Sunteți pe pagina 1din 7

I.

Date generale:
Numele si prenumele pacientului: Davidenco Alexandra
Virsta: 7 ani
Institutia scolara (adresa, telefon): L/T Stefan cel Mare
Domiciliul: Chisinau, Ciocana, str. A. Russo 5/2, 135
Data si ora internarii: 22.09.2014 , 18:55
Data si ora externarii:
Diagnosticul cu care a fost indrumat: Gastroenterita acuta
Diagnosticul in sectia de internare: Gastroenterita acuta
Diagnosticul clinic: Gastroenterita acuta
Diagnosticul la externare:
d. de baza:Gastroenterita acuta
e.complicatii: absente
f.boli concomitente: Anemie fierodeficitara usoara.
II. Acuze la internare:
*De ordin general: febra- 38,5 C; slabiciune generala, scaderea poftei de mincare.
*Legate de boala principala: dureri moderate in epigastru, greturi, vome 3 ori, diaree 6 ori,
continut apos, voluminos, nedigerat , de culoare galbena.
II. Acuzele bolnavului in ziua curatiei ( la a 4-a zi de boala):
In ziua curatiei pacienta prezenta urmatoarele acuze: subfebrilitate 37,1 C; dureri usoare in
epigastru.
IV. Istoricul actualei boli:
Se consider bolnava din 21.09.14. Debutul bolii acut , pe la orele 19-20 cu : febra 38,5 C ,
slabiciune generala, greturi, dureri epigastrice moderate, voma singulara, ulterior noaptea a
aparut diareea, numarul scaunelor aproximativ de 10 ori. Initial scaunele moi, aspect terciform,
culoare obisnuita. Pe 22.09.14, dimineata, febra se mentinea 38,0 C, a vomitat de 3 ori, cu
continut alimentar, scaune lichide de 6 ori, continut apos, voluminos , nedigerat , de culoare
galbena. Mama a administrat de sinestatator Ibuprofen si Enterofuril. Starea copilului fara
ameliorare : febra 38,5 C . A fost solicitat Asistenta Medicala de Urgenta. A fost stabilit
diagnosticul preventiv de gastroenterita acuta. Copilul a fost internat in IMSP SCM BCC
pentru aprecierea diagnosticului si tratament specializat. In stationar a fost stabilit la internare
diagnosticul de:Gastroenterita acuta. Sub actiunea tratamentului la momentul curatiei: febra a
cedat 37,1 C , durerile epigastrice sau micsorat in intensitate, vomele si diareea nu s-au repetat.
V.Anamneza epidemiologica :
Contact cu bolnav de diaree a avut. Fratele pacientei in vista de 4 ani, s-a imbolnavit pe data de
18.09.14 , si a fost internat in aceeasi sectie cu diagnosticul de Gastroenterocolita.
Frecventeaza scoala, data ultimei vizite 19.09.14, in clasa cazuri similare nu sint.
Pacienta se spala pe miini la insistenta mamei. Cu o zi inainte de imbolnavire au consumat
impreuna cu fratele : salam Doctorski, Nutela, cipsuri, oua fierte. Adultii nu au mincat
impreuna cu copii.
Copilul a fost vaccinat conform calendarului de vacinari.
Contact cu bolnavi de tuberculoza neaga.
VI. Anamneza vietii:

Pacienta s-a nascut la termenul de 38 de saptamini, cu masa corporala de 4105 gr, a tipat
imediat, icterul neonatal- absent. Alimentata la sin 3 luni, ulterior cu NAN, de la virsta de 6 luni
alimentatia a fost diversificata. La moment 3 mese principale pe zi si o gustare.
Conditii de viata: familia locuieste in apartament, in orasul Chisinau. Conditiile necesare pentru
cresterea si dezvoltarea copilului sunt adecvate.
Antecedente patologice:
-Boli suportate: IRVA, varicela.
-Traume ante, intra, postnatale absente.
-Premorbiditatea neurologica- absenta.
VII.Anamneza alergologica:
Reactie alergica la penicilina + novocaina manifestata prin eruptii intense, pruriginoase.
Boli alergice la membrii familiei absente.
VIII.Deprinderi daunatoare:
Nu fumeaza, nu foloseste droguri si alte substante toxice.
IX. Date obiective la ziua curatiei:
Starea prezenta a bolnavului (Status present)
A.Examen general:
Starea generala: de gravitate medie.
Febra: subfebrilitate 37,1 C .
Cunostinta : clara.
Pozitia bolnavei: activa.
Constitutia.Tip constitutional: normostenic. Dezvoltarea fizica satisfacatoare. Masa corpului=
22 kg.
Tegumentele: roz-pale, elastice, moderat umede, fara eruptii.
Mucoase.Sclerele si conjuntivele de aspect obisnuit.
Tesutul conjunctiv-adipos: Starea de nutritie satisfacatatoare.Grosimea plicii cutanate la nivelul
ombilicului 0,7 cm.
Edeme: absente.
Sistemul osteo-articular: fara modificari patologice.
Capul: proportional, locuri dureroase la palpare nu s-au evidentiat.
Gitul: proportional, simetric, fara edem sau pulsare de vase sanguine, glanda tiroida nu se
palpeaza.
Ganglionii limfatici: nu se palpeaza.
Gl. salivare: fara modificari patologice.
Muschii: dezvoltati satisfacator.
B.Aparatul respirator:
Acuze nu prezinta.
Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat. Ascultativ in plamini murmur vezicular in
toate focarele de auscultatie. FR=22 resp./min.
C.Aparatul cardiovascular:
Acuze nu prezinta.
Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat. Zgomotele cardiace ritmice, clare.
FCC= 92 b/min.

D.Aparatul digestiv:
Acuze: dureri usoare in epigastru.
Inspectia:
Cavitatea bucala: fara miros, mucoasa roz-pala, curata.
Limba cu depuneri saburale. Valul palatin roz-pal, amigdalele cu aspect obisnuit. Forma
abdomenului simetrica, particip n actul de respiraie.
Palpare: superficiala- abdomenul moale, usor sensibil in epigastru;
profunda- formatiuni sau infiltrate patologice nu s-au depistat. Sigmoidul nu este spasmat.
Percutia: la percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultatia: la auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Ficatul:
Palpare: Ficatul marit cu 0,5-1 cm mai jos de rebordul costal drept, marginea ficatului rotungita,
elastica, nedureroasa.
Splina: Nu se palpeaza.
Pancreasul : Nu se palpeaza.
Scaunul: absent de o zi.
E.Aparatul urogenital:
Acuze: nu prezinta.
Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat. Mictiile libere, indolore.
F.Sistemul endocrin:
Acuze nu prezinta.
Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat.
G.Sistemul nervos:
Copilul este activ, sociabil, raspunde adecvat la intrebari. Se joaca, deseneaza.
Este dezvoltat fizic si neuropsihic conform virstei.
Obiectiv: Modificari din partea organelor de simt si a nervilor cranieni nu s-au depistat.
Semnele meningiene negative.
IX. Diagnostic prezumtiv:
Luind in considerare :
-acuzele bonavei la internare , caracteristice sindroamelor: s.toxic: febra -38,5 C , slabiciune
generala, scaderea poftei de mincare, vome; s.gastrointestinal: dureri in epigastru, greturi,vome
repetate; scaune diareice multiple , apoase voluminoase, nedigerate, de culoare galbena;
-istoricul bolii: debutul bolii acut cu febra, greturi, vome si scaune frecvente;
-anamneza epidemiologica: bolnava a avut contact cu bolnav de diaree fratele mai mic, care s-a
imbolnavit pe data de 18.09.14, si a fost internat in aceeasi sectie cu diagnosticul de
gastroenterocolita;
-datele examenului obiectiv: abdomenul moale, usor sensibil in epigastru, ficatul cu 0,5-1 cm de
la rebordul costal drept , nedureros;
putem stabili diagnosticul prezumtiv de : Gastroenterita acuta.
X.Planul investigatiilor de laborator si instrumentale:
1).Analiza generala a singelui.
2)Analiza generala a urinei.

3)Coprocitograma.
4)Analiza materiilor fecale la oua de helminti.
5)Coprocultura.
XI.Rezultate si concluzii:
1)Analiza generala a singelui(22.09.14):
Indici:
Rezultat:
Hb
111g/l

Norma:
120,0-140,0 g/l

Er
4,3 * 1012 l
4,0-5,0 * 1012 l
IC
0,77
0,85-1,05
9
Leucocite
9,3 * 10 l
4,0-9,0 * 109 l
9
Trombocite
191*10 l
180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate
0%
1-6%
Segmentate
41%
47-72%
Eozinofile
2%
0,5-5,0%
Bazofile
0%
0-1,0%
Limfocite
52%
19-37%
Monocite
5%
3-11%
VSH
6 mm/h
2-10 mm/h
Concluzie : anemie usoara- Hb si indicele de culoare -micsoarate, limfocitoza.
2)Analiza generala a urinei (22.09.14):
Cantitatea 20,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1005 g/l;
Reacia alcalina;
Proteina neg;
Corpi cetonici neg;
Epiteliu plat 1-3 n c/v;
Leucocite 2-3 n c/v;
Eritrocite 0 n c/v;
Concluzie: In limitele normei.
3)Coprocitograma (22.09.14):
Forma pastoasa
Culoare cafenie-negru
Eritrocite 0
Leucocite 6-8 c/v
Celuloz digerabil: +
Amidon-++
Concluzii: sunt prezente leucicite, amidon si celuloz digerabil.
4)Analiza materiilor fecale la oua de helminti:
Absent.
5)Coprocultura:
Examenul bacteriologic relev flora acidofila +++.
Rezultatul investigatiei la flora patogena este negativ.

XII.Diagnostic diferential:
Este necesar de efectuat diagnosticul diferential intre urmatoarele maladii:
1)Shigelloza;
2)Salmoneloza;
3)Escherichioze;
4)Rotavirus;
5)Boli chirurgicale.
Semne de baz:
Shigelloza
Salmoneloza
Escherichioze
EIEC
Vrsta
Dup 2 ani
Pn la 2 ani
2-7 ani
Sezonalitatea
Vara-toamna
Iarna-primvara
Vara-toamna
Debut

Acut

Febr

38-390C
1-2 zile

Sindromul
cataral
Vom
Dureri
abdominale
Caracterul
scaunelor

Coprocitograma

Acut, mai rar


treptat
39-400C,
ondulant, 2-3
sptmni
-

1-2 ori/zi
1-2 zile
Dureri spastice,
tenesme

Frecvent, 3-5
zile
Moderate,
n
zona
epigastric sau/i
paraombilical
Frecvent, lichid, Frecvent, lichid,
srac, cu mucus voluminos, de
i
striuri
de culoare verzuie,
snge,
scuipat cu miros fetid, cu
rectal
mucus, la 50%
copii cu striuri de
snge
Multe leucocite
Leucocite
polinucleare i
polinucleare,
hematii
uneori i hematii

Acut

Rotaviroza
1-3 ani
Toamna-iarna
Acut

38-390C 1-2 Subfebrila,febrila


zile
2-3 zile
1-2 zile

+discret
1-3 zile

Dureri spastice n Rar, moderate


zona
iliac
stng
Frecvent, lichid, Frecvent, lichid,
cu mucus i spumos, riziform
striuri de snge
Fara incluziuni
patologice

Multe leucocite
polinucleare i
hematii

Particule
alimentare
nedigerate

XIV.Diagnostic clinic :
Luind in considerare :
-acuzele bonavei la internare , caracteristice sindroamelor: s.toxic: febra -38,5 , slabiciune
generala, scaderea poftei de mincare, vome; s.gastrointestinal: dureri in epigastru, greturi,vome
repetate; scaune diareice multiple , apoase voluminoase, nedigerate, de culoare galbena;
-istoricul bolii: debutul bolii acut cu febra, greturi, vome si scaune frecvente;
-anamneza epidemiologica: bolnava a avut contact cu bolnav de diaree fratele mai mic, care s-a
imbolnavit pe data de 18.09.14, si a fost internat in aceeasi sectie cu diagnosticul de
gastroenterocolita;
-datele examenului obiectiv: abdomenul moale, usor sensibil in epigastru, ficatul cu 0,5-1 cm de
la rebordul costal drept , nedureros;

-datele examenului paraclinic: analiza generala a singelui- anemie usoara, limfocitoza;


coprocitograma- forma pastoasa, culoare cafenie-negru, eritrocite 0, leucocite 6-8 c/v,
celuloz digerabil: +, amidon-++- sunt prezente leucocite, amidon si celuloz digerabil.
iar absenta florei patogene in coprocultura- nu ne permite de a stabili etiologia bolii diareice;
am stabilit diagnosticul clinic de : baza: Gastroenterita acuta
complicatii : absente
boli concomitente: Anemie fierodeficitara usoara
XV. Planul de tratament:
Regim: repaos la pat in toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile.
Alimentatia: conform dietei Nr.4 : alimente proaspat pregatite, pireuri, supa din legume, terciuri,
carne fiarta tocata, chefir. Frecventa alimentarii 6 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
1) Antipiretice- paracetamol 500 mg la fiecare 6 ore , in cazul febrei > 38 C.
2)Antimicrobiene- enterofuril 200 mg de 3 ori pe zi.
3) Prebiotice- Linex -1 caps de 3 ori pe zi , pentru prevenirea dismicrobismului intestinal.
4)Vitamine- Revit 1 drj de 3 ori pe zi.
XVI.Agenda:
Data:
Starea bolnavei:
24.09.14 Acuze la: subfebrilitate 37,1 C ; dureri usoare in epigastru. Starea
generala de gravitate medie. Constiinta clara. Tegumentele roz-pale.
Limba uscata, saburala. Pulsul 92 bat/min. Zgomtele cardiace clare,
ritmice.La auscultatia plaminilor murmur vezicular. Abdomenul moale,
usor sensibil in epigastru. Marginea ficatului 0,5-1 cm de la rebordul
costal. Mictiile libere, indolore, culoarea- galbena .Scaun absent.
25.09.14 Acuze la: scaderea poftei de mincare, slabiciune generala.Starea generala
de gravitate medie. Constiinta clara.Tegumentele roz-pale. Limba uscata,
saburala. Pulsul 90 bat/min. Zgomtele cardiace clare, ritmice.La
auscultatia plaminilor murmur vezicular. Abdomenul moale, sensibil in
epigastru. Marginea ficatului 0,5 cm de la rebordul costal. Mictiile libere,
indolore, culoarea- galbena. Scaun o data in zi, culoare cafenie.

XVII. Prognostic:
In cazul respectarii regimului de tratament si recomandarilor prognosticul pentru viata si sanatate
este unul favorabil.

XVII.Epicriza:
Pacienta Davidenco Alexandra , or. Chisinau, de 7 ani , a fost internata pe data de 22.09.14,
18:45 n IMSP SCM BCC. Cu urmatoarele acuze: febra- 38,5 C ; slabiciune generala, scaderea
poftei de mincare, dureri moderate in epigastru, greturi, vome 3 ori, diaree 6 ori, continut
apos, voluminos, nedigerat , de culoare galbena. A fost stabilit diagnosticul la internare de :
Gastroenterita acuta. Au fost efectuate urmatoarele investigatii paraclinice:
Analiza general a sngelui : Hb 111 g/l;Eritrocite 4,3x1012/l; IC 0,77; Trombocite 191109 /l; Leucocite 9,3x109 /l ; segmentate 41%; nesegmentate 0%; Limfocite 52%;
Monocite 5% ; Eozinofile -2 %;VSH 6 mm/h anemie usoara, limfocitoza.

Analiza generala a urinei: Cantitatea 20,0 ml; Culoarea galben; Transparena transparent;
Densitatea 1005 g/l; Reacia alcalina; Proteina neg; Corpi cetonici neg; Epiteliu plat 1-3
n c/v; Leucocite 2-3 n c/v; Eritrocite 0 n c/v .
Coprocitograma-forma pastoasa, culoare cafenie-negru, eritrocite 0, leucocite 6-8 c/v,
celuloz digerabil: +, amidon-++- sunt prezente leucocite, amidon si celuloz digerabil.
Analiza materiilor fecale la oua de helminti:absent.
Coprocultura: Rezultatul investigatiei la flora patogena este negativ.
A fost stabilit diagnosticul clinic de: baza: Gastroenterita acuta
complicatii : absente
boli concomitente: Anemie fierodeficitara usoara.
A fost instituit urmatorul tratament: Regim: repaos la pat in toate zilele febrile, plus 2 zile
afebrile.Alimentatia: conform dietei Nr.4 : alimente proaspat pregatite, pireuri, supa din legume,
terciuri, carne fiarta tocata, chefir. Frecventa alimentarii 6 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
1) Antipiretice- paracetamol 500 mg la fiecare 6 ore , in cazul febrei > 38 C.
2)Antimicrobiene- enterofuril 200 mg de 3 ori pe zi.
3) Prebiotice- Linex -1 caps de 3 ori pe zi , pentru prevenirea dismicrobismului intestinal.
4)Vitamine- Revit 1 drj de 3 ori pe zi.
Starea pacientei s-a ameliorat vadit , vomele si diareea a incetat , durerile epigastrice au disparut,
febra se mentine in limitele normei. Pe data de 26.09.14 pacienta a fost externata la dmiciliu, cu
urmatoarele recomandari:
1) Respectarea regimului sanitaro-igienic;
2)Mentinerea dietei prescris in stationar;
3)Administrarea : Linex -1 caps. 3 ori pe zi pentru 15 zile; preparatelor de fier pentru corectarea
starii anemice; drj Revit- 1 drj 3 ori pe zi pentru 15 zile.
4)Supravegerea la medicul de familie pentru o perioada de 3 luni.
Adresarea la medic in cazul agravarii starii sau aparitiei unor simptome noi.