11

Recunoasterea si managementul rupturilor capsulei posterioare

Dr.Horia T. Stanca
rezident an IV
Scopul anatomic al oricarei interventii pentru cataracta il reprezinta un
IOL in sac bine centrat.Acest lucru se obtine prin plasarea in sac a ambelor haptice si
printr-un capsulorhexis(CC) un pic mai mic dacat diametrul opticii , astfel incat marginile
CC sa fie pe suprafata optica.O conditie esentiala in chirurgia ideala a cataractei o
constituie integritatea capsulei posterioare.Daca acest lucru nu este posibil conditia
obtinerii unor rezultate anatomice si functionale foarte bune o reprezinta recunoasterea
precoce a bresei capsulare si adoptarea conduitei chirurgicale potrivite.
Odata aparuta o bresa in capsula post. manevrele chirurgicale subsecvente
si fortele ce apar o vor largi rapid.Fortele implicate sunt :rotirea nucleului , sculptarea nc.,
ruperea nc. si fluctuatiile din CA.Probabilitatea luxarii post. a nc. creste cu cat ruptura
este mai mult timp omisa.
Semnele ruperii precoce a caps. post. sau dehiscentei zonulare:
1.adancirea brusca a CA cu dilatarea tranzitorie a pupilei
2.aparitia brusca , tranzitorie , a unui reflex rosu clar in periferie
3.aparitia unei dificultati in mobilizarea nc. , care pana in acel moment fusese
foarte mobil si se putea roti cu usurinta
4.mobilitatea excesiva laterala a nc. sau malpozitia acestuia
5.bascularea anormala a unui pol al nc.
6.coborarea partiala a nc. in vitrosul anterior.
Cateva din aceste semne sunt de scurta durata si deoarece nc. impiedica
vizualizarea directa a caps.post. exista tentatia de a ignora semnele de alarma si de a
continua facoemulsificarea.Daca totusi chirurgul suspecteaza o ruptura a capsulei sau a
zonulei tebuie sa decida daca va continua faco sau va converti.Decizia se va baza pe
cateva elemente:cat din nc. a mai ramas , densitatea nc. , alti factori de risc-pupila mica ,
dehiscenta zonulei- , nivelul individual de siguranta si experienta al chirurgului.
La descoperirea sau suspectarea unei brese capsulare trebuie evitat
reflexul de a retrage brusc sonda de faco sau IA , intrucat desigiland incizia , CA se poate
goli brusc sau chiar colaba.Daca deja o mare parte din nc. a fost indepartata , caps. ant.
vine spre anterior , hialoida ant. se rupe , iar vitrosul prolabeaza prin defect spre plaga
corneosclerala. Din acest motiv , inainte de a scoate instrumentele din ochi , este eficienta
injectarea prin side-port de subst. viscoelastica ptr. a umple CA si a bloca prolapsul
vitrosului.Se mentine pozitia 1 a pedalei pana la insertia canulei de visco si se elibereaza
pedala la injectarea visco.Apoi se pot extrage in siguranta sondele din ochi.
I . Defectele capsulare fara prolapsul vitrosului supun chirurgul unei
alegeri intre continuarea faco sau conversia la extractia extracapsulara a cataractei(EEC).
Continuarea faco reprezinta o optiune rezonabila daca nc. e moale si mai ales
daca mai exista doar o mica cantitate de reziduuri nucleare.Scopul imediat este
prevenirea prolapsului vitreean in CA sau in plaga. Se va reduce rata aspiratiei , se va
scadea vacuumul si se va cobora infuzia (Low flow system:infuzie 55 cm ,asp. Flow 18 ,

22
vacuum 100 mmHg ).Se va limita utilizarea sondei de faco sau IA la zonele situate la
distanta de cea cu probleme si se va evita pe cat posibil rotirea nc..In locul
facotipului ar fi de preferat un chopper sau un manipulator ptr. a mobiliza si pozitiona
resturile nucleare ramase.Uneori este recomandabila utilizarea unui glide , dupa largirea
cu 0,5 mm a inciziei ,plasat in spatele sondei de faco , ptr. a preveni coborarea prin
defectul capsular a unor mici fragmente nucleare.Intotdeauna se va umple CA cu visco
inainte de extragerea instrumentelor.Unii autori recomanda in astfel de situatii irigatiaaspiratia (IA) bimanuala prin incizii corneene de 1 mm ptr. indepartarea epinucleului si a
cortexului , reducand astfel fluctuatiile in CA.Cele doua incizii opuse ptr. IA bimanuala
ofera un mai bun acces ptr. zona situata sub incizia principala si permit aspirarea
periferiei precum si evitarea altor rupturi capsulare sau a dehiscentei zonulare.Daca
prolabeaza o mica cantitate de vitros se poate continua faco sau IA ,daca se evita
aspirarea repetata a vitrosului.Un visco dispersiv si persistent precum viscoat
( chondroitin sulfat , sodium hialuronat ) sau vitrax (sodium hialuronat ) este eficient in
blocarea prolabarii vitrosului.Comparativ cu viscoelasticele coezive , dispersivele
determina mult mai rar cresteri ale TIO daca nu sunt complet indepartate.
Conversia la EEC standard se face in prezenta unor resturi nucleare importante,
mai ales daca e o cataracta bruna , dar si daca se asociaza si alti factori de risc
chirurgical.Incizia corneeana , situata de regula temporal , poate fi abandonata fara
sutura.Pentru prelungirea anesteziei se poate insera o canula Simcoe boanta in fundul de
sac conj. inferior si se injecteaza Xilocaina 2% posterior , subtenonian.Se repozitioneaza
microscopul ptr. o EEC standard , se ancoreaza m. drept sup..In locul expresiei bimanuale
se foloseste o ansa ptr. a extrage nc. cu ajutorul unei cantitati generoase de
viscoelastic.Ptr. a extrage nc. cu ansa se prefera aplicarea presiunii pe buza posteroara a
plagii si nu ridicarea sau agatarea nc. in contra corneei.
II. In situatiile in care se pierde vitros principalul scop al chirurgului
este sa inlature resturile de nucleu ramase , epinucleul si cat mai mult cortex , fara a
determina tractiuni vitreoretiniene. Daca nucleul leviteaza aproape intact in CA conversia
la EEC este solutia recomandata.Fragmentele nc. mai mici pot fi facoemulsificate
eventual cu utilizarea unui glide , folosit atat ca suport cat si ca bariera ptr. vitros.
Daca IA bimanuala a cortexului si epinucleului se poate efectua in conditii de
siguranta inaintea vitrectomiei se reduce riscul caderii fragmentelor ramase pe masura
ce suportul vitreean este excizat chirurgical.
Unii autori recomanda vitrectomia bimanuala cu un sideport limbic ptr. infuzie si
o rata mare de taiere (250-300 taieri/min , asp.flow rate 20 cc/min , vacuum 200 mmHg ).
Utilizarea inciziei de faco ptr. vitreotom are cateva dezavantaje :deoarece incizia nu e
stransa irigatia CA permite si scurgerea in afara a lichidului , iar vitrosul prolabeaza de-a
lungul instrumentelor prin plaga.Cu cat este extras mai mult vitros cu atat resturile
cristaliniene mobile tind sa cada datorita lipsei suportului.O incizie mai mica , limbica
sau prin pars plana stabilizeaza mai bine CA si previne prolabarea si pierderea de vitros
prin incizie.Vitrectomia se face pana nu mai exista vitros anterior de planul capsulei
posterioare.Daca persista doar o mica cantitate de vitros in prezenta unei rupturi caps.
mici se poate face vitrectomie uscata :se foloseste un visco dispersiv ptr. a umple CA,
iar vitreotomul se introduce fara mansonul de irigatie prin bresa capsulara si in vitros.Se
practica astfel o vitrectomie limitata.Daca din cauza pierderii sau prolabarii vitrosului
este necesar sa se intrerupa faco sau IA se poate utiliza tehnica viscoat trap.Folosind o

33
cantitate generoasa de visco ptr. a ridica fragmentele reziduale de nc. si epinucleu si ptr. a
umple CA.Se va utiliza o canula limbica ptr. infuzie , separata , directionata in spatele
visco , spre planul pupilar.Se introduce vitreotomul prin pars plana si se efectueaza
vitrectomia anterioara intr-un plan chiar in spatele irisului.Scopul este sectionarea tuturor
benzilor de vitros ce trec prin pupila.Prin aceasta tehnica se evita evacuarea straturilor
anterioare de visco ce izoleaza fragmentele nucleare.Faco sau IA pot fi reluate odata
intrerupte aceste benzi transpupilare.Secventa se poate repeta pana la indepartarea
intregului epinucleu si a cortexului.La acest moment se va efectua o vitrectomie ant.
finala cu menajarea marginilor CC sau altor suporturi capsulare potentiale.
III. Atitudinea in fata unui nucleu subluxat post. (partial coborat )
Esentialul in prevenirea caderii nc. este recunoasterea precoce a rupturii caps. post. sau
a dezinsertiei zonulare.In general , continuarea manevrelor faco si fortele ce apar ,
determina expansiunea defectului initial pana la caderea nc..Fara support capsular , nc. se
va scufunda pe masura ce tot mai mult vitros fie e excizat mecanic fie se pierde prin
plaga.Un nc. brun se poate scufunda foarte rapid prin vitrosul lichefiat fara o pierdere
prealabila de vitros.Oricum , daca exista destul suport din partea vitrosului , nc. va cobora
doar partial , permitand timp ptr. manevrele de recuperare.
Cea mai proasta strategie ptr. recuperarea unui nc. in curs de coborare este
vanarea si agatarea acestuia cu facotipul.Infuzia , directionata in jos si lateral , va
impinge tot mai mult vitros in afara , va extinde ruptura si va impinge nc. in diverse
pozitii.Incercarea de facoemulsificare sau aspiratie poate atrage vitros in varful sondei cu
aparitia tractiunii si determinarea unei potentiale rupturi retiniene sau chiar a unei
dezlipiri de retina.
O metoda mai sigura este levitarea nc. in planul pupilar sau in CA ptr.
extragerea printr-o EEC standard.In functie de dimensiunile si pozitia nc. de multe ori e
dificil sa injectezi visco in spatele nc. printr-un abord limbic.Aceasta se intampla cand
CC e mic si intact , pupila este stransa , vitrosul aproape a prolabat in jurul nc. sau nc.
este subluxat post. sau lateral.Din acest motiv Charles Kelman a popularizat metoda PAL
(posterior assisted levitation) folosind o spatula de ciclodializa printr-o incizie prin pars
plana ce va impinge nc. de jos in sus , in CA.O varianta a acestei metode este tehnica lui
Richard Packard , care introduce o canula cu viscoat printr-o incizie la 3,5 mm de
limb.Prin combinarea injectarii de visco si folosirea varfului canulei , nc. poate fi ridicatimpins prin CC si pupila pana in CA.Astfel se minimalizeaza tractiunea vitreeana
iatrogena si se reduce riscul de atingere a retinei cu varful spatulei de metal.
Dca fragmentul nuclear dispare din campul vizual al operatorului e periculoasa
pescuirea in orb a acestuia cu sonda de faco sau vitreotomul.In locul acestei manevre
periculoase , dupa o vitrectomie anterioara completa , se va indeparta cat mai mult cortex
si epinucleu cu vitreotomul si sonda de IA. Se poate implanta un IOL intrucat oricum
chirurgul vitreoretinian va utiliza ptr. facofragmentare si vitrectomie un abord standard pe
trei cai prin pars plana.
IV. Pozitionarea IOL
Chirurgul poate opta ptr. una din cele din cele patru optiuni de fixare a
pseudofakului in functie de anatomia capsulei la momentul respectiv.
Daca sacul capsular este intact in ciuda unei dialize zonulare localizate , IOL se
poate fixa in sac cu axul hapticelor orientat spre zona dehiscentei zonulare.De exemplu
ptr. o dehiscenta zonulara nazala , hapticele trebuie pozitionate pe axul 3-9 ; ele vor servi

44
ca un inel capsular ce expansioneaza si cadranul de sac caruia ii lipseste tensiunea
centrifuga zonulara.
Inainte de plasarea unui IOL in sulcus , este necesara estimarea diametrului
sulcusului prin masurarea diametrului corneean alb la alb. Lungimea medie a celor mai
multe IOL foldabile este 12,5-13 mm , ceea ce este prea putin ptr. plasarea in sulcus la
ochii mai mari.Ar fi bine in aceste cazuri sa se foloseasca o parte optica de cel putin 6
mm si sa se incerce o captura in capsulorhexis a opticului (ptr. diam. corneene>12
mm).
Dimensiunea este la fel de importanta si ptr. IOL de CA.Se adauga 1,5 mm la
diam. orizontal corneean alb la albptr. a determina lungimea necesara a lentilei.E bine a
se folosi un glide ptr. a evita plisarea contralaterala a irisului determinate de unghiul
ascutit al intrarii IOL in momentul insertiei.E bine a se practica o iridectomie periferica la
o distanta sigura de haptice , chiar si printr-o incizie corneeana separata.
In absenta suportului capsular , un IOL CP poate fi suturat in sulcusul ciliar.Exista
insa multe controverse legate de avantajele si dezavantajele utilizarii acestei solutii.
In concluzie ruperea capsulei post. inrautateste evolutia postoperatorie in
chirurgia cataractei.Cand capsula post. se rupe fara pierdere de vitros si un IOL de CP e
implantat in sac sau in sulcus exista inca un risc cresut de a apare: edem macular cistoid ,
prolaps de vitros in CA , decolare de retina pseudophakica.Pierderea de vitros reprezinta
factorul crucial ce influenteaza evolutia clinica postoperatorie.
Ruptura capsulei post. in timp ce nucleul este inca prezent este o
complicatie precipitanta si intimidanta ce testeaza capacitatea chirurgului de a opera sub
presiune.Este obligatoriu ptr. toti chirurgii de cataracta sa se pregateasca si ptr. acest
scenariu intelegand principiile de tratament si anticipand manevrele inaintea operatiei.
Analiza metodica , indepartarea meticuloasa a nc. si cortexului , conservarea unei parti
cat mai mari din capsula post. , vitrectomia ant. atenta si selectia corecta a IOL
imbunatatesc prognosticul postoperator.
BIBLIOGRAFIE
1.Societa Oftalmologica Italiana Cataratta Editione 1999
2.William J. Fishkind The management of posterior capsule torn Ophthalmic
Hyperguide site
3.David Chang The prevention of capsular complications Ophthalmic Hyperguide site