Nume:

Prenume:

Data:

Varsta:

Urmatoarele intrebari fac referire la comportamentul dumneavoastra in timpul somnului pe

perioada ultimei luni. Va rugam sa raspundeti in functie de cum v-ati simtit in majoritatea
zilelor si noptilor doar pe perioada acestei luni.
Este obligatoriu sa raspundeti la toate intrebarile!
1. In decursul ultimei luni la ce ora a-ti mers la culcare?
Ora de culcare
2. In decursul ultimei luni aproximativ cat timp (in minute) va luat sa adormiti in fiecare
noapte?
Numarul de minute
3. In decursul ultimei luni pe la ce ora v-ati trezit dimineata?
Ora de trezire
4. In decursul ultimei luni cate ore a-ti dormit cu adevarat in fiecare noapte? (Ar putea sa
difere de numarul de ore petrecute in pat)
Numarul de ore dormite pe noapte
Va rugam sa alegeti unul din urmatoarele raspunsurile care considerati ca vi se
potrivesc cel mai bine. (A=nu in decursul ultimei luni; B=mai putin de o data pe saptamana;
C=o data sau de doua ori inrt-o saptamana; D=mai mult de trei ori intr-o saptamana)
Este obligatoriu sa raspundeti la toate intrebarile!
5. In decursul ultimei luni ati avut probleme de somn pentru ca......
a. Nu ati putut adormi in primele 30 de minute
b. Va-ti trezit in mijlocul noptii sau mult mai devreme decat ora obisnuita
c. V-ati trezit sa mergeti la baie
d. Aveti probleme de respiratie in timpul somnului
e. Tusiti si sforaiti tare
f. Va este frig in timpul noptii
g. Va este prea cald in timpul noptii

h. Aveti cosmaruri
i. Aveti dureri
j. Alt motiv
specificati frecventa acestuia

6. Cum va caracterizati somnul in decursul ultimei luni? (bifati raspunsul dvs.)

Odihnitor
Aproximativ odihnitor
Aproximativ neodihnitor
Neodihnitor
7. In decursul ultimei luni cat de frecvent ati luat pastile pentru a putea adormi?
8. In decursul ultimei luni cat de frecvent ati avut probleme sa stati treji la volan, in
timpul meselor sau a activitatilor sociale ?
9. In decursul ultimei luni ati avut probleme in a va duce la bun sfarsit sarcinile? (bifati
raspunsul dvs.)
Nu am avut probleme
Am avut mici probleme
Am avut probleme
Am avut mari probleme
10. Impartiti patul sau locuinta cu cineva? (bifati raspunsul dvs.)
Nu impart lucuinta sau patul
Impart locuinta
Impart camera dar nu si patul
Impart acelasi pat
11. Daca impartiti camera sau patul cu cineva va rugam sa-l intrebati daca in ultima luna:
(la fiecare afirmatie completati cu A=nu in decursul ultimei luni; B=mai putin de o
data pe saptamana; C=o data sau de doua ori inrt-o saptamana; D=mai mult de trei ori
intr-o saptamana)
a. Ati sforait puternic

b. Ati facut pauze mari intre respiratii in timpul somnului

c. Va tresar picioarele sau aveti miscari bruste in timpul somnului
d. Aveti perioade de confuzie sau dezorientare in timpul somnului
e. Altele (descrieti)

Frecventa