1

Cardiologie c3
15.05.2002

Boala cardiac ischemic

Boala cardiac ischemic este cea mai frecvent afeciune
Cardiopatia ischemic se caracterizeaz printr-o oxigenare insuficient a muchiului cardiac.
Efectele sunt suportate de metabolismul energetic i implicit de permeabilitatea membranei
celulare, a crei modificare are repercusiuni asupra nivelelor ionice i asupra schimburilor ntre
interiorul i exteriorul celulei att n stare de repaus ct i n stare de activitate. Apreciind
modificarea de permeabilitate celular prin nivelul K+ intracelular i raportnd aceste cifre la
valoarea potenialului de repaus transmembranar se observ c ntre aceste valori exist o relaie de
direct proporionalitate. Scderea progresiv a nivelului de K+ intracelular traduce o modificare de
permeabilitate a unei celule suferinde. n paralel are loc scderea potenialului de repaus
transmembranar. n funcie de intensitatea fenomenului se realizeaz aspectele electrocardiografice
specifice de ischemie, leziune i necroz.
Ischemia intereseaz numai repolarizarea lsnd neinfluenat depolarizarea. Ischemia se reflect
pe ECG sub forma modificrilor morfologiei undei T:
ischemie subepicardic T simetric ascuit, pozitiv.
ischemie subendocardic: - T hipovoltat pozitiv sau T izoelectric sau T negativ, simetric sau
cu aspect variabil.
Leziunea (noiune ECG strict limitat la fenomene electrice) sunt influenate att fenomenele
electrice ale depolarizrii ct i cele ale repolarizrii; celulele din zona afectat au i n stare de
repaus un potenial transmembranar mic a.. se creeaz un dipol electric permanent ce deniveleaz
linia potenialului de repaus marcnd curentul diastolic de leziune. Semnele de leziune sunt:
imagine direct supradenivelare de segment ST;
imagine indirect n oglind subdenivelare de segment ST.
Amplitudinea denivelrilor este mai mare n leziunea subepicardic i este proporional cu
cantitatea de esut afectat.
Necroza = noiune ECG ce se refer la o alterare foarte important a permeabilitii celulare, prin
care nivelul K+ intracelular este meninut sub din valoarea normal. Necroza electric nu este
identic cu necroza histologic. Necroza subepicardic se nscrie n mod direct ca o deflexiune
negativ i n mod indirect ca o deflexiune pozitiv. Necroza subendocardic nu se poate vizualiza
electrocardiografic. Necroza se exprim ECG:
und Q anormal apariia n zone n care n mod normal nu se nscrie sau nscrierea ei
cu caractere patologice: durat peste 0,04s, i amplitudine mai mare de - 1/3 din unda R
de nsoire.
exist posibilitatea exprimrii vectorului de necroz i prin semne indirecte unde R
anormale n IM posterioare.
Angina variant (Prinzmetal) form special de angin instabil produs prin spasm coronarian
intens, strict localizat; evolueaz des ctre IMA, aritmii cardiace severe i moarte subit.
Fiziopatologic spasm coronarian distal de o plac de aterom (2/3 din cazuri) sau pe coronare
normale (1/3), determinnd ischemie miocardic transmural..
Clinic:
durere anginoas cu orar fix, fr o cauz decelabil;
cedeaz mai greu la NTG;
imediat dup criz 50% din bolnavi au tulburri de ritm cardiac cu sincop;
ECG de repaus normal; n criz supradenivelare segment ST nglobnd i unda T, dar fr und
R patologic (rapid reversibil);
Medicamentul de elecie blocant de Ca2+.

2
Evoluia IM pe ECG:
1. stadiul supraacut 0 4 h se nscriu semne de ischemie i leziune:
und T ampl, ascuit, simetric;
decalare mare a segmentului ST ce nglobeaz i unda T.
2. stadiul acut (faza de infarct acut constituit) 2-3 sptmni apare vectorul de necroz;
cantitatea de miocard cu leziune se reduce prin convertire n necroz sau leziune; prezena
supradenivelrii de ST definete caracterul acut al imaginii de infarct.
3. stadiul subacut se ntinde de obicei de la 2-3 sptmni la 2-3 luni i se caracterizeaz
electrocardiografic prin revenirea segmentului ST la linia izoelectric pn la eventuala
normalizare a undei T. aspect de ischemie i necroz.
4. stadiul cronic, de infarct vechi, sechelar se ntinde dincolo de cele 2-3 luni iniiale i pe ECG
persist doar unda Q patologic fr modificri de faz terminal.
Fa de aceast evoluie infarctului pot intervenii trei excepii:
A. persistena indefinit a supradenivelrii de ST, de obicei asociat cu unda T inversat = imagine
ECG ngheat; se ntlnete la din infarctele antero-laterale. Se consider c dac
supradenivelarea de ST nu a disprut n primele 3 sptmni sunt anse minime ca aceasta s
dispar n continuare; imaginea ngheat este asociat cu remodelaj ventricular de amploare
(anevrism ventricular sau zon larg diskinetic); prezena unui aspect NLI pe o singur ECG
nu poate preciza dac este un infarct n faz acut sau este o imagine ngheat; dg poate fi dat
dac exist o ECG prealabil sau pe ECG seriate.
B. Persistena nedefinit a unei unde T negative ischemie rezidual periinfarct;
C. Dispariia n timp a undei Q patologice
Infarctul nonQ majoritatea sunt infarcte subendocardice, n profunzime a.. necroza nu este
complet pe toat grosimea miocardului; evoluia ECG este polimorf, avnd ca numitor comun
apariia unor modificri importante de faz terminal care sunt persistente. Dintre modificrile mai
frecvente:
subdenivelare ST ampl cu und T negativ;
unde T negative, ample, persistente alungire interval QT (moarte subit mai frecvent)
leziune i ischemie subepicardic nensoite de und Q;
n funcie de derivaiile imaginilor directe se poate stabilii artera afectat:
Aspectul de infarct acut Artera coronar ocluzat
Localizare IM
V1-V4
Descendenta anterioar
DII, aVF, DIII
Coronara dreapt
Anterior
DII, aVF, DIII
Coronara dreapt
Lateral
Sau
Inferior
Circumflexa
PosteroV5 V9, DI aVL
Circumflexa
vertebral
V5 V9, DI aVL
Coronara dreapt
Ventricul drept
Sau
Septal profund
Circumflexa
Lateral nalt
DII, aVF, DIII, V5, V6 DI, Circumflexa
aVL
V4R
Coronara dreapt

Derivaii ECG cu
semne directe
V1-V4
V5, V6, DI, aVL
DIII, aVF, DII
V7 - V9
V3R V5R
DIII, aVF, DII, V1-V3
aVL, V3 - V5 cu un
spaiu mai sus

Infarctul atrial nsoete de obicei IMA inferior i ECG are aspect de IM ventricular + aritmie atrial
brusc instalat, contur anormal al undei P, modificri de la linia izoelectric a segmentului PQ;

3
ECG de efort = nregistrarea ECG la intervale diferite de timp n timpul i imediat dup efort fizic
real sau simulat cu scopul evidenierii modificrilor de ischemie sau inducerii unor aritmii.
Scop:
obiectivare fenomene ischemice nerelevate la repaus;
evidenierea ischemiei reziduale dup un episod de sindrom coronarian acut;
inducerea de aritmii cardiace;
Criterii pozitive:
subdenivelare ST orizontal sau descendent cu 1-2m i o durat >0,08s;
supradenivelare ST;
CI absolute:
IMA;
Angin instabil;
Aritmii cardiace;
Pericardit acut;
Endocardit;
Stenoz Ao;
Disfuncie VS;
TEP;

CI relative:
HTA;
HTP;
CMH;
obstrucie trunchi coronar;
aritmii puin semnificative;
tulburri psihice semnificative
valvulopatii moderate.