Curs nr.

16-11-2011

Substanta reticulata a trunchiului cerebral

In realizarea unor procese pshihice intervin doua tipuri de structuri; unele poarta
denumirea de structuri specifice si altele de structuri nespecifice.
Structurile specifice au rol de receptie-prelucrare si integrare a informatiilor modale.
(informatiile modale sunt cele care apartin de senzorial)
Structurile nespecifice sunt;
structuri nespecifice de nivel subcortical. Ele realizeaza actiunea, facilitarea,
filtrarea si selectia informatiilor.
structuri nespecifice de nivel cortical, care realizeaza asocierea, sistematizarea si
integrarea plurimodala supraordonata.
Substanta reticulata face parte din categoria structurilor nespecifice subcorticale.
Substanta reticulata este structurata in doua mari sisteme:
1. Sistemul reticulat activator ascendent (SRAA).
2. Sistemul reticulat activator descendent (SRAD).
Deasemenea, aceste sisteme au efecte excitatorii sau inhibitorii, atat ascendent cat si
descendent.
Sistemul reticulat excitator.
Sistemul reticulat inhibitor.
Sistemele reticulate activator ascendent (SRAA), indiferent ca sunt inhibitoare sau
excitatoare sunt reciproc conectate si actioneaza in mod continuu. Starea de veghe si de
somn reprezinta extremele unui continuum intre care exista numeroase pozitii
intermediare corespunzatoare activitatii inhibitorii sau excitatorii.
Inhibitia si somnul pot fi provocate prin stimularea cu frecvente joase a unor puncte sau
zone punctiforme din trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus, cortex, nucleul caudat,
etc.
Toate aceste puncte apartin formatiei reticulate. Ele nu sunt disparate si alcatuiesc o
unitate neuro-fiziologica de tip excitator sau inhibitor. Numeroase studii au analizat
sindroamele clinice produse de lezarea sistemelor reticulate.
Lezarea sistemului reticulat inhibitor ascendent duce la aparitia sindromului de
logoree si hiperkinezie, pacientul avand tendinta de a vorbi excesiv si de a se
misca la fel de excesiv.(cercetari din anii 70) vorbirea nu e modificata si sunt
coerenti.
Prezenta hiperkineziei a sugerat o incercare de abordare de ADHD.
Studiile experimentale realizate pe activitatea cerebeloasa, au aratat ca stricnina suprima
activitatea unor sinapse inhibitoare si lasa active sinapsele de tip excitator.
Pornind de la aceste rezultate, au inceput sa fie derulate cercetari aupra biochimiei
formatiei reticulate.
Sistemele biochimice studiate au aratat ca neuronii formatiei reticulate prezinta
caracteristici biochimice distincte si sunt surse de semnal adrenergi, dopaminergic, etc,
catre majoritatea structurilor cerebrale.

Sistemul noradrenergic
In creier sunt identificate 2 cai noradrenergice principale;
1. Calea ventrala
2. Calea dorsala
Calea noradrenergica ventrala are origine bulbara si pontina, inerveaza pana la nivelul
regiunii mezencefalice atingand si nucleii hipotalamici.
Calea noradrenergica dorsala are originea din zona inferioara a puntii lui Varolio
(Locus Ceruleus), se desfasoara pana la nivel de Diencefal cu ramificatii talamice si
hipotalamice ajungand la final in cortexul cerebral.
Din punct de vedere fiziologic, calea noradrenergica determina efecte comportamentale si
anume:
-neuronii sunt activati de imputuri senzoriale noi si ei raspund in grup prin
activitati de tip exploziv.
Aceasta caracteristica de raspuns sugereaza ca, neuronii Locusului Ceruleus intervin in
comportamente de raspuns la stimuli aversivi sau contrastanti.
Alte studii au analizat rolul norepinefrinei si au constatat ca aceasta activeaza receptorii
alfa-adrenergici producand efecte opuse asupra excitarii celulare.
Locus Ceruleus trimite prelungiri descendente catre bulb, maduva, cerebel, hipotalamus,
sistem limbic si neocortex.
Aceste prelungiri par sa modifice circulatia cerebrala capilara si acest lucru este
considerat a fi un mecanism de control.
Sistemul dopaminergic
Dopamina este un precursor al noradrenalinei. Este un mediator sinaptico-adrenergic pe
caile motorii extrapiramidale si la nivelul musculaturii netede de la nivel pulmonar si
intestinal. Metabolizarea dopaminei determina aparitia unui produs numit acid
homovanilic, ambele gasindu-se in catitati foarte mari la nivelul structurii nigrostriate.
Numarul neuronilor dopanimenergici este de 4 ori mai mare decat numarul neuronilor
noradrenergici
Neuronii dopaminergici au o organizare topografica si compun doua mari sisteme
dopaminergice;
1. Sistemul dopaminergic neostriat
2. Sistemul dopaminergic mezocortical si mezolimbic.
Sistemul dopamniergic de la nivelul mezocortical si mezolimbic este implicat puternic in
realizarea miscarilor involuntare.
Distrugerea neuronilor dopamninergici duce la aparitia bolii Parkinson, iar mecanismul
de aparitie al ei ar putea implica:
Scaderea cantitatii de dopamina
Scaderea capacitatii de dopamina la nivelul sinapsei
Scaderea numarului receptorilor dopaminergici ai componentei pre-sinaptice
Scaderea receptivitatii receptorilor dopaminergici ai componentei post-sinaptice

In mecanismul bolii Parkinson este luata in calcul interactiunea dintre axonii

dopaminergici si neuronii colinergici ai neostriatului.
Dopamina eliberata de terminatiile presinaptice (ai neuronilor dopaminergici) in mod
normal ar trebui sa inhibe neuronii colinergici. In cazul bolii Parkinson sau in cazul
administrarii de neuroleptice, dopamina este blocata iar neuronii colinergici raman
neihhibati si sunt hiperactivi. Acesti neuroni hiperactivi genereaza simptome
extrapiramidale, care fie sunt in cadrul bolii Parkinson, fie sunt intalnite sub denumirea
de Sindrom neuroleptic malign.
-Dopamina inhiba neuronii colinergici-ei determina simptome extrapiramidale(tremor
intentionat, tulburari de mers, de postura, tulburari motorii care se asociaza si cu tulburari
cognitive, de atentie, de vointa)

- Boala Parkinson
Este o afeciune neurologic progresiv cauzat de degenerarea neuronilor
dopaminergici.
Epidemiologie:
Cea mai frecvent afeciune neurologic dup bolile cerebrovasculare i
epilepsie.
Cea mai frecvent boal neuro-degenerativ dup boala Alzheimer.
Rspndit pe tot globul, n toate regiunile geografice, n toate populaiile.
Prevalen: n populaia general 1; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2%
Inciden: 20 / 100 000 de persoane
Predominan:
- rasa alb
- brbai
- populaia din regiunile nordice
- mediul rural (pesticide?)
Este o afeciune sporadic.
Nu prezint n general tendin familial. Incidena familial este de 1-2%.
Formele familiale prezint caractere de transmitere de tip autosomal dominant
i autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere.
Gena responsabil s-ar gsi pe braul lung (q) al cromosomului 4, locusurile
21-23. n aria linkage-ului se gsete gena synnucleinei (protein
presinaptic ce se gsete n bulb,tract olfactiv,hipotalamus,substana neagr i
este o component abundent a corpilor Levy)
Patogenie:
Anomaliile rspunztoare sunt la nivelul circuitelor motorii extrapiramidale.
Rol important au ganglionii bazali:
- striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi
- palidum: segment intern i extern
- nucleii subtalamici
- substana neagr->pars compacta (dopaminergic) i pars reticulata
De asemenea cu rol important:
- ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii
- regiunea ventral talamic
- segmentul pedunculo-pontin
Circuitele ganglionilor bazali
-direct->globus palidus intern i substana neagr reticulat
-indirect->globus palidus extern i nucleii subtalamici
-bucle de feed-back de la cortex la substana neagra
-neurotransmitori excitatori->acetilcolin,glutamat
-neurotransmitori inhibitori->GABA

-neurotransmitori excitatori i inhibitori->dopamina

Striosomii:
cele mai studiate molecule din striat
nivele crescute de receptori opiacei i receptori D1 pentru dopamin
neuropeptide: dinorfina i substana P
Matricea
extrastriosomal:
bogat
n
receptori
D2,
colinergici,enkefaline

markeri

Histopatologie:
Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o
pondere de peste 60%.
Degenerarea se produce n: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul
nervos autonom (vegetativ).
Prezena corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt
incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.
Factori implicai n lezarea neuronal:
- producia de radicali liberi
- stressul oxidativ
- producia de glutation disulfid
- eliberare de aminoacizi excitatori
- oxizii nitrici
Date neurochimice:
- concentraia de dopamin.
- Dopamina i alte catecolamine se sintetizeaz din tirozin.
- Dopamina se metabolizeaz:
MAO (70%)
Catecol O-metil transferaz (10%)
Repreluare de ctre neuroni prin intermediul unui transportor specializat
(20%)
- Confirmarea importanei sistemului dopaminergic apare din observaiile
asupra intoxicaiilor accidentale la drogai cu 1 metil 4 fenil 1, 2, 3, 6
tetrahidroxipiridin (MPTP), cnd este distrus neuronul dopaminergic->boal
Parkinson
Clinic:
Debut insidios, n general n decada a 6-a, cu o medie n jurul vrstei de 55 ani, cu
manifestri asimetrice, printr-o tremurtur uoar sau o akinezie mai mult sau mai puin
global.
I)
Tremor:
- semnul cel mai frecvent
- este postural
- frecven de cca. 4-6 / secund
- predomin la mini, dar poate afecta i m.i., trunchi, buze, limb
- diminu n micrile voluntare,dispare n somn
- accentuat de emoii,frig,dac pacientul se concentreaz
II)
Rigiditate:
- domin la musculatura troncular i a gtului

atitudine particular->trunchi uor aplecat nainte,coatele i genunchii uor

flectai,degete n flexie,articulaiile minii n extensie
III)
Akinezia/hipokinezia:
- micrile se fac cu ntrziere
- facies imobil, de masc,fijat,de poker
IV)
Tulburri de postur:
- pierdere particular a micrilor mici spontane, normale, de adaptare postural
- bolnavul are tendina de cdere n fa sau n spate
V)
Tulburri psihice:
- anxietate
- depresie
- demen (pn la 1/3 din pacieni)
VI)
Tulburri n sfera sistemului nervos autonom:
- hipercrinie sebacee
- hiperhidroz palmar i plantar
- hipersudoraie
- ncetinirea tranzitului intestinal
- tulburri urinare
VII) Examen obiectiv neurologic
-tremor
-rigiditate
-akinezie
-tulburri de postur
-reflectivitate normal (cu excepia reflexelor de postur)
-sensibilitate normal
Forme clinice:
Generalizat: se ntlnesc toate elementele
Hemiparkinsonism
Parkinsonism:
- tremulant
- akinetic
- akinetic-hipertonic
Evoluie: dependent de forma clinic, de condiiile de via i tratament.
Investigaii complementare:
CT cerebral:
- nu se evideniaz modificri specifice ale substanei negre
- poate totui arta atrofia cerebral n evoluie
RMN: poate releva diminuarea de volum a substanei negre (pars compacta)
PET: se utilizeaz fluoro dezoxiglucoza, evideniindu-se o scdere cu peste
50% a captrii n nucleii bazali.
Diagnostic pozitiv: pe baza criteriilor Societii Britanice de Studiu al Bolii
Parkinson.
1. Prezena a cel puin 2 din urmtoarele: tremor, rigiditate, bradikinezie,
tulburri posturale.
2. Debut unilateral.
3. Asimetria manifestrilor este persistent.

4. Rspuns bun la L-Dopa.

5. Absena unor semne care pot exclude diagnosticul de boal Parkinson:
- antecedente de encefalit, AVC, tratamente cu antagoniti dopaminergici
- crize oculogire
- semn Babinski
- semne cerebeloase
- paralizii supranucleare
- disautonomii severe i precoce
- demen sever i precoce
- rspuns negativ la L-Dopa
- remisiuni persistente ale simptomelor
- modificri particulare la CT,RMN,PET
Definiii:
Boala Parkinson: tablou clinic datorat unei degenerri primare.
Sdr. parkinsonian: grup de manifestri similare celor din boala Parkinson, care
apar n afeciuni sau condiii determinante (n mod secundar).
Parkinson plus: afeciuni neurologice care, ca i boala Parkinson, sunt
degenerative, idiopatice, dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri, ci
nervoase, nuclei, cortex cerebral, cerebel.
Diagnostic diferenial:
Sdr. parkinsonian postencefalitic.
Sdr. parkinsonian toxic, n intoxicaii cu disulfit de carbon, alcool metilic, CO,
MPTP.
Sdr. parkinsonian medicamentos (iatrogen):
- Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin)
- Depletive de dopamin->rezerpin
- Substane care acioneaz ca fali transmitori ( metildopa, Dopegyt)
- Alte
preparate:
antagoniti
de
calciu,
metoclopramid,
Haloperidol,amfotericin
Sdr. parkinsonian vascular.
Sdr. parkinsonian posttraumatic.
Sdr. parkinsonian posttumoral.
Sdr. parkinsonian metabolic: pancreatita acut, disfuncii paratiroidiene,
tulburri ale metabolismului acidului folic.
Sdr. parkinsonian prin degenerri sistemice neuronale.
- paralizii supranucleare progresive
- degenerescena striato-nigral
- atrofia olivo-ponto-cerebeloas
- degenerescena cortico-bazal
- sdr.Shy-Drger
Sdr. demeniale.
Eredoataxii.
Boala Wilson.
Coreea Huntington.
Boala Halleborden-Spatz

 Atrofia palidal primar

Atrofii multisistemice
Tratament:
- individualizat
- trebuie s in cont de profesie, vrst, angrenare social i starea emoional
- n principiu, terapia trebuie s fie ghidat de severitatea simptomelor i de
gradul de disabilitate funcional
- s se controleze adecvat simptomele i semnele
- s se evite ct mai bine efectele secundare
- s fie eficient un timp ct mai ndelungat
Dieta: s fie bogat n legume, fructe; aminoacizii de origine animal, resorbii
intestinal n cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa.
Activitate fizic:adaptat posibilitilor dar constant.
Medicamentos:
1. Ageni dopaminergici:
L-Dopa , precursor dopaminic:
- cel mai eficient, dar nu reuete s compenseze pierderea neuronal.
- strbate bariera hematoencefalic
- n timp apar efecte secundare: fluctuaii sau variaii n rspunsul
farmacologic
(de
sfrit
de
doz,onoff,paradoxale,circadiene,paroxostice,freezing), micri involuntare
(diskinezii, distonii), halucinaii
- se asociaz cu medicamente care i inhib metabolizarea n afara
neuronului: inhibitori de decarboxilaz (carbidopa-Sinemet, benserazidMedopar), care favorizeaz trecerea L-Dopa prin bariera
hematoencefalic; inhibitori de COMT (Entacapone, Tolcapone); agoniti
ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisurid, Apomorphina,
Pramipexole); eliberatori de dopamin (Amantadin); blocani ai
receptorilor de dopamin (Dromperidone); IMAO (Selegilina,
Lazabemide, Rasagiline)
2. Ageni nondopaminergici:
- anticolinergice->trihexifenidil,benztropin,biperiden,ethopropazine
- antihistaminice->difenhidramin,orfenadin,clorfenozamin
- antidepresive triciclice->amitriptilin
- antipsihotice
- antistress->BZD
- miorelaxante
- vitamine
- antioxidante
n timp, terapia cu L-Dopa i pierde eficiena, ceea ce duce la reapariia
progresiv a manifestrilor. Din acest motiv sunt ncurajate cercetrile asupra unor
substane trofice, care s stopeze degradarea neuronal:
-efect neuroprotector->selegilina
-factor neurotrofic ce deriv din linia celular glial (GDNF)->refacerea
sistemului nigrostriat
3. Chirurgical:

- chirurgie stereotaxic: talamotomie, palidotomie

- talamostimulare
- implante neuronale cu esut fetal potenial dopaminergic
4. Altele:
- kineziterapia
- psihoterapia