Strabismul copilului

Generalitati:
Strabismul
nealinierea globilor oculari

Ortoforia
Heteroforia
Heterotropia
ESO / EXO

Axul Vizual
Fovee punctul nodal al ochiului punctul fixat
(axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie)

Axul anatomic
Linia ce trece prin fovee si centrul corneei

Muschii extraoculari
Anatomie
Inervatie
Actiuni

Miscarile oculare
Ductii
Miscari monoculare
(add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)

Versii
Miscari binoculare simultane conjugate (dr/stg/sus/jos/drsus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreocicloversie/levocicloversie)

Vergente
Miscari binoculare simultane disjuncte (convergenta/
divergenta)

Vederea binoculara
I vederea binoculara individuala
II- fuziunea
Senzoriala (integrarea corticala a celor doua
imagini similare intr-una singura)
Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea
fixatiei bifoveale)

III-stereopsis

Consecintele functionale ale strabismelor

Ambliopia
Confuzia
Diplopia

Ambliopia
De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de
deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare anormale,
ptr. care nu se identifica afect. organice corelate ale GO sau
cailor vizuale
STRABICA
supresia monoculara a ochiului deviat
ANISOMETROPICA(grade de miopie sau hipermiopie diferite intre cei doi
ochi)
DE DEPRIVARE
ISOAMETROPICA
bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie)
MERIDIONALA
deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme necorectate)

Confuzia
Aprecierea simultana a doua imagini suprapuse
dar diferite, produse prin stimularea unor puncte
corespondente (de reg. foveea), de catre imaginea
unor obiecte diferite

Diplopia
Reprezinta aprecierea simultana a doua imagini
ale aceluiasi obiect (imaginile aceluiasi obiect se
formeaza in puncte retiniene non-corespondente)

Adaptarea senzoriala la strabism

Supresia
Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii binoculare in
conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii
datorata unui viciu de refractie
Adaptare senzoriala negativa

Corespondenta retiniana anormala

Elemente retiniene non-corespondente dobandesc subiectiv o
directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu
un element non-foveal al ochiului deviat)
Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere
binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)

STRABISMUL COPILULUI

1. Examinare
2. Esotropia

Esotropia esentiala infantila

Esotropia acomodativa refractiva
Esotropia non-refractiva

3. Exotropia
Exotropia constanta
Exotropia intermitenta

4. Sindroame speciale
sindromul Duane
Sindromul Brown
paralizia dubla a elevatiei
Sindromul Mbius

5. Sindroame alfabetice
V
A

Testarea AV la copiii preverbali

Testul mii si sute - bombonele

Vederea preferentiala
-cartile Cardiff

Testarea AV la copiii verbali

2 ani (denumirea unor figuri)

Pozele simple Kay

Poze multiple

3 ani (potrivirea unor teste)

Sheridan-Gardiner

Sonksen-Silver

Teste ptr. stereopsis

Titmus

ochelari tip Polaroid

Figurile se vad in 3-D

TNO

ochelari rosu-verde
se identifica formele ascunse

Lang

Frisby

fara ochelari
se vad cercuri ascunse

fara ochelari
se vad forme

Teste ptr anomalii senzoriale

Testul Worth in 4 puncte

a fara lentile
b - Normal sau CRA
c - supresie stg.
d - supresie dr.
e - Diplopie

Sticlele striate Bagolini

a - Normal sau CRA

b- Diplopie
c - Supresie
d scotom mic de supresie

Sinoptoforul

Gradarea vederii binoculare

Detectarea supresiei sau CRA
masurarea unghiului de deviatie
masurarea amplitudinii de fuziune

Testele cu imagini dissimilare

Bagheta Maddox

Aripa Maddox

disociaza ochii ptr. vederea de aproape (1/3m)

masoara heteroforia

Pctul alb e convertit in linie rosie

Nu diferentiaza foria de tropie

Testul Hirschberg
masuratoare grosiera a deviatiei
pozitionarea reflexului luminos corneean
1mm = 7 sau 15

Reflexul la marginea pupilei = 15 (30)

Reflex pe limb = 45 (90)

Pseudo-deviatii
Pseudo-esotropia

pliu epicantic
distanta interpupilara mica
unghi kappa negativ

Pseudo-exotropia

distanta interpupilara mare

unghi kappa pozitiv

Obs.: Unghiul kappa - determinat de axul vizual si cel anatomic; aprox. 5;

pozitiv cand foveea este temporal de pctul luminos si negativ in situatia inversa

Cover testele

Cover test ptr. detectia heterotropiei

Uncover test ptr. detectia heteroforiei

cover test alternativ ptr. detectia deviatiei

totale

cover testul cu prisme masoara deviatia

totala

Teste de motilitate

Testarea versiilor si a ductiilor

Gradeaza hipo/hiperactiunea

Hiperactiunea OI stg.

Hipoactiunea DL stg.

Esotropia infantila esentiala

-in primele 6 luni de viata

Semne

unghi mare si stabil

nistagmus in anumite cazuri

refractie normala coresp. varstei

potential slab ptr. vedere binoculara

ambliopie in aprox. 30%

fixarea incrucisata

Tratament

corectia ambliopiei
chirurgie inainte de 12 luni

recesia DM bilat.

alinierea ideala sub 10

Probleme subsecvente
Hiperactiunea OI

cel mai frecv., debut la 2 ani

de reg. bilat.

Deviatie verticala disociata

Microtropie

Unghi f. mic -poate sa nu fie

det. la cover test

Fuga in sus a GO cu

exciclodeviatie sub ocluzor

la indepartarea ocluzorului
ochiul coboara

scotom de supresie centrala

Esotropia acomodativa refractiva

de reg. intre 18 luni- 3ani

initial intermitenta
raport AC/A
hipermetropie excesiva

Complet acomodativa

Partial accomodativa

esotropia mai mare la aproape

ortoforie ptr. distanta

ortoforie ptr. dist. si aproape

esotropie ptr. aproape

Esotropia acomodativa non-refractiva

de reg. intre 18 luni 3 ani

raport AC/A mare

- fie AC mare (exces de convergenta)
- fie A mic (hipoacomodatie)

fara vicii de refractie semnificative

Semne

ortoforie la distanta

esotropie la aproape

Atit. terapeutica in esotropia acomodativa

Refractia a se prescrie intreaga refractie sub cicloplegiesub varsta de 6 ani
Tratamentul ambliopiei

Chirurgie- daca ochelarii nu corecteaza

complet defectul

Recesie

Rezectie

Exotropia constanta
Congenitala

prezenta la nastere
unghi mare
fixatie alternanta
refractie normala ptr. varsta

Senzoriala

disruptia reflexelor binoculare prin

leziuni dobandite (cataracta)

Consecutiva - dupa interv. chir. ptr. corectia esotropiei

Exotropia intermitenta
Semne

Tipuri clinice:
Standard

unghiul acelasi la aproape si

la dist.

Deficitul convergentei

prezenta, de reg., inainte de 5ani

de reg. alternanta (ambliopia rara)

tratament -chirurgie

unghiul mai mare la aproape

se poate asocia cu miopia

Excesul divergentei

unghiul mai mare la dist.

poate fi reala sau simulata

Sdr. Duane
bilateral in aprox. 20%
la incercarea adductiei - retractia globului si ingustarea fantei palpebrale
la incercarea abductiei deschiderea fantei palpebrale si normalizarea pozitiei globului

tipul I (stg.)

Adductia- normala sau usor limitata

Pozitie primara -ortoforie

Abductie - limitata sau absenta
sau usoara esotropie

Tipul II

Abductia - normala sau usor limitata

Adductia - limitata
Pozitie primara ortoforie sau exotropie usoara

Tipul III (stg.)

Abductia - limitata

pozitie primara ortoforie sau usoara esotropie

Adductia - limitata

Sdr. Brown (dr.)

elevatie normala in abductie

ortoforie in pozitie primara

limitarea elevatiei in adductie

Paralizia dubla a elevatiei (dr.)

Insuficienta unilat. a elevatiei in orice pozitie

Sdr. Mbius
Semne

Pareza de nv.VI bilaterala pacientul priveste la stg.

pozitie primara - 50% paralizii faciale asimetrice,

ortoforie, 50% esotropie bilat., ce cruta port. inf.
a fetei
pareza privirii lat.
orizontale in 50%
pareza nv. cranieni IX
si XII

Sdr. devierii in V
Semne

Tratament

Esotropia in V
recesia DM bilat. + transpozitia
in jos

diferenta intre privirea in sus si cea

in jos depaseste 15

Exotropia in V
recesia DL bilat. + transpozitia
in sus

Sdr. devierii in A
Semne

diferenta intre privirea in sus

si cea in jos depaseste 10

Tratament

Esotropia in A

recesia DM bilat.+ transpozitia

in sus

Exotropia in A
recesia DL bilat.+ transpozitia
in jos