Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Foaia de observaie
Pacienta Rudnichi Liubovi Gavril.
Diagnostic clinic- Hepatita viral D acut, forma moderat. Hemangiom
hepatic SVII. Tiroidita autoimuna.
Studenta curator
Grupa nr. anul VI a facultaii Medicin General.
Chiinu 2014
I.
Date de paaport ale pacientei
Numele i prenumele: Rudnichi Liubovi Gavril
Vrsta: 56 ani
Locul de trai: r. Anenii Noi, s. Rocani
Starea social: cstorit
Profesia: asistenta medical SR Anenii Noi
Data internrii: 19.07.14
Data externarii: 10.09.14
Trimis de: Medicul de familie SR Anenii Noi
Diagnostic:
De ndreptare: Hepatit cronic B.
La internare: Hepatit cronic B.
Clinic : Hepatita viral D acut, forma moderat. Hemangiom hepatic SVII.
Tiroidita autoimuna.
II.
Date subiective:
1. Acuzele
Sdr. asteno-vegetativ
Astenie, fatigabilitate, cefalee, subfebrilitate (37,30C)
Sdr. digestiv
Icter intens, scleral si tegumentar, pierderea poftei de mincare, meteorism, greata,
vome periodice, alimentare.
Manifestari extradigestive
Artralgii .
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)
Se considera bolnava de pe 9.07.14 cind pentru prima data a aparut astenie fizica mai
accentuata la efort fizic, apoi si in repaos. Treptat au aparut pierderea poftei de mincare,
greata si jena in hipocondru drept. Pe data de 16.07.14 a aparut urina hipercroma. S-a
adresat la medicul de familie, de unde a primit trimitere la SCBI ,,T.Ciorb pertru
diagnostic i tratament.
3. Date epidemiologice: este diagnosticata cu Hepatita ronica B din anul 1990. A primit
tratament de dezintoxicare (perfuzii) pentru Hepatita cronica B, la SCR pe perioada
8.05.14-20.05.14. A avut vizita la stomatolog cu 3 luni n urm. Nu a fost donator i nici
recipient de snge. Acupunctura, tatuaje, intervenii chirurgicale, contacte sexuale
neprotejate cu multipli parteneri - neag.
1.Aparatul respirator:
Inspecia
2
Tipul respiraiei respiraia este de tip mixt, ritmic; ambele hemitorace participa
uniform n actul de respiraie
Numrul de respiraii este 18/min;
Cutia toracic este simetric. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se
determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri,
bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
Palpaia
Cutia toracic elastic, rezistena pstrat. Locuri dureroase nu se determin.
Vibraiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Percuia
Percuia comparativ percutor sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace;
Percuia topografic :
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie
Dreapta
Stnga
3 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
4 cm
Dreapta
Stnga
Spaiul intercostal 5
coasta 6
coasta 7
coasta 8
coasta 9
coasta 10
La nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
4 cm
coasta 7
coasta 8
coasta 9
coasta 10
La nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
4 cm
Auscultaia plmnilor :
Auscultativ se determin murmur vezicular , zgomote supraadugate nu se determin.
Raluri nu sunt.
Bronhofonie se auscult uniform pe arii simetrice pulmonare.
2. Sistemul cardiovascular:
Acuze: nu prezint.
3
Inspecia
Pulsaia patologic a arterelor carotide, puls venos negativ nu se determin;
Pulsaia n regiunea inimii i epigastrului negativ;
Inspecia venelor:
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele
inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n
volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Palpaia
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal V pe stnga, cu 1,5cm medial de
linia medio-clavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Pulsul pe artera radial: frecvena 72b/min, ritmic, plin, rezisten moderat.
Percuia
Limitele matitii relative a inimii:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Cu 0,5cm lateral de linia sternal
Cu 1 cm medial de linia
dreapt n spaiul intercostal 4
Medioclavicular stng n spaiul
intercostal 5
Superioar
Spaiul intercostal 2
Superioar
Sp. Intercostal 3
Auscultaia
La auscultaia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA 120/80 mmHg.
FCC 72b/min.
3. Sistemul digestiv:
Acuze: senzatie de greutate in hipocondriul drept, balonare abdomenului, dureri n
hipocondrul drept.
Inspecia
Limba este moderat umed, sabural, fisuri, ulceraii nu se observ,dintii : maselele
de pe embele arcade lipsesc.
Abdomenul are o form obinuit ,simetric, nu proemin, particip n actul de
respiraie sincron cu toracele.
Prezena ascitei sau a lichidului liber peritoneal nu se determin.
Pe peretele anterior al abdomenului nu se determin dilatarea venelor superficiale.
4
Palparea
Palparea superficial : La palpaia superficial abdomenul este moale, sensibil n hipocondrul
drept. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg negativ.
Palparea profund : dup Obrazov Strajesco colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:
Peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;
Auscultativ frotaie peritoneal nu se determin. Deasupra ficatului i splinei frotaie
nu se auscult.
Ficatul:
Inspecia: Modificri la inspecie din partea ficatului nu se determin.
Palpaia: Ficatul marit in dimensiuni+3cm.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: pe linia medioclaviculara 12 cm; pe linia
mediana anterioara 10 cm; pe rebordul costal 8 cm.
Vezica biliara
Vezicula biliar nu se palpeaz
Splina: la rebord.
Pancreasul : nu se palpeaz
4. Sistemul urinar
Inspecia
Edemele periorbitale nu se observa
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea i edeme nu se observ;
Palpaia
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;
Micii libere , indolore.
Percuia:
Simptomul Jordani: bilateral este negativ;
Auscultaia:
Auscultativ pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se
determin.
5
5. Sistemul endocrin
Inspecia esutul celuloadipos este dezvoltat satisfactor. Semne de acromegalie, fa n
lun plin - lipsesc. Exoftalmia nu e prezent. Simptomele Groefe, Mebius, Stelewag negative.
Nu se depisteaz prezena vergeturilor, hiperpigmentaii sau depigmentaii.
Palparea: palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia: deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
V.
Diagnostic prezumtiv:
innd cont c:
La momentul internrii bolnavul a avut urmatoare acuze:
Sdr. asteno-vegetativ
Astenie, fatigabilitate, cefalee, subfebrilitate (37,30C)
Sdr. digestiv
Icter intens, scleral si tegumentar, pierderea poftei de mincare, meteorism, greata,
vome periodice, alimentare.
Manifestari extradigestive
Artralgii .
Datele anamnesticului bolii
Se considera bolnava de pe 9.07.14 cind pentru prima data a aparut astenie fizica mai
accentuata la efort fizic, apoi si in repaos. Treptat au aparut pierderea poftei de mincare,
greata si jena in hipocondru drept. Pe data de 16.07.14 a aparut urina hipercroma.
Datele epidemiologice
Este diagnosticata cu Hepatita ronica B din anul 1990. A primit tratament de dezintoxicare
(perfuzii) pentru Hepatita cronica B, la SCR pe perioada 8.05.14-20.05.14. A avut vizita la
stomatolog cu 3 luni n urm. Nu a fost donator i nici recipient de snge. Acupunctura,
tatuaje, intervenii chirurgicale, contacte sexuale neprotejate cu multipli parteneri - neag.
Datele obiective : Ficatul marit n dimensiuni+3cm. Sensibil a palpare.
Putem suspecta la pacienta data diagnosticul prezumptiv: Hepatita cronica B, suprainfectie D.
VI.
5-21
<3,4
0-49
0-46
100-290
5-42
35-55
80-100
Pozitiv 3,259/0,076
Pozitiv 0,784/0,277
Negativ
100ml
galbena
1008
acida
tulbure
0.064
2-3
4-6
1-2
0
++
norma
galbena-deschisa
1008-1026
ph 4,5-7
transparenta
absente sau unice
0-5 c/v
AST
113,1 5-46 U/l
GGTP
598,6
9-64 U/l
FA
288,3
40-150 U/l
Bilirub. Tot
38,5
3,4-20,5 umol/l
Concluzie: sdr citolitic, colestatic.
7. Examinarea prin RMN a abdomenului 16.05.14
Concluzie: Hemangiom la nivelul SVII ficatului. Chisturi renale unice. Semne de colecistita
acalculoasa. Semne de hipertenzie biliara nu se determina. In dinamica de pe data de
07.09.13-fara schimbari semnificative.
8. USG glandei tiroide 14.05.14
Concluzie:noduli multipli ai glandei tiroide, suspectie la tiroidita autoimuna.
9. Hormonii tiroidieni 13.05.14
norma
TT3
1,4
0,9-2,4 nmol/l
TT4
84,9
62,6-150,8 nmol/l
Anti-TPO 237,47
0-5 IU/ml
TSH
1,1
0,17-4,05
VIII.
Diagnosticul diferenial
Hepatosplenomeg
alie
sindrom
algic
icter
eruptii
prurit
Sindrom
hemoragic
Apare in perioada
icterica,sensibil la
palpare
Se maresc la a23 zi de
boala,dureroase
la palpare
artralgii
mialgii
Mialgii,mai
pronuntate la
nivel de
gastrocnemieni
De la 8 zi timp 20-30 de Se constata rar
La a2-4 zi,se
zile, de intensitate
intensifica in
medie
peioada de stare
lipsesc
Maculo-papuloase Hemoragice,roz
eolopapuloase,macul
o-papuloasa
n perioada icterica
Nu se depisteaza
n perioada
icterica
Apare in forme
Doar la complicatii Apare la 7-10
grave,fulminante
zi:petesii,hemor
agii
subconjunctivale
, gingivale,
epistaxis
Sporita de zeci de ori
Usor sporite
Sporeste
neinsemnat la a
10-15zi
Pozitiv
Negativ
Negativ
Activitatea
transamina
zelor
Marcheri
virali(Anti
HDV)
Hemogram Poate evidentia
a
leucopenie,cu
limfopenie,foarte rar
anemie aplastica
Afectare
renala
Rar ntlnit
Marite in primele
2-3 zile,indolore la
palpare
Leucocitoza(10000
0- 200000 l/mm3
in a doua si a3-a
saptamina a
bolii)neutropenia
relativa,in singele
periferic celule
albastre
n 6% cu
albuminurie si
hematurie
persistenta
Apare in
perioada
icterica,sensibi
l la palpare
La 3-4-10zi de
boal
Lipsesc
n per. icteric
Nu apare
Sporita de zeci
de ori
Negativ
Anemie,
trombocitopenie,
leucocitoza,
neutrofilie,
linfopenie,eozin
ofilie, VSH
crescut
Poate evidentia
leucopenie,cu
limfopenie,foa
rte rar anemie
aplastica
Apare la a7-a
10-a zila
momentul
scaderii
temperaturii,
apar hematii
Rar ntlnit
10
Imunitate
proaspete umbre
eritrocitare,
leucocitesporire
a ureei si
creatininei
Durabil
Antigen HBs
Pozitiv 3,259/0,076
Pozitiv 0,784/0,277
Negativ
X.TRATAMENTUL
Se propune urmtorul plan de tratament :
TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
1 Regimul 2 (repaos la pat 11-15 zile apoi partial)
2 Dieta 5 (excluderea grasimilor de origine animaliera, alimente prajite, puternic
condimentate, alcool, ape gazate).
Se recomanda: Ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe n volum de 2-3
litri pe zi.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
1.Antiviral: Pacovirina cte un comprimat de 2 ori pe zi nainte de mese 15-30 de zile;
2.Detoxifirea : Perfuzii intravenoase:
Glucoz 5%, sol. Clorur de sodiu 0,9%, vit. C 10%, sol. Ringer lactat, Dextran, Hepasol,
volumul de lichide n 24 de ore va fi egal cu 30-50 ml/kg.
3.Hepatoprotectoare : Inosin intravenos lent, iniial 10 ml i la tolerana bun, se crete pn la
20 ml de 1-2 ori/zi, timp de 10-15 zile, apoi per os600-800 mg n 3-4 prize pn la 1 lun
Silimarin 140 mg x 2 prize, dimineaa i seara dup mese.
4.Coleretice : Choliver 1 comprimat de 3 ori/zi pn la mese.
5.Spasmolitice : Papaverina 100 mg x 3ori/zi
12
XI.Pronosticul bolii.
Pronosticul pentru viaa i capacitatea de munca profesional este relativ favorabil.
XII.Zilnic
4 .09.14 Starea general de gravitate medie. Acuz senzaii de greutate n hipocondrul drept,
inapetenta, fatigabilitate . Obiectiv: tegumentele subicterice, T-36,7C. Limba saburata, umeda.
Respiraia liber, mixta, FR -18 /min, murmur vezicular. Zgomotele cardiace clare, ritmice,
FCC-72/min, TA-120/80mm.col.Hg. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza.Abdomenul la
palpare moale, indolor, ficatul sub arcul costal cu 3 cm, splina la rebord. Scaunul oformat.
Mictiile libere, indolore. Giordano negativ bilateral. Continua tratamentul n staionar.
8.09.14 Starea generala se amelioreaza, tratamentul infuzional suporta satisfacator. Obiectiv
tegumentele roz-pale. t-36,8C, Ps-68 b/min, TA-130/80mm.col. Hg, FR-17/min. In plaminimurmur vezicular, raluri absente. Zgomotele cardiace ritmice, clare. Abdomenul moale,indolor
ficatul depaseste rebordul costal drept cu 3 cm. Actele fiziologice in norma.
XIII. EPICRIZA
Pacienta Rudnichi Liubovi Gavril ( 56 ani), r. Anenii Noi, s. Rocani a fost internata in stationar
pe data de 19.07.14 pina 10.09.14 in SCBI T.Ciorb cu diagnostic de trimitere Hepatit
cronic B..
Pacienta a fost examinata clinic i paraclinic i s-a stabilit diagnosticul clinic de : Hepatita
viral D acut, forma moderat. Hemangiom hepatic SVII. Tiroidita autoimuna.
n staionar pacienta a urmat tratamentul:
1. Msuri generale
-dieta 5
-Regim II
13
2. Tratament medicamentos:
3. NaCl 0,9%-500,0+vit. C 10%-5,0+sol. Hartman 500,0
4. NaCl 0,9% 500,0+vit. C 10%-5,0+sol. Hartman 500,0+MgSO4 25%-10,0+sol. Hemodez
200,0+sol. Calciu gluconat 10%-5,0
5. NaCl 0,9%-500,0+vit. C 10%-5,0+sol. Hartman 500+ sol. Riboxina 2%-5,0
6. NaCl 0,9%-500,0+MgSO4 25%-10,0+sol. Heptral 5,0
7. Choliver 2 tab x 3ori/zi
8. Pangrol 1caps x 3ori/zi
9. Aevit 2 past x 2ori/zi
10.
Spazmomen 1 caps x 2ori.
La externare se recomanda :
1. De a continua tratamentul cu: Choliver 2 tab x 3ori/zi, Pangrol 1caps x 3ori/zi, Aevit 2
past x 2ori/zit imp de o luna.
2. Respectarea regimului dietetic (Pevzner 5) i regimului fizic.
3. Evidena la medic de familie cu efectuarea analizei biochimice.
4. Consultatia endocrinologului.
5. Consultatia chirurgului.
La externare starea pacientei este stabil, satisfctoare.
14