Sunteți pe pagina 1din 78

ABORDAREA CLINIC A

ABDOMENULUI ACUT
Dr. Daniel COCHIOR
Professor of Surgery
Principal Investigator I ,
MD (habil.), PhD

ABDOMENUL ACUT

Sindrom clinic care include un ir de


suferine abdominale acute ce impun
efort diagnostic minuios i atitudine
medico-chirurgical de urgen.

ABDOMENUL ACUT

Termenul de "abdomen acut chirurgical" desemneaz un grup


larg de afeciuni abdominale care se manifest clinic prin durere
(nsoit de semne locale i generale) i care necesit un
tratament chirurgical de urgen pentru salvarea vieii
bolnavului.
Prin "abdomen acut medical" se neleg afeciunile abdominale
care beneficiaz detratament prin mijloace nechirurgicale
(medicale) ex.: colicile biliar i renal, ulcerul gastric i duodenal
n puseu acut,limfadenita mezenteric.
"Abdomenul acut medico-chirurgical" cuprinde afeciunile
abdominale care au caprim indicaie terapeutic tratamentul
medical, dar care (n funcie de evoluie) pot necesita intervenia
chirurgical (de exemplu pancreatita acut).
Prin "fals abdomen acut" se desemneaz afeciunile extra
abdominale care semanifesta prin durere abdominal i deci pot
simula un abdomen acut (de exemplu pleureziabazal, infarctul
feei inferioare a miocardului, acidoza diabetic, porfiria, colica
saturnin, afeciuni neurologice etc).

ABDOMENUL ACUT

Sindromul de abdomen acut traumatic


apare n urma unui traumatism abdominal
recent sau mai vechi (ex. ruptura desplin
n doi timpi)
- constituind abdomenul acut traumatic.

n urma traumatismului se produc plgi,


contuzii abdominale, fisuri sau rupturi de
organe parenchimatoase (care pot genera
hemoragii interne mari) saude organe
cavitare (prineliberarea coninutului septic,
declaneaz peritonite foarte grave).

ABDOMENUL ACUT
POST-TRAUMATIC

Noiuni introductive
Leziunile traumatice ale abdomenului
reprezint un vast i complex capitol de
patologie
40% efectul nociv al agentului vulnerant rmne
cantonat exclusiv parietal
20% din cazuri este necesar intervenia
chirurgical

(pe timp de pace).

Noiuni introductive

Traumatismele abdominale pure: n 10% din


cazuri
90% n contextul unor politraumatisme

cranio-cerebrale, toracice, pelviene, extremiti, etc.

Factorul de multiplicitate (complexitate


lezional i numrul organelor intra-abdominale
lezate)

element ce contribuie la evoluia grav, spre deces


prin 3 mecanisme:
ocul traumatic
hemoragia intern (intra/retroperitoneal)
peritonita

Noiuni introductive

Modul de aciune al agenilor traumatici


determin:
contuzii
respect integritatea tegumentelor

plgi
soluie de continuitate la nivel tegumentar

Contuzi
i

Limitate la peretele
abdominal

Revrsat sero-hematic
subcutanat Morel-Lavalle
Hematomul properitoneal

Mecanism:
1.lovire direct simpl
2.strivire
3.lovire indirect
(contralovitur)
4.lovire prin efect exploziv
5.loviri combinate

Hernii i eventraii postcontuzionale


Evisceraii (rare)
Leziuni osoase asociate
(fracturi costale, bazin,
coloan vertebral)
factor

de gravitate (determin
leziuni viscerale suplimentare de
organe cavitare sau
parenchimatoase)
false contracturi abdominale,
pareze gastrointestinale, atonie
vezical,
diminuarea micrilor
respiratorii

Contuzi
i

Cu leziuni viscerale
Mecanism:
I. organe parenchimatoase
1.strivire (pancreas, rinichi)
2.mecanism direct (ficat, splin)
3.mecanism indirect
(dezinserii de pediculi vasculari,
leziuni prin fragmente osoase, sdr.
de compartiment intra-abdominal,
strivire pe diafragm - acceleraie,
deceleraie)
II. organe viscerale
1.strivirea
(unghi Treitz pe coloana
vertebral)
2.explozia (stomac, vezic)
3.mecanism indirect
(dezinserie mezouri, pediculi
vasculari acceleraie,
deceleraie)

Sindrom de hemoragie
intern
(intra/retroperitoneal)
Sindrom peritoneal
Sindrom mixt
(perforaie+hemoragie)
Forme clinice tardive:
1.hemoperitoneu n 2 sau 3
timpi
(splin, ficat,
rinichi)
2.peritonit n 2 timpi
(translocaie bacterian,
eliminare
de escar parietal - intestin,
duoden, colon, necroz tardiv
de
ans - dezinserie de mezouri)
3.ocluzie intestinal
4.pancreatit acut
posttraumatic
5.peritonite localizate

Plgi

Etiopatogeni
e:
-arm alb
-arm de foc
-alte corpuri
tioase
-corpuri dure
n micare
(nafara
proiectilelor)

Penetrante
(comunicare peritoneal
cu exteriorul)

FACTOR SEPTIC
EXOGEN !

SIMPLE
(fr interesare
visceral)

CU LEZIUNI VISCERALE
-uni sau pluriviscerale
-interesare organe cavitare
sau
parenchimatoase
-perforante/neperforante

CU LEZIUNI COMPLEXE
(interesare zone anatomice
vecine
torace,
pelvis)

Nepenetrante

SIMPLE
(fr interesare visceral)

Clasificare practic:
Traumatismele abdominale:
Penetrante
Mecanism:

Perforante

Organe cavitare
Organe parenchimatoase

Neperforante

Arm de foc
Arm alb
Alte corpuri tioase

Nepenetrante
Mecanism:

Complexe
(politraumatisme)

Compresiune
Strivire
Accelerare/decelerare

Incidena injuriei organelor


:
Traume penetrante
Ficat

37 %

Intestin subire 26 %

Stomac

19 %

Colon

14 %

Omentum
Rinichi
Duoden

10 %
3-5 %
3-5 %

Splin
Pancreas
Diafragma

7%
3-5 %
3-5 %

26 %

Intestin
subire

16 %

Ficat
Diafragma
Pancreas

15 %
1-3 %
1-3 %

Contuzii
Splin
Rinichi

24 %
Perete abdominal 1-3 %
Mezenter
1-3 %

Rezultatul injuriei traumatice asupra


organismului va depinde de:

Extensia i tipul esuturilor traumatizate


Rspunsul fiziologic la injurie
Factori specifici organismului traumatizat
ce mediaz acest rspuns
Tare asociate preexistente

Principii de evaluare a bolnavului traumatizat


abdominal:

Abordare multidisciplinar
(politraumatisme)
Evaluarea iniial trebuie s includ:

A: ci respiratorii libere
B: respiraie spontan
C: stabilitate hemodinamic
Evaluare neurologic

semnele i simptomele abdominale pot fi mascate de injuria


sistemului nervos central (come), sau leziuni vertebrale ce
pot determina fals abdomen acut

Stabilirea scorului de severitate a traumatismului

(Glasgow,
ISS,NISS,AP)

20% din TrA cu hemoperitoneu nu prezint


semne ale iritaiei peritoneale de la prima
examinare
Contuzia organelor parenchimatoase este

Principii de evaluare a bolnavului traumatizat


abdominal:

Bolnav contient, stabil HD:

Semne clinice fruste sau neelocvente


Explorare paraclinic
Puncie/lavaj peritoneal de diagnostic (DPL)
Scanare CT, ecografic
Laparoscopie

Bolnav incontient, stabil HD:


Nu poate fi evaluat clinic
Explorare paraclinic:

Puncie/lavaj peritoneal de diagnostic (PLPD)


Scanare CT, ecografic

Principii de evaluare a bolnavului traumatizat


abdominal:

Bolnav instabil hemodinamic:

Suspiciunea interesrii unor vase mari


Terapie intensiv
ecografie intit n BO
(FAST focused assessment with
sonography for trauma)

Laparotomie exploratorie de urgen - hemostaz

! Nu va fi scanat CT
(excepie: evaluarea rapid n cazul asocierii unor TCC
nchise).

Principii de evaluare a bolnavului traumatizat


abdominal:

Investigaiile amnunite cu mijloace moderne,


Nerecunoaterea prioritilor terapeutice
(concomitent cu explorarea),
Insistenele asupra aspectelor tehnice de finee
intraoperatorii la interveniile n urgen

consecine nefaste asupra bolnavilor


traumatizai

Principii de evaluare a bolnavului traumatizat


abdominal:

Laparotomia exploratorie fr alte


investigaii se impune:
Bolnav ocat cu semne de hemoragie
intra-abdominal (puncie +)
Traume penetrante
Evisceraii post-traumatice
Peritonit

Diagnosticul clinic:

Anamneza (bolnavului/martorilor)
Inspecia
Auscultaia
Percuia
Palparea
Examinarea rectal
Examinarea genital
Deciziile terapeutice se vor baza pe
examinri repetate, de aceeai
persoan, mai ales n cazul
traumatizailor ocai

Examenul fizic
abdominal

3 compartimente anatomice:
1. Cavitatea peritoneal

Segment intratoracic (supramezocolic)

Organele acoperite de grilajul costal:


diafragma, ficat, splin, stomac,
colon transvers

Segment abdominal

2. Regiunea retroperitoneal
aort, vena cav, pancreas, rinichi, uretere, parial duoden i
colon
! Diagnostic dificil al injuriilor:
greu accesibile palprii, DPL fr date
concludente

3. Organe pelviene:
rect, VU, vase iliace, organe genitale interne
! Diagnostic dificil al injuriilor: situaie anatomic particular

Anamneza

Mecanismul injuriei traumatice

Contuzie

Interval de timp de la traumatism


Mecanism
Viteza de impact
Momentul traumatismului (pp)
Poziia corpului

Plag

Tipul de agent vulnerant


Distana fa de acest agent
Numr de lovituri, mpucturi
Impotene funcionale aprute
Aprecierea sngerrii la locul accidentului

Examenul fizic

Vor fi examinate clinic:


Peretele anterior i posterior abdominal
Cutia toracic
Perineul
Examinare perineal i rectal
(tonus sfincterian, poziia prostatei, hematoame
sau alte evidene ale injuriei)

Inspecia chirurgical

Leziuni tegumentare:
Plgi
Echimoze
Escoriaii

Deformri zonale:
Revrsate sero-hematice
Hematoame
Hernii, eventraii, evisceraii post-traumatice

Inspecia chirurgical

Scurgeri de coninut patologic prin plag:


Suc gastric
Bil
Coninut fecaloid
Urin

Aspect de ansamblu al abdomenului:


Retractat,
Destins,
Semne de iritaie peritoneal

Deformri ale:
Toracelui
Coloanei vertebrale
Bazinului
Membrelor

Auscultaia

Valoare redus n traumatismele severe


Corelat n contextul clinic
Absena zgomotelor peristaltice:
Leziuni ale organului cavitar (stomac, intestin)
Leziuni ale mezenterului (ileus)

Zgomote intestinale percepute la baza unui


hemitorace:

Hernie diafragmatic post-traumatic

Palparea

Leziunea visceral va fi
suspicionat:
Durere circumscris
Aprare antalgic (impact sever)
Contractur muscular (abdomen de

lemn)

Iritaia peritoneal - semn


Blumberg

Excluderea falsului abdomen acut:


Rupturi ale musculaturii abdominale
Fracturi costale cu interesarea n. ic. T9-T12
Hematoame properitoneale
Traumatisme vertebro-medulare
TCC asociate

Abdomen acut mascat:

Percuia

Iritaie peritoneal
Semnul clopoelului (MANDEL)

Pneumoperitoneu
Dispariia matitii hepatice

Revrsat peritoneal abundent


Matitate deplasabil pe flancuri
Confirmarea coleciei i tipului puncie/DPL

Gradul distensiei n ileusul post-traumatic


Colecii peritoneale
Matitate localizat, nespecific zonei

Tueul rectal, examen


genital
Sunt obligatorii

Fundul de sac Douglas:


Dureros
Bombare
mpstare

Integritatea:
OGI
Prostatei
Uretrei
Bazinului

Traduce
existena
revrsatului
intraperitoneal

Aspiraia nazo-gastric
Cateterismul vezical
Sunt necesare n scop diagnostic i terapeutic
(concomitent) cu excepia:
Suspiciune fracturi craniene (etmoid)
Meat uretral sngernd,
Prostat ascensionat la TR,
Hematom scrotal

Laborator

Se vor executa:
Adaptat fiecrui caz
Grad de urgen
Incertitudinea diagnosticului

Grupa sg, Rh
de la internare (chiar dac iniial bolnavul este stabil HD)

Dinamica Ht, Hg, L (leziuni parenchimatoase)


Transaminaze, LDH, G-6PD
Relev distrucii tisulare mari, fr precizarea organului lezat

Amilazemia, amilazuria
Traumatisme pancreatice, mezenterice, oc prelungit

Teste de coagulare
Glicemie, uree, creatinin, sumar urin

Ecografia

Metod disponibil, neinvaziv


Bolnav stabil HD
Scanare ecografic seriat a abdomenului
Se va insista asupra:

Spaiilor Morison i Douglas (transductor rectal)


Colecii lichidiene libere puncie ghidat
Snge, bil, coninut enteral, mixt
LAPAROTOMIE
Snge < 250 cc n observaie (eco, Ht, Hg)
Organe solide
Hematoame evolutive

Traumatism toraco-abdominal:

Scanare toracic
hemotorax, hemopneumotorax, hemopericard

Contuzie abdominal sever


Explorare ecografic

Imagine ecografic a flancului


drept
Lam de fin de lichid
(hipoecogen)
ntre rinichiul drept i ficat
(Morison)

Imagine ecografic a flancului


stng
Lam de lichid (hipoecogen)
n recesul splenorenal

Radiologia

Examinare Rx: n urgen, selectiv

Rx abdominal pe gol:

Bv. ocat, semne clinice i/sau de laborator concludente


pentru o leziune visceral:
Examen Rx inutil
Bv. ocat cu diagnostic incert de leziune visceral:
Explorare concomitent cu
reanimarea n BO
Bv. cu stare general bun:
Explorare la caz (tranzit digestiv, angiografie,
fistulografii, etc)
Pneumoperitoneu (surprins Rx n 20%)
Nivele hidro-aerice
Corpi strini
Contur organe parenchimatoase (hematoame)

Rx-grafii osoase:

Torace
Bazin

Puncia abdominal

Indicaii:
Contuzii abdominale
Politraumatisme (bolnav ocat)

Tehnica:
n 4 cadrane abdominale nafara drepilor abd.
Frecvent 1/3 externe ale liniei bispinoase

Aspiratul:

Macroscopic
Microscopic (frotiu)
Dozri biochimice (amilaze, uree, bilirubina)
Antibiogram

Rezultate fals+ i fals- (36%)

Lavaj peritoneal diagnostic (DPL)

Metod de diagnostic a prezenei sngelui


sau secreiilor enterale (necesitatea
laparotomiei)
Avantaj:
Reduce rata laparotomiilor negative
Sensibilitate 95%, specificitate 98-99%

Dezavantaje:
Rezultate fals-negative: nu exclude hematomul

retroperitoneal
n cazul preconizrii terapiei conservatoare este
preferat TC
Rmn cantiti de fluid n cavitatea peritoneal ce
vor denatura rezultatele scanrii prin TC.

Lavaj peritoneal diagnostic

Indicaii:

(DPL)

Alterri ale statusului mental


Traumatism abdominal i vertebral/CC
Dureri abdominale inexplicabile
Fractura de bazin
Traumatisme ale etajului supra-mezocolic
Scderea Ht, tendin la hipotensiune
n traumatisme penetrante neperforante
abdominale:
stabilete inexistena hemoperitoneului

Contraindicaii (relative):
Sarcina
Chirurgie abdominal n antecedente

Lavaj peritoneal diagnostic

Rezultat pozitiv

(DPL)

LAPAROTOMIE

Criterii clinice
Aspiraie iniial a 10 ml snge franc
Pierderea lichidului de lavaj prin sonda urinar
Bil sau resturi vegetale n lichidul de lavaj

Criterii de laborator:
Test

Contuzii

Plgi penetrante

>100 000/ml

>20 000/ml

Leucocite

>500/ml

>500/ml

Amilaze

>20 UI/L

>20 UI/L

Fosfataza alcalin

>10 UI/L

>10 UI/L

Hematii

TC cu contrast nalt

Indicaii:
Explorarea retroperitoneal
Leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splin)
Dureri persistente chiar dac DPL este negativ

Contraindicaii:
Bolnavi instabili hemodinamic
Excepie TCC nchise

Avantaje:
Deceleaz cantiti foarte mici de fluid intra-abdominal
Sensibilitate 98-99% n detectarea leziunilor organelor
parenchimatoase, prin utilizarea substanelor de
contrast
TC helical crete sensibilitatea depistrii leziunilor
pancreatice i ale intestinului subire

Ruptur n regiunea central hepatic


(traumatism grad IV)

Laparoscopia-Ecografia laparoscopic

Util la bolnavii stabili hemodinamic


Explorarea post-contuzional a cavitii
abdominale
Evaluarea penetrrii peretelui abdominal
Selectarea bolnavilor n vederea laparotomiei
Poate fi diagnostic i terapeutic n acelai timp:

Exemplu ruptura splenic de grad I/II poate fi rezolvat

prin utilizarea cleiului de fibrin.

Bolnavi candidai la laparoscopie dup


traumatism abdominal:

Bolnavi cu semne abdominale incerte


Bolnavi comatoi

Bolnavi candidai la alte proceduri chirurgicale (ortopedie)


Bolnavi cu fracturi pelviene
Bolnavi cu episod de hipotensiune

Alte explorri

n funcie de:

Severitatea traumatismului
Stabilitate hemodinamic
Simptomatologie
Evoluie clinic
Profilul anatomic al regiunii abdominale interesate
Tare asociate

sunt folosite i alte metode de investigaie


selectate la caz
(metode utile i n evaluarea sechelar posttraumatic)

Endoscopia digestiv superioar ERCP


Angiografia embolizare
Colono-friboscopia
RMN

Aspecte particulare:
Fractura de bazin

Caracteristic:
Fracturi complexe (Malgaigne, Voillemier)
Hemoragii masive
hematom retroperitoneal
Injurii urologice rupturi de uretr

Evaluare:

Palparea arcurilor iliace (Verneuil-Eriksen, Larrey)


Palparea arcurilor ilio-pubiene (semn Gosselin)
Examinarea rectal i a prostatei (OGI)
Examen neurologic (paralizii n. ischiatic, plex sacrat)
Sumar urin (hematurie)
Rx-grafia de bazin (/TC)

URETROGRAFIE RETROGRAD

RUPTUR COMPLET DE URETR


RUPTUR PARIAL DE URETR

ABDOMENUL ACUT

Sindromul de abdomen acutnetraumatic apare pe


fondul unei stri de sntate aparent bun, sau al unei
stri de suferin abdominal
Sindromul este determinat de afeciuni ale organelor
abdominale sau pelviene, care evolueaz acut.
La rndul lor, aceste boli pot fi clasificate n 5 mari
categorii:

Boli care, prin evoluia lor acut, determin peritonite


generalizate sau localizate.
Boli care determin ocluzia intestinal
Boli care evolueaz cu hemoragii interne
Suferine pancreatice sau vasculare abdominale, care pot evolua
cu sindromul de abdomen acut (ex. pancreatitele acute sau
infarctul entero-mezenteric).
Complicaiile postoperatorii: peritonita acut postoperatorie,
ocluziile postoperatorii, hemoragii postoperatorii

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


Afeciunile chirurgicale, ce determin
abdomenul acut chirurgical, sunt
grupate, n mai multe sindroame :

Sindromul de iritatie peritoneala


Sindromul ocluziv
Sindromul torsiunii de organ
Sindromul de hemoragie
intraperitoneala

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un


proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau
localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu
infeciei
Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui
sindrom. Cea mai uzitat este clasificarea Hamburg,
din 1987 . Aceasta mparte sindroamele de iritaie
peritoneal n patru categorii:
peritonite primare
peritonite secundare
peritonite teriare
abcese intra-abdominale
Peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai
frecvente, ele constituind principalele cauze de
abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu
zi

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Diagnosticul clinic
DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar
locul unde debuteaz poate orienta asupra
diagnosticului
APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt
semnele patognomonice n iritaia peritoneal.
Durerea la decompresiunea brusc (semnul
Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a
peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei
constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale
Tueul rectal (Semnul lui Proust) i vaginal completeaz
examenul clinic
O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza
digestiv ce are ca rezultat distensia abdominal,
ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze
urmate de staz gastric i apariia vrsturilor .

percuia

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Examene de laborator
n peritonita acut recent, leucocitoza are
valoarea cea mai mare pentru diagnostic
ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina,
cu valori crescute, sugereaz disfuncii
organice sistemice n cadrul sepsei
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl
Ecografia
Tomografia computerizat i rezonana
magnetic nuclear (sunt rar utilizate)
Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n
cazurile n care exist un dubiu de diagnostic

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Diagnosticul diferential:
Infarctul miocardic:
antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT.

Crizele saturnine:
anamnez;
lizereu gingival specific;
absena durerii la decompresiune (blumberg negativ)

Crizele tabetice:
anamnez;
stigmate luetice la examenul clinic;
reacia Bordet-Wasserman pozitiv.

Crizele hiperlipidemice:
anamnez;
lipidogram

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:
Apendicita acuta
Ulcerul gastric si duodenal perforat
Afectiunile arborelui biliar
Colecistita acuta
Angiocolita acuta
Peritonita biliara
Perforatiile intestinului subtire
Afectiunile intestinului gros
Sigmoidita, diverticulita
Cancerul colorectal perforat
Afectiuni acute ginecologice
Abces tubo-ovarian
Salpingita acuta
Piosalpinx
Chist ovarian rupt

SINDROMUL OCLUZIV
Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale
i gaze cu toate consecinele sale indiferent de cauz i mecanism.
Clasificare
din punct de vedere etiopatogenic:
ocluziile dinamice (funcionale)
ocluziile mecanice (organice)

din punct de vedere topografic:


nalte (caracterizeaz n special intestinul subire);
joase (cu afectarea colonului);

din punct de vedere evolutiv:


Acute
Subacute
Cronice

n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot


fi:
Ischemiante
Neischemiante

din punct de vedere chirurgical, se mpart n:


primitive (la pacienii neoperai)
secundare (apar n postoperator).

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic

Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei


DUREREA
este cel mai precoce semn
brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice);
colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie);
surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice);
poate s dispar cu agravarea semnelor generale;

VRSTURILE
apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii
Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe
ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis
n formele avansate au caracter fecaloid

GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL

nu sunt constante, dar semnific prezena stazei

NTRERUPEREA TRANZITULUI
nu este semn constant de debut
Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele
subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n formele nalte
n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea

DISTENSIA ABDOMENULUI
poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric;
poate lipsi (ocluziile nalte);
n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism
la percuie (semnul von Wahl).

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic
Semnele obiective se instaleaz treptat
INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz,
simetric sau asimetric;
PALPAREA
abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros
Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei
n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori
aprarea, contractura i semnul Blumberg
Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate
Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;

PERCUIA
evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii
hepatice, alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).
Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului
Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;

ASCULTAIA
zgomote hidroaerice (colici de lupt)
silentium abdominal

TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul


clinic

SINDROMUL OCLUZIV

Semnele generale sunt diferite n funcie de


momentul examinrii i etiopatogenia
ocluziei:
la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie,
hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison
(ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar
scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de
tranzit (ocluzii prin obstrucie - neoplasme);
n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea
general se altereaz: scderea tensiunii arteriale;
oliguria care se agraveaz spre oligoanurie;
tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete;
astenie cu hipotonie muscular; febr nsoit de
frisoane

SINDROMUL OCLUZIV
Explorri paraclinice
Examenele de laborator nu sunt caracteristice
Radiografia abdominal simpl
Irigografia
Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai
n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup
aspiraia gastric
Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori
voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu
vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul
intestinal
Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important
n explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului
digestiv
Angiografia mezenteric evideniaz obstrucii ale ramurilor
arterelor mezenterice sau ale arterelor colice

SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Dilataia acut gastric:
aspect radiologic normal;
distensie i clapotaj epigastric;
anamnestic ingestie mare lichide i alimente;
Colecistita acut:
febr, frison i uneori icter;
semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe
parcurs:
Apendicita acut
durere n FID;
Pancreatita acut:
durere n bara;
ansa santinel la examenul radiologic;
amilazemie i lipazemie crescute;
Infarct intestinal:
debuteaz cu durere intens i tenace spre oc;
antecedente cardiace;
Peritonita prin perforaie de organ caviar:
contractur abdominal;
pneumoperitoneu;
semne de ocluzie funcional;

SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sigmoidita acut:

irigografie;
Colici diverse (renal, biliar, salpingian);

se asociaz cu semne din partea organului afectat;

hernia strangulat:

semne clinice de hernie i ocluzie;


Infarctul miocardic:

antecedente coronariene; caracterul i iradierea durerii;

EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT;


Boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas pseudomixoma
peritonei):

abdomen destins i elastic;

subocluzie i uneori vrsturi;


Ascita :

dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i vrsturi;

Ecografia;puncie pritoneal;
Tumori gigante intra-abdominale sau pneumatoze chistice:

distensie abdominal i subocluzie;


Manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom);
Distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.

Ocluzie intestinal prin brid

Ocluzie intestinal prin brid

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN

Reprezint un complex de simptome consecutive


actului mecanic de rotire axial a unor organe,
cavitare sau parenchimatoase
Exist o serie de factori favorizani n producerea
torsiunii de organ:

existena unui pedicul vascular lung


bride adereniale
laxitate ligamentar
procese tumorale excentrice
Factorii declanatori sunt cei care modific brusc
presiunea n cavitatea peritoneal.

Iniial, torsiunea pediculului vascular determin


suprimarea ntoarcerii venoaseulterior fiind
afectat i circulaia arterial
n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune
suplimentar i o component ocluziv, cu

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este brusc, cu durere violent ce


determin greuri i vrsturi reflexe

Pacientul este anxios, palid, n poziie


antalgic

La palpare se poate decela o formaiune


tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni
i consisten specifice organului torsionat

Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare


valoare diagnostic n torsiunea organelor
pelvine

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
EXPLORRI IMAGISTICE

Radiografia abdominal fr substan de


contrast este de un real folos n torsiunile de
organ cavitar

Examenul radiologic baritat poate preciza


locul obstruciei organelor cavitare, ns
necesit pregtire

Examenul ecografic i computer tomografic


pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales n
torsiunile viscerelor parenchimatoase

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

diagnosticul este greu de stabilit preoperator

Esenial este ns stabilirea indicaiei


interveniei chirurgicale, care are att valoare
diagnostic, ct i terapeutic
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Torsiunea de ovar

Volvulusul de intestin subire

Volvulusul de sigmoid

Torsiunea epiplonului

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Sindromul de hemoragie intern


intraperitoneal apare mai frecvent n
contextul traumatismelor abdominale,
cu leziuni ale viscerelor
parenchimatoase

Exist i alte cauze, mai rare, care duc


la formarea hemoperitoneului, nelegate
de existena unui traumatism:

sarcina ectopic rupt


ruptura spontan de splin normal sau patologic
ruptura spontan a ficatului

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Hemoragia intern intraperitoneal se


caracterizeaz prin:

hipovolemie
anemie acut

Pacientul este adinamic, astenic, sau


dimpotriv agitat, anxios
Paloarea accentuat, transpiraiile reci,
tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid,
tensiunea arterial cu tendina permanent la
scdere sunt semne clinice importante,
sugestive pentru o hemoragie intern
Starea general se altereaz rapid, pacientul
devine agitat psihomotor datorit hipoxiei
cerebrale
Se constat dispnee cu polipnee, instabilitate

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Examenul clinic trebuie efectuat rapid,


datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se
cu gesturile de reanimare
Anamneza, dei poate oferi date importante,
este de multe ori imposibil de efectuat
Inspecia, n cazul traumatismelor, prin
evidenierea leziunilor tegumentare poate
informa asupra zonei anatomice care a suferit
impactul
Semnele locale pot fi mai estompate datorit
hemoperitoneului ; durerea abdominal este
spontan i continu, dar de mai mic
intensitate dect n peritonit.
Abdomenul este cel mai adesea meteorizat,
cu matitate deplasabil pe flancuri

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL
Explorri imagistice

Ultrasonografia cea mai utilizat metod


adjuvant primar de diagnostic n Europa i
Japonia

Explorrile radiologice sunt utile n special n


cazul traumatismelor abdominale i vor fi
individualizate n funcie de statusul
hemodinamic al pacientului i de complexul
lezional suspicionat

Tomografia computerizat (CT) are o real


valoare n diagnosticarea cu acuratee a
leziunilor organelor parenchimatoase

CT cu substan de contrast are precizie mare


n determinarea hemoragiilor intraperitoneale

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL
Puncia peritoneal

este o investigaie simpl, util n


traumatismele abdominale

Se practic n patru cadrane sau numai n


cadranul inferior stng, la unirea treimii
externe cu treimea medie a liniei bispinoase

Este indicat n contuziile abdominale, la


bolnavii ocai cu semne locale incerte sau
politraumatizai la care semnele abdominale
sunt greu de interpretat

Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp


ce puncia negativ nu exclude existena
hemoperitoneului

Performanele punciei peritoneale simple pot

Diagnosticul de abdomen acut este unul


provizoriu care atrage ns atenia asupra
necesitii interveniei terapeutice imediate
(n cadrul creia tratamentul chirurgical are
un rol esenial).
Uneori diagnosticul etiologic (cauzal) nici nu poate fi
stabilit preoperator cu exactitate (putndu-se
preciza numai tipul de abdomen acut);
Important n aceste cazuri este stabilirea indicaiei
operatorii: intervenia chirurgical trebuie s aib
loc n timp util, de obicei cteva ore (deaceasta
depinznd viaa bolnavului).

V mulumesc!