DIAGNOSTICUL

POZITIV AL
TUBERCULOZEI

DEFINITIE
Tuberculoza este o boala infectocontagioasa, cu caracter endemic, produsa
de Mycobacterium tuberculosis,
caracterizata prin formarea de granuloame,
cu inflamatie si distructie tisulara importante,
localizare obisnuit pulmonara si evolutie
naturala (adica in absenta unui tratament
corect) cronica, consumptiva si deseori
fatala.

Complexul Mycobacterium tuberculosis= M.

Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum

Specii strict patogene

Cale de transmitere = aerogena
Sursa de boala = omul bolnav cu
tuberculoza pulmonara care elimina
bacili prin tuse si expectoratie, vorbit,
cantat, stranut

CLASIFICARE
TUBERCULOZA PRIMARA (COPIL)
TUBERCULOZA SECUNDARA (ADULT)
TUBERCULOZA DISEMINATA
(MILIARA)
TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA
FORME PARTICULARE

DIAGNOSTICUL POZITIV
AL TUBERCULOZEI
CRITERIUL EPIDEMIOLOGIC- contact
TB cu bolnavi confirmati
CRITERIUL CLINIC
CRITERIUL PARACLINIC

CLINIC
TB primara (copil)
-TB primara latenta asimptomatica
(90%);
-10% din cazurile de primoinfectiesimptomatici;
- simptome generale: febra
usoara, apatie, indiferenta,
transpiratii nocturne, inapetenta,
scadere ponderala, tiraj, stridor;
-manifestari cutaneo-mucoase:
eritem nodos, kerato-conjunctivita
flictenulara;
-tifobaciloza Landouzi;
-sdr. pseudoreumatismal

TB secundara (adult)
-debut: acut(30-40%), insidios
(40%), asimptomatic(20-40%);
-simptome generale: astenie
fizica, anorexie, transpiratii
nocturne, febra sau subfebrilitate,
scadere ponderala, amenoree
recenta nejustificata;
-simptome respiratorii: tuse
persistenta peste 3 saptamani,
expectoratie muco-purulenta in
cantitate mica sau absenta,
hemoptizie;
-obiectiv: tablou nespecific (raluri
alveolare sau bronsice, sdr. de
condesare, suflu amforic)

TUSEA PERSISTENTA PESTE 3 SAPTAMANI ESTE

CEL MAI IMPORTANT SEMN DE APEL PENTRU
TUBERCULOZA PULMONARA

RADIOLOGIC
TB primara (Copil)
-Complexul primar tipic:
-afect primar
-adenopatie hilara si/sau
paratraheala homolaterala;
-uneori-adenopatie
hilara/mediastinala izolata,
fara modificari vizibile in
parenchim;
-ocazional- condensare
segmentara sau lobara
asociata cu adenopatie
hilara/mediastinala

TB secundara (Adult)
-NODULI: -micronoduli (<3mm)
-noduli acinari (4-10mm)
-macronodul (>10mm) unic
-OPACITATE ALVEOLARA
(condensare acinara)
-IMAGINE CAVITARA
-SECHELE ALE PRIMOINFECTIEI
-OPACITATI DE NATURA
FIBROASA (in banda sau extinse)
-COMPLICATII (PNEUMOTORAX,
PIOPNEUMOTORAX, PLEUREZIE
DE INSOTIRE)

Leziunile nu ofera certitudinea diagnostica,

insa suspiciunea este crescuta de urmatoarele
argumente:

Localizare preferentiala a leziunilor dominante in segmentele apical

si posterior ale lobilor superiori si segmentele apicale ale lobilor
inferiori; in 15% din cazuri si in jumatatile inferioare;
Asociere de leziuni diferite pe aceeasi radiografie
Asocierea de leziuni la distanta in 2 lobi sau chiar in ambii plamani
Dinamica lenta in timp a leziunilor radiologice

Investigatii bacteriologice
COPIL

-izolare si evidentiere ocazionala

ADULT

Produse recoltate:
-sputa prin expectoratie
a bacililor din probele clinice;
spontana;
-sputa prelevata spontan
-sputa indusa;
-sputa indusa;
-produs de spalatura bronsica;
-prelevat de aspiratie gastrica prin
tubaj;
-tamponare laringiana;
- sau bronsica (endoscopic)
-aspirat bronsic;
-lichid de lavaj bronhoalveolar;
-produsul obtinut prin biopsie
bronsica;
-lavaj gastric matinal
-biopsie pulmonara;
-expectoratie spontana dupa
bronhoscopie

PRODUSELE RECOLTATE SE
EXAMINEAZA:

MICROSCOPIC
IN CULTURA
TESTAREA SENSIBILITATII LA
MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

MICROSCOPIC:

Coloratie Ziehl-Nielsen (standardul de referinta)

identifica BAAR

Coloratia la rece cu auramina-iodamina fenicata

REZULTATELE SE EXPRIMA

SEMICANTITATIV

Metoda ieftina
rapida (1-2 ore)
relativ specifica
relativ putin sensibila

Fluorescenta

Notare
semicantitativa
BAAR negativ

1-3/300c

Ziehl-Nielsen

0
1-3/300c

1-9/10c

1+(+)

1-9/100c

1-9/1c

2+(++)

1-9/10c

10-90/1c

3+(+++)

1-9/1c

>90/1c

4+(++++)

>9/1c

CULTIVAREA M.Tuberculosis pe
diverse medii de cultura: DIAGNOSTIC
POZITIV

- Lowenstein Jensen (standardul de referinta)-

SOLIDE
2 luni

LICHIDE- MIDDLEBROOK 7H9/7H12 (rapida-1-2 saptamani-, dar

scumpa)

Cresterea germenilor

Notarea rezultatului

Absenta rezultatului
Sub 50 colonii
50-100 colonii
100-200 colonii
200-500 colonii
>500 colonii

Negativ
Se noteaza nr exact de colonii

+
++
+++
++++

IDENTIFICAREA SPECIEI

CLASIC- testul niacinei, catalazei, nitratreductazei)

MODERN- PCR
AND

-hibridizarea monocatenelor de

-analiza polimorfismului
fragmentelor
de restrictie
-spolingotiparea

TESTAREA SENSIBILITATII LA
MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

Informatii privind sensibilitatea/rezistenta tulpinii izolate la

medicamentele antituberculoase;
Testare obligatorie a sensibilitatii la pacientii aflati la retratament,
la care e posibila instalarea unei rezistente dobandite, precum si
la cei contacti cu cazuri de chimiorezistenta la care e posibila o
rezistenta initiala;
Se va face cel putin pentru HIN si RMP.

Examenul histopatologic
Leziunile histopatologice= mijloc adjuvant de
diagnostic pozitiv, atunci cand ex. Bacteriologic
e neconcludent (produse paucibacilare)
Se cultiva si fragmente tisulare
Produse: pleura, ggl, pericard, peritoneu,
os/membrana sinoviala, rar perete bronsic,
laringian, plaman (biopsii)

IDR la tuberculina
COPIL

-idr pozitiv- rol important in

ADULT

-idr nu este specific;

-are rol ajutator;
diagnostic;
->10mm- infectie prezenta;
-vaccinarea BCG poate da
rezultate fals pozitive;
<10mm-infectie absenta;
Idr negativ nu exclude diagnosticul >5mm- pozitiva la imunosupresati;
si necesita retestare ulterioara
-reactii fals pozitive: erori de
pentru diagnosticul unui eventual
injectare, vaccinare BCG, contact
viraj tuberculinic (la 2 luni)
cu micobacterii atipice;
Viraj tuberculinic= trecerea de la o -reactii fals negative: erori de
reactie negativa la una pozitiva si injectare/citire, sarcoidoza activa,
este diagnostica pentru infectie
boli hematologice maligne, infectii
tuberculoasa recenta.
virale acute (oreion, varicela), HIV,
Salt tuberculinic= cresterea
vaccinari recente cu virus viu,
diametrului reactiei tuberculinice
corticoterapie, etapa initiala a
cu peste 10 mm fata de testarea
infectiei tuberculoase, inaintea
anterioara.
constituirii raspunsului imun)

TESTUL LA QUANTIFERON

Test diagnostic ajutator, in vitro, care utilizeaza un cocktail de peptide (ESAT-6,

CFP-10, TB7.7(p4) ) ce simuleaza proteinele MT, pentru a stimula celulele sangvine
(limfocitele) prelevate de la pacient. Limfocitele care recunosc antigenii secreta IFNgamma, si care reprezinta baza testului.
Nu poate face distinctia intre tuberculoza boala si infectia latenta;
Are o mare sensibiliatte si specificitate si nu este influentat de vaccinarea BCG sau
de sensibilizarea altor bacterii
Rezultate disponibile rapid, in 24 ore;
Limite:- probe de sange care necesita incubare in maxim 16 ore de
la prelevare;
-nu a fost evaluat la gravide si la pacientii cu functie imuna
alterata prin DZ, silicoza si unele afectiuni hematologice
Test util la persoanele HIV pozitive;
se coreleaza cu riscul infectiei cu MT la pacientii primitori de transplante, cu boli
autoimune, sau cu afectiuni neoplazice;
La copii- test util, cu sensibilitate cel putin egala cu cea a idr, insa cu o specificitate
mai mare.
Se exprima ca pozitiv, negativ, indeterminabil.

FORME GRAVE DE TUBERCULOZA

MENINGITA TUBERCULOASA
TUBERCULOZA MILIARA

MENINGITA TUBERCULOASA
Produsa prin diseminare hematogena in cursul primoinfectiei; rar
prin reactivare endogena ulterioara;
Clinic : A=C
-debut insidios
-iritare, cefalee, varsaturi
-sdr.meningean, coma cu rigiditatea membrelor;
Radiografia toracica p-a:-aspect normal;
-caracteristica pentru tb primara
-imagine miliara
Ex. FO: -tuberculi coroizi;
Ex. LCR- obiectiveaza diagnosticul- celularitate moderat crescuta cu
predominenta limfocitelor; m.o.-BAAR-negativ; cultura-pozitiva

TUBERCULOZA MILIARA
COPIL

ADULT

Tuberculoza miliara acuta:

-clinic: febra, frisoane, anorexie,
-debut brusc-febra inalta,
scadere ponderala, dispnee, tuse
inapetenta, torpoare,
seaca, uneori tablou de detresa resp
varsaturi, diaree;
acuta;
-obiectiv- tahicardie, dispnee, cianoza, -obiectiv:tahicardie, hepatomegalie, rar
-cu sau fara hepatosplenomegalie; splenomegalie;
-cu sau fara insuf. resp. acuta;
-radiografia toracica:normala la
debut/aspect tipic de miliara;
-radiografia toracica p-a:- imaginea
miliara, cu sau fara -ex sputei in m.o: negativ;
-biopsia pulmonara
adenopatie hilara
transbronsica=diagnostica
sau mediastinala;
Tuberculoza miliara cronica:
-idr pozitiv;
-la varstnici-febra de
Ex.FO, Ex LCR- argumente diagn.
etiol.neprecizata,sdr.consumptiv
-radiografic-imagine miliara
TB diseminata areactiva:
rara/HIV/prognostic rezervat

-forma severa de boala;

TUBERCULOZA
EXTRAPULMONARA

PLEUREZIA TUBERCULOASA

Cea mai frecventa forma de tuberculoza extrapulmonara;

Apare in special la adolescenti, adulti tineri, rar la varstnici;
Poate fi izolata sau
De acompaniament al tuberculozei pulmonare
Clinic: - debut acut: durere intensa toracica, febra, tuse seaca,
dispnee, scadere ponderala, fatigabilitate
- debut insidios la varstnici;
Obiectiv: -matitate intensa, abolirea MV si a vibratiilor vocale,
eventual suflu pleuretic;
Radiografia toracica:-opacitate de tip lichidian/ obturarea SCD in
pleureziile mici/ deplasarea mediastinului in
pleureziile in cantitate medie/mare

PLEUREZIA TUBERCULOASA
IDR negativa/ se pozitiveaza ulterior in cursul tratamentului
(argument diagnostic retrospectiv)
Ex.lichidului pleural lichid serocitrin/ exudat
-bacteriologic rar pozitiv in m.o.
-rar pozitiv si in cultura
Biopsia pleurala- pe ac sau toracoscopie
-diagnostica in 70-80% din cazuri
-combinatie intre cultura pentru MT si examen
histopatologic

Alte forme de tuberculoza

extrapulmonara:

TB ganglionara: frecventa la copii, adulti tineri,idr frecvent pozitiv, ex

bacteriologic diagnostic;
TB osteoarticulara: localizare frecventa la nivelul coloanei vertebrale,
radiografie, CT,RMN, ex. Bacteriologic din cazeumul exteriorizat, punctat
sau biopsiat sau chiuretarea osului afectat;
TB renala: frecventa la varstnici, manifestari de organ, idr pozitiv, urocultura
diagnostica;
TB genitala: salpingita/ orhiepididimita, diagnostic bacteriologic pentru urina
sau sange menstrual;
Pericardita TB:rara, frecventa la HIV pozitivi, zgomote cardiace infundate,
semne de IC dr, microvoltaj pe ECG, tamponada cardiaca, diagnostic prin
biopsie pericardica;
TB peritoneala: ascita/ evolutie insidiosa sau ca abdomen acut/ diagnostic
prin laparotomie exploratorie/ ex histologic, bacteriologic din fragmentele de
peritoneu prelevate;
TB laringiana:rara/ intens contagioasa/ disfonie
Tuberculoame cerebrale/TB cutanata/TB intestinala/ TB hepatosplenica/TB
auriculara/TB oculara/TB tiroidiana/TB suprarenaliana

TUBERCULOZA SI INFECTIA HIV

INFECTIA HIV= cel mai mare factor de risc pentru aparitia
tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu MT;
Tuberculoza asociata infectiei HIV este inclusa in definitia SIDA;
Clinic- functie de gradul deficitului imun al pacientului tipic, atipic,
diseminat;
TBP- CD4+>200/mm cub clinic si radiografic identic cu cei
neinfectati; frotiu pozitiv 75-80%;
- CD4+<200/mm cub TB miliara/ adenopatii mediastinale/
pleurezii;
-frotiu frecvent negativ
-idr negativ
TBEP- frecventa in stadii avansate de imunodepresie