Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ABDOMENULUI ACUT
Dr. Daniel COCHIOR
Professor of Surgery
Principal Investigator I ,
MD (habil.), PhD
ABDOMENUL ACUT
ABDOMENUL ACUT
ABDOMENUL ACUT
ABDOMENUL ACUT
POST-TRAUMATIC
Noiuni introductive
Leziunile traumatice ale abdomenului
reprezint un vast i complex capitol de
patologie
40% efectul nociv al agentului vulnerant rmne
cantonat exclusiv parietal
20% din cazuri este necesar intervenia
chirurgical
Noiuni introductive
Noiuni introductive
plgi
soluie de continuitate la nivel tegumentar
Contuzi
i
Limitate la peretele
abdominal
Revrsat sero-hematic
subcutanat Morel-Lavalle
Hematomul properitoneal
Mecanism:
1.lovire direct simpl
2.strivire
3.lovire indirect
(contralovitur)
4.lovire prin efect exploziv
5.loviri combinate
de gravitate (determin
leziuni viscerale suplimentare de
organe cavitare sau
parenchimatoase)
false contracturi abdominale,
pareze gastrointestinale, atonie
vezical,
diminuarea micrilor
respiratorii
Contuzi
i
Cu leziuni viscerale
Mecanism:
I. organe parenchimatoase
1.strivire (pancreas, rinichi)
2.mecanism direct (ficat, splin)
3.mecanism indirect
(dezinserii de pediculi vasculari,
leziuni prin fragmente osoase, sdr.
de compartiment intra-abdominal,
strivire pe diafragm - acceleraie,
deceleraie)
II. organe viscerale
1.strivirea
(unghi Treitz pe coloana
vertebral)
2.explozia (stomac, vezic)
3.mecanism indirect
(dezinserie mezouri, pediculi
vasculari acceleraie,
deceleraie)
Sindrom de hemoragie
intern
(intra/retroperitoneal)
Sindrom peritoneal
Sindrom mixt
(perforaie+hemoragie)
Forme clinice tardive:
1.hemoperitoneu n 2 sau 3
timpi
(splin, ficat,
rinichi)
2.peritonit n 2 timpi
(translocaie bacterian,
eliminare
de escar parietal - intestin,
duoden, colon, necroz tardiv
de
ans - dezinserie de mezouri)
3.ocluzie intestinal
4.pancreatit acut
posttraumatic
5.peritonite localizate
Plgi
Etiopatogeni
e:
-arm alb
-arm de foc
-alte corpuri
tioase
-corpuri dure
n micare
(nafara
proiectilelor)
Penetrante
(comunicare peritoneal
cu exteriorul)
FACTOR SEPTIC
EXOGEN !
SIMPLE
(fr interesare
visceral)
CU LEZIUNI VISCERALE
-uni sau pluriviscerale
-interesare organe cavitare
sau
parenchimatoase
-perforante/neperforante
CU LEZIUNI COMPLEXE
(interesare zone anatomice
vecine
torace,
pelvis)
Nepenetrante
SIMPLE
(fr interesare visceral)
Clasificare practic:
Traumatismele abdominale:
Penetrante
Mecanism:
Perforante
Organe cavitare
Organe parenchimatoase
Neperforante
Arm de foc
Arm alb
Alte corpuri tioase
Nepenetrante
Mecanism:
Complexe
(politraumatisme)
Compresiune
Strivire
Accelerare/decelerare
37 %
Intestin subire 26 %
Stomac
19 %
Colon
14 %
Omentum
Rinichi
Duoden
10 %
3-5 %
3-5 %
Splin
Pancreas
Diafragma
7%
3-5 %
3-5 %
26 %
Intestin
subire
16 %
Ficat
Diafragma
Pancreas
15 %
1-3 %
1-3 %
Contuzii
Splin
Rinichi
24 %
Perete abdominal 1-3 %
Mezenter
1-3 %
Abordare multidisciplinar
(politraumatisme)
Evaluarea iniial trebuie s includ:
A: ci respiratorii libere
B: respiraie spontan
C: stabilitate hemodinamic
Evaluare neurologic
(Glasgow,
ISS,NISS,AP)
! Nu va fi scanat CT
(excepie: evaluarea rapid n cazul asocierii unor TCC
nchise).
Diagnosticul clinic:
Anamneza (bolnavului/martorilor)
Inspecia
Auscultaia
Percuia
Palparea
Examinarea rectal
Examinarea genital
Deciziile terapeutice se vor baza pe
examinri repetate, de aceeai
persoan, mai ales n cazul
traumatizailor ocai
Examenul fizic
abdominal
3 compartimente anatomice:
1. Cavitatea peritoneal
Segment abdominal
2. Regiunea retroperitoneal
aort, vena cav, pancreas, rinichi, uretere, parial duoden i
colon
! Diagnostic dificil al injuriilor:
greu accesibile palprii, DPL fr date
concludente
3. Organe pelviene:
rect, VU, vase iliace, organe genitale interne
! Diagnostic dificil al injuriilor: situaie anatomic particular
Anamneza
Contuzie
Plag
Examenul fizic
Inspecia chirurgical
Leziuni tegumentare:
Plgi
Echimoze
Escoriaii
Deformri zonale:
Revrsate sero-hematice
Hematoame
Hernii, eventraii, evisceraii post-traumatice
Inspecia chirurgical
Deformri ale:
Toracelui
Coloanei vertebrale
Bazinului
Membrelor
Auscultaia
Palparea
Leziunea visceral va fi
suspicionat:
Durere circumscris
Aprare antalgic (impact sever)
Contractur muscular (abdomen de
lemn)
Percuia
Iritaie peritoneal
Semnul clopoelului (MANDEL)
Pneumoperitoneu
Dispariia matitii hepatice
Integritatea:
OGI
Prostatei
Uretrei
Bazinului
Traduce
existena
revrsatului
intraperitoneal
Aspiraia nazo-gastric
Cateterismul vezical
Sunt necesare n scop diagnostic i terapeutic
(concomitent) cu excepia:
Suspiciune fracturi craniene (etmoid)
Meat uretral sngernd,
Prostat ascensionat la TR,
Hematom scrotal
Laborator
Se vor executa:
Adaptat fiecrui caz
Grad de urgen
Incertitudinea diagnosticului
Grupa sg, Rh
de la internare (chiar dac iniial bolnavul este stabil HD)
Amilazemia, amilazuria
Traumatisme pancreatice, mezenterice, oc prelungit
Teste de coagulare
Glicemie, uree, creatinin, sumar urin
Ecografia
Traumatism toraco-abdominal:
Scanare toracic
hemotorax, hemopneumotorax, hemopericard
Radiologia
Rx abdominal pe gol:
Rx-grafii osoase:
Torace
Bazin
Puncia abdominal
Indicaii:
Contuzii abdominale
Politraumatisme (bolnav ocat)
Tehnica:
n 4 cadrane abdominale nafara drepilor abd.
Frecvent 1/3 externe ale liniei bispinoase
Aspiratul:
Macroscopic
Microscopic (frotiu)
Dozri biochimice (amilaze, uree, bilirubina)
Antibiogram
Dezavantaje:
Rezultate fals-negative: nu exclude hematomul
retroperitoneal
n cazul preconizrii terapiei conservatoare este
preferat TC
Rmn cantiti de fluid n cavitatea peritoneal ce
vor denatura rezultatele scanrii prin TC.
Indicaii:
(DPL)
Contraindicaii (relative):
Sarcina
Chirurgie abdominal n antecedente
Rezultat pozitiv
(DPL)
LAPAROTOMIE
Criterii clinice
Aspiraie iniial a 10 ml snge franc
Pierderea lichidului de lavaj prin sonda urinar
Bil sau resturi vegetale n lichidul de lavaj
Criterii de laborator:
Test
Contuzii
Plgi penetrante
>100 000/ml
>20 000/ml
Leucocite
>500/ml
>500/ml
Amilaze
>20 UI/L
>20 UI/L
Fosfataza alcalin
>10 UI/L
>10 UI/L
Hematii
TC cu contrast nalt
Indicaii:
Explorarea retroperitoneal
Leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splin)
Dureri persistente chiar dac DPL este negativ
Contraindicaii:
Bolnavi instabili hemodinamic
Excepie TCC nchise
Avantaje:
Deceleaz cantiti foarte mici de fluid intra-abdominal
Sensibilitate 98-99% n detectarea leziunilor organelor
parenchimatoase, prin utilizarea substanelor de
contrast
TC helical crete sensibilitatea depistrii leziunilor
pancreatice i ale intestinului subire
Laparoscopia-Ecografia laparoscopic
Alte explorri
n funcie de:
Severitatea traumatismului
Stabilitate hemodinamic
Simptomatologie
Evoluie clinic
Profilul anatomic al regiunii abdominale interesate
Tare asociate
Aspecte particulare:
Fractura de bazin
Caracteristic:
Fracturi complexe (Malgaigne, Voillemier)
Hemoragii masive
hematom retroperitoneal
Injurii urologice rupturi de uretr
Evaluare:
URETROGRAFIE RETROGRAD
ABDOMENUL ACUT
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Diagnosticul clinic
DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar
locul unde debuteaz poate orienta asupra
diagnosticului
APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt
semnele patognomonice n iritaia peritoneal.
Durerea la decompresiunea brusc (semnul
Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a
peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei
constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale
Tueul rectal (Semnul lui Proust) i vaginal completeaz
examenul clinic
O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza
digestiv ce are ca rezultat distensia abdominal,
ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze
urmate de staz gastric i apariia vrsturilor .
percuia
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Examene de laborator
n peritonita acut recent, leucocitoza are
valoarea cea mai mare pentru diagnostic
ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina,
cu valori crescute, sugereaz disfuncii
organice sistemice n cadrul sepsei
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl
Ecografia
Tomografia computerizat i rezonana
magnetic nuclear (sunt rar utilizate)
Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n
cazurile n care exist un dubiu de diagnostic
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Diagnosticul diferential:
Infarctul miocardic:
antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT.
Crizele saturnine:
anamnez;
lizereu gingival specific;
absena durerii la decompresiune (blumberg negativ)
Crizele tabetice:
anamnez;
stigmate luetice la examenul clinic;
reacia Bordet-Wasserman pozitiv.
Crizele hiperlipidemice:
anamnez;
lipidogram
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:
Apendicita acuta
Ulcerul gastric si duodenal perforat
Afectiunile arborelui biliar
Colecistita acuta
Angiocolita acuta
Peritonita biliara
Perforatiile intestinului subtire
Afectiunile intestinului gros
Sigmoidita, diverticulita
Cancerul colorectal perforat
Afectiuni acute ginecologice
Abces tubo-ovarian
Salpingita acuta
Piosalpinx
Chist ovarian rupt
SINDROMUL OCLUZIV
Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale
i gaze cu toate consecinele sale indiferent de cauz i mecanism.
Clasificare
din punct de vedere etiopatogenic:
ocluziile dinamice (funcionale)
ocluziile mecanice (organice)
SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic
VRSTURILE
apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii
Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe
ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis
n formele avansate au caracter fecaloid
NTRERUPEREA TRANZITULUI
nu este semn constant de debut
Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele
subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n formele nalte
n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea
DISTENSIA ABDOMENULUI
poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric;
poate lipsi (ocluziile nalte);
n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism
la percuie (semnul von Wahl).
SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic
Semnele obiective se instaleaz treptat
INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz,
simetric sau asimetric;
PALPAREA
abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros
Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei
n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori
aprarea, contractura i semnul Blumberg
Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate
Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;
PERCUIA
evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii
hepatice, alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).
Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului
Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;
ASCULTAIA
zgomote hidroaerice (colici de lupt)
silentium abdominal
SINDROMUL OCLUZIV
SINDROMUL OCLUZIV
Explorri paraclinice
Examenele de laborator nu sunt caracteristice
Radiografia abdominal simpl
Irigografia
Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai
n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup
aspiraia gastric
Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori
voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu
vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul
intestinal
Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important
n explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului
digestiv
Angiografia mezenteric evideniaz obstrucii ale ramurilor
arterelor mezenterice sau ale arterelor colice
SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Dilataia acut gastric:
aspect radiologic normal;
distensie i clapotaj epigastric;
anamnestic ingestie mare lichide i alimente;
Colecistita acut:
febr, frison i uneori icter;
semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe
parcurs:
Apendicita acut
durere n FID;
Pancreatita acut:
durere n bara;
ansa santinel la examenul radiologic;
amilazemie i lipazemie crescute;
Infarct intestinal:
debuteaz cu durere intens i tenace spre oc;
antecedente cardiace;
Peritonita prin perforaie de organ caviar:
contractur abdominal;
pneumoperitoneu;
semne de ocluzie funcional;
SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sigmoidita acut:
irigografie;
Colici diverse (renal, biliar, salpingian);
hernia strangulat:
Ecografia;puncie pritoneal;
Tumori gigante intra-abdominale sau pneumatoze chistice:
SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC CLINIC
SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
EXPLORRI IMAGISTICE
SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Torsiunea de ovar
Volvulusul de sigmoid
Torsiunea epiplonului
SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL
SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL
hipovolemie
anemie acut
SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL
SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL
Explorri imagistice
SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL
Puncia peritoneal
V mulumesc!