Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Etiologie
Clasificarea peritonitelor acute difuze n primitive i secundare este esenial pentru
nelegerea etiopatogenic a procesului patologic abdominal.
I. Peritonitele primitive apar la sugar i copilul mic, fiind ntlnite ns i la adult, n
special la cei cu ascit. Cauzele obinuite ale peritonitelor acute difuze primitive sunt:
a) nsmnarea seroasei peritoneale pe cale hematogen dintr-un focar septic situat
extraabdominal: abces amigdalian, otomastoidit supurat, bronhopneumonie etc.;
b) evoluia ascendent a unei infecii genitale la sexul feminin;
c) propagarea spre cavitatea peritoneal a unei infecii ombilicale la nou-nscut;
d) translocaia bacterian la pacienii cirotici cu ascit;
e) apare frecvent la copiii cu sindrom nefrotic i lupus eritematos sistemic.
Peritonitele primitive sunt, cel puin iniial, unimicrobiene (E. coli, streptococ hemolitic,
pneumococ, gonococ etc.).
Antibioticoterapia a fcut ca frecvena lor s scad mult.
II. Peritonitele secundare reprezint complicaii ale unor procese patologice
abdominale, care realizeaz o contaminare masiv i continu a peritoneului, elemente
eseniale pentru apariia i evoluia bolii.
Dup modul de inoculare a cavitii peritoneale deosebim:
1. Peritonite acute secundare prin propagare orice inflamaie acut septic a unui
viscer aflat n cavitatea abdominal se poate extinde la seroasa peritoneal, prin
continuitate sau pe cale limfatic.
2. Peritonite acute secundare prin perforaie:
a. Procesele patologice, care realizeaz contaminarea septic a cavitii
peritoneale:
-
Celule int
Simptomatologie clinic
n grupa mediatorilor chimici sunt cuprinse molecule foarte diferite structural i ca
aciune biologic:
-
Diagnostic
Diagnosticul clinic
Durerea este cel mai constant i important semn ntlnit n peritonite. Trebuie analizate
modalitatea de debut (brusc sau nu), sediul durerii (localizarea iniial i/ sau
difuziunea), evoluia, iradierea, paroxismele, toate acestea fiind elemente importante n
orientarea diagnosticului etiologic al peritonitei.
Durerea aprut brusc i de intensitate foarte mare (,,ca un fulger pe cerul senin dup
H. Mondor) este caracteristic perforaiei digestive. La nceput localizat, ea are tendina
s difuzeze cuprinznd treptat toat suprafaa abdomenului. Durerea poate fi continu i
stabil sau poate evolua cu exacerbri paroxistice.
Vrsturile apar frecvent, mai ales la debutul afeciunii, fiind la nceput alimentare,
biliare, iar apoi poracee. Atunci cnd sunt abundente i repetate, vrsturile agraveaz
tulburrile hidroelectrolitice care apar n peritonite.
Ileusul dinamic reflex este caracteristic perioadei de debut a peritonitei. Ulterior,
oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze poate fi expresia unei ocluzii mecanice,
prin bride i/ sau aglutinare de anse. Mai rar peritonita acut difuz evolueaz cu diaree.
Sughiul, generat de iritaia peritoneului diafragmatic, este considerat un semn tardiv
i grav.
Faciesul peritoneal (hipocratic) este caracteristic bolnavului cu o suferin peritonitic
grav i neglijat: tent teroas a tegumentelor, subierea aripilor nasului, ochi nfundai
n orbite i strlucitori, buze arse, limba uscat i depapilat.
Starea general a bolnavului se modific rapid, n cteva ore pacientul devine
nelinitit, anxios, agitat.
Dispneea (tahipneea) i respiraia superficial de tip costal superior sunt caracteristice
tabloului clinic din peritonitele acute difuze.
De obicei exist o ascensiune termic, dar sunt i bolnavi care evolueaz fr febr.
Tensiunea arterial are tendina la scdere n cteva ore de la debutul afeciunii, iar n
lipsa unei terapii adecvate se instaleaz rapid un colaps circulator. Tahicardia este
obinuit semnalat.
Explorarea paraclinic
Poate furniza date n plus, att pentru diagnostic, ct i elemente ce permit stabilirea
stadiului evolutiv al bolii.
Hemograma pune n eviden de obicei o hemoconcentraie, explicabil prin
dezechilibrarea homeostatic produs de boal i frecvent o leucocitoz cu devierea spre
stnga a formulei leucociatre. Numrul normal de leucocite sau chiar leucopenia nu
exclud ns diagnosticul de peritonit acut difuz.
Ureea sanguin, ionograma seric i urinar, examenul sedimentului urinar sunt
examene utile n conducerea terapiei intensive de corectare a perturbrilor fiziopatologice
produse de boal i n urmrirea evoluiei bolnavului.
Ecografia, tomografia computerizat i examenul RMN abdominal sunt investigaii
extrem de utile uneori n diagnosticul sindromului acut peritoneal.
hemoperitoneul de diferite cauze, pot evolua clinic asemntor unei peritonite acute
difuze.
Semnele clinice particulare i caracteristicile fiecrei afeciuni, condiiile etiologice n
care debuteaz suferina clinic, explorrile clinice i paraclinice permit de obicei un
diagnostic corect i complet.
Ori de cte ori o simptomatologie clinic de peritonit nu este clar sau exist cel mai
mic dubiu, este recomandat intervenia chirurgical (laparoscopie diagnostic,
minilaparotomie de diagnostic), care va urmri n primul rnd elucidarea diagnosticului.
Tratament
Tratamentul peritonitelor acute difuze este n primul rnd chirurgical. Intervenia
chirurgical n aceste cazuri reprezint o necesitate absolut. Cu ct se intervine mai
precoce, cu att rezultatele postoperatorii sunt mai bune, complicaiile mai rare i mai
puin grave.
ngrijiri preoperatorii
1. Tratamentul intensiv al ocului peritoneal trebuie nceput la primul contact cu
pacientul i el va trebui continuat intra- i postoperator. Montarea unui cateter intravenos
n sistemul cav superior, care va permite uor msurarea P.V.C. este obligatorie. Se vor
perfuza n ritm rapid fluidele necesare (ser Ringer, ser fiziologic, soluie glucozat 5 10
%) pentru a combate hipovolemia secundar ocului peritoneal. Parametrii clinici
hemodinamici (TA, alura ventricular) i diureza sunt elemente majore n orientarea
rspunsului la terapia intensiv i normalizarea lor permite fixarea momentului operator.
Se va recurge i la snge atunci cnd pacientul este anemic sau are sngerare
concomitent. n cazurile care prezint manifestri toxico-septice grave este de avut n
vedere oportunitatea unei ventilaii mecanice cu volume crescute de oxigen,
monitorizarea cardiac permanent, cu terapie cardiotonic adecvat fiecrui caz.
Administrarea de potasiu se va face n raport cu rspunsul renal la terapia intensiv de
reechilibrare volemic (diurez peste 500 ml/ 24 h).
2. Antibioticoterapia n peritonitele acute difuze reprezint un mijloc terapeutic
important i fundamental. Ea va urmri s asigure o eficien ct mai bun asupra unei
game largi de germeni. Acest principiu terapeutic poate influena ntreaga evoluie
ulterioar a afeciunii.
Obiectivele antibioticoterapiei sunt:
reducerea inoculului bacterian inainte i dup intervenia chirurgical;
diminuarea cantitii i gravitii bacteriemiei postoperatorii;
limitarea extensiei infeciei i a recidivelor.
Antibioticoterapia trebuie nceput imediat ce diagnosticul de peritonit acut difuz a
fost stabilit. Ea are un caracter empiric, dar joac un rol esenial n evoluia
postoperatorie a bolii.
Eficiena antibioticoterapiei este influenat de tratamentul chirurgical, care trebuie s
rezolve focarul infecios i s realizeze toaletea peritoneal complex.
Exist cteva criterii eseniale n orientarea antibioticoterapiei n peritonitele acute
difuze:
Infecia este aproape ntotdeauna mixt (cu germeni aerobi i anaerobi).
Inoculul bacterian variaz n raport cu localizarea sursei de contaminare
continu.
Astfel, deosebim:
a) Peritonite acute difuze prin perforaie digestiv n etajul supramezocolilc.
Flora predominant e reprezentat de:
E. coli
Streptococ
Stafilococ
n bil pot apare i germeni anaerobi gram pozitivi:
Peptococcus
Streptopeptococcus
b) Peritonite acute difuze prin perforaie digestiv n etajul submezocolic, n care flora
patogen este mult mai divers i reprezentat de:
Pluriterapie
Cefoperazon + sulbactam
Ampicilin + sulbactam
Ticarcilin + clavulanat
Antianaerobi + aminoglicozid
Carbapenemi:
Ertapenem
Meropenem
Imipenem + cilastatin
Piperacilin + tazobactam
de corectare a defectului parietal. Este o metod care are indicaii particulare i la care nu
trebuie recurs de principiu.
O alt alteranativ o reprezint reexplorarea chirurgical a abdomenului la intervale de
1 3 zile (reintervenii programate), pentru a face toaleta i drenajul tuturor spaiilor
cavitii peritoneale. Temporar plaga poate fi nchis cu fire de srm sau poate fi
acoperit cu o foaie de Marlex (polipropilen). Aceste metode sunt recomandate n
peritonitele hiperseptice, tardiv operate, neglijate, cnd starea general a bolnavului este
profund alterat i cnd starea septic a determinat o insuficien multipl de organe.
Plasarea corect intraoperator a unei sonde gastrice de aspiraie este un gest foarte
important. Aspiraia gastric continu va duce la combaterea distensiei abdominale, la
decompresia peretelui n zona inciziei, la posibilitatea unor micri ample diafragmatice
cu rol benefic n asigurarea unei ventilaii bune.
La vrstnici, la pacienii cu insuficien respiratorie cronic, atunci cnd bnuim c va
fi nevoie de o decompresie gastric ndelungat trebuie avut n vedere oportunitetea
unei gastrostomii minime de drenaj.
Tratamentul postoperator
Tratamentul postoperator de reechilibrare intensiv funcional, metabolic i
nutriional este extrem de important. Ventilaia mecanic, nutriia parenteral,
transfuziile, hemodializa sunt metode curente la care trebuie recurs postoperator pentru
a salva aceti bolnavi. Antibioticoterapia va continua circa 10 14 zile postoperator.
Evoluia favorabil sub tratament se traduce prin ameliorarea strii generale,
reducerea i apoi dispariia febrei, o diurez normal, dispariia ileusului cu reluarea
tranzitului i a toleranei digestive.
Monitorizarea clinic i paraclinic n aceast perioad este extrem de important. Pot
surveni o multitudine de complicaii generale i locale legate de evoluia strii septice.
Formarea unor abcese reziduale postoperatorii, ocluzia mecanic, fistulele digestive,
starea toxico-septic nsoit de insuficien multipl de organe (aparat respirator, renal,
ficat, sistem imunitar) sunt doar cteva dintre cele mai frecvente i mai de temut
complicaii care pot surveni dup o operaie pentru peritonit acut difuz.
Trebuie reinut c instalarea unei stri toxico-septice postoperator, n ciuda unei terapii
corecte i a unei antibioticoterapii intite, nseamn constituirea unui nou focar septic
intraperitoneal, care nu poate fi rezolvat dect chirurgical. n aceste cazuri trebuie
reintervenit prompt, pentru a putea stpni starea septic.
Cu toate progresele fcute n cunoaterea fiziopatologic i cu toate eforturile
terapeutice bazate pe aceste cunotine eseniale de evoluie a procesului patologic,
mortalitatea se menine la cote importante .
Prognosticul rmne rezervat mai ales la vrstnici, la pacienii cu reactivitate precar,
cu tare imunitare. El este n raport cu procesul etiologic primar care a generat peritonita
i este direct legat de factorul timp (intervalul scurs de la debutul peritonitei, momentul
diagnosticului i al instituirii terapiei).
Patogenie
Procesul de formare al peritonitelor localizate este realizat prin exudarea n exces a
plasmei i fibrinei. Celulele mezoteliale peritoneale reacioneaz la agresiunea septic
Abcesele subfrenice
Abcesul subfrenic este o colecie purulent localizat sub diafragm i n contact cu
acesta. Sub aceast denumire sunt de obicei nglobate toate supuraiile din etajul
supramezocolic, cuprinse deci ntre diafragm i colonul i mezocolonul transvers.
Sunt astfel descrise:
1. loja interhepatofrenic dreapt, cuprins ntre diafragm, faa convex a ficatului,
grilajul costal i ligamentul falciform. Este sediul cel mai frecvent al abceselor subfrenice;
2. loja interhepatofrenic stng, n stnga ligamentului falciform, este rar sediul
supuraiilor subfrenice;
3. loja perisplenic este sediul abceselor subfrenice stngi;
4. loja dorsal (bursa omental);
5. loja ventral (subhepatic).
Indiferent unde sunt localizate abcesele subfrenice, ele au un perete format din repliuri
peritoneale infiltrate, ngroate, viscere i aderene. n interior peretele este anfractuos,
acoperit de resturi mucofibrinoase, puroi i esuturi necrozate. Coninutul este purulent,
vscos sau fluid, uneori cu gaze, care provin din perforaia unui viscer cavitar, din bronhii
sau din fermentaia anaerob.
Abcesele subfrenice se ntlnesc mai ales la adult i mai ales la sexul masculin.
Cauzele etiologice ale abceselor subfrenice sunt multiple:
a) ulcerul duodenal sau gastric perforat reprezint cauza etiologic cam ntr-o treime
din abcesele subfrenice;
b) apendicita acut poate genera un abces subfrenic prin propagarea direct
(apendice ectopic), prin diseminarea pe cale limfatic, prin scurgerea lichidului septic
peritoneal de-a lungul spaiului parietocolic drept, prin microembolii septice;
c) afeciuni hepatobiliare: abcese hepatice primitive sau secundare, infecii ale cilor
biliare;
d) interveniile chirurgicale fistulele digestive postoperatorii, pancreatita acut
postoperatorie, infectarea lojei splenice dup splenectomie;
e) cauze rare traumatismele penetrante, septicopioemiile, afeciunile septice
pleurale, TBC pleural, osos, hepatic etc.
Tabloul clinic al abceselor subfrenice se caracterizeaz prin semne generale, ce
sugereaz evoluia unei supuraii profunde: febr de tip septic, frisoane repetate,
transpiraii profuze, astenie, anorexie, facies teros, limb sabural, oligurie, uneori diaree,
leucocitoz cu neutrofilie.
Abcesul interhepatofrenic drept se manifest clinic prin dureri la baza hemitoracelui
drept, dispnee, amplitudine redus a excursiilor respiratorii, sughi, uneori dureri pe
traiectul nervului frenic.
Localizarea lateral stng a peritonitelor localizate este ntlnit mai ales n procesele
patologice sigmoidiene (diverticulit, neoplasm).
Peritonitele de origine genital uneori se nchisteaz i evolueaz abdominal, depind
limitele pelvisului, realiznd o colecie submezocolic.