MIOCARDITELE

Miocardita este o maladie inflamatorie a

miocardului n care are loc necroza sau leziuni
degenerative ale miocitelor i infiltraia spaiului
intercelular.
Procesul patologic poate, de asemenea, afecta
uneori elementele vasculare i/sau pericardul.
Diagnosticul se bazeaz pe criterii histologice,
imunologice si imunohistochimice.

 Conform datelor Organizaiei Mondiale a

Sntii, incidena afectrii cardiovasculare
dup epidemiile virale variaz ntre 1- 4%, n
dependen de organism.
Studiile morfopatologice denot semne de
miocardit la decese atingnd 21-22% n
cazurile de moarte subit a persoanelor tinere i
n aritmiile inexplicabile.

 Sunt cunoscute urmtoarele forme de

miocardit:
infecioas,
autoimun,
idiopatic.

ETIOLOGIE
Agenii etiologici infecioi asociai cu miocarditele
Infecii virale
Adenovirus
Arbovirus
Coxackievirus
Citomegalovirus
Echovirus
Epstein-Barr virus.
Virusul encefalomiocarditic
Hepatita (predominant C)
Herpes virus
Virusul imunodeficienei umane
Gripa
Oreion

Poliomyelitis virus
Psitacoza
Parvovirus B19
Virusul sinciial respirator
Rabia
Rubeola
Rujeola
Virusul vaccinal
Varicela
Variola
Febra galben
Mononucleoza infecioas

ETIOLOGIE
Agenii etiologici infecioi asociai cu
miocarditele

Infecii bacteriene
Streptococ
Stafilococ
Pneumococ
Meningococ
Haemophilus
Gonococ

Brucelloza
Bacilul difteric
Salmonelloza
Tuberculoza
Tularemia

ETIOLOGIE
Agenii etiologici infecioi asociai cu
miocarditele

Infecii spirochetice
Leptospiroza
Febra recurent
Boala Lyme
Sifilis
Infecii fungice
Aspergiloza
Actinomicoza
Blastomicoza
Candidoza

Coccidiodomicoza
Criptococcoza
Histoplasmoza

ETIOLOGIE
Agenii etiologici infecioi asociai cu
miocarditele
Infecii parazitare
Cisticercoza
Schistosomiaza
Toxoplasmoza
Infecii ricketsiene
Febra ptat a Munilor Stncoi
Febra Q

Trichinoza
Typanosomiaza cruzi (boala Chagas)
Larva migrans visceralis
Tifos
Febra fluvial (tifosul tsutsugamushi)

ETIOLOGIE
Cauzele miocarditelor neinfecioase

Bolile
autoimune

Lupus eritematos
Sclerodermie
Dermatomiozit
Vasculite sistemice et

ETIOLOGIE
Cauzele miocarditelor neinfecioase
Hipersensibilizare
prin droguri

Antibiotice
Amfotericin B, Ampicilin
Cloramfenicol , Penicilin
Tetraciclin, Streptomicin
Sulfonamide
Sulfadiazine
Sulfisoxazole
Anticonvulsivante
Phenindione
Phenitoin
Carbamazepine
Antituberculoase
Isoniazid
PAS

Antiinflamatoare
Indometacina
Oxiphenbutazone
Phenilbutazon
Diuretice
Acetazolamid
Chlortalidone
Hidroclorothiazid
Altele
Amitriptilina
Metildopa
Sulfoniluree

ETIOLOGIE
Cauzele miocarditelor neinfecioase

Toxine
Alte cauze ale
miocarditei
neinfecioase

Ageni
Substane toxice
chimioterapici
exogene (ex.
(ex. antracicline)
Arsenic)
Rejecie de transplant
Miocardit prin iradiere
Tipuri speciale: Miocardita cu celule
gigante

 Identificarea agentului etiologic specific

responsabil de producerea miocarditei
infecioase se bazeaz, de obicei, pe datele
extracardiace asociate, deoarece semnele i
simptomele cardiovasculare sunt deseori
nespecifice (citat dup E.Braunwald).

EXAMENUL MORFOPATOLOGIC

EXAMENUL MORFOPATOLOGIC

EXAMENUL MORFOPATOLOGIC

TABLOU CLINIC
Forme de manifestri clinice.
Miocardita acut, de obicei, are debut acut i
poate evolua n dou variante
evoluie fulminant cu trecere rapid n
insuficien cardiac terminal;
evoluie subclinic cu vindecare rapid i
complet dup faza acut foarte activ.

n acest caz are loc eliminarea complet a

virusului din miocard i restituirea ad integrum.
Miocardit cronic, de obicei, are debut latent,
genomul viral persistnd ndelungat n miocard.

TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice variaz de la cazurile asimptomatice
la insuficiena cardiac congestiv fulminant fatal i depind
de etiologia miocarditei, de rspndirea i localizarea
procesului patologic n esutul miocardic i/sau specific, de
vrsta pacienilor i prezena unor patologii asociate.
Sunt ntlnite cteva sindroame clinice n miocardite:
insuficiena cardiac, durerea toracic, tulburrile de ritm i de
conducere.
Maladia se instaleaz frecvent cu tulburri funcionale generale
sau cardiace nespecifice, care apar n cadrul perioadei acute a
unei infecii sau n perioada postinfecioas.

TABLOU CLINIC
n unele cazuri, miocardita se manifest prin
fatigabilitate, dispnee sau insuficien cardiac
congestiv acut.
La alii, apar senzaii de palpitaii, aritmii, rareori
sincope pe un cord aparent normal.
Sindromul algic se ntlnete rar, are caracter diferit,
ns predominant apar dureri precordiale prelungite,
care reflect, de regul, pericardita asociat.
Discomfortul precordial, asociat de anomalii ECG,
majorarea nivelului enzimelor cardiace plus disfuncia
regional parietal pot simula un infarct miocardic acut.

TABLOU CLINIC
Examenul fizic
Cordul are, de obicei, dimensiuni normale, dar
poate fi dilatat la pacienii cu insuficien cardiac
congestiv. Este frecvent ntlnit tahicardia.
Zgomotul I este deseori estompat i poate fi
prezent un galop protodiastolic. Poate apare un
suflu sistolic apical tranzitoriu, dar suflurile
diastolice sunt rare.
Doar n cazurile cele mai severe apar semnele
clinice de insuficien cardiac congestiv i/sau
tulburrile de ritm i de conducere.

TABLOU CLINIC
Examenul fizic
Particularitatea acestor aritmii este instabilitatea
lor, sensibilitatea patologic la remediile
medicamentoase (ex. manifestarea efectului
toxic al digitalelor la doze mici).
Tensiunea arterial n miocardite are tendina
spre micorare. La unii pacieni apar condiii
pentru dezvoltarea tromboemboliilor pulmonare
i/sau sistemice ca urmare a instalrii fibrilaiei
atriale sau n cardiomegalii avansate.

EXAMENUL PARACLINIC
Anomaliile electrocardiografice (ECG) sunt tranzitorii,
nespecifice i apar mult mai frecvent dect afectarea miocardic clinic.
S-a presupus c, aceste modificri ECG reflect afectarea miocardic
subclinic.
Cele mai comune sunt anomaliile de segment ST i de unda T.
Fluctuaii sau inversii ale undei T.
Un pattern clasic ECG este voltajul mic al complexului QRS (<5 mm n
toate derivaiile standard de la membre).
Alte modificri:
pseudoinfarct (rareori) cu unda Q patologic i progresarea insuficient a
undei R n derivaiile precordiale;
hipertrofia ventriculului stng;
prelungirea segmentului PQ (PR) i intervalul QT prelungit.

EXAMENUL PARACLINIC
Tulburri de ritm i de conducere:

tahicardia sinusal - cea mai frecvent concluzie ECG;

extrasistolia ventricular;
tahicardia atrial, fibrilaia atrial, tahicardia joncional;
bloc atrioventricular (AV) de gradul doi sau trei care, uneori, poate
necesita electrocardiostimulare temporar sau permanent;
tulburri de conducere intraventricular;
tahicardia ventricular asociat (uneori poate fi prima manifestare a
maladiei).

Blocul AV complet este, de obicei, tranzitor i se remite fr

sechele, dar poate fi o cauz de moarte subit la pacienii cu
miocardit.
Tulburrile de conducere intraventriculare se asociaz cu afectarea
miocardic mai sever i cu un prognostic mai nefavorabil.

 La examenul radiologic dimensiunile

cordului pot varia de la normal pn la
semnificativ crescute, iar congestia pulmonar
poate fi prezent la pacienii cu forme
fulminante de boal.

 Ecocardiografia (EcoCG) constituie metoda cea mai

util pentru diagnosticarea funciei miocardului i este un
test cost-efectiv.
EcoCG este sensibil, dar nespecific.
Cea mai frecvent observaie este disfuncia ventriculului
stng (hipokinezia global), dar uneori - dereglarea
contractilitii segmentare a peretelui ventricular (aspect
regional), alteori kinetica pereilor poate fi normal.
Se evideniaz majorarea diametrului sistolic i diastolic al
ventriculului stng (VS) cu scderea fraciei de ejecie din
VS i a fraciei de scurtare.
Prezena lichidului n pericard este o confirmare a
procesului inflamator.
Deseori, aspectele EcoCG pot include creterea grosimii
pereilor, trombi n ventriculul stng i o umplere diastolic
anormal, pe fondul funciei sistolice normale.

Metodele imagistice cu radionuclizi

Scintigrafia miocardial cu Gallium citrat (Ga 67)
este util pentru detectarea procesului inflamator
cronic.
Metoda imagistic cu utilizarea anticorpilor antimyosin
marcai cu Indium (In 111) este nalt senzitiv pentru
identificarea necrozei miocardiale.
Scintigrafia cu marcheri Techneiu-99 pirofosfat, n
scopul identificrii modificrilor inflamatorii i necrotice
caracteristice pentru miocardit.

Metodele imagistice
Rezonanei Magnetice Nucleare (RMN) cu
pozitroni cea mai sensibil metod.

Datele de laborator.
Depistarea limfocitozei sau a neutropeniei n
snge confirm diagnosticul de infecie viral.
Pentru excluderea infecii bacteriene este
important nsmnarea sngelui.
De obicei, sunt elevai marcherii nespecifici ai
inflamaiei viteza de sedimentare a hematiilor i
proteina C-reactiv, ns, valorile lor normale nu
exclud miocardita, ndeosebi, n prezena
insuficienei cardiace congestive, care poate
diminua rata sedimentrii.

Identificarea virusului:
Culturile virale nasofaringeale, rectale, splturi
bronice, snge, lichid pericardic, miocard (chiar i n
cazurile fatale) pot facilita identificarea etiologiei.
Majorarea de 4 ori a titrului specific al virusurilor, de la
faza acut pn la faza de convalescen, constituie o
eviden strns a infeciei respective.
Reacia de polimerizare n lan (Polymerase
chain reaction; PCR) este folosit pentru depistarea
genomului viral n celulele miocardiale. PCR este un
test rapid, senzitiv i poate deveni testul de preferin
pentru diagnosticul de miocardit viral.

Fermenii cardiospecifici:
1. Creatinfosfokinaza isoenzyma MB (CKMB), aceti markeri ai afectrii miocardului sunt
majorai, n special, n asocierea maladiei cu
prezena segmentului ST elevat.
2. Lactatdehidrogenaza-isoenzyma 1
-poate fi elevat n miocardita idiopatic.
3. Troponina - este indicator al afectrii
miocardului. De regul, poate fi elevat mai mult
de o lun, dar nu este specific pentru aceast
maladie.

 Modificri imunologice: se majoreaz

titrurile Imunoglobulinelor (E); se detecteaz
anticorpi antivirali i autoanticorpi.

 Conform criteriilor Dallas(1987) de

diagnostic morfologic a miocarditei sunt
cunoscute trei forme:
1- miocardita activ reprezentat prin infiltrat
abundent cu celule inflamatorii plus necroza
miocitelor;
2 - miocardita de limit (Borderline myocarditis) infiltrat srac, difuz. Microscopia obinuit nu
denot degenerarea miocitelor;
3 - nonmiocarditis.

COMPLICAIILE MIOCARDITEI:
tulburri de ritm i de conducere,
insuficien cardiac congestiv,
tromboembolism.

TRATAMENTUL
TRATAMENTUL miocarditei este axat n dou direcii: convenional
(nespecific, de susinere, adic simptomatic) i strategii terapeutice
difereniate (direcionate spre inte moleculare definite).
Terapia de susinere este orientat spre cele mai importante
manifestri sistemice ale maladiei

insuficiena cardiac,
durerea toracic,
tulburrile de ritm i de conducere,
tromboembolismul.

Strategiile terapeutice difereniate includ

tratamentul antiviral,
imunosupresiv,
imunomodulator,
imunoadsorbia anticorpilor cardiodepresivi.

TRATAMENTUL
Repausul la pat este condiia de baz n faza
acut a maladiei.
Limitarea activitilor fizice este indicat pe
toat perioada de convalescen pn la
normalizarea cavitilor i a funciei cordului.
Este important de a interzice activitile sportive
i antrenamentele, dac miocardita s-a dezvoltat
la un sportiv.

TRATAMENTUL
n insuficiena cardiac cronic se aplic tactica
de descrcare a cordului, utiliznd:
diureticele,
preparatele cu efect vasodilatator (n special
nitratele),
antagonitii aldosteronei (spironolactona),
inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei II,
sau ca alternativa antagonitii receptorilor
angiotenzinei II.

TRATAMENTUL
Tulburrile de ritm semnificative trebuie tratate
cu ageni antiaritmici, innd cont de efectul lor
inotropic negativ i proaritmic.
Din acest punct de vedere se acord prioritate
amiodaronei.
Apariia blocului atrioventricular n unele
miocardite indic necesitatea supravegherii n
blocul de terapie intensiv, uneori unica rezolvare
fiind electrocardiostimularea temporar sau
permanent.

TRATAMENTUL
Utilizarea corticosteroizilor este controversat.
Tratamentul este efectuat prin urmtoarele trei
modaliti:
prednisolona/azatioprina;
prednisolona/ciclosporina;
prednisolona.

TRATAMENTUL
Utilizarea de corticosteroizii, antiinflamatoarele
nesteridiene i ciclosporina sporete replicarea
viral n perioada acut a miocarditei.
sunt contraindicate n primele dou
sptmni ale miocarditei virale, deoarece
cresc lezarea miocardului, ns, n perioada
tardiv a miocarditei antiinflamatoarele
nesteroidiene par a fi sigure.

TRATAMENTUL
Utilizarea de imunoglobulina (gama-globulina
purificat) poate fi important n tratamentul
complex al miocarditei acute, deoarece, fiind
administrat concomitent cu tratamentul
convenional, s-a asociat cu ameliorarea funciei
ventriculului stng i a supravieuirii bolnavilor.
Interferona B n tratamentul miocarditei virale.
Imunoadsorbia.
Antibioticele se folosesc efectiv n miocarditele de
etiologie bacterian.

PROGNOSTIC
Vindecarea complet i restabilirea funciei
ventriculului stng a fost raportat la mai mult
de 50% dintre pacieni.
Unii pacieni dezvolt miocardita cronic i/sau
cardiomiopatia dilatativ.
Cei care dezvolt cardiomiopatia dilatativ pot
necesita transplant cardiac.