DE LA ORGAN LA GREFON

Specia uman constituie pentru moment, singura surs de aprovizionare n

grefoane. Organele sunt prelevate n conformitate cu acte chirurgicale perfect
codificate.
Prelevarea de organe de la donatorul viu, procedeu rar (mai puin de 5% din
prelevrile de rinichi n Frana) pot implica de asemenea ficatul, pulmonul..
Prelevarea de organe de la un individ n stare de moarte cerebral a fost
codificat de ctre Starzl n 1984, ntr-o lucrare care rmne de referin.
Prelevarea de la donatorul viu
Prelevrile de organe de la donatorii vii nenrudii sunt puin practicate n Frana
spre deosebire de rile nordice sau de Statele Unite, unde ele reprezint mai
mult de 50% din rinichi i mai mult de 90% n India sau Japonia (tabel 2.II.). In
Frana, sunt autorizate doar prelevrile de la donatorii vii nrudii de gradul I cu
primitorul (tat, mam, frate, sor i copii) cu o extindere la al doilea cerc
familial (veri, unchi/mtui, nepoi/nepoate) de la modificarea legii de bioetic.
Aceasta ar trebui s
legalizeze conceptul de legtur afectiv autoriznd astfel prelevarea ntre
indivizi foarte apropiai din punct de vedere emoional (n particular este cazul
soilor, concubinilor .... ) restrni astzi la un regim de excepie, derogatoriu,
motivat de situaii de urgen.
n practic se pune n principal problema prelevrii renale. Prelevarea unei
jumti de ficat, stng sau drept n vederea grefei hepatice respectiv pentru un
copil sau un adult este n plin expansiune cu toate c rmne nc rar.
Prelevarea pancreasului caudal nu este practicat dect de centrul din
Minneapolis, de departe cel mai activ din lume pentru acest tip de transplant.
Cteva echipe pediatrice au raportat prelevarea unuia sau a doi lobi pulmonari
sau a unui segment de intestin ntr-o combinaie printe donator - copil primitor,
n toate cazurile consimmntul donatorului trebuie obinut.
Legea i donatorul viu
Legea de bioetic din 1994 a preluat n esen, dispoziiile legii Caillavet nr.761181 din 22 decembrie 1976 care preciza condiiile juridice ale prelevrii de
organe att de pe cadavru ct i de la donatorul viu nrudit sau nu, major sau
minor. Un individ major sntos mental este liber de a dona organele sale din
moment ce a fost n prealabil informat de ctre medic de riscurile asumate i din
moment ce formalizeaz voina sa de donator n faa unui preedinte al
tribunalului naltei instane.
Problemele puse de prelevarea de la donatorul viu au fost expuse n capitolul 2.
Reamintim avantajale indiscutabile ale prelevrii de la donator viu: buna
compatibilitate tisular, calitatea organului, privilegiul de a putea alege

momentul optim n funcie de starea primitorului i, nainte de toate, eliminarea

perioadei de ateptare a grefonului.
n comparaie, inconvenientul major, incontestabil, este riscul pe care i-1 asum
donatorul operndu-se. Acest risc este mic, dar nu va fi niciodat nul. Acceptat
pentru rinichi i de puin timp pentru ficatul stng, el rmne n discuie pentru
ficatul drept i pentru alte organe considerate non-vitale.
Riscuri i beneficii specifice de organ
Pentru rinichi, riscul vital este cuantificat la 3/10 000 apropiat de riscul anual de
a fi victima unui accident rutier. Dezvoltarea metodei celioscopice ar trebui s
reduc acest risc. Riscul chirurgical (infecia de perete, infecia urinar, dureri
reziduale sau chiar embolia pulmonar) este evaluat la 0,1%. n ciuda reducerii
masei nefrotice prin donarea unui rinichi, nu se constat nici o modificare a
funciei renale la donator, pe o perioad de peste 15 ani. Se observ totui,
uneori, o proteinurie moderat, constant. Nu a fost demonstrat efectul
prelevrii unui rinichi asupra incidenei HTA. Este necesar o supraveghere
sistematic, nefrologic a donatorului.
Riscurile asumate de un donator de ficat sunt mult mai importante, n special
atunci cnd este cazul prelevrii lobului drept hepatic. n acest caz morbiditatea
(hemoragiile, fistulele biliare, infeciile) este de aproximativ 20%, iar
mortalitatea, pe un efectiv multicentric efectuat pe primele 500 de cazuri ar fi de
ordinul a ...1%. Astzi el este n jur de 0,2%, n cazul echipelor foarte antrenate.
Indiferent de situaie, informarea donatorilor trebuie s fie complet i s fac
obiectul ct mai multor discuii cu acetia, necesare clarificrii situaiei.
Pentru intestin, riscul ar fi cel al unei rezecii - anastomoze intestinale, iar pentru
pancreas riscul ar fi acela al unei fistule exocrine sau al unei activri enzimatice
a segmentului cefalic restant (pancreatita acut).
Lobectomia pulmonar expune riscului de fistul bronic sau de complicaii
pleuro-parenchimatoase sau parietale, reversibile n mod obinuit.
De fapt, complicaiile generale i mai ales cele trombo-embolice rmn cele mai
preocupante, indiferent de organul recoltat.
Comparativ, avantajele sunt indiscutabile:
- o bun compatibilitate tisular: donatorii i primitorii au de regul, n comun
un haplotip (cuplul printe-copil) i exist situaii foarte privilegiate n cazul
frailor n care donatorul i primitorul s fie HLA-identici (gemeni univitelini).
Totodat, dac buna compatibilitate HLA influeneaz pozitiv supravieuirea
grefonului renal, impactul su este mai puin evident n transplantul hepatic i cu
cu att mai mult n cazul celui pancreatic ntre subieci nrudii, innd cont de
determinismul genetic pentru diabet, ce ar putea fi relevat la donator, dup
prelevare;
- calitatea grefonului: funcia organului a fost evaluat naintea prelevrii.
Grefonul nu sufer variaii hemodinamice frecvent brutale, caracteristice

evoluiei unui subiect n stare de moarte cerebral. n aceste condiii, reluarea

funciei este rapid i urmrile unei grefe sunt simple. Aceast problem de
calitate a grefonului se pune, n mod particular, odat cu lrgirea cadrului de
prelevare cu donatorii marginali", care adaug un risc calitatativ incertitudinilor
imunologice;
- ziua (i ora ...) grefrii pot fi mai bine programate n funcie de starea general
a primitorului;
- duratele de ischemie sunt n mod evident mai scurte, pentru c prelevarea i
grefarea sunt efectuate simultan, grefonului nermnndu-i dect de a trece de
la o sal la alta";
- punctul esenial const n eliberarea" candidatului la gref, de perioada de
ateptare, n caz de donator intit ntr-un cadru familial admis n mod legal. Ne
putem raporta tabelului 4-1 n care figureaz cifra mortalitii de pe lista de
ateptare. Pentru rinichi, trebuie luat n calcul fenomenul de uzur" n dializ.
Selecia donatorului
Oricare ar fi organul prelevat, bilanul are n vedere asigurarea absenei
incompatibilitii ABO cu primitorul, asigurarea integritii anatomice, i a
valorii funcionale a organului care va fi prelevat i a cantitii de organ restant
dup o prelevare parial. n scopul neantrenrii de examene costisitoare i
invazive, selecia donatorului se face n mai multe etape:
- prima etap const n examene simple care, atunci cnd ele sunt satisfctoare,
deschid calea etapelor urmtoare. Astfel sunt eliminai donatorii ce prezint o
vrst foarte avansat (limita superioar rmne de stabilit), o insuficien
organic susceptibil de a crete riscul operator (insuficiena cardiac sau
respiratorie, terenul ateromatos, obezitatea), o boal infecioas bacterian
necontrolat sau o afeciune viral (prelevarea unui organ de la un individ
infectat cu HIV,VHB sau VHC este ilegal), o disfuncie a organului de prelevat
(HTA i proteinurie pentru rinichi, alterarea bilanului biologic standard pentru
ficat, diabet pentru pancreas, perturbarea parametrilor hemodinamici i
ventilatori pentru organele toracice pentru care se impun criterii foarte
restrictive);
- evaluarea morfologic precis a grefoanelor este realizat astzi prin rezonan
magnetic nuclear (sau angioscanner) ale crei diferite secvene permit
evaluarea structurii parenchimatoase i a distribuiei vasculare. Arteriografia
convenional, examen invaziv, nu mai este practic necesar la nivelul etajului
abdominal. Dispoziiile specifice referitoare prelevrii pariale de pulmon sunt
avute n vedere n capitolul 14.
Tehnica prelevrii
Rinichiul
Tehnica prelevrii unui rinichi este sensibil identic unei nefrectomii clasice:
Calea de abord obinuit este o lombotomie ce trece prin a Xl-a sau a XII-a

coast (ce trebuie rezecat parial) prelungit anterior spre spina pubisului.
Ureterul este prelevat ct mai lung posibil, respectnd esuturile grsoase care-1
nconjur n scopul protejrii vascularizaiei sale. Vasele sunt secionate la
originea implantrii n vena cav sau aort, apoi organul este explantat. Imediat
debuteaz perfuzia n scopul refrigerrii (figura 4.2 i figura 4.3) i grefonul este
ncredinat echipei de implant, timp n care se nchide cu grij, i n mod ct mai
estetic, plaga operatorie a donatorului.
Prelevarea renal poate fi practicat, de asemenea, pe cale anterioar
transperitoneal, mai ales pentru rinichiul drept, prin minilaparotomie subcostal.
Abordul celioscopic ctig din ce n ce mai muli adepi, oferind garanii de
securitate superpozabile abordului clasic, reducnd traumatismul i incidena
complicaiilor parietale cu preul creterii timpilor operatori (figurile 4.4 i 4.5 ).
Rinichiul stng este preferat ori de cte ori este posibil, innd cont de
lungimea mai mare a venei renale stngi. Pacientul este aezat n poziie de
lombotomie, n decubitus lateral drept (sau n decubitus dorsal) cmpul operator
trebuind s permit o conversie rapid n chirurgie deschis clasic, necesar n
caz de dificulti operatorii sau de complicaii ale metodei celioscopice. In mod
normal sunt necesare trei orificii de trocar. Se ncepe prin coborrea unghiului
splenic pentru expunerea rinichiului i a pediculului care este disecat n
continuare. Se elibereaz suprarenala i ureterul apoi, dup pregtirea unei ci
de extragere a organului printr-o incizie de aproximativ 6 centimetri, ideal
suprapubian sau subcostal, se practic ligatura - seciunea arterei, venei i
ureterului, sub acoperirea unei heparinizri sistemice. Rinichiul este introdus
ntr-un sac de plastic,manipulat endoscopic n scopul minimizrii
traumatismului pe parcursul extragerii acestuia din abdomen. Perfuzia cu
refrigeraie este debutat imediat printr-o canul arterial, asociat cu o
refrigeraie de suprafa. Timpul de ischemie cald este, n mod obinuit, doar de
cteva minute. O cretere tranzitorie a creatininemiei la donator poate fi
observat n marea majoritate a cazurilor. Ea se va corecta n mod spontan n
cteva sptmni printr-o hipertrofie compensatorie a rinichiului restant.
Ficatul
Tehnica prelevrii hepatice se inspir mult din cea a hepatectomiilor reglate n
cursul rezeciei tumorilor hepatice. Dou tipuri de grefoane pot fi prelevate n
conformitate cu primitorul care poate fi un copil sau un adult. Regula este de a
furniza primitorului o mas parenchimatoas mai mare de 0,8% din greutatea sa
corporeal.
Grefonul hepatic stng este pediculizat pe elementele glisoniene destinate
ficatului stng. Se poate vorbi de un lob stng (segmentele II i III, aproximativ
200 g pentru un primitor cu o greutate mai mic de 20 kg) drenat de vena
suprahepatic stng, sau de un ficat stng (segmentele II, III i IV, de

aproximativ 350 g, pentru un primitor cu o greutate cuprins ntre 30 i 40 kg)

drenat de venele suprahepatice stng i medie.
Grefonul hepatic drept (segmentele V, VI, VII, VIII) este pediculizat pe
elementele glisoniene drepte. El cntrete ntre 700 i 1000 g i poate, deci,
satisface funcia hepatic a unui adult. Ficatul stng rmas donatorului ar trebui
s fie suficient pentru satisfacerea funciei hepatice.
Evaluarea funciei i anatomiei ficatului restant la donator are o importan
primordial. La donator, n postoperator, frecvent apare un icter transiloriu, ca
rezultat al unei insuficiene hepatocelulare pasagere. Se obine astfel un grefon
ce conine ramul drept al arterei hepatice i al venei porte, canalul hepatic drept
i eventualele vene hepatice accesorii ce dreneaz direct segmentele V i VIII
care ar trebui reinplantate pentru a asigura un bun drenaj venos.
Pancreas, intestin i pulmon
Ele pot constitui obiectul prelevrii de la donatorii vii, doar n cazuri de
excepie. Modalitile de prelevare sunt prezentate n capitolele 10,11 i 14.
Donatorul n stare de moarte cerebral
Reprezint situaia cea mai frecvent. Un subiect n stare de moarte cerebral
reprezint un potenial donator de cord, pulmon, ficat, pancreas, rinichi precum
i de diverse esuturi (cornee, os...) n cadrul a ceea ce s-a convenit a fi numit o
prelevare multiorgane (PMO).
Moartea cerebral
Subiectul n moarte cerebral sau n com depit" este un cadavru a crui
activitate cardiac este conservat temporar printr-un mecanism reflex la nivelul
etajului subencefalic i la care activitatea respiratorie ca i stabilitatea
hemodinamic sunt meninute n mod artificial.
Oricare ar fi etiologia (traumatism cranian, hemoragie intracranian, anoxie
cerebral), substratul fiziopatologic al comei depite este acelai: instalarea
edemului cerebral astfel c, presiunea intracranian devine superioar presiunii
arteriale a vaselor cerebrale. Urmeaz necroza ischemic ireversibil a creierului
i a trunchiului cerebral.
Elemente de diagnostic
Moartea cerebral este constatat clinic n faa unei come profunde areactive n
care:
- reflexele corneene i fotomotorii sunt abolite, cu midriaz bilateral areactiv;
- toate celelalte perechi de nervi cranieni sunt areactive, n special dispariia
reflexului de tuse la aspiraia bronic prin intermediul sondei de intubaie;
- ventilaia spontan este abolit, verificat printr-o prob de debranare de la
aparatul de ventilaie;
- n absena colapsului circulator, diureza este o poliurie de tip diabet insipid
datorat necrozei structurilor hipotalamo-hipofizare;
- temperatura corpului coboar treptat, proporional cu cea a mediului

nconjurtor;
- activitatea medular poate persista (reflexe osteo-tendinoase, reflexe cutanate
plantare, priapism, micri de decerebrare....).
Decesul este confirmat prin:
- dou trasee EEG izoelectrice nregistrate fiecare timp de 20 de minute (cu cel
puin 10 electrozi i trei nivele de sensibilitate) la interval de 3 ore. O atenie
sporit trebuie acordat comelor datorate intoxicaiei cu barbiturice i a
hipotermiilor majore care pot induce trasee neltoare, nefiind cazul unei mori
encefalice.... recuperarea putnd fi complet;
- n fapt, demonstrarea absenei opacifierii vasculare cerebrale rmne examenul
de referin pentru majoritatea echipelor. Dac stabilitatea hemodinamic a
donatorului o permite, aceasta va fi realizat n sala de angiografie pe cale
femural, sau prin tomografie computerizat cu injectare de substan de
contrast. Se poate profita pentru realizarea opacifierii aortei abdominale.
Angiografia nu ar trebui realizat la patul donatorului, dect n caz de excepie,
prin puncie carotidian bilateral direct.
Noiuni de reanimare
Reanimarea unei come depite are ca scop meninerea oxigenrii i a unei
stri hemodinamice satisfctoare n condiii de asepsie riguroas (tabel 4.IV.).
Tabel 4.IV. Elemente necesare meninerii funciilor fiziologice n vederea
prelevrii de organe.
ECHIPAMENT
-Sond de intubaie traheal
-Sond gastric
-Sond vezical
-Presiunea arterial prin metod invaziv
-Cale venoas periferic
-Cale venoas central (presiunea arterial pulmonar)
-Sond termic_______________________________________________
PARAMETRI
-Frecvena cardiac
-Presiunea arterial
-Diureza orar
-Presiunea venoas central( sau PAP sau PCP )
-Supraveghere biologic (snge i urin/ 3 ore)_____________________
TERAPIE
-Umplerea arterial: meninerea PA>100 mmHg
-Umplerea venoas: meninerea PVC<10cmH2O
-Ser glucozat 2,5 sau 5 % n alternan cu ser fiziologic
-Debitul perfuziilor se adapteaz funcie de diureza
-Ajustarea electrolitemiei n funcie de rezultatele ionogramei
-Plasm proaspt
-Concentrat eritrocitar dac hematocritul < 30%

-Dopamin + /- dobutamin dac este cazul

-Amine vasopresoare dac sunt necesare (de menionat n cazul unei propuneri
de organe pentru transplant)
-hormon antidiuretic hipofizar dac diureza este > 300 ml/ or__________
Condiii hemodinamice
Trebuie meninut o presiune arterial sistolic mai mare de 100 mmHg prin
umplere vascular (albumin diluat, plasm proaspt, concentrat eritrocitar).
Hematocritul trebuie meninut mai mare de 30%.
Atunci cnd, n pofida unei presiuni venoase centrale superioar valorii de 5 cm
H2O, starea hemodinamic rmne precar, este indicat administrarea de
catecolamine: n primul rnd dopamin, la doze inferioare valorii de
6 ug/kg/min, apoi dobutamin i adrenalin.
Diureza este compensat volum la volum" alternnd serul glucozat 2,5% i
serul fiziologic de 9%o. Aportul electrolitic trebuie s corijea hipopotasemia,
hipocalcemia i hipernatremia. n caz de poliurie peste valoarea de 300 ml/h,
putem recurge la vasopresin administrat pe cale subcutanat sau intravenoas.
Temperatura central a pacientului trebuie meninut peste 35C (cuvertur de
nclzire, lmpi cu infraroii...).
Se menine o bun oxigenare: donatorul este intubat, ventilat cu un Fi02 de 40%
n vederea pstrrii unei PaO2>100mmHg i o PaC02 ntre 30 i 40 mmHg.
Permeabilitatea arborelui traheobronic este asigurat prin aspirai ii bronice
efectuate aseptic.
Profilaxia infeciilor
Se consider n mod special cele pulmonare, administrndu-se antibioprofilaxie
intit pe enterobacterii i pe stafilococ auriu. Reanimarea, ntotdeauna dificil,
este continuat pe toat durata prelevrii, de ctre o echip de anesteziti
specializat n aceast tehnic. Prelevarea de organe este o intervenie relativ
lung (2-4 ore), uneori hemoragic datorit tulburrilor de coagulare, iar
meninerea de bune condiii hemodinamice pn la refrigerarea in situ este
indispensabil.
Organizarea unei prelevri multiorgane
Aceast sarcin este ncredinat unui coordonator", veritabil pivot al echipei
de transplant: ea necesit disponibilitate n orice moment, metodic i fermitate
n relaia cu echipele medicale, mult rbdare i o mare sensibilitate n relaia cu
familiile donatorilor.
Elemente medicale
Coordonatorul reunete un anumit numr de date clinice, biologice i
radiologice care sunt transmise tuturor echipelor implicate n prelevare. Scopul
este verificarea absenei contraindicaiilor prelevrii unuia sau a mai multor
organe (tabel 4.V). Aceste date cuprind :
- vrsta donatorului;
- cauza de moarte cerebral: traumatism cranian, hemoragie intracranian, n

mod excepional tumor cerebral sau com anoxic;

- interogatoriul celor apropiai i a medicului curant n cutarea unei noiuni de
hipertensiune arterial, de diabet, de afeciune hepatic cronic sau acut, de
orice alt antecedent medico-chirurgical. Trebuie menionat importana' unui
eventual tabagism. Sunt importante de cunoscut noiunile de comportament cu
risc i riscul de infecie cu virus VHB,VHC i HIV;
- examenul clinic caut urme de contuzie toracic sau abdominal, evideniaz
talia, greutatea i perimetrul bazi-toracic al donatorului (marker esenial pentru
organele intratoracice i indirect al volumului hepatic);
- prelevrile biologice sangvine i urinare informeaz asupra funciilor renale,
hepatice i pancreatice. In mod sistematic se efectueaz serologia pentru virus B,
C, HIV i CMV ca i hemoculturile, prelevrile de secreii traheale i eantioane
urinare: un rezultat pozitiv ar putea ghida antibioterapia profilactic la primitorul
nsui, chiar dac el nu va fi cunoscut dect dup grefare:
Tabel 4.V. Check-list naintea PMO
Grup ABO, NFS, factori de coagulare_____________________________
lonogram, creatinin, uree, glicemie_____________________________
ALAT, ASAT, bilirubin, LDH, fosfataz alcalin_____________________
Serologia HIV, VHB, VHC, CMV, BW, toxoplasmoz_________________
lonogram urinar, proteinurie___________________________________
Gaze de snge_______________________________________________
Hemoculturi x 3, Examen citobacteriologic urinar____________________
Radiografie toracic___________________________________________
EKG_______________________________________________________
EEG x 2 sau arteriografie cerebral_______________________________
Angiografie abdominal________________________________________
Prelevare sangvin i de ganglion inghinal (+ splenectomie) pentru grup
HLA________________________________________________________
Ecografie abdominal i cardiac_________________________________
- EKG-ul i o radiografie de torace verific absena unei cardiopatii evidente.
Fr nici o ndoial i dac echipa nsrcinat cu prelevarea cardiac o dorete,
trebuie efectuat o ecografie cardiac. Poate fi necesar un cateter intraarterial
pulmonar, pentru aprecierea hemodinamicii cardiace, n mod excepional se
poate recurge la o coronarografie efectuat, atunci cnd vrsta donatorului este
la limit, caz n care se va efectua i o aortografie abdominal:
- se va efectua o ecografie abdominal n cutarea unui eventual revrsat
lichidian intraperitoneal, a unui eventual hematom subcapsular sau
intraparenchimatos de ficat, ocazie cu care se precizeaz dimensiunile acestui
organ;
- este verificat grupul sangvin ABO i este efectuat o prelevare ganglionar
inghinal pentru determinarea de grup tisular HLA.

La sfritul acestui bilan pot apare contraindicaii de ordin genera] pentru

prelevare sau contraindicaii specifice unui organ (tabel 4-VI).
Tabel 4.VI. Contraindicaii pariale sau totale pentru PMO
NESPECIFICE
-Cancer (cu excepia tumorilor cerebrale primitive)
-Infecii evolutive incurabile (HIV, hepatit)
-Boli de sistem
-Hipertensiune arterial sever
-Diabet insulinodependent______________________________________
EXCLUDEREA PRELEVRII CARDIACE
-Vrsta >55 ani (ajustabil n funcie de urgen)
-Patologie cardiac dovedit (cu excepia leziunilor reparabile ex vivol)
-Hemodinamic instabil n ciuda administrrii de droguri_____________
EXCLUDEREA PRELEVRII HEPATICE
-Vrsta? Teoretic, fr limit (92 de ani fiind recordul de vrst, realizat cu
succes)
-Patologie hepatic proprie(cu excepia litiazei veziculare)
-Steatoz macroscopic > 60%__________________________________
EXCLUDEREA PRELEVRII RENALE
-Vrsta >70 (intervenie exploratorie" i bipsie extemporanee)
-Patologie renal parenchimatoas (ci excretorii renale reparabile dac indexul
cortical este satisfctor)
-Funcie renal alterat insensibil pe parcursul reanimrii donatorului
EXCLUDEREA PRELEVRII PANCREATICE, INTESTINALE
-ofert superioar cererii necorespunztor definite cu excepia unei patologii
proprii preexistente____________________________________
EXCLUDEREA PRELEVRII PULMONARE
-Criterii de anatomie sau fiziologie imperfecte_______________________
Demersuri medico-legale
Ele se nscriu ntr-un cadru legislativ complex (tabel 4-VII).
Primul timp este declaraia de deces
Constatarea de deces este semnat de ctre doi medici nainte de intrarea n sala
de operaie. Nu poate fi semnat de ctre unul din medicii care particip la
prelevare sau la transplant.
Atunci cnd la originea unei come depite se afl o crim, un suicid, un
accident de munc sau orice alt motiv ce poate justifica o autopsie medicolegal, este obligatorie prevenirea procurorului republicii. Acesta se poate opune
prelevrii, dac estimeaz c autopsia corpului n ntregime este necesar, n
vederea elucidrii cauzelor morii. In practic, avnd n vedere
localizarea cerebral a cauzelor de moarte, este excepional ca o prelevare s
poat afecta o expertiz ulterioar. Medicul legist poate asista la prelevare i va

dispune de descriere operatorie detaliat.

In cazul unui minor sau a unei persoane incapabile, este indispensabil o
autorizaie semnat de ctre un tutore legal.
Decizia de prelevare
Cum este descris n capitolul 2, dup confirmarea c donatorul nu este nscris n
registrul naional de refuz, i respectnd dictonul cel care nu spune nimic,
consimte", legea face ca orice cadavru s devin un donator potenial.
Refuzul familiei, teoretic, nu ar fi de luat n considerare, dac nu este nsoit de
justificri ce afirm poziia personal a donatorului. Recent revizuit, legea de
bioetic stipuleaz c este necesar o prob de refuz. n practic ns, astzi,
nimeni nu preleveaz fr acordul familiei donatorului.
Suportul logistic (tabel 4-VIII)
n situaia cea mai simpl, echipele locale de transplant sunt n msur de a grefa
toate organele prelevate. Totul se rezum la cutarea de sli de operaie
disponibile i de personal paramedical afiliat. Pentru grefa cardiac, primitorul
este adormit i pus pe circulaie extracorporeal chiar n momentul n care
cordul este prelevat, aceasta n scopul limitrii la maximum a duratei de
ischemie rece. Simultaneitatea interveniilor la donator i primitor au devenii
mai puin imperative pentru celelalte organe odat cu apariia soluiilor de
conservare de tip UW. Toate echipele sunt de acord c pierderea moderat a
funciei grefonului indus de alungirea duratei de ischemie rece este mult
compensat prin beneficiul oferit de ctre o intervenie realizat n situaie
electiv sau semi-electiv ( a 2-a zi diminea).
Situaie frecvent nc, din raiuni de disponibilitate sau de incompatibilitate
morfologic, cordul, blocul cord-pulmon, pancreasul, sau ficatul nu pot fi
utilizate n acelai loc. Ele sunt propuse, astfel, altor echipe, direct sau prin
intermediul EFG-ului, avnd n vedere codurile de urgen ale primitorilor aflai
pe lista de ateptare, list care poate fi consultat n orice moment pe un server
naional.
Pacienii aflai n ateptarea unei grefe de ficat sau cord n superurgen (cod
SU") sunt prioritari. n afara acestei eventualiti, centrele sunt contactate n
funcie de proximitatea lor geografic dup un plan concentric local-regionalnaional. Dac organele nu pot fi grefate n Frana atunci pot fi alertate echipele
din afar prin intermediul organismelor europene: Euro-Transplant, UK
Transplant Service, Swiss-Transplant, etc.
Membrii echipelor de transplant se deplaseaz nc destul de frecvent n vederea
efecturii prelevrii unui cord, a unui ficat sau a unui pulmon pentru c, n orice
caz, este necesar utilizarea unui avion dus-ntors pentru transportul acestui
organ. De asemenea este o problem de responsabilitate! Totodat se are n
vedere ca ntr-un viitor apropiat chirurgii locali", ei nii chirurgi i de implant,
s efectueze prelevri pentru alte echipe, singurul care cltorete fiind organul
respectiv.
Coordonatorul local are o sarcin grea n a dirija sosirea i plecarea diferitelor

echipe invitate la prelevare, n numr de dou (ficat, cord ) sau trei (pulmon) i
de a stopa angoasele, surse de conflicte poteniale ntr-un climat uneori
tensionat. Dac vizitatorii" nu pot evita o plecare precipitat, lsnd chirurgilor
locali sarcina de a termina intervenia, atunci se vd nevoii de a se adapta cu
suplee condiiilor i obiceiurilor operatorii diferite de ale lor, fr a lsa s se
ntrevad o umbr de nerbdare sau incertitudine. In acelai sens, respectul
pentru celelalte echipe de prelevare se traduce prin evitarea timpilor de pregtire
i/sau de disecie foarte lungi, respectnd limitele anatomice proprii, facilitnd
reimplantarea fiecrui organ. Noile modaliti de partajare a organelor in situ,
care prelungesc semnificativ durata operatorie, necesit n prealabil acordul
tuturor celorlali protagoniti.
Tehnica de prelevare multiorgane
In cursul acestei intervenii fiecare chirurg trebuie s cunoasc obiectivele
coechipierilor si. Calm, nelegere i cooperare sunt cuvintele de ordine.
Prelevarea cord-ficat-pancreas-rinichi este luat ca tip de descriere.
Metoda descris este cea pe care noi o utilizm de regul n cursul prelevrilor
efectuate pe un donator cadaveric, hemodinamic stabil. Se impune, n prealabil,
o descriere detaliat a acestei intervenii chirurgicale, pentru nelegerea
riscurilor timpilor eseniali. Dificultile ntlnite n aceast faz pot avea
repercusiuni asupra ansamblului organelor prelevate i explic tensiunile
pasagere nscute din rspunsurile tardive la propunerile de organe sau a timpilor
aproximativi de primire a echipelor. Profesionalismul actului de prelevare i
problema mpririi bunului colectiv" permit o ct mai bun utilizare a
materialului uman" oferit de ctre donator.
Transferul n sala de operaie
Dup obinerea consimmntului i verificarea tuturor formalitilor
administrative, donatorul este pregtit pentru un cmp operator toracic i
abdominal, apoi condus n blocul operator sub monitorizare cardiac i ventilaie
artificial, sub atenta supraveghere a unui medic reanimator i a unui chirurg al
echipei de prelevare.
O decompensare cardiac este oricnd posibil pe durata transferului, mai ales n
cazul unui subiect hipolermic.
Organizarea general
Preocuprile de asepsie sunt costante n faa numrului mare de chirurgi. O
asistent experimentat, gardian" al slii de operaie, trebuie s uzeze de
autoritatea sa pentru a impune respectarea cu strictee a procedurilor n sala de
operaie. In mod ideal, intervenia ncepe odat cu sosirea tuturor echipelor
astfel nct s existe o succesiune fr ntrerupere a timpilor operatori. Pentru
obinerea de organe de perfect calitate devine esenial intervenia fr
precipitare i rapid a echipelor de chirurgi. Bine coordonat, prelevarea se

poate efectua n mai puin de o or i jumtate, dar poate dura mult mai mult
timp, n funcie de experiena operatorilor sau n caz de partaj de ficat n situ".
Instalare
Pacientul este instalat n decubit dorsal, cu braele n abducie. Se
delimiteaz un cmp operator larg, de la unghiul superior sternal la pubis i ct
mai larg posibil pe flancuri.
Cmpurile operatorii i autocolantele din plastic sunt eseniale pentru
meninerea unei protecii eficace. Sunt necesare dou aspiratoare independente,
unul pentru etajul abdominal cellalt pentru etajul toracic.
Este de preferat prezena unei instrumentiste n plus fa de asistenta de sal.
Aceasta va dispune de o trus complet de laparatomie, de sternotomie i o
diversitate de instrumente de clampaj vascular aortic i periferic Fiecare echip
i va ncredina, ntre altele, instrumente specifice, n special dispozitivele de
canulare, apoi va pregti propria mas steril operatorii independent (backtable) pe care sunt dispuse elementele de condiionare ale propriului grefon.
n practic, echipa local va ncepe singur cu etajul abdominal, dar ar l
interesant de realizat de la nceput o cale de abord abdomino-toracic.
Incizia i calea de abord
Sterno-laparotomia se extinde n jos pn la pubis, eventual completat cu o
prelungire transversal. Hemostaz minuioas prin coagulare monopolara i
eventual cear la nivelul tranelor osoase ( figura 4.7.).
Sternotomia ar trebui efectuat sistematic chiar n absena unei prelevri
programate la nivel toracic. In absena sternotomului electric sau al fierstrului,
ea va fi realizat manual cu ajutorul fierstrului Gigli.
Doi timpi se succed , ordinea acestora fiind indiferent (figura 4.8):
-la nivel toracic (Th) se plaseaz un deprttor Finochietto, ct mai sus posibil,
dup aezarea cmpurilor de protecie. O frenotomie scurt, anterioar i
lateral, la stnga i la dreapta, va ameliora considerabil posibilitile de
deprtare a peretelui toracic i abdominal. Acest gest se va efectua cu ajutorul
bisturiului electric, minile ajutorului protejnd cordul i ficatul. Nu trebuiesc
deschise nici pericardul nici foiele pleurale dac echipa toracic nu se afl n
sala de operaie;
- la nivel abdominal (A), odat cu deschiderea peritoneului i naintea oricrei
tentative de deprtare, se secioneaz ligamentul rotund ntre dou ligaturi
puternice, apoi se incizeaz ligamentul falciform cu ajutorul bisturiului electric
pn la nivelul refleciei peritoneale care se continu prin ligamentele
triunghiulare drept i stng. Un deprttor cu ax lung, este aezat la nivelul
ombilicului, care poate fi nlocuit, n mod avantajos, prin fixarea marginilor
inciziei la peretele lateral, prin intermediul unor puncte de fixare.
(Th) Chirurgii toracici deschid i suspend pericardul, ndeprtnd foiele
pleurale.
Evaluarea organelor

(Th):se constat absena hemopericardului, a contuziei miocardice i se

apreciaz contractilitatea cardiac n vederea evalurii funciilor ventriculare
drepte i stngi ca i gradul de umplere a ventriculului drept.
Palparea arterelor coronariene principale (n special artera interventriculara i
artera dreapt) elimin o leziune ateromatoas grosier, n lipsa coronarografiei.
Disecia este foarte limitat, redus la eliberarea venelor cave superioar i
inferioar.
Deschiderea foielor pleurale permite examenul direct al pulmonilor care va fi
precedat, eventual, de o bronhoscopie efectuat n timpul induciei anestezice.
(A): se trece la nivelul etajului abdominal, pentru a verifica absena tumorilor, a
focarelor de infecie care ar contra-indica prelevarea. Se va aprecia, de
asemenea, existena variantelor anatomice sau a malformaiilor care pot
modifica strategia.
Se apreciaz eventualele leziuni traumatice la nivelul ficatului, rinichilor i a
inseriilor vasculare ale organelor. Descoperirea unei plgi de splin impune o
splenectomie n primul rnd la fel ca i o dezinserie mezentericj ce impune
controlul sngerrii.
Ficatul este verificat n ceea ce privete culoarea, fineea marginilor i a
consistenei sale. Ideal el este nchis la culoare, cu marginea anterioar subire,
putnd fi pliat la nivelul lobului stng, toate aceste semne atest o bun calitate a
sa i permite o eventual partajare n cazul a doi primitori. Din contr, un ficat
steatozic globulos, palid sau glbui, meninnd decolorarea produs de o
compresiune digital, necesit biopsie. Descoperirea unei tumori hepatice nu va
fi etichetat drept benign dect pe baza unor examene perfect documentate i
impune astfel un examen extemporaneu.
Rinichiul drept este apreciat prin inspecie decolnd colonul ascendent pe linia
median i mai ales prin palpare care evideniaz forma sa neted i ferm n cel
mai bun caz. Prezena chitilor, solitari sau n numr limitai, pentru ficat sau
pentru rinichi, nu are nici o semnificaie peiorativ. Rinichiul stng este palpat la
nivelul etajului sub-mezocolic sau reperat n anul parieto-colic stng.
Pancreasul este explorat la nivelul bursei omentale. Este frecvent prezena
leziunilor de citosteatonecroz, contemporan morii cerebrale i a furtunii
neurovegetative concomitente contemporane. La aceast contraindicaie
absolut la prelevare se adaug o alta relativ sub forma unei reacii edematoase
impunnd ca prelevarea s fie rezervat unei extracii de insule pancreatice.
Primul organ care sufer de ichemie este intestinul, n legtur cu tulburrile
hemodinamice, prin vasoconstricie splahnic, permind perfuzia unor organe
nobile (cord, creier). Vom acorda o atenie deosebit peristaltismului intestinal, o
atonie ca i un hiperperistaltism fiind considerate ca semne de suferin, traduse
de asemenea printr-o culoare palid sau dimpotriv un aspect roz prelungit
parcurs de urme sidefii fugace.
La captul acestei evaluri exacte i rapide.fiecare echip va decide de a

continua sau de a renuna. Chirurgii toracici sunt ateni, n special, cu volumul

organelor fiind constrni de talia acestora.
Expunerea i canularea
Este de preferat separarea cmpurilor toracice i abdominal. (Th): la nivel
toracic, aorta i artera pulmonar sunt nconjurate de lauri (tourniquet), se
confecioneaz o burs de ateptare pe faa anterioar a aortei ascendente n
vederea inseriei canulei de cardioplegie i o alta pe faa anterioar a trunchiului
arterei pulmonare, dac se are n vedere o prelevare cardiopulmonar n bloc".
(AU): de cealalt parte, echipa urologic sau digestiv va pregti canulrile la
nivel abdominal. Se expune aorta abdominal i vena cav inferioar decolnd
colonul drept i deschiznd rdcina mezenterului. Peritoneul parietal posterior
este abordat n apropierea cecului. Combinnd o disecie digital i manual cu
utilizarea bisturiului electric se expune totalitatea retroperitoneului mobiliznd
colonul, de la nivelul cecului la nivelul colonului transvers, elibernd mezenterul
pn la nivelul unghiului Treitz.
Aceast deschidere a fasciei Told necesit cteva minute i trebuie s protejeze
ureterul i vasele genitale drepte. Artera mezenteric superioar este legat la
origine pentru a evita pierderile ulterioare de lichid de perfuzie n teritorii
considerate neimportante.
n acest moment se efectueaz bilanul variaiunilor vasculare. Arteri hepatic
stng ce ia natere din artera gastric stng va fi izolat nc de In nceputul
interveniei, n interiorul micului epiploon. O arter hepaticii dreapt ce ia
natere din artera mezenteric superioar se repereaz pun palparea btilor
arteriale pe faa posterioar a trunchiului venei porto, efectund o trecere
manual n hiatusul lui Winslow. Dac aceasta exist] ulterior se practic
manevra Kocher, elibernd duodenul i pancreasul cefalic de inseriile parietale
posterioare. Masa intestinal eliberat este nvelit ntr-un cmp pentru a facilita
mobilizarea acesteia. Ea rmiu ataat planului posterior prin artera
mezenteric superioar care si dirijeaz vertical, deasupra venei renale stngi, pe
faa anterioar a aortei Se va repera uor o arter polar inferioar dreapt, precav, cu origini-aortic i chiar artera iliac primitiv. Celelalte variante arteriale
tu destinaie renal vor fi identificate ulterior, dup exereza hepatic.
Canularea propriu-zis debuteaz prin inserarea unui cateter n partea distal a
venei mezenterice inferioare, ligaturat n amonte, introducnd soluia Ringer
aflat la temperatura ambiant. Apoi prin electrocoagulare se abordeaz aorta
celiac la nivelul pilierului drept al diafragmului.Aorta supraceliac, alb i
sidefie se va expune n vederea prinderii ntr-un la) (tourniquet) prin reclinarea
medial a esofagului i deschiderea foieloi celuloase preaortice, secionnd
ligamentul arcuat.
Ea este eliberat disecnd pilierii diafragmului apoi nconjurat de un la
(tourniquet).
Se merge, apoi, n partea de jos a aortei abdominale care va fi nconjurat de

asemenea prin intermediul a dou lauri (tourniquet) aflate la distan de 10-15

mm ntre ele, menajnd n acelai timp ramurile lombare. Se procedeaz n mod
asemntor cu vena cav inferioar aflat n imediata apropiere.
Dup heparinizarea sistemic ( 3 mg/kg ), se introduce canula aortic ataat
pungii
de perfuzie a lichidului UW aflat la 5C i o canul venoas n vena cav ataat
la un cateter de golire venoas, cele dou linii fiind clampate n acest stadiu.
naintea prsirii cmpului operator, echipa digestiv deschide vezica biliar i o
va spla cu ser fiziologic. Dac este uor de expus, se secioneaz imediat calea
biliar principal, fr hemostaz, pentru asigurarea unei splri ct mai eficace
a cilor biliare intrahepatice. Aceast etap necesit njur de 15 pn la 20 de
minute.
Th) Echipa toracic revine n cmpul operator i nu-1 va prsi dect odat cu
organul (organele) n cauz. Ea implanteaz canula aortic i ncepe cardioplegia
cu o soluie specific (Saint Thomas sau Celsior) dup clampajul n aval al aortei
ascendente. n scopul prelevrii n bloc cord-pulmon, se adaug canula de
pneumoplegie injectnd prostaglandina E2, direct n trunchiul arterei pulmonare
n vederea deschiderii reelei capilare pulmonare, imediat naintea debutului
exerezei.
n acelai timp echipa (A)-digestiv nchide clampul aflat n ateptare pe aorta
celiac i debuteaz perfuzarea cu soluie UW prin intermediul canulei aortice
abdominale.
Lavajul-refrigerare se efectueaz n mod simultan la nivelul celor dou etaje,
toracic i abdominal, separate de ctre clampajul aortei celiace. Deschiderea
auriculului stng asigur descrcarea imediat a retururilor venoase cave supra-,
sub diafragmalic i pulmonar. Se va asigura de eficiena perfuziei prin
decolorarea i rcirea organelor digestive ca i a coloraiei drenajului venos. La
nivelul etajului abdominal se adaug o rcire de suprafa prin splare cu ser
fiziologic rece.
Explantrile
(Th) Primul organ explantat este cordul sau blocul cord-pulmon. Clampajul
crosei aortice este urmat imediat de perfuzia de soluie cardioplegic (2
pn la 3 litri) n timp ce se deschid vena cav inferioar i vena pulmonar,
n scopul evitrii oricrei distensii a cavitilor cardiace. Cordul este
acoperit de ser fiziologic rece.
Apoi, prelevarea cardiac va fi efectuat din aproape n aproape secionnd
venele cave, fr a traciona pe vena cav inferioar intra-pericardic pentru
a nu altera calitatea grefonului hepatic, venele pulmonare terminnd cu
aorta i arterele pulmonare (figura 4.11).
Apoi grefonul este condiionat ermetic i steril n soluia de cardioplegie, la
exterior rcit prin ghea pisat, totul introdus ntr-un recipient de rcire
pentru transport.
n caz de exerez simultan de pulmoni se recurge, de obicei, la o exerez

monobloc.
Trahea este disecat deasupra carenei dup mobilizarea aortei ascendente j a
venei cave superioare. Blocul cord-pulmon este separat de inseriili
mediastinale, n principal prin seciunea marilor vase (venele cavi superioar i
inferioar, crosa aortei). Traheea este secionat n cele din urm dup sutur
mecanic, n regim de hiperinflaie pulmonar la 40% i\v Fi02.
Blocul cord-pulmon este scos din torace i introdus n lichidul d( conservare
aflat la o temperatur de 4C.
Separarea este efectuat pe o mas special pregtit (back-table). Apoi fiecare
echip, dup reperfuzarea selectiv a organelor, condiioneaz organele n
containere sterile.
Separarea pulmonilor se poate face pe mas sau ulterior n timpul grefrii.
Timpul de explantare toracic variaz de la 5 la 20 de minute.
Clampajul aortic, debutul cardioplegiei, golirea cordului prin incizia venei cave
inferioare i a unei vene pulmonare. (Cartu: Faza final a prelevrii cardiace).
(AU)Echipa abdominal rmas n ateptare, administraz n acest timp, direct
n cavitatea abdominal, ser fizilogic rece. In mod ideal, n acest stadiu toate
organele abdominale sunt rcite. Dac vena cav rmne n tensiune, n ciuda
repoziionrii canulei, se poate retrage clampul lsat de echipa cardiac pe vena
cav intrapericardic, lichidul de perfuzie drenndu-se prin gravitaie n
cavitatea toracic, datorit unei fenestraii a pericardului posterior.
1.Aorta clampat i secionat, 2.artera pulmonar secionat: bifurcaia arterial
este lsat de partea grefonului pulmonar, 3. seciunea urechiuei.
Se trece apoi la disecia ficatului.
Sub perfuzie refrigerant, elementele pediculului hepatic i vena cav inferioar
supra- si subhepatic sunt disecate i prelevate cu lungime maxim; (Cartu:
artera hepatic dreapt, ram din artera mezenteric superioar. Traiectul su este
retroportal.) 1. Artera coronar gastric, 2. Artera splenic, 3. Vena port, 4.
Artera hepatic comun, 5 Artera hepatic dreapt nscnd din mezenteric
superioar, 6.Artera mezenteric superioar, 7.Artera gastroduodenal, 8.Vena
cav inferioar, 9Artera hepatic, 10.Canal coledoc.
Se secioneaz calea biliar principal. Artera hepatic este eliberai succesiv de
ramurile sale ligaturate sau clipate dintre care cea mal important, artera gaslroduodenal se gsete pe faa anterioar a vemi porte. Artera hepatic comun
este disecat retrograd pn la reperare;! fj secionarea arterei gastrice stngi i a
arterei splenice. Se ajunge astfel In trunchiul celiac care va fi disecat n bloc cu
elementele pilierilot diafragmalici. Rmnem la distan de ostium, decupnd un
gulera de aortl celiac sau mai bine un scurt tub aortic, menajnd arterele renale
i arieni mezenteric superioar. Aceasta din urm va fi inclus n patch dac n
prealabil s-a constatat o arter hepatic dreapt accesorie sau total (unica) ce ia
natere din artera mezenteric. Astfel se dovedete necesar o disecii

complementar retrohepatic a acestei artere. n acest caz se va anula o prelevare

simultan a pancreasului.
La fel, pentru a prezerva o arter hepatic stng ce ia natere din arteri gastric
stng se ridic micul epiploon n ansamblu n continuitate ni patch-ul
trunchiului celiac. Vena port este secionat suficient de aproape de origine, de
regul la nivelul confluenei ramurilor splenice i mezenterii:e superioare.
Deasupra, ficatul se elibereaz de inseriile sale diafragmatice i retroperitoneale
apoi se detaeaz de diafragm ridicnd un gulera muscuhu i pericardic n jurul
venei cave suprahepatice secionat de ctre chirurgul cardiac.
Aceast operaie necesit ntre 15 i 30 de minute.
In caz de prelevare simultan de pancreas, de intestin, sau de ambele, se va opta
pentru o tehnic de prelevare n bloc, separarea eventual fiind efectuat ex vivo.
Pediculul hepatic va fi lsat intact i, dup mobilizare
intestinal complet incluznd eliberarea total a unghiului duodeno-jejunal
Treifz, aorta va fi secionat imediat sub originea arterei mezenterice superioare,
la fel ca n cazul unei artere hepatice ce ia natere din aceast mezenteric.
Seciunea n primul rnd a venei renale stngi, la nivelul originii sale din vena
cav, faciliteaz expunerea.
Ostiumul arterelor renale este reperat prin interiorul aortei i prezervat. Exereza
implic ridicarea splinei dup ce stomacul a fost secionat cu ajutorul unei pense
mecanice, pentru a evita orice contaminare digestiv. Separarea grefoanelor va
acorda pancreasului un segment suficient de trunchi venos portal, tiind c un
bont venos scurt poate fi prelungit cu un segment venos iliac extern sau primitiv
de la acelai donator. Astfel, conservarea trunchiului celiac de partea ficatului va
lsa pentru pancreas dou artere independente, artera splenic i mezenteric
superioar, care trebuiesc reunificate. n toate cazurile, hepatectomia implic
seciunea venei cave inferioare n segmentul suprarenal. Trebuie lsat un
segment de ven cav pe flancul drept al acesteia (5-10 mm) deasupra marginii
superioare a venei renale drepte, pentru a facilita viitoarea sa anastomoz, innd
cont de lungimea scurt a acesteia. Aceasta nu va influena grefarea hepatic,
mai ales dup generalizarea tehnicii piggy back care nu mai ntrerupe
continuitatea venei cave la primitor.
Chirurgii digestivi pot continua sau las locul colegilor urologi care vor gsi un
cmp operator profund remaniat i o cavitate operatorie mult vidat. Dup
rectificarea cmpurilor operatorii, pentru a rmne ntr-o atmosfer steril, masa
intestinal este basculat n hipocondrul drept golit dup hepatectomie. Rinichiul
drept este deja bine expus.
Rinichiul stng va fi expus la rndul su, fie cobornd unghiul colic stnd fie
elibernd mezocolonul descendent pn la reflecia sigmoidian, m trecnd
direct prin mezocolon. Se va acorda atenie arterelor renale multiple,
eventualitate destul de frecvent. Dac aceasta nu a fost fcut, siva seciona
vena renal stng la nivelul originii din vena cav, cu atenie. pentru a nu leza

artera real dreapt situat imediat sub segmentul proximal al venei. Aorta astfel
expus este secionat longitudinal permind i reperare exact a ostiumului
arterial i identificarea vaselor polare.
De fiecare parte, ureterele sunt secionate concomitent cu vasele genitali-,
conservndu-le maximum de esut celulo-limfatic adiacent, trecnd la limita
muchiului psoas. Rinichiul este luat n palm i eliberat de peritoneu i
inseriile sale celulo-grsoase fr a exercita traciuni pe pediculul renal, cauze
poteniale de ruptur a intimei arteriale. Se ridic n totalitate sau o parte din
suprarenala de fiecare parte. Rmn de secionat pediculii vasculari.
De partea dreapt, se ridic un gulera sau un cilindru din vena cav. Artera
devine vizibil n segmentul su proximal i va fi eliberat decupnd cal mai
larg posibil un patch aortic pe care-1 ridicm mpreun cu elementele musculare
paravertebrale. Pregtirea exact va fi efectuat de ctre echipa de grefare. De
partea stng artera este mai scurt i va fi disecat plecnd de la patch-ul aortic
decupat parial deja. Vom rmne n planul musculai posterior pentru a nu leza
artera.
Prezena arterelor polare, unice sau multiple, implic disecii
complementare facile, important fiind reperararea acestora. Din ce n ce mai
mult echipele preconizeaz extragerea rinichilor n bloc i efectuarea separrii
ex vivo. Aceasta este tehnica de baz n prelevarea renal la donatori copii.
Dac cel mai frecvent pancreasul este prelevat n bloc n versiunea sa total".
unde el va fi grefat n totalitate cu duodenul, se poate deasemenea preleva un
pancreas corporeo-caudal. O transeciune gastric cu pensa mecanic faciliteaz
expunerea pentru disecia arterei splenice i pentru eliberarea glandei de
nenumratele sale inserii posterioare fiind necesar o hemostaz minuioas,
pas cu pas. Splina este utilizat ca mijloc de expunere pentru a facilita eliberarea
marginii inferioare. Ea va fi detaat n ex vivo, vasele putnd fi utilizate pentru
confecionarea unei fistule arterio-venoase. Prelevarea de intestin izolat va fi
expus n capitolul 11.
Seciune - agrafaj al duodenului n aval de pilor i n amonte de unghiul lui
Treitz. Artera hepatic poate fi secionat i ligaturat n aval de artera gastroduodenal. Altfel, se ridic un segment din artera mezenteric superioar i
artera splenic. Cele dou artere vor fi reunite cu ajutorul bifurcaiei iliace.
Nivelul de seciune al venei porte trebuie echilibrat lund n considerare
precauiile legate de ficat i de pancreas. Vena port se poate alungi cu ajutorul
unui segment din vena iliac.
Gesturi auxiliare
De cte ori este posibil vor fi prelevate i repartizate ntre diverse echipe, sau
adresate unei bnci de esuturi, elementele vasculare aorto-iliace i ileo cave. Se
va renuna la prelevarea de vase cum ar fi arterele carotide cart necesit incizii
cutanate suplimentare. Dac se dorete prelevarea bifurca! iei aortice, se va

canula printr-o arter iliac extern de calibru suficient.

Se vor preleva de asemenea ganglionii mezenterici care vor fi repartizai
mpreun cu un segment din splin pentru acompanierea fiecrui grefon pentru
realizarea, prospectiv sau retrospectiv de cross-match-uri.
Pot fi realizate prelevri oculare, osoase sau tisulare. Ele trebuicse menionate n
documente legale avnd n vedere faptul c familiile nu suni ntotdeauna de
acord cu acestea.
nchiderea
Aceasta va fi, n mod special ngrijit i rmne n sarcina echipei locale.
Intervenia se va termina prin scoaterea tuturor cateterelor, sondelor, prin
refacerea pansamentelor i a tuturor msurilor cosmetice viznd redarea unui
aspect corespunztor donatorului nainte de a-1 reda familiei.
Variante
Donator instabil hemodinamic
Apariia unei decompensri brutale este un risc permanent, oricare ar 11 calitatea
meninerii funciilor cardiorespiratorii. Riscul major l reprezint stopul cardiac
care poate necesita una sau mai multe edine de masaj cardiac extern i de
ocuri electrice. Se renun atunci la organele toracice pentru a se focaliza
asupra ficatului i mai ales asupra rinichilor.
Prin laparatomie se canuleaz direct aorta abdominal i se lanseaz imediat
perfuzia cu soluie UW asigurnd n acelai timp un drenaj venos prin puncie
direct a venei cave, clampnd aorta celiac. Dup ce se asigur o perfuzare
bun a etajului abdominal se reia disecia ficatului apoi a rinichilor, n
conformitate cu modalitatea de prelevare clasic.
Prelevarea n stop circulator
Aceast metod eroic abandonat nc din anii '60 regsete adepi n anumite
echipe nsoite de pompieri sau de echipe de SMURD echipate pentru intrvenii
invazive la locul accidentului. Aceasta presupune resuscitarea n timpul
transportului (defibrilare, masaj cardiac extern) pn la refrigerarea in situ prin
intermediul perfuziei cu ajutorul unei sonde Gillot sau cu dublu bolona de tip
Garcia-Lefrak (figura 4.18).
Dificultatea const n aprecierea exact a leziunilor ischemice ce pot afecta
organele necesare grefrii. Pentru rinichi, aceasta reprezint o indicaie bun
Organe: evaluarea, prelevarea i condiionarea grefoanelor 101
de perfuzie permind msurarea rezistenelor vasculare prin raportul
debit/presiune. Un alt punct preocupant este riscul de septicitate crescut,
adugndu-se tendinei de a rezerva aceti rinichi ca opiune secundar"
destinat primitorilor aflai la limit".
Split hepatic in situ
Invers, spirtul n situ necesit un ansamblu de condiii favorabile: donator tnr,
stabilitate hemodinamic, aspect satisfctor al unui ficat de volum adecvat
pentru doi primitori, dispoziie vascular favorabil. Pe de alt parte trebuie avut

n vedere acordul prealabil al celorlalte echipe pentru o operaie care va fi

prelungit cu cel puin o or (figura 4.19.). Tehnica de split in situ permite
obinerea schematic a unui grefon stng pentru un copil (segmentele II i
III/IV) i un grefon drept pentru un adult (semenlele V,VI,VII,V1II) sau dou
grefoane pentru doi aduli de greutate medie (1,11,II1,IV de o parte i
V,V1,VII,VIII de cealalt parte). Avantajul, n raport cu tehnica de split ex vivo,
tehnic i logistic mai simpl, ar consta n scurtarea perioadei de ischemie i
identificarea mai exact a elementelor vasculo-biliare favoriznd un mai bun
tratament al tranelor de seciune.
n caz de instabilitate hemodinamic sau de stop cardiac se poate opta pentru o
refrigerare primordial" prin canulare aortic direct sau pe cale femuro-iliac
retrograd sub acoperirea clampajului aortei celiace n pilierii diafragmatici. Se
poate utiliza de asemenea o sond cu balona dublu tip Gillot sau Garcia-Lefrak
excuznd, pentru a le perfuza n mod electiv, segmentul de aort cu ostiumurile
arterelor viscerale.
XENOGREFELE
O xenogrefa este un transplant realizat ntre specii diferite, cu scopul de a utiliza
organe animale n beneficiul omului.
Primul caz a fost cel realizat de Mathieu Jaboulay, la Lyon n 1906, cu un rinichi
de capr plasat fr succes la antebraul unui bolnav uremie. Abia n anii 60, n
sudul Statelor Unite, se reia aceast tehnic, ntr-o perioad n care transplantul
de la om la om nu funciona dect ntre gemeni, i acestea n rare cazuri (tabel
17.1).
n acest context, Keith Reemtsma, la New Orleans, transplanteaz o serie de 12
rinichi de cimpanzeu, obinnd supravieuiri pn la 9 luni. Aceste rezultate sunt
demne de interes, deoarece sunt sensibil echivalente cu rezultatul alogrefelor din
acea epoc. Puin mai trziu, n 1964, la Jackcson (Mississipi), James Hardy va
transplanta plmni i inimi de cimpanzei ce se vor dovedi incapabili de a
asigura la om o funcie cardiorespiratorie fiziologic, adecvat.
n 1966 la Denver, Thomas Starzl va utiliza 3 cimpanzei pentru a nlocui ficatul
uman i va transplanta o serie de rinichi provenind de la babuini, filogenetic mai
ndeprtai de specia uman, cu supravieuiri limitate de 19 pn la 60 zile.
Christian Barnard va realiza 2 grefe cardiace auxiliare fr succes. Mult mai
trziu, n 1984 la Loma Linda, n California, Leonard Bailey va transplanta un
cord de babuin la "baby Fae" - un nou nscut cu hipoplazie congenital de cord
stng, cu o supravieuire de 21 zile.
Afirmarea n Europa i Statele Unite a regulilor etice i a legislaiei care s
permit prelevarea de organe de la subieci n stare de moarte cerebral dar cu
cord batant, a fcut ca xenogrefa s fie dat uitrii. Eforturile au fost reorientate
ctre optimizarea prelevrilor de organe umane i ameliorarea imunosupresiei.
Penuria de grefoane determinat de succesul transplantului, readuce
xenogrefa n primul plan al activitilor de cercetare la nceputul anilor 90. La

Pittsburgh, Starzl transplanteaz dou grefoane hepatice de babuin la pacieni

neeligibili pentru alogref hepatic, pe motivul unei serologii pozitive HIV i
ciroz viral B, ajutndu-se de Tacrolimus ca imunosupresor. Aceste tentative
sunt sancionate de supravieuiri scurte de 26, respectiv 70 zile.
S-a concluzionat atunci c xenogrefa necesit o modificare genetic a animalului
donator n scopul "umanizrii" grefonului naintea oricrei tentative de coabitare
forat. Acest obiectiv devine tema principal de cercetare pentru mai multe
echipe de transplant, n parteneriat cu ferme de animale transgenice i
laboratoare farmaceutice. Entuziasmul n acest domeniu conduce la crearea unei
publicaii dedicate acestui domeniu, Xenotransplantation, la iniiativa lui David
Cooper i Hugh Auchincloss, reprezentani ai colii din Boston, mult timp
pionier a transplantului. Speranele ajung la apogeu odat cu naterea lui Dolly,
primul animal clonat. Se ateapt apariia porcilor transgenici la nivelul
sistemului complement, cu scopul de a anula reacia imun. Rezultatele
transplantului nu sunt pe msura mizei i a progreselor, apreciabile din punct de
vedere tiinific. Ele se rezum la o supravieuire de ordinul zilelor n loc de
cteva ore, avantaj derizoriu n perspectiva aplicabilitii clinice. La aceast
deziluzie se adaug inconvenientul transmiterii unor infecii mult timp
considerate specifice speciei. Aceast barier a infeciilor cu specificitate de
specie a fost depit, ns contravine teoriei "riscului zero" n xenotransplant. O
nou perioad sumbr n evoluia xenotransplantului se iniiaz, mai ales n
Europa, odat cu instaurarea unui moratoriu asupra numrului de protocoale
experimentale pe animale, bazat pe rapoarte detaliate cu concluzii negative.
Reinem c termenul de "xenogrefa" se aplic, att pentru FDA ct i pentru
instanele europene, tuturor grefelor, implanturilor, infuziilor de organe, esuturi
sau celule de origine animal sau tuturor substanelor care au fost n contact cu
aceste elemente (filtre temporare ex vivo, pri constitutive ale unui bioreactor).
Care este stadiul actual al xenotransplantului de organe? Dimensiunea
sociologic a problemei const ntr-un amestec de intoleran din partea
susintorilor drepturilor animalelor, de fetiism i fantasmagorie, crend un
climat de nencredere sau de agresivitate.
Unele echipe de transplant, n special nord-americane, au continuat lucrrile cu
consecve apropiindu-se de noi evaluri de compatibilitate om-animal. Acestea
se bazeaz pe o a doua generaie de animale clonate i pe o imunosupresie
conceptual modificat pe principiul himerismului.
ISTORIC
Tabel 17.1. Experiena xenotransplantului la om (dup David
Cooper).
Organ
Specia
Numr
Supravieuir
(anul)
donatorului pacieni
e (zile)
Rinichi
cimpanzeu 19
1 -120
(1906-1966) cimpanzeu 1
270
babuin
7
5-60

alte primate
porc
oaie
capr
iepure
Cord (1964- cimpanzeu
1968)
babuin
porc
oaie
Ficat (1966- cimpanzeu
1993)
babuin
porc

3
1
1
1
1
3
2
4
1
4
7
1

2-10
3
9
3
16
<4
<20
<1
<1
1-14
1 -70
<2

AVANTAJE SI DEZAVANTAJE ALE XENOGREFEI ,

Avantajele rmn constante, incontestabile: xenogrefa ofer soluia pentru
problema acut a penuriei de organe umane. Ea permite un abord foarte
organizat al transplantului, programat n manier electiv n toate cazurile, mai
facil dect alogrefele cu donator viu. Xenotransplantul permite prelevarea
grefoanelor n condiii anatomice i funcionale perfecte, provenind de la
donatori manipulai genetic sau cu tratament genic prealabil cu scopul atenurii
imunogenicitii. In plus, organele animale ar putea fi n mod natural protejate
fa de boli specific umane, n principal anumite infecii virale sau retrovirale.
La capitolul dezavantaje, numeroase incertitudini persist asupra fiziologiei
xenogrefonului: metabolii ineficieni sau toxici, funcii metabolice incomplet
restabilite (necesitatea suplimentrii cu vitamina D3 i eritropoietin dup
transplantul unui rinichi de porc), mbtrnirea organului ntr-un mediu diferit
dect cel natural, ostil, i efectele adverse ale aciunii imunosupresoarelor.
La aceste probleme, bine studiate i stpnite n mod obiectiv, se adaog
elemente mult mai dificile:
Xenozoonozele
Acest termen definete infeciile transmise prin organ, fie direct primitorului
uman, fie anturajului pacientului. ntrebarea se pune cu att mai mult cu ct
existena de retrovirusuri endogene porcine (PERV) este demonstrat i c in
vitro, ele sunt capabile s infecteze celule umane, chiar dac dup numeroase
circulaii extracorporeale realizate cu ficat de porc, sau n contact cu celule
porcine, sau dup grefe valvulare cardiace, nici un caz cu viremie nu a fost
vreodat demonstrat. Trebuie s acceptm ns c nu tim nimic despre evoluia
acestor PERV la om n condiii de imunosupresie. Obinerea animalelor PERVfree, sau crearea de vaccinuri rmn condiii de ndeplinit naintea aplicabilitii
clinice.
Aspecte sociologice n relaie cu marile maimue antropoide

Sunt la originea manifestrilor de intoleran sau conduc cel puin la refuzul de a

sacrifica primatele non-umane. Descalificarea cimpanzeului, att de apropiat
omului, determinnd aceleai reacii imunitare ca n cazul alogrefelor, ine de
asemenea de statutul de animal protejat, aflat pe cale de dispariie. Amintim c
nc din 1963 s-a observat c toi parametrii transplantului renal xenogenic de
cimpanzeu erau sensibil echivaleni cu cei ai alotransplantului uman. n afara
ctorva protocoale de utilizare pentru testarea vaccinurilor anti-SIDA, acest
animal nu mai face obiectul cercetrilor medicale. Exist unele opinii conform
crora cimpanzeul s poat fi clonat (presupunnd c o clon ar putea fi
autorizat i realizabil) i considerat egal omului. Astfel am putea realiza la
acesta, similar donatorului viu uman, prelevri compatibile cu viaa precum
recoltarea unui rinichi, sau o hepatectomie parial. Aceast eventualitate este
ns n impas pe plan etic.
ALEGEREA ANIMALULUI________.
Din raiuni menionate anterior pentru marile maimue antropoide i din aceleai
consideraii afective, animalele de companie nu pot fi luate n considerare, chiar
dac specia canin este frecvent utilizat n chirurgia experimental. Utilizarea
babuinului, mai ndeprtat din punct de vedere emoional i filogenetic, rmne
interesant pe plan imunologic de vreme ce grefoanele implantate nu au
evideniat semne de rejet ireversibil. Babuinul are de asemenea la activ un
succes emblematic, inexplicabil din punct de vedere medical, consecutiv unui
transplant de mduv osoas. Apar rapid ns unele obstacole menionate
anterior. Dintre maimuele utilizate ca animale de laborator, doar macacul a fost
obiectul unei manipulri transgenice, fr rezultate probante. n orice caz,
organele sale nu se potrivesc din punct de vedere anatomic la specia uman.
392
Grefe terapeutice alternative
Porcul pare a fi, n cele din urm, animalul cel mai potrivit. Spre deosebire de
primate, porcul aparine grupului de mamifere discordante cu specia uman. n
cadrul acestei categorii el este, totui, cel mai apropiat de om (tabel 17.11).
Tabel 17.11. Comparaie ntre porc i babuin ca donatori pentru specia uman
(dup Cooper i Lanza /Appel i Alwayn).
PORC
BABUIN
Grup
Discordant
Concordant
Disponibilitate Curent
Limitat
Talie
Apropiat,
Adult prea mic
cretere rapid
(12 luni)
Asemnare
Distant
Apropiat
imunologic
Fiziologie
Destul de
Asemntoare
asemntoare
Anatomie
Similar
Similar

Cretere pentru Facil, puin

Dificil, scump
experiment
costisitoare
Manipulare
Facil
Limitat
genetic
Potenial de
Bun
Limitat
reproducere
Risc infectios
Moderat
Major
Percepie de
Neutr
Opoziie
opinie
De mai multe decenii el furnizeaz insulina, tolerat remarcabil de ctre
majoritatea diabeticilor. De asemenea de la porc se preleveaz piele, i mai ales
valve cardiace a cror eficacitate i adaptabilitate la cordul uman sunt
demonstrate. Situarea sa n perimetrul alimentar al speciei umane anticipeaz
acceptul din partea opiniei publice. Caracteristicile sale reproductive sunt foarte
favorabile. Lsnd deoparte problema riscului n relaie cu retrovirusul endogen
porcin, rmne n discuie problema imunologic.
ntr-o asociere concordant, precum ntre capr i oaie, caracteristicile rejetului
sunt asemntoare celor din rejetul acut din alogref, rspunsul imun fiind de tip
celular cu o component umoral moderat. Din contr, transplanturile ntre
specii discordante (cine cu porc, porc i om), sunt la originea unor reacii
violente de tip umoral care conduc la distrugerea rapid a grefonului datorit
lizei celulelor endoteliale, cu agregare plachetar i activarea sistemului
complement i a coagulrii. Aceste fenomene prezint o puternic similitudine
cu rejetul supraacul
observat n clinic n caz de incompatibilitate ABO, sau la cazurile cu anticorpi
citotoxici anti-HLA preformai la primitor.
Nu se pot preciza cu certitudine care sunt antigenele intite n cursul rejetelor
xenogenice: antigene ale complexului major de histocompatibilitate, antigenele
sistemului ABO, antigenele specifice de specie, antigene "minore", antigene
nedeterminate,....
NVINGEREA BARIEREI IMUNITARE .......................
Putem caracteriza trei tipuri de rejet dup transplantul ntre un donator i
primitor discordanti, dou din acestea fiind comune cu rejetul din alogref
uman: este vorba de rejetul celular i rejetul zis cronic. Rejetul hiperacut care
nu se constat niciodat la om, cu condiia unui cross match negativ (care ar
putea proba o incompatibilitate ABO sau prezena anticorpilor citotoxici
preformai), este constant la o gref discordant. n relaie cu prezena
antigenelor de galactoz-alfal i -alfa3, analoge antigenelor de grupe eritrocitare,
sau a celor purtate de diverse microorganisme, rejetul hiperacut se traduce
printr-o coagulare intravascular diseminat care se sfrete cu distrucia total
a organului n cteva zeci de minute.
Se izoleaz de la un donator un fragment de ADN care conine gene de

inactivare a complementului. Prin tehnica microinjectrii se fecundeaz un

ovocit porcin pe care l implantm unei scroafe "purttoare". Embrionul
transgenic determin o sarcin ce cuprinde laolalt purcelui genetic
nemodificai i purcelui transgenici. Un rinichi transgenic este grefat la un
primitor uman, pretratat n prealabil sau nu.
S-au studiat mai multe ci de contracarare a acestui fenomen.
Imunoabsorbia anticorpilor la momentul producerii lor este o idee mult
agreat; aceasta nu poate fi obinut numai prin substane farmacologice al cror
efect este depit de al doilea val de anticorpi xenoreactivi cu specificiti
modificate, care diminua dup cteva zile.
Intervenia constant a complementului, specific pentru fiecare specie, n
lanul de reacii ale rejetului, conducnd la neutralizarea lor durabil.
De asemenea ne orientm spre utilizarea porcilor modificai genetic prin
incorporarea de gene ce exprim molecule care la rndul lor regularizeaz
complementul uman, DAF (Decay Accelerating Factor) (fig 17.1). Grefoanele
de porc transgenic, implantate la primate (care nlocuiesc omul n experiment)
au determinat supravieuiri care nu au depit 4 luni, fcnd de neconceput
aplicaia acestora la om.
O alt cale, numit knockout genetic, are ca obiectiv aciunea direct asupra
moleculei Gal-alfa-Gal, absent la primate umane i non-umane superioare, dar
prezent la suprafaa celulelor endoteliale de porc (fig 17.2). Antigenicitatea
acestor epitopi este la originea rejetului. Obiectivul de a le reduce, apoi de a le
suprima a fost deja atins pe celule de porc. Cercetrile continu pn substituirea
printr-un dublu transfer a tuturor epitopilor Gal-alfa-Gal cu substana H. Aceasta
este baz comun, universal tuturor antigenelor grupului sanguin ABO, total
areactiv. Transferul de gene la porcul donator suprim reacia de rejet hiperacut
i apropie xenogrefa de alogref din punct de vedere imunologic.
CONCLUZIE ______________
Experiena clinic a xenogrefei este extrem de limitat, iar supravieuirea
pacienilor a fost scurt, n afara excepiilor. n acelai timp, se pare c
majoritatea grefoanelor astfel grefate au prezentat, sub diverse grade, semne de
reluare a funciei. Procesul de rejet s-a dovedit destul de asemntor celor
observate la alogrefe, chiar dac este de manier mai intens. Succesul
xenogrefelor pare a fi subordonat unui mai bun control al rejetului de tip umoral.
Fenomenul prezint multe similitudini i diferene inerente fa de transplantul
alogenic la pacieni hiperimunizai.
Rmne problema stpnirii problemelor infecioase prevenindu-le pe ct
posibil, a aptitudinii organului n asigurarea unei funcii metabolice
satisfctoare i de a ridica incertitudinile asupra mbtrnirii premature a
organului. Trebuie s inem seama c durata de via spontan a animalului
donator depete rar 20 ani.
Culturile de fibroblaste provenind de la maimua verde african sunt lizate cu un

ser uman dup transferul prin gena Gal-alfa(1,3)Gal (a). Aceast reacie este
parial inhibat prin aportul genei alfa-galactozidazei (b). Inseria suplimentar a
genei alfa(1,2) fucoziltransferaza convertete antigenul xenogenic Galalfa(1,3)Gal ntr-un antigen analog la substana H (baz a grupului sanguin
uman "O", zis donator universal), i suprim fenomenul de liz (c).
Asimilarea acestui progres de ctre opinia public se bazeaz pe o comunicare n
stil pedagogic. Opinia public trebuie s se alture n mod contient beneficiului
incontestabil pentru un numr important de indivizi cu insuficien organic
ireversibil, mortal. Acetia se regsesc dintr-odat eliberai de chinurile
ateptrii unui ipotetic grefon salvator. Fa de sperana dat de contientizarea
opiniei publice, fr ndoial c dispoziiile legale marcate azi de o extrem
reinere, vor gsi calea unui echilibru rezonabil ntre riscurile poteniale i
beneficiul real pentru pacieni. O susinere din partea autoritilor ar permite
dinamizarea cercetrii n acest domeniu, abandonnd atitudinea ostil, total
nejustificat. Dac acest lucru nu se va ntmpla, va trebui s coborm cortina
asupra xenogrefelor, dup cum se exprima Starzl, i s continum gestiunea
asupra penuriei de organe.