ANESTEZIA

DUREREA
Durerea = fenomen perceptiv complex, polimorf i multidimensional care asociaz manifestri
senzitive cu reacii somatice, vegetative i psihoafective de suferin.
Senzaia = decodarea i contientizarea unei anumite informaii ajuns la centrii nervoi superiori pe o cale senzitivo senzorial .
Percepia = prelucrarea informaiei senzoriale contientizate, care face obiectul ateniei, interpretrii i memorizrii.

Ca simptom, durerea are rol de sistem de alarm al organismului, care i permite

acestuia s ia msuri adecvate pentru protecie i ndeprtarea stimulului algogen. Dac ns
durerea depete un anumit prag de intensitate sau se cronicizeaz , ea reprezint un important factor de solicitare neuro endocrino metabolic, cu multiple efecte negative. De aceea,
suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai vechi deziderate ale omenirii.
n concepia modern, anestezia reprezint totalitatea tehnicilor care asigur insensibilitate la durerea chirurgical, obstetrical, din timpul manevrelor diagnostice i terapeutice,
precum i tratarea pacienilor afectai de durere.
Anestezia = fr ( an ) senzaii ( estezia ) .
Din acest punct de vedere, nu toate tehnicile de asigurare a insensibilitii la durere
( analgezie ) ar putea fi incluse n termenul de anestezie. Acest termen s-ar putea aplica tehnicilor de anestezie general i mai puin celorlalte tehnici anestezice.
Se consider actual c orice tehnic anestezic trebuie s asigure 4 deziderate principale :
Analgezia - dezideratul principal al oricrei tehnici anestezice.
asigur confortul bolnavului.
ndeprteaz durerea, care este principalul factor de activare al reaciei
neuro vegetative endocrine .
Hipnoza, sedarea, amnezia - ndeprteaz unii factori stressani.
asigur comfortul bolnavului care nu mai triete actul chirurgical.
Relaxarea muscular - asigur comfortul chirurgului, care poate opera optim, n
condiii de imobilitate a bolnavului.
Protecia anti-stress - orice agresiune asupra integritii organismului activeaz
sistemul
neuro endocrin cu apariia unor reacii, fenomene menite s ndeprteze factorul agresor i s restaureze homeostazia organismului. Factorii care pot declana reacia organismului sunt multiplii: durerea, sepsis-ul, alterarea gazelor sanguine, ph-ul, reducerea substratului nutritiv circulant, modificri ale VSCE, modificri de temperatur, anxietatea.
1.astfel protecia anti-stress presupune nu numai realizarea algeziei, ci i combaterea fricii i
anxietii, precum i meninerea funciilor normale ale diverselor aparate i sisteme, prin terapie
intensiv corespunztoare perioperatorie.

CONSULTUL PREANESTEZIC
1)

Evalueaz probleme medicale i chirurgicale i stabilete dac pacientul poate

suporta intervenia chirurgical ( riscul anestezic ).
2)
Stabilirea unui contact cu pacientul.
3)
Evaluarea necesitilor psihologice ale pacientului i furnizarea unui suport farmacologic i moral adecvat.
4)
Informarea pacientului asupra tehnicii anestezice ( infomaii minime, clare ).
Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea i, pe ct posibil,
reducerea riscului anestezic.

Factori dependeni de pacient care influeneaz riscul anestezic :

1. boala care necesit intervenia chirurgical.
2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ).
3. status nutriional.
4. vrsta.

Factori de risc chirurgical :

1.tipul i durata interveniei chirurgicale i a anesteziei.
2. experiena echipei chirurgicale.
3. disponibilitatea monitorizrii.
4. dotarea spitalului.
Evaluarea riscului anestezic se refer la identificarea afeciunilor sau condiiilor care
pot crete morbiditatea i mortalitatea peroperatorie.
1.
2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Informaii necesare
intervenia chirurgical propus : ce i de ce ?
anamneza chirurgical i anestezic :
intervenii chirurgicale anterioare.
antecedente anestezice i tipuri de anestezie.
complicaii chirurgicale / anestezice.
anamnez medical :
pulmonar : BPOC, AB, TBC.
cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afeciuni vasculare
periferice, aritmii .
hepatic: hepatit, ciroz.
renal: IRC, IRA, SN.
SNC: tumori, traumatisme, convulsii,AVC.
endocrinologie: tiroida,SR, HF.
metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice .
medicaie:ce, ct, cnd, de cnd ? unele medicamente se ntrerup, altele nu (steroizi,
insulin, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) .
data ultimei menstruaii ( sarcin? )
alergii: la ce i cum se manifest.
fumat, alcool, abuz de droguri.
examen fizic pe aparate
date de laborator (EKG > 35 ani, Rx thoracic la pacienii cu boli cardiace i
pulmonare).
n urma obinerii acestor informaii, se ncadreaz pacientul n una din grupele de mai jos:

1.
2.
3.
4.
5.

pacient
pacient
pacient
pacient
pacient

normal, sntos.
cu boli sistemice uoare.
cu boli sistemice severe care limiteaz activitatea dar nu sunt invalidante.
cu boli severe invalidante.
muribund, la care nu se ateapt supravieuirea > 24h, cu sau fr intervenie

chirurgical.
n final, se alege tehnica anestezic (general sau regional ).
MEDICAIA PREANESTEZIC

Consultul preanestezic are o valoare indiscutabil,putnd uneori nlocui medicaia.

Anxietatea este mai bine ndeprtat de vizita anestezistului dect de barbiturice. n cadrul
consultului preanestezic, anestezistul informeaz pacientul asupra anesteziei ( accentund sigurana tehnicii anestezice alese, va meniona i posibilitatea apariiei complicaiilor ), ofer suport emoional, tinde s ctige ncrederea pacientului.
Majoritatea pacienilor sunt anxioi nainte de operaie . Dar pregtirea preanestezic nu
poate nltura total anxietatea,nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare. Din acest
motiv se recurge la medicaia preanestezic.
Scop :
ndeprtarea anxietii
sedare
asigur stabilitate hemodinamic
reducerea riscului de aspiraie al coninutului gastric acid
analgezie
previne greurile i vrsturile postoperatorii
controlul infeciei
amnezie
controlul secreiilor orale
Pacientul trebuie s vin n sala de operaie treaz, cooperant,dar moleit, somnoros.
Factori de care depinde alegerea medicamentului i a dozelor : vrsta, greutatea, starea
clinic a pacientului, gradul de anxietate, experiena anterioar cu premedicaia, alergia sau
tolerana la medicament, felul operaiei ( ambulatorie, n urgen ).
pacienii vrstnici / cu stare general grav: primesc doze mici sau nu primesc deloc
sedative.
pacienii cu hipovolemie / b. pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine nu
primesc sedative.
pacienii foarte anxioi, ar trebui s primeasc o medicaie sedativ foarte puternic,
dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil, datorit riscului de apariie a complicaiilor cardio-vascular i respiratorii, ce pot s apar la bolnavul nemonitorizat, n timpul
transportului.
Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. Actual, cele mai folosite
sunt benzodiazepinele.
MIDAZOLAN

sedativ, anxiolitic, induce amnezie.

0,07 0,15 mg/kg la 20 ani, cu scderea dozei cu 15% pt. fiecare decad.
nu crete, chiar scade incidena greurilor i vrsturilor postoperatorii.

RA: depresie cardio- vascular, respiratorie, psihomotorie.

DIAZEPAM
sedativ, anxiolitic, agent amnestic.
10-20 mg/kg (70 kg , 20 ani ) cu scderea dozei cu 10% pt. fiecare decad.
adm. i.v. d tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. !
Pacienii hipertensivi cu b. coronariene pot prezenta variaii tensionale mari nainte, n
timpul, sau dup intervenia chirurgical.
Pacienii care urmeaz tratament hipertensiv, trebuie s-i ia medicaia dup programul
obinuit.
Pacienii cu HTA, cu valori ale tensiunii controlate, vor fi relativ stabili n timpul
anesteziei, n timp ce bolnavii cu tensiunea necontrolat vor avea fie hipotensiune, fie hipertensiune n timpul anesteziei.
CLONIDINA
DEXMEDETOMIDINA
BETA BLOCANTE

= alfa2 agoniti i pot fi administrai la pacieni cu HTA sau

la cei care pot prezenta creteri ale tensiunii n timpul interveniei (ex. feocromocitom).
= ar induce sedare i anxioliz, dar sunt nc faza de experiment.

Nimic p.o. cu 6-8h nainte de anestazie i de intervenia chirurgical

droguri care scad volumul secreiei gastrice i cresc pH-ul gastric.

anti Rh2
OMEPRAZOL
CITRAT DE SODIU
METOCLOPRAMID
opioide
combaterea durerii preoperatorii
pt. anestezie regional
pt. atenuarea rspunsului cardio-vascular la IOT ( ex. pacienii cu HTA).
anticolinergice
pt. scderea secreiei salivare.

ANESTEZIA GENERAL
= stare reversibil caracterizat prin
- narcoz ( somn )
- analgezie (lipsa durerii )
- relaxare muscular
- areflexie
i fiind de asemeni asociat cu depresie reversibil a funciei arganelor.

Fazele ( timpii ) AG :
1. Inducia
- ncepe n momentul administrrii drogurilor anestezice i continu pn
la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea strii de contien ).
- perioad cu risc crescut pot s apar alterri brute ale funciilor
respiratorie i circulatorie.
- perioada n care se realizeaz intubaia endotraheal.
- att laringoscopia ct i inseria sondei traheale produc stimulare intens a
SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergic, administrare local/ i.v. XILIN - 1,5mg/kg , aprofun darea
anesteziei ), dar i a SNV-parasimpatic ( ATROPINA 1mg n caz de bradicardie).
- dup IOT poziionarea i pregtirea pacientului pentru operaie ( sond gastric, urinar,
iodare, aezarea cmpurilor,etc.). Anestezicele generale deprim reflexele cardiovasculare, deci
mecanismele compensatorii care menin TA n cursul schimbrilor de poziie nu funcioneaz,
aadar atenie la tensiune.
hipotensiunea poate s apar i la pacientul anesteziat la care nu a nceput nc intervenia
chirurgical. Dac hipotensiunea nu este sever, nu este necesar nici un tratament; superficializarea
anesteziei, administrarea de fluide, nceperea interveniei chirurgicale aduc TA la normal.
2.

3.

Meninerea
- perioada n care se desfoar intervenia chirurgical .
- necesit monitorizare atent ( clinic i paraclinic: noninvaziv i invaziv).
Trezirea
- o alt perioad cu risc: ntreruperea administrrii drogurilor, antagonizarea drogurilor administrate, trezirea pacientului.
- fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot conduce la
o suprancrcare de volum, dac vasele se rentorc la starea lor de constricie.
este perioda n care durerea
prezena sondei endotraheale
frisonul
vasoconstricia indus de hipotermie pot produce hipertensiune sever i creterea
cererii de O2
- se execut detubarea cel mai bine nainte de apariia reflexelor /dup
completa trezire a bolnavului. Dac detubarea se face ntre aceste
perioade exist risc de laringospasm.
DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE

1.

anestezice inhalatorii - gazoase.

- volatile.
2. anestezice intravenoase (solubile, centrale ) - opioide.
- nonopioide.

3. relaxante musculare.
4.
anestezice locale.
-

Anestezice inhalatorii
gazoase : N2O singurul folosit actual.
volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran.
= agentul inhalator + aer inhalat
alveole
torentul circulator.

Corelnd diverse semne i simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de

stadii ale anesteziei generale . Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot mai
marcate a SNC :

Stadiul I - de analgezie.
analgezie fr amnezie; tardiv: analgezie cu amnezie.

Stadiul II - de excitaie.
dureaz de la pierderea contienei, pn la instalarea respiraiei regulate;
pacientul este agitat, delireaz, dar este amnezic.
pot apare : vrsturi, incontinen sfincterian.
respiraia este neregulat ca volum i ca durat.
Stadiul III
- de anestezie chirurgical.
ncepe odat cu apariia respiraiei regulate i dureaz pn la apariia apneei.
are 4 planuri n funcie de modificrile n micarea globilor oculari, reflexelor
oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu ofer suficient relaxare pentru a permite orice fel de intervenie chirurgical.
Stadiul IV - de depresie medular.
nu mai reprezint un stadiu propriu-zis, ci o complicaie grav
include depresia sever a centrului respirator i a centrilor vasomotori bulbari.

( accident);

Profunzimea anesteziei apreciat prin aceste stadii a fost observat n cazul anesteziei cu
eter ( solubilitate crescut n snge
efect lent ).
Actual, prin folosirea agenilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii anesteziei
NU mai poate fi fcut pe baza acestor stadii,pentru c ei abolesc / altereaz aceste semne.
Hipotensiunea semn de profunzime n cazul folosirii agenilor inhalatori.
Bradicardia semn incostant (din cauza folosirii Atropinei, Isofluranului,
Sevofluranului
care cresc frecvena cardiac).
Semne respiratorii scade VC,creterea FR iniial i apoi scderea acesteia; aceste
semne nu pot fi folosite dect n cazul n care pacientul ventileaz spontan.
Aprecierea profunzimii anesteziei este i mai dificil n tehnica anesteziei
balansate
( combinate ), unde TA i FC nu scad prea mult chiar n stadiile profunde. Superficializarea anesteziei este indicat de : micri ale diferitelor segmente ale corpului, HTA,
tahicardie, creterea FR, transpiraii, lcrimare, dilatarea pupilei. O problem major a
acestei tehnici este abolirea strii de contien a pacientului n timpul anesteziei.
Mecanismul de aciune al anestezicelor inhalatorii
- imprecis cunoscut.
- se pare c reduce activitatea neuronal i mai ales transmisia sinaptic.
Terminarea aciunii anestezicelor inhalatorii se face n principal prin eliminarea lor
din organism ; N2O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul i sevofluran
sunt metabolizate n proporie ceva mai mare, restul fiind metabolizate n
cantiti
nesemnificative.
Profunzimea anesteziei este determinat de concentraia de anestezic n SNC. Rata cu

care o concentraie eficient este atins n SNC ( rata induciei anestezice ) depinde de preluarea
anestezicului din alveole i de distribuia lui n organism.Concentraia unui gaz ntr- un amestec
de gaze este proporional cu Pp a acestuia.n cursul induciei anestezice apar o serie de
gradiente de concentraie ntre aerul inspirat aerul alveolar snge creier, care determin trecerea
anestezicului din alveole ctre SNC, pn cnd Pp la acest nivel devine egal cu cea din aerul
alveolar. n cursul revenirii din anestezie, cnd nu se mai administreaz anestezic, se creeaz
aceleai gradiente de concentraie, dar n sens invers, ceea ce duce la eliminarea anestezicului din
organism.
Rata induciei depinde deci de :
Concentraia anestezicului n aerul inspirat ;
Solubilitatea acestuia n snge i tesuturi ;
Parametrii ventilaiei ( care asigur creterea Pp n aerul alveolar ) ;
Parametrii circulatori ( care asigur un flux sanguin capabil s preia
anestezicul de la nivel alveolar i s-l transporte n SNC ).
Necesarul de anestezic :
ntruct dup realizarea induciei, Pp a anestezicului este egal n aerul
alveolar i n SNC, se utilizeaz n definirea necesarului de anestezic concentraia
de gaz n aerul alveolar ;
CAM = concentraia alveolar minim a unui anestezic inhalator, la presiunea
de 1 atmosfer, este acea concentraie care mpiedic micarea pacientului ca
rspuns la un stimul dureros ( incizia chirurgical ) la 50% dintre pacieni
( 1 CAM).
Pentru a preveni micarea la 95% din pacieni este necesar o concentraie
de
1,2 1,3 CAM.
1 CAMN2O = 104% ; 1CAMhalotan = 0,75% ; 1CAMisofluran = 1,15% ;
1CAMenfluran = 1CAMsevofluran = 1,70% ; 1CAMdeofluran = 6%.
Cea mai slab poten o are N2O.n clinic el nu se utilizeaz n
concentraii
mai mari de 66% ( + 33% O2 ) pentru a nu aprea hipoxia.

Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca ageni anestezici unici, deoarece:

Inducia este lent i trece prin faza de excitaie ( se prefer anestezicele
intravenoase ).
Au poten anestezic redus : pentru a realiza planul III al stadiului III,
trebuie s obinem o profunzime a anesteziei foarte apropiat de cea care produce depresie
respiratorie i cardiac, de aceea se prefer asocierea lor cu analgezice puternice (opiacee) i cu
relaxante musculare.

a.
b.

Asocierea anestezicelor volatile cu N2O; avantaje :

Reduce necesarul de anestezic volatil ( cu aproximativ 50% )
Apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N2O n concentraie crescut
accelereaz rata prelurii unui al doilea gaz anestezic volatil administrat concomitent.

Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate i sisteme :

SNC :
Scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2 ;
Vasodilataie cerebral
crete FSC
crete PIC ;

induc hipnoz i amnezie de bun calitate.

Aparat respirator :
Scad VC, scad FR
nu menin un minut volum normal ;
afecteaz controlul chimic al ventilaiei ( scad sensibilitatea centrului respirator
la hipoxie i hipercarbie de unde necesitatea ventilaiei controlate ) ;
- bronhodilataie ;
- diminu vasoconstricia pulmonar hipoxic ;
Aparat cardio-vascular :
Scade TA, mai ales prin depresie miocardic ( halotan, enfluran ) ;
Scade RVP
vasodilataie ( isofluran );
N2O
efecte simpaticomimetice: crete RV sistemic i pulmonar cu

creterea TA ,dei efectul su intrinsec este inotrop negativ ;

- deprim activitatea nodului sinusal i conducerea prin nodul atrio-ventricular cu
bradicardie ( ex. Isofluran ) ;
- vasodilataie coronarian care poate genera sindrom de furt coronarian(isofluran)
- redistribuia fluxului sanguin, cu scderea fluxului hepatic i renal ;
- halotanul, mai puin enfluranul i isofluranul ) sensibilizeaz cordul la aciunea
aritmogen a catecolaminelor .

Gastro-intestinal :
- Nu au efect direct ;

Genito urinar :
- Produc relaxare uterin.
Anestezice intravenoase ( centrale , solubile )
Sunt mprite n : - opioide;
- neopioide;
Opioide
= droguri naturale / sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeni; (opiacee =
droguri provenite din opiu Morfina, Codeina; narcotice orice drog care produce somn ).
= sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ;
- substane endogene cu rol de mediator.
= receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC , dar i n alte zone ( ex.
sistemul gastro-intestinal ); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai n
substana cenuie periductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas din
mduva spinrii.
Agonitii endogeni ( opioide endogene ) :
- Majoritatea sunt produi de origine neuronal ;
- Sunt cuprini n trei clase :
1. enkefaline ( met- i leukenkefalina ) pe R ;
2. endorfine ( ,,, ) - pe R, ;
3. dinorfine ( A, B ) pe Rk .
Subtip de receptor

Agoniti

Aciune

Morfina
- endorfina

Analgezie supraspinal

Aceeai

Enkefaline
Dinorfina
Pentazocina
Nalorfina
- endorfina
Ketamina
Pentazocina

Depresia ventilaiei , efecte

gastro-intestinale.
hipotermie , euforie ,
dependen fizic.
Analgezie spinal
Analgezie spinal, sedare,
depresia centrilor respiratori,
mioz.
Sistem endocrin (?)
Disforie , halucinaii
tahicardie , tahipnee
greuri , vrsturi , midriaz.

Clasificarea opioidelor
a)

agoniti puri - naturali : extract total de opiu, codeina, morfina.

- semisintetici : heroina .
- sintetici : petidina ( mialgin ), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, metadona,
piriframida ( dipidolor ).
b) agoniti antagoniti - nalorfina, pentazocina( fortral, butorfanol, nalbufina ).
c) antagoniti puri - naloxon, naltrexon.
Efecte ale agonitilor opioizi
SNC :
Analgezie, fr afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitii motorii.
Modific percepia i comportamentul fa de durere (senzaia este perceput
dar nu este descris ca durere).
Euforie ( sau disforie - cnd este administrat n absena durerii ).
Vrsturi ( prin stimularea direct a zonei trigger din planeul ventriculului
IV).
Efecte cardio- vasculare :
Stabilitate cardio vascular; nu influeneaz contractilitatea miocardic
( ex. Petidina ).
Pot determina scderea TA prin : bradicardie (stimularea nucleului vagal central ), eliberare de histamin ( meperidina, morfina n doze mari), arterio- i
mai ales venodilataie .
n asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardio- vascular
sever .
Efecte ventilatorii :
Depresia centrului respirator ( dependent de doz ).
Scade FR i crete VC, dar volum - minutul scade .
Afecteaz sensibilitatea centrului respirator la hipoxie i hipercarbie .
Efecte gastro intestinale :
Spasm al sfincterului Oddi .
Scade motilitatea gastro intestinal ( ntrzie golirea stomacului
apar
vrsturile) .
Crete tonusul sfincterului ileo colic i anal
apare ileus i constipaie.
Efecte la nivelul aparatului urinar :

Crete tonusul ureteral i al muchiului detrusor vezical

favorizeaz
retenia de urin .

Efecte endocrine :
La doze mari
modific / blocheaz rspunsul metabolic la stress-ul
chirurgical ( stress free anethesia ) .

Efecte la nivelul muchilor scheletici :

n doze mari ( mai ales fentanyl i derivaii ) produc rigiditate mai ales la
nivelul trunchiului i abdomenului .

Reacii alergice :
Improbabile ( structur asemntoare opioidelor endogene ).
Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatic i eliminare din organism.n insuficiena hepatic pot avea efecta prelungite.
Indicaii :
Tratamentul simptomatic al durerii cronice / acute, tusei ( codeina) , diareei
( timodium ).
EPA scade returul venos ( produce venodilataie )
diminu dispnea
:sedare
anestezie : premedicaie ( sedare, scade necesarul de anestezice ), diferite
tehnici
anestezice pentru efectul analgezic ( n AG, anestezia spinal, asociate cu
anestezice locale ).
Antagoniti utilizai n clinic :
Nalorfina - antagonist pe R i agonist pe R.
- util pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor.
- administrarea n doze mari sau n absena altor opiacee poate avea
ea nsi efecte secundare.
Naloxon - antagonist pe R , , , .
- antagonizeaz efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de
depresie respiratorie.
- dependena fizic - apare ca o consecin a efectului euforizant i a
indiferenei fa de mediu, urmat de apariia dependenei fizice. Durata dup care apare aceasta
variaz nfuncie de factori individuali i poate fi scurt (48 ore ) tratamentul cu opiacee trebui s
fie de scurt durat !
- dependena fizic - lipsa administrrii drogului
sdr. de abstinen:
rinoree , lcrimare, frisoane, hiperventilaie, hipertermie, midriaz, vrsturi, diaree, anxietate,ostilitate ;
( tratament : administrare imediat de opiacee
cur de dezintoxicare ).
Nonopioide
= droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce anestezicare pot fi
administrate n perfuzie continu pentru a menine complet sau parial anestezia.
= nu sunt droguri anestezice propriu zise pentru c nu au efecte analgezice proprii ( ex. ketamina ).
-

Mecanism de aciune - incomplet elucidat .

teorii biofizice invoc aciunea la nivelul membranelor celulare.
teoria transmitorilor invoc ineraciunea cu neurotransmitorii.

Farmacocinetic
= droguri liposolubile care ptrund rapid la nivelul SNC ( situs activ ) unde i
exercit efectul specific.Terminarea aciunii unei doze unice se face prin redistribuirea drogului la nivelul situsurilor inacltive ( T ),ceea ce duce la scderea
concentraiei drogului la nivelul situsurilor active.

1.
a)
b)
2.

3.
a)
b)

Efecte la nivelul aparatelor i sistemelor :

SNC :
Scade nivelul de contien pn la hipnoz ( funcie de doz ).
Scade metabolismul cerebral
scade consumul de O2 cerebral
scade
FSC i PIC ( ex. ketamina care crete FSC i PIC ).
Efecte respiratorii :
Depresie respiratorie
apnee ( dac sunt injectate rapid ) de aceea vor fi utilizate numai cnd
exist echipament pentru asistarea ventilaiei.
Efecte cardio- vasculare :
Barbiturice, bezodiazepine depresie miocardic, scderea DC, RVP.
Ketamina prin stimularea SNV- S la nivel central, determin creterea TA,FC,
contractilitii, consumului de O2 miocardic ; la bolnavul critic, cu scderea
funciei sistemului nervos simpatic
efecte depresor ( inotrop negativ ).
Efecte endocrine :
Scade rspunsul adrenocorical la stress ( etomidat ).
Reacii alergice :
Eliberarea de histamin dup injectare de tiopental.
Dup administrare de barbiturice ( rar ).
Indicaii
Ageni de inducie ;
Meninerea anesteziei: bolus sau perfuzie continu ;
n terapie intensiv: sedare prin administrare n perfuzie continu ;
Anestezii loco- regionale: sedare ;
Anestezii de scurt durat: ketamina / nonopioid- opioid cu durat scurt de
aciune.
Grupe de substane utilizate :
barbiturice cu aciune ultrascurt
tiobarbiturice .
oxibarbiturice.
benzodiazepine
a) diazepam - indicat pentru sedare preoperatorie .
inducia AG( dar efctul se instaleaz lent i este
de lung durat, afectnd trezirea ).
sedare n anestezia loco regional i n terapia
intensiv.
b) midazolam - efect rapid i timp de n jumtire mai lent .
- poate fi utilizat n perfuzie continu.
ketamina
produce anestezie disociativ: amnezie, analgezie, catatonie, determin comaruri
dezorientare i halucinaii postanestezice ( prevenite prin administrarea de diazepam).
indicaii

4.
5.
a)
b)

pacieni cu - hipotensiune, oc, IC ( stimulare cardio- circulatorie prin aciune

la nivel SNV-S central ).
- AB (produce bronhodilataie ).
cnd se dorete meninerea ventilaiei spontane / cnd se anticipaez o intubaie
dificil ( are efect minim de depresie a centrilor respiratori)
propofol - caracteristici asemntoare barbituricelor , dar revenirea este mai rapid.
etomidat
are efecte minime cardio- vasculare ( este o alternativ pantru ketamin, n caz
de hipotensiune, oc, IC ).
dezavantaj : determin fenomene excitatorii ( mioclonii, sughi ).
Relaxante musculare
= droguri care inerfer cu transmisia neuromuscular; nu sunt substane
anestezi-

ce i nu trebuie folosite pentru a masca micrile la un bolnav insuficient

anesteziat.
= relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:
1.
mimarea aciunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante musculare
depolarizante): succinilcolina.
2. intrarea n competiie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare ( relaxante musculare
nedepolarizante).
1.
succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii
extrajoncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici
postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin fasciculaii musculare.
- deschiderea simultan a unui numr mare de receptori, determin ieirea K+ din
celul
creterea concentraiei plasmatice e acestuia.
- succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic dect
acetilcolina
fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de rspuns la o nou stimulare) =
faza I a blocului neromuscular. Dup o expunere prelungit la succinilcolin ( doze mari
administrri repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), care este
similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid ( 1 minut ) i dureaz puin ( 10 12
minute ), dup o doz de 1mg/kg.
- terminarea aciunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze.
- indicaii :
a. cnd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric ( stenoz piloric,
ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin ), facilitnd intubaia cnd aceasta
trebuie executat rapid .
b. manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei
luxaii).
- efecte secundare :
a. Hiperkaliemie.
b. Tulburri de ritm cardiac.
c. Dureri musculare.
d. Rabdomioliz.
e. Mioglobinurie.

f. Creterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.

g. Trigger pentru hipertermia malign.
2.

se leag de receptorii postsinaptici ( de una din subunitile , astfel nct

acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor.Ele intr n competiie cu acetilcolina pentru
receptorii postsinaptici i, conform legii maselor, un exces de acetilcolin poate deplasa molecula
de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin
administrare de inhibitori de acetilcolinesteraz.Este suficient un mic numr de receptori acupai
de Ach pentru a declana potenialul de aciune.
Aadar este necesar ca un mare numr de receptori s fie ocupai de relaxantul
muscular nedepolarizant pentru a produce un bloc neuromuscular( 75% - bloc parial; 92%- bloc
total ).
- blocheaz i receptorii presinaptici , scznd eliberarea de Ach.
- metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la
nivelul jonciunii neuromusculare.
- relaxante musculare nedepolarizante :
d-tubocurarina produce hTA ( prin eliberare de histamin ) nu se mai folosete actual;
metocurina, gallamina sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite actual;
produc creterea TA i FC ;
Pancuronium ( Pavulon) - crete TA i FC,dar mai puin ca gallamina ;
Pipecuronium ( arduan ) i vecuronium sunt derivai de pancuronium; arduanul
are efecte cardio-vasculare minime ;
Atracurium ( tracrium) - metabolizare prin autoliz ( dependent de temperatur i
pH ), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic ;
Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei ;
Rocuronium efectul se instaleaz rapid ( ar putea nlocui succinilcolina ).
- indicaii :
a) anestezie pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obinerea relaxrii
musculare necesare interveniei chirurgicale .
b ) terapie intensiv pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de lung
durat.
- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are
efecte i asupra Rm ( bradicardie pn la stop cardiac, hipersalivaie, creterea peristaltismului gastro-intestinal ). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anticolinergice cu efect specific pe Rm : atropina, glicopirolat.

TEHNICI ANESTEZICE
-

Anestezii generale ( AG ) :
Monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase .
Anestezii combinate ( balansate ).
pe pivot de anestezic volatil.
neuroleptanalgezia .

 anestezia analgetic .
anestezia total intravenoas.
-

1).Tehnicile de monoanestezie :
Mai puin folosite actual.
Indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurt durat.
Dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are
efecte
analgetice certe.

Cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inducia i trezirea lente,
nsoite de fenomene excitatorii, precum i din cauza potenei lor reduse. Se pot utiliza anestezicele
volatile care asigur o inducie i o trezire relative rapide:isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.
2).Anesteziile combinate asociere de mai multe droguri, n vederea obinerii dezideratelor
patrulaterului
anestezic ( analgezie, hipnoz i
amnezie, relaxare
muscular, protecie
antistress ).Scopul asocierii este administrarea unor doze ct mai mici din fiecare drog, pentru a
reduce riscul apariiei efectelor secundare.
Anestezia pe pivot de anestezic volatil :
Inducia se face cu un drog i.v. nonopioid.
Meninerea : anestezicul inhalator menine hipnoza i amnezia ( asocierea cu N2O
permite scderea concentraiei de anestezic volatil, deci scderea efectelor adverse ale acestuia.
Analgezia va fi suplimentat cu opioide .
Relaxarea muscular va fi realizat cu blocante neuromusculare.
Trezirea: ntreruperea administrrii drogurilor, eventual antagonizarea unora ( relaxante , opioide ).
Neuroleptanalgezia :
Asociaz neuroleptic cu un opioid ( droperidol + fentanyl ).
Meninerea se asigur prin injectare de analgezice ( fentanyl ).
Se pot administra relaxante musculare .
Ventilaia : N2O + O2.
Anestezia analgetic:
Confer o bun stabilitate hemodinamic.
Utilizeaz doze mari de opioide.
Ventilaia :O2 / N2O + O2.
Anestezie total intravenoas :
Asociaz droguri care asigur - hipnoz: midazolam, propofol.
- analgezie: sufentanyl, alfentanyl.
- relaxante musculare:atracurium,vecuronium, administrate n
bolusuri repetate sau n perfuzie continu.
Se vor alege droguri cu efect minim de cumulare .
Ventilaia se face cu O2/O2+ aer.

NREGISTRAREA ANESTEZIEI
Monitorizarea intraanestezic
A.
Monitorizarea neinvaziv :
1.
temperatura :

5.
6.
1.
2.

3.
-

cel mai bine ar fi s se

msoare temperatura central ( rect,
esofag,membrana
timpanic), dar mai des folosit este temperatura axilar.
se monitorizeaz datorit riscului de :
hipotermie frecvent la copii, datorit suprafeei corporale mari
determin vasoconstricie, crescnd astfel munca inimii, scderea CAM
( este necesar mai puin anestezic volatil ).
hipertermie.
2. activitatea cardiac :
stetoscop precordial, esofagian furnizeaz date despre activitatea inimii.
3. TA - metoda indirect ( ascultatorie / palpatorie ) destul de inexact.
4. EKG - interes special prezint FC i ritmul cardiac ( unda P) i ischemia miocardic
( segment ST, unda T ) ;
capnografia ( CO2 la sfritul expirului ).
pulsoximetria (S2O2).
B. Monitorizarea invaziv :
TA - mai ales n chirurgia cardio-vascular, neurochirurgie,pacieni cu boli
pulmonare
sau cardiace preexistente ssevere.
Ta s,d ; TAM.
Efectuare de test Allen ( recolorare n cteva secunde ).
PVC ( N= 3 10 cm H2O)
indicaii pentru montarea CVC :
necesitatea administrrii rapide de fluide, snge i derivate de snge.
intervenie chirurgical cu risc de embolie gazoas.
necesitatea recoltrii frecvente de snge pentru laborator.
hiperalimentaie.
imposibilitatea abordului venos periferic.
- PVC scade - pierdere excesiv de volum intravascular.
- venodilataie excesiv ( febr, sepsis ).
crete - IC.
- valvulopatii.
- tamponada cardiac.
- suprancrcare de volum.
diureza
normal se consider ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h.
dac se monteaz sond urinar se poate monitoriza diureza orar.
n timp ce un flux urinar normal nu indic cu certitudine o funcie renal
normal, oliguria indic cu certitudine fie scderea volumului intravascular, fie
scderea DC.
4. presiunea n capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg).
reflect presiunea n VS.
PVC reflect funcia VD , care nu este ntotdeauna corelat cu cea a VS.
- cateterul n AP permite determinarea DC.
Indicaii :
Pacieni cu boli cardiace care vor fi supui chirurgiei cardio vasculare, interveniilor chirurgicale
majore intraabdominale, intervenii majore neurochirurgicale.
Pacieni care primesc medicaie cardiotonic i vasoactiv, pentru o mai bun evaluare.

FOARTE IMPORTANT :
URMRIREA CONTINU A PACIENTULUI PRIN OBSERVARE CLINIC CONTINU NU
ESTE NLOCUIT DE NICI UNA DIN METODELE DE MONITORIZARE ,
FIE INVAZIV , FIE NEINVAZIV.