MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

ENCEFALOPATIA HEPATIC
LA ADULT

Protocol clinic instituional

Chiinu, 2010

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Abrevierile folosite n document.................................................................................................................

4
PREFA....................................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIV ..................................................................................................................................4
A.1. Diagnoza................................................................................................................................................
4
A.2. Codul bolii (CIM 10):..........................................................................................................................
4
A.3. Utilizatorii:............................................................................................................................................
4
A.4. Scopurile protocolului:........................................................................................................................
4
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................
4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului...................................................................................................................................................
5
A.8. Definiiile folosite n document.........................................................................................................
5
A.9. Informaie epidemiologic.................................................................................................................
5
B. PARTEA GENERAL ...........................................................................................................................................6
B.2. Nivelul consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)...........................................................................................6
B.3. Nivelul de staionar.............................................................................................................................
7
C.1. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N EH ..........................................................................9
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .......................................................... 10
C.2.1. Clasificarea EH................................................................................................................................
10
C.2.2. Factori precipitani ai EH...............................................................................................................
11
C.2.3. Screening-ul EH..............................................................................................................................
11
C.2.4. Conduita pacientului cu EH
12
C.2.4.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 12
C.2.4.2. Examenul clinic ..................................................................................................................................... 12
C.2.4.3. Investigaii paraclinice .......................................................................................................................... 13
C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice .................................................................................................. 13
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor diagnostice specifice ale EH....................................................... 14
C.2.4.3.2.1. Teste psihometrice .................................................................................................................. 14
C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale........................................................................................................... 14
C.2.4.3.2.3.Metodele de laborator .............................................................................................................. 15
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ......................................................................................................................... 15
C.2.4.5. Criterii de spitalizare............................................................................................................................. 16
C.2.4.6. Tratamentul EH..................................................................................................................................... 16
C.2.4.6.1. Modificri de comportament ............................................................................................................... 16
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas a EH........................................................................................................ 17
C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificial................................................................................................................ 19
C.2.4.6.4. Intervenii chirurgicale.................................................................................................................... 20
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor ..................................................................................................................... 20
C.2.5. Strile de urgen.............................................................................................................................
20
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI..................................................................................................................................................... 21
D.1. Instituiile de AMP.............................................................................................................................
Eroare! Marcaj n document nedefinit.
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice
21

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ........................................................................................21

D.4. Seciile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane .......................................................22
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................. 22
ANEXE ...................................................................................................................................................................... 24
Anexa 1. Test de unire a cifrelor...............................................................................................................
24
Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH..........................................................................................................
28
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................ 29

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Abrevierile folosite n document

AASLD
CH
EEG
EcoEG
EH
EHL
i/v
sol.

Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases)
ciroz hepatic
electroencefalogram
ecoencefalograma
encefalopatie hepatic
encefalopatie hepatic latent
intravenos
soluie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS
RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr. 4 i ai Laboratorului de Gastroenterologie
a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul
SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
encefalopatia hepatic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii,
numeraiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei
instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot
fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul
Ciroza hepatic

Faza bolii: activ i neactiv

Stadiul bolii: subcompensat, decompensat

Complicaii: encefalopatia hepatic

Exemple de diagnostic clinic:
Ciroza hepatic de etiologie viral B, AgHBe negativ, macronodular, faza neactiv,
subcompensat, evoluie stabil, Child-Pugh A (6 puncte), encefalopatie hepatic latent.
Ciroza hepatic etilic, micronodular, faza activ, evoluie lent progresiv, decompensat, ChildPugh B (10 puncte), encefalopatia hepatic st. II.
A.2. Codul bolii (CIM 10):
K74.0 Fibroza hepatic
K74.3 Ciroza biliar primitiv
K74.4 Ciroza biliar secundar
K74.5 Ciroza biliar fr precizare
K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate)
K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului
K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz
A.3. Utilizatorii:

Secia consultativ a SCR (medici gastroenterologi, hepatologi, medici interniti);

Seciile de gastroenterologie i hepatologie ale Spitalului Clinic Republican (gastroenterologi,

hepatologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii apariiei i progresrii rapide a encefalopatiei
hepatice la pacieni cu CH
2. A ameliora depistarea EH n stadiile iniiale
3. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu EH
4. A spori numrul de pacieni cu CH, la care EH este controlat adecvat
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2010
A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2012
4

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului:
Numele
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin,
confereniar cercettor
Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin,
confereniar cercettor
Dr. urcanu Adela, doctor n medicin
Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n
medicin
Dr. Berliba Elina, doctor n medicin
Dr. Elena Maximenco, MPH
Nedelcu Nina
Caner Maria

Funcia
ef Catedr Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu,
Specialist principal gastroenterolog - hepatolog al Ministerului Sntii
cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin
intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu
cercettor tiinific superior, Laboratorul Gastroenterologie, Catedra
Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu
asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu
confereniar, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu
asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului
Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
asistent medical, secia hepatologie, SCR
pacient

Protocolul a fost discutat i aprobat de:

Denumirea
Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican

Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Encefalopatia hepatic include spectrul de tulburri neuropsihice, potenial reversibile, care se
dezvolt n cadrul insuficienei hepatice i/sau a untului porto-sistemic; ce are ca substrat perturbarea
difuz a metabolismului cerebral, ca urmare a metabolizrii insuficiente (insuficiena hepatic) sau a
ocolirii ficatului (unturi porto-sistemice) de ctre produii toxici azotai de origine intestinal, precum
i sub aciunea altor substane cu efect neurotoxic.
Asterixis flapping tremor micrile de flexiune-extensiune in articulaii, mai ales articulaii
carpiene i metacarpiene, asociate cu micrile laterale ale falangelor; micrile asemntoare cu
btile aripilor n zborul unui fluture. Se demonstreaz prin fixarea antebraului i hiperflexia dorsal a
minii. Flapping tremor mai poate fi provocat prin hiperflexia piciorului pe gamb, prin
imposibilitatea de a menine buzele n poziia de fluierat sau prin imposibilitatea meninerii ochilor
nchii. Nu este specific pentru EH.
Apraxie incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, n absena oricror tulburri
neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburri de sensibilitate ,micri involuntare).
Ataxia - tulburare de coordonare n micrile voluntare (mai ales, ale membrelor); ce se reflect in
micrile nesigure, mersul instabil; se pune n discuie dup (!) excluderea unui deficit motor, a
tulburrilor de tonus i a diskineziilor.
Insuficiena hepatic reprezint un sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute sau
cronice, mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepatocelular i/sau
hipertensiunea portal.
Hipertensiunea portal reprezint un sindrom clinic, cauzat de creterea presiunii hidrostatice n
sistemul venos portal (normal 5-10 mm Hg).
Recomandabil - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
A.9. Informaie epidemiologic
La 70% pacieni cu CH este prezent EH cu grad divers de manifestare [3, 4, 8]. EH latent este
prezent la 51% - 62% dintre bolnavii de ciroz hepatic [2, 4, 11, 12, 13]. Circa 30% dintre cei cu CH
decedeaz n sau prin EH sever [1, 5, 6].
EH dezvolt circa 30-53% pacieni cu unturi portocavale i 24-39% cu unt spleno-renal distal [4, 8,
10].

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (hepatolog/gastrolog)
Descriere
Motive
Pai
(msuri)
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia
Profilaxia primar n caz de EH
Obligatoriu:
primar
presupune depistarea precoce i
Managementul adecvat al pacienilor
managementul adecvat al pacienilor cu cu CH compensat (vezi Protocolul
ciroz hepatic compensat de diferit
clinic naional Ciroza hepatic
etiologie. Msurile profilactice
compensat la adult)
micoreaz riscul apariiei i al progresrii Modificri de comportament al
pacienilor cu CH
EH. [3, 8, 9]
excluderea alcoolului pentru
pacienii cu bolile hepatice cronice;
alimentaie raional
evitarea administrrii
medicamentelor sedative
(benzodiazepinelor, barbituraticelor
etc.) la pacieni cu CH
meninerea masei corporale optimale
(IMC 18,5- 25,0)
excluderea contactului cu substane
toxice (caseta 17)
Profilaxia factorilor precipitani ai
EH (caseta 4).
1.2. Profilaxia
Msurile profilactice micoreaz riscul de Obligatoriu:
Modificri de comportament (cas.17)
secundar
apariie i progresare a EH
[3, 8, 9, 10, 14, 15]
Profilaxia factorilor precipitani ai
EH (caseta 4)
1.3. Screening-ul
Depistarea precoce a EH la pacieni cu
Obligatoriu:
Screening-ul cirozei hepatice (vezi
CH presupune depistarea EH n stadiul
preclinic, latent i necesit o tactic activ PCN Ciroza hepatic compensat la
adult)
de diagnosticare [1, 2, 3, 8, 15]
Screening-ul EH (tabelul 3)
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i Diagnosticul EH se confirm prin datele Anamneza (caseta 4,5,)
Tabloul clinic reprezint asocierea
anamnestice, rezultatele examenului
confirmarea
semnelor de 3 sindroame principale: 1)
clinic, teste psihometrice, investigaii
diagnosticului de
instrumentale i de laborator [1, 2, 3, 8, sindromul de tulburri neuropsihice EH
13, 14, 15]
EH propriu (caseta 6), 2) sindromul
insuficienei hepatocelulare acute sau
EH este un diagnostic de excludere:
cronice (caseta 7), 3) sindromul de
simptomatologia neuropsihic a EH
hipertensiune portal. (caseta 8)
necesit excluderea altor cauze de
Evaluarea encefalopatiei hepatice
encefalopatie [1, 3, 8, 9, 15]
prin teste psihometrice (caseta 10,
anexa 1)
Investigaii paraclinice obligatorii i
recomandate (la necesitate) (caseta 9,
tabelul 2, casete 11-13)
Efectuarea diagnosticului diferenial
cu alte patologii (casetele 14, tabelul
6)
2.2. Deciderea
Tratamentul chirurgical i/sau endoscopic n caz de hipertensiune portal
consultului altor
n caz de hipertensiune portal progresiv progresiv se recomand consultaia

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

specialiti i/sau
spitalizrii

amelioreaz prognosticul bolii [1, 3, 8, 9, medicului gastrochirurg;

15]
Evaluarea criteriilor pentru
spitalizare (caseta 15)

3. Tratamentul EH
3.1. Tratamentul
Optimizarea regimului i alimentaiei
nemedicamentos
micoreaz progresarea procesului
patologic n ficat i previne apariia i
progresarea EH [1, 3, 8, 14, 15]
Restricia proteic alimentar beneficiaz
evoluia EH [3, 8, 11, 14, 15]
3.2. Tratamentul
medicamentos

Tratamentul medicamentos este indicat cu

scop de control al semnelor EH,
ameliorarea strii de contien,
micorarea progresrii EH i prevenirea
stadiului terminal al EH
[1, 3, 8, 11, 13, 14, 15]

Obligatoriu:
Recomandri privind modificarea de
comportament al pacientului cu CH
(Protocolul clinic naional Ciroza
hepatic compensat la adult)
Msuri generale i dietetice n EH
(caseta 17)
Tratamentul CH de baz
tratamentul hepatoprotector i

antifibrotic
antioxidante
adrenoblocante sau inhibitorii
enzimei de conversie
Spironolacton etc. (Protocolul
clinic naionalCiroza hepatic
compensat la adult)
Tratamentul EH:
dizaharide neabsorbabile (Lactuloza)
antibiotice neabsorbabile
(Rifaximin etc.) sau mai puin
absorbabile
aminoacizi ramificai
enterosorbeni etc. (tabelul 7)
4. Supravegherea Supravegherea se va efectua n comun cu Se recomand examinarea complex o
medicul de familie
dat la 6 luni (tab. 10)
B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Spitalizarea este necesar pentru pacienii Criterii de spitalizare (caseta 15)
1. Spitalizare
cu progresarea rapid a EH, pentru
pacienii cu EH stadiul III i IV.
Spitalizarea este raional EH aprut
dup hemoragie gastrointestinal,
intervenii chirurgicale i miniinvazive,
dup infecie acut etc.
2. Diagnosticul
Diagnosticul EH se confirm prin datele Anamneza (caseta 4,5,)
2.1. Confirmarea
Tabloul clinic reprezint asocierea
anamnestice, rezultatele examenului
diagnosticului de
clinic, teste psihometrice, investigaii
EH
semnelor de 3 sindroame principale: 1)
instrumentale i de laborator [1, 2, 3, 8, sindromul de tulburri neuropsihice 13, 14, 15]. EH este un diagnostic de
EH propriu (caseta 6), 2) sindromul
excludere - excluderea altor cauze de
insuficienei hepatocelulare acute sau
encefalopatie [1, 3, 8, 9, 15].
cronice (caseta 7), 3) sindromul de
hipertensiune portal. (caseta 8)
Evaluarea encefalopatiei hepatice
prin teste psihometrice (caseta 10,
anexa 1)
Investigaii paraclinice obligatorii
(tabelul 4) i recomandate (la
7

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

necesitate) (tabelul 5, casete 10-13)

Efectuarea diagnosticului diferenial
cu alte patologii (casetele 14, tabelul
6)
3. Tratamentul EH
3.1. Tratamentul
Regim la pat, la respectarea cruia scade
nemedicamentos
producia amoniacului n muchi, este
recomandat n EH avansat.
Cnd se amelioreaz starea clinic,
regimul la pat nu este binevenit, deoarece
are loc atrofia muscular i crete
catabolismul proteic al muchilor.
Restricie proteic alimentar beneficiaz
evoluia EH [1, 3, 8, 14, 15]. Pentru
ameliorarea funciei de detoxicare au fost
proiectate diverse sisteme suportive
hepatice extracorporale [1, 8, 10]
3.2. Tratamentul
Tratamentul medicamentos este indicat cu
medicamentos
scop de control al semnelor EH,
ameliorarea strii de contien,
micorarea progresrii EH i prevenirea
stadiului terminal al EH [1, 3, 8, 11, 13,
14, 15]

3.3. Tratament de
urgen
3.4. Tratamentul
chirurgical
(nu este subiectul
protocolului dat)

4. Externarea

Msuri generale i dietetice n EH

(caseta 17)
Sisteme suportive hepatice
extracorporale (caseta 18)

Tratamentul EH:
dizaharide neabsorbabile (Lactuloza)
antibiotice neabsorbabile

(Rifaximin etc.) sau mai puin

absorbabile
aminoacizi ramificai
enterosorbeni etc. (tabelul 8)
Tratamentul CH de baz
tratamentul hepatoprotector i
antifibrotic
antioxidante
adrenoblocante sau inhibitorii
enzimei de conversie
Spironolacton etc. (PCN Ciroza
hepatic compensat la adult)
EH stadiul III i IV necesit tratament n Tratamentul EH n seciile de terapie
seciile de terapie intensiv
intensiv (tabelul 9)
EH poate fi cauzat, la o parte de pacieni, Vezi PCN-HTP la adult
de unt spontan portal-sistemic
(splenorenal, gastrorenal). untul spontan
portal-sistemic poate fi nlturat prin
metode microinvazive (ocluzie prin
tehnici radiologice) sau prin intervenii
chirurgicale. Transplantul de ficat este
unica metod pentru bolnavii cu EH
rezistent la tratament i pentru
insuficiena hepatic terminal.
Extrasul obligatoriu va conine:
La externare este necesar de elaborat i
Diagnosticul precizat desfurat;
recomandat pentru medicul de familie
rezultatele investigaiilor i tratamentul
tactica ulterioar de management al
pacientului.
efectuat;
recomandri explicite pentru pacient;
recomandri pentru medicul de
familie.

C.1. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N EH

Semne de EH?
+

Teste psihometrice?

Lipsa EH
EHL

Apatie, iritabilitate, excitabilitate,

euforie, dereglarea ritmului de somn.
Tremor uor, dereglrile de
coordonare, asterixis.

Factori precipitai

Diet: proteine 1-1,5 g/kg/zi;

Lactuloz 5-30 ml/zi;

Somnolen, dezorientare,
comportament neadecvat.
Asterixis, dizartrie, ataxie.

Sopor, dezorientare profund, vorbire

nearticulat.
Hipo- sau hiperreflexie, reflexe
patologice, mioclonii, hiperventilaie.
Coma (scara Glasgow 8-3).
Rigiditate extensorie, fenomene
oculocefalice, dispariia respunsului
la excitanii nedureroi i dureroi.

EH
st.I

EH
st.II
)

EH
st.III
)

EH
st.IV
)

Diet: proteine 1,0 g/kg/zi

Lactuloz 30-60 ml/zi (scopul: 2 scaune/zi);
Rifaximin 800 mg/zi sau Metronidazol 500 mg/zi;
Aminoacizi (tabelele 7-9)
Remedii ce conin zinc (tabelele 7-9)
Enterosorbeni (tabelele 7-9)
Spitalizare este recomandat
Proteine 1,0 g/zi preferenial vegetale;
Lactuloz 30-60-90 ml/zi (2 scaune/zi); clistere evacuatorii.
Rifaximin 800 mg/zi sau Metronidazol 500 mg/zi;
Aminoacizi (tabelele 7-9)
Remedii ce conin zinc (tabelele 7-9)
Enterosorbeni (tabelele 7-9)
Corecie hidroelectrolitic (tabelul 9)
Spitalizarea n seciile de terapie intensiv
Sond nasogastral. Clistere evacuatorii
Eliminarea factorilor precipitani
Proteine 0,5 g/kg/zi, apoi la fiecare 3 zile +10g/zi pn la 1,0 g/kg/zi;
Lactuloz 60-90-120 ml/zi prin sonda nasogastral sau n clistere (300 ml +700
ml ap) sau irigarea intestinului cu mannit 10% 1-2 litri/zi;
Rifaximin 1200 mg/zi sau Metronidazol 500 mg/zi;
Sol.aminoacizi; Corecia hidroelectrolitic;
L-ornitin-L-aspartat;
Corecia coagulopatiei, hipoglicemiei, anemiei, hipoxiei etc. (tabelul 9)

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea EH
Caseta 1. Clasificarea etiologic a EH
EH asociat cu insuficien hepatic acut - se dezvolt n rezultatul necrozelor masive ale
parenchimului hepatic n:
o hepatita acut viral
o hepatita acut alcoolic
o hepatita acut medicamentoas
o afectarea acut toxic a ficatului
o infecii generalizate cu afectarea ficatului (sepsis etc.)
o necroza acut hepatic la gravide
o ischemia acut a ficatului
o oc chirurgical
o sindrom Budd-Chiari acut. etc.
EH asociat cu unt portosistemic n lipsa cirozei hepatice
EH asociat cu ciroz hepatic cu sau fr unt portosistemic
Caseta 2. Clasificarea patogenic a EH
Encefalopatie endogen cauzat de insuficiena hepatocelular acut
Encefalopatie portosistemic cauzat de unturi portosistemice
Encefalopatie mixt (portosistemic i endogen)

Caseta 3. Clasificarea EH dup subtipuri clinice

EH acut
EH cronic
o Epizodic
Cu factor precipitat cunoscut
Spontan
Recurent
o Persistent
Tabelul 1. Clasificarea EH dup stadiul evolutiv (West Haven criteria, 10)
Stadiul
Tulburri psihice
Tulburri neurologice
0 sau Lipsa modificrilor de personalitate sau Asterixis absent.
de comportament la un examen clinic
EH
latent obinuit. Se relev la ndeplinirea testelor
psihometrice standardizate (ex.: test de
sau
minim unire a cifrelor)
Atenia i concentrarea diminuate, apatie Tremor uor, tulburri de coordonare, apraxie
I
uoar, tulburri de scris, asterixis (flapping
uoar, excitabilitate, iritabilitate,
anxietate, euforie sau depresie, dereglri tremor) poate fi prezent
de somn (hipersomnie, insomnie sau
inversie de somn), amnezie
Somnolen, apatie, dezorientare spaial Asterixis, dizartrie, vorbire monoton, ataxie
II
i temporal, comportament neadecvat
Dezorientare grav, comportament bizar, Hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice
III
(Gordon, Jucovski), mioclonie, rigiditate
neadecvat-excentric, agresiune,
muscular, hiperventilaie, asterixis dispar
semistupor-stupor
Com cu sau fr rspuns la stimuli
Rigiditate de decerebrare (membrele n
IV
dureroi
extensie), fenomene oculocefalice
Dispariia rspunsului la excitanii dureroi
n faza terminal: midriaz (dilatarea pupililor),
lipsa reaciei pupilei la lumina, lipsa reflexelor
corneale, mioclonie generalizat, plegia
sfincterelor, stop respirator

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Tabelul 2. Evaluarea gradului de inhibare a contienei dup scorul Glasgow (10)

Probele funcionale
Caracterul reaciilor
Scor
4
Deschiderea ochilor
Spontan
3
Dup cerina verbal
2
La un excitant dureros
1
Nu deschide ochii
6
Activitatea motorie
Dup cerina verbal
5
La un excitant dureros: retragerea membrului
3
La un excitant dureros: micri patologice tonice de flexie
2
La un excitant dureros: micri patologice de extensie
1
Nu este
5
Rspunsul verbal
Adecvat, corect, prompt
4
Disorientat, vorbire mpleticit,
3
Neadecvat, cuvinte izolate
2
Sunete izolate neadecvate
1
Nu este
Nota. n pofida faptului c acest scor nu a fost elaborat pentru pacienii cu encefalopatie hepatic, el se utilizeaz larg in

tulburrile structurale i metabolice ale sistemului nervos central, ce justific aplicarea lui n insuficiena hepatic acut i
cronic.
Pentru aprecierea gradului de inhibare a contienei se sumeaz scorurile obinute la fiecare compartiment, iar
rezultatul se evalueaz n puncte. Suma de 15 puncte reflect lipsa dereglrilor de contien; 14-11 puncte precom;
10-9 puncte sopor; 8-3 puncte com profund.

C.2.2. Factori precipitani ai EH

In majoritatea cazurilor apariia sau progresarea EH, mai ales n bolile hepatice cronice, este cauzat
de diveri factori exogeni factori precipitani ai EH.
Caseta 4. Factori precipitani ai EH
Hemoragie gastrointestinal (hipovolemia, hipoxia, hipotensiunea reduc perfuzia hepatic i scade
dezintegrarea amoniacului, dar mai are loc i creterea sintezei amoniacului n intestinul gros n
rezultatul hidrolizei sngelui de ctre microflora intestinal);
Infecii (are importan endotoxemia, creterea catabolismului proteic i apariia hiperamoniemiei; de
asemenea apare acidoza metabolic, care inhib dezintegrarea amoniacului prin ciclul ornitinic);
Paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic n cantiti mari (hipovolemia reduce perfuzia
hepatic i deci se reduce inactivarea hepatic a amoniacului; se adaug i hipopotasiemia, care
comport i mecanismul renal al hiperamoniemiei)
Tratament diuretic agresiv (se produc aceleai mecanisme ca i n cazul paracentezei; n plus, unele
diuretice (mai ales tiazidele) inhib dezintegrarea amoniacului n ciclul ornitinic);
Administrare de preparate psihotrope (efect neurosupresiv direct);
Consum de alcool (efect neurosupresiv direct);
Abuz de proteine (crete producia de amoniac n intestinul gros);
Constipaie (favorizeaz creterea florei intestinale amoniogene);
Operaia de anastomoz portocaval (nlturarea ficatului din proces de dezintoxicare);
Intervenii chirurgicale (pot condiiona dezvoltarea EH prin sporirea catabolismului proteic i prin
aciunea neuro-supresiv a preparatelor de narcoz)
C.2.3. Screening-ul EH
Depistarea precoce a EH la pacieni cu CH presupune depistarea EH n stadiul preclinic, latent i
necesit o tactic activ de diagnosticare. Metodele de examinare i frecvena lor recomandat sunt
reflectate n tabelul 3.

11

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Tabelul 3. Screening-ul EH la pacieni cu bolile hepatice cronice de ctre medicul specialist

Intervenii i proceduri diagnostice
Periodicitate
Control la medic de familie cu evaluarea dereglrilor de contiine, motorii,
2 ori/an
intelectuale, de comportament
Evaluarea encefalopatiei latente prin teste psihomotorii
2 ori/an
Alte examinri recomandate pentru monitoring al pacientului cu CH (reflectate n PCN
2 ori/an
Ciroza hepatic la adult)
C.2.4. Conduita pacientului cu EH
C.2.4.1. Anamneza
Caseta 5. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale
cunoaterea existenei patologiei ficatului acute sau cronice
anamnestic de EH suportat n trecut
prezena factorilor precipitani (vezi caseta 4)
C.2.4.2. Examenul clinic
n EH tabloul clinic reprezint asocierea semnelor de 3 sindroame principale: 1) sindromul de tulburri
neuropsihice (EH propriu), 2) sindromul insuficienei hepatocelulare acute sau cronice, 3) sindromul
de hipertensiune portal.
Caseta 6. Tulburri neuropsihice n cadrul EH
Tulburri de contien: inversarea ritmului de somn, somnolen, semistupor, stupor, com.
Tulburri de intelect: de la tulburri minime pn la imposibilitatea de executat operaii aritmetice
simple, de desenat sau de construit din bee de chibrit figuri simple (un romb, o stea etc.), dezorientare
n timp i spaiu, tulburri de atenie i memorie.
Tulburri de comportament: apatie, agitaie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie
sau depresie, comportament neadecvat, bizar, excentric.
Tulburri neurologice: tremor, tulburri de coordonare, ataxie, apraxie, tulburri de scris, tulburri
de mers, asterixis (flapping tremor), dizartrie, vorbire monoton, hipo- sau hiperreflexie, reflexe
patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate muscular, hiperventilaie, rigiditate de
decerebrare (membrele n extensie), fenomene oculocefalice, dispariia rspunsurilor motorii la
excitanii dureroi, n faza terminal: midriaz (dilatarea pupililor), lipsa reaciei pupilei la lumina,
lipsa reflexelor corneale, mioclonie generalizat, plegia sfincterelor, stop respirator.
Stadiul EH se evalueaz n funcie de expresivitatea tulburrilor neuropsihice (vezi tabelul 1).
Caseta 7. Sindromul insuficienei hepatocelulare
Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia pacientului. La fel miroase i transpiraia,
urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este dezechilibrul aminoacizilor din
cadrul patologiei hepatice severe, cu acumularea aminoacizilor aromatici i a produsului
metabolismului proteic metilmercaptanului. n caz de com hepatic endogen, mirosul poate fi
comparat cu cel al ficatului proaspt, iar n caz de com hepatic exogen cu mirosul de sulf sau
fructe rscoapte.
Stigme hepatice:
o Steluele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la civa
milimetri pn la 2 cm i mai mult. La compresiune dispar ramificaiile radiale i se observ pulsaia
central, care dispare i ea la o compresiune mai ndelungat. Steluele vasculare se situeaz pe gt,
fa, umeri, mini, torace, spate. Pot fi i pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazal.
Odat cu ameliorarea strii bolnavului se reduc i angioamele vasculare, care pot s i dispar. Ca
mecanism de formare a lor este considerat creterea coninutului de hormoni estrogeni n snge sau
activarea substanelor vasoactive: a histaminei, a bradikininei; modificarea sensibilitii receptorilor
vasculari ctre aceste substane.
o Eritemul palmar i plantar se ntlnete cu frecvena de circa 75% la bolnavii cu ciroz hepatic.
Reprezint o hiperemie simetric, n pete, a palmelor i a plantelor n regiunile tenar i hipotenar.

12

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Este posibil i hiperemia vrfurilor degetelor. La compresiune eritemul devine mai pal. Acest
simptom se explic prin anevrismele arteriovenoase.
o
Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament, care are aspect mbtrnit,
zbrcit, este uscat, atrofic, de culoare glbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe
torace, pe obraji, dup urechi, pe mini, pe degete i este mai exprimat n caz de expunere la soare.
o
Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice
pentru ciroza hepatic. Limba este puin tumefiat, cu amprente dentare, brzdat de fisuri. Aceste
manifestri pot fi condiionate de staza venoas i de avitaminoz. Deseori limba hepatic se asociaz
cu buze caracteristice roii, netede, de lac.
Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect dereglrile endocrine, cauzate de
tulburarea metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la
femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale ciclului menstrual.
Sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale, echimoze, hematoame subcutanate,
hemoragii gastrointestinale, hemoroidale.
Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii.
Sindrom edematos-ascitic este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale i a lezrii
parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ
i edemul membrelor inferioare i al scrotului
Caseta 8. Sindromul de hipertensiune portal
Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint anastomoze ntre sistemul venos portal i

cel al venelor cave inferioar i superioar. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de
capul meduzei. Prin colateralele situate cranial de ombilic, sngele portal nimerete n vena cav
superioar, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic n vena cav inferioar. n cazurile cu bloc
al circulaiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvolt colaterale ntre venele cav inferioar i cea
superioara, care se situeaz n regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior.
Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale i a lezrii parenchimului hepatic. n
cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor
inferioare i al scrotului.
C.2.4.3. Investigaii paraclinice
C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice
Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat
Teste i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i gradul de insuficien hepatic (conform
Protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult)
plus
Obligatorii:
Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor)
Potasiul, Sodiul
Ureea, Creatinina
Recomandate:
Alte testri psihometrice (testul de scris)
Valoarea punctajului dup scara de apreciere a contienei Glasgow.
EEG
EcoEG
Tomografia computerizat cerebral (pentru diagnostic diferenial)
Rezonana magnetic nuclear cerebral (pentru diagnostic diferenial)
Consultaia medicului neurolog (pentru diagnostic diferenial)

13

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Tabelul 4. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar

Intervenii i proceduri diagnostice
Frecvena
Intervenii i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i monitorizarea insuficienei hepatice
conform PCN Ciroza hepatic compensat la adult plus
EH latent, stadiul I, II:
Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice i teste psihometrice
1 n 3-4 zile
Potasiul, Sodiul
o dat (repetat dup
indicaii)
Ureea, Creatinina
o dat (repetat dup
indicaii)
EH stadiul III- IV
Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice i teste psihometrice
1 n zi
Potasiul, Sodiul
o dat n 2-3 zile
Ureea, Creatinina
o dat n 2-3 zile
Tabelul 5. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staionar
Intervenii i proceduri diagnostice
Indicaii
Intervenii i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i monitorizarea insuficienei hepatice
conform PCN Ciroza hepatic compensat la adult plus
Alte testri psihometrice (testul de scris
Depistarea precoce a EH
etc.)
Valoarea punctajului dup scara de
Aprecierea gradului de inhibare a contienei n EH stadiul
apreciere a contienei Glasgow
III i IV
EEG
Confirmarea i aprecierea gradului de encefalopatie
EcoEG
Diagnostic diferenial al genezei encefalopatiei
Tomografia computerizat cerebral
Diagnostic diferenial al genezei encefalopatiei
Rezonana magnetic nuclear cerebral
Diagnostic diferenial al genezei encefalopatiei
Consultaia medicului neurolog
Diagnostic diferenial al genezei encefalopatiei
Dozarea amoniemiei
Diagnostic diferenial al genezei encefalopatiei
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor diagnostice specifice ale EH
C.2.4.3.2.1. Teste psihometrice
Caseta 10. Teste psihometrice de evaluare a tulburrilor neuropsihice (sunt caracteristice
encefalopatiei de divers genez)
Test de unire a cifrelor (testul Reitan) test de conectare mecanic a primelor 25 de numere care
trebuie efectuat n maximum 40 secunde. Orice depire caracterizeaz encefalopatie (vezi anexa 1).
Test de conturare a figurilor punctate
Test de construire din bee de chibrit a figurilor simple geometrice
Proba de scris
Modificrile eseniale de scris, imposibilitatea de a desena sau a construi figuri simple geometrice apar
n stadiile tardive ale EH (stadiile II-III) concomitent cu apariia flapping tremorului.
C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale
Caseta 11. Metode electroneurofiziologice
Electroencefalograma. Modificrile EEG constau n ncetinirea ritmului undelor de activitate
electric cerebral cu apariia ritmului delta i generalizarea undelor teta. Gradarea anomaliilor EEG n
EH:
A.Suprimarea general a ritmului alfa
B.Ritm alfa instabil pe fondul cruia apar episoade de 5-7 cicluri secund
C.Unde de 5-6 cicluri secund bilateral, ritm alfa ocazional
D.Ritm constant de 5-6 cicluri secund n tot creierul
E. Unde de 2-3 cicluri secund bilateral, ncepnd n lobii frontali cu rspndire ulterioar n regiunea
occipital
14

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Electroencefalograma

cu analiza computerizat (cuantificat) simplific diagnosticarea

encefalopatiei.
Modificrile EEG nu sunt specifice EH.
Caseta 12. Metode imagistice n EH
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear
EcoEG
Tomografia cu emisie de protoni
Metodele imagistice sunt recomandate pentru diagnosticul diferenial cu patologia cerebral vascular
sau formaiuni de volum etc. (mai ales la pacienii n precom i com). Un aspect normal al
tomografiei computerizate pledeaz pentru encefalopatia metabolic, inclusiv hepatic, deoarece
exclude leziuni organice.
C.2.4.3.2.3. Metodele de laborator
Caseta 13. Parametrii biochimici n EH
Aprecierea amoniemiei n sngele venos poate fi util cnd nu a fost confirmat patologia hepatic
i n lipsa altor cauze de dereglare a contiena. ns aceast analiz necesit efectuarea imediat dup
colectarea sngelui n laborator specializat. La 90% dintre bolnavii cu EH este crescut nivelul
amoniacului n snge. Depistarea concentraiei normale de amoniac nu exclude diagnosticul.
Coeficientul Fisher raportul dintre aminoacizii aromatici i ramificai.
Teste biochimice care vizeaz afectarea funciei hepatice:
o alterarea funciei de sintez (reducerea indicelui protrombinic, a fibrinogenului; hipoalbuminemie
etc.)
o reducerea funciei de dezintoxicare (vezi Protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la
adult).
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 14. Diagnosticul diferenial al EH
Encefalopatia hepatic este un diagnostic de excludere. Simptomatologia neuropsihic a EH
necesit excluderea altor cauze de encefalopatie:
Tulburri metabolice
o Hipoglicemie
o Dezechilibru electrolitic
o Uremie
o Hipercapnie de diferite etiologii
o Cetoacidoz diabetic sau de alte etiologii
o Hiperamoniemie nonhepatic (tulburare congenital a ciclului ureogenetic, sindrom Rey
o n endocrinopatii: hipotiroidism, boala Addison etc.
Encefalopatii toxico-medicamentoase
o Alcoolice: intoxicaii acute, sindrom de servaj, sindrom Wernicke-Korsakoff
o Intoxicaii medicamentoase: anxiolitice, barbiturice etc.
o Intoxicaii cu droguri psihoactive
o Intoxicaii cu metale grele etc.
Leziuni neurologice intracraniene:
o Accidente cerebrale vasculare
o Formaiuni de volum (tumori, abcese)
o Encefalite, meningite etc.
Dereglrile neuropsihiatrice
Diferenierea EH de alte cauze de dereglare a contiena poate fi dificil la pacienii cu CH, cu att mai
mult cu ct CH poate coexista cu alte afeciuni neuropsihice. Prezena semnelor neurologice de focar
nu sunt caracteristice EH. n favoarea diagnosticului pozitiv de EH este ameliorarea disfunciei
cerebrale, dup procedurile de evacuare colonic, administrare de lactuloz
15

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al encefalopatiei hepatice

Semne clinice
Semn tipic

Encefalopatie
hepatic
Asterixis

Anamnez

Factori
precipitani
Dezorientare n Apare la sfritul
spaiu i timp
stadiului II
Comportament Linitit, n stadiul
III agresiv
Halucinaii
Foarte rar
Fobie
Motoric
ncetinit

Sindromul Wernicke
Nistagm

Deliriul alcoolic Hematom subdural

Halucinaii

Alcoolism+alimentaie Abstinen
insuficient
ndelungat
Deseori apare la debut Pronunat
Linitit-apatic

Dureri la percuia
craniului
Traum (poate fi
amnezie)
Diferit

Agitaie pronunat Diferit

Necoordonat, mai ales

n timpul mersului
-

Tremor

Asterixis

Vorbire
Semne oculare

ncetinit
-

++++
+++
Agitaie motorie
pronunat
De amplitudine
mic i medie
Fr modificri
Rapid
Nistagm, parez ocular -

Convulsii

++++

Depinde de
localizare
Sindrom de leziune
n focar
Pupila schimbat n
funcie de gradul de
compresiune
+

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 15. Criteriile de spitalizare
EH stadiul II-IV
Progresarea continu a semnelor de EH pe fundalul terapiei adecvate
EH aprut dup hemoragie gastrointestinal
EH aprut dup intervenii chirurgicale
EH aprut pe fundalul infeciilor
C.2.4.6. Tratamentul EH
Caseta 16. Obiectivele tratamentului EH
Identificarea, nlturarea i controlul adecvat al factorilor precipitani (caseta 4)
Manifestrile clinice ale EH nceteaz dup stoparea hemoragiei digestive, lichidarea focarului de
infecie, a anemiei, normalizarea echilibrului electrolitic i restituirea volumului de snge circulant,
reducerea aportului de proteine n alimentaie etc.
Combaterea hiperamoniemiei
o Reducerea amoniogenezei i absorbiei enterale
Regim dietetic hipo- sau aproteic
ndeprtarea florei intestinale amoniogene
o ndeprtarea amoniului tisular
mbuntirea neurotransmiterii
C.2.4.6.1. Modificri de comportament
Caseta 17. Msuri generale i dietetice
Modificri de comportament recomandate pentru pacieni cu CH (vezi Protocolul clinic naional
Ciroza hepatic compensat la adult)
Regim la pat, la respectarea cruia scade producia amoniacului n muchi, este recomandat n EH
avansat. Cnd se amelioreaz starea clinic, regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia
muscular i crete catabolismul proteic al muchilor.
16

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Regim dietetic

Restricie proteic alimentar. n EH avansat coninutul de proteine n alimentaie nu trebuie s

depeasc 20-30 g/zi. Dup ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaug cte 10 g
proteine, pn la nivelul de 1-1,5 g proteine/1kg mas corp. Sunt de preferat proteinele vegetale i din
lactate. Abinerea ndelungat de la proteine nu este acceptat, deoarece astfel se induce catabolismul
proteinelor endogene i creterea nivelului de compui azotai n snge. Excepie fac persoanele cu
intolerana proteic (care se stabilete clinic i psihometric dup mncarea proteic).
o Recomandri dietetice pentru pacieni cu CH (vezi Protocolul clinic naional Ciroza hepatic
compensat la adult).
Alimentaie special n caz de EH stadiul III, IV. Pentru prevenirea catabolismului proteic
endogen raia caloric trebuie sa fie 1500-2000 de kcal/zi prin alimentaie oral, prin sonda
nazogastral sau parenteral.
o Alimentaie prin sond nazogastral cu amestecuri speciale asigur necesarul energetic, proteic,
glucidic, lipidic i de minerale. Se ncepe alimentaia cu doze mici 30 ml/or, crescnd cu 10 ml la
fiecare 6 ore, pn la 125 ml/or. Se cunosc urmtoarele amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep
(Nestle), Frezubip-hepa (Frezenius-Cabi, Germania), cu coninut minim, doar 2% de aminoacizi
aromatici i coninut majorat (pn la 50%) aminoacizi cu lan ramificat, care sunt recomandate
pacienilor cu insuficien hepatic i encefalopatie hepatic.
o Alimentaie parenteral:
Glucoza (soluie de 20-60%) se utilizeaz cu scop energetic (4 kcal/g);
Aminoacizii asigur 4 kcal/g. O particularitate a soluiilor de aminoacizi pentru bolnavii cu EH este
cantitatea redus de aminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozina) i a metioninei, dar cu creterea
coninutului de arginin (6-10 g/l) i a aminoacizilor eseniali cu lan ramificat (valina, leucina,
izoleucina 43,2 g/l): Aminoplasmal- Hepa, Hepasol Neo etc.
Emulsiile lipidice de asemenea reprezint substraturi energetice. Trigliceridele cu lan mediu duc la
restabilirea funciei hepatocitelor, mresc viteza de utilizare a trigliceridelor, asigurnd eliminarea
energiei.
Evacuarea coninutului intestinal
o Clisme evacuatoare (obligatorie n EH dup hemoragii gastrointestinale) constituie msura rapid
de ndeprtare a florei amoniogene, pot fi fcute cu lactuloz sau fosfat de sodiu
o Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloz, Lactitol) sunt preferabile deoarece nu provoac
pierderi mari de electrolii.
o

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas a EH

Tabelul 7. Lista interveniilor i serviciilor pentru tratamentul ambulator al EH
Metode terapeutice
Indicaii
Posologie, durata i periodicitatea tratamentului
Tratament de baz
Dizaharide neabsorbabile
EHL
5-30 ml/zi
Lactuloza sau
EH stadiul I
30-60 ml/zi (scopul 2 scaune semisolide/zi)
Lactitol**
EH stadiul II
30-60-90 ml/zi (scopul 2 scaune semisolide/zi)
Antibiotice neabsorbabile
sau mai puin absorbabile
EH stadiul I, II
Rifaximin sau
400 mg 2 ori/zi, 5-7 zile
Metronidazol
250 mg 2 ori/zi, 7 zile
Tratament recomandabil
Aminoacizi
5 g 2-3 ori/zi, 2 sptmni
L-ornitin-L-aspartat sau
EH stadiul I, II
Ademetionina sau
400-1600 mg/zi, 2 sptmni
Arginina aspartat
1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)
Enterosorbeni
EHL, EH stadiul Crbune activat, Enterodez, Enterosgel, Polifepan n
I,II
doze standarde
** - nu este nregistrat n RM

17

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Tabelul 8. Lista interveniilor i serviciilor pentru tratamentul n spital al EH

Posologie, durata i periodicitatea
Metode terapeutice
Indicaii
tratamentului
Tratament de baz
Dizaharide neabsorbabile
5-30 ml/zi
EHL
Lactuloza sau
30-60 ml/zi (scopul 2 scaune semisolide/zi)
EH stadiul I
Lactitol*
30-60-90 ml/zi (scopul 2 scaune
EH stadiul II
semisolide/zi)
Antibiotice neabsorbabile sau mai
puin absorbabile
EH stadiul II
Rifaximin sau
400 mg 2-3 ori/zi, 5-7 zile
Metronidazol
250 mg 2-3 ori/zi, 7 zile
Tratament recomandat
Aminoacizi:
L-ornitin-L-aspartat sau
Ademetionina sau
Arginin aspartat sau
Sol. aminoacizi parenteral:
o Acidul aspartic, arginina
o Aminoplasmal Hepa 10%
o Ademetionina
o L-ornitin-L-aspartat
o

Ornitin--cetoglutareat**

Acidul glutamic
Flumazenil
o

Enterosorbeni

Intern:
EHL, EH stadiul 5 g 2-3 ori/zi, 2 sptmni
400-1600 mg/zi, 2 sptmni
I, II
1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)
Hepasol Neo* 500 ml perfuzii i/v
500 ml perfuzii i/v
400-800 mg/zi i/v sau i/m
EH stadiul I, II perfuzii i/v 20-40g/zi, 5g/or sau per os 1015 g/zi
perfuzii i/v 15-25 g/zi sau i/m 2-6g/zi
Sol. 1% 300-500ml perfuzii i/v
EH provocat de 0,4-1 mg/zi i/v
administrarea
benzodiazepinelor
i a sedativelor
EHL, EH stadiul Crbune activat, Enterodez, Enterosgel,
I,II
Polifepan n doze standarde

* - preparat compus
** - nu este nregistrat n RM

Tabelul 9. Lista interveniilor i serviciilor pentru tratamentul n seciile de terapie intensiv al EH

stadiul III i IV
Etape principale
Coninutul etapei

Msuri generale
Repaus la pat n poziie head-up (30-40 )
Monitoring al tensiunii arteriale, pulsului, diurezei etc.
Cateterizarea venei centrale
Sonda nazogastral
Clisme evacuatoare
Alimentaie
prin sonda nazogastral sau/i
Regim fr proteine
Amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep, Frezubip-hepa
parenteral
Perfuzii i/v sol. 5% de glucoz
Aminoacizi cu cantitatea redus de aminoacizi aromatici (sol.
Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*)
Emulsii lipidice
18

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Identificarea i combaterea factorilor

precipitani (caseta 4)

Monitoring i corectare a echilibrului

electrolitic
Monitoring i corectare a glicemiei
Corectarea hipoalbuminemiei
Reducerea hiperamoniemiei
Diminuarea producerii de amoniac n
tubul digestiv

Suspendarea benzodiazepinelor
Suspendarea diureticelor
Corectarea hipovolemiei (dup hemoragie digestiv,
administrarea excesiv a diureticelor)
Combaterea hemoragiei digestive, infeciei etc.
Perfuzii i/v sol. Clorur de potasiu 4%, sol. Clorur de sodiu
0,9% etc.
Perfuzii i/v sol. de Glucoz n hipoglicemie
Insulin - n hiperglicemie
Perfuzii i/v a albuminei,
Sol. de aminoacizi cu cantitatea redus de aminoacizi aromatici
(sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*)
Lactuloz 30-120 ml/zi prin sonda nazogastral sau n clisme
Rifaximin 400 mg 2-3 ori/zi prin sonda nazogastral

sau Metronidazol 250-750 mg/zi peroral sau parenteral i/sau

Ciprofloxacina 200-400mg/zi n perfuzii i/v
Irigarea ortograd a intestinului cu soluie de Manitol (2000
ml-10%/zi prin sonda nazogastral pn la dispariia sngelui n
masele fecale).
Stimularea metabolizrii tisulare a

amoniacului

mbuntirea neurotransmiterii

Profilaxia hemoragiilor din leziunile

eroziv-ulceroase ale mucoasei tubului
digestiv

L-ornitina-L-aspartat perfuzii i/v 20-40 g/zi, 5g/or, apoi per

os 15g/zi
Ornitin--cetoglutareat** perfuzii i/v 15-25 g/zi sau i/m 26g/zi
Hepasol Neo* 500ml perfuzii i/v
Ademetionin 400-800 mg/zi i/v sau i/m
Sol. Acid glutamic 1% 300-500ml n perfuzii i/v
Flumazenil 0,4-1 mg/zi i/v (n caz de EH provocat de
administrarea benzodiazepinelor)
Bromocriptin 30 mg/zi (n caz de EH necontrolat cu alte
medicamente)
Antagonitii receptorilor H2-histaminici (Famotidin i/v sau
intern)
Inhibitorii pompei protonice (Oprazol, Lansoprazol,
Rabeprazol peroral)
Plasm proaspt congelat
Ampicilin, Amoxicilin+Acid clavulonic, Cefalosporine
generaiile II-III, Metronidazol n doze terapeutice medie

Corectarea coagulopatiei
Tratamentul antibacterial n caz de
infecie concomitent (pneumonie,
peritonit etc.) sau risc nalt de infecie
Corectarea hipertensiunii portale
Vezi Protocolul clinic nainal Ciroza hepatic compensat la
adult
* - preparat compus; ** - nu este nregistrat n RM

C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificial

Caseta 18. Sisteme suportive hepatice extracorporale
Pentru ameliorarea funciei de detoxicare au fost create diverse sisteme suportive hepatice
extracorporale ncepnd cu hemodializa i plasmafereza i terminnd cu sisteme biologice i
bioartificiale hibride, n care detoxicarea se realizeaz cu ajutorul hepatocitelor umane sau xenogenice
(porcine etc.) i a absorbanilor (albumin, crbune etc.).
Dintre sistemele de detoxicare nonbiologice cele mai eficiente sunt:
19

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

sistema de dializa cu albumin MARS (Molecular Absorbents Recirculating System),

sisteme bazate pe principiul epurrii prin hemodiabsorbie BioLogicDT
i prin hemodiabsorbie asociat plasmaferezei BioLogicDTPF.
Cu toate c sistemele suportive hepatice sunt eficiente pentru detoxicare, mai ales n cazuri de EH
acut, ele au dezavantajele principale absena sau potenial redus de supleere a funciilor hepatice de
sintez i de metabolizare.
C.2.4.6.4. Intervenii chirurgicale
EH poate fi cauzat, la o parte de pacieni, de untul spontan portosistemic (splenorenal, gastrorenal).
Vizualizarea untului este posibil prin tehnici ultrasonore sau angiografice. untul spontan
portosistemic poate fi nlturat prin metode microinvazive (ocluzie prin tehnici radiologice) sau prin
intervenii chirurgicale.
Transplantul de ficat este unica metod pentru bolnavii cu EH rezistent la tratament i pentru
insuficiena hepatic terminal.
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu CH compensat necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce i tratamentul
adecvat al EHL (vezi Protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult).
Tabelul 10. Supravegherea pacienilor cu EH de ctre medicul specialist
Intervenii i proceduri diagnostice
Indicaii
Frecvena
Intervenii i proceduri diagnostice conform Protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat
la adult
Obligatoriu
Control medical
2 ori/an
EHL,
Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste
Plus dup indicaii (n caz de
EH stadiul I - III
psihometrice (testul de unire a cifrelor)
progresare a EH)
Potasiul, Sodiul, Ureea, Creatinina
Recomandat
Alte testri psihometrice
Valoarea punctajului dup scara de apreciere a
EH stadiul III
contienei Glasgow
EEG
Dup indicaii
EcoEG
Pentru diagnostic
Tomografia computerizat cerebral
diferenial
Rezonana magnetic nuclear cerebral
Consultaia medicului neurolog
C.2.5. Strile de urgen
Caseta 19. Strile de urgen n EH
EH stadiul III i IV reprezint stare de urgen.
EH stadiul III i IV reprezint indicaie pentru spitalizare n secie de terapie intensiv.
Intervenii i proceduri diagnostice sunt reflectate n tabelele 4 i 5
Lista interveniilor i serviciilor pentru tratament al EH stadiul III i IV este reflectat n tabelul 9.

20

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic gastroenterolog certificat
medic neurolog
medic chirurg/gastrochirurg
medic specialist n diagnostic funcional
radiolog
medic de laborator
laborant cu studii medii
asistente medicale
Aparate, utilaj:
necesare pentru confirmarea i monitorizarea CH (vezi Protocolul clinic
D.2. Policlinica
naional Ciroza hepatic compensat la adult)
materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a cifrelor
consultativ
(anexa 1)
acces pentru efectuarea examinrilor: EEG, EcoEG, tomografia
computerizat cerebral, rezonana magnetic nuclear cerebral
Medicamente:
necesare pentru tratament al CH (vezi Protocolul clinic naional Ciroza
hepatic compensat la adult)
Lactuloz
Rifaximin
Metronidazol
Aminoacizi (intern): L-ornitina-L-aspartat, Ademetionina
Enterosorbeni (Crbune activat, Enterodez, Enterosgel, Polifepan).
Personal:
medic internist
medic specialist n diagnostic funcional
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie
medic-imagist
asistente medicale
laborani cu studii medii
medici de laborator
acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
D.3. Instituiile de
procedurilor necesare pentru confirmarea i monitorizarea CH (vezi PCN
asisten medical
Ciroza hepatic compensat la adult):
spitaliceasc: seciile de
materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a cifrelor
terapie ale spitalelor
(anexa 1)
raionale, municipale
acces pentru efectuarea examinrilor: EEG, EcoEG, tomografia
computerizat cerebral, rezonana magnetic nuclear cerebral
Medicamente:
necesare pentru tratament al CH (vezi PCN Ciroza hepatic
compensat la adult)
Emulsii lipidice pentru alimentai parenteral
Lactuloza
Antibiotice (Ampicilin, Amoxicilin+Acid clavulanic; Cefalosporine
generaiile II-III, Ciprofloxacin, Rifaximin etc.)
Metronidazol
Aminoacizi: Acidul glutamic, L-ornitina-L-aspartat, Ademetionina,
21

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

D.4. Seciile de
gastrologie/hepatologie

Arginina aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Acidul

glutamic, Ornitin--cetoglutareat**
Flumazenil
Sol. Clorur de potasiu 4%; Sol. Clorur de sodiu 0,9%; sol. Glucoz 5%
Enterosorbeni (Crbune activat, Enterodez, Enterosgel, Polifepan).
Personal:
medic gastrolog/hepatolog
medic specialist n diagnostic funcional
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie
medic-imagist
asistente medicale
laborani cu studii medii
medici de laborator
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
procedurilor necesare pentru confirmarea i monitorizarea CH (vezi PCN
Ciroza hepatic compensat la adult):
materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a cifrelor
(anexa 1)
acces pentru efectuarea examinrilor: EEG, EcoEG, tomografia
computerizat cerebral, rezonana magnetic nuclear cerebral
Medicamente:
necesare pentru tratament al CH (vezi PCN Ciroza hepatic compensat
la adult)
Emulsii lipidice pentru alimentai parenteral
Lactuloz
Antibiotice (Ampicilin, Amoxicilin+Acid clavulanic; Cefalosporine
generaiile II-III, Ciprofloxacin, Rifaximin etc.)
Metronidazol
Aminoacizi: Acidul glutamic, L-ornitina-L-aspartat, Ademetionina,
Arginina aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Ornitin-cetoglutareat*
Flumazenil
Sol. Clorur de potasiu 4%; Sol. Clorur de sodiu 0,9%; sol. Glucoz 5%
Enterosorbeni (Crbune activat, Enterodez, Enterosgel, Polifepan).

* - preparat compus; **- medicamente nu sunt nregistrate n RM

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No
Metoda de calcul a indicatorului
Msurarea atingerii
Scopul protocolului
scopului
Numrtor
Numitor
Numrul pacienilor Numrul total al
1.1. Proporia
1. A spori msurile
pacienilor aduli cu CH aduli cu CH crora, pacienilor aduli cu
profilactice n domeniul
crora pe parcursul unui n mod documentat, li CH care se afl la
prevenirii apariiei i
progresrii rapide a EH la an, n mod documentat, s-a oferit informaie supravegherea
medicului de familie
li s-a oferit informaie (discuii, ghidul
pacieni cu CH
pe parcursul ultimului
(discuii, ghidul
pacientului etc.)
an
pacientului etc.) privind privind factorii de
factorii de risc al
risc al apariiei i al
apariiei i progresrii progresrii EH de
EH de ctre medicul de ctre medicul de
familie
familie pe parcursul
22

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

No

Scopul protocolului

Msurarea atingerii
scopului
1.2. Proporia
pacienilor aduli cu CH
crora pe parcursul unui
an, n mod documentat,
li s-a oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului etc.) privind
factorii de risc al
apariiei i progresrii
EH de ctre medicul din
staionar

2. A ameliora depistarea EH
n stadiile iniiale

2.1 Proporia pacienilor

aduli diagnosticai n
stadiul latent al EH pe
parcursul unui an

3. A spori calitatea examinrii 3.1. Proporia

i tratamentului pacienilor pacienilor aduli cu EH
cu EH
examinai i tratai
conform recomandrilor
PCN EH la adult n
condiii de ambulator pe
parcursul unui an
3.2. Proporia
pacienilor aduli cu EH
examinai i tratai
conform recomandrilor
PCN EH la adult n
staionar pe parcursul
unui an
4 A spori numrul de
4.1 Proporia pacienilor
pacieni cu CH, la care EH aduli cu EH
este controlat adecvat
supravegheai de ctre
medicul de familie
conform recomandrilor
PCN EH la adult pe
parcursul unui an
4.2 Proporia pacienilor
aduli cu CH care au

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
ultimului an x 100
Numrul pacienilor Numrul total al
aduli cu CH crora, pacienilor aduli cu
n mod documentat, li CH care au primit
s-a oferit informaie tratament n staionar
parcursul ultimului an
(discuii, ghidul
pacientului etc.)
privind factorii de
risc al apariiei i al
progresrii EH de
ctre medicul din
staionar pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de pacieni
aduli diagnosticai n
stadiul latent al EH
pe parcursul
ultimului an x 100

Numrul total al
pacienilor aduli cu
diagnosticul de EH
(toate stadiile) care se
afl la supravegherea
medicului de familie
pe parcursul ultimului
an
Numrul pacienilor Numrul total al
aduli cu EH
pacienilor aduli cu
examinai i tratai
diagnosticul de EH
conform
care se afl la
recomandrilor PCN supravegherea
medicului de familie
EH la adult n
condiii de ambulator pe parcursul ultimului
an
pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul pacienilor Numrul total al
aduli cu EH
pacienilor aduli cu
examinai i tratai
EH care au primit
conform
tratament n staionar
recomandrilor PCN pe parcursul ultimului
an
EH la adult n
staionar pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul pacienilor Numrul total al
aduli cu EH
pacienilor aduli cu
supravegheai de
diagnosticul de EH
ctre medicul de
care se afl la
familie conform
supravegherea
recomandrilor PCN medicului de familie
pe parcursul ultimului
EH la adult pe
parcursul ultimului an
an x 100
Numrul pacienilor Numrul total al
aduli cu CH care au pacienilor aduli cu
23

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

No

Scopul protocolului

Msurarea atingerii
Metoda de calcul a indicatorului
scopului
Numrtor
Numitor
dezvoltat EH stadiile III- dezvoltat EH stadiile diagnosticul de CH
IV pe parcursul unui an III-IV pe parcursul care se afl la
supravegherea
unui an x 100
medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

ANEXE
Anexa 1. Test de unire a cifrelor
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Timp, sec.
< 40
40-60
61-90
91-120
121-150
> 150

Numele, prenumele ____________________________

Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Stadiul encefalopatiei
EH nu este
EH latent
I, I-II
II
II-III
III

Pretest (test prealabil)

22

24

25

21

Fini

23
12
10

11

17

9
8

20

2
16

18

1
Start

14

15
19

24

7
13

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Timp, sec.
< 40
40-60
61-90
91-120
121-150
> 150

Numele, prenumele ____________________________

Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Stadiul encefalopatiei
EH nu este
EH latent
I, I-II
II
II-III
III

Varianta I

6
2

25

Start

Fini

4
24

15
14

10

5
21

23
22

13

11

12

19
16

17

20
18

25

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele ____________________________
Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Timp, sec.
< 40
40-60
61-90
91-120
121-150
> 150

Stadiul encefalopatiei
EH nu este
EH latent
I, I-II
II
II-III
III

Varianta II

6
2
5

25

Start

Fini
8

24
15
21

23

14

10

22
19

16

12

13

20
18

26

17

11

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Timp, sec.
< 40
40-60
61-90
91-120
121-150
> 150

Numele, prenumele ____________________________

Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)

Stadiul encefalopatiei
EH nu este
EH latent
I, I-II
II
II-III
III

Varianta III

18

11

17
20

19

16

22

21

24
25

Start
6

10

23
4

13
14

15

12

Fini

27

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH

Varianta complet - Ghidul pacientului cu ciroza hepatic vezi Protocolul clinic naional
Ciroza hepatic compensat la adult
Encefalopatia hepatic este o afectare reversibil a creierului de ctre produii toxici care nu au fost
neutralizai de ctre ficat, ca urmare a afectrii funciei ficatului.
Pentru encefalopatia hepatic sunt caracteristice diferite modificri ale contiena, intelectului,
comportamentului, dereglri neuromusculare. Encefalopatia hepatic poate s nu fie manifest (nu
poate fi observat de ctre pacient i persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul
testelor speciale.
Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de incontient), la baza ei st
insuficiena hepatic acut sau cronic.
Ce poate duce la apariia sau accentuarea encefalopatiei?
Abuz de preparate diuretice, vrsturile, diareea.
De ce? Ele sunt nsoite de o pierdere mare de lichide i dereglarea compoziiei electrolitice
n snge.
Sngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcer gastric i/sau duodenal, din
eroziunile mucoasei stomacului i esofagului.
De ce? n timpul sngerrilor din poriunile superioare ale tractului gastrointestinal sngele
ajunge n lumenul intestinal unde este metabolizat i absorbit. n rezultat se acumuleaz o
cantitate mare de produi toxici, mai cu seam amoniac. Compuii toxici nu sunt inactivai
n totalitate n ficat, i astfel ptrund n creier. n plus, n aceste condiii, creierul sufer din
cauza hipoxiei.
Infeciile respiratorii, ale sistemului urinar etc.
Constipaiile (absorbia crescut a compuilor toxici n intestin)
Mncarea bogat n proteine.
De ce? Proteinele sunt principala surs de formare a amoniacului n intestin. Amoniacul
principalul compus toxic ce acioneaz asupra creierului.
Alcoolul (deprimare a sistemului nervos central i aciune toxic la funciile ficatului)
Utilizarea medicamentelor ce inhib activitatea creierului (somniferele etc.)
CUM S NE PURTM N CONDIII CASNICE?
Odihnii-v imediat ce simii oboseala
Ritmicitatea scaunului este foarte important pentru pacienii cu ciroz hepatic. Frecvena
optim ar fi un scaun de dou ori pe zi. Bolnavilor de ciroz hepatic pentru normalizarea
tranzitului intestinal i a compoziiei florei intestinale n favoarea celei benefice se
recomand utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahr sintetic
neabsorbabil i nedigerabil, care servete ca surs principal de energie pentru bacteriile
intestinale benefice (lacto- i bifidobacteriile). n acest mod bacteriile malefice care
sintetizeaz compuii toxici (n primul rnd - amoniacul) rmn fr surs de alimentaie i
decedeaz. Lactuloza se administreaz n acea doz care determin un scaun semiformat, n
medie de dou ori pe zi. Doza variaz de la 1-3 lingurie la 1-3 linguri. Preparatul nu are
contraindicaii, poate fi administrat copiilor mici i femeilor gravide.
Pentru mbuntirea digestiei bolnavilor cu ciroz hepatic li se recomand preparate
enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant.
Reinerea apei n organism (edeme, ascit) necesit limitarea consumului de sare pn la 5g pe
zi, a lichidelor pn la 1000-1500 ml pe zi

28

Protocol instituional Encefalopatia hepatic la aduli, SCR, 2010

Pentru controlul nivelului de contien (stadiul encefalopatiei) noi indicm utilizarea unui test
simplu scrisul. inei un zilnic i n fiecare zi scriei o fraz scurt. Artai zilnicul rudelor.
Imediat ce observai modificarea scrisului, administrai Lactuloza i adresai-v medicului curant.
RECOMANDRILE DIETETICE PRINCIPALE IN EH
Pentru majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic sunt suficiente 80-100 g proteine i 2500 kcal
pe zi.
La pacienii cu encefalopatie hepatic cronic consumul de proteine n alimentaie se reduce
pn la aproximativ 50 g pe zi, preferin acordndu-se proteinelor vegetale .
Alcoolul este absolut contraindicat pacienilor cu ciroz hepatic!!!
Concluzie
Ciroza hepatic nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu encefalopatia
hepatic n ciroza hepatic trebuie s fie sub control medical permanent.
Comportamentul pacientului n condiii casnice determin evoluia bolii!!!
BIBLIOGRAFIE
1.
AASLD position paper: the management of acute liver failure. Polson Jm Lee WM. Hepatology 2005 May; 41(5):1179-971,
2.
Akinobu Kato, Yuki Watanabe, Kei Sawara et al. Diagnosis of sub-clinical hepatic encephalopathy by Neuropsychological Tests. Hepatology
Research, vol. 38, 2007, p. 122-127
3.
Blei Andres T., Cordoba Juan and the Practice Parameters Committee of the American Coll. Of Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy.
Practice Guidelines. The american J. Gastroenterol Vol. 96, No 7, 2001, p. 1968-75.
4.
Das A, Dhiman RK, Saraswat VA, Verma M, Naik SR. Prevalence and natural history of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhosis. J
Gastroenterol Hepatol 2001 May; 16(5):531-5
5.
Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A.j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006.
6.
Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p.
7.
Iredale, Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. BMJ. 327: 143-147, 2005
8.
Javier Vaquero, Andres T. Blei, Roger F. Butterworth. Approach to the patient with central nervous system and pulmonary complictions of
end-stage liver disease. n: Principles of Clinical Gastroenterology. Sub red. Tadataka Yamada, David H.Alpers, Anthony N. Kalloo et al. 2008
Blackwell Publishing.
9.
Langer B, Taylor BR, Mackenzie DR et al. Further report of a prospective randomized controlled encephalopathy, survival and quality of life.
Gastroenterology, 1985; 88: 424-432
10. Medicina intern sub. red. C.Babiuc, V.Dumbrava. Ediia a II-a, volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie, Medicina.
Chiinu, 2008.
11. Ryukichi Kumashiro. Treatment of minimal hepatic encephalopathy. Hepatology Research, vol. 38, 2007, p. 128-131
12. Zeng Z, Li YY, Nie YQ. An epidemiological survey of subclinical hepatic encephalopathy // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2003 Nov
20;11(11):680-682
13. Zhang L.H., Chong Y.T, Zhang P., et al. Study on subclinical hepatic encephalopathy in patients with hepatic failure // Zhonghua Gan Zang
Bin Za Zhi, 2003, apr, 11(4): 198
14. 2006-2007. . . .., , 2006, . 123-147.
15. . , 2007, . 238-272.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7270&nbr=004332&string=management+AND+acute+AND+l
iver+AND+failure

29