MODELE DE FORMULARE

1.

Scrisoare de naintare (formular 1).

2.

Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 180 din OUG nr. 34/2006
cu modificrile i completrile ulterioare (formular 2).

3.

Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din OUG nr. 34/2006
cu modificrile i completrile ulterioare (formular 3).

4.

Declaraie privind nencadrarea n prevederile art. 69 1 din OUG nr. 34/2006 cu

modificrile i completrile ulterioare (formular 4).

5.

Certificat de participare la licitaie cu oferta independent (formular 5).

6.

Formular de ofert (formular 6).

7.

Centralizator de preuri (formular 7).

8.

Declaraie de acceptare a condiiilor contractuale (formular 8).

9.

Declaraie privind respectarea condiiilor de sntate i protecia muncii (formular 9).

Formular 1
ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE
1/12

Ofertant
...........................
(denumire/nume)

nregistrat la sediul
autoritii contractante
Nr. ........... / ..................

Scrisoare de naintare
Ctre ........................... (denumirea autoritii contractante i adresa complet)

Ca urmare a anunului/invitaiei de participare nr. ........../............................ privind

aplicarea
procedurii
pentru
atribuirea
contractului
avnd
ca
obiect .............................................;
Noi .................................. (denumirea/numele ofertantului) v transmitem alturat,
urmtoarele:
1. Documentul .............................. (tipul, serie/numar, emitent) privind garania pentru
participare, n cuantumul i n forma stabilite de dumneavoastr prin documentaia de
atribuire;
2. Coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, n original i ntr-un numr de o
copie:
a) oferta;
b) documentele care nsoesc oferta;
Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele
dumneavoastr.
Cu stim,
Data completrii...................
Ofertant,
....................................
(semnatura autorizat)

ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE

2/12

Formular 2
Ofertant
..........................
(denumire/nume)

Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 180 din OUG nr. 34/2006
cu modificrile i completrile ulterioare
Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea
operatorului economic) n calitate de ofertant/ofertant asociat/ter susintor al
candidatului/ofertantului, declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din
procedura de achiziie public i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c
nu m aflu n situaia prevzut la art. 180 din OUG nr. 34/2006 cu modificrile i
completrile ulterioare, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrrea
definitiv a unei instane judectoreti pentru participare la activiti ale unei organizaii
criminale, pentru corupie, pentru fraud i/sau pentru splare de bani.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare
detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii
i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt
pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Data completrii
...........................
Ofertant,
....................................
(semnatura autorizat)

Not:
Persoana care asigur susinerea financiar i/sau persoana care asigur susinerea tehnic i
profesional vor prezenta declaraia pe propria rspundere privind nencadrarea n situaiile prevzute
la art. 180 din OUG nr. 34/2006.

ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE

3/12

Formular 3
Ofertant
..........................
(denumire/nume)

Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din OUG nr. 34/2006
cu modificrile i completrile ulterioare

Subsemnatul, ................................. reprezentant mputernicit al .............

(denumirea operatorului economic), n calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat al
candidatului/ofertantului la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru
atribuirea/ncheierea contractului/acordului-cadru avnd ca obiect .......................
(denumirea produsului, serviciului sau lucrrii), codul CPV ............., la data de ................
(zi/lun/an), organizat de ............ (denumirea autoritii contractante), declar pe propria
rspundere c:
a) nu am intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic;
c) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri
sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat i ctre bugetul local,
n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia/n ara n care sunt stabilit,
pn la data solicitat;
c1) n ultimii 2 ani mi-am ndeplinit integral obligaiile contractuale i nu am produs grave
prejudicii beneficiarilor;
d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane
judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea
unei greeli n materie profesional;
e) prezint informaiile solicitate de ctre autoritatea contractant, n scopul demonstrrii
ndeplinirii criteriilor de calificare.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare
detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii
i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispunem.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt
pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.
Data completrii...................
Ofertant,
....................................
(semnatura autorizat)

Not:
ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE
4/12

Persoana care asigur susinerea financiar i/sau persoana care asigur susinerea tehnic i
profesional vor prezenta declaraia pe propria rspundere privind nencadrarea n situaiile prevzute
la art. 181 din OUG nr. 34/2006, lit a), c) ind. 1 si d).

Formular 4
Ofertant
..........................
(denumire/nume)

Declaraie privind nencadrarea n prevederile art. 691 din OUG nr. 34/2006
cu modificrile i completrile ulterioare
Subsemnatul,
.........................................,
reprezentant
mputernicit
al .................................... (denumirea operatorului economic), n calitate de
candidat/ofertant/ofertant
asociat
al
candidatului/ofertantului
la
procedura
de ............................................................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea
atribuirea/ncheierea
contractului/acordului-cadru
avnd
ca
obiect
......................................,
cod
CPV
.............................,
la
data
de .......................................... (zi/lun/an), organizat de ............. (denumirea autoritii
contractante), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura de
achiziie public i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c nu ma aflu n
situaia prevzut la art. 69 1 din OUG nr. 34/2006 cu modificrile i completrile
ulterioare, respectiv nu am drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de
conducere sau de supervizare /nu am acionari ori asociai persoane care sunt so/soie,
rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale,
astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a), cu persoane ce dein funcii de decizie
n cadrul autoritii contractante.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt
pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.
Data completrii...................
Ofertant,
....................................
(semnatura autorizat)

Not:

Att terii susintori, ct i subcontractanii, vor prezenta declaraia pe propria rspundere privind
nencadrarea n prevederile art. 691 (evitarea conflictului de interese) din OUG nr. 34/2006.
ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE
5/12

Formular 5
Ofertant
..........................
(denumire/nume)

CERTIFICAT
de participare la licitaie cu oferta independent

I. Subsemnatul/Subsemnaii, ........, reprezentant/reprezentani legali

al/ai ....................................... (denumirea operatorului-operatorilor economic-economici),
intreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat
de ........................... n calitate de autoritate contractant, cu nr. ................ din data
de ................................, certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt
adevarate i complete din toate punctele de vedere.
II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ................ (denumirea operatoruluioperatorilor economic-economici), urmatoarele:
1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;
2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n
condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n
orice privin;
3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s
nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;
4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau
juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care
oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta,
ntrunind condiiile de participare;
5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare
concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu
acetia;
6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n
ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia
de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva
ofert elemente care, prin natura lor, nu au legatur cu obiectul respectivei
proceduri;
7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n
ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau
serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui
concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.
III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm ca cele
consemnate n prezentul certificat sunt adevarate i ntrutotul conforme cu realitatea.
Data completrii...................
Ofertant,
....................................
ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE
6/12

(semnatura autorizat)

Formular 6
....................................................
(denumirea/numele ofertantului)
FORMULAR DE OFERT
Ctre .......................................................................................................
(denumirea autoritii contractante i adresa complet)
1.
Examinnd
documentaia
de
atribuire,
subsemnaii,
reprezentani
ai
ofertantului ..................................................................................... (denumirea/numele
ofertantului), ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse n
documentaia mai sus menionat, s executm .............................................................
(denumirea lucrrilor) pentru suma de .................................................... platibil dup
recepia lucrrilor, (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) la care se adaug
TVA n valoare de ....................................................... (suma n litere i n cifre, precum i
moneda)
2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s ncepem
lucrrile n maxim 48 de ore dup primirea ordinului de ncepere i s terminm lucrrile
n ....................................................... (perioada n litere i n cifre).
3. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o durat de ........................
zile, (durata n litere i cifre) respectiv pn la data de ...............................
(ziua/luna/anul) i ea va rmne obligatorie pentru noi, i poate fi acceptat oricnd
nainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am neles i consimim c, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind
ctigtoare, s constituim garania de bun execuie n conformitate cu prevederile din
documentaia de atribuire.
5. Precizm c: (se bifeaz opiunea corespunztoare)
|_| depunem ofert alternativ, ale crei detalii sunt prezentate ntr-un formular de ofert
separat, marcat n mod clar alternativ/alt ofert.
|_| nu depunem ofert alternativ.
6. Pn la ncheierea i semnarea contractulu/acordului-cadru de achiziie public aceasta
ofert, mpreun cu comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr
este acceptat ca fiind ctigtoare, vor constitui un contract angajant ntre noi.
7. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice
ofert primit.
Data _____/_____/_____
ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE
7/12

...............................................................................,
(nume, prenume i semntura),
n calitate de ............................................ legal autorizat s semnez oferta pentru i n
numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)

Formular 7
Ofertant
..........................
(denumire/nume)

CENTRALIZATOR DE PREURI

Nr.
Crt.

Denumire serviciu
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
MERCEDES BENZ ce are nr. de circulaie
B.19.YUE, nr. certificat ITS 42835, data expirrii
certificatului fiind 10.02.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
MAN ce are nr. de circulaie B.19.KZL, nr.
certificat ITS 42836, data expirrii certificatului
fiind 17.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DXO,
nr. certificat ITS 42944, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DXH,
nr. certificat ITS 42945, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DYX,
nr. certificat ITS 42946, data expirrii

ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE

8/12

Pre unitar
lei (fr TVA)

Valoare
total
lei (fr
TVA)

Nr.
Crt.

10

11

12

Denumire serviciu

Pre unitar
lei (fr TVA)

certificatului fiind 29.03.2015

Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DYJ,
nr. certificat ITS 42947, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DYU,
nr. certificat ITS 42948, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DXB,
nr. certificat ITS 42949, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DXY,
nr. certificat ITS 42950, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DXZ,
nr. certificat ITS 42951, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DYY,
nr. certificat ITS 42952, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
Serviciu de inspecie tehnic anual pentru
stelaje, oxigen i acetilen pentru autovehiculul
FORD TRANSIT ce are nr. de circulaie B.18.DYB,
nr. certificat ITS 42953, data expirrii
certificatului fiind 29.03.2015
Valabilitate viitor certificat: 12 luni calendaristice
TOTAL lei fr TVA:

Data completrii
...........................
Ofertant,
....................................
(semnatura autorizat)
ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE
9/12

Valoare
total
lei (fr
TVA)

Formular 8
Ofertant
..........................
(denumire/nume)

Declaraie de acceptare a condiiilor contractuale

Subsemnatul,
reprezentant
mputernicit
al
.......................
(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic), n nume propriu i n numele
asocierii (dac este cazul), declar c suntem de acord cu clauzele contractuale anexate
prezentei documentaii de atribuire i ne obligam s respectm toate obligaiile
menionate n coninutul acestora.
Data completrii ...................
Ofertant,
....................................
ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE
10/12

(semntura autorizat)

Not:

n situaia n care ofertantul nu este de acord cu propunerea de clauze contractuale prezentate de

autoritatea contractant, acesta are posibilitatea de a prezenta amendamente numai n legtur cu
clauzele contractuale specifice care pot fi n avantajul derulrii contractului i implicit a autoritii
contractante.
n cazul n care oferta conine propuneri de modificare a clauzelor contractuale pe care le-a stabilit
autoritatea contractant n cadrul documentaiei de atribuire, care sunt n mod evident dezavantajoase
pentru aceasta din urm, iar ofertantul dei a fost informat cu privire la respectiva situaie, nu accept
renunarea la clauzele respective, atunci oferta sa este considerat neconform.

Formular 9
Ofertant
...............................
(denumire/nume)

Declaraie privind respectarea condiiilor de sntate i protecia muncii

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ............................................................,

(denumirea/numele i sediul /adresa operatorului economic) declar pe propria rspundere
c m angajez s execut lucrrile pe parcursul ndeplinirii contractului/acordului-cadru n
conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiiile de munc i de protecie a
muncii care sunt n vigoare n Romnia. De asemenea, declar pe propria rspundere c la
eleborarea ofertei am inut cont de obligaiile referitoare la condiiile de munc i de
protecie a muncii i am inclus costul pentru ndeplinirea acestor obligaii.

Data _____/_____/_____

...............................................................................,
(nume, prenume i semntura),

ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE

11/12

n calitate de ............................................ legal autorizat s semnez oferta pentru i n

numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)

ntocmit Responsabil Achiziie Lucica GHEORGHE

12/12