0

ELEMENTE DE PATOLOGIE CHIRURGICAL

Volumul I
Cornel Diaconu

2002

CUPRINS

Capitolul I: BOLILE GLANDEI TIROIDIENE

Capitolul II: BOLILE CHIRURGICALE MAMARE..
Capitolul III: BOLILE CHIRURGICALE ALE ESOFAGULUI.
Capitolul IV: BOLILE STOMACULUI I ALE DUODENULUI..
Capitolul V : PATOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE
Capitolul VI: PATOLOGIA COLONULUI N AFARA URGENEI..
Capitolul VII: BOLILE ANALE I ALE REGIUNII PERIANALE.

BOLILE GLANDEI TIROIDE

Glanda tiroid ocup primul loc, ca inciden n ceea ce privete
morbiditatea, n raport cu celelalte glande endocrine.
Bolile glandei tiroide sunt mprite n patru mari grupe:
afeciuni inflamatorii acute, subacute i cronice;
hipertiroidiile;
afeciuni distrofice;
tumori maligne.
1.Afeciunile inflamatorii acute
Inflamaia glandei tiroide anterior sntoas

poart denumirea de

tiroidit; atunci cnd inflamaia survine pe o gu se numete strumit.

Frecvena acestor afeciuni este de 1% din patologia glandei tiroide.
Tiroidita acut poate avea dou forme clinice: nesupurat i supurat.
1.1.Tiroidita acut nesupurat apare mai frecvent la femeia tnr,
frecvent n evoluia unor boli infecioase de etiologie viral sau microbian)
(adenoviroze,

parotidita

epidemic,

rujeol,

pneumonii,

septicemii

stafilococice/streptococice), infecia realizndu-se pe cale hematogen, mai rar

limfatic.
Simptomatologia. Debutul bolii este acut prin febr mai mare de 38 oC,
frisoane, cefalee, curbatur, diminuarea apetitului i dup 3-4 zile bolnavul are
senzaia de tensiune dureroas n glanda tiroid, durarea iradiaz n ceaf, este
accentuat de deglutiie i de vorbire, vocea este rguit. Examenul local
constat poziia antalgic pe care o adopt bolnavul de autoflexie a capului,
palparea constat mrirea n volum a glandei tiroide, de consisten ferm,
durerea se accentueaz la palpare.
Explorrile de laborator arat creterea VSH-ului, a gamaglobulinelor,
frecvent a leucocitelor.
Iodocaptarea este foarte sczut.

Evoluia spontan a bolii, n general, este fr complicaii, dar trenant 34 sptmni. Sub tratament evoluia este scurtat la cteva zile.
Tratamentul const n antibioterapie cu spectru de aciune pe cocci,
corticoterapie sub form de prednison. Radioterapia cu raze X este astzi
contraindicat de cei mai mului datorit relaiei care se face cu cancerul
tiroidian. n convalescen se va administra iodur de potasiu 1 mg/24 ore, timp
de 14 zile.
1.2. Tiroiditele acute supurate
Ca inciden n ultimul timp sunt mai frecvente dect formele nesupurate
i pot s apar ca un stadiu evolutiv al formei precedente sau s apare pe o gu
preexistent. Infecia se realizeaz tot pe cale hematogen i este determinat de
stafilococ, pneumococ, streptococ.
Simptomatologie. Debutul este brutal cu febr, frisoane, cefalee, alterarea
strii generale, iar local regiunea subtiroidian devine turgid, tegumentele
eritematoase, la palpare apare godeu i se accentueaz durerea. Prin
compresiune de vecintate se explic apariia disfagiei, dispneei, voce aspr (ca
rezultat a iritaiei nervului recurent). Infecia frecvent intereseaz un singur lob
i atunci cnd antibioterapia a fost instituit tardiv sau nu a fost administrat,
evoluia este ctre abcedare.
Tratamentul const n antibioterapie pe cale i.m. sau i.v., incizie i drenaj
pentru abcese i ablaia subtotal a lobului tiroidian atunci cnd infecia s-a
dezvoltat pe o gu (strumit).
1.3.Tiroidita subacut De Quervain
Este o form prelungit a unui proces inflamator tiroidian uneori de
cteva luni.
Etiologia este viral, aprnd n urma unor infecii acute virale ale cilor
aeriene superioare.

Anatomopatologic se constat distrucia foliculilor tiroidieni i apariia

unei reacii granulomatoase n jur (format din celule gigante i histiocite), de
aici i o alt denumire a ei de tiroidit granulomatoas.
Simptomatologie.
Debutul este acut, ns mai puin zgomotos comparativ cu tiroidita acut,
prin durere situat ntr-un lob tiroidian, mai rar n ambii lobi; durerea iradiaz
ctre baza craniului i retroauricular; uneori se asociaz nervozitate, tahicardie,
pierdere ponderal i tremurturi. Examenul local nu evideniaz semne de
inflamaie n regiunea cervical anterioar, subhioidian.
Examenele de laborator arat VSH crescut i o cretere a 2-globulinelor.
Explorrile imagistice: scintigrafia arat o hipofixare a iodului radioactiv;
P.B.I.(iodul proteic) este crescut n timp ce fixarea iodului radioactiv este
sczut.
Diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu tiroidita Hashimoto, cu
cancere tiroidiene, cu hemoragiile intrachistice tiroidiene, cu guile vechi.
Tratamentul asociaz antibioterapia cu cortizonul; iniial dozele de
cortizon sunt de 40 mg/24 ore timp de 10-14 zile pentru ca ulterior s scad la
jumtate pentru 1-2 sptmni. Administrarea de hormoni tiroidieni timp de 2-3
luni este necesar pentru a pune n repaus esutul tiroidian i a-I asigura
refacerea.
1.4.Tiroiditele cronice
Acest grup de boli tiroidiene

cuprind tiroidite specifice, de tipul

tiroiditelor luetice, actinomicotice i cazeoase (leziuni excepional de rar

ntlnite astzi) i tiroidite nespecifice. Din categoria tiroiditelor nespecifice fac
parte:
-tiroidita Hashimoto;
-tiroidita Riedel.
1.4.1. Tiroidita cronic Hashimoto
Denumit i tiroidita limfomatoas, este cea mai frecvent dintre tiroidite.

Etiologia se consider c este o boal autoimun n care pacienii devin

sensibilizai mpotriva esutului tiroidian propriu i fac anticorpi antitiroidieni.
Tiroidita limfomatoas se ntlnete mai ales la femei ntre 40-60 ani,
dezvoltndu-se pe o gu preexistent.
Simptomatologie.
Debutul bolii este insidios, gua crete treptat n volum, nsoindu-se
uneori de jen dureroas i ascensiuni febrile.
Examenul obiectiv constat mrirea difuz n volum a glandei tiroide cu
suprafaa neted i consisten elastic de unde denumirea de corp tiroidian
gumat, pielea este nemodificat i nu apar semne de compresiune.
Se mai descriu forme asociate cu hipertiroidie i mai rar forme nodulare.
Anatomia patologic arat o infiltraie intens limfoplasmocitar difuz
cu formarea de foliculi limfoizi pe alocuri, foliculii tiroidieni au epiteliul n
degenerescen, celulele care devin

eozinofile i se hipertrofiaz (celule

oncocitare sau oxifile ale lui Askanasy sau ale lui Hurtle).
Explorri de laborator: VSH-ul este uor crescut, gamaglobulinele au
valori ridicate, titrul ridicat al anticorpilor serici antimicrosomiali i
antitireoglobulin sunt de ajutor n diagnostic. Explorarea funciei tiroidiene
arat: fixarea tiroidian a iodului radioactiv este normal sau uor crescut iar
P.B.I. este n limite normale, n primele luni de evoluie a bolii. n faza de
evoluie avansat a bolii, atunci cnd se instaleaz hipotiroidia, fixarea iodului
radioactiv i P.B.I. scad. n formele nodulare se recomand puncia biopsie.
Tratamentul adecvat pentru cei mai muli pacieni const n administrarea
de doze supresive a hormonilor tiroidieni.
Tratamentul chirurgical este recomandat n caz de eec al tratamentului
medical, pentru suspiciunea de malignitate sau din raiuni cosmetice.
Postoperator este necesar tratament aditiv cu hormoni tiroidieni pentru a preveni
mixedemul.
1.4.2.Tiroidita lemnoas Riedel

Este cea mai rar dintre tiroidite i se instaleaz ntre 30 i 50 ani.

Simptomatologie.
Debutul este insidios marcat de constricie local cervical care treptat
progresiv se asociaz de disfagie, dispnee, disfonie i durere. Iniial boala
intereseaz un singur lob, ulterior devine difuz, conturul glandei este pstrat la
nceput, apoi se terge. Pielea este nemodificat, iar la palpare exist o mas
difuz, fr a se individualiza glanda, foarte dur, duritate lemnoas.
Anatomia patologic constat nlocuirea glandei tiroidiene de ctre o
mas scleroas, cu puine limfocite i celule epitelioide care face corp comun cu
structurile vecine i n care elementele tiroidiene abia se recunosc. Procesul de
fibroz intereseaz i muchii i se extinde la trahee i esofag.
Tratamentul are ca obiectiv de a corecta hipotiroidisul i de a elibera
suficient, din blocul de fibroz, traheea i esofagul.
2.Hipertiroidiile
Hipertiroidismul este cauzat fie de hiperfuncia parenchimului tiroidian n
totalitate, fie de o zon bine delimitat, adesea sub forma unui nodul,
hiperfuncia fiind n grade diferite.
Anatomoclinic exist mai multe entiti:
2.1.Boala Graves-Basedow.
2.2.Adenomul toxic tiroidian (boala Plummer).
2.3.Hipertiroidiile secundare.
2.1.Boala Graves-Basedow
Patogenia bolii nu este sigur. Se consider c boala Graves ar fi o boal
autoimun, rezultat dintrun defect al imunitii mediate celular. Este produs o
substan long acting thyroid stimulator (LATS) care crete volumul glandei
tiroide i secreia hormonului tiroidian. Se pare c eliberarea de LATS (posibil
anticorp sintetizat n esutul limfatic) este dependent de infecii virale, traume
psigice, emoii.

Simptomatologie
a)Manifestrile locale constau n mrirea moderat i difuz n volum a
glandei tiroide i consistena este moale, elastic, rareori are aspectul de gu
nodular.
b)Exoftalmia este un simptom constant i dominant, de obicei bilateral,
mai frecvent la femei. Uneori este foarte important, mbrcnd aspectul de
buftalmie. Protruzia globilor oculari imprim faciesului aspectul tragic i este
nsoit de edem palpebral. Exoftalmia se explic printr-un important edem
palpebral. Lrgirea fantei palpebrale se datoreaz contraciei prelungite a
muchiului ridictor al pleoapei inferioare i face imposibil uneori nchiderea
fantei palpebrale i consecutiv tulburri de nutriie a corneei i orbire.
c)Tulburrile cardiovasculare
Tahicardia sinusal (peste 100 bti/minut), uneori asociat cu tulburri
de ritm, este un semn util pentru diagnostic, dar i pentru urmrirea eficienei
tratamentului medicamentos. Tahicardia persist i n repaus i se accentueaz
la effort fizic i la stri emoionale. La pacienii cu suferin veche a bolii
Basedow, netratai pot apare leziuni ireversibile ale miocardului, ca urmarea
suprasolicitrii contractile.
d)Tulburrile psihice i nervoase sunt caracterizate prin labilitate afectiv
(emotivitate exagerat, plng uor, se inerveaz uor), somnul este obsesivofobic, dar cu pstrarea discernmntului critic.
Tulburrile vegetative cardiace sunt predominant simpatice: tahicardii,
aritmii, tulburri vasomotorii, transpiraie.
Tulburrile vegetative ale tubului digestiv sunt parasimpatice reprezentate
prin accelerarea tranzitului intestinal, cu diaree.
Tulburrile motorii ale musculaturii scheletice sunt reprezentate prin
tremurturi ale extremitilor, n special la membrele superioare, cap.
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate.
e)Tulburri viscerale diverse.

Sunt diverse: respiratorii (tahipnee), digestive (bulimie, diaree), urinare

(polakiurie).
f)Tulburri trofice: tegumente umede i calde, cu eriteme trectoare,
unghiile sunt casante, prul cade uor, osteoporoz difuz ca urmnare a
perturbrii metabolismului fosfocalcic.
g)Tulburri endocrine
Insuficiena corticosuprarenalian nsoit de melanodermie i de
scderea eliminrilor urinare a 17 cetosteroizilor. Gonadele ajung atrofice dup
o evoluie de durat a bolii Basedow. Rareori este prezent hipertrofia timusului.
h)Tulburri metabolice. Cea mai important este pierderea ponderal
important.
Explorri de laborator
Testele de laborator relev creterea de T4 i T3 i a P.B.I. (>8 gama5)
(fraciunea organic a iodului tisular protein bound iodine). Au fost semnalate
cazuri de boal Basedow cu creterea numai de T3 (denumit toxicoza T3), dup
cum la pacienii cu stare general critic a fost gsit numai creterea tiroxinei
(T4) i aceasta se explic prin scderea conversiei de T4 n T3.
Curba iodocaptrii (de fixaie a I131) are un profil unghiular cu un maxim
precoce ntre 2-6 ore (50-90% din ntreaga doz), urmat de o descretere
rapid, formnd unghiul de fug, care a fost considerat patognomonic pentru
diagnosticul de hipertiroidie de ctre Dreyfus.
Scintigrafia tiroidian arat o fixare intens i difuz a izotopului
radioactiv.
n formele medii de hipertiroidism testele de laborator sunt puin
modificate; n acest caz dou teste adiionale sunt de ajutor:
-testul de supresie pentru T3;
-testul eliberrii de TRH.
n testul supresiei T3 pacientul hipertiroidian are o insuficient supresie
tiroidian a radioiodului cnd primete radioiod exogen.

n testul TRH insuficiena nivelelor TSH serice de a crete la

administrarea de TRH la pacienii hipertiroidieni.
Diagnosticul diferenial
Exist o serie de afeciuni care clinic sunt greu de difereniat de
hipertiroidiam: boli cardiace, necroza anxioas, sindroame de climax, miastenia,
dar i o serie de boli sumpsumptive (tuberculoza, ciroza). Diferenierea este
greu de fcut n special la pacienii cu glanda tiroid n limite normale sau ceva
mai mare fa de normal.
Testele de laborator, precum i explorrile specifice pentru funcia glandei
tiroide, ne pune pe calea diagnosticului.
Exoftalmia poate fi confundat cu tumorile de orbit care duc la protruzia
globului ocular; de asemenea oftalmoplegia poate fi determinat de miastenie.
O serie de explorri imagistice ne pune pe calea diagnosticului: CT, RMN.
Tratament
Tratamentul trebuie individualizat i depinde de vrsta pacientului, starea
de sntate i mrimea glandei tiroide..
Msurile terapeutice care pot fi aplicate sunt trei:
a)antitiroidiene de sintez;
b)radioiod;
c)tiridectomia.
a)Medicaia antitiroidian. O serie de preparate interfereaz cu legarea
iodului de tirozin i formarea tiroglobulinei, n aceast categorie intr
proziltiouracil care se administreaz n doz de 300-1000 mg/zilnic, per os i
methinazol, n doz de 30-100 mg/zilnic.
Acest tratament poate fi utilizat ca msur terapeutic de sine stttoare
sau ca o msur pregtitoare pentru tratamentul cu radioiod sau pentru secvena
chirurgical, n prima eventualitate scopul acestui tratament este de a menine
pacientul n stare de eutiroidie pn cnd apare remisia spontan a bolii, ceea ce

10

se ntlnete la 30% din pacieni. Efectele secundare cuprind hipotiroidism,

agranulocitoz.
b)Radioiodul sub form de I131 este indicat la pacienii cu risc pentru
tratamentul chirurgical i la pacienii cu hipertiroidiam recurent. Acest tratament
este realizat n siguran atunci cnd pacientul a devenit eutiroidian dup ce a
primit medicaie antitiroidian.
Dup primul an de tratament crete incidena hipotiroidismului cu 3% pe
an. Radioiodul

aparent nu crete riscul pentru cancer, dar poate produce

anomalii cromozomiale la ft dac este administrat n perioada sarcinii; de

asemenea poate cauza anomalii cromozomiale ale celulelor germinale dac este
administrat n copilrie sau n perioada adultului tnr.
c)Tratamentul chirurgical const n tiroidectomie subtotal. Obiectivele
chirurgiei sunt de a ndeprta

esut tiroidian astfel nct s corectete

hipertiroidismul, dar s pstreze suficient parenchim (10-20 g) astfel nct s

previn hipotiroidismul. Cu toate acestea hipotiroidia apare n jur de 40% din
cazuri.
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt:
-cnd remisiunea nu apare dup un tratament efectuat timp de un an la
adult sau timp de 3 luni la copil;
-cnd pacientul refuz medicaia;
-cnd apar reacii alergice la drogurile antitiroidiene;
-n prezena unei gue foarte mari sau a unei gui polinodulare cu o
relativ fixare a radioiodului;
-n prezena unui nodul tiroidian suspect;
-pentru tratamentul pacientelor nsrcinate sau a copiilor precum i a
femeilor care doresc s aib o sarcin n urmtorul an.

11

Pregtirea preoperatorie
Scopul pregtirii preoperatorii este de a reduce la minimum riscul
tiroidectomiei i acest deziderat se obine prin crearea entiroidiei preoperatorii.
n acest sens se folosesc drogurileantitiroidiene sau propranolol.
Drogurile antitiroidiene sunt utilizate pn cnd pacientul devine
eutiroidian. Timp de 10-15 zile preoperator se va administra soluie de iodur de
potasiu sau soluie Lugol, n scopul de a reduce friabilitatea i vascularizaia
glandei tiroide, permind tehnica chirurgical mai uoar.
Propranololul este indicat la pacienii care au reacii adverse la drogurile
antitiroidiene; el va fi asociat cu soluia Lugol. Propranololul va fi administrat i
intraoperator pentru a preveni criza tireotoxic, tiind c durata de njumtire a
hormonilor tiroidieni circulani este de 5-10 zile.
Complicaiile tiroidectomiei
a)Criza tireotoxic stare hipermetabolic caracterizat prin tahicardie i
hiperpirexie, determinat de nivelele ridicate ale hormonilor tiroidieni n
periferie. De aceea un dicton clasic spunea:n cadrul operaiei pentru boal
Basedow, glanda tiroid trebuie furat i nu operat, acest dicton sugereaz c
e absolut necesar ca manevrele chirurgicale s fie blnde pe glanda tiroid i s
nu o malaxeze, atunci cnd operaia este fcut pentru boala Basedow. Atunci
cnd s-a instalat criza tireotoxic se vor administra propranolol, hemisuccinat de
hidrocortizon, iod i chiar doze mari de antitiroidiene.
b)Hemoragia manifest sub forma de sngerare activ exteriorizat pe
lama de dren sau sub forma unui hematom compresiv pe cile respiratorii
superioare, necesit hemostaz chirurgical de urgen.
c)Lezarea nervului recurent unilateral se manifest prin rgueal, dac
nervul este numai elongat sau contuzionat, dar indemn anatomic, vocea reapare
la 3 sptmni sau mai trztiu pn la 3 luni postoperator. Dac nervul a fost
secionat bilateral se produce paralizia corzilor vocale n poziie de adducie
median, cu nchiderea fantei glotice. n acest caz se impune traheostomia de

12

urgen. Ulterior pentru a evita traheostomia permanent se poate recurge la

fixarea lateral a corzilor vocale la cartilagiile aritenoide.
d)Hipoparatiroidismul apare n primele 24 ore postoperator i se
manifest prin nervozitate, anxietate, creterea transmiterii influxului neuromuscular

(semnele

Chvostek,

Trousseau).

Tratamentul

va

consta

administrarea de gluconat de calciu i.v., urmat de preparate de calciu per os

pentru cteva zile, cnd de regul hipocalcemia dispare.
2.2. Adenomul toxic tiroidian (boala Plummer)
Este o hipertiroidie cauzat de un nodul hiperfuncional autonom, n timp
ce restul glandei este nefuncional. Aceast entitate anatomoclinic apare n
decada a VI-a de via mai frecvent la femeie, uneori pe un nodul asimptomatic,
care brusc devine hiperactiv.
Simptomatologia este cea caracteristic hipertiroidiei, cu toate semnele
gsite n boala Basedow, lipsind exoftalmia; pe primul plan se gsesc semnele
cardiace, de cele mai multe ori sub form de aritmii. Pentru persoanele netratate
o lung perioad de timp exist riscul instalrii insuficienei cardiace. De cele
mai multe ori se gsete un nodul de dimensiune mic sau medie n unul din
lobii tiroidieni.
Explorrile de laborator arat creterea de T3 i T4, fixarea iodului
radioactiv este crescut n nodul, dozarea TSH-ului arat valori normale, deci el
este autonom fa de hipofiz. Scintigrama tiroidian este foarte util pentru
stabilirea diagnosticului; ea arat un nodul hiperfixant n timp ce restul glandei
este afixatoare.
Tratament
Singura msur terapeutic eficace este ablaia chirurgical a nodulului
hiperfuncional i a unei lame de parenchim tiroidian normal din jur. nainte de
a decide amploarea interveniei, se va efectua o explorare atent prin palpare a
restului glandei tiroide pentru a exclude existena altor noduli neevideniai pe

13

scintigram; atunci cnd sunt prezeni mai muli noduli tiroidieni se va practica
tiroidectomia.
Pregtirea preoperatorie este asemntoare cu cea din boala Basedow.
O varietate a adenomului toxic tiroidian este gua multinodular toxic,
care prezint aceeai simptomatologie cu adenomul toxic, dar este generat de
mai muli noduli hiperfuncionali. Tratamentul va consta n tiroidectomie.
3.Gua simpl (sau distrofia endemic tireopat)
Ea poate s apar cu caracter endemic i anume n ariile geografice n
care iodul n ap are o concentraie foarte sczut, dar poate s apar la
pubertate spontan sau n cursul sarcinii la femei care nu provin din zone
endemice.
Patogenie
Absena iodului n ap are drept consecin imposibilitatea formrii
tireoglobulinei i mai departe a hormonilor tiroidieni, scderea n snge a
concentraiei hormonilor tiroidieni, are drept consecin stimulare prin
mecanism de feed-back a hipotalamusului, acesta elibereaz thyreotropic
releasing factor (TRF) care la rndul su stimuleaz hipofiza care secret TSH.
Receptorii pentru TSH se gsesc pe membrana tireocitului, sub aciunea TSH
crete activitatea adenilciclazei. Aceasta crete producerea de cAMP i funcia
celulelor tiroidiene dar i creterea lor. Neexistnd iod hormonii tiroidieni nu se
pot sintetiza n schimb glanda va crete n volum. Se discut n literatur i o
anomalie genetic de hormonogenez, care devine evident n condiii de
caren iodat.
Anatomie patologic
Cele dou elemente structurale ale glandei tiroide, foliculul i stroma
interfolicular, sufer modificri variate. Epiteliul folicular sufer o hiperplazie
iar n folicul se

acumuleaz o cantitate variabil de coloid. Hiperplazia

epiteliului folicular duce la gui parenchimatoase difuze, iar atunci cnd n

foliculi se acumuleaz o cantitate mare de coloid, rezult gua coloid.

14

Atunci cnd foliculii se grupeaz n focare multiple realizeaz gua

nodular.
Formele bogat vascularizate realizeaz gua vascular.
Simptomatologie
Se pot diferenia trei forme clinice din punct de vedere endocrinologic:
a)Forma oligosimptomatic cu eutiroidie, fr semne endocrine i
neurologice, dar cu semne fructe clinice i de laborator. Aceast form
beneficiaz de tratament medicamentos.
b)Forme cu manifestri endocrine de hipotiroidie, mai rar asociindu-se
semne de hipertiroidie dup ani de evoluie a bolii.
Hipotiroidia se manifest prin:
-tulburri trofice ale tegumentelor i mucoaselor (facies n lun plin,
edeme, piele papiracee, pr rar i casant, unghii care cresc ncet);
-tulburri ale sistemului nervos: bradicardie, bradipsihie, tulburri de
vorbire, tulburri auditive, tulburri de motricitate;
-tulburri ale celorlalte glande endocrine: hipogonadism, insuficien
suprarenal, tetanie;
-tulburri digestive, de tonus i motilitate;
-tulburri

cardiovasculare:

bradicardie,

modificri

ale

electrocardiogramei.
c)Forma neuropat manifestat prin: cretinism, idioenie, surdomutitate,
blbial.
Din punctul de vedere al volumului i structurii glandei tiroide se pot
diferenia urmtoarele forme clinice:
forma parenchimatoas difuz, de consisten elastic, uniform i se
volum variabil, formele voluminoase determin compresiune pe organele din
jur: disfonie,disfagie, voce bitonal;
forma vascular, de consisten moale, remitent uneori cu caracter
pulsatil;

15

forma nodular, cu unul sau mai muli noduli.

Guile nodulare ridic suspiciunea de malignitate. Puncia cu ac fin mare
acuratee diagnostic de 100%; de aceea guile nodulare au indicaie de
tratament chirurgical.
Diagnosticul diferenial
Orice formaiune dezvoltat n regiunea cervical anterioar, subtiroidian,
care are mobilitate cu micrile de deglutiie i nu se mobilizeaz prin palpare
dect mpreun cu conductul laringo-traheal, are drept apartenen de organ
glanda tiroid.
Diagnosticul diferenial se va face cu abcesele reci, adenopatiile laterocervicale, chisturile branhiale, chisturile dermoide; tiroidita acut, la care se
asociaz

durere i febr, tendin la supuraie, iar din istoric rezult c

simptomatologia este de dat recent i bolnava nu ar fi fost purttoare de gu.

Tiroiditele cronice, preteaz cel mai mai uor la confuzii diagnostice, n
special tiroidita Hashimoto. Dozarea anticorpilor antitiroidieni ne pun pe calea
diagnosticului.
Confuzia care este posibil este cea a unui cancer tiroidian n stadiu
intracapsular, creterea rapid n volum ar fi un argument pentru malignitate,
alturi de adenopatie latero-cervical, atunci cnd exist. De cele mai multe ori
examenul histopatologic certific diagnosticul.
Msuri terapeutice
Cle mai multe gui difuze beneficiaz de tratament medical; el se bazeaz
pe administrarea de iod pe durat lung de timp, sub control periodic efectuat de
ctre endocrinolog.
Tratamentul chirurgical este recomandat n urmtoarele situaii:
gui voluminoase, parenchimatoase sau chistice, care determin
compresiune pe trahee, esofag;
eecuri ale tratamentului medical judicios conduc;

16

gui polinodulare sau uninodulare (care preteaz la confuzia cu

cancerul);
guile mari, care creeaz invaliditi prin volum;
guile cervico-mediastinale (guile cervicale plonjate n mediastin);
guile aberante;
guile care cresc rapid n volum sau produc modificri ale vocii
(suspecte de cancer).
Evaluarea unui nodul tiroidian
n prezena unui nodul localizat n regiunea cervical anterioar,medicul
practician i pune o serie de ntrebri:
-dac nodulul ine de glanda tiroid sau nu;
-dac este benign sau malign;
-dac este simptomatic sau nu.
Pentru un practician versat apartenena de glanda tiroid a unui nodul
poate fi uor de stabilit prin cutarea mobilitii nodulului n timpul deglutiiei;
localizarea median, caracterul perfect sferic al nodulului; ascensionarea lui
atunci cnd bolnavul este invitat s scoat limba sugereaz un chist a canalului
tireoglos. Dimpotriv, localizarea lateral a unui nodul, apropiat marginii
anterioare a sternocleidomastoidianului i de regul apropiat orizontalei dus
prin osul hioid, sugereaz un chist branhial. Istoria natural a acestui nodul este
important pentru diagnostic, momentul apariiei, creterea rapid n volum,
precum i simptomele locale (modificarea vocii, durerea, disfagia) n absena
unor semne de hipertiroidism ar pleda pentru natura malign. Dimpotriv,
creterea lent, absena unor semne locale de compresiune i asocierea
hipertiroidismului sau a hipotiroidismului, ar pleda pentru natura sa benign.
Atunci cnd exist manifestri clinice evidence ale unei suferine
neoplazice ale unui organ intraabdominal sau este vorba de un cancer mamar,
prezena unui nodul tiroidian poate sugera natura lui metastatic.

17

Vrsta pacientului, sexul, locul naterii, istoria familial, un istoric de

expunere la radiaii ale gtului sunt utile pentru a sugera natura malign a
nodulului.Un nodul tiroidian la un tnr care a fost expus la raze X ca suport
terapeutic pentru o afeciune a gtului n copilrie, are toate ansele s fie
cancer. Un nodul tiroidian la o persoan care provine dintr-o familie cu
neoplazie endocrin multipl tip II, are toate ansele ca acel nodul s fie un
cancer medular. Brbatul tnr cu nodul tiroidian mai frecvent are cancer
comparativ cu femeia n vrst purttoare i ea a unui nodul. O persoan cu
nodul tiroidian dintr-o arie geografic endemic pentru gu, are mai multe
anse ca nodulul s fie benign.
Numrul nodulilor tiroidieni, de asemenea pot orienta diagnosticul; astfel
un nodul solitar are mai multe anse de a fi malign comparatiov cu nodulii
tiroidieni multipli, pui n eviden prin palpare.
Pentru diagnostic este util citologia obinut prin puncia cu un ac fin, cu
condiia ca citologul s fie antrenat n citirea unui asemenea frotiu. Rezultatele
furnizate se pot ncadra n variantele: frotiu malign, benign, suspect i frotiu
nespecific. Acurateea diagnosticului prin citologie este de 75%; 5% sunt fals
negative i 20% sunt nespecifice sau inadecvate. Muli autori nu recomand
practicarea punciei biopsie cu ac fin la persoanele care au o istorie a expunerii
gtului la radiaii, ntruct la aceste persoane nodulii sunt adesea multipli i un
rezultat negativ dintr-un nodul nu poate exclude diagnosticul de malignitate
pentru ceilali. La aceste persoane este indicat scintigrafia tiroidian cu I 131,
explorare care poate preciza dac nodulul este unic sau multiplu, dac este
funcional (cald sau fierbinte) sau este nefuncional (rece). Riscul de a fi cancer
o au nodulii solitari i afixatori care n proporie de 20% sunt maligni. Riscul
pentru cancer a nodulilor solitari i afixatori crete la 40% atunci cnd se
asociaz expunerea la raze X n copilrie.

18

Radiografia toracic este util n prezena nodulilor tiroidieni deoarece d

informaii despre eventualele metastaze pulmonare, ct i despre nodul: este
calcificat, realizeaz o compresiune pe trahee.
Ecografia cervical poate diferenia un nodul chistic de un nodul
parenchimatos.
Nodulii solitari, afixatori pe scintigram i parenchimatoi ca structur
dovedii ecografic sunt suspeci de cancer i necesit puncie biopsie cu ac fin i
examenul frotiului.
Indicaiile pentru ndeprtarea chirurgical a unei gui nodulare sunt:
suspiciunea de cancer n primul rnd;
hipertiroidia;
compresiune pe organele vecine;
gua plonjat n torace.
4.Cancerul tiroidian
Frecvena cancerului tiroidian a crescut n ultimele dou decade posibil ca
rezultat a creterii radioactivitii mediului, astfel el reprezint 4-5% din
totalitatea rezeciilor tiroidiene i pn la 2% din bolnavii clinic diagnosticai cu
gu. Se discut nc dac o gu poate s constituie o stare precanceroas; o
serie de autori (Dargent) neag aceast posibilitate.
Ca inciden cancerul tiroidian este mai frecvent ntre 40-60 ani, dar se
poate ntlni i n adolescen.
Etiologie
Cauza cancerului tiroidian este necunoscut, dar se tie sigur c iradierea
regiunii cervicale cu doze joase pn la 2000 Cgy n copilrie, la adolescen
dar i la adult pentru vegetaii nasofaringiene, afeciuni ale pielii, timus, au
crescut incidena tumorilor tiroidiene maligne. Dezvoltarea cancerului difer n
funcie de vrsta pacientului n momentul expunerii; cnd iradierea a fost n
copilrie, intervalul mediu de apariie a cancerului este de 10-12 ani. Dac

19

iradierea regiunii cervicale a fost n adolescen, cancerul se va dezvolta dup

20-25 ani, iar dac iradierea a fost la vrsta adult, intervalul mediu de
dezvoltare a cancerului tiroidian este de 30 ani.
Anatomia patologic
Diagnosticul macroscopic de cancer tiroidian este dificil, cere mult
experien; aspectul difer n funcie de stadiul evolutiv al bolii.
1.Stadiul intracapsular corespunde unui nodul situat frecvent ntr-un
singur lob, de consisten dur, n contrast cu parenchimul normal. Venele de
pe suprafaa lobului sunt dilatate iar pe seciune are o coloraie alb-glbuie sau
brun, omogen ca structur. Rareori nodulul corespunde unei infiltraii difuze,
fr limite precise.
Adenopatia este prezent din acest stadiu de evoluie a bolii. Ea trebuie
cutat pe lanul jugular intern, n grupul intercricotiroidieni supraistmic
(ganglioni delphieni).
2.Stadiul extracapsular este un stadiu local avansat, n care cancerul
ocup lobul sau glanda n totalitate, ader sau invadeaz muchii subtiroidieni,
vena jugular intern, traheea, iar adenopatia adesea face corp comun cu tumora
primar. Metastazele n acest stadiu s-au produs i pe cale hematogen n
schelet: vertebre, craniu, humerus, femus, coaste i stern. Metastaze pot apare
i n plmni i ficat.
Agresivitatea cancerelor tiroidiene este dependent i de structura
histopatologic; astfel ea crete de la adenocarcinomul papilar la carcinomul
nedifereniat.
Tipuri de cancer tiroidian
1.Adenocarcinomul papilar reprezint 85% din cancerele tiroidiene i
apare n special la adultul tnr i la copil. Se prezint ca un nodul solitar n plin
lob tiroidian, care metastazeaz pe cale limfatic; iniial prin limfaticele
intraglandulare i ulterior prin limfaticele subcapsulare i pericapsulare n
ganglionii regionali. Ganglionii sunt palpabili la 20% din aduli. Metastazarea la

20

distan se face n plmni i oase. Poate fi gsit i asocierea cu un cancer

folicular. Evoluia este lent, metastazele apar trziu i chiar n prezena
metastazelor la distan, supravieuirea este de lung durat: 84% la 10 ani, 63%
la 20 ani i 58% la 30 ani.
2.Adenocarcinomul folicular
Reprezint 10% din tumorile maligne ale glandei tiroide i apare mai
trziu cu 1-2 decade comparativ cu forma papilar. Clinic se prezint ca o mas
elastic sau gumat la palpare. Macroscopic poate apare ncapsulat, nodul care
conine coloid. Microscopic de multe ori este greu de difereniat de un adenom
folicular, singura deosebire o constituie

invazia capsular i vascular.

Metastazarea se face pe cale limfatic dar i hematogen n plmni, ficat i

schelet. Metastazele fixeaz intern radioiodul, dup tiroidectomia total. S-a
demonstrat c metastazele osoase pot apare tardiv chiar dup 20 ani de la
rezecia leziunii primare.
Prognosticul este bun, dar cu supravieuiri de mai scurt durat
comparativ cu forma precedent: 57% la 10 ani, 37% la 20 ani i 36% la 30 ani.
3.Carcinomul medular
Reprezint pn la 5% din tumorile maligne ale glandei tiroide; adesea
aceast form de cancerului tiroidian are caracter familial i se asociaz cu
feocromocitom bilateral i hiperparatiroidism tip I (MEN II) sau sindromul
Sipple. El apare la toate vrstele, fr predilecie legat de sex. Cnd apare
sporadic r se prezint ca o leziune solitarMetastazeaz precoce pe cale limfatic, dar metastazarea se poate realiza
i pe cale venoas. Acest tip de cancer produce un hormon, tireocalcitonin,
care poate fi detectat pe cale radioimunologic n stadii timpurii ale tumorii. La
pacienii asimptomatici care provin din familii cu MEN II, acest hormon poate
fi detectat naintea apariiei manifestrilor clinice evidente de malignitate.
Exist dou tipuri de carcinom medular, legat de agresivitatea biologic
dar care nu au corespondent histopatologic particular, astfel exist o form

21

agresiv care are cretere rapid i metastazare precoce i a doua form, cu

cretere lent i de durat, metastazarea fiind tardiv.
Prognosticul este mai puin bun, comparativ cu cancerul papilar i
folicular; astfel pentru stadiul I 50% din pacieni supravieuiesc la 20 ani i doar
10% din cei n stadiul II supravieuiesc la 20 ani.
4.Carcinomul nedifereniat (anaplazic)
Aceast tumor reprezint 3-5% din totalul cancerelor tiroidiene i este
mai frecvent ntlnit ntre 50 i 70 ani, fr a avea predilecie pentru un sex.
Uneori el se dezvolt dintr-un carcinom papilar sau folicular, crete rapid n
volum, mbrcnd aspectul unei mase neregulate, difuze, dup, fix, care rapid
invadeaz traheea i esofagul, metastazeaz precoce pe cale limfatic i
venoas, astfel c obinuit este incurabil la data diagnosticului.
Exist trei tipuri din punct de vedere microscopic:
-cu celule mici;
-cu celule gigante;
-cu celule fusiforme.
Prognosticul este sumbru: 16% din pacieni supravieuiesc la 10 ani.
Multe din supravieuirile de durat pot fi datorate confuziei diagnostice i
anume etichetrii unui limfom non-Hodgkinian drept carcinom cu celule mici.
Tratamentul este complex: chirurgie urmat de terapii adjuvante. Msura
terapeutic de baz este secvena chirurgical. Amploarea interveniei
chirurgicale este tiroidectomia total, pentru cei mai muli chirurgi,indiferent de
tipul histologic, de extensia i agresivitatea biologic a tumorii. Aceast
atitudine rezecionist este explicat de bilateralitatea cancerului papilar n mai
mult de 7% din cazuri (multicentricitatea este prezent n 40% din cazuri).
Disecia ganglionilor gtului va fi efectuat dac ganglionii sunt interesai
de invazie. Atunci cnd invazia ganglionar este masiv i vena jugular intern
este prins n bloc tumoral, format din ganglioni cu capsula spart, se poate
rezeca cu condiia ca pe partea opus s fie indemn.

22

Foarte important este rezultatul histopatologic extemporaneu; dac

leziunea a fost considerat benign i examenul la parafin arat un carcinom
papilar sau folicular, se va recurge la totalizarea tiroidectomiei ntr-unal doilea
timp.
Glandele paratiroide i nervi recureni vor fi identificai n toate
operaiile, dac vascularizaia paratiroidelor restante a fost compromis, se va
recurge la reimplantarea acestora sub teaca muchilor sternocleidomastoidieni.
Cancerele papilare i foliculare beneficiaz de administrarea n
postoperator de I131 cu rol de distrucie a parenchimului tiroidian restant cu
eventuale focare maligne.
Bolnavii cu tiroidectomie total vor necesita administrarea n
postoperator de hormoni tiroidieni pentru tot restul vieii, administrarea va
inhiba secreia de TSH.
La pacienii cu carcinoame medulare n postoperator se va doza
calcitonina seric, nivele ridicate dup tiroidectomie total sugereaz existena
ganglionilor cervical cu metastaze secancionate chirurgical i impun ablaia
acestora. Urmrirea postoperatorie a pacienilor cu cancere difereniate
tiroidiene se va face prin msurarea nivelelor serice ale tiroglobulinei, care
obinuit este crescut la opacienii cu rezidiu tumoral.
Pacienii cu cancere nedifereniate, dup tiroidectomie total vor primi ca
tratament adjuvant radioterapie cu CO90 i chimioterapie cu derivai de
adriamicin.
Pentru cancerele cu evoluie extracapsular, se vor ablaiona monobloc i
muchii subtiroidieni pe ct posibil, lsnd un rezidiu tumoral ct mai redus.
Bibliografie
Tiroidite
1.Hayashi J. et al.: A long-term clinical, immunological and histological

23

follow-up study of patients with goitrous chronic lymphocytic

thyroidistis. J.Clin.Endocrinol.Metab, 1985; 61:1172
2.Katsika S, et al.:Riedels thyroiditis. Br.j.Surg., 1976; 63: 926
3.Wolf P.D.: Thyroiditis. Med.Clin.North.Am., 1985;69: 1035
Hipertiroidii
1.Goldstein R.,Hart I.R.: Follow-up of solitary autonomous thyroid nodules
treated with 131I. N.Engl.J.Med., 1983;309: 1473
2.Hedberg C.W.: An outbreak of thyrotoxicosis caused by the
consumption of bovine thyroid gland in ground beef/ N.Emgl.j.Med.,
1987;
316: 993
3.Hirota J. et al.: Thyroid function and histology in forty-five
patients with hyperthyroid Graves disease in clinical remission more
than ten years after thionamide drug treatment. J.Clin.Endocrinol.Metab.,
1986; 62: 165
4.Lazr C., Diaconescu M.R.:Hipertiroidiile. Ed.Junimea, 1980
5.Melliere D.,Etienne G., Becquemin J.P.: Operation for
hyperthyroidism. Am.J.Surg., 1988; 155: 395
6.Sridama V. et al.: Long-term follow-up study of compensated
low-dose 131I therapy for Graves disease. N.Engl.J.Med., 1984; 311: 426
Noduli tiroidieni
1.Boey J. et al.: False-negative errors in fine-needle aspiration biopsy
of dominant thyroid nodules. A prospective follow-up study. World
J.Surg., 1986; 10: 623
2.Gharib H.: Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid. Ann.Intern.Med.,
1984; 101: 25
3.Morita T. et al.: Changes in serum thyroid hormone, thyrotropin and
thyroglobulin concentration during thyroxine therapy in patients with
solitary thyroid nodules. J.Clin.Endocrinol.Metab.,1989; 69: 227

24

Tumori benigne ale tiroidei

1.Clark O.H.: thyroid nodules and thyroid cancer. In: Endocrine surgery
of the thyroid and parathyroid glands. Clark O.H.(editor), Mosby,
1985:56
2.Donohue J.H. et al.:Do the prognoses of papillary and follicular
thyroid carcinomas differ? Am.J.Surg., 1984; 148: 168
3.Gautvik K.M. et al.: Early liver metastases in patients with medullary
carcinoma of the thyroid gland. Cancer, 1989; 63: 175
4.Greenspan F.S. :Tumor markers in thyroid cancer. In: Thyroid tumors.
Roeher H.D., Clark O.H.(editors(, Karker, Basel, 1988: 54
5.Nel C.J.C. et al.: Anaplastic carcinoma of the thyroid. A clinicopathologic
study of 82 cases. Mayo Clin.Proc., 1985; 60: 51
6.Saad M.F. et al.: The prognostic value of calcitonin immunostaining in
medullary carcinoma of the thuroid. J.Clin. Endocrinol.Metab., 1984; 59:
850
7.Schlumberger M. et al.: Long-term results of treatment of 283 patients
with lung and born metastases from differentiated thyroid carcinoma.
J.Clin.Endocrinol.Metab., 1986; 63: 960
8.Sizemore G.W.et al.: Medullary carcinoma of the thyroid gland and
the multiple endocrine neoplasia type 2 syndrome. In: Surgery of the
thyroid and parathyroid glands. Kaplan E.(editor). Churchill Livingstone,
1983: 75
9.Weber C.A., Clark O.H.: Surgery for thyroid disease. Med.Clin.North Am.,
1985; 69: 1097