INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

A. Petris, MD, PhD, FESC

Insuficienta cardiaca acuta

aparitia brusca a simptomelor si semnelor
determinate de o functie cardiaca anormala.

Amenintare vitala

Tratament intensiv imediat

Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor cu ICA

1. pacientul prezint ntr-adevr insuficien cardiac sau
exist etiologii alternative care pot explica prezena
semnelor i simptomelor acestuia (de exemplu, o afeciune
pulmonar cronic, anemia, insuficiena renala sau embolia
pulmonar)?

2. dac pacientul prezint ntr-adevr insuficien cardiac,

exist factori precipitani sau declanatori care impun o
corectare imediat (de exemplu, o aritmie sau un sindrom
coronarian acut)?
3. situaia pacientului este imediat amenintoare vital ca
urmare a hipoxemiei sau a hipotensiunii arteriale, cu apariia
hipoperfuzrii organelor vitale (cord, rinichi sau creier)?

ESC Guidelines, 2005

Interpretarea valorilor BNP la pacientii cu dispnee acuta fara insuficienta

renala severa.
In patients with significant renal failure (estimated glomerular filtration rate ,60 mL/min/1.73
m2) and body mass index .35 kg/m2 different decision limits must be used.
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509

Interpretarea valorilor NT-proBNP la pacientii cu dispnee acuta

fara insuficienta renala. Utilizarea valorilor cut-off ajustate in
functie de varsta compenseaza doar prezenta unei disfunctii
renale minime.
In case of significant renal failure (estimated glomerular filtration rate, 60 mL/min/1.73
m2) different decision limits must be used.
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509

Resurse terapeutice
pozitie semisezanda;
oxigenoterapia cu flux crescut,
diuretice,
vasodilatatoare,
opiacee,
inotrope-vasopresoare,
suport mecanic
ventilaia non-invaziv
ventilaia invaziv

Oxigenoterapia
cu flux crescut este indicat pentru tratamentul
hipoxemiei (SaO2 < 90% sau PaO2 < 60 mmHg)(I C),
care este asociat creterii mortalitii pe termen scurt.
Administrarea oxigenului trebuie evitat n cazul
pacientului
non-hipoxemic
unde
poate
induce
vasoconstricie i reducerea debitului cardiac.
Se poate ncepe cu oxigen 40-60%, cu titrare pn la
SaO2 > 90% i urmrirea riscului de retenie a CO2.

Diuretice

Diureticele de ans
administrate
intravenos
pot
determina
ameliorarea rapid a dispneei determinat de
edemul pulmonar (congestie) ca urmare a
aciunii lor venodilatatoare i de ndeprtare a
fluidelor (I B).
Dozele i calea de administrare (bolus sau
perfuzie continu) sunt nc n studiu, dozele
mari ameliornd semnificativ dispneea cu preul
unei agravri tranzitorii a funciei renale.
n general simptomele, debitul urinar, funcia
renal, electroliii trebuiesc monitorizate n mod
regulat n cursul oricrui tratament diuretic.

ESC HF guidelines 2005

Managementul rezistenei la diuretice

Restricionai aportul de Na+/H2O i urmrii nivelul electroliilor.

nlocuii volumul lichidian pierdut n cazul de hipovolemie.

Cretei doza i/sau frecvena de administrare a diureticelor.
Folosii administrarea intravenoas (ca fiind mai eficient dect cea oral), sub
forma de bolus sau ca perfuzie intravenoas (aceasta din urm este mai
eficient dect doze crescute n bolus)
Folosii terapie diuretic combinat :
- Furosemid + HCTZ
- Furosemid + Spironolactona
- Furosemid + Metolazona (combinaie active i n insuficien renal)
Combinai terapia diuretic cu dopamina sau Dobutamina
Reducei doza de inhibitori ECA sau folosii doze foarte reduse din aceti ageni
Evaluai posibilitatea ultrafiltrarii sau dializei dac strategiile de mai sus nu au
produs efectele scontate

Ultrafiltrarea
Ce tip de pacient beneficiaza
cel mai mult de acest tratament?
- Trebuie sa asteptam aparitia
rezistentei la diuretice?
- Tratament standard precoce la pts cu
congestie?
- ICC stabilizata?
- Pacienti cu ICA cu risc inalt cu TA
redusa sub medicatie inotrop +

Tratament sigur?
Raport cost-eficienta?
Efecte pe M&M?

Vasodilatoarele
(nitroglicerina, isosorbit dinitratul, nitroprusiatul de sodiu, nesiritida)

sunt utile n special la pacienii hipertensivi,

vor fi evitate n cazul unei tensiuni arteriale sistolice sub 110

mmHg i vor fi utilizate cu precauie n cazul pacienilor cu
stenoz mitral sau aortic semnificativ.

Nitroglicerina

(iniial 10-20 mcg/min, cu o cretere

progresiv pn la 200 mcg/min) reduce presarcina i
postsarcina, crete debitul sistolic i este indicat la pacienii
cu TAS >110 mmHg (IIa B)

dar nu sunt dovezi ferme c ndeprteaz dispneea sau c

amelioreaz alte aspecte clinice, n plus determin apariia
hipotensiunii arteriale, cefalee i toleran n cazul
administrrii continue.

Opiaceele (morfina)
pot fi eficiente la unii pacieni cu edem
pulmonar acut i pot reduce stressul
asociat dispneei ca urmare a efectului su
venodilatator (IIa C).
Efectele adverse sunt reprezentate de
apariia senzaiei de grea care impune
administrarea
unui
antiemetic
i
deprimarea respiraiei (poate crete
necesitatea utilizrii ventilaiei invazive).

Se pot administra, de exemplu, 4-8 mg

morfin plus 10 mg metoclopramid, cu
supravegherea
apariiei
depresiei
respiratorii i repetarea la nevoie a dozei.

Inotropele
(dobutamina, dopamina, milrinona, enoximona,
levosimendanul)
vor trebui administrate doar n cazul reducerii severe a debitului
cardiac i a compromiterii perfuziei organelor vitale (sindrom de
debit cardiac sczut pn la oc cardiogen) deoarece pot
determina apariia tahicardiei sinusale inducnd ischemie
miocardic i aritmii i, prin urmare, o cretere a mortalitii.
n cazul administrrii anterioare a betablocantelor se prefer
utilizarea levosimendanului sau a unui inhibitor de
fosfodiesteraz (milrinona) (IIb C).

CPAP vs. Intubation

CPAP
Non-invasive;
Easily
discontinued;
vs
Easily adjusted;
Does not require
sedation;
Comfortable.

Intubation
Invasive;
Usually dont
extubate in field;
Potential for
infection;
Traumatic.

 Datascope Corp.