Sunteți pe pagina 1din 25

Anatomia piramidei si foselor nazale

Nasul reprezinta intaiul segment ce vine in contact cu aerul. Este situat


in partea mediana a masivului facial mijlociu, deasupra cavitatii bucale si
contine partea superioara a cailor aeriene. Piramida nazala, fosele nazale si
cavitatile anexe (sinusuri paranazale) intra in componenta nasului care pe
langa rolul olfactiv si respirator mai are si un rol estetic.
Piramida nazala
Proeminenta anterioara ce acopera fosele nazale pe care le si
protejeaza. Reprezinta nasul propriu- zis si i se descriu urmatoarele
componente:
1. O baza inferioara sub forma de triunghi isoscel, plan care poate fi
orizontal, oblic in sus, oblic in jos in functie de tipul nasului, separat
de buza superioara de santul nazo-labial. Pe aceasta baza a
triunghiului se afla subcloazonul columela, o proeminenta ingrosata
orientata posterior si foarte discret inferior cu o inaltime de cca. 5
mm care variaza in functie de tipurile etnice. Santul subcloazonului
sau philtrum se afla sub proeminenta acestuia si este marginit
lateral de doua creste care delimiteaza, jos, pe buza superioara,
tuberculul median. Orificiile narinare nu sunt identice iar in lateral
sunt marginite de aripile nazale.
2. Varful sau radacina nasului este infipta osul frontal prin sutura nazofrontala.
3. Fata posterioara, virtuala, constituita de un plan frontal ce trece prin
extremitatea anterioara a cornetelot anterioare.
4. Doua fete laterale orientate in jos si in afara, fixe in portiunea
superioara si mobile in cea inferioara.

5. Doua margini laterale ce separa piramida nazala de regiunile


invecinate si care de sus in jos sunt: santul nazo-palpebral, santul
nazo-genian ce se termina in santul alar.
6. Dorsum nazi, marginea ventrala, ce rezulta din unirea anterioara a
celor doua fete laterale ale piramidei, margine ce este delimitata
superior de regiunea subglabelara (nasion) si inferior de
proeminenta anterioara a bazei.
Structura piramidei nazale
Piramidei nazale i se descriu trei planuri: superficial, format din piele,
tesut celular subcutanat si strat muscular, plan profund, de sustinere,
scheletic si un plan intern constituit din mucoasa.
Planul superficial este format din piele, care ia forma piramidei
nazale. Mai subtire spre varf si usor mobilizabila de pe planurile subiacente
si mai groasa spre baza cu multiple glande sebacee, sudoripare si foliculi
pilosi. La baza se continua cu pielea buzei superioare, in lateral cu pielea
obrajilor iar la varf cu pielea fruntii.
Tesutul celular subcutanat este foarte slab reprezentat in zona osoasa
si aproape inexistent in segmentul fibro-cartilaginos, fapt ce contribuie la
aderenta marcata din aceasta zona pe planurile subiacente
Stratul muscular este format din muschi cu rol in mimica si respiratie.
1. Muschiul piramidal al nasului se insera superior, prin planul sau
profund, pe pielea fruntii imediat sub muschiul frontal, pe care se
pare ca-l continua, iar inferor, pe marginea inferioara a osului propriu
nazal. Este alungit vertical si acopera osul piramidei nazale atat dosul
atat si fetele laterale. Prin planul superficial acesta se insera superior
pe pielea intersprancenoasa iar inferio pe cartilajul triunghiular. Fiind
un antagonist al muschiului frontal trage in jos pielea regiunii
intersprancenoase pe care o pliseaza tranversal.
2. Partea cartilaginoasa a nasului este acoperita de catre muschiul
transvers. Fibrele sale se amestecandu-se cu cele ale muschiului
controlateral, se insera sus si inainte pe aponevroza dosului nazal.
Fibrele muschiului coboara in jos si inapoi, inconjurand aripa nazala
care prin fasciculul anterior se insera pe fata profunda a regiunii iar

prin cel posterior deasupra proeminentei alveolare a craniului. Rolul


fasciculului posterior este acela de a cobori aripa nazala si totodata
a-i micsora lumenul iar rolul celui anterior este de a forma ridurile
verticale.
3. Muschiul mirtiform se insera inferior pe osul maxilar, deasupra
proeminentei alveolare a incisivilor laterali si a caninilor iar superior
se insera prin trei fascicule din care: cel median, pe sub cloazon, cel
mijlociu pe marginea posteroara a aripei nazale iar cel lateral se
pierde in fasciculul posterior al muschiului transvers. In ansamblus
sau muschiul este socotit ca un coborator al aripilor nazale, desi rolul
fasciculului lateral este de hemisfincter al orificiului narinar.
4. Muschiul dilatator al narinelor are rolul de a largi transversal orificiul
narinar. Se insera anterior pe fata profunda a pielii rebordului lateral
al narinei iar posterior pe marginea poserioara a aripilor nazale.
5. Muschiul dilatator comun al aripilor nazale si al buzei superioare se
intinde de la unghiul intern al ochiului pana la buza superioara.
Insertia superioara se face pe apofiza ascendenta a maxilarului
superior, pe apofiza orbitara interna a frontalului si pe osul propriu
nazal iar inferior, dupa un traiect prin santul nazo-genian se insera
prin fasciculul median pe pielea marginei dorsale a aripei nasului, iar
prin cel lateral coboara pana la pielea bazei superioare, aproape de
marginea sa libera. Are rol in respiratie si in mimica, ridicand aripa
nazala si buza superioara
6. Muschiul depresor al septului se insera, superior, pe columela, pe
spina nazala anterioara, osul intermaxilar si prin cateva filete pe fata
anterioara a apofizei palatine a maxilarului superior in dreptul
radacinilor dintilor incisivi, iar inferior este strans unit de muschiul
orbicular al buzelor.
Inervatia acestui strat muscular o asigura nervul facial prin ramuri
motoare. Toti acesti muschi, exceptand muschiul piramidal, actioneaza
asupra aripei nazale, ingustand sau largind orificiile narinare, regland
astfel debitul de aer.
Planul profund, de sustinere, scheletic, este constituit de: schelet
osos, cartilaginos si structura fibroasa.
Scheletul osos se formeaza din oasele proprii nazale si osul maxilar
superior.
Doua la numar, oasele proprii nazale se reunesc pe linia mediana si
constituie saua nazala. Sunt oase plate ingrosate si mai inguste
superior, subtiri si mai late in portiunea inferioara. Li se descriu doua
fete si patru margini.
Fata externa este neteda iar in jumatatea superioara este
concava si convexa in jumatatea inferioara.

Fata interna, mult mai ingusta, este foarte rugoasa in treimea


superioara, unde raspunde rugozitatilor fetei anterioare a spinei nazale
a frontalului si este neteda in cele doua treimi inferioare, avand uneori
incrustat un sant pentru nervul nazo-lobar.
Marginea interna este ingrosata superior, se articuleaza solid pe
linia mediana cu osul controlateral, printr-o dintatura profunda. Spina
nazala a frontalului intareste si mai mult aceasta unire.
Marginea externa este mai subtire, avand o taietura oblica si se
uneste de marginea anterioara a ramurei montate corespunzatoare a
osului maxilar superior.
Marginea inferioara, larga, subtire, zimtata, intra in contact cu
marginea superioara a cartilajului triunghiular. Marginea prezinta o
scobitura pentru nervul nazo-lobar.
Marginea superioara este groasa si scurta, se uneste solid cu
spina nazala a osului frontal.
Osul maxilar superior formeaza partea de baza a stresinii nazale. In
portiunea superioara se articuleaza cu frontalul, inferior cu osul
lacrimal. Apofiza palatina a maxilarului si ramura ascendenta a
maxilarului sunt cele doua parti ale osului maxilar ce intereseaza
scheletul piramidei nazale.
Apofiza palatina sau partea anterioara, subalveolara a
maxilarului superior, este cea care asigura forma pragului narinar.
Marginea sa anterioara, orizontala, este denumita creasta maxilara a lui
Poll, ea marcand limita dintre planseul foselor nazale si fata alveolara a
maxilarului superior. Spina nazala anterioara se formeaza din unirea
apofizei din dreapta cu cea din stanga, care termina inainte creasta
incisiva.
Arcul partii laterale a piramidei nazale este formata din ramura
ascendenta a osului maxilar superior.
Marginea superioara se articuleaza intim cu partea laterala a
rascroielii nazale a osului frontal.
Marginea posterioara se articuleaza cu marginea anterioara a
osului lacrimal.
Fata externa a ramurei montate este divizata in doua parti
inegaale: anterioara mai larga si posterioara mai stramta, care se
separa prin creasta lacrimala anterioara.
Scheletul cartilaginos prelungeste scheletul osos si este situat
intre osul propriu si aripa nazala.

Cartilajul triunghiular mai poarta denumirea si de cartilaj lateral si


se intinde de la osul proriu pana la aripa nazala. Prezinta doua fete si
trei margini.
Marginea superioara este unita de marginea inferioara a osului
propriu nazal printr-o membrana fibroasa, dura.
Marginea inferioara este oblica in jos si inainte iar ea corespunde
marginii superioare a segmentului lateral extern al cartilajului alar.
Marginea interna, situata pe dosul nasului, pe care il formeaza la
acest nivel impreuna cu marginea interna a cartilajului triunghiular opus.
Aceste doua margini controlaterale sunt unite printr-o banda fibroasa
paricondrala, care trece ca o punte inaintea marginii anterioare a
cartilajului septal.
Cartilajul alar da forma bazei nasului. In forma de potcoava,
constituie reazimul antero-intern al orificiilor narinare. Fiecarui cartilaj
alar i se descriu trei portiuni.
O portiune laterala care formeaza scheletul cartilaginos a
portiunii anterioare a aripei nazale, dandu-i rigiditate care permite
mentinerea deschiderii orificiului narinar.
O parte mediala incurbata inapoi iar piesele din dreapta si stanga
se apropie pe linia mediana formand subcloazonul nazal.
O portiune centrala care este locul de unire a portiunii laterale cu
cea mediala si care formeaza la acest nivel domul varfului nasului.
Cartulajele accesorii, mici, inconstante, izolate sunt continute in
membrana fibroasa care leaga intre ele cartilajele mai sus amintite.
Membrana fibroasa se afla in spatiile dintre cartilaje pe care le
uneste intre ele dar si cu oasele vecine. Membrana este foarte
rezistenta fiind, dupa unii autori, o continuare a periostului si a
pericondrului care invelesc cartilajele si oasele nazale.
Planul intern este format din pielea care contine glande si
vibrize, anterior spre orificiul narinar iar spre posterior din mucoasa de
tip respirator si olfactiv.

Vascularizatia piramidei nazale

Vascularizatia arteriala este asigurata de artera faciala (maxilara


externa) care provine din carotida externa. Se ramifica si da nastere
arterei coronare a buzelor din care se desprinde artera subcloazonului
apoi urca si da nastere arterei aripii nazale care iriga lobul nasului.

Urcand, prin santul nazo-genian, se termina in artera angulara care este


o ramura a arterei oftalmice.
Artera oftalmica da un ram nazal, apoi perforeaza peretele
orbitar deasupra si inauntrul ligamentului palpebral, iar ulterior trimite o
ramura ce vascularizeaza sacul lacrimal si alte artetiole ce se
anastomozeaza cu ramuri ale arterei infraorbitare ce provin din artera
maxilara interna.
Intoarcerea venoasa este reprezentata de doua colectoare: vena
faciala si sistemul oftalmic.
Vena faciala ia nastere in unghiul intern al orbitei sub denumirea
de vena preparata si colecteaza sange din venele supraorbitare, dorsale
ale nasului iar mergand pe traiectul ei descendent primeste vena lobului
nazal. Coboara in santul ce separa obrazul de aripa nasului primind
numele de vena angulara. De la nivelul comisurii bucale primeste
numele de vena faciala si primeste colaterale de la nas prin intermediul
venei aripei nazale.
Mai departe vena faciala se continua cu vena oftalmica care
duce sangele in sinusul cavernos dupa ce primeste colaterale de la
venele etmoidale anterioare si posterioare, de la venele fetei, foselor
nazale si plexurilor pterigoidiene.
Se descriu trei feluri de vase limfatice: superioare, mijlocii si
inferioare. Limfaticele superioare au originea la radacina nasului, trec pe
marginea libera a pleoapei superioare si se varsa in limfonodulii
parotidieni superiori. Cele mijlocii au originea in portiunea superioara a
nasului, trec prin pleoapa inferioara, apoi prin fata externa a maseterului
si se varsa fie in limfonodulii parotidieni inferiori, fie in cei
submandibulari. Limfaticele inferioare se varsa in limfonodulii
submandibulari si iau nastere la nivelul lobului si aripei nazale.

Inervatia piramidei nazale

Nervul nazal extern inerveaza senzitiv partea superioara a


piramidei nazale dar aceasta portiune mai este inervata si de catre
nervul supraorbitar.
Regiunea alara este inervata de catre nervul nazal intern prin
ramura nazo-lobara dar si de nervul suborbitar

Fosele nazale

In structura foselor nazale intra vestibulul nazal, peretele intern,


extern, inferior, superior si coanele.
Vestibulul nazal reprezinta partea anterioara a fosei nazale. Orificiul
exterior al fosei reprezinta limita inferioara iar cea superioara este
reprezentat de orificiul care face comunicarea intre vestibul si fosele
nazale propriu-zise. Relativ stramt, acest orificiu in forma de fanta are
marginea interna dreapta iar cea externa descrie o curbura cu o
concavitate interioara. Perimetrul sau (limen nasi) are rol in dirijarea
curentului de aer inspirat spre etajul superior al foselor.
Ca si configuratie, peretele intern masoara 10-15 mm. Este marginit
superior de cartilajul septal iar inferior de marginea interna a cartilajului
alar. Peretele are o forma concava, este rugos si prezinta vibrize in sa
anterioara. Peretele extern este marginit in cea mai mare parte de
cartilajul alar (aripa externa) si formeaza in ansamblul sau o mica bolta
cu concavitatea privind in jos si inapoi. Vibrizele acopera doar jumatatea
inferioara a acetui perete care are o lungime de 16-18 mm si inaltime de
15-20 mm. Vibrizele acopra extremitatea posterioara care este ceva mai
larga si putin rotunjita. Eztremitatea anterioara se prelungeste in lob aub
forma unei mici cavitati de fund de sac care este denumita uneori
ventricul al lobului nazal.
Narinele prezinta mai multe invelisuri: cutanat, subcutanat,
muscular si cartilaginos. Invelisul cutanat este continuarea pileii ce
acopera nasul si buza superioara. Aceasta contine peri, glande sebacee
si sudoripare. Foarte subtire, invelisul subcutanat adera intim la
cartilaje. Stratul muscular este reprezentat de muschii mirtiform si
dilatator propriu al narinelor iar stratul cartilaginos este format de
cartilajul alar.
In momentul in care pielea narinelor se termina si incepe mucoasa
nazala vibrizele si tesutul adipos dispare impreuna cu glandele sebacee
iar glandele sudoripare se modifica in glande mucoase. Proeminentei
subcloazonului ii urmeaza pe buza superioara o depresiune jgheabul
subnazal limitat lateral de doua creste care pleaca divergent de pe
subcloazon.
Irigarea arteriala se realizeaza prin arterele narinare care provin sin
arterele etmoidale, sfenopalatina si din artera subcloazonului. Drenajul
venos se realizeaza prin vena faciala iar cel limfatic prin ggl.
submaxilari. Nervii provin din nervul trigemen prin intermediul nervului
nazal intern.
Peretele intern al foselor nazale este format din scheletul osos,
etmoid (lama verticala) si osul vomer, si scheletul cartilaginos
reprezentat de cartilajul septal.
Etmoidului i se descriu: lama verticala, lama orizontala, si doua
mase laterale.

Lama verticala, ajuta la formarea peretelui intern al fosei nazale,


prin portiunea sa inferioara, cunoscuta si sub denumirea de lama
perpendiculara a etmoidului. Acesteia i se descriu doua fete si patru
margini.
Fetele separa fosele iar pe suprafata lor prezinta santuri fine pentru
vase si nervi care sunt destinati mucoasei nazale.
Marginea superioara vine in contact cu lama ciuruita cu care face
corp comun.
Marginea antero-superioara orientata oblic in jos si inainte,
raspunde crestei posterioare a spinei nazale a frontalului iar atunci cand
coboara mai jos, raspunde si liniei de unire a celor doua oase proprii
nazale din jumatatea lor superioara.
Marginea antero-inferioara este orientata oblic in jos si inapoi. In
jumatatea sa anterioara, cel mai adesea prezinta o formatiune ca un
jgheab unde vine in contact cu marginea posterioara a cartilajului septal
iar in jumatatea posterioara este neteda, unde ajunge jgheabul pe care
vomerul il fomeaza la acest nivel.
Marginea posterioara este verticala si se articuleaza cu creasta
sfenoidala anterioara.
Vomerul este un os impar si median si reprezinta partea
posterioara a peretelui intern al foselor. Prezinta doua fete si patru
margini. Fetele sunt ori plane ori deformate convex, concav, cu creste,
etc. , si prezinta santuri mici pentru adapostirea vaselor si nervilor,
printre care si pasajul nervului sfeno-palatin intern. Marginea anterioara,
orientata oblic in jos si inainte, prezinta un jgheab unde in partea
posterioara primeste marginea inferioara a lamei perpendiculare a
etmoidului iar in cea anterioara marginea inferioara a cartilajului septal.
Marginea inferioara se articuleaza cu creasta nazala a planseului foselor
nazale, formata din cele doua portiuni orizontale ale palatului si din
apofizele palatine ale osului maxilar superior. Marginea posterioara este
libera si separa cele doua orificii posterioare ale foselor nazale. Marginea
superioara se leaga de corpul sfenoidului prin cele doua aripi ale
vomerului, constituin canalul sfeno-vomerian pentru arteriola care
ajunge la corpul sfenoidului si la cartilajul septal.
Septul cartilaginos prelungeste inainte, peretele intern al foselor pe
care le si separa. Este format din cartilajul patrulater situat median.
Prezinta la randul lui doua fete si patru margini. Marginea posterosuperioara care se uneste cu lama perpendiculara a etmoidului,
marginea postero-inferioara care se articuleaza cu marginea anterosuperioara a vomerului, marginea antero-superioara care intra in
contact cu oasele proprii nazale in partea superioara iar inferior
formeaza dorsum nasi, marginea antero-inferioara care continua
marginea antero-superioara ptrintr-un unghi rotunjit, orientata in jos si
inapoi unde se termina la spina nazala a maxilarului superior si

marginea etmoidala care, ca si cea vomeriana contine celule


cartilaginoase.
Peretele extern constituit de un ansamblu de oase, are un rol
important in fiziologia respiratiei.
Stratul osos contine doua etaje. Superior, raspunzand partii interne
a orbitei si format din fata interna a ramurei ascendente a maxilarului
superior, osul lacrimal, fata interna a masei laterale a etmoidului,
apofiza orbitara a osului palatin, corpul sfenoidului. Inferior, maxilar
raspunzand dinainte inapoi urmatoarelor formatiuni: fetei interne a
maxilarului superior, fetei interne a portiunii verticale a osului palatin si
ramurii interne a apofizei pterigoide a sfenoidului. Etajul inferior prezinta
marele orificiu al sinusuli maxilar, pe langa elementele substratului osos.
Acest orificiu se invecineaza superior cu fata inferioara a masei laterale
a etmoidului, inapoi cu lama verticala a palatinului si inferior cu cu
cornetul inferior. Orificiul este impartit in trei, odata de apofiza
unciforma care se detaseaza din etmoid si inca odata de apofiza
etmoidala.
Cornetele nazale sunt in numar de trei: cornetul maxilar inferior si
cornetele etmoidale, mijlociu si superior. Cornetul inferior este format
dintr-un os propriu, izolat iar forma sa poate varia de la un individ la
altul. I se descriu doua fete, doua margini si doua extremitati.
De pe marginea superioara care este orientata oblic in jos si inapoi,
pleaca trei apofize: maxilara, lacrimala si etmoidala. Apofiza maxilara
are o forma triunghiulara cu baza intinsa pe toata largimea hiatusului
osului maxilar apoi urca vertical pe fata externa a cornetului si umland
toata partea hiatusului maxilar. Apofiza lacrimala se formeaza la unirea
anterioare cu cele posterioare ale osului cornetului. Forma
patrulatera completeaza inauntru 1/3 inferioara a jgheabului lacrimal
pentru a forma canalul lacrimal. Apofiza etmoidala este inconstanta, se
formeaza in portiunea mijlocie si se indreapta spre apofiza unciforma a
etmoidului.
Marginea inferioara este libera, in portiunea anterioara fiind mai
subtire fata de cea posterioara care este mai groasa. Incurbarea
marginii inferioare difera de la un individ la altul.
Fata interna este convexa si prezinta o portiune neregulat,
accidentata.
Fata externa este concava si ceva mai neteda decat fata interna.
Capul cornetului inferior este situat la 2-3 mm de orificiul piriform si
este placat de apofiza ascendenta a maxilarului. Insertia anterioara a
cornetului este la aproximativ 10 mm de planseul fosei nazale.

Coada cornetului merge spre posterior si depaseste insertia cu osul


palatin, fiind libera si proemina la niveul coanei iar in cele din urma
ajunge la 6-8 mm fata de orificiul tubar.
Cornetul mijlociu este situat deasupra celui inferior, este mai scurt
si prezinta o forma de romb alungit cu o curbura variabila. Ocupa toata
intinderea masei laterale a etmoidului si i se descriu doua margini, doua
fete si doua capete.
Marginea superioara este inclinata in jos si inainte in cincimea
anterioara, pana pe creasta turbinala superioara a ramurei ascendente a
maxilarului, in dreptul ridicaturii agger nasi. Inapoi, marginea superioara
se fixeaza pe creasta turbinala a palatinului.
Marginea inferioara este orizontala, ea fiind libera.
Fata interna se prezinta rugoasa si convexa.
Capul cornetului este liber, fiind uneori bulos datorita celulelor
etmoidale care uneori se pot infiltra pana la acest nivel.
Coada cornetului adera la peretele extern, care prezinta la acest
nivel gaura sfeno-palatina.
Cornetul superior sau cornetul lui Morgagni are forma de triunghi cu
baza anterior si este mai mic decat cornetul mijlociu.
Mai apar si cornete inconstante, Santorini si Zuckerklandl. Cornetul
Santorini apare ca o mica lamela osoasa etmoidala, in timp ce cornetul
Zuckerklandl este foarte rudimentar, ca o infima excrescenta.
Fiecare cornet, in traiectul sau, da nastere unor cavitati numite
meaturi. Datorita celor trei cornete constante exista si trei meaturi
constante: inferior, mijlociu si superior.
Meatul inferior are o forma de palnie si este deschis inapoi si in jos,
de-a lungul planseului nazal si inchis inainte. Orificiul inferior al canalului
lacrimal, care are o largime de 2-4 mm masurata direct pe os si mai
redus cand este acoperit de mucoasa care contine si un tesut erectil,
este situat la 1 cm de la capul cornetului inferior
Meatul mijlociu are de asemenea forma de palnie, prezinta o
deschizatura atat in jos cat si anterior si i se descriu patru elemente.
1. Apofiza unciforma are un volum variabil, apare ca o lama osoasa
in forma de iatagan, mai lata superior se mai ingusta inferior
prezinta un traiect oblic in jos si inapoi
2. Jgheabul uncibular este situat imdediat dupa apofiza unciforma si
are acelasi traiect oblic in jos si inapoi.

3. In spatele jgheabului este situata bula etmoidala care prezinta in


constructia ei una sau mai multe celule etmoidale.
4. Jgheabul retrobular care se intinde inapoi si in sus pana la locul de
insertie a cornetului mijlociu.
La acest nivel sunt prezente numeroase orificii de comunicare, unul
dintre ele fiind situat in partea superioara a jgheabului uncibular sau
inauntrul apofizei uncifome sau in santul retrobular. Un orificiu
inconstant este orificiul canalului nazo-frontal aflat in extremitatea
superioara a jgheabuilui uncibular in partea postero-inferioara se afla
marea comunicare intre sinusul maxilar si fosa nazala.
Meatul superior este cel mai scurt iar aici celulele etmoidale isi au
locul de deschidere iar gaura sfeno-palatina se deschide in portiunea
posterioara. Pe aici trece artera sfeno-palatina impreuna cu ramurile ei,
ramurile venoase si ganglionul sfeno-palatin.
Meatele inconstante datorate cornetelor inconstante sunt lipsite de
importanta anatomo-patologica.
Peretele inferor al foselor este constituit din apofiza palatina a
maxilarului superior si din portiunea orizontala a osului palatin. Acest
perete inclinat dinainte-inapoi si de sus in jos prezinta o concavitate
usoara in sens transversal si fiind plan in sens antero-posterior.
Apofiza palatina a maxilarului superior prezinta doua fete si patru
margini. Se intinde de pe fata interna a maxilarului si are forma
patrulatera. In timp ce fata superioara ajuta la formarea planseului
foselor nazale, fata inferioara intra in componenta palatului bucal.
Marginea interna, prin prelungirea ei anterioara formeaza spina
nazala anterioara. Ea se articuleaza cu marginea interna a apofizei
omonime opuse. Marginea externa se confunda cu osul maxilar iar
marginea anterioara ajuta la formarea orificiului anterior al foselor
nazale. Marginea posterioara se articuleaza cu marginea anterioara a
portiunii orizontale a osului palatin.
Portiunea orizontala a osului palatin are forma patrulatera si
prezinta doua fete si patru margini. In timp ce fata superioara este parte
a planseului fosei, fata inferioara reprezinta cea mai posterioara parte a
palatului bucal. Marginea interna se uneste cu marginea omoloaga iar la
locul de unire se formeaza un sant unde osul vomer se articuleaza.
Marginea externa se confunda cu marginea inferioara a portiunii
verticale, marginea anterioara se articuleaza cu marginea posterioara a
apofizei palatine a maxilarului iar marginea posterioara da insertie
valului palatin.
Peretele superior sau bolta foselor nazale are forma de streasina si i
se descriu 5 parti din care este alcatuita. Zona anterioara, formata din
fata posterioara a osului nazal si fata laterala a cartilajului septal, zona

frontala formata din partile laterale ale spinei nazale a frontalului iar
zona etmoidala formata de lama ciuruita orizontala a etmoidului. Zona
sfenoidala anterioara se formeaza din procesul etmoidal al corpului
sfenoid si de fata anterioara si zona sfenoidala inferioara formata de fata
inferioara a corpului sfenoid.
Deschiderea posterioara a foselor nazale se realizeaza prin cone
care reprezinta un scurt canal cilindric cu patru pereti regulati.
1. Peretele posterior este format din corpul osului sfenoid si este
dublat in partea interna de catre aripile vomerului
2. Peretele inferior este format din portiunea orizontala a osului
palatin
3. Peretele extern prezinta in conpunerea sa doar aripa interna a
apofizei pterigoide
4. Peretele intern este format din marginea posterioara a vomerului.
Mucoasa nazala

Atat organul olfactiv cat si aparatul respirator se regasesc in mucoasa


nazala dar fara a se confunda. Remarcam deci doua regiuni: una senzoriala
ce ocupa partea superioara a cavitatii nazale si o regiune respiratorie
situata in partea inferioara. Peretii foselor cat si anfactuozitatile acestora
sunt acoperite de mucoasa nazala de tip respirator. Grosimea acestui tip de
mucoasa nu este uniforma si reproduce aproape perfect toate
excrescentele si depresiunile osoase. Datorita contactului indelungat si mai
direct cu aerul in anumite portiuni, mucoasa poate atinge grosimea de 4-5
mm., fata de meaturi unde pituitara este mult mai subtire. Culoarea
mucoasei nazale este roza, cu o nuanta usor gri pe marginea inferioara si
pe coada cornetelor, iar in meaturi, o culoare albicioasa.
Pentru ca descrierea mucoasei sa fie completa, mentionam aici cateva
elemente de histologie.
Un strat profund numit corion format din diverse elemente de tesut
conjunctiv, mai ales celule si materie amorfa. Este format din doua straturi,
unul profund si unul superficial, care constituie baza pentru epiteliu.
Stratul de suprafata, epiteliul, contine celule bazale rotund-ovalare,
asezate pe corion si celule epiteliale situate deasupra celor bazle, cu forma
cilindrica si care prezinta o multime de cili vibratili.
Glandele mucoasei sunt raspandite pe intreg epiteliul si secreta fie ser,
fie mucus iar impreuna cu celulele caliciforme contribuie la formarea
stratului de mucus si de lichid necesar saturarii celor aproximativ 15.000 l
de aer inspirat in 24 de ore.

Mucoasa nazala de tip senzorial este mucoasa olfactiva. Acoperind


doar zona superioara a foselor, ea se intinde pe cornetul superior, septul
nazal in portiunea corespunzatoare cornetului si in treimea mijlocie a
peretelui superior al fosei nazale. Cu o suprafata de aproximativ 250 mm2 in
fiecare fosa, mucoasa adera intim de stratul subiacent acoperind toate
perforatiile lamei ciuruite a etmoidului ca si vasele si filetele nervoase.
Culoarea pituitarei la acest nivel este diferita, avand o nuanta galbuie iar
epiteliul acestei mucoase contine trei tipuri de celule.
- bazale, de forma unor conuri turtite, se ridica foarte putin deasupra
corionului. Ele se pot transforma in celule de sprijin, in cazul in care acestea
ar fi distruse;
- de sprijin, cilindrice, formeaza un strat continuu, cu exceptia unor
mici brese, unde se adapostesc veziculele olfactive. Pigmentul galben se
gaseste in citoplasma acestor celule;
- nervoase (senzoriale), celulele Schultze, bipolare, reprezinta
structurile principale ale organului de simt olfactiv. Axonii pornesc de la
polul profund, strabat corionul mucoasei, se unesc intre ei si formeaza
filetele olfactive, in numar de aproximativ 20. Acestea patrund prin lama
ciuruita si se termina in bulbul olfactiv. Dendritele vin spre suprafata,
patrund prin bresa celulelor de sprijin, unde formeaza vezicula olfactiva ce
are intre 6-8 prelungirii protoplasmatice, sub forma de cili care balanseaza
liberi in cavitatea nazala. In afara de aceste celule, epiteliul olfactiv mai
contine, in corionul mucoasei si glande tip tubulo-alveolar (glandele lui
Bowmann ). Ele secreta un lichid seros care umezeste suprafata epiteliala,
avand si rol de solvent pentru substantele mirositoare. Este de notat faptul
ca, in nici o alta regiune a corpului uman sistemul nervos nu vine in contact
direct cu exteriorul, asa cum se intampla cu cilii nervosi din pituitara ariei
olfactive.
Vascularizatia foselor nazale
Pituitara foselor nazale prezinta o neasemuit de mare bogatie vasculara. Se
disting trei retele vasculare: o retea intramucoasa, o vascularizatie arteriala si
drenajul venos. Tot aici vom aminti si sistemul limfatic.
Sistemul sangvin
1) Reteaua intramucoasa este situata, in genere, mai profund, la nivelul
corionului si va fi tratata detaliat in capitolul de histologie si ultrastructura.
Mentionam aici, ca se compune din urmatoarele retele:
- reteaua arteriala din profunzime, constituita din ramurile diferitelor artere
nazale si reteaua arteriala din stratul mediu al mucoasei. Deasupra lor se afla
reteaua din stratul superficial si din cel subepitelial;
- reteaua capilara, cu o dantelatura foarte bogata in stratul subepitelial si in
jurul glandelor;

- reteaua venoasa, mult mai dezvoltata, este constituita dintr-un strat


subepitelial si un strat mai profund periostic.
Elemente particulare: tesutul cavernos, situat la nivelul cornetului inferior, pe
marginea inferioara a cornetului mijlociu, pe coada cornetului superior si in jurul
gaurii sfenopalatine; se delimiteaza astfel zonele erectile ale pituitarei, care au
doua straturi, superficial si profund; dispozitive in bloc: ingrosari ale peretilor
vasculari in detrimentul mediei sau intimei, mansoane sau pernite
pediculate; anastomoze arterio-venoase, fie direct, fie printr-un segment
intermediar.
2) Vascularizatia arteriala provine din cele doua mari sisteme cranio-cefalice:
carotida externa si carotida interna.
Sistemul carotidei interne da nastere la doua artere: maxilara externa sau
faciala si maxilara interna sau sfenopalatina. Maxilara externa are un rol limitat.
Singura ramura importanta este artera subseptala, care iriga partea interioara a
septului nazal si lobul nasului prin ramurile vestibulare.
Maxilara interna iese din gaura sfenopalatina si da nastere la doua ramuri:
ramura externa a arterei sfenopalatine si ramura interna a arterei sfenopalatine.
Prima, care se mai numeste si artera cornetelor, va forma: artera cornetului
inferior cu terminatiile: superioara, mijlocie si inferioara si artera cornetului
mijlociu, cu ramurile superioara si terminale (interna si externa). A doua, care se
mai numeste si artera septului sau nazo-palatina, se indreapta spre marginea
antero-inferioara a corpului sfenoid, atinge septul, descinde in jgheabul nervului
nazopalatin si se angajeaza in canalul palatin anterior, dand nastere la: artera
cornetului superior (artera nazala anterioara) si arterele septale numeroase, in
evantai.
Sistemul carotidei interne da nastere arterei oftalmice, din care se desprind:
artera etmoidala anterioara, care se divide in doua ramuri: meningeala si nazala.
Ramura nazala patrunde printr-un orificiu al lamei ciuruite in fosa nazala si da
ramuri terminale interne pentru regiunea olfactiva si pentru regiunea anterioara a
septului, si ramuri terminale externe care iriga cornetul superior, celulele
etmoidale anterioare si sinusul frontal; artera etmoidala posterioara, mai fragila si
mai lunga, patrunde prin lama ciuruita in zona foselor, unde da nastere ramurilor
nazale, destinate regiunii olfactive si celulelor etmoidale posterioare. Prin
anastomozele care exista intre ramificatiile arterei oftalmice cu cele ale ramurilor
arterei sfenopalatine, se realizeaza legatura intre cele doua sisteme
carotidiene.Pata vasculara KISSELBACH, situata la nivelul portiunii anteroinferioare a septului cartilaginos, la circa 1 cm deasupra spinei nazale, este o retea
foarte fina de arteriole. La formarea acestei retele anastomotice participa
ramificatiile terminale ale arterelor nazopalatine, etmoidale anterioare, palatinei
anterioare si ale arterei subcloazonului. Aceasta zona vasculara este sediul marii
majoritati a sangerarilor nazale.
3) Drenajul venos al foselor nazale sufera mari variatii topografice. Venele
care emana din mucoasa nazala, urmeaza trei cai diferite:
- calea grupului anterior, colecteaza sangele din vestibul, il varsa in vena
angulara si in continuare in vena faciala;

- calea grupului posterior, colecteaza din partea posterioara a foselor nazale


si, dupa ce traverseaza gaura sfenopalatina, se varsa in plexul maxilarei interne;
- calea grupului superior, colecteaza din zona superioara a fosei nazale, se
reuneste in doua trunchiuri ce constituie venele etmoidale anterioare si
posterioare, care urmeaza un sens invers traiectului arterelor etmoidale si, trecand
de lama ciuruita, se vor termina invena oftalmica.
Sistemul limfatic
1) Reteaua de origine. Limfaticele formeaza in stratul cel mai superficial al
corionului mucos o retea de extrema finete, ce este dezvoltata pe toata intinderea
pituitarei, cu predilectie insa in portiunea ei posterioara, si mai ales, la nivelul
cozilor cornetelor inferioare. Limfaticele celor doua fose nazale comunica intre ele
la nivelul marginii posterioare a septului. Aceasta retea este in legatura cu reteaua
limfatica a boltii palatine, prin intermediul canalului palatin inferior.
2) Limfaticele aferente. Acestea urmeaza o cale dubla de colectare:
anterioara si posterioara. Prin calea anterioara limfaticele se dirijeaza spre
limfonodulii submaxilari. Calea posterioara se dirijeaza spre trompa lui Eustache
(veritabila raspantie regionala), de unde se indreapta spre locul de colectare prin
trei grupe:
- grupul superior, are originea in cornetul superior, trece pe deasupra
pavilionului trompei lui Eustache, pe peretele lateral si apoi posterior al faringelui
si se varsa in unul sau doi ganglioni retrofaringieni, aflati inaintea vertebrei axis;
- grupul mijlociu are originea din cornetul mijlociu, cornetul inferior, meatul
inferior si partea externa a planseului. Trece pe sub pavilionul trompei, apoi pe
peretele lateral si posterior al faringelui si se varsa intr-un limfonodul voluminos
langa osul hioid;
- grupul inferior colecteaza de pe sept si de pe planseu. Coboara oblic pe fata
posterioara a valului palatin, se anastomozeaza cu limfaticele amigdalei si, dupa
ce perforeaza peretele lateral al faringelui, se varsa in unul sau doi limfonodulii de
la nivelul bifurcatiei carotidei comune.
Inervatia foselor nazale.
Se descriu trei tipuri de inervatie: a sensibilitatii generale (cerebro-spinala),
vegetativa (simpatica si parasimpatica) si inervatia senzoriala (nervul olfactiv).
Inervatia sensibilitatii generale. Nervii provin din nervul trigemen prin
intermediul a cinci ramuri.
1) nervul nazal intern este o ramura a nervului oftalmic, care ia nastere din
ganglionul lui Gasser. Se angajeaza in grosimea peretelui extern al sinusului
cavernos, atinge fanta sfenoidala, si intra in orbita. Inainte de a patrunde in fanta,
se divide in trei ramuri: interna (nervul nazal), mijlocie (nervul frontal), externa
(nervul lacrimal). Ramura interna traverseaza fanta sfenoidala, trecand prin inelul
lui Zinn. In orbita incruciseaza fata superioara a nervului optic. La nivelul gaurii
orbitale interne anterioare se bifurca in nerv nazal extern si nerv nazal intern.
Nervul nazal intern se indoaie la bifurcatie inauntru si se angajeaza in conductul

orbital intern anterior, pe care-l parcurge. Iese, ajungand la lama ciuruita a


etmoidului. Coboara in fosa nazala corespunzatoare prin gaura etmoidala de pe
partea anterioara a lamei ciuruite si se divide in doua ramuri:
- interna, se distribuie pe partea anterioara a septului nazal;
- externa, se distribuie pe mucoasa preturbinala a peretelui extern al foselor
nazale si pe capul cornetelor inferioare si mijlocii, unul din filete merge pe fata
posterioara a osului propriu nazal, spre a se termina in pielea aripii nazale (nervul
nazo-lobar).
2) nervul sfenopalatin extern, ramura din nervul sfenopalatin, care ia nastere
din nervul maxilar superior care porneste tot din ganglionul Gasser, de pe partea
convexa. Nervul sfenopalatin se detaseaza de nervul maxilar superior, in
momentul in care acesta din urma patrunde in fosa pterigo-maxilara, si este
divizat inca de la origine in 3-4 ramuri. Nervul sfenopalatin extern, dupa cativa
milimetri de la emergenta din nervul maxilar superior, atinge ganglionul
sfenopalatin si lasa aici cateva filete, numite radacini ale ganglionului lui Meckel.
Dupa ganglion, da ramuri terminale exclusiv pentru fosele nazale. La iesirea din
gaura sfenopalatina, da filete ce tapeteaza cornetele superior si mijlociu.
3) nervul sfenopalatin intern (nazo-palatin). Iese din gaura sfenopalatina pe
fata anterioara a corpului sfenoid, ajunge pe partea posterioara a septului foselor
nazale, superior. Parcurge septul in diagonala si se angajeaza in orificiul
conductului palatin anterior, distribuind filete ale partii anterioare a boltii palatine.
4) nervul nazal posterior strabate gaura sfenopalatina, intra in canalul palatin
posterior, traversandu-l, da o ramura colaterala pentru mucoasa cornetului inferior.
Se termina la bolta palatina prin doua filete: posterior pentru mucoasa valului
palatului si anterior (mucoasa gingivala si bolta palatina).
Inervatia vegetativa. Extrem de bogata. Filetele nervoase ale sistemului
vegetativ sunt in parte, intim intricate cu ramurile nazale ale nervului sfenopalatin,
realizandu-se complexul trigemino-simpatic.
1) Portiunea simpatica. Apartine simpaticului cervical, prin ganglionul cervical
superior, situat la baza craniului. Din polul superior al ganglionului se desprinde o
ramura voluminoasa care se angajeaza in canalul carotidian, unde formeaza plexul
carotidian. Acest plex se prelungeste in sinusul cavernos, unde formeaza plexul
cavernos. Din plexul carotidian se desprinde o ramura care merge la ganglionul
sfenopalatin, de aici pe calea nervului pietros profund, apoi nervul vidian, si apoi
prin ramura palatina a ganglionului sfenopalatin, ajung fibre simpatice la nivelul
foselor nazale.
2) Portiunea parasimpatica. Fibrele parasimpatice ce intereseaza fosele
nazale, isi au originea in nucleul bulbar, apoi parasesc trunchiul cerebral prin nervii
facial, glosofaringian si vag. Prin nervul pietros mare superficial si nervul vidian,
aceste fibre se indreapta spre ganglionul sfenopalatin. Fibrele postganglionare
merg pe calea ramurilor oftalmice si ale nervului maxilar superior, trec prin lama
ciuruita si ganglionul sfenopalatin si ajung la mucoasa nazala

Inervatia senzoriala. Nervul olfactiv este alcatuit din ansamblul fibrelor


nervoase, care i-au nastere in portiunea olfactiva a pituitarei, si se termina in
bulbul olfactiv. Originea aparenta a nervului olfactiv este pe fata inferioara a
bulbului olfactiv, care este situat pe lama ciuruita a etmoidului, de fiecare parte a
apofizei crista galli. Nervii olfactivi, plecand din bulb, urmeaza o cale descendenta,
traverseaza gaurile lamei ciuruite, invelite fiecare printr-o prelungire a durei mater
si ajung in portiunea superioara a foselor nazale. Aici se imparte in doua grupuri:
- un grup extern, in numar de 12-20 ramuri, formeaza un plex ce se distribuie
la nivelul fetei superioare a cornetului superior.
- un grup intern, in numar de 12-16 ramuri, ce se distribuie sub forma de
evantai, dand nastere unui plex pentru portiunea superioara a mucoasei septale.
Calea de la mucoasa nazala la bulbul olfactiv constituie calea periferica. Calea
olfactiva centrala este constituita de fibrele nervoase ce ies din bulbul olfactiv,
strabat tractul olfactiv, si prin radacinile olfactive patrund in tuberculul olfactiv si
in substanta perforata anterioara, de aici ajung in partea anterioara a
hipocampului, a regiunii temporo-occipitale, in cornul lui Amon si lobul orbital, toti
centri corticali olfactivi.

Anatomia sinusurilor paranazale


Sinusurile fetei sunt cavitati ingropate in grosimea osului maxilar
superior, in osul frontal, in sfenoid si in etmoid. In total 8 sinusuri, cate
patru in fiecare parte. Sinusurile maxilare, frontale si celulele etmoidale
anterioare formeaza sinusurile anterioare, care isi ai orificiul de comunicare
cu fosa nazala in meatul mijlociu. Sinusurile sfenoidale impreuna cu celulele
etmoidale formeaza sinusurile nazale posterioare, ce se deschid la nivelul
meatului superior.
Sinusurile maxilare
In numar de doua, drept si stang, numite si antrele lui Highmore, sunt
cavitati pneumatice, care ocupa partea centrala a celor doua maxilare
superioare. Ele sunt anexate foselor nazale cu care comunica printr-un
orificiu numit ostium maxilar ce se deschide in meatul mijlociu, la partea
postero-inferioara a santului uncibular.
Embriologic, aceste sinusuri apar in luna a-IV-a de viata intrauterina
printr-o invaginatie a meatului mijlociu primitiv, la nivelul infundibilului
embrionar, spre deosebire de sinusurile frontale si sfenoidale ce apar mult
mai tarziu.
Se dezvolta pana la doi ani in sens antero-posterior iar la varsta de trei
ani iau forma unei piramide. Cresterea continua pana la cinsprezece ani si
depinde de dezvoltarea arcadei dentare. Astfel extremitatea posteroinferioara a sinusuli ajunge la forma definitiva abia dupa eruptia maselelor
de minte.
Ca dimensiuni, unele sinusuri maxilare sunt foarte voluminoase si
prezinta prelungiri importante: in grosimea boltii palatine, in grosimea

apofizei orbitare a palatului, in jurul alveolelor dentare care proemina in


planseul sinusului, in apofiza ascendenta a maxilarului superior si in apofiza
zigomatica. Alte sinusuri sunt mici, cu pereti grosi, datorita proeminentei, in
lumenul sinusului fosei canine sau a peretelui nazal. Peretii sinusului sunt in
numar de patru: anterior sau jugal, posterior sau pterigomaxilar, superior
sau orbitar si peretele intern nazal sau baza piramidei.
1.
Peretele anterior sau jugal are forma patrulatera. In partea
superioara este marginit de marginea orbitara inferioara, inferior de
marginea alveolara, de la canin la al doilea premolar, inauntru de
marginea anterioara a maxilarului superior si in afara de osul maxilar.
Pe acest perete se afla fosa canina si gaura suborbitara. In dreptul
premolarilor, inapoia bosei canine, se afla fosa canina. La 5-10 mm
sub marginea suborbitara inferioara se afla gaura suborbitara. prin
aceasta gaura ies vasele suborbitare, inauntru si nervul suborbitar in
afara. Peretele prezinta numeroase canalicul osoase pentru nervi si
vase. Canaliculul nervului dentar inferior se formeaza in partea
inferioara a gaurii suborbitare si prin el trec nervul si artera omonima.
Inconstant, nervul dentar mijlociu strabate canalul in afara
precedentului si se termina la nivelul primului premolar. Foarte
dezvoltat la copii, canalul vascular Parinaud se intinde de la alveola
canalului pana la unghiul infer-intern al orbitei si contine ramura
maxilo-antrala a arterei unghiulare, anastomoza intre a. faciala si
oftalmica. Fata anterioara este impartita in doua zone, una inferioara
gingivo-bucala, tapetata de muco-periostul gingiei. Zona superioara,
jugala, este acoperita de periost putin aderent si de un plan muscular
format din muschiul canin si din ridicatorul superficial al aripei nazale
si al buzei superioare, care acopera ridicatorul profund. Pe deasupra
stratului muscular trec elementele vasculare, astfel incat artera
faciala se indreapta spre unghiul intern al orbitei, devenind artera
unghiulara pentru a se anastomoza cu artera oftalmica. Vena faciala
se afla inapoia arterei. Limfaticele dreneaza in ganglionii submaxilari
si parotidieni iar pozitia lor nu este variabila. Nervii senzitivi provin din
ramurile nervului suborbitar, iar cei motori din ramurile facialului
pentru muscii pielosi ai fetei.
2.
Peretele superior sau orbitar este subtire si formeaza o
mare parte din planseul orbitei. Prezinta o forma triunghiulara, avand
raport anterior cu marginea orbitara inferioara, in treimea anterioara
cu sutura maxilo-malara, fanta sfeno-maxilara in cele doua treimi
posterioare, si cu marginea inferioara a osului plan ce este incadrata
de unghius inainte si de apofiza orbitara a palatinului inapoi.
Nervul suborbitar strabate acest perete printr-un conduct suborbitar si
un sant. Nervul se separa de mucoasa sinusului printr-o lamea papiracee
care uneori este dehiscenta, fapt ce explica durerile suborbitare in
inflamatiile sinusului.
3.
Peretele posterior sau pterigo-maxilar este format din
tuberozitatea maxilaruui superior care separa sinusul maxilar de fosa
pterigo-maxilara. In cele doua treimi interne este convex, iar in
treimea externa concav. Tuberozitatea maxilarului este strabatuta de

canalul nervului dentar superior, ce ia nastere din maxilarul superior


si inerveaza cel de-al doilea premolar si molarii. Canalul palatin
posterior situat ceva mai inauntru, prin care trec nervul palatin
anterior artera palatina descendenta. Mai sunt canale palatine
accesorii, pentru nervii palatini posteriori si mijlociu.
Raporturile peretelui posterior, in regiunea de trecere de la vestibulul
bucal la regiunea pterigo-maxilara, sunt constituite de muschiul buccinator,
inainte, bula groasa a lui Bichat, inapoi si mai in afara, muschiul maseter.
Partea interna a peretelui posterior formeaza peretele anterior al fosei
pterigo-maxilare.
Artera maxilara interna strabate fosa pterigomaxilara si are un traiect
variabil dar in dreptul tuberozitatii maxilarului face o curba cu convexitatea
anterioara. Da artera alveolara care coboara lipita de tuberozitate si se
distribuie la sinus si la radacinile molarilor.
Nervul maxilar superior reprezinta cel de-al doilea element important
ce strabate fosa pterigomaxilara care dupa ce iese din gaura rotunda mare
intra in santul suborbitar.
Venele anastomotice cu plexul pterigoidian reprezinta cel de-al treilea
element important ce se afla la acest nivel.
4.
Peretele intern sau baza piramidei prezinta o forma
patrulatera cu un schelet foarte complex. Acest perete este gros
inainte si subtire inapoi iar in centru prezinta o scobitura triunghiulara
cu baza superior.aplicata pe fata interna a maxilarului superior se afla
lama verticala a palatinului. Aceasta lama se prelungeste in jos si
inainte prin apofiza maxilara a palatinului, care se insinueaza in sinus
prin fisura palatina.
Superior, baza scobiturii este inchisa de marginea infero-externa
a masei laterale a etmoidului si anterior de marginea inferioara a
unghiusului. Astfel delimitata, scobitura centrala este barata inauntru
de marginea superioara a cornetului inferior, care se articuleaza
inainte cu apofiza ascendenta a maxilarului superior si inapoi cu lama
verticala a palatinului. Astfel, insertia cornetului inferior taie in
diagonala peretele intern al sinusului si emite in jos, la nivelul
hiatusului, o lama subtire, triunghiulara si anume apofiza maxilara a
cornetului inferior, care inchide hiatusul de sub marginea superioara a
cornetului.
Pe peretele intern al sinusului maxilar se intalnesc uneori fontanelele
nazo-sinusale, regiuni cu o mica rezistenta. La acest nivel, mucoasa nazala
si sinusala sunt in contact direct, fara interpunere osoasa.
Canalul lacrimal este format, in afara, de jgheabul lacrimal ala
maxilarului superior, pe care se aplica inauntru de unghius, in partea de
sus si de apofiza lacrimala a cornetului inferior, in partea de jos. Acest
jgheab lacrimal determina un relief important in cavitatea sinusului, in

partea antero-superioara a peretelui intern. Canalul lacrimo-nazal se


deschide, de obicei, la 1 cm de extremitatea anterioara a meatului inferior,
astfel ca punctia sinusului trebuie sa se faca la 2 cm de extremitatea
anterioara a meatului, unde se afla apofiza maxilara subtire a cornetului
inferior.
Triunghiul postero-superior corespunde meatului mijlociu, zona a
peretelui intern a sinusului, intinsa deasupra si inapoia marginii superioare
a cornetului inferior. Aceasta zona prezinta un mare orificiu, delimitat
inainte de unghius, inapoi de lama verticala a palatinului, in jos de cornetul
inferior si in sus de masa laterala a etmoidului. Aceasta apofiza ca o lama
sagitala care se incolaceste in jurul propriului ax, are o directe in jos si
inapoi si se termina prin trei extremitati, una indreptata in sus, spre bula
etmoidala, alta in jos, spre cornetul inferior si a treia inapoi, spre palatin.
Aceste extremitati delimiteaza la randul lor trei orificii secundare.
Apofiza unciforma, si bula etmoidala sunt cornete rudimentare, eversate si
inversate, astfel ca meatul fiecareia, in loc sa se gaseasca sub si inaintea
acestor cornete rudimentare, se afla inapoa si deasupra bulei si apofizei
unciforme. Astfel, meatul apofizei unciforme este reprezentat de jgheabul
uncibular si meatul bulei, de jgheabul bular.
Mucoasa nazala si cea sinuzala, captusesc pe ambele fete peretele
intern al sinusului, lasand libere ostium-ul maxilar si orificiile accesorii ale
lui Giraldes.
Intre peretele superior si intern se face contactul intre labirintul
etmoidal si sinusul maxilar si tot aici se afla ostium-ul maxilar. Inaintea
fosetei ovale aceasta zona este foarte stramta, largindu-se inapoia fosetei.
Are forma triunghiulara, cu baza posterioara, situata intre planseul orbitei si
osul plan. Spre inferior si interior se afla peretele inter-sinuso-nazal iar
inapoi, apofiza orbitara a palatinului unde se gaseste prelungirea unei
celule etmoidale a sinusului sfenoida, la granita dintre cele trei sinusuri,
maxilar-etmoidal-sfenoidal.
Artera sfeno-palatina trece pe sub baza axestui triunghi si traverseaza
orificiul sfeno-palatin care este situat in partea superioara a peretelui intern
al fosei pterigo-maxilare.
Suprafata de contact etmoido-maxilara variaza ca intindre si grosime
de la un caz la altul. Aceasta suprafata este calea descoperita de Laurens in
1899 pentru etmoido-sfenoidotomia transmaxilara, interventie executata
prima data de catre Pietrantoni si De Lima.
Ostium maxilar este situat la unirea treimii anterioare cu cea mijlocie a
zonei cuprinsa intre peretii superior si intern ai sinusului maxilar. Acest
canal are o lungime de 6-8 mm si o largime de 3-5 mm. Este situat intre
unghius, apofiza unciforma is cornetul inferior. Are doua orificii, unul in
meatul mijlociu, orificiul meatic, si orificiul extern, in sinus, foseta ovala.
Orificul meatic se afla la extremitatea inferioara a jgheabului unci-bular,
acoperit de cornetul mijlociu si apofiza unciforma. Deasupra acestui orificiu,

tot in jgheabul unci-bular se deschid cele mai multe orificii ale celulelor
etmoidale anterioare si canalul fronto-nazal. Astfel, sinusurile maxilar,
etmoidal anterior si frontal au aceeasi zona de drenaj. Orificiul sinusal al
ostiumului nu se deschide direct in sinus, ci intr-o depresiune in forma de
palnie care se numeste foseta ovala a lui Vilar-Fiol. Varful acestei fosete
ovale este exact in spatele reliefului canalului lacrimo-nazal. Spre
posteriorul ei se deschide ostiumul, inconstant, conductul etmoido-maxilar
al lui Vilar-Fiol, in care dreneaza mai multe celule etmoidale anterioare.
Cavitatea sinusului este plina cu aer iar planseul cavitatii este situat
putin sub planseul fosei nazale. Alveolele dentare formeaza ridicaturi pe
planseu, mai mult sau mai putin accentuate. La adult, al doilea premolar si
primii doi molari vin in contact cu sinusul. Radacinile acestora proemina in
sinus de care sunt separate de un strat de tesut spongios, care uneori
lipseste iar in acest caz mucoasa sinusului acopera direct radacinile
dentare.
In cavitatea sinusului se intalnesc foarte des despartitoare, complete
sau incomplete, formate din lamele osoase sau fibroase, detasate de pe
peretii sinusului. In cazul unei despartiri complete, cele doua cavitati ale
sinusului se deschid separat in fosa nazala.
Mucoasa adera la periost si vine in continuarea pituitarei, fiind ceva
mai subtire. In caz de edem inflamator alergic, formeaza pliuri la nivelul
ostiumului, pe care il obstrueaza. Poate ajunge pana la grosimea de 1 cm
datorita inflamatiilor repetate.
Epiteliul in trei straturi este cilindric ciliat. Stratul superficial este
format din celule ciliate si celule caliciforme apoi urmeaza un strat
intermediar iar apoi cel bazal. Corionul este format din doua straturi, unul
superficial, subepitelial unde sunt localizate glandele de tip sero-mucos si
unul profund, care se continua cu fibrele periostului. Glandele mucoase din
interiorul ei pot da nastere la chisturi intra-sinusale. Cavitate sinusala se
poate continua in oasele vecine, cel mai des in osul malar, apoi in apofiza
ascendenta a maxilarului superior si chiar in grosimea boltii palatine, apoi in
jurul reliefului alveolelor dentare, care proemina in cavitatea sinusului.
Irigarea este realizata de catre ramuri care provin din artera sfenopalatina, din arterele faciala, palatina si alveolara, ramura din maxilara
interna. Venele insotesc ramurile arteriale si ajung in plexul pterigo-maxilar
si, prin intermediul venei faciale, in vena oftalmica. Limfaticele se confunda
cu cele ale pituitarei si dreneaza in plexurile pretubare. Nervii provin din din
filetele suborbitare, nervii dentari din ganglionul sfeno-palatin. Ganglionul
sfeno-palatin, locul unde se termina nervul vidian, asigura inervatia de tip
simpatic. Fibrele simpatice si parasimpatece, intim unite, intra in nervul
sfeno-palatin si se distribuie la sinusul maxilar, la partea posterioara a
labirintului etmoidal si la sinusul sfenoidal. Snusurile frontale si etmoidale
anterioare primesc inervatia vasomotorie si secretorie din plexul carotidian
prin intermediul oftalmicului lui Willis si din nervul nazal.

Sinusurile frontale
Sunt doua cavitati pneumatice, dezvoltate in grosimea osului frontal,
de o parte se de alta a liniei mediane, separate intre ele printr-un sept osos.
Fiecare sinus se deschide in fosa nazala corespunzatoare, printr-un canal
fronto-nazal. Embriologic, fiecare sinus frontal se dezvolta dintr-o celula
etmoidala anterioara, care se extinde intre cele doua table ale osului
frontal. Sinusul frontal nu exista la embrion. Celula de origine este asezata
la extremitatea superioara a jgheabului unci-bular. Uneori, alte celule
etmoidale se pot hipertrofia si pot sa bombeze in planseul sinusului frontal,
ajungand uneori la volumul unor sinusuri frontale suplimentare.
Diferentierea sinusului frontal fata de celelalte celule etmoidale se produce
dupa varsta de 5-6 ani si abia de la 6-8 ani poate fi vizibil radiologic.
Dezvoltarea lor se termina abia dupa 15 ani.
Sinusul situat deasupra orbitei si fosei nazale, de o parte si de alta, are
forma unei piramide cu baza in jos. Astfel, i se descriu o fata anterioara,
cutanata, un perete posterior cranian si un perete inferior, orbito-nazal.
Peretele anterior, cutanat, este convex, mai ales la nivelul arcadei
sprancenoase. Are forma tringhiulara, delimitat inauntru de sutura mediofrontala, in jos de arcada sprancenoasa si radacina nasului, iar in afara si in
sus de o linie curba cu concavitatea in jos, ce se intinde de la mijlocul
arcadei orbitare la sutura medio-frontala, la 2-3 cm deasupra radacinii
nasului. Acest perete cutanat este cel mai gros, avand o grosime de 3-5
mm, si este constituit din doua lame de os compact cu os spongios intre
ele. Proeminenta osoasa de la radacina nasului, care separa cele doua
orbite, bosa nazala si glabela, este cu atat mai accentuata cu cat sinusurile
frontale sunt mai dezvoltate. Glabela este mai dezvoltata la barbat fata de
femeie si copil.
Pe acest perete anterior, se afla, dinainte-inapoi, pielea groasa si aderenta
de stratul muscular, acoperita in parte de spranceana, apoi tesutul celular
subcutanat cu multe travee conjunctive, stratul muscular cu un plan
superficial, format din fibrele verticale ale muschiului frontal si un plan
alcatuit din muschiul sprancenos orizontal, apoi un strat de tesut celular de
alunecare, in care se afla artera supraorbitara si artera frontala interna, cu
vena si nervul omonim. Ele trec prin scobitura arcadei suprasprancenoase
corespunzatoare si urca pentru a se anastomoza cu ramuri din artera
temporala superficiala. Venele se indreapta catre vena oftalmica si
limfaticele ajung in limfonodulii parotidieni si submaxilari. Nervii au ramurile
motorii din facial pentru muschii frontali sprancenosi si orbiculari. Ramurile
senzitive provin din trigemen si sunt satelite ale arterelor. Periostul este
decolabil la nivelul osului frontal si aderent la nivelul suturii nazo-frontale.
Peretele posterior este format din doua parti: un segment anterosuperior, vertical si un segment postero-inferior, orizontal. Segmentul
vertical din dreapta se uneste cu cel din stanga si formeaza creasta frontala
interna, pe care se insera coasa creierului. Segmentele orizontale sunt
separate pe linia mediana de scobitura etmoidala a frontalului, in care se

incadreaza cele doua lame ciuruite ale etmoidului, separate de apofiza


crista galli.
Peretele posterior este format dintr-o lama osoasa compacta, subtire
de 1-2 mm, uneori dehiscenta. El este strabatut de gauri vasculare, prin
care trec anastomoze intre reteaua venoasa intrasinuzala si plexul venos
extradural. Peretele vine in contact cu dura mater frontala, sub care se afla
cele doua circumvolutii frontale si care este decolabila, cu exceptia liniei
mediane, unde dura formeaza coasa creierului, in care se afla sinusul venos
longitudinal superior.
Peretele inferior sau planseul cuprinde doua segmente: extern, orbitar
si intern, etmoido-nazal. Partea antero-interna a boltii orbitare o constituie
segmentul extern. Acest perete inferior are forma triunghiulara foarte
subtire si este traversat de orificii vasculare fine, prin care se propaga usor
infectiile spre orbita. Peretele este separat de continutul orbitar printr-un
periost rezistent, decolabil pe tot planul orbitei, cu exceptia rebordului
orbitar si a septului, unde este aderent. Doi muschi sunt un raport cu
sinusul frontal, marele oblic si dreptul intern. Scripetele marelui oblic este
un inel fibros foarte aderent de os, implantat in foseta trohleara, la nivelul
apofizei orbitare interne a frontalului, deasupra unghiusului si inapoia
arcadei cu 5 mm.
Segmentul etmoido-nazal, de forma cvadriunghiulara, de 5 mm, este
delimitat in afara de segmentul orbitar, inerior de septl intrasinusal, anterior
de radacina nasului si posterior de scobitura etmoidala a frontalului. Are
forma unui sant transversal, marginit anterior de un masiv osos dens si gros
si posterior de o lama osoasa, oblica inainte si in jos, care atarna deasupra
masei laterale a etmoidului inafara si a lamei ciuruite inauntru. In punctul
cel mai decliv al acestui sant transversal se afla orificiul superior al
canalului fronto-nazal.
In interiorul orificiului, planseul se afla deasupra portiunii anterioare a
plafonului fosei nazale. Celulele etmoidale anerioare formeaza ridicaturi pe
planseu. Inaintea orificiului canalului fronto-nazal, ridicaturile numite bulle
frontale sunt ceva mai dezvoltate si imping acest orificiu inapoi. Celulele
dinapoia orificiului canalului fronto-nazal sunt mai rare si ele separa orificiul
de lama ciuruita.
Canalul fronto-nazal asigura ventilatia si drenajul sinusului in fosa
nazala. Traiectul si orificiile canalului depind de celula etmoidala de origine
si de dezvoltarea celorlalte celule etmoidale.
Orificiul superior se afla la 1 cm de linia mediana, in punctul cel mai
declival segmentului etmoido-nazal al planseului sinusului si putin in afara
fosei nazale. Acest orificiu superior poate fi larg, in forma de palnie sau ca o
fanta, comprimat de proeminenta celulelor etmoidale. In acest caz trebuie
sa utilizam lupa sau microscopul chirurgical pentru a pune in evidenta
orificiul in forma de fanta, in vederea largirii lui chirurgicale.
Orificiul inferior este situat obisnuit la extremitatea superioara a
jgheabului unci-bular. Se poate deschide inauntrul apofizei unciforme sau in
santul retrobular, daca sinusul provine dintr-o celula a bulei. In 2-8% din
cazuri se poate deschide in foseta ovala a sinusului maxilar.
Acest canal descris prima data de catre Vilar-Fiol in 1928 apoi de
Mangabeira-Alberanz in 1973. El se intinde de la planseul sinusului frontal la

foseta ovala a lui Vilar-Fiol de pe peretele intern al sinusului maxilar. Oblic in


jos si inapoi el traverseaza etmoidul anterior, care este turtit transversal.
Lung de 2 cm si larg de aproximativ 2-4 mm, canalul poate lipsi cand varful
meatului mijlociu se ridica in sus in masa laterala a etmoidului. Traiectul
canalului este neregulat, turit prin compresiunea celulelor etmoidale. El
traverseaza etmoidul anterior, urmand o directie oblica in jos si inapoi.
Canalul este scurt si larg atunci cand ia nastere dintr-o celula a grupului
bular. Calibrul sau neregulat explica drenajul si ventilatia sa defectuasa.
Septul intersinuzal, foarte subtire, este situat intre cele doua sinusuri.
Poate fi median si deviat in partea superioara, prin dezvoltarea inegala a
celor doua sinusuri. Poate fi si foarte inclinat pana la acoperirea unuia dintre
sinsuri sau poate fi perforat. In 31% din cazuri femeile au sinusurile mici, iar
acestea se confunda cu o celula etmoidala, ca si cum sinusurile ar fi
absente. Aceste mici sinusuri sunt localizate la nivelul apofizei orbitare
interne, fara sa mai ajunga la portiunea verticala a frontalului. Cavitatea
este de marimea unui bob de mazare, infundata in unghiul supero-intern al
orbitei unde se si deschid deasupra unghiusului. Lipsa totala a sinusului,
unilateral sau bilateral, este exceptionala.
Vascularizatia arteriala este asigurata de artera etmoidala si de
arterele meatului mijlociu. Venele ajung pe cale transosoasa i venele
subcutanate si, in jos, in venele orbitare, apoi in venele intraorbitare si in
sinusul longitudinal superior. Limfaticele dreneaza spre fosele nazale si spre
meninge. Inervatia depinde de ramurile nervului oftalmic.
Sinusurile etmoidale
Doua la numar, formate dintr-o serie de celule etmoidale, cavitati
pneumatice sapate in masele laterae ale etmoidului si care se deschid in
meaturile mijlociu si superior.
Osul etmoid este format dinntr-o lama verticala, o lama orizontala si
doua mase laterale, este situat la baza craniului, inaintea sfenoidului, in
scobitura frontalului.
Lama verticala situata median, contine apofiza crista gali, de forma
triunghiulara, pe care se insera coasa creierului si o portiune inferioara,
lama perpendiculara, care face parte din septul nazal si se articuleaza cu
vomerul, sfenoidul, cu oasele proprii ale nasului, cu frontalul si cu cartilajul
septului.
Lama orizontala, ciuruita, face parte din peretele superior al boltii
nazale. Este perforata de numeroase orificii prin care trec filetele olfactive.
Masele laterale ale etmoidului sunt suspendate de marginea laterala a
lamei orizontale, de o parte si de alta. Pe fata interna, masele laterale
prezinta doua lame rasucite, subtiri, cornetele superior si mijlociu, care
delimiteaza spatiile numite meaturi. Aceste mase lterale sunt turtite lateral,
mai inguste anterior si mai largi posterior. Lungimea este de 3-4 cm iar
inaltimea de 2,5 cm. Fetele laterale ale etmoidului sunt in numar de 6.
1. Fata interna are raport cu fosa nazala prin cornetele mijlociu si
superior. Cornetul mijlociu se intinde de la apofiza descendenta a
maxilarului superior pana la lama verticala a palatinului. Prezinta o
lungime medie de 4-5 cm si o inaltime de 1 cm. Are forma de opercul,
iarincurbarea marginii inferioare libere inspre meat cuprinde mai

multe lojete. Una este situata la capul cornetului formandu-se o masa


pneumatica care poate comprima elementele vecine si care poarta
numele de conca buloasa.
Forma meatului este de palnie turtita transversal. Peretele intern al
meatului este constituit din fata meatica a cornetului iar peretele extern
prezinta in segmentul mijlociu doua proeminente: apofiza unciforma si
bula etmoidala. Intre aceste doua proeminente apare un jgheab
unciform, sau infundibilul, denumit si hiatusul semilunar. Jgheabul are o
lungime de 2 cm si o largime de 2-3 mm, cu o progunzime de pana la 1
cm. In partea anterosuperioara a jgheabului unciform se deschid canalul
sinusului frontal si 2-3 celule etmoidale. In partea de jos si inapoi se
deschide ostiumul maxilar.
Cornetul superior, nu poate fi explorat la rinoscopia anterioara, acesta
fiind mic si avand o largime de 3-4 mm. Coada cornetului poate fi
observat la rinoscopia posterioara deoarece vine incontact cu marginea
superioara a coanei. In meatul superior se deschid cateva celule
etmoidale posterioare, iar gaura sfeno-palatina se afla in partea
posterioara. Pe fata interna a meatului apare mucoasa olfactiva. Se mai
descrie al patrulea cornet reprezentat de o creasta de 2-3 mm si un
meat in care rar se deschide o celula etmoidala posterioara.
2. Fata externa a masei laterale a etmoidului este constituita din osul
plan sau lama papiracee. Aceasta lama separa labirintul etmoidal de
orbita, ea fiind subtire si verticala.
3. Fata superioara vine in raport in partea anterioara cu planseul
sinusuluifrontal si inapoi cu aripa mica a sfenoidului ci cavitatea
craniana.