PROGRAMUL DE VECINATATE ROMANIA REPUBLICA

MOLDOVA

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE

MANAGEMENTUL
SISTEMULUI PUBLIC DE
SANATATE
- STUDIU COMPARATIV -

SPITALUL SF CUVIOASA PARASCHEVA GALATI

INSTITUTIA MEDICO-SANITARA SPITALUL RAIONAL
CAHUL, REPUBLICA MOLDOVA

GALATI, 2008

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV SISTEMUL DE SANATATE PUBLICA DIN ROMANIA

Starea de sntate a populaiei
Starea de sntate a populaiei este determinat de accesul la sntate, pe de o
parte, i de accesul la servicii de sntate, pe de alt parte.
Accesul la sntate depinde ntr-o mare msur de factori externi sistemului de
sntate: factori genetici, factori de mediu, factori de dezvoltare economic,
factori socio-culturali.
Accesul la ngrijiri de sntate este influenat aproape n totalitate de organizarea
sistemului sanitar.
Accesibilitatea la servicii de ngrijire medical este determinata de convergena
dintre oferta i cererea de astfel de servicii, sau, altfel spus, disponibilitatea real
a facilitilor de ngrijiri comparativ cu cererea bazat pe nevoia real pentru
sntate. Disparitile n accesul la ngrijiri apar din cel puin patru motive: etnice
sau rasiale; economice, aici incluznd costurile directe suportate de populaie
(co-pli, costuri legate de tratamente i spitalizare) precum i cele indirecte (cost
transport, timpi de ateptare); aezare geografic inadecvat a facilitilor de
ngrijiri; calitatea inegal a serviciilor de acelai tip.
n Romnia sunt evideniabile toate cele patru tipuri de inechiti n accesul la
serviciile de ngrijiri, ceea ce determin inechiti n starea de sntate a
diferitelor grupuri de populaie, a unor comuniti din diferite zone geografice i a
grupurilor defavorizate economic. Aceste dispariti se manifest prin indicatori
de baz ai strii de sntate modeti (sperana de via la natere, mortalitatea
infantil, mortalitatea general pe cauze de deces evitabile, grad de morbiditate,
ani de via n stare de sntate) dar i prin nivelul sczut de informare privind
factorii de risc i de protecie pentru sntate sau sistemul de ngrijiri de sntate
i pachetul de servicii de baz din Romnia.
Sistemul de sanatate din Romania este de tip asigurri sociale si are ca scop
asigurarea accesului echitabil si nediscriminatoriu la un pachet de servicii de
baz pentru asigurai.In consecinta, accesibilitatea la serviciile medicale
constituie o preocupare continua la Nivelul Ministerului Sanatatii Publice.
Pentru evaluarea accesibilitatii, au fost analizati indicatori de proximitate care s
identifice eventuale grupe populaionale i sau zone geografice dezavantajate in
privinta accesului la servicii, pentru care ar trebui dezvoltate politici intite.
Factorii determinani care influeneaz gradul de accesibilitate al populaiei la
2

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV serviciile de sntate sunt in general reprezentati de: nivelul srciei, omajul,
ocupaia, mediul de reziden, statutul de asigurat n sistemul de asigurri
sociale de sntate, gradul de acoperire cu personal medical.
Nivelul saraciei
Raportul Naional al Dezvoltrii Umane 2003-2005 pentru Romnia (UNDP)
menioneaz existena unor enclave caracterizate de un index al dezvoltrii
umane (IDU) sczut care se situeaz n cele mai multe cazuri n zonele greu
accesibile ale judeelor, departe de reeaua principal de osele. Satele cele mai
srace (cu IDU foarte sczut) sunt de obicei izolate fa de drumurile
modernizate sau fa de orae, avnd chiar un rol marginal n cadrul comunelor
de care aparin. Acelai raport pune n eviden inegalitatea dintre mediul urban
i rural n ceea ce privete rata de srcie (13.8% i respectiv 38%) i rata de
srcie sever (3.8% i respectiv 13.9%) n anul 2003. Exista numeroase
discrepane intre diferitele categorii ocupaionale n ceea ce privete ponderea
populaiei aflate sub limita srciei: agricultorii (51%), omerii (39%), lucrtorii pe
cont propriu (37%), pensionarii (20%), ceea ce indica poteniale grupe
populaionale dezavantajate, care trebuie vizate de politici de imbunatatire a
accesului. In profil teritorial, in Romnia Regiunea 1 de dezvoltare N-E i
Regiunea 3 S sunt zonele cu cel mai sczut IDU (0.756 pentru ambele regiuni) i
cu cel mai mic PIB (PPP) (4400 USD, respectiv 4900 USD) n anul 2002.

Asigurrile de sntate
- Raportul de activitate pe anul 2005 al Casei Naionale de Asigurri de Sntate
menioneaz c la 30 septembrie 2005, n mediul urban gradul de cuprindere n
sistemul de asigurri era de 96.08%, iar n cel rural de 89.25%. Dei n ultimii ani
acumulrile n bugetul consolidat pentru sntate au sporit esenial, cheltuielile
totale efectuate pentru sntatea fiecrui locuitor snt mult sub nivelul rilor
vecine.
Pe fondul acestei situaii s-a profilat o problem grav managementul deficient
al sistemului i instituiilor medicale publice, care este cauza principal a
eficienei sczute a utilizrii fondurilor formate din contribuiile populaiei.

Asistena medical primar

Populaia arondat localitilor din mediul rural fr medici de familie era de
145110 locuitori, reprezentnd 1.48 % din totalul populaiei din mediul rural din
care:
- 85616 populaie nscris pe listele medicilor de familie din localiti nvecinate
- 35135 populaie asistat de cadre medii din dispensarele medicale care,
datorit lipsei unui medic nu s-au putut constitui n cabinete medicale organizate
3

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV conform OG nr. 124/1998, i care rmn n structura unitilor sanitare cu paturi
la care sunt arondate.
- 24359 populaie neasistat nici de cadre medii.
- n pofida unui nivel precar de finanare i lipsei resurselor necesare, ara
noastr a reuit s realizeze pai importani n crearea unui mediu favorabil
pentru medicina de familie i pentru reformele ce se desfoar pe acest
segment. Medicina de familie a devenit o specialitate prin lege, iar asistena
medical primar este considerat prioritar i situat pe poziia de avanpost al
sistemului de sntate. Fiind cea mai eficient, din punctul de vedere al costului,
form de asisten medical, cu impactul cel mai mare asupra indicatorilor de
sntate, oferind accesibilitate i continuitate, asistena medical primar
continu s se confrunte cu o serie de probleme grave. Lipsa autonomiei
financiare a prestatorilor de asisten medical primar au fost identificat drept
cea mai semnificativa bariera n dezvoltarea asistenei medicale primare,
deoarece medicii de familie nu snt stimulai s introduc practici moderne pentru
a mbunti calitatea i volumul serviciilor.
Analize recente au relevat ca exista inegaliti regionale marcate n acoperirea
populaiei cu personal medical. Astfel, numrul de locuitori care revin la un medic
n rural este de peste 6 ori mai mare dect n urban, pentru 2005. Cele mai
defavorizate regiuni sunt Sud i Sud-Est (773, respectiv 655 locuitori/1 medic) In
regiunea de Nord-Est se inregistreaza cea mai slab acoperit cu medici n
mediul rural (2778 locuitori/1 medic). De asemenea, numrul de asistente
comunitare este total insuficient, la o asistent comunitar revenind 26265 de
persoane. In mediul rural exist 98 de localiti fr medic.
Descrierea sistemului Reformele majore n ceea ce privete asistena medical
au transformat sistemul centralizat, bazat pe taxe, ntr-un sistem de asigurri
sociale de sntate descentralizat i pluralist, bazat pe relaii contractuale ntre
fondurile de asigurare medical, n calitate de cumprtori, i furnizorii de servicii
de asisten medical. Sistemul acoper ntreaga populaie prin intermediul
mijloacelor publice i private. Acesta este axat pe asigurri, participarea fiind
obligatorie i corelat statutului de angajat. Contribuiile reprezint un procent din
venit, fiind pltite n proporii egale de ctre angajator i asigurat.
Asistena medical primar (AMP) a fost reformat. Medicii de familie care sunt
angajai pe baz de contract de ctre fondurile de asigurri sunt medici
independeni care lucreaz n cadrul cabinetelor medicale private. Ei acioneaz
ca filtru, prescriind trimiteri pentru tratamentele ambulatorii. Serviciile
ambulatorii sunt asigurate de ctre unitile ambulatorii ale spitalelor i de ctre
centre specializate. Cabinetele private sunt permise, dei spitalele sunt, n
general, proprietate de stat. Casele Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS)
colecteaz contribuiile de asigurare, angajeaz furnizorii de servicii de asisten
medical i asigur plata i rambursarea. Casa Naional de Asigurri de

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV Sntate (CNAS) poate realoca pn la 25% din fondurile colectate unor judee
subfinanate. Un procent de 5% din fondurile colectate trebuie pstrate ca
rezerve. CNAS negociaz contractele cu Colegiul Medicilor. Bugetul de stat
(taxe) a reinut responsabilitatea pentru finanarea serviciilor de sntate public,
pentru investiii de capital i politicile de prevenire. Pentru cheltuielile pentru
medicamente sunt necesare copli formale.
Plile directe, din buzunar sunt considerabile, iar sumele pltite neoficial ctre
furnizorii publici sunt semnificative. Spitalele sunt finanate n funcie de
activitile spitaliceti, iar ele sunt proprietatea consiliilor locale. Salariul tuturor
medicilor este asigurat de ctre CJAS pe baz de contract. Pentru AMP, plata
acestora este o combinaie ntre plata per capita (70%) i plata per serviciu (30%
pentru servicii de prevenire). Medicii care acord asisten medical secundar
n ambulatoriu sunt pltii n sistemul de plat per serviciu. Personalul care
lucreaz n spitale este salariat.
Accesibilitate: Copiii, persoanele aflate n ntreinere, veteranii de rzboi i
persoanele cu handicap au acces gratuit la asigurrile medicale. Nivelul ridicat al
plilor private directe din buzunar (33,5% din totalul cheltuielilor cu sntatea
n 2003) i preurile prohibitive ale serviciilor medicale care constituie un obstacol
real n calea accesibilitii. n ciuda reformrii i a integrrii AMP, o mare parte a
populaiei nu este nregistrat pe listele vreunui medic de familie. Creterea
recent a numrului personalului medical nu a rezolvat problema accesibilitii n
zonele rurale izolate, lipsite de servicii specializate i care se afl la distane mari
de uniti sanitare sau de spitale. Acest lucru este de o importan aparte pentru
populaia rom. Cu toate c, ncepnd cu anul 2002, au fost demarate programe
pilot i s-a creat cadrul legal pentru dezvoltarea unei reele de asistente medicale
la nivelul comunitii, procesul de punere n aplicare trebuie accelerat i extins i
pe mai departe, astfel ca i comunitile cele mai izolate i vulnerabile s fie
incluse. n 2002 a fost nfiinat un system naional de mediatori romi. Numrul
acestora este n cretere, rolul lor fiind acela de a mbunti situaia medical a
comunitilor rome. Accesul difereniat este datorat i distribuiei teritoriale
eterogene a spitalelor, a numrului de paturi n spitale i a personalului medical.
O alt problem important este c asistena medical ulterioar trimiterii este
asigurat doar celor acoperii de asigurarea medical, nu i persoanelor fr
asigurare. Aceasta este o dubl problem, ea presupunnd att un numr
insuficient de medici de familie ct i nenregistrarea pe listele acestora.
Serviciile ambulatorii sunt limitate din punct de vedere material i necesit
mbuntiri. n scopul abordrii problemei accesibilitii, asistena medical
trebuie asigurat indiferent dac cineva este sau nu pe listele vreunui medic de
familie, i anume pe baza unui pachet minim de asisten medical care a fost
deja introdus (n cazuri de urgen) i care este definit prin lege.
Calitatea: n cadrul AMP, pacientul are dreptul de a-i alege n mod liber medicul
de familie i spitalul. Reglementrile legale sunt deseori greit interpretate de

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV ctre CJAS, crend confuzie cu privire la drepturile pacienilor. Persoanele
asigurate sunt deseori greit informate cu privire la drepturile i obligaiile lor ntrun numr relativ extins de probleme, iar mecanismele de evaluare i de control
lipsesc. O posibilitate de mbuntire a calitii prin creterea finanrii este
extinderea furnizrii private. Cu excepia investiiilor de capita, existena
mecanismelor de redistribuire nu indic nici o mbuntire imediat a calitii.
Principalul obstacol n calea ameliorrii calitii este proasta distribuire i
salarizare a personalului medical specializat, care necesit noi investiii n
instruire i reinstruire. Au f fost fcute eforturi pentru canalizarea resurselor ctre
cele mai performante instituii medicale i pentru desfiinarea spitalelor i a
centrelor specializate de proast calitate. Scderea numrului paturilor din
spitale ce a rezultat ca urmare a acestei situaii nu a fost dublat de o dezvoltare
corespunztoare i o mbuntire a calitii serviciilor ambulatorii. Achiziionarea
de echipament medical este problematic i marcat de importante dispariti
regionale.
Viabilitatea pe termen lung: n 2004, totalul cheltuielilor pentru asistena
medical a fost estimat la 5,7% din PIB. n 2004, partea cheltuielilor publice de
sntate a fost de 59% din totalul cheltuielilor de sntate, n timp ce plile
directe din buzunar au fost n cretere i au reprezentat 36,3% din totalul
cheltuielilor de sntate. n cazul asistenei ambulatorii, plata medicilor n baza
unui sistem de pli per serviciu combinat cu un sistem de punctaj poate cauza
rambursri i pli sczute, i aceasta datorit unui pachet financiar unic pentru
acele servicii. Autoritile urmresc nfiinarea unui sistem informaional unic
(ICT), care ar crete eficiena i performana sistemului prin intermediul accesului
informatizat la fiele medicale ale pacienilor i prin abordarea problemei
furnizrii neoficiale i nereglementate de medicamente. Dei cheltuielile totale de
sntate par a fi n declin, msurile anunate pentru integrarea AMP pot fi
benefice n privina viabilitii pe termen lung a sistemului i conduc la o utilizare
mai raional i eficient a resurselor i a personalului medical. Acest lucru este
cu att mai important cu ct sistemul de trimiteri este deseori ocolit. n ncercarea
de a rezolva problema cheltuielilor private ridicate, vor fi introduse coplile
pentru asistena specializat, fiind abordate astfel i problemele suprasolicitrii
spitalelor i ale plilor neoficiale.

Spitalele
- Ca rezultat al reformrii spitalelor publice, n ultimii zece ani numrul de paturi
din cele 160 de spitale din Romania s-a redus aproape n jumtate (60 paturi la
10.000 populaie), atingndu-se astfel media rilor Uniunii Europene. Cu toate
acestea, rata de rulare a patului n multe spitale rmne sub nivelul dorit, ceea ce
indic posibiliti de eficientizare i raionalizare a reelei instituiilor spitaliceti.
Potrivit estimrilor experilor internaionali, Moldova ar putea satisface

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV necesitile populaiei cu o reea de spitale planificate i structurate raional n

funcie de accesul geografic i de profilul demographic al populaiei.
Eficientizarea continu a infrastructurii spitaliceti, dotarea cu echipament
modern i eficient din punctul de vedere al costului, implementarea tehnologiilor
noi de tratament, externalizarea serviciilor spitaliceti nemedicale, reprofilarea
paturilor n paturi de ngrijire de lung durat a pacienilor cu maladii cronice,
precum i alte msuri ar putea reduce costurile fixe, pentru ca resursele rmase
s fie direcionate spre ameliorarea calitii serviciilor medicale.

Medicii i asistentele medicale

Resursele umane sunt cele mai importante componente n furnizarea de ngrijiri
de sntate. Planificarea resurselor umane, i n special a medicilor, trebuie s
constituie o prioritate n domeniul politicilor din sectorul sanitar. Dei reprezint
doar aproximativ 15-20% din personalul medical, medicii sun cei care
influeneaz n cea mai mare msur calitatea i costurile serviciilor de
sntate.
n ceea ce privete numrul de absolveni ai Facultilor de Medicin, n
Romnia, sunt destule persoane care obin dreptul de liber practic, dar
competenele lor profesionale, distribuia lor pe specialiti i competenele
profesionale al medicilor specialiti trebuie mbuntite. Studii efectuate la
nivelul sistemului privind opiniile fa de procesul de formare a medicilor arat c
exist nemulumiri fa de pregtirea universitar (n special datorit accentului
pe teorie i nu pe practic) i cea de specialitate, c exist o tendin crescut la
emigraie, c exist o nemulumire fa de salarizarea existent, o lips de
motivaie i un grad redus de satisfacie profesional a acestora.
n politicile de dezvoltare a personalului medical este de urmrit o abordare
sistemic pentru a avea n vedere cele 3 etape principale ale formrii
profesionale: pregtirea de baz universitar, pregtirea de specialitate
(rezideniat, atestat etc.) i educaia medical continu.
Pentru evitarea unor conflicte este recomandat s se respecte competena
practic exclusiv a Ministerului Educaiei i Cercetrii asupra pregtirii de baz, a
Ministerului Sntii Publice asupra pregtirii de specialitate i a Colegiului
Medicilor din Romnia asupra educaiei medicale continue, dar cu o coordonare
a acestor 3 responsabili n vederea unei continuiti a procesului de formare i
dezvoltare a competenelor profesionale.

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV -

Analiza SWOT
Puncte tari
- existenta unor specialisti competenti

Puncte slabe
- grade diferite de competenta tehnica
pentru persoane cu acelasi nivel de

- existenta unui procent important de

salarizare
- deficiente in asumarea

personal tanar, capabil sa se formeze

responsabilitatilor

in spiritul noilor exigente survenite prin

aplicarea principiilor de reforma
prevazute in Legea nr. 95/2006
- disponibilitate de a lucra peste orele

- motivatie intrinseca scazuta, datorita

de program

slabei capacitati de diferentiere intre

- personal cu pregatire in domenii

persoanele cu productivitate diferita

- un climat organizational care nu

diferite (atat in domeniul medical cat si

favorizeaza munca in echipa

in alte domenii inrudite sau

complementare), ceea ce creste
capacitatea de rezolvare a unor
problematici complexe
- slaba capacitate de monitorizare a
modului de indeplinire a sarcinilor atat
la nivel individual, cat si intre
departamente
- lipsa de continuitate in alocarea
sarcinilor
- lipsa unui plan de cariera pentru
angajati si a unei politici coerente de

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV pregatire si mentinere a personalului

- detine numeroase institutii in
coordonare/subordonare
- lipsa unuisistem informational integrat
Oportunitati
Amenintari
- sanatatea este un domeniu cu impact - creterea nivelului de informare a
social

major,

argumente

care

pentru

politici

poate
adoptarea

furniza pacienilor, concomitent cu progresul si

unor diversificarea tehnologiilor diagnostice
si terapeutice vor conduce la creterea
ateptrilor acestora i, implicit, la o
cretere a cererii de serviicii medicale
complexe; sistemul de sntate trebuie
s dispun de mecanisme care s
asigure

direcionarea

financiare

virtutea

resurselor
principiului

eficienei
- aderarea la UE impune adoptarea - libertatea de circulatie a persoanelor
unor standarde si recomandari care au si

serviciilor

da

posibilitatea

ca finalitate cresterea eficientei si utilizatorilor sa ia contact cu furnizori de

calitatii

servicii din diferite tari si sa isi modifice

asteptarile
- statutul de membru UE deschide noi dezvoltarea

sistemului

privat

posibilitati de finantare pe proiecte din constituie un mediu concurential pentru

fonduri europene
sistemul public
- interesul autoritatilor administratiei - libera circulatie a persoanelor si
publice locale de a prelua o parte din facilitatile

create

responsabilitatile MSP

la

Romaniei

dupa

Uniunea

aderarea
Europeana

pentru ocuparea de locuri de munca

induc riscul migrarii personalului de
specialitate, mai ales a celui inalt
calificat si performant
- imbatranirea populatiei si migrarea

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV fortei de munca tinere

- cresterea costurilor colaterale induse
fie prin acoperirea tratamentului unor
boli rare, dar foarte grave, fie datorita
politicilor practicate de unii distribuitori
de medicamente
- lipsa de pregatire specifica in
domeniul
sanitar
la
nivelul
administratiilor locale

10

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV SISTEMUL DE SANATATE PUBLICA DIN

REPUBLICA MOLDOVA
Starea de sntate a populaiei
- Sperana medie de via la natere n Republica Moldova demonstreaz
tendine similare evoluiilor observate n statele vecine i n unele ri ale Europei
de Est. Declinul indicatorului n cauz a fost stopat i n prezent constituie 68,4
ani, fiind totui n continuare mult sub media de via n statele Uniunii Europene.
- Republica Moldova a obinut succese considerabile n ceea ce privete
indicatorii eseniali de sntate, precum diminuarea ratei mortalitii infantile i a
mortalitii materne. n perioada 2001-2006, de exemplu, rata mortalitii infantile
a sczut cu 26% (de la 16,3 decese la 1000 nou-nscui n 2001, la aproximativ
11,8 decese la 1000 nou-nscui n 2006). Rata mortalitii materne constituie n
prezent 16,0 decese materne la 100.000 nou-nscui vii, n comparaie cu 43,9 n
anul 2001. Cu toate acestea, indicatorii respectivi snt mai nali dect media
european.
- Mortalitatea populaiei apte de munc este mai mare dect n rile Uniunii
Europene. Cele mai importante cauze ale deceselor n Republica Moldova snt
bolile aparatului circulator, traumele i otrvirile, tumorile maligne. Bolile
aparatului digestiv snt de asemenea o cauz important a deceselor n ar. Pe
parcursul anului 2006, 66,0% din numrul total de decese ale persoanelor n
vrst apt de munc au survenit prin boli ale aparatului circulator, ale aparatului
respirator, ale aparatului digestiv, precum i prin tumori maligne. Cauzele
generale ale deceselor nu se modific nici dac se iau n considerare diferenele
de vrst.
- Consumul de alcool i tutun snt factori de risc patogen importani care
determin profilul epidemiologic al rii, din cauza faptului c aceste practici snt
ntr-o legtur strns i cu multe maladii cronice, precum bolile aparatului
circulator, tumorile maligne i, n special, cu maladii ale ficatului.
- Sistemul sntii din Republica Moldova demonstreaz un profil epidemiologic
ambiguu, care se caracterizeaz, pe de o parte, de prezena maladiilor
caracteristice pentru rile n curs de dezvoltare, aa ca bolile infecioase i
parazitare, cele condiionate de epidemia HIV/SIDA i tuberculoz, iar pe de alta,
de ofensiva bolilor cronice necontagioase specifice rilor unde tranziia
epidemiologic a ajuns la etape avansate, precum cancerul i bolile aparatului
circulator. Ratele de prevalen pentru hipertensiune snt n Republica Moldova
mai nalte dect n Marea Britanie i dect n Statele Unite ale Americii. Un decalaj
comparativ cu aceste dou ri prezint i diabetul. Doar la tumori maligne i,
ntr-o msur mai mic, la infarctul miocardic, Republica Moldova demonstreaz
rate de prevalen similare.

11

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV - Analizate prin prisma Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului, rezultatele
activitii sistemului sanitar denot urmtoarele: ratele de mortalitate i
morbiditate n Republica Moldova devanseaz nc indicatorii regionali, ceea ce
demonstreaz necesitatea depunerii unor eforturi semnificative pe termen mediu
i lung pentru alinierea la parametrii europeni. Rata mortalitii infantile, rata
mortalitii materne, incidena tuberculozei i HIV/SIDA este mai nalt n
Republica Moldova dect n Uniunea European. Evaluarea pe etape a dinamicii
indicatorilor vizai prin Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului anticip cu o mare
doz de probabilitate diminuarea ctre anul 2015 a ratei de inciden a
tuberculozei i o predicie mai puin sigur pentru realizarea obiectivelorcheie
care vizeaz reducerea mortalitii infantile, mortalitii materne i a incidenei
HIV/SIDA.

Asigurrile de sntate
- Asigurrile obligatorii de asisten medical, introduse la 1 ianuarie 2004, au
fcut asistena medical mai accesibil sub aspect financiar, iar prin protecia
financiar, oferit de asigurrile de sntate, sistemul sanitar a devenit mai
receptiv la necesitile populaiei. A crescut, n raport cu situaia de pn la
aceast reform de esen, i satisfacia populaiei fa de serviciile de sntate
ce i se ofer. Ctre anul 2006 nivelul de finanare de la buget a sporit pn la
4,8% din PIB i cheltuielile pentru sntate pe cap de locuitor au ajuns la cel mai
nalt nivel (circa 50 dolari SUA) pentru perioada de la declararea independenei.
n prezent, n sistemul de asigurare obligatory de asisten medical snt
cuprinse circa 77% din populaie, iar circa 65% din resursele fondurilor
asigurrilor obligatorii de asisten medical snt surse bugetare alocate pentru
categoriile de populaie asigurate de ctre stat. Asigurrile obligatorii de asisten
medical nu au reuit ns s includ printre contribuabili i populaia de vrst
apt de munc autoangajat. Potrivit studiilor efectuate, aproape o jumtate din
populaia n vrst de 25-44 ani nu beneficiaz de asigurri de sntate. Dei n
ultimii ani acumulrile n bugetul consolidat pentru sntate au sporit esenial,
cheltuielile totale efectuate pentru sntatea fiecrui locuitor snt mult sub nivelul
rilor vecine.
Pe fondul acestei situaii s-a profilat o problem grav managementul deficient
al sistemului i instituiilor medico-sanitare publice, care este cauza principal a
eficienei sczute a utilizrii fondurilor formate din contribuiile populaiei.

Asistena medical primar

- n pofida unui nivel precar de finanare i lipsei resurselor necesare, ara
noastr a reuit s realizeze pai importani n crearea unui mediu favorabil
pentru medicina de familie i pentru reformele ce se desfoar pe acest

12

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV segment. Medicina de familie a devenit o specialitate prin lege, iar asistena
medical primar este considerat prioritar i situat pe poziia de avanpost al
sistemului de sntate. Fiind cea mai eficient, din punctul de vedere al costului,
form de asisten medical, cu impactul cel mai mare asupra indicatorilor de
sntate, oferind accesibilitate i continuitate, asistena medical primar
continu s se confrunte cu o serie de probleme grave. Lipsa autonomiei
prestatorilor de asisten medical primar, imposibilitatea de a ncheia contracte
direct cu Compania Naional de Asigurri n Medicin, au fost identificate de
majoritatea persoanelor intervievate n cadrul studiilor efectuate de Banca
Mondial drept cele mai semnificative bariere n dezvoltarea asistenei medicale
primare, deoarece medicii de familie nu snt stimulai s introduc practici
moderne pentru a mbunti calitatea i volumul serviciilor. Rmne ca n cel mai
scurt timp acest domeniu s fie fortificat i utilizat la capacitile sale maxime
pentru a obine o eficien ct mai mare a alocrii resurselor financiare destinate
sistemului de sntate i a spori calitatea serviciilor medicale prin implementarea
mecanismelor de motivare a prestatorilor de asisten medical primar, inclusiv
prin aplicarea plilor stimulative n funcie de performana prevzut n contract.

Spitalele
- Ca rezultat al reformrii spitalelor publice, n ultimii zece ani numrul de paturi
spitaliceti s-a redus aproape n jumtate (56,6 paturi la 10.000 populaie),
atingndu-se astfel media rilor Uniunii Europene. Cu toate acestea, rata de
rulare a patului n multe spitale rmne sub nivelul dorit, ceea ce indic posibiliti
de eficientizare i raionalizare a reelei instituiilor spitaliceti. Potrivit estimrilor
experilor internaionali, Moldova ar putea satisface necesitile populaiei cu o
reea de spitale planificate i structurate raional n funcie de accesul geografic
i de profilul demographic al populaiei. Eficientizarea continu a infrastructurii
spitaliceti, dotarea cu echipament modern i eficient din punctul de vedere al
costului, implementarea tehnologiilor noi de tratament, externalizarea serviciilor
spitaliceti nemedicale, reprofilarea paturilor n paturi de ngrijire de lung durat
a pacienilor cu maladii cronice, precum i alte msuri ar putea reduce costurile
fixe, pentru ca resursele rmase s fie direcionate spre ameliorarea calitii
serviciilor medicale.

Medicii i asistentele medicale

- n anul 2006 numrul total de angajai n reeaua Ministerului Sntii
constituia 58722 persoane, fiind n scdere pe parcursul ultimilor doi ani. Astfel,
numrul medicilor se micoreaz n ultimii ani cu circa 0,6% pe an, fiind n
prezent de 30,1 medici la 10.000 locuitori. O problem major este i
disproporia distribuirii resurselor umane n interiorul reelei. Doar pe parcursul
13

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV unui singur an numrul medicilor n instituiile medicale raionale i municipale s-a
micorat cu 1,3 i, respectiv, 1,1%, i doar n instituiile medico-sanitare
republicane acesta a crescut cu circa 1,4%. Continu refluxul asistenilor
medicali din sistemul sntii, care n anul 2006 constituiau 65,1 la 10.000
locuitori, proporie mult sub nivelul mediu al Uniunii Europene.

Analiza SWOT
PUNCTE TARI:
Aprobarea Politicii Naionale de Sntate i a Codului cu privire la tiin
i inovare al Republicii Moldova, care au reconfirmat prioritatea naional
a sntii populaiei.
Disponibilitatea organismelor internaionale i a rilor donatoare de a
acorda asisten financiar i tehnic pentru sistemul de sntate.
Numrul mare de organizaii neguvernamentale active n domeniul
sntii i n domeniul medico-social care pot fi utilizate ca resurse n
programe de parteneriat.
OPORTUNITI:
Reforma administraiei publice centrale care s-a soldat cu restructurarea
Ministerului Sntii.
Implementarea asigurrilor obligatorii de sntate, care a avut o influen
benefic asupra sistemului de sntate sporirea accesului la serviciile
de sntate.
Existena proiectelor investiionale n sistemul de sntate (Banca
Mondial, Uniunea European).
Creterea competenei n sistemul sanitar i sporirea calitii actului
medical.
PUNCTE SLABE:
Infrastructura fizic insuficient dezvoltat i dotarea insuficient a
instituiilor medicale.
Acoperirea preponderent cu servicii medicale de calitate la nivel de
municipiu.
Lipsa unui sistem informaional integrat i unitar, care s interconecteze
toi furnizorii de servicii medicale, precum i instituiile cu atribuii n
asigurarea sntii.
Incidena mare a bolilor cronice nontransmisibile i insuficiena msurilor
de prevenire a acestora.
Insuficiena cercetrilor fundamentale a factorilor de risc pentru bolile
cronice nontransmisibile.

14

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV RISCURI/PERICOLE:

Motivarea insuficient a lucrtorilor medicali.
Influena asupra accesibilitii serviciilor medicale i a calitii lor.
Meninerea preferinelor pentru sistemul de sntate urban fa de cel
rural.
Exodul forei de munc din sistemul de sntate.
Capacitile i abilitile manageriale insuficiente la nivelul sistemului de
sntate.
Riscul majorrii i severizrii bolilor transmisibile i nontransmisibile, care
determin mpreun grave pierderi umane, sociale i economice.

Concluzii
- n ultimii ani Moldova a realizat progrese semnificative n reformarea sectorului
sntii. Prima etap a reformelor a fost orientat spre stoparea declinului
sistemului de sntate, condiionat de criza financiar din ultimul deceniu al
secolului trecut. A doua etap a fost impulsionat, n mare parte, de introducerea
asigurrilor obligatorii de asisten medical, care au sporit substanial nivelul de
finanare a sectorului, au ameliorat protecia financiar a populaiei i accesul ei
la servicii medicale. Urmtoarea etap a reformelor prevede mobilizarea tuturor
resurselor spre remanieri structurale, care se vor solda cu sporirea eficienei i
calitii sistemului de sntate.

15

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV -

PROBLEME COMUNE ALE SISTEMELOR DE SANATATE

DIN ROMANIA SI DIN REPUBLICA MOLDOVA
Managementul sistemului de sntate
- Exercitarea eficient a funciei de management este o premis important
pentru prestarea unor servicii de sntate calitative, pentru asigurarea
corespunztoare a sistemului de sntate cu personal medical calificat i cu
echipamente moderne. Managementul adecvat al sistemului permite mobilizarea
resurselor financiare necesare, aplicarea mecanismelor de identificare a
prioritilor i asigurarea utilizrii raionale i eficiente a resurselor disponibile
pentru atingerea rezultatelor dorite.
- Ministerul Sntii deine poziia de coordonator principal n stabilirea unui
cadru de reglementare orientat spre o performan optim a ntregului sistem de
sntate. n acest scop se impune cresterea potenialului de resurse umane la
compartimentele planificare strategic, management i economie a sistemului de
sntate.
Planificarea strategic, care este premisa de baz n realizarea eficient a
procesului de management, necesit informaii furnizate de un sistem de
monitorizare i evaluare solid, care n prezent nu este nc suficient de dezvoltat
pentru a prezenta n flux datele necesare. Sistemele de monitorizare i evaluare
existente opereaz cu date generate i colectate n regim operaional de cteva
instituii, care nu dispun ns de o capacitate analitic adecvat pentru a
transforma datele n informaii relevante i probe certe n vederea realizrii
procesului decizional.
Dei se tinde spre aceasta, sistemul de monitorizare i evaluare, precum i
indicatorii din cadrul acestuia nu snt nc ajustai la seturile de date i la
indicatorii acceptai pe plan internaional.
Exist o mare lips de manageri calificai n sector, cadre care s asigure evoluii
pozitive n domenii ca eficacitatea, calitatea i satisfacia fa de serviciile
medicale. Reformele curente din sectorul sntii confer o autonomie mai
mare instituiilor medico-sanitare publice, dar persist cunoaterea slab a unor

16

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV aa tehnici manageriale moderne precum planificarea i managementul

proiectului, prognozarea, gestionarea financiar, negocierile, contractarea i
managementul resurselor. Pentru ca noul model de sntate s fie funcional, se
impune instruirea actualilor manageri.
Receptivitatea sistemului la necesitile populaiei, care depinde de gradul de
implicare a cetenilor n procesul de stabilire a politicii sntii, rmne a fi o
problem serioas. Implicarea beneficiarilor n procesul de planificare, de
definire a prioritilor presupune nu doar dreptul la opinie, ci i transparena
procesului de prestare a serviciilor, cci noul model recomandat de Organizaia
Mondial a Sntii, spre care se tinde, se axeaz pe pacient, garantnd
siguran maxim att pentru beneficiari, ct i pentru prestatorul de servicii.

Finanarea sistemului de sntate i mecanismele

de plat pentru serviciile de sntate
Finanarea este unul dintre factorii principali care determin funcionarea durabil
a sistemului de sntate i creeaz condiii favorabile de satisfacere a
necesitilor i a cererii populaiei n servicii medicale de calitatea i volumul
adecvat. Aplicarea corect i la timp a prghiilor de reglementare a finanrii
sistemului permite sporirea accesului echitabil al populaiei la serviciile medicale,
asigur utilizarea raional i eficient a resurselor i favorizeaz motivarea
pozitiv a prestatorilor de servicii medicale.
Dei o dat cu introducerea asigurrilor obligatorii de asisten medical a
crescut gradul de stabilitate financiar a sistemului i s-a mbuntit accesul
populaiei la servicii medicale de baz, o serie de probleme nu au fost nc
soluionate. Astfel, rmne substanial cota populaiei aflate n afara sistemului
de asigurri obligatorii de asisten medical, ndeosebi n rndul persoanelor
autoangajate, cu venituri mici i preponderant din mediul rural.
Persist inechitatea, att pe vertical, ct i pe orizontal, n contribuiile
financiare pentru sntate, care deriv din flexibilitatea redus a mecanismelor
de colectare i de formare a fondurilor asigurrilor obligatorii de asisten
medical i din lipsa criteriilor obiective de apreciere a gradului de vulnerabilitate
social a categoriilor de populaie pentru care se aloc mijloace bugetare.
Este relativ mare povara contribuiilor alocate din bugetul de stat n fondul
asigurrilor obligatorii de asisten medical pentru un spectru larg de categorii,
fr a se ine cont de veniturile reale ale acestora i de capacitile de achitare a
primelor de asigurare.
Lipsa competitivitii n procurarea serviciilor i rigiditatea mecanismului de plat
a prestatorilor din fondurile asigurrilor obligatorii de asisten medical, care nu
17

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV ia n calcul diferenele teritoriale i structura sociodemografic, ncurajeaz

egalarea artificial, repartizarea disproporional a prestatorilor cu dublarea
funciilor, ceea ce sporete povara financiar asupra bugetelor i fondurilor
publice pentru sntate.
Nu au fost implementate mecanisme reale de sporire a eficienei, att tehnice, ct
i alocative, n sistemul de sntate i nici prghii de motivare a prestatorului
pentru dezvoltarea performanelor. Rmn limitate drepturile instituiilor medicale
n gestionarea resurselor proprii i a mijloacelor obinute pentru dezvoltarea
durabil. Persist o serie de discrepane ntre funciile cu drept decizional i
responsabilitile delegate acestora.
Lipsa normelor de utilizare a resurselor, imperfeciunea mecanismului de
calculare a costurilor serviciilor medicale, ineficiena procesului de negociere din
cauza tarifelor rigide submineaz securitatea financiar a prestatorilor i
motivaia personalului medical de a activa onest.
Este nesemnificativ participarea autoritilor administraiei publice locale la
dezvoltarea
infrastructurii medicaledin teritoriu.
Persist din inerie investiiile fcute n boal i nu n sntate, dar este tot mai
evident i justificat necesitatea de a investi n profilaxie i promovarea
sntii, att prin programe cu finanare extern, ct i prin aplicarea taxei pe
viciu la comercializarea produselor cu risc sporit pentru sntate, cu orientarea
acestor fonduri ctre Ministerul Sntii.
Programele naionale n derulare nu beneficiaz de o finanare adecvat,
raportat la necesiti i la costurile lor reale.

18

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV -

Prestarea serviciilor de sntate

Restructurarea reelei sistemului de sntate a fost dirijat spre dezvoltarea
prioritar a asistenei medicale primare, care ofer cel mai nalt grad de
accesibilitate i continuitate a serviciilor medicale, dar pentru ca reforma
medicinii autohtone s se soldeze cu rezultatele scontate este imperios necesar
s se creeze infrastructuri fizice moderne, dotate cu echipament adecvat,
consumabile i medicamente necesare i cu personal medical competent. Este
la fel de important raionalizarea continu a infrastructurii spitaliceti i
dezvoltarea centrelor de performan axate pe tehnologii avansate, proporional
distribuite, dar i raional utilizate pentru asigurarea accesului echitabil al
pacienilor din ntreaga ar.
n pofida realizrilor considerabile nregistrate n ultimii ani, agenda reformei din
sistemul de sntate n Republica Moldova este departe de a fi finalizat, iar
progresele atinse pn n present nu au nsemnat i reuita unor indicatori
eseniali, cum ar fi calitatea serviciilor de sntate, accesibilitatea la ele a
populaiei, n special din zonele rurale, ceea ce nseamn i subeficiena
funcional a infrastructurii existente a serviciilor de sntate.
Una dintre probleme const n aceea c prestatorii de servicii nu dispun de o
autonomie
decizional real n gestionarea resurselor, prghie care ar motiva eficiena n
raport cu costul i ar spori responsabilitatea pentru rezultatele obinute. Calitatea
nc insuficient a serviciilor de sntate prestate este condiionat, n mare
msur, de lipsa programelor menite s determine furnizorii de servicii spre
satisfacerea maxim a beneficiarilor, de abordarea fragmentar a
managementului calitii, de mecanismele insufficient dezvoltate de motivare a
prestatorului n funcie de performanele acestuia.
Procesul de acreditare nu a devenit obligatoriu pentru toi prestatorii la
contractarea serviciilor. Snt insuficient utilizate i posibilitile contractrii ca
instrument de mbuntire a alocrii resurselor pe baza necesitilor populaiei i
de motivare a prestatorilor n vederea obinerii celor mai bune rezultate. De
19

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV asemenea, este insuficient dezvoltat setul de indicatori de performan pentru
remunerarea prestatorilor pe baz de rezultate.
Infrastructurile instituionale nu corespund exigenei de prestare a serviciilor de
calitate nalt. Snt slab dezvoltate i mecanismele care s includ n preul de
cost al serviciilor i necesitile infrastructurii, iar aceasta limiteaz posibilitile
de dezvoltare instituional durabil. Snt insuficient utilizate posibilitile de
motivare a fondatorului privind efectuarea investiiilor capitale n reutilarea i
reamenajarea instituiilor medicale publice. Ineficient snt utilizate i spaiile libere
ale acestor instituii, care ar putea constitui ci de obinere a resurselor financiare
suplimentare, prin oferirea n arend pentru servicii comerciale de uz habitual.
Este subdezvoltat i parteneriatul public-privat n procurarea din exterior a
serviciilor auxiliare (splarea rufelor, alimentaia, paza i alte servicii). Snt n
continuare slab valorificate capacitile i posibilitile sectorului privat n
prestarea serviciilor de sntate n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten
medical.

Gestionarea resurselor
Resursele umane snt elementul-cheie n asigurarea bunei funcionri i
sensibilitii sistemului de sntate la necesitile populaiei. n schimb,
dezechilibrul n planificarea, formarea i gestionarea resurselor umane, n
condiiile mijloacelor financiare limitate, genereaz deseori fenomene sociale i
economice nedorite, care definesc consumul nejustificat i sporirea cheltuielilor
pentru serviciile de sntate. Concomitent cu dezvoltarea resurselor umane
rmne actual i necesitatea dezvoltrii infrastructurii instituionale, dotarea
instituiilor cu echipamente medicale performante i eficiente din punctul de
vedere al costului, ridicarea competenei personalului sanitar, asigurarea
suficient cu medicamente i consumabile.
Cu referire la managementul resurselor umane, problemele relevante se pot
divide n patru categorii mari ce in de:
a) repartizarea numeric neuniform, adic necorespunderea dintre numrul
existent i cel necesar de prestatori de servicii de diferite specialiti;
b) distribuirea capacitiv inadecvat, adic necorespunderea dintre nivelul de
pregtire profesional i capacitile solicitate de sistemul sanitar;
c) distribuirea teritorial neuniform a personalului medical, disproporia
urban/rural i divizarea inadmisibil pe specialiti prestigioase i neprestigioase;
d) migrarea personalului medical cu cea mai bun pregtire i calificare din
sistemul naional de sntate.
Asigurarea populaiei cu medici este inferioar fa de media european, dar ar fi
suficient pentru asigurarea accesului la ngrijirile primare i cele de specialitate
dac s-ar asigura distribuirea teritorial uniform a personalului medical,

20

PROIECT SANATATE FARA FRONTIERE MANAGEMENTUL SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE

- STUDIU COMPARATIV deoarece mai multe localiti din mediul rural duc lips de medici de familie. n
acelai timp, a devenit acut problema insuficienei cadrelor cu studii medii.
Toate problemele menionate mai sus snt cauzate de salarizarea inadecvat i
managementul ineficient al personalului angajat n sectorul sanitar. Sistemul
insuficient de motivare i beneficii, condiiile nesatisfctoare de lucru,
subdezvoltarea infrastructurii fizice i lipsa echipamentului medical modern fac
dificile ncadrarea i meninerea personalului medical n cadrul sistemului.
Angajaii medicali invoc, printre cauzele nemulumirilor, lipsa definirii clare a
obligaiilor
de funcie (a fiei de post), supravegherea inadecvat din partea conductorilor
instituiilor i implicarea redus n procesul de luare a deciziilor, care snt bariere
serioase n creterea profesional i managerial.
Infrastructura fizic a instituiilor medicale, n special a spitalelor i a instituiilor
de asisten medical primar, este n stare proast, cu excepia celor care au
fost renovate n cadrul unor programe cu finantare nerambursabila sau prin alte
agenii internaionale. Majoritatea spitalelor au depit parametrii internaionali
referitori la termenul de exploatare, care ncadreaz amortizarea deplin ntre 25
i 33 de ani de la edificare i depinde de tipul de infrastructur i serviciile
prestate n incinta acestora. Vrsta medie a unei instituii medicale tipice n
Republica Moldova este n jur de 45 de ani. Este dificil mai ales situaia
instituiilor medicale de nivel raional, care se confrunt cu deficiene majore n
acest sens. Gradul de uzur a echipamentului este nalt att n instituiile
republicane, ct i n cele raionale. n instituiile medicale raionale nu snt
funcionale 20% din echipamente, iar n spitalele republicane 10%.
Exist probleme n domeniul asigurrii cu medicamente, consumabile i alte
resurse materiale. Insuficient se promoveaz conceptul medicamentelor
eseniale, cel al formularului farmacoterapeutic, nu este asigurat utilizarea
raional a medicamentelor, nu s-a atins nivelul satisfctor al accesibilitii fizice
i economice la medicamente.

21