITALE
CHISTURI BRONICE
ANOMALII CONGENITALE
SECHESTRUL EXTRALOBAR
se caracterizeaz prin prezena unui fragment de esut pulmonar care nu are legtur cu
arborele bronic, fiind localizat la exteriorul pleurei viscerale i vascularizat de o arter
aberant, cu originea din aort. (Fig.2 A-B)
ANOMALII CONGENITALE
Fig. 2A Sechestru extralobar - aspect macroscopic
esut pulmonar cu pleur visceral proprie. Clipul chirurgical
identific pediculul vascular
ANOMALII CONGENITALE
ATELECTAZIA PULMONAR
(COLAPSUL PULMONAR)
Definiie
Atelectazia reprezint incompleta
expansiune a plmnilor (atelectazie
neo-natal) sau toate condiiile
patologice n care se pierde aerul din
alveole, deci cnd apare un colaps
pulmonar.
Clasificare
1.
Atelectazia nou-nscutului
2.
Atelectazia dobndit (colapsul
pulmonar), ntlnit de obicei la aduli
(Fig.4):
ATELECTAZIA PULMONAR
Atelectazie
Plmnul stng este atelectaziat, iar cel
drept este destins compensator
ATELECTAZIA PULMONAR
(COLAPSUL PULMONAR)
Atelectazia obstructiv
reprezint obstrucia incomplet a unei ci aeriene, i care n timp determin
resorbia oxigenului captiv de la nivelul alveolelor, fr afectarea fluxului sanguin
n zona afectat
etiologie n principal datorit secreiilor excesive (ex. dopurile mucoase) sau
datorit exudatelor din interiorul bronhiilor mici, ce se ntlnesc n astmul bronic,
bronita cronic, broniectazia, strile postchirurgicale sau datorit aspiraiei de
corpi strini.
Dei neoplasmele bronice pot produce atelectazie, totui de cele mai multe ori ele
determin obstrucie subtotal cu apariia unui emfizem localizat
Macroscopic - poate interesa un lob, un segment pulmonar sau mai muli lobuli n
funcie de bronhia obstruat; zona afectat este depresionat fa de restul
plmnului, micorat de volum, de culoare roie-nchis, consisten crescut i
elastic, cu crepitaii diminate sau chiar absente. La secionare, zona atelectaziat
este compact, cu pierderea aspectului veziculos al plmnului normal
Microscopic - lumenele alveolelor sunt aplatizate pn la dispariie, septurile sunt
ngroate, cu capilare destinse, pline de hematii, iar epiteliul alveolar proemin n
lumen.
ATELECTAZIA PULMONAR
Atelectazia prin compresiune
ATELECTAZIA PULMONAR
11
EMFIZEMUL PULMONAR
Definiie afeciune pulmonar cronic caracterizat prin dilatarea spaiilor aeriene
distal de bronhiolele terminale, cu distrugerea pereilor bronici i fr fibroz
evident
Etiologie
13
EMFIZEM PULMONAR
Emfizem centrolobular (Fig.6)
14
EMFIZEM PULMONAR
Emfizemul panlobular (panacinar) (Fig.7)
Macroscopic
EMFIZEM PULMONAR
Fig. 6 Emfizem centrolobular
Ariile centrale prezint modificri emfizematoase (E),
nconjurate de cteva spaii alveolare
16
EMFIZEMUL PULMONAR
Aspectul microscopic al emfizemului panacinar (Fig. 8 A-D)
structura alveolar a esutului pulmonar este nlocuit de spaii aeriene mari, realizate
prin distensia i confluena de alveole, n urma distrugerii de septuri alveolare i a
dilataiei sau distrugerii bronhiolelor respiratorii.
septurile alveolare sunt adesea rupte, flotante n spaiile aeriene. Septurile persistente
sunt fie subiri prin colabarea capilarelor, fie ngroate datorit fibrozei.
n pereii bronhiilor mici sunt prezente infiltrate inflamatorii cronice cu scleroz, care
determin ngroarea peretelui bronic i distrugerea stratului muscular; infiltratul
inflamator este extins i la esutul pulmonar nvecinat.
arterele au peretele ngroat prin leziuni de endarterit i scleroza peretelui.
EMFIZEM PULMONAR
Fig. 8C
Fig. 8D
Emfizem panacinar
Fig. 8C Plmnul unui pacient cu deficit de 1
antitripsin, cu spaii alveolare mari, neregulate i
reducerea important a numrului de septuri alveolare, ce
este subliniat prin compararea cu o seciune pritr-un
plmn normal la aceeai putere de mrire a
microscopului (Fig. 8D)
18
EMFIZEMUL PULMONAR
EMFIZEMUL PARASEPTAL (Emfizemul localizat)
BRONITA CRONIC
Definiie
Bronita cronic este definit clinic prin prezena tusei productive cronice fr o
cauz decelabil, timp de 3 luni pe an, cel puin doi ani consecutivi.
Etiopatogenie
poluarea atmosferic
defecte genetice sau dobndite privind secreia de mucus, care la aceti pacieni are
un caracter mai dens, mai vscos i greu de eliminat prin mecanismel normale de
epurare
Macroscopic
ngroarea pereiilor bronhiilor mici, care devin astfel mai bine vizibile
prezena, ntr-un numr mare de bronhii, a unei secreii mucoase sau mucopurulente, frecvent abundente, care uneori determin obstrucia lumenului
bronhiilor i broniolelor.
esutul pulmonar prezint grade variate de emfizem, iar n stadii mai avansate
20
poate apare leziuni de fibroz
BRONITA CRONIC
Microscopic
modificrile patologice intereseaz toate componentele peretelui bronic ce duc la
ngroarea acestuia, modificarea cea mai constant fiind reprezentat de inflamaia
cronic a cilor aeriene (n special limfocitar) mai ales n mucoas, submucoas
i periglandular i mrirea glandelor mucosecretoare din trahee i bronhii. Dei
exist o cretere uoar a numrului de celule caliciforme, totui creterea se face
n principal pe baza hipertrofiei glandelor mucoase, ce se poate cuantifica cu
ajutorul indexului Reid (Fig. 10 A-E)
Indexul Reid - reprezint raportul dintre grosimea mucoasei i grosimea
peretelui cuprins ntre epiteliu i cartilaj (normal 0,4), care n bronita
cronic crete (pese 0,6) , de obicei fiind direct proporional cu severitatea i
cu durata bolii.
inconstant, epiteliul bronic poate prezenta metaplazie scuamoas sau leziuni
displazice
membrana bazal este ngroat
bronsiolele sunt mult ngustate datorit metaplaziei cu celule caliciforme, secreiei
de mucus, inflamaiei i fibrozei.
n cazurile cele mai severe lumenul poate fi obliterat datorit fibrozei cu
apariia broniolitei obliterante (bronita cronic obstructiv)
21
BRONITA CRONIC
Fig.10A Bronit cronic
Submucoasa bronic este mult mrit datorit
hiperplaziei glandelor submucoase ce reprezint
mai mult de 50% din grosimea peretelui bronic.
Indexul Reid reprezint raportul dintre grosimea
maxim a mucoasei bronice (bc) i grosimea
peretelui bronic (ad)
22
BRONITA CRONIC
23
BRONIECTAZIA
Definiie - afeciune caracterizat prin dilatarea permanent a bronhiilor i
broniolelor determinate de distrugerea esutului elastic i muscular, ce apar sau se
asociaz cu infecii cronice necrotizante.
Pentru a pune diagnosticul de broniectazie dilatarea trebuie s fie permanent.
Manifestri clinice
febr, tuse cu expectoraie mucopurulent
n cazurile severe insuficien respiratorie de tip obstructiv
Complicaii cord pulmonar, amiloidoz sistemic
CLASIFICARE
I. Broniectazia obstructiv este localizat la nivelul unui segment pulmonar,
distal de obstrucia mecanic a unei bronhii centrale prin diferite mecanisme:
tumori,corpi strini inhalai, acumulri de mucus n astm, limfadenopatie
compresiv.
II. Broniectazia nonobstructiv apare ca o complicaie a infeciilor respiratorii
sau printr-un defect de aprare mpotriva infeciilor pulmonare
- poate fi localizat sau generalizat
24
BRONIECTAZIA
II.1. Broniectazia localizat
1/2 - 2/3 din cazuri se datoreaz infeciilor bronhopulmonare, agenii etiologici cei
mai frecveni la copii fiind adenovirus sau virusul respirator sincinial.
II.2. Broniectazia generalizat apare n:
afeciunile congenitale:
fibroz chistic
sindroamele de diskinezie ciliar (ex- Sindromul Kartagener sau sindromul
cililor imobili care se asociaz cu dextrocardia i sinuzita),
hipogamaglobulinemii (determin infecii pulmonare recurente datorit
absenei IgA sau IgG)
diferite afeciuni ce permit diseminarea infeciei pe calea respiratorie:
afeciuni neurologice
incompetena sfincterului esofagian inferior
intubaia noazogastric
bronita cronic
25
BRONIECTAZIA
Aspect macroscopic (Fig. 11A, B)
BRONIECTAZIA
27
BRONIECTAZIA
Aspect microscopic (Fig. 12 A, B,C)
28
BRONIECTAZIA
Fig. 12A
Fig. 12C
Fig. 12B
ASTMUL BRONIC
Definiie afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene ce determin apariia unor
episoade recurente de wheezing, tuse, n special n timpul nopii sau dimineaa devreme,
ce se asociaz cu un grad variabil de bronhoconstricie parial reversibil, fie spontan, fie
prin tratament.
Clasificare
I. Astmul extrinsec (alergic, atopic, neinfecios)
Poate fi produs de stimuli nespecifici cum ar fi infeciile respiratorii care fie au rolul de
factori cauzali, fie au rolul de factori agravani
n ceea ce privete patogenia astmului, mecanismele invocate se refer n special la
astmul extrinsec, dar n ambele situaii este demonstrat o stare de hiperreactivitate
bronic.
Tulburrile eseniale, care au un caracter difuz, generalizat la ntregul arbore bronic,
sunt de intensitate variabil i constau n spasmul musculaturii bronhiilor mici nsoit de
hipersecreia i retenia de mucus dens, bronho-obstructiv, edem al mucoasei i creterea
30
presiunii expiratorii intrapulmonare
ASTMUL BRONIC
! Modificrile morfologice n astm au fost decrise n principal la pacienii care au
decedat de status astmaticus, dar se pare c aceste aspecte sunt similare i n cazurile
nefatale.
Macroscopic
plmnii sunt mrii de volum, hiperaerai, dar fr emfizem.
pot exista mici zone de atelectazie
bronhiile au perei ngroai i conin mucus abundent, iar bronhiile mici sunt obstruate
de dopri de mucus (Fig. 13)
Microscopic
dopurile de mucus (Fig. 14A) conin spirale de epiteliu descuamat, ceea ce determin
apariia spiralelor Curschmann.
sunt prezente numeroase eozinofile i cristale Charcot-Leyden (colecie de cristale de
proteine membranare eozinofilice)
remodelri ale cilor aeriene (Fig. 14 B,C,D):
ASTMUL BRONIC
32
ASTMUL BRONIC
Fig. 14 B. Astm - epiteliu descuamat, cu
hipersecreie de mucus, ngroarea membranei bazale i
infiltrarea peretelui bronic cu limfocite i eozinofile.
Afeciuni granulomatoase
Sarcoidoza
Pneumonia de hipersensibilitate (alveolita alergic extrinsec)
PNEUMONIA INTERSTIIAL
Definiie proces inflamator pulmonar n care leziunile se gsesc la nivelul
interstiiilor i ulterior se extind la alveole.
36
37
39
Fig.15C
40
PNEUMOCONIOZE
Definiie afeciuni pulmonare datorate inhalrii diferiilor poluani atmosferici, ce
determin stimularea fibrozei. Extinderea leziunilor este influenat de natura
substanelor, de concentraia lor, de talia i forma particulelor i de durata
expunerii.
Antracoza acumulare de praf de crbune, vizibil n mediul urban i accentuat la
fumtorii de igarete. Pigmentul negru este fagocitat n macrofagele alveolare care
se acumuleaz n jurul bronhiolelor terminale producnd mici leziuni. Fumatul
determin i apariia leziunilor distructive cu apariia emfizemului centro-lobular.
Silicoza pneumoconioz colagen nodular dat de praful de bioxid de siliciu (n
special particulele de 1- 2 mm) care este iritant pentru plmnii muncitorilor din
industria sticlei i a cimentului, minerilor, turntorilor de metale.
Expunerea acut, la mari cantiti de siliciu determin o pneumonit exudativ
care produce decesul n 1-2 ani prin insuficiena respiratorie progresiv
Silicoza cronic se dezvolt n ani sau zeci de ani pe seama persistenei
particolelor n plmni chiar i dup ce perioada de expunere la bixidul de siliciu sa ncheiat.
Macroscopic noduli de colagen negricioi i duri, prezeni iniial n lobii superiori
cresc lent i sunt vizibili n cicatrici circulare. La nivelul pleurei apar plci
fibroase.(Fig.16A)
41
PNEUMOCONIOZE
Silicoza aspect microscopic (Fig. 16B)
Nodulii sunt hipocelulari, constituii din fibroz dens
Examenul n lumin poralizat evideniaz particulele de siliciu polarizat printre
benzile de colagen, cu aspect de lamele concentrice n bulbi de ceap
Cavitatea central apare ca urmare a ischemiei sau tuberculozei suprapuse
42
PNEUMOCONIOZE
Azbestoza afectare pulmonar interstiial, caracterizat prin fibroz difuz,
determinat de inhalarea pulberilor de azbest,care din punct de vedere chimic sunt
un amestec de silicai de magneziu i fier, i ntr-o proporie mai redus, de calciu
i fier ca urmare a unei expunei ndelungate.
Particulele de azbestoz sunt ageni etiologici incriminai i n apariia altor leziuni
pulmonare ca:
Leziuni pleurale
Efuziuni pleurale benigne
Plci pleurale parietale
Fibroz pleural difuz
Atelectazie
Mezoteliom malign
Carcinom pulmonar (la fumtori)
Azbestoza se caracterizeaz prin prezena fibrozei interstiiale difuze pulmonare, ce nu
se poate difernia de alte cauze de fibroz interstiial, cu excepia cazurilor n care
apar corpusculii azbestozici formaiuni alungite, dilatate la capete sub form de
mciulii (Fig. 17). Leziunile se dezvolt iniial la nivelul locului de fixare a fibrelor
de azbest (canalele alveolare i alveole), apoi se extind ctre pleura visceral.
44
PNEUMOCONIOZE
Azbestoza
Placarde pleurale
sunt frecvente n cazul expunerii la pulberile de azbestoz
se prezint sub forma unor placarde pleurale dense, bine circumscrise, alctuite din
fibre dense de colagen i uneori cu depuneri de calciu. (Fig. 18A,B)
se dezvolt mai frecvent la nivelul pleurei parietale anterioare i posterolaterale,
precum i deasupra domului diafragmatic
45
18A
18B
TUBERCULOZA PULMONAR
Definiie infecie determinat de Mycobacterium tuberculosis hominis
Morbiditatea depinde de severitatea i distribuia leziunilor la pacienii cu boal
activ
Mortalitatea este rar la pacienii tratai corespunztor
Manifestri clinice
simptomele tipice: tuse, febr, anorexie, scdere ponderal, durere toracic,
transpiraii nocturne
mai pot apare i sput purulent, hemoptizie
unii pacieni sunt asimptomatici
Prognosticul este excelent sub tratament, pentru majoritatea pacienilor cu excepia
pacienilor care sunt infectai cu bacili ce au dezvoltat rezisten la medicamente
Clasificare
Tuberculoza primar
Tuberculoza secundar
47
TUBERCULOZA PULMONAR
Modificri radiologice
Tuberculoza pulmonar cronic
leziunile sunt localizate n mod caracteristic n zonele apicale ale lobilor superiori,
fiind sub form de infiltrate nodulare, difuze sau leziuni cavitare
48
50
TUBERCULOZA PULMONAR
51
52
rspunsul imun celular apare dup o perioad de laten i determin formarea mai
multor granuloame, asociate cu esut necrotic extins
cel mai frecvent sunt implicate segmentele apicale i posterioare ale lobilor superiori,
dar leziunile se pot ntlni i la nivelul segmentelor superioare a lobului inferior sau
n orice zon pulmonar
Macroscopic
Apar leziuni imprecis delimitate, difuze, de
aspect fibrotic cu prezena unor zone focale
de necroz cazeoas. Adesea aceste zone se
vindec i se calcific, dar uneori apare
eroziunea bronhiilor, prin care se realizeaz
drenajul materialului infecios, cu apariia
secundar a cavitii tuberculoase. (Fig 22)
Fig22. Tuberculoza cavitar
Apexul lobului superior stng cu prezena cavitilor
tuberoasenconjurate de parenchim pulmonar consolidat i53
fibrotic, ce conine mici noduli
TUBERCULOZA PULMONAR
COMPLICAII
55
SARCOIDOZA
Definiie afeciune sistemic de cauz necunoscut caracterizat prin prezena de
granuloame noncazeoase n mai multe esuturi i organe
n 90% din cazuri se observ la examenul radiografic limfadenopatie hilar bilateral
sau implicare pulmonar; ca frecven urmeaz leziunile oculare i tegumentare
Etiopatogenie dei nu se cunoate cauza, totui au fost incriminai diferii factori
imunologici, factori genetici sau factori de mediu
Histopatologic
Toate esuturile implicate prezint n
mod tipic granuloamele noncazeoase
(fig. 25) alctuite din agregate de celule
epitelioide, frecvent cu celule gigante de
tip Langhans sau de corp strin.
Necroza central este neobinuit.
Cronicizarea leziunilor determin
ncapsularea fibroas a granuloamelor
sau chiar nlocirea acestora cu esut
ciacatricial
Fig 25. Granuloame noncazeoase sarcomatoase caracteistice la nivel
pulmonar cu prezena a numeroase celule gigante.
56
GRANULOMATOZA WEGENER
Definiie - vasculit idiopatic primar ce afecteaz tractul respirator i rinichii,
caracterizat prin prezena unei inflamaii granulomatoase aseptice, necrotizante.
Macroscopic - la nivel pulmonar se pot identific noduli multipli, bilaterali, cu
diametrul cuprins ntre 2-3 cm, cu margini neregulate, i care la secionare prezint
un aspect cenuiu-albicios i frecvent caviti centrale.
Microscopic, nodulii sunt alctuii din:
1. esut de necroz
2. Inflamaie granulomatoas cu infiltrat inflamator mixt (limfocite, celule
plasmocitare, neutrofile, eozinofile, macrofage, celule gigante
3. Fibroz
Necroza poate apare sub forma unor microabcese neutrofilice sau sub forma unor
zone mari bazofilice, cu margini neregulate (Fig. 26A)
Vaculita poate afecta arterele (Fig. 26B), venele, leziunile vasculare putnd fi sub
forma unor inflamaii acute, cronice sau granulomatoase.
57
GRANULOMATOZA WEGENER
58
INFECII PULMONARE
PNEUMONIA BACTERIAN
1.
2.
Aceast clasificare este adesea dificil, doarece de cele mai multe ori aspectele se
ntreptrund, i mai mult aceleai microorganisme pot produce bronhopneumonie la un
pacient, n timp ce la alt pacient care este mai vulnerabil poate declana o pneumonie.
Din punct de vedere clinic cel mai important este indentificarea agentului etiologic
i determinarea gradului de extindere a leziunii pulmonare.
60
INFECII PULMONARE
Fig. 28 Bronhopneumonie
Aspect macroscopic cu evidenierea zonelor de
consolidare (sgei)
61
62
PNEUMONIA LOBAR
Fig. 30
REZOLUIE
63
PNEUMONIA LOBAR
Stadiul de HEPATIZAIE ROIE (2 4 zile)- corespunde
perioadei de stare
Macroscopic (Fig. 32A)
zona pulmonar afectat este bine delimitat de culoare
roie crmizie, mrit, ferm, asemntoare ca
consisten cu ficatul, cu crepitaii disprute.
La secionare suprafaa este uscat, mat, fin granular,
proba docimazei fiind negativ (fragmentul prelevat cade
la baza recipientului cu ap)
Microscopic
capilarele din septuri sunt dilatate, pline cu hematii
alveolele conin exudat fibrinos cu hematii, rare PMN i
rare celule alveolare (Fig.32B)
Fig. 32A
(Fig.32B) Capilarele de la nivelul
septurilor sunt congestionate cu prezenta
intraalveolar a unui exudat cu neutrofile
64
PNEUMONIA LOBAR
Stadiul de HEPATIZAIE CENUIE
Durat de 4 8 zile
Macroscopic (Fig.33A)
Zona pulmonar afectat prezint un aspect cenuiu maroniu, iar la secionare aspect uscat
Microscopic (Fig.33B)
Se caracterizeaz prin dezintegrarea progresiv a
hematiilor i prin prezena
persistent a exudatul
fibrinosupurativ
PNEUMONIA LOBAR
Stadiul de REZOLUIE
Exudatul consolidat din interiorul alveolelor este supus progresiv digestiei enzimatice
cu apariia unor detritusuri de aspect granular, semifluid, care fie este resorbit i
fagocitat de ctre macrofage, fie este organizat de ctre fibroblaste (Fig.34), vindecarea
este cu restitutio in integrum
Fig. 34
66
PNEUMONIA LOBAR
Complicaii
67
BRONHOPNEUMONIA
(PNEUMONIA LOBULAR)
Definiie inflamaie exudativ acut, care apare de obicei la vrstele extreme (copii
sau btrni). Leziunile sunt asemntoare cu cele ale pneumoniei, dar care au
caracter parcelar, fiind centrate de o bronie i extinse n parenchimul pulmonar
adiacent.
Etiologie
stafilococ, streptococ, pseudomonas aeruginosa (infecii nozocomiale)
bronhopneumonia de aspiraie (absorbie de coninut gastric acid i, la nou nscut,
aspiraia de lichid amniotic)
Macroscopic (Fig.35A)
focarele de bronhopneumonie sunt zone consolidate de inflamaie acut supurativ.
Aceste focare pot fi rspndite n interiorul unui lob, dar cel mai frecvent afectarea
este multilobar, frecvent bilateral i bazal.
BRONHOPNEUMONIA
Microscopic (Fig. 35B)
Focarul bronho-pneumonic este constiuit din leziuni exudative bronice i alveolare
cu dispoziie nodular concentric zona central, n care de obicei se gsete o
bronhiol, prezint leziunile cele mai intense, iar n alveolele nconjurtoare leziunile
sunt neuniforme, descrescnd ca intensitate ctre periferia focarului.
Astfel, la nivelul focarului de bronhopneumonie avansat, prezint central o
bronhiolit purulent i alveolit leucocitar; urmeaz o zon de alveolit fibrinoas,
fibrino-leucocitar, hemoragic i cataral, iar la periferia focarului predomin
alveolita seroas
n jurul focarelor de bronho-pneumonie, esutul pulmonar prezint adesea leziuni de
atelectazie sau de emfizem, n funcie de intensitatea i de caracterele obstruciei
Vindecarea pornete concentric de la nivelul broniilor, respectnd aceleai aspecte
descrise la pneumonie
Complicaii
zonele centrale se pot necroza cu apariia de abcese pulmonare.
exudatul purulent poate drena spre cavitatea pleural (emoiem) sau spre cavitatea
pericardic (pericardit supurat)
n cazul bacteriemiei pot apare abcese metastatice
69
BRONHOPNEUMONIA
Fig. 35 A Bronhopneumonie
Se evideniaz zone focale de
consolidare, aspect palid, ce nconjoar
cile aeriene mici
70
ABCESUL PULMONAR
Definiie acumulare de puroi localizat, asociat cu distrugerea parenchimului
pulmonar, incluznd alveole, cile aeriene, vase sanguine
Etiopatogenie
ABCESUL PULMONAR
Aspecte morfopatologice
Macroscopic
cel mai frecvent este afectat plmnul drept dect cel stng, deoarece bronhia principal
dreapt urmeaz traseul traheei mult mai aproape dect bronhia stng
Microscopic
abcesele pulmonare acute nu sunt net separate de parenchimul pulmonar nconjurtor
prezint numeroase leucocite polimorfonucleare i n funcie de vrsta leziunilor, un
numr variabil de macrofage.
pot fi evidente detritusuri ale esutului necrotizat.
abcesele sunt nconjurate de hemoragie, fibrin i celule inflamatorii
cu timpul, se formeaz un perete fibros la periferia abcesului
72
ABCESUL PULMONAR
Abcesele pulmonare sunt diferite ca evoluie fa de abcesele cu alt localizare,
deoarece prezint capacitatea de drenaj spontan.
Cavitatea astfel format conine aer, detritusuri necrotice, exudat inflamator (Fig. 36).
Pereii cavitii este tapetat de un epiteliu scuamos regenerativ, dar n cazul unor
caviti vechi se poate ntlni un epiteliu respirator ciliat, ceea ce face ca diagnosticul
diferenial cu broniectazia s fie dificil.
Complicaii
73
NEOPLAZII PULMONARE
Tumori benigne - rare
1.
2.
3.
4.
Hamartoame
Lipoame
Leiomioame
Tumori neurale
Tumori maligne
Carcinoame (90-95% )
2. Tumori cu difereniere neuroendocrin
3. Tumori mezenchimale
4. Tumori metastatice
supravieuirea la 5 ani 15%
vrful de incidena a 6-a decad
1.
74
NEOPLAZII PULMONARE
Factori de risc
Fumatul
87% din carcinoamele pulmonare ap la fumtori sau la cei care s-au oprit recent, tipurile cele
mai frecvente fiind carcinomul cu celule scuamoase i carcinomul cu celule mici
Riscul de a apariie a cancerului pulmonar depinde nspecial de numrul de igri pe zi i
perioada de timp n care s-a fumat:
Fumtorii cu numr mediu de igri pe zi prezint un risc de 10 ori mai mare fa de
nefumtori pentru a dezvolta cancer pulmonar
Fumtorii nrii (peste 40 igri/ zi) prezint un risc de 60 de ori mai mare
Poluanii industriali - radiaii ionizante (n doze mari); uraniul; azbestoza (unul din
carcinogenii cei mai importani)
Factorii genetici
Leziuni precursoare
75
NEOPLAZII PULMONARE
HAMARTOMUL PULMONAR
Apare n mod tipic la aduli, n special n decada a asea de viaa
Macroscopic
Majoritatea sunt localizate la periferia parenchimului pulmonar, dar n 10%din cazuri au avut o
localizare central endobronic.
Microscopic
Hamartomul este alctuit din elemente care se gsesc n mod obinuit n plmn, inclusiv cartilaj,
esut conjunctiv fibromixoid, esut adipos, osos, i ocazional fibre musculare netede (Fig.37B). Toate
aceste elemnte sunt dispuse printre fante tapetate de un epiteliu respirator
Fig. 37A
Fig. 37 B
76
NEOPLAZIILE PULMONARE
CLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE EPITELIALE PULMONARE
Din punct de vedere clinic i terapeutic este util clasificarea n:
I.
Carcinoame cu celule mici rspund foarte bine la tratamentul iniial
chimioterapeutic, dar prezint potenial de metastazare mare.
II. Carcinoame fr celule mici (alte tipuri de carcinoame pulmonare) nu rspund la
chimioterapie, dar au un potenial de metastazare mic.
Clasificarea WHO ( World Health Organization)
1. Carcinoame cu celule scuamoase
2. Carcinoame cu celule mici
3. Adenocarcinoame cu subtipuriele: acinar, papilar, bronhioloalveolar, solid, mixt
4. Carcinom adenoscuamos
5. Carcinoame cu elememte pleomorfice, sarcomatoase sau sarcomatoide
6. Tumori carcinoide
7. Carcinoame de tipul glandelor salivare
8. Carcinoame neclasificabile
77
NEOPLAZII PULMONARE
Caracteristici generale
CONSECINE LOCALE
Sindromul Horner apare tot n prezena unei tumori Pancoast asociat cu paralizia
nervului simpatic cervical, ce se caracterizeaz prin:
Enoftalmie
Ptoza pleoapei superioare
Mioz
Anhidroz
NEOPLAZII PULMONARE
Caracteristici generale
NEOPLAZII PULMONARE
Carcinomul pulmonar cu celule scuamoase
Carcinomul scuamos bine difereniat prezint perle de cheratin, mici zone rotunde cu
agregate de keratin, puternic eozinofile, n jurul crora se dispun n straturi celule
scuamoase, asemntoare foilor de ceap(Fig. 38B)
Carcinomul scuamos slab difereniat nu prezint zone de keratinizare, fiind greu de
difereniat de carcinoamele cu celule mari, cu celule mici sau cu celule fuziforme.
Celule tumorale pot fi ntlnite n sput, n acest caz diagnosticul poate fi pus pe
80
baza citologiei
NEOPLAZIILE PULMONARE
Carcinomul pulmonar cu celule scuamoase
Fig.38A Carcimom scuamos pulmonar
Tumora este localizat n lumenul unei bronhii i
invadeaz limfoganglionii intrapulmonari adiaceni.
81
NEOPLAZII PULMONARE
Adenocarcinomul pulmonar
Aspect macroscopic
Cel mai frecvent formaiuni tumorale
neregulate, cu margini imprecis delimitate, cu
diametrul de 2-5 cm, dar pot ajunge la
dimensiuni foarte mari cu nlocuirea unui
ntreg lob.
La secionare culoare gri-albicioas, de
aspect lucios n funcie de cantitatea de mucus
secretat.
Adenocarcinoamele localizate central au o
cretere endobronic cu invadarea cartilajului
bronhic.
82
NEOPLAZIILE PULMONARE
Adenocarcinomul pulmonar
Aspect microscopic
1.
2.
3.
83
NEOPLAZII PULMONARE
Adenocarcinomul pulmonar
Fig. 40 A
Fig..40 B
Fig. 40C
84
NEOPLAZII PULMONARE
Adenocarcinomul pulmonar
4. Carcinomul bronhioloalveolar
adenocarcinom cu cretere de-alungul pereilor alveolari preexisteni
clinic, simptomul caracteristic este tusea productiv, cu sput ce conine o cantitate
mare de mucus, dar care din pcate este prezent doar la 10% din pacieni.
Macroscopic (Fig. 41)
- se poate prezenta sub forma:
unui nodul unic periferic (>50% cazuri),
noduli multipli
infiltrat difuz ce nu se poate distinge de o pneumonie lobar
Microscopic
Doua-treimi din tumori nu prezint un caracter mucosecretor i sunt alctuite din celule
tip Clara sau pneumocite de tip II; aceste celule de aspect cuboidal se dezvolt dealungul pereilor alveolari preexisteni (Fig. 42A). Restul tumorilor prezint un caracter
secretor mucinos, cu celule caliciforme (Fig.42B), n acest caz diagnosticul diferenial cel
mai important se face cu metastazele pulmonare .
Prognostic
85
NEOPLAZIILE PULMONARE
Carcinomul bronhioloalveolar
Fig. 41 Carcinom
bronhioloalveolar
La secionarea plmnului se
observ aspectul solid, lucios
i mucoid al tumorii ce este
caracteristic de obicei unei
tumori cu caracter infiltrativ
86
NEOPLAZIILE PULMONARE
87
NEOPLAZIILE PULMONARE
Carciomul cu celule mici
Aspect microscopic
Este alctuit din celule mici, rotunde, ovale sau fuziforme, cu citoplasm puin
Nucleii sunt proemineni, cu cromatin nuclear fin granular
Nucleolii abseni sau neidentificabili (Fig.43)
La microscopul electronic se evideniaz prezena granulelor de secreie neuroendocrin
Necrozea este frecvent i extins
88
89
NEOPLAZIILE PULMONARE
Tumori carcinoide
Tumorile carcinoide pulmonare i au originea, probabil, n celulelor neuroendocrine
normale de la acest nivel, ce se gsesc n epiteliul bronic
reprezint 2 % din tumorile pulmonare primare pulmonare
vrsta medie de apariie este de 55 de ani, dar pot apare la orice vrst.
majoritatea sunt mute din punct de vedere clinic
sindroamele carcinoide apar doar n 1% din cazuri, de obicei cnd apar metastaze
hepatice.
exist un subtip de tumor carcinoid pulmonar ce se caracterizeaz din punct de
vedere clinic cu sindromul Cushing, ca urmare a secreiei ectopice de ACTH de
ctre celulele tumorale.
au o cretere lent, cu evoluie asimptomatic i frecvent, sunt descoperite la
examenele radiografice de rutin
la pacienii simptomatici, manifestrile pulmonare constau n prezena
hemoptiziei, pneumoniei obstructive i dispnee
90
NEOPLAZII PULMONARE
Tumori carcinoide
Aspect macroscopic
91
NEOPLAZII PULMONARE
Tumori carcinoide
Aspect microscopic
se caracterizeaz print-un pattern de cretere
organoid,
cu
caracteristici
citologice
uniforme:
citoplasma eozinofilic, fin granular
nuclei cu granule fine de cromatin (Fig.
45B).
se pot observa i alte aspecte de cretere:
pattern trabecular, palisade periferice sau sub
form de rozete
92
NEOPLAZII PULMONARE
NEOPLAZII PULMONARE
Metastaze pulmonare
94
AFECIUNI PLEURALE
I. Pneumotoraxul
Definiie prezena aerului n cavitatea pleural
Clasificare
Pneumotorax traumatic
apare n urma unei perforaii traumatice a pleurei
o Iatrogen - frecvent dup toracocentez, biopsii pleurale sau pulmonare,
biopsii transbronice, sau ventilaie mecanic cu presiune pozitiv
o Provocat - plag nepat sau fractura unei coaste
Pneumotoraxul spontan apare n mod tipic la tineri, i se datoreaz de obicei unei
bule emfizematoase subpleurale.
Forme particulare
Pneumotoraxul n tensiune se refer la pneumotoraxul extensiv unilateral, cu
modificarea mediastinului de partea opus, ce poate pune viaa n pericol.
Fistula bronhopleural exist o comunicare liber ntre cile aeriene i pleur; de
obicei este iatrogenic, cauzat de ntreruperea continuitii bronice fie datorit
unei biopsii, fie datorit unei intervenii chirurgicale. Uneori se poate datora unei
infecii extinse cu necroza esutului pulmonar.
95
AFECIUNI PLEURALE
II. EFUZIUNI PLEURALE
Definiie - acumulare de lichid n exces n cavitatea pleural.
n mod normal exist o cantitate de cel mult 15 ml de lichid seros, relativ acelular
Mecanisme de producere:
Creterea presiunii hidrostatice insuficiena cardiac congestiv
Creterea permeabilitii vasculare pneumonii
Scderea presiunii oncotice sindromul nefrotic
Creterea presiunii negative intrapleurale atelectazia
Scderea drenajului limfatic carcinomatoza mediastinal
Clasificare
A. Efuziuni pleurale inflamatorii
1. Pleurite seroase, fibrinoase sau serofibrinoase
2. Pleurite supurative (empiem)
3. Pleurite hemoragice
B. Efuziuni pleurale noninflamatorii
1. Hidrotorax
2. Hemotorax
3. Chilotorax
97
AFECIUNI PLEURALE
II. A. EFUZIUNI PLEURALE INFLAMATORII (pleurite i pleurezii)
Sunt cele mai frecvente afeciuni pleurale
Etiologie foarte variat: infecii cu bacterii piogene i nepiogene, boala
reumatismal, infeii virale, tuberculoz, micoze, unele parazitoze (trichinoza).
Mecanisme:
AFECIUNI PLEURALE
II.A.1. Pleurezia seroas
Etiologie apare frecvent, n cazul poliserozitei reumatismale sau ca form de debut n
cauzul pleureziei cu etiologie tuberculoase sau de alt natur
Exudat seros, culoare citrin, densitate de peste 1018 i coninut n proteine de peste
3g/100ml;cantitatea variaz: de la 100-200ml la 1000-1500ml.
Reprezint frecvent o form de debut a unei inflamaii pleurale, astfel nct ea poate
evolua spre celelalte forme de pleurezie, dar e posibil i involuia procesului inflamator
i vindecare.
II.A.2. Pleurezia fibrinoas (uscat)
Macroscopic pleura este hiperemiat, edemaiat, cu luciul i transparena pierdute
Pleurezie fibrinoas localizat apare n vecintatea unor focare inflamatorii
pulmonare (pneumonie, abcese, focare broniectazice), infarctelor pulmonare sau
focarelor inflamatorii ale peretelui toracic; cantitatea de exudat fibrinos este redus.
Pleurezie fibrinoas difuz, ce poate interesa suprafee ntinse sau chiar ntreaga
suprafa pleural apare mai ales n tuberculoza pulmonar, mai rar n uremie sau alte
etiologii; exudatul fibrinos este abundent, producnd ngroarea pleurei i formarea de
pseudomembrane la suprafaa acesteia.
Evoluie:
99
AFECIUNI PLEURALE
II. A.3. Plurezia sero fibrinoas
evoluie:
resorbia exudatului i vindecare
apariia de ngrori sclerogene ale pleurei i aderene fibroase
progresia spre pleurezie purulent
100
AFECIUNI PLEURALE
II.A.4. Pleurezia hemoragic
afeciune rar, ce poate apare n tuberculoz, neoplazii pleurale primitive, sau secundar
unor afeciuni hemoragipare
exudatul are caracter roiatic-hemoragic, fr cheaguri sanguine i conine pe lng
celelate elemnte o cantitate mare de hematii (diagnosticul diferenial cu hemotoraxul)
II.A.5. Pleurezia purulent
Etiologie infecii pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (pneumococ, stafilococ,
streptococ), infecii micotice, tuberculoz, fistule bronho-pleurale, abcese
subdiafragmatice.
Exudatul pleural iniial are un caracter fibrino-purulent, apoi net purulent; n pleurezia
purulent tuberculoas exudatul pleural se nsoete i de leziuni cazeoase i proliferative
specifice n esutul pleural.
Piotorax colecia de exudat n cavitatea pleural
Empiem pleural colecii purulente localizate
Pleurezia putrid sau gangrenoas este produs de infecii cu bacterii anaerobe cu punct de
plecare de la focare pulmonare, plgi toracice,etc
Evoluie
101
AFECIUNI PLEURALE
PAHIPLEURITA CRONIC SCLEROGEN
apare ca o complicaie a pleureziilor sero-fibrinoase, fibroase i purulente
Aspect macroscopic
Pleura
este ngroat,
grosimea poate ajunge uneori la mai muli centimetri,
culoare albicioas,
consistena dur, inextensibil
se nsoete de aderene fibroase ntinse sau de simfiz peural;
pot apare uneori focare de calcificare i osificare
Scleroza pleural se poate extinde i la esutul pulmonar
Modificrile pleurale produc retracia peretelui costal i tulburri ale dinamicii
pulmonare
102
AFECIUNI PLEURALE
II.B. EFUZIUNI PLEURALE NONINFLAMATORII
1. Hidrotorax
Mecanism de producere: cel mai frecvent datorit unui traumatism al ductului toracic
103 n
sau obstruciei, cu ruptura secundar, a marilor vase limfatice, ce apare frecvent
diferite afeciuni maligne
AFECIUNILE PLEURALE
Tumorile pleurale
Tumori pleurale fibroase
de obicei sunt tumori rare, benigne, unice; ntr-un procent mic pot fi maligne
80% sunt localizate la nivelul pleurei viscerale, cu originea cel mai frecvent la nivelul
esutului conjunctiv submezotelial
vrsta medie de apariie este de 55 de ani, cu un prognostic foarte bun.
Clinic se caracterizeaz prin prezena de: durere toracic, dispnee, tuse, scdere
ponderal, hemoptizie, febr, transpiraii nocturne
Aspect macroscopic
se prezint sub forma unor formaiuni tumorale pediculate, peste 60% avnd peste 10
cm n diametru, uneori ajungnd la 40 de cm.
la secionare aspect gri-albicios, cu aspect nodular, fasciculat sau lobulat. (Fig.47A)
ocazional se pot ntlni chisturi, mai ales aproape de baza de implantare la nivelul
pleurei
Aspect microscopic
nu prezint un pattern specific, fiind alctuit din esut conjunctiv i celule de tip
fibroblastic, ovale sau fuziforme (Fig. 47B)
Caracteristicile histologice ce sugereaz malignitatea sunt: celularitate mare,
pleomorfism, necroz i cu mai mult de 4 mitoze pe 10 cmpuri microscopice 104
AFECIUNILE PLEURALE
Tumori pleurale
Fig 47 A Tumora fibroasa pleural
formaiune tumoral circumscris, localizat, unic, care la
secionare prezint un aspect n vrtejuri, culoare cenusiu-albicioas
105
AFECIUNI PLEURALE
Tumori pleurale
Tumori maligne - MEZOTELIOM MALIGN
Definiie neoplasmul celulelor mezoteliale cu localizare frecvent la nivelul pleurei,
dar poate apare i la nivelul peritoneului, pericardului, tunica vaginalis a
testicolelor
Vrsta medie de apariie este de 60de ani, agentul etiologic cel mai incriminat fiind
expunerea ndelungat la azbestoz( perioada de laten: 25-45 de ani)
Aspect macroscopic (Fig. 48A)
leziune de obicei difuz, mult extins la nivelul spaiului pleural, i care de obicei
se asociaz cu efuziuni pleurale importante, cu extindere de-alungul fisurilor i
septurilor interlobare i cu invazia direct a structurilor toracice.
se pot ntlni i forme localizate, ncapsulate, cu comprimarea plmnului
Aspect microscopic
prezint un aspect bifazic, cu aspecte epiteliale sau sarcomatoase (Fig 48B). Se
ntlnesc structuri tubulare sau glandulare, ce amintesc de adenocarcinom, situate
printre benzi de celule fuziforme ce amintesc de un fibrosarcom
criteii utile pentru a stabili diagnosticul de mezoteliom:
absena mucieni
evidenierea prezenei acidului hialuronic cu ajutorul coloriilor speciale
106
.
Tumori pleurale
Fig.48A Mezoteliom malign pleural
Plmn nchistat de o tumor pleural difuz, dens ce se extinde dealungul fisurilor interlobare, dar nu invadeaz parenchimul pulmonar
107
BIBLIOGRAFIE
Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 2008
Colby T.V. Bronchiolitis: pathologic considerations. Am. J. Clinical Pathology, 1998
Davies D., et al Airway remodeling in asthma:new insigghts. J. Allergy Clin. Immunology; 2003
Barker A. Bronchiectasis. New England J. Med.; 2002
Wark P.A., Gibson PG Allergic bronhopulmonary aspergillosis: new cncepts of pathogenesis and treatment.
Respirology, 2001
Colby V Tumors of the lower respiratory tract, ed 3. Armed Forces Institute of Pathology;1995.
ATS European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus: Classification of the idiopathic
interstiial pneumonias Am. J. Respir. Crit. Care Med;2002
Stocker JT: The respiratory tract. In Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric Pathology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001, pp 446-517
Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic
study. Am J Surg Pathol 10:256, 1986
108