De ce The model of pathways to treatment?

A existat un cadru teoretic care descrie procesele decizionale si comportamentale care se

petrec inainte de tratament, dar se pare ca acesta nu surprind natura dinamica si complexa a
sistemului sanatatii si nu ofera un cadru foarte clar pentru cercetare si cercetatori.

Depistarea si interventia timpurie poare reduce riscul de deces, imbuntatateste sansele de

recuperare, reduce anxietatea si reduce perioada efectiva in care persoana este spitalizata.
Asadar, studierea caii spre diagnostic si tratament e importanta atat pentru pacienti cat si pentru
cei din domeniul sanatatii.
Daca in trecut putem observa tendinta cercetarii de a se baza pe tratarea cancerului si a
infarctului miocardic, in prezent putem sa observam ca literatura care trateaza suiecte precum
bolile cu transmitere sexual, artrita reumatica, tuberculoza, AVC, este in crestere.

De ce a fost necesar The model of pathways to treatment?

In trecut, cel mai utilzat mode,l in baza caruia se analiza parcursul pacientului spre

tratament, a fost General Model of Total Patient Delay (sau modelul Andersen). Este un model
cu 5 stagii care descriu procesele decizionale si delayurile (sunt in pana de idei nu imi vine alt
termen, hai sa omoram romana YUHUUU) unei persoane inainte sa ajunga la tratamentul
propriu-zis. Cele 5 stagii sunt :
-

Evaluarea : intervalul de timp de la momentul in care o persoana detecteaza un

symptom nejustificat, pana cand concluzioneaza ca e bolnava

Stadiul bolii: din momentul in care deduce ca e bolnava, pana cand decide sa caute
ajutor de specialitate

Comportamental : intervalul dintre momentul in care persoana decide ca boala

necesita atentie medicala si momentul in care decide sa actioneze practic in acest
sens

Programarea : perioada de timp dintre momentul in care persoana decide sa actioneze

practice si momentul intalnirii efective cu cadrul medical

Tratamentul : intervalul de timp care se desfasoara intre prima vizita la medic in

legatura cu simptomul si pana la derularea efectiva a tratamentului

Modelul Andersen subliniaza subaprecierea unui simptom ca principala cauza in

amanarea obtinerii ajutorului medical de specialitate .

Principalele critici aduse modelului Andersen :

-definitii neclare
-lipsa delimitarii clare privind intervalele de timp
-este un model linear,conform caruia pacientii trec prin aceleasi stagii, in aceeasi ordine
succesiva si trec printr-un stagiu o singura data in cadrul unui episod symptomatic. Dar in
realitate, procesul e mai dynamic stagiile fiind niste secvente intersanjabile
-modelul nu prezinta modalitati alternative de coping cu simptomele. Sunt multe alte modalitati
de coping, pe lamga a cauta ajutor medical, de ex: ignorarea simptomelor, monitorizarea lor,
speranta ca vor disparea de la sine, auto-medicatia, ajustari in stiul de viata, etc.
- modelul identifica deciziile luate in drumul spre tratament, dar nu spune nimic despre rolul
emotiei. Emotia poate afecta interpretarea starilor somatice, deciziile, comportamentul, etc.
-modelul sugereaza ca pacienti trebuie sa infereze boala ca sa caute ajutor. Unii pacienti nu
infereaza boala si totusi decid sa caute ajutor medical
Avand in vedere neajunsurile acestui model, s-a conceput un nou model denumit:

Model of pathways to treatment.(MPT)

Ce plusuri se aduc prin acest model fata de cel anterior?

Acest model descrie evenimente, procese si intervale de timp care ar putea sa apara
inainte de inceperea efectiva a tratamentului si identifica factori care ar putea sa contribuie la
duratade timp pe care se intinde fiecare interval.
Modelul nu are forma unui set de secvente /a unei rute ireversibile.
Desi, in general, drumul spre tratament porneste cu constatarea unei modificari la nivel
somatic, , nu va exista intotdeauna un simptom : se poate ca boala sa fie asimptomatica si sa fie
depistata dintr-o greseala fericita.
Exista , de asemenea, cazuri in care pacientul se prezinta cu un conglomerate de
simptome sis a nu fie disponibil un tratament, sau sa nu se cunoasca afectiunea.
In plus, dupa ce o pacientu(P) consulta specialistul si primeste tratament, s-ar putea sa fie
nevoie ca P sa se reintoarca la medic daca simptomele persista sau apar efecte secundare. Avand
in vedere acest traseu, era necesar un model bidirectional (care sa nu aiba o succesiune rigida a
secventelor, precum cel anterior).
Descrierea/continutul modelului ( consultati si schema - Fig. 1)

I.Exista anumite puncte esentiale in calea unei persoane spre tratament-denumite de

acest model evenimente (de fapt sunt 5 faze prin care trece o persoana pana ajunge la
tratamentul efectiv al unei boli). MPT le descrie astfel:
1)detectarea unei modificari la nivelul corpului
Persoana sesizeaza informatia somatic a, fie ea o senzatie( oboseala, durere, greata) sau
alteratii vizibile (iritatie, modificarea formei unei alunite, etc).
2) percepera unor motive pentru a discuta cu specialistul medical
Persoana cauta ajutorul unui specialist in legatura cu simptomul , considera schimbarea
ca fiind anormala, percepe un motiv pentru a consulta doctoral, asadar este o nevoie subiectiva.
Motivele pentru care o persoana opteaza sa discute simptomele sale cu un specialist pot
sa fie de natura cognitiva (credinte legate de simptom), sau sa fie legate de consecintele unui
simptom ( interfereaza cu capacitatea de munca ) sau pentru ca simptomul nu raspunde la automedicatie si nu in ultimul rand din motive de ordin emotional ( anxietate, ingrijorare, etc.).
Motivul care te determina sa cauti ajutor medical e dependenta de factori situationali,
contextuali si sociali. De ex: simptomele devin vizibile pt altii =semnal de alarma ca trebuie sa
consult un medic.
3) prima consultatie la medic : reprezinta discutia initiala a simptomului
4) diagnosticul: inceperea investigatiilor si luarea deciziilor de tratament
Exista diverse perspective privind timingul acestei etape. De ex , in cazul cancerului:
diagnosticul ar putea sa se exprime printr-un rezultat histologic transmis la specialist in urma
analizei de tesut SAU diagnosticul sa insemne discutarea rezultatelor intr-o echipa
multidisciplinara SAU pur si simplu discutia dintre pacient si medic. Modelul nu mentioneaza
care din aceste perspective trebuie luata in considerare.
5)inceperea tratamentului
Reprezinta initierea managementului curativ sau paliativ al simptomelor. Inceperea
tratamentului poate duce la aparitia unor simptome secundare, fapt care subliniaza importanta
unei abordari clinice dinamice.
II. Intervalele sunt definite de acest model ca perioade de timp dintre evenimentele
(sau fazele) discutate anterior. Exista interval :
De Evaluare: de la detectia unei schmbari la nivelul corpului pana la perceperea unui motiv
pentru a o discuta

De apelare: de la perceperea motivului pentru a apela la ajutor medical pana la prima

consultative
De diagnostic: de la prima intalnire cu medicul pana la stabilirea unui diagnostic formal
Pre-tratament: de la stabilirea diagnosticului formal pana la initierea tratamentului.
III. Procese care au loc:
a)in intervalul de evaluare
Evaluarea e foarte importanta in cadrul deciziei de a apela la ajutor medical. Interpretarea
eronata a semnelor, alaturi de self-management, constituie un factor cheie in amanarea cautarii
ajutorului medical in afectiuni precum cancer sau infarct miocardic. Contextual cultural si social
e foarte relevant pt acest interval de evaluare. Familia, de ex, pote sa asiste self-managementul.
b)in intervalul in care persoana cauta ajutor
E luata decizia de a cauta ajutor medical. Perceperea unui motiv pentru care sa apelezi la ajutor
medical, nu implica neaparat si actiunea practica de a apela, deoarece pot sa existe alte prioritati
sau probleme de accesibilitate a serviciilor medicale.
c) in intervalul de diagnostic
Pot sa apara biasari cognitive din partea medicului:biasul de disponibilitate(allege cea mai
comuna explicatie), de confirmare(cautarea unor argumente care sustin o idee si neglijarea
dovezilor contra) si commission bias ? (nevoia de a actiona chiar daca nu intotdeauna este
necesar).
d)in intervalul pre-tratament: e discutat si programat tratamentul
IV. Exista anumiti factori care influenteaza parcursul procesele si timingul fazelor
descrise mai sus. Acesti factori pot sa fie legati de pacient(contextual cultural si individual), legat
de furnizorii de servicii medicale(accesul la specialist) sau legati de boala( dezvoltarea bolii).
Factorii enumerate determina viteza pe care o are pacientul in drumul spre tratarea bolii sale, de
aceea e important sa ii intelgem.

Potrivit modelului CSM(common sense model of illness self-regulation) , imediat dupa

detectia unei schimbari la nivelul corpului, aceasta e supusa unei evaluari automate, in termeni
de relevanta personala si consecinte. Semnele care nu sunt percepute ca avand un nivel
important de interferenta sunt normalizate. Astfel se economiseste efort cognitive. Dar, aceste
procese, care in mod normal sunt adaptative pot sa reprezinte o piedica in diagnosticarea

timpurie cu o boala amentintatoare. In cazul in care semnele (schimbarile la nivel somatic), sunt
percepute ca fiind anormale, se activeaza o evaluare mai complexa ( se tine cont de experiente
personale din trecut, epsioade simptomatice anterioare, scheme cognitive, etc.) pentru a da un
sens simptomului.

Coping

In CSM, COPING = reactiile comportamentale la problemele de sanatate (ex.: cautarea

ajutorului medial, autotratamentul, monitorizarea simptomelor) in detrimental categoriilor
generale de coping.

Specific pt CSM - reprezentarile cognitive si emotionale ale simptomelor episodului

graviteaza dupa reguli de tip daca, atunci => selectia raspunsului de coping

Raspunsurile de coping sunt implementate pt a surprinde aspect ale reprezentarilor cognitive

si emotionale ale simptomelor

Sistemul autoreglator din CSM include evaluarea succesului strategiilor implementate pt

atingerea obiectivelor

Afirmatia copingul nu a reusit sa amelioreze simptomele poate duce la schimbarea

procedurilor de coping sau la alterari in reprezentarile cognitive si emotionale. Deci,
copingul de a cauta ajutor sau de a avea motivatia pt a cauta ajutor poate fi rezultatul
ineficientei autotratamentului

Contextul social

influenteaza autocontrolul prin interactiuni si comunicari sociale asupra caracteristicilor

bolii prin:
- etichete lingvistice culturale ale bolii + posibilelor cause
- gradul de normalitate atribuita experientei (Leventhal et al, 2003)
=> contextual social este predictor in atitudinea fata de boala

atentie, insa, la reprezentarea invatata asupra bolii versus reprezentarile accumulate prin
experienta personala

sinele este element primar in autocontrol pentru ca modereaza relatia dintre contextual
social si reprezentarea asupra bolii (Leventhal et al, 2003)

Cautarea ajutorului si Teoria Social Cognitiva (CST)

cautarea ajutorului este influentata de: intensitatea simptomului, suportul social si

contiinta propriei eficiente (Bandura, 1986)

barierele sunt: accesibilitatea, disponibilitatea, sustenabilitate si incredera in sistem (cea

mai importanta)

factori care pot imbunatati accesul: oportunitatile sociostructurale precum intalniri

programate sau screening gratuit

Asteptari legate de outcome-uri:

de 3 feluri: fizice, sociale si autoevaluative

fizice:

sociale: sanctiuni/reactii sociale cautarea de ajutor este uneori intarziata de teama

ecestor sanctiuni sociale ex: individul nu cauta ajutor specializat de teama de a nu fi
judecat pt problema sa sau de teama de a nu fi considerat o povara (Albarran et al, 2007;
Corner et al, 2006; Dracup et al, 2006, Facione et al, 2006, Galdas et al, 2007; Khraim et
al, 2009, Smith et al, 2005). Teama poate fi depasita daca problema depaseste un
prag/criteriu stabilit (Alonzo et al, 2005; Moloczij et al, 2005) sau se astepata sa apara o
noua problema (Scott et al, 2009; Smith et al, 2008)

autoevaluative: Bandura individul nu se comporta in totdeauna dupa cum se asteapta

altii de la el, ci este influentat de propriile valori si credinte => asteptarile pot influenta
propria perceptie asupra propriei valori. Astfel, daca o actiune ar afecta imaginea, se
intarzie cautarea de ajutor (Chapple et al, 2004; Moloczij et al, 2008, Smith et al, 2008).
In mod opus, daca actiunea ar favoriza imaginea, se autoincurajeaza cautarea de ajutor

la cele 3 se adauga asteptari privind actiuni alternative- presupun regret legat de cautarea
de ajutor (Nooijer et al, 2003); Acestea nu sunt intotdeauna rationale perceptiile despre
sine/informatiile detinute pot fi gresite; Intentia nu conduce intotdeauna la actiune
(Sheeran, 2002)

Bandura: asteptari + autoeficacitate => influenta asupra comportamentului

Bandura: obiectivele distale nu sunt eficiente pt a motiva o actiune prezenta => cautarea
de ajutor este intarziata daca ea nu e urgenta

Directii viitoare:

PoT poate directiona viitoare studii pe diagnostic timpuriu -> suprapunere cu modelul
Andersen si alte informatii legate de comportamentele de cautare al ajutorului

PoT mai necesita validare:

- evaluarea importantei diferitilor factori care contribuie (bariere si declansatori) in cadrul
diferitelor intervale si al bolilor (inclusiv din demeniul sanatatii mentale)
- comparatii intre grupurile de pacienti si HCP, servicii de sanatate si sisteme de healthcare
- investigarea modului de circulatie al pacientilor prin modelul PoT, pentru a determina
cai comune + puncte de intrare -> investigarea proportiei de pacienti carecircula prin
intervale in maniera liniara versus non-liniara
- pe decision-making al clinicienilor
- interventii viitoare ar putea folosi PoT pentru a surclasa interventii si metodele de
selectie al variabilelor outcome => maparea in tehnici de modificare comportamentala a
factorilor care contribuie la diagnoza + tratamente intarizate

Sumar si soncluzii:

modelele (Bandura CST & Leventhal CSM) pot declansa intervale de self-seeking si
appraise

teoria CST spune ca exista o relatie de reciprocitate intre factori de mediu, mediu social si
personalul -> implicatii in procesul luarii deciziei de a cauta ajutor

cadrul teoretic al comportamentului analizat (health) este deschis spre noi abordari

cautarea ajutorului are o baza totusi subreda de studii, deoarece metodele de cercetare se
analiza au fost foarte diferite => nu exista coerenta inter studii

a fost discutat modelul Andrerson pt luarea deciziilor -> aplicabilitate scazuta

acest articol propune noul model Pathways to Treatment (PoT) pe baza problemelor
analizate in modelul Andreson

=> noul model propune o abordare teoretica ce va oferi o mai buna intelegere a
intervalului de diagnostic si tratament -> dezvoltarea unor interventii mai bune